СОДЕРЖАНИЕ

---

ЛЕЧЕНИЕ — КВИ-COVID-19 (взрослые) — КРАТКО

Общие принципы лечения

Факторы риска прогрессии заболевания

Этиотропная терапия

Патогенетическая терапия

Антитромботическая терапия

Симптоматическая терапия

Особенности лечения в зависимости от тяжести

Медицинская реабилитация после COVID-19

Организация медицинской помощи при COVID-19

Группы риска тяжёлого течения COVID-19

Критерии госпитализации по эпидемиологическим показаниям:

---

ЛЕЧЕНИЕ — КВИ-COVID-19 (взрослые) — ПОДРОБНО

1. Общие принципы — консервативное лечение КВИ-COVID-19
2. Лечение в амбулаторных условиях КВИ-COVID-19
3. Лечение с легким течением КВИ-COVID-19 и высоким индексом коморбидности или среднетяжелым течением в амбулаторных условиях
4. Лечение с легким течением КВИ-COVID-19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях
5. Лечение со среднетяжелым течением КВИ-COVID-19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях
6. Лечение пациентов с тяжелым и очень тяжелым течением КВИ-COVID-19 в стационарных условиях
7. Респираторная поддержка (мониторинг физиологических показателей и тактика респираторной поддержки при КВИ-COVID‑19)
8. Инфузионная терапия при КВИ-COVID-19
9. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции КВИ-COVID-19
10. Антимикотическая терапия при осложненных формах инфекции КВИ-COVID-19

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ КВИ-COVID-19 (взрослые)

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КВИ-COVID-19 (взрослые)

ГРУППЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ COVID-19 И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ))

1. Группы риска тяжёлого течения COVID-19
2. Эпидемиологические критерии госпитализации

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КВИ-COVID-19

Приложение А3.3. Основные рекомендованные схемы лечения COVID-19 в амбулаторных условиях

1. Лечение в амбулаторных условиях (Легкое течение COVID-19)
2. Лечение в амбулаторных условиях (Легкое течение (пациенты с высоким индексом коморбидности) или Среднетяжелое течение COVID-19)

Приложение А3.4. Основные рекомендованные схемы лечения COVID-19 в условиях стационара

1. Лечение в стационаре (Лёгкое течение с факторами риска прогрессии COVID-19)
2. Лечение в стационаре (Среднетяжелое течение COVID-19)
3. Лечение в стационаре (Тяжёлое и Крайне тяжёлое течение COVID-19)

Приложение А3.5. Антибактериальная терапия (АБТ) внебольничной пневмонии (ВП) — КВИ-COVID-19 (взрослые)

1. АБТ ВП в амбулаторных условиях
2. АБТ нетяжелой ВП в стационаре
3. АБТ тяжелой ВП (пациент госпитализирован в ОРИТ)

Приложение А3.6. Особые группы пациентов — лечение COVID-19 с сопутствующими заболеваниями — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Приложение А3.7. Противопоказания к применению препаратов для лечения больных с COVID-19 — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Приложение Б5. Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в условиях стационара — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Приложение Б2. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с легким течением заболевания

Приложение Б3. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) со среднетяжелым течением заболевания — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Приложение Б4. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с тяжелым течением заболевания — КВИ-COVID-19 (взрослые)

---

ЛЕЧЕНИЕ — КВИ-COVID-19 (взрослые) — КРАТКО

 

Лечение COVID-19 у взрослых направлено на предотвращение прогрессирования болезни и осложнений. Терапия включает этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение, а также мониторинг состояния пациента.

Общие принципы лечения

• Консервативный подход с упреждающим назначением терапии.
• Комплексный подход: обязательное лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.
• Мониторинг состояния для своевременного выявления ухудшения и коррекции лечения.

Факторы риска прогрессии заболевания

• Возраст ≥60 лет.
• Избыточная масса тела (ожирение).
• Сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия.
• Хронические заболевания лёгких (бронхиальная астма, ХОБЛ).
• Сахарный диабет 1-го или 2-го типа.
• Заболевания почек (включая требующие диализа).
• Иммуносупрессия (онкологические заболевания, трансплантация органов, иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, серповидно-клеточная анемия, талассемия, длительный приём иммуносупрессивных препаратов).

Этиотропная терапия

Назначается при подтверждённом или вероятном COVID-19. Цель — подавление репликации вируса.

Препараты (некоторые примеры):

• Молнупиравир: 800 мг внутрь 2 раза в сутки (суточная доза — 1600 мг) в течение 5 дней.
• Фавипиравир: схема зависит от массы тела. Для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день, далее 600 мг 2 раза в сутки со 2-го по 10-й день. Для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза в сутки в 1-й день, далее 800 мг 2 раза в сутки со 2-го по 10-й день.
• Нирматрелвир + ритонавир: стандартная доза — 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза в сутки каждые 12 часов в течение 5 дней. При нарушении функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза в сутки в течение 5 дней.
• Ремдесивир (для стационарного лечения): 200 мг внутривенно в 1-й день, затем 100 мг внутривенно 1 раз в сутки со 2-го по 10-й день.

Терапию начинают как можно раньше после подтверждения диагноза или в течение 5 дней с момента появления симптомов.

Патогенетическая терапия

Направлена на подавление гипервоспалительного ответа («цитокинового шторма»).

Примеры препаратов:

• Глюкокортикоиды (например, метилпреднизолон, дексаметазон) — при среднетяжёлом и тяжёлом течении.
• Ингибиторы интерлейкинов (например, олокизумаб, левилимаб, тоцилизумаб, анакинра) — при наличии показаний.
• Селективные иммунодепрессанты (например, барицитиниб, тофацитиниб) — в комбинации с противовирусными препаратами.

Антитромботическая терапия

Назначается при наличии факторов риска тромбозов (ограниченная подвижность, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, злокачественные новообразования, крупные операции или травмы в предшествующий месяц, тромбофилии и др.).

Препараты:

• Далтепарин натрия.
• Надропарин кальция.
• Эноксапарин натрия.
• Парнапарин натрия.
• Бемипарин натрия.
• Фондапаринукс натрия.
• Гепарин натрия.

Симптоматическая терапия

• Жаропонижающие и обезболивающие: парацетамол (500–1000 мг до 4 раз в сутки, максимум 4000 мг в сутки), ибупрофен (200–400 мг 3–4 раза в сутки, максимум 1200 мг в сутки).
• Противокашлевые и муколитические препараты: бутамират, леводропропизин (при сухом кашле); ацетилцистеин, бромгексин, амброксол (при влажном кашле).
• Местные симпатомиметики при затруднении носового дыхания (нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин) — не более 5 дней.

Особенности лечения в зависимости от тяжести

• Лёгкое течение с факторами риска: акцент на этиотропную и патогенетическую терапию.
• Среднетяжёлое течение: комбинация противовирусных, глюкокортикоидов, ингибиторов интерлейкинов при наличии показаний.
• Тяжёлое и очень тяжёлое течение: усиленная патогенетическая терапия, включая высокие дозы глюкокортикоидов и ингибиторов интерлейкинов, респираторная поддержка.

 

Медицинская реабилитация после COVID-19

• Сроки начала: рекомендуется начинать в периоде разгара или ранней реконвалесценции.
• Целевые группы:
  • пациенты, находившиеся на ИВЛ, — для ранней респираторной реабилитации;
  • все пациенты с COVID‑19 — для комплексной реабилитации.
• Компоненты комплексной реабилитации: физические упражнения, коррекция питания, образовательные мероприятия, работа с голосом, управление одышкой, решение нейрокогнитивных проблем, поддержка психического здоровья, помощь в повседневной деятельности.
• Диагностические мероприятия перед реабилитацией:
  • оценка дыхательных параметров (жизненная ёмкость лёгких, объём форсированного выдоха за 1 секунду, пикфлоуметрия, функциональное тестирование лёгких);
  • исследование артериальных газов крови (кислотно‑основное состояние, газовый состав);
  • кардиопульмональное нагрузочное тестирование (тест с физической нагрузкой с использованием эргометра);
  • тестирование повседневной активности и физической работоспособности (индекс Бартела, тест с 6‑минутной ходьбой, 1‑минутный тест с переходом из положения сидя в положение стоя, краткая батарея тестов физической работоспособности SPPB).
• Основные методы реабилитации:
  • тренировки респираторных мышц (упражнения и использование дыхательных тренажёров);
  • аэробные тренировки (начало — 15–20 минут, 3–5 раз в неделю, интенсивность 50–60 % от максимальной; прогресс — до 30–40 минут, интенсивность 70–80 % от максимальной);
  • силовые тренировки (начало — 2 подхода по 10–15 повторений, интенсивность 50–60 % от 1 репетиционного максимума, 4–6 упражнений на основные группы мышц, 2 раза в неделю; прогресс — 3 подхода по 10–15 повторений, интенсивность 70–80 % от 1 репетиционного максимума, 4–6 упражнений, 2 раза в неделю; продолжительность программы — не менее 6 недель);
  • телереабилитация на амбулаторном этапе (дыхательные, аэробные, силовые тренировки с применением телемедицинских технологий).
• Психологическая и когнитивная реабилитация:
  • работа с тревогой и депрессией (когнитивно‑поведенческая терапия, образовательные мероприятия, прогрессивная мышечная релаксация);
  • коррекция когнитивных нарушений (обучение ассоциативным методам, организация распорядка дня и напоминаний через гаджеты, упражнения для развития памяти и концентрации внимания, стратегии борьбы с утомляемостью, снижение чувствительности к внешним раздражителям).
• Этапы реабилитации:

1. Первый этап: в отделениях интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических отделениях силами мультидисциплинарной команды.
2. Второй этап: в специализированных отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями.
3. Третий этап: в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара, в амбулаторных отделениях, на дому с использованием телемедицинских технологий (по направлению врачебной комиссии).

• Повторный курс реабилитации: рекомендуется пациентам, прошедшим курс более 1 года назад. Цели — снижение инвалидизации, восстановление функций дыхательной системы, повышение выносливости, улучшение переносимости физических нагрузок.

 

Организация медицинской помощи при COVID-19

• Формы оказания помощи: экстренная и неотложная.
• Условия оказания помощи: амбулаторно (без круглосуточного наблюдения) и стационарно (с круглосуточным наблюдением).
• Показания к госпитализации: тяжёлое и среднетяжёлое течение COVID‑19, принадлежность к группе риска, эпидемиологические показания.
• Типы структурных подразделений для лечения COVID‑19:
  • I тип: для пациентов в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, а также из групп риска. Включает койки для пациентов:
    • в тяжёлом состоянии без необходимости ИВЛ;
    • в тяжёлом состоянии с необходимостью неинвазивной вентиляции лёгких;
    • в крайне тяжёлом состоянии с необходимостью инвазивной вентиляции лёгких;
    • в состоянии средней тяжести.
  • II тип: для пациентов:
    • переведённых из подразделения I типа для продолжения лечения;
    • в состоянии лёгкой и средней тяжести;
    • госпитализированных по эпидемиологическим показаниям. Включает койки для долечивания.
• Критерии выписки для продолжения лечения в амбулаторных условиях: стойкое улучшение клинической картины, насыщение крови кислородом на воздухе — 95 %, температура тела < 37,5 °C, уровень С‑реактивного белка < 10 мг/л, уровень лимфоцитов крови > 1,2 × 10⁹/л.
• Критерии выздоровления: SpO₂ > 96 %, T < 37,2 °C.

Группы риска тяжёлого течения COVID-19

К группам риска относятся пациенты с одним или несколькими из следующих критериев:

• возраст старше 65 лет;
• артериальная гипертензия;
• хроническая сердечная недостаточность;
• онкологические заболевания;
• гиперкоагуляция;
• ДВС‑синдром;
• острый коронарный синдром;
• сахарный диабет;
• цирроз печени;
• длительный приём стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита;
• пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеального диализа;
• наличие иммунодефицитных состояний, в т. ч.:
  • у пациентов с ВИЧ‑инфекцией без антиретровирусной терапии;
  • у пациентов, получающих химиотерапию.

Критерии госпитализации по эпидемиологическим показаниям:

• проживание в общежитии, коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания с круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих гостиничные услуги;
• проживание с лицами старше 65 лет или с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолёгочной, сердечно‑сосудистой и эндокринной систем, при отсутствии возможности находиться в отдельной комнате;
• иногородние пациенты, проходящие стационарное лечение в иных медицинских организациях при положительном результате теста на COVID‑19.

---

ЛЕЧЕНИЕ — КВИ-COVID-19 (взрослые) — ПОДРОБНО

 

1. Общие принципы — консервативное лечение КВИ-COVID-19

1.1. Базовые принципы лечения

• Лечение COVID‑19 проводится в соответствии с действующими протоколами — как при подтверждённом, так и при вероятном заболевании.
• Основная цель — предотвратить прогрессирование болезни и развитие осложнений.

1.2. Стратегия терапии

• Основной подход — упреждающее назначение лечения.
• Задача — не допустить развития жизнеугрожающих состояний, в т. ч.:
  • пневмонии (воспаление лёгких, частое осложнение COVID‑19);
  • ОРДС (острый респираторный дистресс‑синдром — тяжёлое поражение лёгких с нарушением газообмена);
  • сепсиса (системная воспалительная реакция с поражением органов на фоне инфекции).

1.3. Комплексный подход к ведению пациента

• Обязательна терапия сопутствующих заболеваний и осложнений — в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи.
• Обоснование: сопутствующие патологии могут усугублять течение COVID‑19 и повышать риск осложнений. Комплексный подход помогает стабилизировать состояние пациента в целом.

1.4. Виды поддерживающей терапии

• Патогенетическая терапия — направлена на механизмы развития болезни.
• Симптоматическая терапия — облегчает проявления заболевания (лихорадка, кашель, одышка и т. д.).
• Совместное применение обоих видов терапии улучшает самочувствие пациента и поддерживает функции организма.

1.5. Мониторинг состояния пациента

• Требуется регулярное наблюдение за состоянием пациента.
• Цель мониторинга — своевременно выявить признаки ухудшения.
• Результат: возможность оперативно скорректировать лечение и предотвратить развитие тяжёлых осложнений.

1.6. Факторы риска прогрессии заболевания

Наличие этих факторов служит основанием для увеличения исходной степени тяжести течения COVID‑19:

• Возраст: ≥60 лет.
• Избыточная масса тела: ожирение.
• Сердечно‑сосудистые заболевания, в т. ч. артериальная гипертензия.
• Хронические заболевания лёгких, в т. ч.:
  • бронхиальная астма;
  • ХОБЛ.
• Эндокринные нарушения: сахарный диабет 1‑го или 2‑го типа.
• Заболевания почек: хронические патологии, в т. ч. требующие диализа.
• Иммуносупрессия, в т. ч.:
  • лечение онкологических заболеваний;
  • трансплантация органов или костного мозга;
  • иммунодефициты;
  • ВИЧ‑инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа);
  • серповидно‑клеточная анемия;
  • талассемия.
  • длительный приём препаратов, ослабляющих иммунитет

 

2. Лечение в амбулаторных условиях КВИ-COVID-19

1. Этиотропная терапия

1.1. Противовирусные препараты прямого действия

• Назначаются всем пациентам с лёгким и среднетяжёлым течением, в т. ч. с высоким риском прогрессирования до тяжёлого течения.
• Сроки назначения: в течение первых 7 дней болезни либо при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS‑CoV‑2 или антигены SARS‑CoV‑2.
• Цель: подавление репликации вируса.

Препараты и схемы применения:

• Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048):
  • 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза — 1600 мг) в течение 5 суток.
• Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975):
  • для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 р./сут. в 1‑й день, далее 600 мг 2 р./сут. со 2‑го по 10‑й дни;
  • для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза/сут. в 1‑й день, далее 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день.
  • Продолжительность: 10 дней либо до подтверждения элиминации вируса (два последовательных отрицательных результата ПЦР с интервалом ≥24 ч).
• Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink):
  • для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 р./сут. в 1‑й день, далее 600 мг 2 р./сут. со 2‑го по 5‑й дни;
  • для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза/сут. в 1‑й день, далее 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 5‑й день.
  • Продолжительность: 5 дней.
• Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30:
  • без нарушения функции почек: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза/сут. каждые 12 ч;
  • с нарушением функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза/сут. в течение 5 дней, даже при необходимости госпитализации.
• Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315):
  • 200 мг 4 р./сут. в течение 5 дней, желательно не позднее 3 суток от начала болезни.
• Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19):
  • 1,85 мг (суточная — 5,55 мг/сут.) в ингаляциях 3 раза/сут. в течение 7 дней (до 21 ингаляции) с помощью небулайзера.
• Риамиловир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3020):
  • 250 мг 5 раз/сут. в течение 10 последовательных дней.
• Энисамия йодид (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2399): 500 мг 3 раза/сут. в течение 7 дней.

1.2. Иммунотропные препараты с опосредованным противовирусным действием

• Назначаются пациентам с лёгким и среднетяжёлым течением (в т. ч. с высоким риском прогрессирования) в первые 7 дней болезни или при положительном лабораторном обследовании на РНК/антигены SARS‑CoV‑2.
• Группы препаратов: интерфероны (L03AB), другие иммуностимуляторы (L03AX), общетонизирующие препараты (A13A).
• Цель: иммуномодулирующее и противовирусное действие.

2. Симптоматическая терапия

2.1. Жаропонижающие и обезболивающие препараты

• Ибупрофен https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/524: 200–400 мг 3–4 раза в сутки (≤1200 мг/сут.) при гипертермии выше 38∘C, мышечных и суставных болях. Продолжительность: 3–10 дней.
• Парацетамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/paracetamol-63: 500–1000 мг до 4 раз в сутки (≤4000 мг/сут.) при тех же показаниях.

2.2. Противокашлевые и муколитические препараты

• Противокашлевые (при сухом непродуктивном кашле):
  • Бутамират (https://www.rlsnet.ru/active-substance/butamirat-614): 15 мл сиропа 4 раза/сут.
  • Леводропропизин (https://www.vidal.ru/drugs/atc/r05db27): 10 мл (60 мг) взрослым с интервалами ≥6 ч, не более 7 дней.
• Муколитические (при влажном кашле и остром бронхите):
  • Ацетилцистеин (https://www.rlsnet.ru/active-substance/acetilcistein-25: 200 мг 2–3 раза/сут., 5 дней.
  • Бромгексин (https://www.rlsnet.ru/active-substance/bromgeksin-80): 8 мг (1–2 таблетки) 3–4 раза/сут.
  • Амброксол https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/47 : 30 мг 3 раза/сут., 5 дней.
  • Бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/bromgeksin-gvaifenezin-salbutamol-2907: 1 таблетка (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина) 3 р./сут., 5 дней.
• Важное ограничение: не рекомендуется одновременное применение отхаркивающих (R05CA) и противокашлевых (R05DB) средств — это может привести к застою мокроты из‑за подавления кашлевого рефлекса.

2.3. Местные симпатомиметики при затруднении носового дыхания

• Применяются в комплексной терапии ринита и риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы, не более 5 дней.
• Препараты:
  • Нафазолин https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/724: интраназально по 1–3 капли 0,1 % раствора 3–4 раза/сут.
  • Ксилометазолин https://www.rlsnet.ru/atc/ksilometazolin-1230: интраназально по 2–3 капли 0,1 % раствора или одно впрыскивание в каждую ноздрю 4 раза/день.
  • Оксиметазолин https://www.rlsnet.ru/active-substance/oksimetazolin-439: интраназально по 1–2 капли 0,025–0,05 % раствора 2–3 раза/сут. либо 2–3 впрыскивания 0,05 % спрея.

 

Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных и стационарных условиях представлены в Приложении А3.3. и Приложении А3.4.

 

3. Лечение с легким течением КВИ-COVID-19 и высоким индексом коморбидности или среднетяжелым течением в амбулаторных условиях

1. Этиотропная терапия

Назначается всем пациентам в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS‑CoV‑2 или антигены SARS‑CoV‑2 с целью подавления репликации вируса.

1.1. Противовирусные препараты прямого действия

• Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048):
  • доза: 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза — 1600 мг);
  • продолжительность: 5 суток.
• Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975):
  • для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 р./сут. в 1‑й день, далее 600 мг 2 р./сут. со 2‑го по 10‑й дни;
  • для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза/сут. в 1‑й день, далее 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день;
  • продолжительность: 10 дней либо до подтверждения элиминации вируса (два последовательных отрицательных результата ПЦР с интервалом ≥24 ч).
• Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink):
  • схема дозирования аналогична фавипиравиру;
  • продолжительность: 5 дней.
• Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30:
  • без нарушения функции почек: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза/сут. каждые 12 ч в течение 5 дней;
  • с нарушением функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза/сут. в течение 5 дней.
• Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315):
  • доза: 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов);
  • продолжительность: 5 суток.
• Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.rlsnet.ru/drugs/mir-19-87653):
  • доза: 1,85 мг (суточная — 5,55 мг/сут.) в ингаляциях;
  • кратность: 3 раза/сут.;
  • продолжительность: 7 дней (до 21 ингаляции).
• Риамиловир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3020):
  • доза: 250 мг 5 раз/сут. (максимальная суточная доза — 750 мг);
  • продолжительность: 10 последовательных дней.
• Энисамия йодид (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2399):
  • доза: 500 мг 3 раза/сут.;
  • продолжительность: 7 дней;
  • показание: пациенты со среднетяжёлым течением.

1.2. Иммунотропные препараты с опосредованным противовирусным действием (L03AB — интерфероны, L03AX — другие иммуностимуляторы, A13A — общетонизирующие препараты):

• назначаются в первые 7 дней болезни или при положительном лабораторном обследовании на РНК/антигены SARS‑CoV‑2;
• цель: иммуномодулирующее и противовирусное действие.

2. Патогенетическая терапия

2.1. Будесонид https://www.rlsnet.ru/active-substance/budesonid-205:

• группа: кортикостероид;
• действие: противоаллергическое, противовоспалительное, влияет на все фазы воспаления;
• способ применения: ингаляционно;
• доза: 800 мкг 2 раза/сут.;
• продолжительность: до выздоровления, но не более 14 суток;
• показание: лёгкое течение COVID‑19 с высоким индексом коморбидности;
• цель: предотвращение развития гипервоспалительного ответа.

2.2. Селективные иммунодепрессанты (назначаются в комбинации с противовирусными препаратами):

• Левилимабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976:
  • доза: 162 мг подкожно;
  • кратность: однократно.
• Барицитинибhttps://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб (L04AF, ингибитор JAK1 и JAK2):
  • доза: 4 мг 2 раза/сут.;
  • продолжительность: 7 дней.

3. Антитромботическая терапия

Назначается пациентам с:

• лёгким или среднетяжёлым течением и высоким индексом коморбидности;
• ограниченной подвижностью;
• ТГВ/ТЭЛА в анамнезе;
• активным злокачественным новообразованием;
• крупной операцией или травмой в предшествующий месяц;
• тромбофилиями (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G‑20210A);
• дополнительными факторами риска (сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системные заболевания соединительной ткани, гормональная заместительная терапия, приём гормональных контрацептивов).

Препараты и схемы:

• Ривароксабан: 10 мг 1 раз/сут., 30 дней.
• Апиксабан: 2,5 мг 2 раза/сут., 30 дней.
• N-(5‑Хлорпиридин‑2‑ил)‑5‑метил‑2‑(4‑(N‑метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид: 60 мг (6 таблеток по 10 мг) 1 раз/сут., 30 дней (для среднетяжёлого течения).
• Дабигатрана этексилат:
  • 110 мг 2 раза/сут.;
  • для пациентов с клиренсом креатинина 30–49 мл/мин: 75 мг 2 раза/сут.;
  • продолжительность: 30 дней.

4. Симптоматическая терапия

4.1. Жаропонижающие и обезболивающие:

• Ибупрофенhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/524:
  • доза: 200–400 мг 3–4 раза/сут. (макс. суточная — 1200 мг);
  • продолжительность: 3–10 дней;
  • показание: гипертермия выше 38∘C, мышечные и суставные боли.
• Парацетамолhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/paracetamol-63:
  • доза: 500–1000 мг до 4 раз/сут. (макс. суточная — 4000 мг);
  • показание: то же.

4.2. Противокашлевые и муколитические препараты:

• Противокашлевые (при сухом непродуктивном кашле):
  • Бутамират (https://www.rlsnet.ru/active-substance/butamirat-614): 15 мл сиропа 4 раза/сут.
  • Леводропропизин (https://www.vidal.ru/drugs/atc/r05db27): 10 мл (60 мг) до 3 раз/сут. с интервалами ≥6 ч, не более 7 дней.
• Муколитические (при влажном кашле и остром бронхите):
  • Ацетилцистеин (https://www.rlsnet.ru/active-substance/acetilcistein-25): 200 мг 2–3 раза/сут., 5 дней.
  • Бромгексин (https://www.rlsnet.ru/active-substance/bromgeksin-80): 8 мг (1–2 таблетки) 3–4 раза/сут.
  • Амброксол https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/47: 30 мг 3 раза/сут., 5 дней.
  • Бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/bromgeksin-gvaifenezin-salbutamol-2907 (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке): 1 таблетка 3 р./сут., 5 дней.

!!!! Важное предупреждение: не рекомендуется одновременное применение отхаркивающих препаратов (R05CA) и противокашлевых средств (R05DB). Такое сочетание может способствовать застою мокроты за счёт подавления кашлевого рефлекса.

4.3. Местные препараты для облегчения заложенности носа (симпатомиметики, группа R01AA)

Назначаются пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита — для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы. Продолжительность применения — не более 5 дней.

Препараты и схемы применения:

• Нафазолинhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/724:
  • форма: 0,1 % раствор;
  • доза: 1–3 капли в каждый носовой ход;
  • кратность: 3–4 раза/сут.;
  • способ применения: интраназально.
• Ксилометазолин https://www.rlsnet.ru/atc/ksilometazolin-1230:
  • форма: 0,1 % раствор или спрей;
  • доза:
    • 2–3 капли в каждый носовой ход либо
    • одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю;
  • кратность: 4 раза/день;
  • способ применения: интраназально.
• Оксиметазолинhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/oksimetazolin-439:
  • форма:
    • раствор 0,025–0,05 %;
    • спрей 0,05 %;
  • доза:
    • 1–2 капли раствора в каждый носовой ход либо
    • 2–3 впрыскивания спрея;
  • кратность: 2–3 раза/сут.;
  • способ применения: интраназально.

 

Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных и стационарных условиях представлены в Приложении А3.3. и Приложении А3.4.

 

4. Лечение с легким течением КВИ-COVID-19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

Терапия пациентов с лёгким течением COVID‑19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

1. Этиотропная терапия

Показания к назначению: пациентам с лёгким течением COVID‑19 с факторами риска прогрессии заболевания и/или при наличии изменений в лёгких в сочетании с двумя и более признаками:

• SpO2​≥97 %, без признаков одышки;
• уровень СРБ: 3N≤СРБ≤6N;
• температура тела 37,5–37,9∘C в течение 3–5 дней;
• число лейкоцитов: 3,5–4,0×109/л;
• абсолютное число лимфоцитов: 1,5–2,0×109/л.

Цель: этиотропная терапия COVID‑19.

Препараты:

• Ремдесивирhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035:
  • доза: 200 мг внутривенно (в 0,9 % растворе натрия хлорида) 1 раз/сут. — 1‑й день; 100 мг внутривенно 1 раз/сут. со 2‑го по 10‑й дни.
• Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048):
  • доза: 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза — 1600 мг);
  • продолжительность: 5 суток.
• Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975):
  • для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 р./сут. в 1‑й день, далее 600 мг 2 р./сут. со 2‑го по 10‑й дни (таблетки);
  • для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза/сут. в 1‑й день, далее 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день (таблетки).
• Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink):
  • схема дозирования аналогична фавипиравиру;
  • продолжительность: 5 дней.
• Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30:
  • стандартная доза: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза/сут. каждые 12 часов в течение 5 суток;
  • при нарушении функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза/сут.
• Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19):
• • доза: 1,85 мг (суточная — 5,55 мг/сут.) в ингаляциях;
  • кратность: 2 раза/сут. с перерывом 7–8 часов;
  • продолжительность: 14 дней (до 28 ингаляций).

2. Патогенетическая терапия

Показания к назначению: пациентам с лёгким течением COVID‑19 при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии в сочетании с двумя и более признаками (см. выше), не требующих дополнительной оксигенотерапии.

Цель: упреждающая противовоспалительная терапия для предотвращения развития гипервоспалительного ответа.

Препараты:

• Тофацитинибhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/tofacitinib-3156:
  • доза: 10 мг 2 раза/сут. внутрь;
  • продолжительность: 7–14 дней.
• Барицитинибhttps://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб:
  • доза: 4 мг 1 раз/сут. внутрь;
  • продолжительность: 10–12 дней.
• Олокизумабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974:
  • доза: 64 мг (один флакон 160 мг/мл, 0,4 мл) подкожно однократно;
  • при недостаточном эффекте: через 24 часа — 64 мг внутривенно однократно (суммарно не более 256 мг).
• Левилимабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976:
  • доза: 162 или 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) подкожно однократно;
  • при недостаточном эффекте: повторить введение подкожно/внутривенно через 24 ч.
• Анакинраhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976:
  • доза: 100 мг подкожно один раз в сутки;
  • способ введения: подкожная инъекция;
  • продолжительность: 10 дней.

3. Антитромботическая терапия

Показания к назначению:

• всем госпитализированным пациентам с лёгким течением COVID‑19;
• при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания;
• в сочетании с двумя и более признаками:
  • SpO2​≥97 %, без признаков одышки;
  • уровень СРБ: 3N≤СРБ≤6N;
  • температура тела 37,5–37,9∘C в течение 3–5 дней;
  • число лейкоцитов: 3,5–4,0×10⁹/л;
  • абсолютное число лимфоцитов: 1,5–2,0×10⁹/л.

Цели терапии:

• профилактика тромботических осложнений — в профилактических дозах, с продолжением терапии до выписки;
• лечение тромботических осложнений (острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА)) — в лечебных дозах.

Препараты и схемы применения:

• Далтепарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/292:
  • профилактическая доза: 5000 анти‑Ха МЕ 1 раз/сут., подкожно;
  • лечебная доза: 100 анти‑Ха МЕ/кг 2 раза/сут., подкожно.
• Надропарин кальцияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/717:
  • профилактическая доза:
    • для пациентов с массой тела ≤70 кг: 3800 анти‑Ха МЕ (0,4 мл) 1 раз/сут., подкожно;
    • для пациентов с массой тела >70 кг: 5700 анти‑Ха МЕ (0,6 мл) 1 раз/сут., подкожно;
  • лечебная доза: 86 анти‑Ха МЕ/кг подкожно 2 раза/сут.
• Эноксапарин натрияhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/enoksaparin-natriya-653:
  • профилактическая доза: 4000 анти‑Ха МЕ (40 мг) 1 раз/сут., подкожно;
  • лечебная доза: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза/сут., подкожно;
  • при клиренсе креатинина 15–30 мл/мин: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг 1 раз/сут., подкожно.
• Парнапарин натрия (B01AB) https://www.rlsnet.ru/active-substance/parnaparin-natriya-3189#torgovie-nazvaniya:
  • профилактическая доза: 0,3 мл (3200 анти‑Ха МЕ) или 0,4 мг (4250 анти‑Ха МЕ) 1 раз/сут., подкожно;
  • лечебная доза: 0,6 мл (6400 анти‑Ха МЕ) 2 раза/сут., подкожно.
• Бемипарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1786:
  • профилактическая доза: 3500 МЕ 1 раз/сут., подкожно, в течение 10 дней;
  • лечебная доза: 115 МЕ/кг 1 раз/сут.
• Фондапаринукс натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1518:
  • профилактическая доза:
    • стандартная: 2,5 мг 1 раз/сут., подкожно;
    • для пациентов с клиренсом креатинина 20–50 мл/мин: 1,5 мг 1 раз/сут., подкожно;
  • лечебная доза (зависит от массы тела):
    • для пациентов с массой тела <50 кг: 5 мг 1 раз/сут., подкожно;
    • для пациентов с массой тела 50–100 кг: 7,5 мг 1 раз/сут., подкожно;
    • для пациентов с массой тела >100 кг: 10 мг 1 раз/сут., подкожно.
• Гепарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/491:
  • профилактическая доза: 5000 ЕД подкожно 2–3 раза/сут.;
  • лечебная доза при венозных тромбоэмболических осложнениях:
    • внутривенно болюсом: 80 ЕД/кг (максимально — 5000 ЕД);
    • далее — внутривенная инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч;
    • важно: проводить под контролем анти‑Ха активности из‑за возможного удлинения АЧТВ при COVID‑19.

 

Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных и стационарных условиях представлены в Приложении А3.3. и Приложении А3.4.

 

5. Лечение со среднетяжелым течением КВИ-COVID-19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

1. Этиотропная терапия

Рекомендация: назначать противовирусные препараты прямого действия всем пациентам со среднетяжёлым течением COVID‑19 при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания в сочетании с двумя и более признаками:

• SpO2​ 94–96 %, одышка при физической нагрузке;
• уровень СРБ: 6N≤СРБ<9N;
• температура тела ≥38∘C в течение 3–5 дней;
• число лейкоцитов: 3,0–3,5×109/л;
• абсолютное число лимфоцитов: 1,0–1,5×109/л.

Препараты и схемы применения:

1. Ремдесивирhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035:
   • доза: 200 мг внутривенно в 1‑й день; затем 100 мг внутривенно 1 раз/сут. со 2‑го по 10‑й день;
   • разбавляется в 0,9 % растворе натрия хлорида, вводится в виде инфузии;
   • противопоказания: возраст до 18 лет, рСКФ <30 мл/мин/1,73 м², АЛТ ≥5× ВГН, беременность, лактация.
2. Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048):
   • доза: 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза — 1600 мг);
   • продолжительность: 5 суток;
   • начинать лечение как можно раньше после подтверждения диагноза или в течение 5 дней с момента появления симптомов;
   • противопоказания: беременность, лактация, возраст до 18 лет.
3. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975):
   • для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг внутрь 2 раза/сут. в 1‑й день, затем 600 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день;
   • для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг внутрь 2 раза/сут. в 1‑й день, затем 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день;
   • возможен вариант внутривенного введения: 1600 мг 2 раза в 1‑й день, затем 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день;
   • противопоказания: печёночная недостаточность тяжёлой степени, почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), беременность, лактация, возраст до 18 лет.
4. Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink):
   • для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг фавипиравира 2 раза/сут. в 1‑й день, затем 600 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 5‑й день;
   • для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг фавипиравира 2 раза/сут. в 1‑й день, затем 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 5‑й день;
   • общая продолжительность курса: 5 дней.
5. Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30:
   • стандартная доза: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза/сут. каждые 12 часов в течение 5 суток;
   • при нарушении функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза/сут.
6. Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19):
   • доза: 1,85 мг (разовая), суточная — 3,7 мг;
   • способ введения: ингаляции 2 раза/сут. с перерывом 7–8 часов;
   • продолжительность: 14 дней (до 28 ингаляций);
   • возраст пациентов: 18–65 лет;
   • противопоказания: тяжёлое течение COVID‑19, возраст младше 18 и старше 65 лет, беременность, лактация, применение системных ГКС на постоянной основе.
7. Патогенетическая терапия — Глюкокортикоиды

Рекомендация: назначать глюкокортикоиды в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия, селективными иммунодепрессантами (при их более раннем назначении) и ингибиторами интерлейкина пациентам со среднетяжёлым течением COVID‑19 при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания (при наличии двух и более указанных выше признаков).

Цель: упреждающая противовоспалительная терапия для предотвращения развития гипервоспалительного ответа.

Препараты и схемы применения:

1. Метилпреднизолонhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679:
   • вариант 1: 500 мг/сут. внутривенно в течение 2–3 дней (на курс 1–1,5 г);
   • вариант 2: 1–2 мг/кг/день в течение ≤7 дней;
   • вариант 3: 40 мг внутривенно два раза в день в течение 3 дней, затем 20 мг два раза в день ещё 3 дня.
2. Дексаметазонhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/302:
   • вариант 1: 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения в течение 2–3 суток с постепенным снижением дозы на 20–25 % на введение каждые 1–2 суток (в сочетании с тоцилизумабом) или:
     • 20 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней, затем 10 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней;
     • либо: 16 мг внутривенно 1 раз в день с 1‑го по 5‑й день, 8 мг внутривенно 1 раз в день с 6‑го по 10‑й день;
   • вариант 2: 8 мг один раз в сутки в течение 10 дней или до выписки из стационара.

Важные замечания:

• глюкокортикоиды (ГКС) обладают противовоспалительным, иммунодепрессивным и противошоковым действием, влияют на все фазы воспаления;
• применяются при среднетяжёлом (при наличии признаков дыхательной недостаточности), тяжёлом и очень тяжёлом течении COVID‑19;
• таблетированные формы назначают в дозировке 6–12 мг — однократно утром, после приёма пищи, за 12 ч до начала снижения дозы внутривенно вводимого метилпреднизолона;
• снижение дозы ГКС начинается при стабильном (в течение 3–4 суток) купировании лихорадки, снижении уровня СРБ и ферритина сыворотки крови не менее чем на 15 %;
• применять ГКС необходимо с осторожностью при:
  • сахарном диабете;
  • гипертонической болезни;
  • язвенной болезни желудка и 12‑перстной кишки;
  • ожирении;
  • признаках активной бактериальной инфекции;
  • тромботических нарушениях.

3. Патогенетическая терапия — Ингибиторы интерлейкинов
4. Показания к назначению:

• среднетяжёлое течение COVID‑19;
• наличие изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания;
• сочетание двух и более признаков:
  • SpO2​ 94–96 %, одышка при физической нагрузке;
  • уровень СРБ: 6N≤СРБ<9N;
  • температура тела 38∘C в течение 3–5 дней;
  • число лейкоцитов: 3,0–3,5×10⁹/л;
  • абсолютное число лимфоцитов: 1,0–1,5×10⁹/л.

2. Цель терапии:

• упреждающая противовоспалительная терапия;
• предотвращение развития гипервоспалительного ответа.

3. Схема применения:

• в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия;
• возможно сочетание с селективными иммунодепрессантами (если они были назначены ранее);
• допустимо применение совместно с глюкокортикоидами (при наличии соответствующих показаний).

4. Препараты и схемы применения:

• Олокизумабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974:
  • доза: 64–128 мг (один или два флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл);
  • способ разведения: в 100 мл 0,9 % раствора NaCl;
  • способ введения: внутривенно капельно;
  • длительность инфузии: 60 минут;
  • при недостаточном эффекте: повторное введение через 12 часов;
  • максимальная суммарная доза: не более 256 мг.
• Левилимабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976:
  • доза: 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл);
  • способ введения: внутривенно;
  • кратность: однократно;
  • при недостаточном эффекте: повторить введение через 12 часов.
• Тоцилизумабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922:
  • доза: 4 мг/кг на одно введение;
  • максимальная разовая доза: не более 800 мг;
  • способ введения: внутривенно;
  • кратность: однократно (в сочетании с глюкокортикоидами);
  • при недостаточном эффекте: повторное введение в той же дозе через 12 часов.
• Анакинраhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976:
  • доза: 100 мг;
  • способ введения: подкожно;
  • кратность: один раз в сутки;
  • метод введения: подкожная инъекция;
  • продолжительность курса: 10 дней.

5. Важные замечания:

• назначение ингибиторов интерлейкинов должно осуществляться строго по показаниям с учётом клинической картины и лабораторных данных;
• необходимо тщательно отслеживать ответ на терапию — при недостаточном клиническом эффекте может потребоваться повторное введение препарата (согласно схемам для каждого средства);
• важно соблюдать ограничения по суммарным и разовым дозам (особенно для олокизумаба и тоцилизумаба);
• терапию следует проводить под наблюдением врача с регулярным контролем:
  • уровня насыщения крови кислородом (SpO2​);
  • динамики воспалительных маркеров (СРБ и др.);
  • общего состояния пациента;
• при комбинировании с глюкокортикоидами и другими иммунодепрессантами требуется оценка потенциального взаимодействия и рисков иммуносупрессии;
• перед началом терапии необходимо исключить противопоказания и оценить соотношение пользы и риска у каждого конкретного пациента.

4. Патогенетическая терапия — Антитромботическая терапия (антикоагулянты)

Направлена на профилактику и лечение тромбообразования у госпитализированных пациентов. Она рекомендуется при наличии определённых клинических и лабораторных критериев, а также изменений в лёгких или факторов риска прогрессии заболевания.

Показания к назначению

Терапия показана пациентам со среднетяжёлым течением COVID‑19 при наличии:

• изменений в лёгких;
• факторов риска прогрессии заболевания;
• двух и более из следующих признаков:
  • SpO2​ 94–96 %, одышка при физической нагрузке;
  • уровень СРБ: 6N≤СРБ<9N;
  • температура тела 38∘C в течение 3–5 дней;
  • число лейкоцитов: 3,0–3,5×10⁹/л;
  • абсолютное число лимфоцитов: 1,0–1,5×10⁹/л.

Терапия назначается как при отсутствии клинико‑лабораторных инструментальных признаков ТГВ/ТЭЛА, так и при подозрении на эти состояния.

Препараты и схемы применения

1. Далтепарин натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/292:

• доза: 100 анти‑Ха МЕ/кг;
• способ введения: подкожно;
• кратность: 2 раза в сутки.

2. Надропарин кальция https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/717:

• доза: 86 анти‑Ха МЕ/кг;
• способ введения: подкожно;
• кратность: 2 раза в сутки.

3. Эноксапарин натрия https://www.rlsnet.ru/active-substance/enoksaparin-natriya-653:

• доза: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг;
• способ введения: подкожно;
• кратность: 2 раза в сутки;
• при клиренсе креатинина 15–30 мл/мин: 1 раз в сутки.

4. Парнапарин натрия https://www.rlsnet.ru/active-substance/parnaparin-natriya-3189#torgovie-nazvaniya:

• доза: 0,6 мл (6400 анти‑Ха МЕ);
• способ введения: подкожно;
• кратность: 2 раза в сутки.

5. Бемипарин натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1786:

• доза: 115 МЕ/кг;
• способ введения: подкожно;
• кратность: 1 раз в сутки.

6. Фондапаринукс натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1518:

• дозы в зависимости от массы тела:
  • <50 кг: 5 мг подкожно 1 раз в сутки;
  • 50–100 кг: 7,5 мг подкожно 1 раз в сутки;
  • >100 кг: 10 мг подкожно 1 раз в сутки.

7. Гепарин натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/491:

• болюсное введение: 80 ЕД/кг (максимально — 5000 ЕД), внутривенно;
• инфузии: начальная скорость — 18 ЕД/кг/ч, внутривенно;
• важно: проводить под контролем анти‑Ха активности из‑за возможного удлинения АЧТВ при COVID‑19.

Важные замечания

• Терапия продолжается до выписки из стационара.
• Уровень убедительности рекомендаций для большинства препаратов — C, уровень достоверности доказательств — 5. Для бемипарина натрия уровень убедительности рекомендаций — B, уровень достоверности доказательств — 2.
• При наличии противопоказаний к НМГ или фондапаринуксу натрия возможно использование нефракционированного гепарина (НФГ).
• У пациентов с ожирением (ИМТ >30 кг/м²) может потребоваться коррекция дозы.
• Если пациент получает пероральные антитромботические средства по другим показаниям (например, при фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца), их приём продолжают при нетяжёлых проявлениях COVID‑19. При неприемлемых лекарственных взаимодействиях с препаратами для лечения COVID‑19 или при госпитализации необходим переход на лечебные дозы гепарина (предпочтительно НМГ).
• Решение о назначении терапии должно приниматься индивидуально с учётом соотношения риска тромбозов и риска кровотечений.

Противопоказания к антикоагулянтам включают:

• продолжающееся кровотечение;
• уровень тромбоцитов <25×109/л;
• выраженную почечную недостаточность (для НМГ и фондапаринукса).

Перед началом терапии необходимо:

• исключить противопоказания;
• оценить общее состояние пациента;
• провести базовый лабораторный контроль (включая показатели свёртываемости крови, функцию почек);
• учесть сопутствующие заболевания и принимаемые препараты;
• обсудить с пациентом потенциальные риски и пользу терапии.

 

Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных и стационарных условиях представлены в Приложении А3.3. и Приложении А3.4.

 

6. Лечение пациентов с тяжелым и очень тяжелым течением КВИ-COVID-19 в стационарных условиях

1. Этиотропная терапия

Показания к назначению

Противовирусные препараты прямого действия рекомендуется назначать всем пациентам с тяжёлым и очень тяжёлым течением COVID‑19, в т. ч. при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания — в сочетании с двумя и более признаками:

• SpO2​≤93 %, одышка в покое либо прогрессирующая одышка в течение первых 2–3 дней;
• температура тела >38∘C в течение 2–3 дней;
• уровень СРБ ≥9N либо рост уровня СРБ в 3 раза на 3–5‑й дни заболевания;
• число лейкоцитов <3,0×109/л;
• абсолютное число лимфоцитов крови <1,0×109/л;
• уровень ферритина сыворотки крови ≥2 норм на 3–5‑й дни заболевания;
• уровень ЛДГ сыворотки крови ≥1,5 норм на 3–5‑й дни заболевания.

Цель терапии: этиотропное воздействие на вирус SARS‑CoV‑2.

Препараты и схемы применения

• Ремдесивирhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035:
  • доза в 1‑й день: 200 мг внутривенно (разводится в 0,9 % растворе натрия хлорида);
  • кратность в 1‑й день: 1 раз/сут.;
  • доза со 2‑го по 10‑й день: 100 мг внутривенно;
  • кратность со 2‑го по 10‑й день: 1 раз/сут.;
• Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975):
  • способ введения в 1‑й день: внутривенно капельно (в течение 2 часов);
  • доза в 1‑й день: 1600 мг 2 раза/сут.;
  • суточная доза в 1‑й день: 3200 мг;
  • доза со 2‑го по 10‑й день: 800 мг 2 раза/сут.;
  • суточная доза со 2‑го по 10‑й день: 1600 мг;
  • продолжительность курса: 10 дней;

Важные замечания и условия назначения

• Терапия должна начинаться как можно раньше после подтверждения тяжёлого/очень тяжёлого течения заболевания — для максимального подавления репликации вируса и снижения вирусной нагрузки.
• Назначение препаратов проводится строго по показаниям с учётом клинической картины и лабораторных данных.
• Перед началом терапии необходимо:
  • подтвердить тяжесть состояния пациента (на основании SpO2​, дыхательной недостаточности, динамики симптомов);
  • оценить лабораторные маркеры воспаления (СРБ, ферритин, ЛДГ) и показатели клеточного иммунитета (лейкоциты, лимфоциты);
  • исключить противопоказания к применению конкретных препаратов;
  • учесть сопутствующие заболевания и возможные лекарственные взаимодействия.
• Во время терапии требуется регулярный мониторинг:
  • насыщения крови кислородом (SpO2​);
  • температуры тела;
  • динамики воспалительных маркеров (СРБ, ферритин, ЛДГ);
  • показателей гемограммы (лейкоциты, лимфоциты);
  • функции печени и почек (из‑за потенциального гепатотоксического и нефротоксического действия препаратов).
• При недостаточной эффективности или прогрессировании заболевания может потребоваться коррекция схемы терапии с подключением других патогенетических средств (глюкокортикоидов, ингибиторов интерлейкинов и т. д.) — по решению врачебной комиссии.
• Все решения по выбору препарата и дозировки должны приниматься врачом с учётом индивидуальных особенностей пациента и актуальных клинических рекомендаций.

2. Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия направлена на подавление гипервоспалительного ответа («цитокинового шторма»), который играет ключевую роль в прогрессировании заболевания. Она включает комбинацию глюкокортикоидов, ингибиторов интерлейкина и, при необходимости, селективных иммунодепрессантов.

Показания к назначению

Терапия рекомендуется пациентам с тяжёлым и очень тяжёлым течением COVID‑19, в т. ч. при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания. Критерии для назначения — сочетание двух и более из следующих признаков:

• SpO2​≤93 %, одышка в покое или прогрессирующая одышка в течение первых 2–3 дней;
• температура тела >38∘C в течение 2–3 дней;
• уровень СРБ ≥9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3–5‑й дни заболевания;
• число лейкоцитов <3,0×109/л;
• абсолютное число лимфоцитов крови <1,0×109/л;
• уровень ферритина сыворотки крови ≥2 норм на 3–5‑й дни заболевания;
• уровень ЛДГ сыворотки крови ≥1,5 норм на 3–5‑й дни заболевания.

3. Патогенетическая терапия — Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды (ГК) угнетают все фазы воспаления, снижают синтез провоспалительных медиаторов, которые при «цитокиновом шторме» ассоциируются с риском развития ОРДС, сепсиса и неблагоприятного исхода. Они также могут усиливать продукцию сурфактанта.

Примеры схем применения:

• Метилпреднизолонhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679:
  • доза: 500 мг/сут. внутривенно в течение 2–3 дней (на курс 1–1,5 г метилпреднизолона внутривенно);
• Метилпреднизолон:
  • доза: 1–2 мг/кг/день в течение ≤7 дней;
• Метилпреднизолон:
  • доза: 0,5–1 мг/кг/день в 2 разделённые дозы в течение 3 дней;
• Метилпреднизолон:
  • схема: внутривенно по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, затем по 20 мг два раза в день ещё 3 дня;
• Дексаметазонhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/302:
  • схема 1: 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения в течение 2–3 суток с постепенным снижением дозы на 20–25 % на введение каждые 1–2 суток (в сочетании с тоцилизумабом) или:
    • 20 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней, затем 10 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней;
    • либо: 16 мг внутривенно 1 раз в день с 1‑го по 5‑й день, 8 мг внутривенно 1 раз в день с 6‑го по 10‑й день;
• Дексаметазон:
  • доза: 8 мг внутривенно один раз в сутки;
  • продолжительность: 10 дней или до выписки из стационара;

Важно: ГК следует назначать только пациентам, нуждающимся в кислородной поддержке. Их не рекомендуется применять при нетяжёлом течении COVID‑19, в т. ч. в амбулаторных условиях.

4. Патогенетическая терапия — Ингибиторы интерлейкина

Ингибиторы интерлейкина (ИЛ) применяются в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия, селективными иммунодепрессантами (при их более раннем назначении) и глюкокортикоидами. Они блокируют действие провоспалительных цитокинов, что помогает подавить «цитокиновый шторм» и снизить риск полиорганной недостаточности.

Примеры препаратов:

• Олокизумабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974:
  • доза: 128 мг (2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
  • способ введения: внутривенно однократно;
  • при недостаточном эффекте: повторное введение через 24 часа в той же дозе;
  • максимальная доза на курс: 256 мг;
• Левилимабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976:
  • доза: 162 мг ×4 (648 мг) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
  • способ введения: внутривенно однократно;
  • при недостаточном эффекте: повторное введение в той же дозе через 12 часов;
• Тоцилизумабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922:
  • доза: 8 мг/кг на одно введение;
  • максимальная разовая доза: не более 800 мг;
  • способ введения: внутривенно однократно;
  • при недостаточном эффекте: повторное введение в той же дозе через 12 часов;
• Анакинраhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976:
  • доза: 100 мг;
  • способ введения: подкожно;
  • кратность: 1 раз в сутки;
  • продолжительность курса: 10 дней;

Принципы применения:

• препаратами первой линии терапии являются ингибиторы ИЛ‑6 или его рецептора (L04AC — ингибиторы интерлейкина);
• анакинра рассматривается как препарат замены при отсутствии и/или непереносимости препаратов первой линии терапии;
• при сохраняющейся фебрильной лихорадке, отсутствии положительной динамики или нарастании лабораторных маркеров воспаления (СРБ, ферритин, ЛДГ, АЛТ, АСТ), а также при развитии гемофагоцитарного синдрома (некупирующаяся лихорадка, уровень ферритина ≥700 нг/мл и одно‑ или трёхростковая цитопения, гипофибриногенемия ≤2,5 г/л, гипертриглицеридемия ≥1,5 ммоль/л, АСТ >50 Ед/л) проводится переключение с анакинры на ингибитор рецептора ИЛ‑6 или ингибитор ИЛ‑6 (L04AC).

Важные замечания

• При назначении ингибиторов интерлейкина необходимо учитывать риск:
  • инфекционных осложнений;
  • гиперлипидемии;
  • гиперферментемии;
  • гематологических нарушений.
• Пациенты, получающие глюкокортикоиды, должны находиться под наблюдением, особенно если у них есть:
  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • признаки активной бактериальной инфекции;
  • тромботические нарушения.
• Продолжительный приём глюкокортикоидов (более 7 дней) может подавлять иммунную систему, что повышает риск обострения хронических инфекций.

5. Патогенетическая терапия — Антитромботическая терапия

Цель терапии: профилактика и лечение тромбообразования у пациентов с тяжёлым и очень тяжёлым течением COVID‑19.

Показания к назначению

Терапия рекомендуется всем пациентам с тяжёлым и очень тяжёлым течением COVID‑19, в т. ч. при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания — в сочетании с двумя и более признаками:

• SpO2​≤93 %, одышка в покое или прогрессирующая одышка в течение первых 2–3 дней;
• температура тела >38∘C в течение 2–3 дней;
• уровень СРБ ≥9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3–5‑й дни заболевания;
• число лейкоцитов <3,0×10⁹/л;
• абсолютное число лимфоцитов крови <1,0×10⁹/л;
• уровень ферритина сыворотки крови ≥2 норм на 3–5‑й дни заболевания;
• уровень ЛДГ сыворотки крови ≥1,5 норм на 3–5‑й дни заболевания.

Дозы:

• профилактические — при отсутствии клинико‑лабораторных и инструментальных признаков ТГВ/ТЭЛА;
• лечебные — при наличии ТГВ/ТЭЛА.

Препараты и схемы применения

1. Далтепарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/292:
   • профилактическая доза: 5000 анти‑Ха МЕ подкожно 1 раз/сут.;
   • лечебная доза (при тромботических осложнениях): 100 анти‑Ха МЕ/кг подкожно 2 раза/сут.;
2. Надропарин кальцияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/717:
   • профилактическая доза:
     • 3800 анти‑Ха МЕ (0,4 мл) подкожно 1 раз/сут. — для пациентов с массой тела ≤70 кг;
     • 5700 анти‑Ха МЕ (0,6 мл) подкожно 1 раз/сут. — для пациентов с массой тела >70 кг;
   • лечебная доза: 86 анти‑Ха МЕ/кг подкожно 2 раза/сут.;
3. Эноксапарин натрияhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/enoksaparin-natriya-653:
   • профилактическая доза: 4000 анти‑Ха МЕ (40 мг) подкожно 1 раз/сут.;
   • лечебная доза: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг подкожно 2 раза/сут.;
   • при клиренсе креатинина 15–30 мл/мин: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг подкожно 1 раз/сут.;
4. Парнапарин натрияhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/parnaparin-natriya-3189:
   • профилактическая доза:
     • 0,3 мл (3200 анти‑Ха МЕ) или
     • 0,4 мг (4250 анти‑Ха МЕ) подкожно 1 раз/сут.;
   • лечебная доза: 0,6 мл (6400 анти‑Ха МЕ) подкожно 2 раза/сут.;
5. Бемипарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1786:
   • профилактическая доза: 3500 МЕ подкожно 1 раз/сут. в течение 10 дней;
   • лечебная доза: 115 МЕ/кг 1 раз/сут.;
6. Фондапаринукс натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1518:
   • профилактическая доза:
     • 2,5 мг подкожно 1 раз/сут.;
     • 1,5 мг подкожно 1 раз/сут. — пациентам с клиренсом креатинина 20–50 мл/мин;
   • лечебная доза (в зависимости от массы тела):
     • <50 кг: 5 мг подкожно 1 раз/сут.;
     • 50–100 кг: 7,5 мг подкожно 1 раз/сут.;
     • >100 кг: 10 мг подкожно 1 раз/сут.;
7. Гепарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/491:
   • профилактическая доза: 5000 ЕД подкожно 2–3 раза/сут.;
   • лечебная доза при венозных тромбоэмболических осложнениях:
     • болюсно: 80 ЕД/кг внутривенно (максимально 5000 ЕД);
     • инфузионно: начальная скорость — 18 ЕД/кг/ч внутривенно;
     • важно: проводить под контролем анти‑Ха активности из‑за возможного удлинения АЧТВ при COVID‑19;

Противопоказания

К противопоказаниям для использования препаратов из группы гепарина или фондапаринукса натрия относятся:

• продолжающееся кровотечение;
• уровень тромбоцитов в крови <25×10⁹/л;
• гепарин‑индуцированная тромбоцитопения в анамнезе;
• выраженная почечная недостаточность (для препаратов из группы гепарина и фондапаринукса натрия).

Важно: повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению антитромботических средств.

Важные замечания

• Выбор дозы (профилактической или лечебной) зависит от наличия/отсутствия признаков ТГВ/ТЭЛА.
• При назначении препаратов необходимо учитывать массу тела пациента и функцию почек (клиренс креатинина).
• Для гепарина натрия важен контроль анти‑Ха активности, особенно при удлинении АЧТВ.
• Терапия проводится под наблюдением врача с регулярным контролем:
  • показателей свёртываемости крови;
  • уровня тромбоцитов;
  • функции почек;
  • признаков кровотечений или тромбозов.
• Перед началом терапии необходимо исключить противопоказания и оценить соотношение риска тромбозов и риска кровотечений.
• Продолжительность терапии определяется динамикой состояния пациента и результатами инструментальных исследований.

 

Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных и стационарных условиях представлены в Приложении А3.3. и Приложении А3.4.

 

 

7. Респираторная поддержка (мониторинг физиологических показателей и тактика респираторной поддержки при КВИ-COVID‑19)

Мониторинг физиологических показателей и тактика респираторной поддержки при COVID‑19

1. Ключевые физиологические показатели для оценки и выбора респираторной терапии

У всех госпитализированных пациентов с COVID‑19 рекомендовано оценивать следующие показатели:

• Частота дыхания (RR). Крайне важен точный подсчёт ввиду высокой прогностической значимости и высокой вероятности недооценки реальной частоты дыхания.
• SpO₂ (насыщение гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметрии, %).
• ROX‑индекс (SpO2​/FiO2​/RR), где:
  • FiO2​ — инспираторная фракция кислорода (доля);
  • неточность расчёта каждого из компонентов значимо влияет на результат оценки;
  • для точного расчёта SpO₂ не должна превышать 96 %;
  • FiO2​ может быть завышена при применении расчётных формул (чаще вне ОРИТ) в 1,2–2 раза;
  • RR часто занижен.
• Уровень диспноэ по визуально‑аналоговой шкале (ВАШ) (от 0 до 10 баллов). Пациента просят оценить дыхательный дискомфорт по 10‑балльной шкале. (Приложение Г7)
• Диффузное или очаговое поражение лёгких при проведении КТ органов грудной полости или рентгенографии лёгких.
• Индекс PaO2​/FiO2​ (дополнительный критерий для ОРИТ).
• PETCO₂ — парциальное давление углекислого газа в конце выдоха пациента (дополнительный критерий для ОРИТ).

Частота оценки:

• не реже 2 раз в сутки;
• при поступлении или ухудшении состояния — не реже чем каждые 6 часов.

2. Методы респираторной поддержки и показания к их применению
3. Низкопоточная оксигенотерапия (через лицевую маску и маску с резервуаром):
   • Показания:
     • очаговое поражение лёгких;
     • лёгкая или средняя степень гипоксемии;
     • отсутствие признаков выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ).
4. Высокопоточная оксигенотерапия (через назальные канюли):
   • Показания:
     • очаговое или диффузное поражение лёгких;
     • средняя степень гипоксемии;
     • отсутствие выраженного диспноэ (менее 4 баллов по ВАШ) или
     • выраженное диспноэ на фоне низкопоточной оксигенотерапии (выше 4 баллов по ВАШ).
5. СРАР‑терапия (с помощью аппарата ИВЛ, системы Вентури с ороназальной маской или шлемом, аппарата для домашней НИВЛ):
   • Показания:
     • диффузное поражение лёгких, средняя степень гипоксемии, отсутствие выраженного диспноэ (менее 4 баллов по ВАШ) или выраженное диспноэ на фоне оксигенотерапии (выше 4 баллов по ВАШ);
     • сопутствующие заболевания (ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, морбидное ожирение) и очаговое поражение лёгких, лёгкая или средняя степень гипоксемии, без выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ).

4. Неинвазивная вентиляция лёгких (НИВЛ) (с помощью аппарата ИВЛ/НИВЛ, с ороназальной или полнолицевой маской или шлемом):
   • Показания: диффузное поражение лёгких, средняя и тяжёлая степень гипоксемии, выраженное диспноэ (выше 4 баллов по ВАШ) на фоне СРАР‑терапии.
5. Интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ):
   • Основное показание: острая дыхательная недостаточность (ОДН) для обеспечения адекватного газообмена.
   • Достаточно одного из критериев:
     • остановка дыхания;
     • угнетение сознания или возбуждение;
     • артериальная гипотензия, требующая применения катехоламинов;
     • шок;
     • полиорганная недостаточность;
     • сохранение тахипноэ более 30 в мин. и/или PaO2​/FiO2​<100 мм рт. ст. более 24 часов на фоне СРАР, НИВЛ или ВПО;
     • ROX‑индекс менее 5 через 24 часа от начала СРАР, НИВЛ или ВПО.
6. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО):
   • Основное показание: крайне тяжёлые случаи ОРДС для обеспечения адекватного газообмена.
   • Решение о применении: принимается только после неэффективного использования всего арсенала стандартной терапии, в т. ч. ИВЛ и прон‑позиционирования.
   • Показанием к вено‑венозной ЭКМО является результат в 3 балла и более при суммировании показателей:
     • полисегментарная пневмония КТ 3–4 (1 балл);
     • PO2​/FiO2​<100 более 12 часов (1 балл);
     • PO2​/FiO2​<80 более 6 часов (2 балла);
     • PCO2​>60 мм рт. ст. более 12 часов (2 балла).
   • Условия: протективная вентиляция лёгких (ПДКВ>10 см вод. ст., ДО 4–6 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях <32 см Н₂О), положение пациента лёжа на животе, устранение других причин гипоксемии/гиперкапнии.
   • Противопоказания к ЭКМО:
     • возраст ≥65 лет;
     • ИМТ ≥40 кг/м²;
     • ИВЛ более 5 суток;
     • полиорганная недостаточность (SOFA>12 баллов) (Приложение Г4);
     • геморрагический инсульт;
     • активное кровотечение, невозможность проведения антикоагулянтной терапии;
     • невозможность осуществить сосудистый доступ;
     • тяжёлое повреждение ЦНС (Глазго<5 баллов) (Приложение Г8).
7. Прон‑позиция для улучшения оксигенации

• Рекомендовано: применение самостоятельной прон‑позиции (латеропозиции при морбидном ожирении) для улучшения оксигенации и снижения частоты интубации трахеи у неинтубированных пациентов с COVID‑19‑ассоциированной ОДН на фоне низкопоточной, высокопоточной оксигенотерапии, СРАР‑терапии или НИВЛ.
• Режим проведения: не реже 2 раз в сутки, не менее 8 часов в сутки (оптимально — 12–16 часов в сутки).
• Противопоказания:
  • нарушение сознания (угнетение или ажитация);
  • гипотензия;
  • недавняя операция на брюшной или грудной полостях;
  • выраженное ожирение;
  • массивное кровотечение;
  • повреждения спинного мозга;
  • нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.
• Особые положения:
  • при морбидном ожирении — «поза мыслителя» (сидя на стуле, положив голову и руки на кровать перед собой);
  • у пациентов с выраженным ожирением и у беременных на поздних сроках — положение лёжа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

 

8. Инфузионная терапия при КВИ-COVID-19

1. Общие показания к назначению

Инфузионная терапия рекомендована пациентам со среднетяжёлым и тяжёлым течением COVID‑19 с целью стабилизации гемодинамики с применением растворов, влияющих на водно‑электролитный баланс.

2. Основные принципы проведения инфузионной терапии

При лечении пациентов с COVID‑19 следует придерживаться консервативной (ограничительной) тактики инфузионной терапии. Ключевые аспекты:

• Динамическая оценка эффективности терапии по следующим показателям:
  • ответ показателей гемодинамики;
  • газовый состав крови;
  • клиренс лактата;
  • другие релевантные показатели.
• Начальная терапия: болюсное введение растворов, влияющих на водно‑электролитный баланс, с учётом реакции гемодинамики и газообмена.
• Баланс жидкости: ведение пациентов в нулевом или отрицательном балансе жидкости.
• Обязательный контроль:
  • диуреза;
  • суточного гидробаланса.
• Поддержание отрицательного гидробаланса: при необходимости могут быть использованы:
  • диуретики;
  • методы почечной заместительной терапии.

3. Меглюмина натрия сукцинат

Показания к назначению:

• среднетяжёлое и тяжёлое течение COVID‑19;
• наличие пневмонии.

Цель применения: коррекция:

• метаболических нарушений;
• эндотелиальной дисфункции;
• дыхательной и тканевой гипоксии, которые приводят к развитию тяжёлых форм течения вирусной инфекции.

Способ введения: внутривенно капельно.

Скорость введения: 1–4,5 мл/мин. (до 90 капель в минуту).

Средняя суточная доза: 10 мл/кг.

Курс терапии: до 11 дней.

Важные нюансы:

• объём и длительность терапии зависят от степени тяжести состояния пациента;
• необходимо индивидуально подбирать схему введения с учётом динамики клинических и лабораторных показателей.

4. Противопоказания к применению Меглюмина натрия сукцината

Препарат противопоказан в следующих случаях:

• беременность;
• грудное вскармливание.

 

 

9. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции КВИ-COVID-19

Основной принцип: COVID‑19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибактериальных препаратов системного действия. В патогенезе поражения лёгких при COVID‑19 лежат иммунные механизмы — синдром активации макрофагов (САМ) с развитием «цитокинового шторма», на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия.

Показания к назначению антибиотиков: наличие убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции. К таким признакам относятся:

• повышение прокальцитонинового теста (ПКТ) более 0,5 нг/мл;
• появление гнойной мокроты;
• лейкоцитоз более 12×10⁹/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов);
• повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10 %.

Алгоритм действий при подозрении на бактериальную инфекцию:

1. Провести обследование, направленное на поиск очага инфекции.
2. Назначить эмпирическую антибиотикотерапию с учётом вероятного локуса инфекции.
3. Корректировать терапию по результатам посевов при необходимости.

Препараты для эмпирической терапии:

• Защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота, амоксициллин + сульбактам.
• Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтриаксон + сульбактам, цефотаксим + сульбактам.
• Фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин.
• Цефтаролина фосамил.
• Эртапенем.
• Биапенем.

Выбор конкретного препарата зависит от клинической ситуации, факторов риска резистентности и других особенностей пациента.

Важные замечания:

• Бактериальные инфекции нечасто осложняют течение COVID‑19. В метаанализе 24 исследований, включавших 3338 пациентов, частота бактериальной коинфекции на момент обращения за медицинской помощью составила 3,5 %; вторичные бактериальные инфекции осложняли течение COVID‑19 у 14,3 % пациентов. В целом доля пациентов с бактериальными инфекциями составила 6,9 %. Бактериальные инфекции чаще регистрировали при тяжёлом течении COVID‑19.
• При развитии бактериальной инфекции вне стационара или в первые 48 часов пребывания в стационаре используют стандартную схему антибактериальной терапии для внебольничной пневмонии.
• Если терапия неэффективна или у пациента развились нозокомиальные (внутрибольничные) осложнения, подбирать антимикробную терапию необходимо совместно с клиническим фармакологом.

 

См. Приложение А3.5 табл. «Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии».

 

10. Антимикотическая терапия при осложненных формах инфекции КВИ-COVID-19

Основные жизнеугрожающие микозы у больных COVID‑19:

• инвазивный аспергиллёз (COVID‑ИА);
• инвазивный кандидоз (COVID‑ИК);
• мукормикоз (COVID‑М).

Показания к эмпирической терапии противогрибковыми препаратами системного действия:

• предполагаемая грибковая инфекция;
• симптомы фебрильной нейтропении на фоне COVID‑19;
• отсутствие положительного результата от лечения антибактериальными препаратами системного действия.

Препараты выбора:

• для лечения COVID‑ИА — вориконазол, изавуконазол;
• для эмпирической терапии COVID‑ИК — анидулафунгин, каспофунгин;
• для стартового лечения COVID‑М — амфотерицин В (липосомальный).

Альтернативные препараты:

• при невозможности применения вориконазола или изавуконазола при COVID‑ИА — амфотерицин В, каспофунгин.

Важные условия успешного лечения микозов:

• хирургическое удаление поражённых тканей;
• стабилизация фоновых заболеваний;
• уменьшение степени иммуносупрессии (отмена или снижение дозы глюкокортикостероидов и пр.).

Особые случаи:

• При наличии факторов риска COVID‑ИК и клинических признаков септического шока эмпирическую терапию следует начинать немедленно.
• Показанием для эмпирической терапии COVID‑ИК у больных в ОРИТ является резистентная к адекватной терапии антибактериальными препаратами системного действия лихорадка продолжительностью более 4 суток в сочетании с наличием ≥2 факторов риска (длительное применение центральных венозных катетеров, полное парентеральное питание, применение глюкокортикостероидов или иммунодепрессантов).

Важные замечания:

• Нерациональное применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия способствует селекции и размножению условно‑патогенных микроорганизмов, повышая риски вторичной грибковой инфекции.
• Применение системных глюкокортикостероидов (ГКС) при тяжёлой инфекции COVID‑19 повышает риск развития инвазивного кандидоза. Это связано с их угнетающим действием на клетки иммунной системы и подавлением синтеза провоспалительных цитокинов.

 

Рекомендации по ведению особых групп пациентов с COVID-19 изложены в Приложение А3. «Особые группы пациентов».

 

 

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ КВИ-COVID-19 (взрослые)

 

1. Сроки начала реабилитационных мероприятий

• Рекомендация: начинать реабилитацию уже в периоде разгара или ранней реконвалесценции.
• Цель: восстановление функций дыхательной системы и переносимости физических нагрузок.
• Медицинская реабилитация при коронавирусной пневмонии начинается в отделениях интенсивной терапии после стабилизации состояния пациента и продолжается после выписки из стационара в домашних условиях.

2. Ранняя респираторная реабилитация

• Целевая группа: пациенты, находившиеся на искусственной вентиляции лёгких.
• Методы: респираторная реабилитация, лечебная физкультура при заболеваниях бронхолёгочной системы.
• Цели:
  • сокращение времени пребывания в палате интенсивной терапии;
  • уменьшение выраженности одышки и других симптомов;
  • улучшение переносимости физической нагрузки;
  • повышение качества жизни.

3. Комплексные реабилитационные программы

• Целевая группа: все пациенты с COVID‑19.
• Организация: участие мультидисциплинарной реабилитационной команды.
• Компоненты комплексной реабилитации:
  • физические упражнения;
  • коррекция питания;
  • образовательные мероприятия;
  • работа с голосом;
  • управление одышкой;
  • решение нейрокогнитивных проблем;
  • поддержка психического здоровья;
  • помощь в повседневной деятельности.

4. Диагностические мероприятия перед реабилитацией

• Оценка дыхательных параметров:
  • жизненная ёмкость лёгких;
  • объём форсированного выдоха за 1 секунду;
  • использование пикфлоуметра;
  • функциональное тестирование лёгких.
• Исследование артериальных газов крови:
  • кислотно‑основное состояние;
  • газовый состав крови.
• Кардиопульмональное нагрузочное тестирование:
  • тест с физической нагрузкой с использованием эргометра;
  • оценка переносимости физической нагрузки для разработки индивидуальных программ.
• Тестирование повседневной активности и физической работоспособности:
  • индекс Бартела (оценка повседневной активности);
  • тест с 6‑минутной ходьбой;
  • 1‑минутный тест с переходом из положения сидя в положение стоя;
  • краткая батарея тестов физической работоспособности (SPPB).

5. Основные методы реабилитации
6. Тренировки респираторных мышц:
   • Методы: упражнения и использование дыхательных тренажёров.
   • Цели:
     • увеличение силы дыхательных мышц;
     • повышение подвижности грудной стенки;
     • уменьшение одышки;
     • нормализация акта дыхания.

2. Аэробные тренировки:
   • Начало: 15–20 минут, 3–5 раз в неделю, интенсивность 50–60 % от максимальной (оценка по шкале Борга 11–12).
   • Прогресс: увеличение до 30–40 минут, интенсивность 70–80 % от максимальной (оценка по шкале Борга 12–14).
3. Силовые тренировки:
   • Начало: 2 подхода по 10–15 повторений, интенсивность 50–60 % от 1 репетиционного максимума (оценка по шкале Борга 11–12), 4–6 упражнений на основные группы мышц, 2 раза в неделю.
   • Прогресс: 3 подхода по 10–15 повторений, интенсивность 70–80 % от 1 репетиционного максимума (оценка по шкале Борга 12–14), 4–6 упражнений, 2 раза в неделю.
   • Продолжительность программы: не менее 6 недель.
4. Телереабилитация на амбулаторном этапе:
   • Методы: дыхательные, аэробные, силовые тренировки с применением телемедицинских технологий.
   • Преимущества: непрерывность ухода при соблюдении социальной дистанции.
5. Психологическая и когнитивная реабилитация

• Работа с тревогой и депрессией:
  • Диагностика: использование шкал самооценки (шкала тревожности Спилбергера‑Ханина, шкала депрессии Бека и др.).
  • Методы коррекции:
    • когнитивно‑поведенческая терапия;
    • образовательные мероприятия (систематизация знаний о заболевании);
    • прогрессивная мышечная релаксация.
• Коррекция когнитивных нарушений:
  • Диагностика: клинико‑психологическое и нейропсихологическое обследование.
  • Методы работы:
    • обучение ассоциативным методам (при нарушении памяти);
    • организация распорядка дня и напоминаний через гаджеты;
    • упражнения для развития памяти и концентрации внимания (компьютерные программы, тренажёры);
    • стратегии борьбы с утомляемостью (расстановка приоритетов, планирование перерывов);
    • снижение чувствительности к внешним раздражителям (избегание шумных мест, использование беруш, наушников, солнцезащитных очков).

7. Этапы и преемственность реабилитации

• Принцип: соблюдение последовательности и непрерывности реабилитационных мероприятий.
• Этапы медицинской реабилитации:

1. Первый этап: в отделениях интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических отделениях силами мультидисциплинарной команды.
2. Второй этап: в специализированных отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями.
3. Третий этап:
   • в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара;
   • в амбулаторных отделениях;
   • на дому с использованием телемедицинских технологий (по направлению врачебной комиссии).
4. Повторный курс реабилитации

• Целевая группа: пациенты после COVID‑19, прошедшие курс реабилитации более 1 года назад.
• Цели:
  • снижение инвалидизации;
  • восстановление функций дыхательной системы;
  • повышение выносливости;
  • улучшение переносимости физических нагрузок.

 

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КВИ-COVID-19 (взрослые)

 

1. Формы оказания медицинской помощи

Медицинская помощь при COVID‑19 оказывается в следующих формах:

• экстренная медицинская помощь;
• неотложная медицинская помощь.

2. Условия оказания медицинской помощи в зависимости от тяжести состояния

Помощь оказывается:

• амбулаторно — в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение;
• стационарно — в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

3. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)

Целевая группа: взрослые пациенты с положительным результатом теста на COVID‑19.

Условия оказания помощи на дому:

• отсутствие клинических проявлений заболевания;
• лёгкое течение заболевания;
• среднетяжёлое течение заболевания при соблюдении следующих условий:
  • пациент получает необходимое лечение в соответствии с методическими рекомендациями;
  • пациент проинформирован медицинским работником:
    • о необходимости вызова врача или бригады скорой медицинской помощи при ухудшении самочувствия (температура тела > 38,5 °C в течение 3 дней и более, появление затруднённого дыхания, одышки, SpO2​<93 %);
    • о возможных способах обращения за медицинской помощью.

4. Основные принципы оказания медицинской помощи в стационарных условиях

Показания к госпитализации:

• тяжёлое и среднетяжёлое течение COVID‑19;
• принадлежность к группе риска;
• эпидемиологические показания.

Типы структурных подразделений медицинской организации для лечения COVID‑19:

1. I тип: для госпитализации пациентов в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, а также пациентов из групп риска. Включает:
   • койки для пациентов в тяжёлом состоянии без необходимости ИВЛ;
   • койки для пациентов в тяжёлом состоянии с необходимостью неинвазивной вентиляции лёгких;
   • койки для пациентов в крайне тяжёлом состоянии с необходимостью инвазивной вентиляции лёгких;
   • койки для пациентов в состоянии средней тяжести.
   • Требования к лицензированию: работы (услуги) по:
     • рентгенологии;
     • клинической лабораторной диагностике или лабораторной диагностике;
     • функциональной диагностике;
     • ультразвуковой диагностике;
     • эндоскопии;
     • анестезиологии и реаниматологии;
     • сестринскому делу.
2. II тип: для госпитализации:
   • пациентов, переведённых из подразделения I типа для продолжения лечения;
   • пациентов в состоянии лёгкой и средней тяжести;
   • пациентов, госпитализированных по эпидемиологическим показаниям.
   • Включает койки для пациентов на долечивании.
   • Требования к лицензированию: работы (услуги) по терапии и сестринскому делу.
3. Критерии госпитализации

• Пациенты в лёгкой степени тяжести из группы риска госпитализируются в подразделение I типа на койки для пациентов средней тяжести при наличии двух из следующих критериев:
  • насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии — 95 % (обязательный критерий);
  • температура тела <38 °C;
  • частота дыхательных движений — 22.
• Пациенты лёгкой и средней тяжести с эпидемиологическими показаниями госпитализируются на койки для долечивания в подразделении II типа.

6. Критерии перевода пациентов для продолжения лечения

Перевод из подразделения I типа на койки для долечивания (для пациентов 18 лет и старше) рекомендован при наличии следующих критериев:

• стойкое улучшение клинической картины;
• насыщение крови кислородом на воздухе — 93 %;
• температура тела <37,5 °C;
• уровень С‑реактивного белка <30 мг/л;
• уровень лимфоцитов крови >1×10/л.

7. Критерии выписки для продолжения лечения в амбулаторных условиях

Выписка рекомендована при наличии следующих критериев:

• стойкое улучшение клинической картины;
• насыщение крови кислородом на воздухе — 95 %;
• температура тела <37,5 °C;
• уровень С‑реактивного белка <10 мг/л;
• уровень лимфоцитов крови >1,2×10⁹/л.

Комментарии:

• рентгенография лёгких и/или КТ органов грудной полости перед выпиской не обязательны, но могут быть назначены лечащим врачом по клиническим показаниям;
• рентгенологические критерии регресса патологических изменений:
  • уменьшение зон «матового стекла» (допустимы новые зоны «матового стекла» не более 25 % поперечного размера гемоторакса);
  • уменьшение в объёме видимых ранее зон консолидации;
  • резидуальные уплотнения паренхимы вариабельные по протяжённости и локализации;
  • отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID‑19.

8. Критерии выздоровления

Пациент считается выздоровевшим при наличии следующих показателей:

• SpO2​>96 %;
• T<37,2 °C.

 

 

ГРУППЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ COVID-19 И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ))

1. Группы риска тяжёлого течения COVID-19

К группам риска, повышающим вероятность тяжёлого течения заболевания, относятся пациенты, имеющие один или несколько из следующих критериев:

• возраст старше 65 лет. Пожилой возраст связан с естественным снижением резервов организма и наличием сопутствующих заболеваний, что повышает риск осложнений при COVID‑19;
• артериальная гипертензия. Повышенное артериальное давление может усугублять нагрузку на сердечно‑сосудистую систему в условиях инфекции;
• хроническая сердечная недостаточность. Нарушение насосной функции сердца снижает устойчивость организма к дополнительной нагрузке, вызванной инфекцией;
• онкологические заболевания. Ослабленный противоопухолевым лечением иммунитет и сама онкологическая патология повышают риск тяжёлого течения инфекции;
• гиперкоагуляция. Склонность к повышенному свёртыванию крови увеличивает риск тромботических осложнений на фоне COVID‑19;
• ДВС‑синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание). Нарушение гемостаза усугубляет течение инфекции и повышает риск полиорганной недостаточности;
• острый коронарный синдром. Наличие острой ишемии миокарда резко повышает риск сердечно‑сосудистых осложнений при COVID‑19;
• сахарный диабет. Нарушенный метаболизм и сосудистые осложнения диабета ухудшают прогноз при коронавирусной инфекции;
• цирроз печени. Снижение дезинтоксикационной функции печени и портальная гипертензия осложняют течение COVID‑19;
• длительный приём стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита. Иммуносупрессивная терапия подавляет иммунный ответ, снижая способность организма противостоять инфекции;
• пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеального диализа. Хроническая почечная недостаточность и необходимость заместительной терапии ослабляют организм и повышают риск осложнений;
• наличие иммунодефицитных состояний, в т. ч.:
  • у пациентов с ВИЧ‑инфекцией без антиретровирусной терапии (ослабленный иммунитет не может эффективно противостоять вирусу);
  • у пациентов, получающих химиотерапию (подавление кроветворения и иммунитета увеличивает риск тяжёлого течения и осложнений).

2. Эпидемиологические критерии госпитализации

Госпитализация по эпидемиологическим показаниям рекомендована пациентам с положительным результатом теста на COVID‑19, если их пребывание дома создаёт риск массового распространения инфекции. К таким ситуациям относятся:

• проживание в общежитии, коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания с круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих гостиничные услуги. Высокая плотность населения и общие помещения способствуют быстрому распространению вируса среди проживающих;
• проживание с лицами старше 65 лет или с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолёгочной, сердечно‑сосудистой и эндокринной систем, при отсутствии возможности находиться в отдельной комнате по месту пребывания. В группе высокого риска находятся пожилые люди и пациенты с хроническими заболеваниями. Если больной COVID‑19 не может изолироваться в отдельной комнате, госпитализация минимизирует риск заражения уязвимых членов семьи;
• иногородние пациенты, проходящие стационарное лечение в иных медицинских организациях при положительном результате теста на COVID‑19. Такие пациенты не имеют постоянного места жительства в городе лечения и могут не иметь условий для безопасной изоляции на дому. Госпитализация позволяет обеспечить им медицинскую помощь и предотвратить распространение инфекции.

 

 

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КВИ-COVID-19

 

1. Общий осмотр

• Выполнен общий осмотр. Базовый этап диагностики, позволяющий выявить общие симптомы и оценить общее состояние пациента.

2. Базовые физиологические показатели

• Измерены частота дыхания (ЧДД), артериальное давление (АД), частота сердцебиения (ЧСС), проведена общая термометрия. Эти показатели помогают оценить стабильность жизненно важных функций и выявить признаки дыхательной/сердечной недостаточности, гипертермии.

3. Оценка насыщения крови кислородом

• Проведена пульсоксиметрия с измерением SpO₂. Критически важный тест для выявления гипоксемии (снижения насыщения крови кислородом), раннего признака дыхательной недостаточности.

4. Диагностика COVID‑19

• Проведено молекулярно‑биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки или выявлено наличие антигенов SARS‑CoV‑2 (методами ИФА, ИХЛ, иммунохроматографии). Золотой стандарт диагностики COVID‑19 — подтверждает наличие вируса или его антигенов.

5. Дифференциальная диагностика

• Проведено молекулярно‑биологическое исследование на другие респираторные вирусы (грипп А и В, парагрипп, риновирусы, аденовирусы, респираторно‑синцитиальный вирус, коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI, бокавирус, метапневмовирус) по клинико‑эпидемиологическим показаниям.Необходимо для:
  • дифференциации COVID‑19 от других ОРВИ;
  • оценки эпидемической ситуации;
  • выбора тактики лечения при сочетанных инфекциях;
  • особенно актуально при тяжёлом течении, эпидемических очагах, у пожилых, при угрозе ОРДС.

6. Визуализация лёгких

• Выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной полости.КТ позволяет:
  • выявить «ковидные» изменения в лёгких (инфильтраты, «матовое стекло»);
  • оценить степень поражения лёгочной ткани;
  • мониторить динамику заболевания.

7. Консультации узких специалистов (при осложнениях)

• Проконсультированы смежные специалисты:
  • кардиолог — при симптомах миокардита, сердечно‑сосудистой недостаточности;
  • акушер‑гинеколог — при COVID‑19 у беременных;
  • психиатр — при психозах, делирии у пожилых;
  • эндокринолог — для коррекции терапии у пациентов с сахарным диабетом.

8. Оценка тяжести состояния и интенсивная терапия

• Проведён осмотр врачом‑анестезиологом‑реаниматологом при:
  • быстропрогрессирующей ОДН (ЧД > 25 в минуту, SpO₂ < 92%);
  • другой органной недостаточности (≥2 балла по шкале SOFA).
• При наличии показаний — произведён перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Критически важный шаг для пациентов с угрозой полиорганной недостаточности.

9. Этиотропная терапия

• Проведена этиотропная терапия (назначены противовирусные препараты прямого действия) в соответствии со схемами, учитывающими степень тяжести пациента. Цель — подавление репликации вируса, сокращение длительности болезни, снижение риска тяжёлых осложнений.

10. Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Проведена патогенетическая и симптоматическая терапия.Включает:
  • коррекцию водно‑электролитного баланса;
  • поддержку микроциркуляции;
  • снятие симптомов (лихорадка, кашель и др.).

11. Респираторная поддержка

• Проведена респираторная поддержка (кислородотерапия, неинвазивная/инвазивная вентиляция лёгких) при гипоксемии, в соответствии со степенью тяжести. Критически важно для поддержания адекватного газообмена.

12. Антибиотикотерапия (при бактериальных осложнениях)

• Проведена эмпирическая антибиотикотерапия при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции:
  • повышение ПКТ > 0,5 нг/мл;
  • появление гнойной мокроты;
  • лейкоцитоз > 12 × 10⁹/л (при отсутствии предшествующего приёма глюкокортикоидов);
  • повышение числа палочкоядерных нейтрофилов > 10%.
• Цель — предотвратить развитие бактериальной пневмонии, сепсиса.

13. Критерии выписки из медицинской организации

• Пациент выписан при стойком улучшении клинической картины и выполнении следующих условий:
  • насыщение крови кислородом на воздухе ≥ 95%;
  • температура тела < 37,5 °C;
  • уровень С‑реактивного белка < 10 мг/л;
  • уровень лимфоцитов крови > 1,2 × 10⁹/л.
• Эти критерии подтверждают стабилизацию состояния и снижение воспалительной активности.

 

Приложение А3.3. Основные рекомендованные схемы лечения COVID-19 в амбулаторных условиях

1. Исходные данные (без пояснений)

Примечание к исходным данным:

1 – схема назначается при повышении температуры теле <38°C в течение менее 3 дней;

2 – схема назначается при повышении температуры тела <38°C более 3 дней;

3 – при возможности организации лечения в дневном стационаре рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременным;

4 – назначение пероральных  антитромботических средств при наличии факторов риска тромбообразования (пациентам с сильно ограниченной подвижностью, наличием ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА: сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевание соединительной ткани, гормональная заместительная терапия, прием гормональных контрацептивов системного действия);

5 – в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2;

6 – эффективность дабигатрана этексилата** в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена только при крупных ортопедических вмешательствах;

7 – пероральный прием молнупиравира** должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания в популяции взрослых пациентов легкого и среднетяжелого течения, в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания;

8 – при наличии дополнительных фактров риска ТГВ/ТЭЛА и низком риске кровотечений у больных, не получающих антитромботических средств по другим показаниям;

9 – пероральный прием препарата нирматрелвир + ритонавир** должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания в популяции взрослых пациентов легкого и среднетяжелого течения, в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания. Необходимо завершение полного 5-дневного курса лечения, даже если после начала терапии пациенту требуется госпитализация в связи с прогрессированием заболевания COVID-19 до тяжелого лечения;

Антибактериальная терапия длительностью 3-7 дней назначается в соответствии с разделом 5.4 только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции, включая лейкоцитоз > 12×109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), палочкоядерный сдвиг ≥ 10%, появление гнойной мокроты, повышение уровня прокальцитонина (при уровне прокальцитонина ≤0,1 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является низкой, при уровне ≥0,5 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является высокой).

10 – эффективность N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорида** в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена в исследовании у пациентов с COVID-19 и при крупных ортопедических вмешательствах.

 

1. Лечение в амбулаторных условиях (Легкое течение COVID-19)

 

По схемам лечения пациентов с COVID-19 (схемы № 1–9) — легкое течение COVID-19

Схема № 1 (для пациентов с температурой < 38 °C в течение менее 3 дней — примечание 1)

• Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (или Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink)):
  • для пациентов с массой тела < 75 кг: 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем 600 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день);
  • для пациентов с массой тела ≥ 75 кг: 1800 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем 800 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день).
  • Применяется в первые 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2 (примечание 5).
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь).
• Парацетамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/paracetamol-63 — 1–2 таблетки (500–1000 мг) 2–3 раза в сутки, максимум 4 г в сутки (при температуре > 38,0 °C).

Схема № 2 (для пациентов с температурой < 38 °C более 3 дней — примечание 2)

• Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)— 800 мг перорально каждые 12 часов, курс — не более 5 дней.
  • Пероральный приём должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов (примечание 7).
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
• Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 3

• Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30 — 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов), курс — 5 суток.
  • Необходимо завершение полного 5-дневного курса лечения, даже если после начала терапии пациенту требуется госпитализация в связи с прогрессированием заболевания (примечание 9).
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
• Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 4

• Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315) — 200 мг 4 раза в сутки, курс — 5 дней.
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
• Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 5 (повторное использование противовирусных)

• Повторное применение Фавипиравира / Фавипиравира + Цинк (как в схеме № 1).
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
• Будесонид https://www.rlsnet.ru/active-substance/budesonid-205 (порошок для ингаляций) — по 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток.
• Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 6

• Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)— 800 мг (4 капсулы по 200 мг) перорально каждые 12 часов, курс — не более 5 дней.
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
• Будесонид (как в схеме № 5).
• Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 7

• Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30 — 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов), курс — 5 суток.
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
• Будесонид (как в схеме № 5).
• Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 8

• Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315) — 200 мг 4 раза в сутки, курс — 5 дней.
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
• Будесонид (как в схеме № 5).
• Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 9

• Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19) — три приёма с перерывом 6–7 часов. Разовая доза — 1,85 мг, суточная — 5,55 мг. Курс лечения — до 7 дней (до 21 ингаляции).
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
• Парацетамол — как в схеме № 1.

 

Особые указания:

• Антибактериальная терапия (3–7 дней) назначается только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции:
  • лейкоцитоз > 12 × 10⁹/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов);
  • палочкоядерный сдвиг ≥ 10%;
  • появление гнойной мокроты;
  • повышение уровня прокальцитонина (уровень ≤ 0,1 нг/мл — низкая вероятность бактериальной инфекции, ≥ 0,5 нг/мл — высокая вероятность).
• При возможности организации лечения в дневном стационаре рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременных (примечание 3).

 

2. Лечение в амбулаторных условиях (Легкое течение (пациенты с высоким индексом коморбидности) или Среднетяжелое течение COVID-19)

 

По схемам лечения пациентов с COVID-19 (схемы № 1–3) — легкое течение (пациенты с высоким индексом коморбидности) или среднетяжелое течение

 

Схема № 1

1. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (или Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink)) — основной противовирусный компонент схемы:
   • Для пациентов с массой тела < 75 кг:
     • 1-й день: 1600 мг 2 раза в сутки;
     • со 2-го по 10-й день: 600 мг 2 раза в сутки (таблетки).
   • Для пациентов с массой тела ≥ 75 кг:
     • 1-й день: 1800 мг 2 раза в сутки;
     • со 2-го по 10-й день: 800 мг 2 раза в сутки (таблетки).
   • Применяется в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2 (примечание 5).
2. Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — поддерживает иммунный ответ:
   • форма выпуска: спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь;
   • дозировка и способ применения определяются инструкцией к конкретному препарату.
3. Будесонидhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/budesonid-205 (порошок для ингаляций, дозированный) — для облегчения респираторных симптомов:
   • дозировка: по 800 мкг 2 раза в сутки;
   • продолжительность: до выздоровления, но не более 14 суток.
4. Парацетамолhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/paracetamol-63 — для снижения температуры:
   • дозировка: 1–2 таблетки (500–1000 мг) 2–3 раза в сутки;
   • максимальная суточная доза: не более 4 г;
   • применяется при температуре тела > 38,0 °C.
5. Антикоагулянтная терапия (при наличии дополнительных фактров риска ТГВ/ТЭЛА и низком риске кровотечений у больных, не получающих антитромботических средств по другим показаниям)
   — на выбор:
   • Ривароксабан: 10 мг 1 раз в сутки, курс — до 30 дней.
   • Апиксабан: 2,5 мг 2 раза в сутки, курс — до 30 дней.
   • Дабигатрана этексилат:
     • стандартная дозировка: 110 мг 2 раза в сутки;
     • при клиренсе креатинина 30–49 мл/мин: 75 мг 2 раза в сутки;
     • курс — до 30 дней.
   • N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид: 60 мг 1 раз в сутки, курс — до 30 дней.
   • Эффективность некоторых препаратов (дабигатрана этексилата, N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорида) изучена только при крупных ортопедических вмешательствах или у пациентов с COVID-19 (примечания 6, 10).

 

Схема № 2

1. Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)— противовирусный препарат:
   • дозировка: 800 мг (4 капсулы по 200 мг) перорально каждые 12 часов;
   • курс лечения: не более 5 дней;
   • необходимо начать приём как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 или в течение 5 дней после появления первых симптомов (примечание 7).
2. Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — как в схеме № 1.
3. Парацетамол — как в схеме № 1.
4. Будесонид — как в схеме № 1.
5. Антикоагулянтная терапия — как в схеме № 1.

 

Схема № 3

1. Нирматрелвир + ритонавир (https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30) — комбинированный противовирусный препарат:
   • дозировка: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов);
   • продолжительность курса: 5 суток;
   • необходимо начать приём как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 или в течение 5 дней после появления первых симптомов; важно завершить полный 5-дневный курс, даже если пациента госпитализируют (примечание 9).
2. Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — как в схеме № 1.
3. Будесонид (порошок для ингаляций, дозированный) — как в схеме № 1.
4. Парацетамол — как в схеме № 1.
5. Левилимабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976 или Барицитинибhttps://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб (при необходимости) — для подавления цитокинового шторма:
   • Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976: 162 мг подкожно однократно.
   • Барицитиниб https://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб: 4 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней.
6. Антикоагулянтная терапия — как в схеме № 1.

 

Особые указания:

• Антибактериальная терапия (3–7 дней) назначается только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции:
  • лейкоцитоз > 12 × 10⁹/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов);
  • палочкоядерный сдвиг ≥ 10%;
  • появление гнойной мокроты;
  • повышение уровня прокальцитонина (уровень ≤ 0,1 нг/мл — низкая вероятность бактериальной инфекции, ≥ 0,5 нг/мл — высокая вероятность).
• При возможности организации лечения в дневном стационаре рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременных (примечание 3).

 

 

Приложение А3.4. Основные рекомендованные схемы лечения COVID-19 в условиях стационара

1. Исходные данные

 

 

 

Примечания к исходным данным

*   К факторам риска прогрессии заболевания относятся:

• пожилой возраст ≥ 60 лет;
• ожирение;
• сердечно-сосудистое заболевание, включая артериальную гипертензию;
• хроническое заболевание легких, включая бронхиальную астму, ХОБЛ;
• сахарный диабет 1 или 2 типа;
• хроническое заболевание почек, включая заболевания, требующие диализа;
• иммуносупрессия, по оценке лечащего врача.

Примеры включают лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет. Наличие данных факторов является критерием для увеличения исходной степени тяжести течения заболевания.

1 – при наличии противопоказаний к применению и/или возможности применения генно-инженерных биологических препаратов;

2 – пациентам с высоким риском тяжелого течения заболевания (наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы) в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2  или антигены SARS-CoV-2;

3 – только при дыхательной недостаточности;

4 пероральный прием препарата молнупиравир** или препарата нирматрелвир + ритонавир** должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания у взрослых пациентов с легким и среднетяжелым течением, в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания.

 

 

1. Лечение в стационаре (Лёгкое течение с факторами риска прогрессии COVID-19)

Условия применения схемы

• 1.1. Наличие патологических изменений в лёгких.
  • и/или
• 1.2. Факторы риска прогрессии заболевания:
  • пожилой возраст ≥ 60 лет;
  • ожирение;
  • сердечно-сосудистые заболевания (включая артериальную гипертензию);
  • хронические заболевания лёгких (включая бронхиальную астму, ХОБЛ);
  • сахарный диабет 1 или 2 типа;
  • хронические заболевания почек (включая заболевания, требующие диализа);
  • иммуносупрессия, по оценке лечащего врача (лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет).
• 1.3. В сочетании с 2-я и более признаками:
  • SpO₂ ≥ 97%, без признаков одышки;
  • уровень СРБ ≤ 6;
  • температура тела 37,5–37,9 °C в течение 3–5 дней;
  • число лейкоцитов — 3,5–4,0 × 10⁹/л;
  • абсолютное число лимфоцитов — 1,5–2,0 × 10⁹/л.

Противовирусные препараты

1.1. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (таблетки)

• для пациентов с массой тела < 75 кг: 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 600 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день);
• для пациентов с массой тела ≥ 75 кг: 1800 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 800 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день). Применяется для подавления вирусной активности. Курс рассчитан на 10 дней.

1.2. Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink) (таблетки)

• схема дозирования аналогична фавипиравиру, но курс сокращён до 5 дней;
• предназначен для пациентов с массой тела < 75 кг и ≥ 75 кг по той же схеме, что и фавипиравир. Добавление цинка может усиливать противовирусный эффект и поддерживать иммунную систему.

1.3. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (раствор для инфузий)

• внутривенно капельно в течение 2 часов: 1600 мг 2 раза в 1-й день терапии;
• далее — по 800 мг 2 раза в день (со 2-го по 10-й день терапии). Используется при невозможности приёма препаратов перорально, обеспечивает более быстрое достижение терапевтической концентрации в крови.

1.4. Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035 (раствор для инфузий)

• 1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида) однократно внутривенно;
• со 2-го дня: 100 мг внутривенно 1 раз в сутки;
• общий курс — не более 10 дней. Противовирусный препарат, эффективен при раннем начале терапии. Применяется только в условиях стационара.

1.5. Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048) (перорально)

• дозировка: 800 мг каждые 12 часов;
• курс лечения: не более 5 дней;
• начало терапии: как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 или в течение 5 дней после появления первых симптомов. Пероральный противовирусный препарат для взрослых пациентов с лёгким и среднетяжёлым течением заболевания, в том числе с высоким риском прогрессирования.

1.6. Нирматрелвир + ритонавир (https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30) (перорально)

• дозировка: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов);
• суточная доза: 600 мг нирматрелвира + 200 мг ритонавира;
• продолжительность курса: 5 суток. Комбинированный противовирусный препарат. Терапия должна быть начата в первые 5 дней после появления симптомов.

1.7. Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19)

• режим приёма: три раза в день с перерывом 6–7 часов;
• разовая доза: 1,85 мг;
• суточная доза: 5,55 мг;
• курс лечения: до 7 дней (до 21 ингаляции). Инновационный метод терапии, направленный на подавление репликации вируса на уровне РНК.

Иммунодепрессанты

2.1. Иммунодепрессанты (селективные, ингибиторы янус-ассоциированной киназы (JAK)) – на выбор:

• Барицитиниб https://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб: 4 мг 1 раз в сутки в течение 10–12 дней;
• Тофацитиниб https://www.rlsnet.ru/active-substance/tofacitinib-3156: 10 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней;
• Упадацитиниб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2947: 15 мг 1 раз в сутки в течение 7–14 дней. Применяются для подавления избыточного иммунного ответа, который может усугубить течение заболевания.

2.2. Иммунодепрессанты (ингибиторы IL-6/рецептора IL-6) – на выбор:

• Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976: 162 или 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) подкожно однократно. При недостаточном эффекте — повторить введение подкожно/внутривенно через 24 часа.
• Олокизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974: 64 мг (1 флакон 160 мг/мл, 0,4 мл) подкожно. При недостаточном эффекте — повторить введение внутривенно через 24 часа. Суммарно вводить не более 256 мг. Направлены на блокирование цитокинового шторма и снижение воспаления.

2.3. Ингибиторы рецептора IL-1 (L04AC):

• Анакинра https://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976: 100 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 10 дней. Используется для снижения воспалительного ответа.

Антитромботические средства

• препараты из группы гепарина или фондапаринукса натрия для парентерального введения;
• N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид в профилактической дозе. Применяются для профилактики тромбозов, которые часто сопровождают COVID-19.

Особенности схемы

• все препараты назначаются только по решению врача с учётом индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний;
• дозировка и продолжительность курса корректируются в зависимости от динамики заболевания и ответа на терапию;
• важно строго соблюдать схему приёма и длительность курса, назначенные врачом;
• при недостаточном эффекте от терапии схема лечения может быть скорректирована.

 

2. Лечение в стационаре (Среднетяжелое течение COVID-19)

По схемам лечения COVID-19 (№ 1–2)

2.1. Условия применения схем

• 1.1. Наличие патологических изменений в лёгких.
  • и/или
• 1.2. Факторы риска прогрессии заболевания:
  • пожилой возраст ≥ 60 лет;
  • ожирение;
  • сердечно-сосудистые заболевания (включая артериальную гипертензию);
  • хронические заболевания лёгких (включая бронхиальную астму, ХОБЛ);
  • сахарный диабет 1 или 2 типа;
  • хронические заболевания почек (включая заболевания, требующие диализа);
  • иммуносупрессия, по оценке лечащего врача (лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет).
• 1.3. В сочетании с 2-я и более признаками:
  • SpO₂ 94–96% (одышка при физической нагрузке);
  • уровень СРБ в диапазоне 6N–9N;
  • температура тела ≥ 38 °C в течение 3–5 дней;
  • число лейкоцитов — 3,0–3,5 × 10⁹/л;
  • абсолютное число лимфоцитов — 1,0–1,5 × 10⁹/л.

 

2.2. СХЕМА №1

Противовирусные препараты

а) Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (таблетки):

• для пациентов с массой тела < 75 кг: 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 600 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день);
• для пациентов с массой тела ≥ 75 кг: 1800 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 800 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день). Противовирусный препарат, эффективен при раннем начале терапии.

б) Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink) (таблетки):

• схема дозирования аналогична фавипиравиру, но курс сокращён до 5 дней;
• предназначен для пациентов с массой тела < 75 кг и ≥ 75 кг по той же схеме, что и фавипиравир. Добавление цинка может усиливать противовирусный эффект и поддерживать иммунную систему.

в) Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (раствор для инфузий):

• внутривенно капельно в течение 2 часов: 1600 мг 2 раза в 1-й день терапии;
• далее — по 800 мг 2 раза в день (со 2-го по 10-й день терапии). Используется при невозможности приёма препаратов перорально, обеспечивает более быстрое достижение терапевтической концентрации в крови.

г) Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048) (перорально):

• дозировка: 800 мг каждые 12 часов;
• курс лечения: не более 5 дней;
• начало терапии: как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 или в течение 5 дней после появления первых симптомов. Пероральный противовирусный препарат для взрослых пациентов с лёгким и среднетяжёлым течением заболевания, в том числе с высоким риском прогрессирования.

д) Нирматрелвир + ритонавир (https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30) (перорально):

• дозировка: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов);
• суточная доза: 600 мг нирматрелвира + 200 мг ритонавира;
• продолжительность курса: 5 суток. Комбинированный противовирусный препарат. Терапия должна быть начата в первые 5 дней после появления симптомов.

е) Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035 (раствор для инфузий):

• 1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида) однократно внутривенно;
• со 2-го дня: 100 мг внутривенно 1 раз в сутки;
• общий курс — не более 10 дней. Противовирусный препарат, эффективен при раннем начале терапии. Применяется только в условиях стационара.

ж) Иммуноглобулин человека против COVID-19 https://www.rlsnet.ru/active-substance/immunoglobulin-celoveka-protiv-covid-19-4085:

• дозировка: 1 мл на кг массы тела;
• способ введения: внутривенно капельно без разведения;
• курс: однократно. Содержит антитела к SARS-CoV-2, помогает усилить иммунный ответ.

з) Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19):

• режим приёма: два приёма с перерывом 7–8 часов;
• разовая доза: 1,85 мг;
• суточная доза: 3,7 мг;
• курс лечения: 14 дней (28 ингаляций). Инновационный метод терапии, направленный на подавление репликации вируса на уровне РНК.

Иммунодепрессанты

Левилимаб, Олокизумаб, Тоцилизумаб, Анакинра (в рамках схем лечения COVID-19)

1. Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976

• Форма выпуска и способ введения: внутривенно, однократно.
• Дозировка: 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл).
• Способ приготовления и введения: разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут.
• Особенности применения: используется в рамках схемы 1 лечения среднетяжёлого течения COVID-19.
• При недостаточном эффекте: возможно повторное введение через 12 часов.
• Цель применения: подавление избыточного иммунного ответа, снижение воспаления (ингибитор IL-6/рецептора IL-6).

2. Олокизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974

• Форма выпуска и способ введения: внутривенно, капельно.
• Дозировка: 64–128 мг (1 или 2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл).
• Способ приготовления и введения: разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут.
• Особенности применения: входит в схему 1 лечения среднетяжёлого течения COVID-19.
• При недостаточном эффекте: возможно повторное введение через 12 часов.
• Максимальное суммарное количество: не более 256 мг.
• Цель применения: блокирование цитокинового шторма, снижение воспаления (ингибитор IL-6/рецептора IL-6).

3. Тоцилизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922

• Форма выпуска и способ введения: внутривенно.
• Дозировка: 4 мг на кг массы тела.
• Особенности применения: входит в схему 1 лечения среднетяжёлого течения COVID-19.
• Цель применения: подавление избыточного иммунного ответа, снижение воспаления (селективный иммунодепрессант, ингибитор янус-ассоциированной киназы — JAK).
• Используется в сочетании с дексаметазоном (согласно схеме лечения).

4. Анакинра https://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976

• Форма выпуска и способ введения: подкожно.
• Дозировка: 100 мг.
• Режим приёма: 1 раз в сутки.
• Курс лечения: 10 дней.
• Особенности применения: входит в схему 1 лечения среднетяжёлого течения COVID-19.
• Цель применения: снижение воспалительного ответа (ингибитор рецептора IL-1).
• Способ введения: подкожная инъекция.

Общие важные замечания:

• все препараты назначаются только по решению врача с учётом индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний;
• дозировка и продолжительность курса корректируются в зависимости от динамики заболевания и ответа на терапию;
• строгое соблюдение схемы приёма и длительности курса — обязательное условие эффективности лечения;
• препараты относятся к группе иммунодепрессантов, требуют мониторинга состояния пациента;
• применяются в составе комплексной терапии COVID-19, преимущественно при среднетяжёлом течении с факторами риска прогрессии заболевания.

Кортикостероиды (только при дыхательной недостаточности):

• Метилпреднизолон https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679: 500 мг/сут внутривенно в течение 2–3 дней (общий курс — 1–1,5 г) или 1–2 мг/кг/день в течение 7 дней, либо внутривенно по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, затем по 20 мг два раза в день в течение ещё 3 дней.
• Дексаметазон https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/302: 20 мг/сутки внутривенно за 1–2 введения в течение 2–3 суток с постепенным снижением дозы (на 20–25% на каждое введение) или 20 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней, затем по 10 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней. Применяются для подавления избыточного иммунного ответа, который может усугубить течение заболевания.

Антитромботические средства (для парентерального введения):

• предпочтительно НМГ/НФГ в лечебных дозах;
• альтернативно — N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид.
• Применяются для профилактики тромбозов, которые часто сопровождают COVID-19.

 

2.3. СХЕМА №2 (корректированная схема для определённых случаев)

Отличается от схемы 1 сокращением некоторых курсов лечения и корректировкой дозировок для отдельных препаратов. Например:

• укороченные курсы фавипиравира и фавипиравира + цинк (до 5 дней вместо 10);
• сохранение основных противовирусных и поддерживающих препаратов (ремдесивир, молнупиравир, нирматрелвир + ритонавир) с аналогичными схемами приёма;
• исключение иммунодепрессантов
• использование кортикостероидов (метилпреднизолон, дексаметазон) по тем же схемам, что и в схеме 1.
• добавление антибиотиков/антимикотиков при лихорадке (t > 38,0 °C более 3 дней) назначается антибактериальная и антимикотическая терапия по показаниям (в соответствии с разделом 3.4 протоколов лечения).

 

2.4. Важные примечания для СХЕМ №1 и №2

• Пероральный приём молнупиравира или нирматрелвира + ритонавира должен быть начат как можно раньше — в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания.
• Все препараты назначаются только по решению врача с учётом индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний.
• Дозировка и продолжительность курса корректируются в зависимости от динамики заболевания и ответа на терапию.
• Строгое соблюдение схемы приёма и длительности курса — обязательное условие эффективности лечения.
• При недостаточном эффекте от терапии схема лечения может быть скорректирована врачом.
• Антитромботическая терапия является обязательной составляющей лечения, так как COVID-19 часто сопровождается тромбозами.
• Кортикостероиды применяются только по строгим показаниям и под контролем врача, так как их необоснованное использование может ухудшить прогноз.

 

3. Лечение в стационаре (Тяжёлое и Крайне тяжёлое течение COVID-19)

3.1. Условия применения схем (№ 1 и 2)

• 1.1. Наличие патологических изменений в лёгких.
  • и/или
• 1.2. Факторы риска прогрессии заболевания:
  • пожилой возраст ≥ 60 лет;
  • ожирение;
  • сердечно-сосудистые заболевания (включая артериальную гипертензию);
  • хронические заболевания лёгких (включая бронхиальную астму, ХОБЛ);
  • сахарный диабет 1 или 2 типа;
  • хронические заболевания почек (включая заболевания, требующие диализа);
  • иммуносупрессия, по оценке лечащего врача (лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет).
• 1.3. В сочетании с 2-я и более признаками:
  • SpO₂ ≤ 93% (одышка в покое/прогрессирующая одышка в первые 2–3 дня);
  • температура ≥ 38 °C в течение 2–3 дней;
  • уровень СРБ ≥ 9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3–5 день заболевания;
  • число лейкоцитов ≤ 3,0 × 10⁹/л;
  • абсолютное число лимфоцитов крови ≤ 1,0 × 10⁹/л;
  • уровень ферритина ≥ 2 норм на 3–5 день заболевания;
  • уровень ЛДГ сыворотки крови — 1,5 норм на 3–5 день заболевания.

 

3.2. СХЕМА №1 (тяжёлое течение)

Противовирусные препараты

а) Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035 (противовирусный препарат)

• 1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида) однократно в/в;
• со 2-го дня: 100 мг в/в 1 раз в сутки;
• общий курс — не более 10 дней.
• Применяется для подавления репликации вируса, преимущественно в стационаре.

б) Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (раствор для инфузий, противовирусный препарат)

• 1-й день: внутривенно капельно в течение 2 часов — 1600 мг 2 раза;
• со 2-го по 10-й день: 800 мг 2 раза в день.
• Используется при невозможности приёма препаратов перорально, обеспечивает быстрое достижение терапевтической концентрации.

Иммунодепрессанты

а) Тоцилизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922 (иммунодепрессант, ингибитор IL-6)

• дозировка: 8 мг на кг массы тела;
• разведение: 400 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
• введение: в/в капельно, не более 800 мг за раз;
• при недостаточном эффекте (не купировалась фебрильная лихорадка) — повторение через 12 часов.
• Подавляет избыточный иммунный ответ, снижает воспаление.

б) Олокизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974 (иммунодепрессант, ингибитор IL-6)

• дозировка: 128 мг (2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл);
• разведение: в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
• введение: в/в капельно в течение 60 минут;
• при недостаточном эффекте — повторение через 24 часа;
• максимальная суммарная доза: 256 мг.
• Блокирует цитокинового шторм, снижает воспаление.

в) Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976 (иммунодепрессант, ингибитор IL-6)

• дозировка: 162 мг × 4;
• введение: однократно, в/в капельно в течение 60 минут, разведя в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
• при недостаточном эффекте — повторение через 12 часов.
• Снижает выраженность воспалительного ответа.

г) Анакинра https://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976 (ингибитор рецептора IL-1)

• дозировка: 100 мг;
• способ введения: подкожно;
• режим приёма: 1 раз в сутки;
• курс лечения: 10 дней.
• Препараты первой линии терапии для снижения воспалительного ответа.

Кортикостероиды (только при дыхательной недостаточности):

а) Метилпреднизолон (кортикостероид) https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679

• дозировка: 1–2 мг/кг/день в течение 7 дней или 0,5–1 мг/кг/день (2 разделённые дозы) в течение 3 дней;
• альтернативный режим: в/в по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, затем по 20 мг два раза в день ещё 3 дня;
• ещё один вариант: 500 мг/сут в/в в течение 2–3 дней (на курс 1–1,5 г метилпреднизолона).
• Подавляет избыточный иммунный ответ, применяется под строгим контролем врача.

б) Дексаметазон (кортикостероид) https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/302

• вариант 1: 20 мг/сутки в/в за 1–2 введения в течение 2–3 суток с постепенным снижением дозы (на 20–25% на каждое введение);
• вариант 2: 20 мг в/в 1 раз в день в течение 5 дней, затем по 10 мг в/в 1 раз в день ещё 5 дней;
• вариант 3: 16 мг в/в 1 раз в день с 1-го по 5-й день, 8 мг в/в 1 раз в день с 6-го по 10-й день;
• вариант 4: 8 мг в/в один раз в сутки в течение 10 дней или до выписки из стационара (в сочетании с тоцилизумабом).
• Снижает воспаление, применяется в комбинации с другими препаратами.

Антитромботические средства (для парентерального введения):

а) Антитромботические средства (НМГ/НФГ)

• профилактические дозы — при отсутствии клинико-лабораторных признаков ТГВ/ТЭЛА;
• лечебные дозы — при наличии ТГВ/ТЭЛА.
• Профилактика и лечение тромбозов, часто сопровождающих COVID-19.

Антибактериальная/антимикотическая терапия

• назначается при лихорадке (t > 38,0 °C) более 3 дней — по показаниям.
• Применяется для лечения бактериальных/грибковых осложнений.

 

3.3. СХЕМА №2 (корректированная схема для определённых случаев)

Отличается от схемы 1 сокращением некоторых курсов лечения и корректировкой дозировок для отдельных препаратов. Включает:

• ремдесивир и фавипиравир — по тем же схемам, что и в схеме 1;
• метилпреднизолон и дексаметазон — по тем же вариантам дозирования и курсов, что и в схеме 1;
• антитромботические средства — в тех же режимах (профилактические/лечебные дозы);
• антибактериальная/антимикотическая терапия — при лихорадке более 3 дней.

 

3.4. Важные примечания для схем №1 и №2

• все препараты назначаются только по решению врача с учётом индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний;
• дозировка и продолжительность курса корректируются в зависимости от динамики заболевания и ответа на терапию;
• строгое соблюдение схемы приёма и длительности курса — обязательное условие эффективности лечения;
• иммунодепрессанты и кортикостероиды применяются только по строгим показаниям и под контролем врача, так как их необоснованное использование может ухудшить прогноз;
• антитромботическая терапия является обязательной составляющей лечения, так как COVID-19 часто сопровождается тромбозами;
• при лихорадке более 3 дней обязательна оценка необходимости антибактериальной/антимикотической терапии.

 

 

Приложение А3.5. Антибактериальная терапия (АБТ) внебольничной пневмонии (ВП) — КВИ-COVID-19 (взрослые)

 

1. АБТ ВП в амбулаторных условиях

Выбор антибиотиков при нетяжёлой внебольничной пневмонии (ВП)

1. Группа 1: пациенты без сопутствующих заболеваний и факторов риска

Критерии включения:

• отсутствие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение);
• отсутствие приёма антибактериальных препаратов системного действия > 2 дней за последние 3 месяца;
• отсутствие факторов риска инфицирования (пребывание в домах престарелых, госпитализации ≥ 2 суток за последние 90 дней, в/в терапия, диализ, лечение ран в домашних условиях за последние 30 дней).

Терапия:

• Препарат выбора: амоксициллин (перорально).
  • эффективен против распространённых возбудителей ВП;
  • низкая токсичность.
• Альтернатива: макролиды (перорально) — при непереносимости амоксициллина или подозрении на атипичную этиологию ВП.
  • Ограничения:
• • • в районах с устойчивостью S. pneumoniae к макролидам (>25%, определяется по эритромицину) — не применять, рассмотреть респираторные хинолоны (РХ);
    • при микоплазменной этиологии (устойчивость M. pneumoniae к макролидам >25%) — рассмотреть РХ или доксициклин.

2. Группа 2: пациенты с сопутствующими заболеваниями или факторами риска

Критерии включения:

• наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение);
• приём антибактериальных препаратов системного действия > 2 дней за последние 3 месяца;
• наличие факторов риска инфицирования (пребывание в учреждениях длительного ухода, госпитализации ≥ 2 суток за последние 90 дней, в/в терапия, диализ, лечение ран в домашних условиях за последние 30 дней).

Терапия:

• Препарат выбора: ингибиторозащищённые пенициллины (ИЗП) — амоксициллин + клавулановая кислота и другие (перорально).
  • расширенный спектр действия;
  • эффективны против бета-лактамазпродуцирующих штаммов;
  • примеры ИЗП: амоксициллин + сульбактам, ампициллин + сульбактам.
    • МНН: Амоксициллин + сульбактам. КОММЕРЧ. НАЗВАНИЯ: Амоксициллин + сульбактам-АЛВИЛС, АМОКСИЦИЛЛИН+СУЛЬБАКТАМ-ДЖИЭФСИ®, Амоксициллин+сульбактам-Джиэфси®, Амоксициллин + Сульбактам, Амоксициллин + Сульбактам-Виал, АМОКСИЦИЛЛИН+СУЛЬБАКТАМ, Амоксициллина тригидрат + сульбактам, Амоксициллин+сульбактам-ДЖИЭФСИ®, Амоксициллин + сульбактам (порошок для приготовления раствора), Амоксициллин + Сульбактам-ЛЕКСВМ®, Амоксициллин + Сульбактам-АЛВИЛС, Сульбамокс Эльфа®, Амоксициллин + Сульбактам (различные формы выпуска).
    • МНН: Ампициллин + сульбактам. КОММЕРЧ. НАЗВАНИЯ: Сультамициллин, Уназин, Сулациллин, Сультасин, Ампициллин + Сульбактам, Ампициллин + Сульбактам-АЛВИЛС, Ампициллин + Сульбактам-ЛЕКСВМ®, Амибактам, Сульмацефта, Амписид, Либакцил.
• Альтернатива (при непереносимости или неэффективности ИЗП):
  • фторхинолоны (ФХ) — левофлоксацин, моксифлоксацин (перорально):
• • • широкий спектр действия;
    • высокая активность против типичных и атипичных возбудителей ВП;
    • эффективны при инфекциях, вызванных резистентными штаммами.
  • цефалоспорины III поколения (ЦС III) — например, цефдиторен (Спектрацеф (Spectracef)) (перорально):
    • альтернатива при невозможности применения ФХ или ИЗП.

3. Ключевые выводы

• Выбор антибиотика определяется клинической ситуацией (сопутствующие заболевания, факторы риска, предшествующая антибактериальная терапия).
• Для группы 1 (без сопутствующих заболеваний и факторов риска) — приоритет амоксициллину, макролиды — альтернатива с ограничениями.
• Для группы 2 (с сопутствующими заболеваниями или факторами риска) — приоритет ИЗП, ФХ и ЦС III — альтернативы.
• Учитывать:
  • локальную резистентность возбудителей (особенно к макролидам);
  • этиологию пневмонии (типичная/атипичная) при выборе альтернативной терапии.

 

2. АБТ нетяжелой ВП в стационаре

1. Пациенты без сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования

Критерии:

• отсутствие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение);
• отсутствие приёма антибактериальных препаратов (АМП) > 2 дней за последние 3 месяца;
• отсутствие других факторов риска (пребывание в домах престарелых, госпитализации ≥ 2 суток за последние 90 дней, в/в терапия, диализ, лечение ран в домашних условиях за последние 30 дней).

Препараты выбора (основная терапия):

• Амоксициллин + клавулановая кислота (и другие ингибиторозащищённые пенициллины (ИЗП)) — в/в, в/м.
  • ИЗП эффективны против наиболее распространённых возбудителей ВП, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы. Обеспечивают широкий спектр действия с низкой токсичностью.
• Ампициллин — в/в, в/м.
  • Альтернативный вариант для пациентов, у которых невозможна терапия ИЗП (например, при непереносимости). Обладает активностью против типичных возбудителей ВП.

Альтернатива (при непереносимости препаратов выбора или неэффективности терапии):

• Фторхинолоны (ФХ) — левофлоксацин, моксифлоксацин (в/в).
  • Применяются только при невозможности использования препаратов выбора. Обладают широким спектром действия, но требуют более тщательного мониторинга из-за потенциального риска побочных эффектов.

2. Пациенты с сопутствующими заболеваниями или факторами риска инфицирования

Критерии:

• наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение);
• приём АМП > 2 дней за последние 3 месяца;
• наличие факторов риска инфицирования (пребывание в учреждениях длительного ухода, госпитализации ≥ 2 суток за последние 90 дней, в/в терапия, диализ, лечение ран в домашних условиях за последние 30 дней).

Препараты выбора (основная терапия — на выбор врача):

1. Амоксициллин + клавулановая кислота (и другие ИЗП) — в/в, в/м.
   • Аналогично группе без факторов риска, но с более строгим контролем эффективности из-за повышенного риска резистентности возбудителей.
2. Цефалоспорины III поколения (ЦС III) — цефотаксим, цефтриаксон (в т. ч. с сульбактамом) — в/в, в/м.
   • Эффективны против типичных и некоторых атипичных возбудителей ВП. Предпочитаются при подозрении на более тяжёлую инфекцию или при неэффективности пенициллинов.
3. Фторхинолоны (ФХ) — левофлоксацин, моксифлоксацин — в/в.
   • Используются при непереносимости бета-лактамных антибиотиков или при подтверждённой резистентности возбудителей.
4. Цефтаролина фосамил — в/в.
   • Предпочтителен при высокой распространённости пенициллинорезистентных S. pneumoniae (ПРП) в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП. Обладает активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий.
5. Эртапенем — в/в, в/м.
   • Карбапенем с широким спектром действия. Применяется при тяжёлых инфекциях или при неэффективности других антибиотиков.
6. Биапенем — в/в.
   • Используется по ограниченным показаниям: пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией. Обладает активностью против мультирезистентных штаммов.
7. Ключевые выводы и рекомендации

• Стратегия выбора антибиотика определяется наличием сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования.
• Для пациентов без факторов риска приоритет отдаётся ИЗП (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин), ФХ используются только как альтернатива.
• Для пациентов с факторами риска спектр препаратов шире: ИЗП, ЦС III, ФХ, цефтаролина фосамил, эртапенем, биапенем — выбор зависит от клинической ситуации и локальной резистентности возбудителей.
• Мониторинг и коррекция терапии: необходим регулярный контроль эффективности лечения (клинические и лабораторные показатели) с возможной коррекцией схемы антибиотикотерапии.
• Индивидуальные особенности: при выборе антибиотика учитываются аллергические реакции, функции почек/печени, возраст пациента, сопутствующие патологии.
• Локальная резистентность: при высокой распространённости ПРП в регионе предпочтительны цефтаролина фосамил и другие антибиотики с активностью против резистентных штаммов.
• Ограничение использования карбапенемов: эртапенем и биапенем применяются только по строгим показаниям из-за риска селекции мультирезистентных бактерий.

 

 

3. АБТ тяжелой ВП (пациент госпитализирован в ОРИТ)

 

1-я ГРУППА. Пациенты без дополнительных факторов риска.

 

• Рекомендованный режим лечения: применяется комбинация антибиотиков для широкого охвата возможных возбудителей. Используются:
  • амоксициллин + клавулановая кислота ИЛИ ампициллин + сульбактам ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон ИЛИ цефтаролина фосамил
  • + (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицином.
    • Примечание:
    • применение комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой либо ампициллина с сульбактамом (обеспечивает широкий спектр действия против типичных возбудителей пневмонии — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis);
    • альтернативные варианты — цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил (цефалоспорины, эффективные против грамположительных и некоторых грамотрицательных бактерий);
    • дополнение азитромицином или кларитромицином (макролиды, подавляющие синтез белка у бактерий) для усиления эффекта (комбинация бета-лактамных антибиотиков с макролидами позволяет охватить большинство вероятных возбудителей и снизить риск резистентности).

 

• Альтернативный режим: если основной режим неэффективен или есть непереносимость компонентов, применяют:
  • амоксициллин + клавулановая кислота ИЛИ ампициллин + сульбактам ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон ИЛИ цефтаролина фосамил ИЛИ цефотаксим+[сульбактам] ИЛИ цефтриаксон+[сульбактам]
  • + (в сочетании с): моксифлоксацин ИЛИ левофлоксацин;
    • Примечание:
    • те же бета-лактамные антибиотики (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил);
    • добавление моксифлоксацина или левофлоксацина (фторхинолоны, активные против резистентных штаммов) (фторхинолоны расширяют спектр действия и применяются при недостаточной эффективности основной схемы или аллергии на макролиды);
    • возможность использования комбинаций с сульбактамом (усиливает активность против бета-лактамазпродуцирующих штаммов).

 

2-я ГРУППА. Пациенты с факторами риска инфицирования ПРП*.

*- ПРП — это пенициллинорезистентный S. pneumoniae (Streptococcus pneumoniae), то есть штамм пневмококка, который не поддаётся лечению бета-лактамными антибиотиками (стандартными пенициллинами), а также может быть резистентен к другим классам антибиотиков (цефалоспорины, макролиды и др.).

 

• Рекомендованный режим: акцент на цефалоспоринах с добавлением макролидов:
  • цефтаролина фосамил ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон
  • + (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицин.
    • Примечание:
    • цефалоспорины эффективны против большинства грамположительных и некоторых грамотрицательных бактерий, а макролиды усиливают действие за счёт ингибирования белкового синтеза бактерий
    • цефтаролина фосамил (новый цефалоспорин с расширенным спектром);
    • цефотаксим или цефтриаксон в комбинации с азитромицином или кларитромицином (цефалоспорины III–IV поколения в сочетании с макролидами эффективны против ПРП, включая некоторые штаммы Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae).

 

• Альтернативный режим:
  • цефтаролина фосамил ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон+[сульбактам];
  • + (в сочетании с): моксифлоксацин ИЛИ левофлоксацин.
    • Примечание:
    • те же цефалоспорины (цефтаролина фосамил, цефотаксим, цефтриаксон) с добавлением моксифлоксацина или левофлоксацина (фторхинолоны дополняют терапию при подозрении на резистентность — действие против резистентных штаммов, особенно при подозрении на внутриклеточных возбудителей);
    • сульбактам защищает бета-лактамное кольцо антибиотиков, предотвращая их разрушение бактериальными ферментами.

 

3-я ГРУППА. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa (синегнойная палочка).

 

• Рекомендованный режим: требуются препараты с антисинегнойной активностью:
  • пиперациллин+[тазобактам] ИЛИ цефепим ИЛИ меропенем ИЛИ имипенем
  • + (в сочетании с): ципрофлоксацин ИЛИ левофлоксацин ИЛИ цефепим+[сульбактам] ИЛИ цефоперазон+[сульбактам].
    • Примечание:
    • P. aeruginosa устойчива к многим антибиотикам;
    • пиперациллин с тазобактамом (пенициллин с ингибитором бета-лактамаз, активен против P. aeruginosa);
    • цефепим (цефалоспорин IV поколения с антисинегнойной активностью);
    • меропенем или имипенем (карбапенемы, устойчивые к большинству бета-лактамаз);
    • дополнение ципрофлоксацином или левофлоксацином (фторхинолоны с активностью против P. aeruginosa);
    • варианты с цефепимом или цефоперазоном с сульбактамом (синегнойная палочка отличается высокой резистентностью, поэтому требуются комбинации препаратов с синергизмом действия).

 

• Альтернативный режим:
  • пиперациллин+[тазобактам] ИЛИ цефепим ИЛИ меропенем ИЛИ имипенем
  • + (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицин +/- амикацин ИЛИ цефепим+[сульбактам] ИЛИ цефоперазон+[сульбактам].
    • Примечание:
    • те же препараты, что и в рекомендованном режиме (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем);
    • для усиления действия против синегнойной палочки: добавление азитромицина или кларитромицина; возможно включение амикацина (аминогликозид).
    • аминогликозиды эффективны против грамотрицательных бактерий, но имеют нефротоксичность, поэтому применяются только при подтверждённой синегнойной инфекции, т.е. усиливают эффект против P. aeruginosa.

 

4-я ГРУППА. Пациенты с факторами риска инфицирования MRSA (метициллинрезистентный золотистый стафилококк).

 

• Рекомендованный режим: необходимы препараты, активные против MRSA:
  • Амоксициллин + клавулановая кислота ИЛИ ампициллин+[сульбактам] ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон
  • + (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицин
  • + (в сочетании с): линезолид (оксазолидинон, активный против MRSA и VRE (энтерококки, устойчивые к ванкомицину)) ИЛИ ванкомицин (гликопептид, активный против MRSA).
  •  
  • Также возможно:
  • Цефтаролина фосамил ИЛИ цефтобипрол медокарил
  • + (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицин.
  • 
    
    • Примечание:
    • MRSA устойчива к большинству бета-лактамных антибиотиков, поэтому ключевую роль играют ванкомицин и линезолид. Цефтаролина фосамил и цефтобипрол — новые цефалоспорины с активностью против MRSA.

 

• Альтернативный режим:
  • Амоксициллин + клавулановая кислота ИЛИ ампициллин+[сульбактам] ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон
  • + (в сочетании с): моксифлоксацин ИЛИ левофлоксацин
  • + (в сочетании с): линезолид (оксазолидинон, активный против MRSA и VRE (энтерококки, устойчивые к ванкомицину)) ИЛИ ванкомицин (гликопептид, активный против MRSA).
  •  
  • Также возможно:
  • Цефтаролина фосамил ИЛИ цефтобипрол медокарил
  • + (в сочетании с): моксифлоксацин ИЛИ левофлоксацин.
  • 
    
    • Примечание:
    • те же препараты, что и в рекомендованном режиме, с той разницей, что есть замена линезолида/ванкомицина и азитромицина/ кларитромицина на моксифлоксацин/левофлоксацин;
    • фторхинолоны могут быть альтернативой гликопептидам при непереносимости или низкой эффективности последних. Однако их применение требует осторожности из-за риска побочных эффектов.

 

Ключевые выводы:

• выбор схемы лечения зависит от предполагаемого возбудителя и факторов риска пациента;
• комбинации антибиотиков подбираются для максимального охвата возможных патогенов и преодоления резистентности;
• длительность и способ введения препаратов определяются индивидуально;
• важно учитывать нефротоксичность и ототоксичность некоторых антибиотиков (аминогликозиды, ванкомицин) и корректировать терапию при нарушении функции почек;
• мониторинг эффективности лечения (посев крови, ЭхоКГ) обязателен для коррекции схемы при необходимости.

 

Приложение А3.6. Особые группы пациентов — лечение COVID-19 с сопутствующими заболеваниями — КВИ-COVID-19 (взрослые)

 

1. Полная исходная информация (см. КР)

Краткое разъяснение:

1. Пациенты с артериальной гипертензией

• Рекомендация: продолжать приём назначенных препаратов из группы ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II.
• Эти препараты важны для контроля артериального давления, нет данных о негативном взаимодействии с COVID-19.

2. Пациенты с гиперлипидемией

• Рекомендация: не прекращать приём ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы при подтверждении COVID-19.
• При отсутствии приёма: начать терапию при лёгком и среднетяжёлом течении COVID-19.
• Контроль: следить за печёночными ферментами и риском рабдомиолиза.
• Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы имеют иммуномодулирующий эффект, важны для контроля липидного профиля.

3. Пациенты с острым коронарным синдромом

• Рекомендация: направлять в стационары с возможностью чрескожного коронарного вмешательства.
• Тактика лечения: стандартная, не отличается от обычной практики.
• Приоритетом является стабилизация состояния сердечно-сосудистой системы.

4. Пациенты с сахарным диабетом (СД)

• При лёгком течении COVID-19:
  • контролировать гликемию каждые 4–6 часов;
  • расширить питьевой режим до 2–3 литров в сутки;
  • продолжать текущую сахароснижающую терапию;
  • целевые показатели гликемии: натощак — до 7 ммоль/л, через 2 часа после еды — до 10 ммоль/л.
• При среднетяжёлом течении:
  • контроль гликемии каждые 3–4 часа;
  • мониторинг кетонов в моче, лактата крови;
  • при гликемии >10 ммоль/л натощак или >13 ммоль/л после еды — переход на инсулинотерапию;
  • отмена неинсулиновых сахароснижающих препаратов при определённых условиях.
• При тяжёлом течении:
  • ежечасный контроль гликемии при значениях >13 ммоль/л;
  • каждые 3 часа при гликемии <13 ммоль/л;
  • базис-болюсная инсулинотерапия (подкожно или внутривенно);
  • целевые показатели гликемии: 10–13 ммоль/л.
• СД — фактор риска тяжёлого течения COVID-19 и бактериальных осложнений. Строгий гликемический контроль снижает риски.

5. Пациенты с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ)

• Рекомендация: продолжать базисную терапию (бета2-адреномиметики длительного действия, ингаляционные ГКС).
• Ограничения: минимизировать небулайзерную терапию (риск распространения инфекции).
• Мониторинг: оценивать уровень газообмена.
• У пациентов с ХОБЛ быстрее прогрессирует дыхательная недостаточность.

6. Пациенты с бронхиальной астмой

• Рекомендация: сохранять базисную терапию (включая топические ГКС) в прежнем объёме.
• Лечение обострений: по стандартным схемам.
• Ограничения: избегать небулайзерной терапии (аналогично ХОБЛ).
• Прерывание терапии астмы может привести к обострению, ухудшению прогноза.

7. Пациенты с интерстициальными и редкими заболеваниями лёгких

• Рекомендация: наблюдение у специалистов по конкретной патологии.
• Учёт: возможных осложнений, лекарственных взаимодействий, особенностей терапии дыхательной недостаточности.
• Требуется индивидуальный подход с учётом основной патологии.

8. Пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ)

• Прерывание: лечения стандартными базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) до выздоровления.
• Продолжение: приёма аминохинолинов, сульфасалазина.
• Возможность: применения НПВП в низких дозах, парацетамола.
• ГКС: не прерывать, но максимально снизить дозу.
• Иммунизация: после выздоровления — вакцинация против пневмококковых инфекций.
• БПВП могут снижать иммунный ответ, увеличивать риск осложнений.

9. Пациенты с онкологическими заболеваниями

• Рекомендация: прервать противоопухолевое лечение до клинического улучшения, отрицательного ПЦР.
• Варианты: перевод на менее токсичный режим терапии, временный перерыв.
• Особое внимание: пациентам с фебрильной нейтропенией — лечение по протоколам.
• Онкопатология и химиотерапия ухудшают прогноз при COVID-19.

10. Пациенты с заболеваниями системы крови

• Лечение COVID-19: по общим рекомендациям с усиленным мониторингом.
• Контроль: уровня СРБ, других маркеров воспаления.
• Антитромботическая терапия: при тромбоцитах >50 х 10⁹/л.
• Высокий риск вторичных инфекций, тромбозов.

11. Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП)

• Противовирусная терапия: с коррекцией доз (нирматрелвир+ритонавир — 150 мг).
• Ремдесивир, молнупиравир: без коррекции доз.
• Вакцинация: приоритетная группа.
• Особенности при терминальной стадии ХПН:
  • контроль волемического статуса;
  • раннее начало заместительной почечной терапии;
  • перевод на гемодиализ при среднетяжёлом/тяжёлом течении COVID-19 (при перитонеальном диализе);
  • контроль гликемии (не менее 4 раз в сутки при терапии ГКС).
• Почечная недостаточность требует коррекции доз лекарств, увеличивает риск ОРДС, бактериальных инфекций.

12. Пациенты с хроническими заболеваниями печени

• Противовирусная терапия: возможна (нирматрелвир/ритонавир, молнупиравир, ремдесивир).
• Анализ крови: на HBsAg и anti-HBc перед назначением иммуномодуляторов.
• Цирроз печени: молнупиравир разрешён при любой степени тяжести.
• Важно учитывать функцию печени при выборе терапии.

13. Пациенты с психическими расстройствами

• Поддержка терапии: продолжать, если пациент не на ИВЛ.
• Особая настороженность: для пациентов на антидепрессантах трициклического ряда, неселективных ингибиторах обратного захвата моноаминов, барбитуратах.
• Коморбидность с психическими расстройствами не является причиной отмены терапии, но требует наблюдения.

 

Приложение А3.7. Противопоказания к применению препаратов для лечения больных с COVID-19 — КВИ-COVID-19 (взрослые)

1. Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)

• Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, беременность или планирование беременности, период грудного вскармливания
• (Препарат может представлять опасность для плода и новорождённого, а также вызывать аллергические реакции при гиперчувствительности).

2. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975)

• Противопоказания:
  • повышенная чувствительность к фавипиравиру;
  • тяжёлая печёночная недостаточность;
  • СКФ (скорость клубочковой фильтрации) < 30 мл/мин;
  • беременность или планирование беременности;
  • период грудного вскармливания;
  • детский возраст до 18 лет.
• С осторожностью: у пациентов с подагрой и гиперурикемией в анамнезе, у пожилых пациентов, пациентов с печёночной недостаточностью лёгкой и средней степени тяжести, пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (СКФ < 60 мл/мин и ≥ 30 мл/мин)
• (Препарат метаболизируется в печени и почках, поэтому нарушения в их работе могут привести к накоплению токсичных метаболитов. Подагра и гиперурикемия могут усугубиться из-за влияния препарата на обмен пуринов).

3. Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30

• Противопоказания:
  • гиперчувствительность к нирматрелвиру или ритонавиру;
  • непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
  • тяжёлая степень печёночной недостаточности (класс С по классификации Чайлд-Пью);
  • тяжёлая степень почечной недостаточности (рСКФ < 30 мл/мин);
  • средняя степень почечной недостаточности (рСКФ от 30 до 60 мл/мин);
  • беременность или планирование беременности;
  • период грудного вскармливания;
  • детский возраст до 18 лет.
• Строго противопоказаны для совместного приёма:
  • альфа-адреноблокаторы (алфузозин);
  • анальгетики (пироксикам);
  • антиангинальные средства (ранолазин);
  • противоопухолевые препараты (венетоклакс);
  • антиаритмические препараты (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон);
  • антибактериальные препараты (фузидовая кислота, рифампицин);
  • противоэпилептические препараты (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин);
  • противоподагрические препараты (колхицин);
  • антипсихотические средства (луразидон, пимозид, клозапин, кветиапин);
  • алкалоиды спорыньи (метилэргоновин);
  • растительные лекарственные средства (трава зверобоя продырявленного);
  • гиполипидемические средства (симвастатин);
  • препараты для лечения эректильной дисфункции (аванафил, силденафил, варденафил);
  • анксиолитики (клоразепат, диазепам, пероральный мидазолам).
  • (Взаимодействие с перечисленными препаратами может привести к серьёзным лекарственным взаимодействиям, включая угрозу для жизни. Нирматрелвир и ритонавир метаболизируются через систему цитохрома P450, что обуславливает множество противопоказаний к совместному приёму).

4. Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315)

• Противопоказания: 1 триместр беременности и период кормления грудью.
• С осторожностью: во 2 и 3 триместрах беременности
• (Отсутствие данных о безопасности препарата в первом триместре и в период лактации требует исключения его применения. Во 2–3 триместрах решение о применении принимает врач, оценивая риски и пользу).

5. Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19)

• Противопоказания:
  • повышенная чувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата;
  • тяжёлое течение COVID-19;
  • возраст младше 18 и старше 65 лет;
  • беременность и период грудного вскармливания;
  • применение системных ГКС на постоянной основе
  • (Отсутствие данных об эффективности и безопасности у указанных групп пациентов делает применение препарата невозможным. Системные ГКС могут влиять на иммунный ответ и взаимодействие с миРНК).

6. Риамиловир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3020)

• Противопоказания: беременность
• (Влияние препарата на плод не изучено, поэтому его применение во время беременности не рекомендовано).

7. Энисамия иодид

• Противопоказания: беременность и период грудного вскармливания
• (Отсутствие данных о безопасности для плода и новорождённого требует исключения применения препарата в эти периоды).

8. Барицитиниб https://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб, Тофацитиниб https://www.rlsnet.ru/active-substance/tofacitinib-3156

• Противопоказания:
  • сепсис, подтверждённый патогенами, отличными от COVID-19;
  • лимфопения (<0,5×10⁹/л);
  • нейтропения (<1×10⁹/л);
  • гемоглобин (<8 г/дл);
  • клиренс креатинина (<30 мл/мин);
  • тяжёлая печёночная недостаточность или подозрение на лекарственное повреждение печени;
  • активный гепатит В и/или С;
  • активный туберкулёз;
  • ТВГ/ТЭЛА в анамнезе.
• С осторожностью: возраст старше 75 лет, приём ЦОГ-2 ингибиторов
• (Препараты подавляют иммунный ответ, что может усугубить течение сепсиса и других инфекций. Нарушения кроветворения и функции органов (печень, почки) являются противопоказаниями из-за повышенного риска побочных эффектов).

9. Упадацитиниб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2947

• Противопоказания:
  • гиперчувствительность к упадацитинибу или любому вспомогательному веществу препарата;
  • беременность и период грудного вскармливания.
• С осторожностью: с ингибиторами CYP3A4 и другими сильными иммунодепрессантами системного действия, при активных тяжёлых инфекциях, включая локализованные инфекции
• (Иммунодепрессивное действие препарата требует исключения его применения при активных инфекциях. Взаимодействие с ингибиторами CYP3A4 может привести к изменению концентрации препарата в крови).

10. Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035

• Противопоказания: гиперчувствительность, включая инфузионные и анафилактические реакции.
• Особенности применения:
  • возможность более медленной скорости инфузии (до 120 мин) для предотвращения признаков гиперчувствительности;
  • необходимость лабораторного исследования функции печени перед началом лечения и при получении ремдесивира;
  • рассмотрение возможности прекращения применения ремдесивира, если уровень АЛТ превышает ВГН более чем в 10 раз
  • (Гиперчувствительность может привести к анафилактическим реакциям. Повышение уровня трансаминаз указывает на возможное повреждение печени).

11. Олокизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974, Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976, Анакинра https://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976, Тоцилизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922

• Противопоказания:
  • сепсис, подтверждённый патогенами, отличными от COVID-19;
  • гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
  • вирусный гепатит В с неблагоприятным прогнозом;
  • иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;
  • нейтропения (<0,5×10⁹/л);
  • повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 раз;
  • тромбоцитопения (<50×10⁹/л).
• При беременности и лактации: нежелательны
• (Моноклональные антитела и антагонисты ИЛ-1 могут усугубить течение сепсиса и других инфекций, а также вызвать тяжёлые побочные эффекты при нарушениях кроветворения и функции печени. Отсутствие данных о безопасности при беременности и лактации требует исключения применения).

12. Метилпреднизолон https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679

• С осторожностью при:
  • сахарном диабете;
  • гипертонической болезни;
  • язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
  • ожирении;
  • признаках активной бактериальной инфекции;
  • тромботических нарушениях
  • (Глюкокортикоиды могут ухудшить течение сопутствующих заболеваний и увеличить риск инфекций).

13. Препараты из группы гепарина или фондапаринукса натрия

• Противопоказания:
  • продолжающееся кровотечение;
  • уровень тромбоцитов в крови ниже 25×10⁹/л;
  • гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе;
  • выраженная почечная недостаточность.
• Примечание: повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению антитромботических средств
• (Антикоагулянты противопоказаны при активном кровотечении и низком уровне тромбоцитов, так как могут усугубить эти состояния. Почечная недостаточность влияет на выведение препаратов).

 

Приложение Б5. Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в условиях стационара — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Алгоритм лечения госпитализированного пациента с COVID-19 с учётом риска тромбозов (ТГВ/ТЭЛА)

1. Исходная оценка состояния пациента

На начальном этапе для госпитализированного пациента с COVID-19 проводится анализ двух ключевых направлений:

• Оценка необходимости антитромботической терапии (определяются показания к приёму антитромботических средств перорально, например, при фибрилляции предсердий, протезированных клапанах сердца и других факторах риска).
• Выявление клинико-лабораторно-инструментальных признаков ТГВ/ТЭЛА (проводится диагностика для исключения или подтверждения тромбоэмболических осложнений).

2. Алгоритм действий при наличии показаний к антитромботической терапии (перорально)

В зависимости от тяжести заболевания выбираются разные подходы:

• При средней тяжести заболевания:
  • пациенту назначают лечебные дозы НМГ (низкомолекулярный гепарин) / НФГ (нефракционированный гепарин) или продолжают приём антитромботических средств в рекомендованных дозах;
  • цель — профилактика тромбозов при сохранении баланса между эффективностью и безопасностью лечения.
• При тяжёлом течении заболевания или при межлекарственном взаимодействии:
  • отменяют приём антитромботических средств (перорально);
  • переводят пациента на НМГ/НФГ или фондапаринукс натрия в лечебных дозах;
  • это позволяет минимизировать риск тромбозов при максимальном контроле за состоянием пациента.

3. Алгоритм действий при отсутствии признаков ТГВ/ТЭЛА

Здесь также различают два сценария в зависимости от тяжести заболевания:

• При средней тяжести заболевания:
  • назначают НМГ/НФГ / фондапаринукс натрия при отсутствии противопоказаний;
  • могут быть использованы лекарственные дозы (N [5–Хлорпиридин-2-ил]-5-метил-2-[4-N-метиламиноэтимидазо) бензамида бензамида гидрохлорид) при определённых условиях;
  • цель — профилактика тромбозов у пациентов со средней тяжестью заболевания.
• При тяжёлом течении заболевания:
  • назначают НМГ/НФГ / фондапаринукс натрия в профилактических дозах;
  • это позволяет снизить нагрузку на систему гемостаза при сохранении защитного эффекта от тромбозов.

4. Алгоритм действий при подозрении на ТГВ/ТЭЛА

• Проводится подтверждение диагноза (используются инструментальные и лабораторные методы для верификации тромбоэмболических осложнений);
• При подтверждении диагноза назначают лечебные дозы НМГ/НФГ / фондапаринукс натрия;
• это критически важный этап, так как своевременное начало терапии может спасти жизнь пациента и предотвратить тяжёлые осложнения.

5. Рекомендации после выписки

В зависимости от состояния пациента и факторов риска разрабатывается дальнейшая тактика:

• Если показания к антитромботической терапии сохранялись во время госпитализации:
  • продолжают приём антитромботических средств (перорально) в рекомендованных дозах;
  • это обеспечивает непрерывность профилактики тромбозов после выписки.
• Если антитромботическая терапия была отменена во время госпитализации, но факторы риска ТГВ/ТЭЛА сохраняются:
  • возобновляют приём антитромботических средств (перорально) в рекомендованных дозах;
  • это позволяет компенсировать период, когда терапия была приостановлена, и продолжить профилактику тромбозов.
• При сохраняющихся факторах риска ТГВ/ТЭЛА после выписки:
  • назначают НМГ / фондапаринукс натрия в профилактических дозах;
  • курс терапии продолжается не менее 3–5 месяцев или до 30–45 дней после выписки (в зависимости от клинической ситуации);
  • это обеспечивает долгосрочную профилактику тромбоэмболических осложнений.

Вывод: Представленный алгоритм позволяет дифференцированно подходить к профилактике и лечению тромбозов у пациентов с COVID-19, учитывая тяжесть заболевания, наличие факторов риска и индивидуальные особенности пациента. Ключевыми элементами являются:

• своевременная диагностика ТГВ/ТЭЛА;
• подбор оптимальных доз антитромботических средств;
• непрерывность терапии как во время госпитализации, так и после выписки.

 

Приложение Б2. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с легким течением заболевания

Алгоритм оказания медицинской помощи при симптомах ОРВИ/COVID-19 — с легким течением заболевания

1. Инициация процесса (инициатор — пациент)

• Пациент звонит на номер 122 (первый шаг для получения медицинской помощи при подозрении на ОРВИ/COVID-19).
• Пациент сообщает о симптомах ОРВИ: температура ≤ 38 °C, отсутствие одышки, сатурация ≥ 95% (критерии, позволяющие классифицировать состояние как лёгкое и направить пациента в амбулаторный режим).

2. Работа службы 122 (диспетчерская служба)

• Служба 122 принимает звонок (оперативный приём обращения от пациента).
• Диспетчер уточняет симптомы (сбор первичной информации для оценки состояния пациента).
• Служба 122 определяет лёгкую степень течения болезни и передаёт данные для вызова медицинского сотрудника (на основании собранных данных принимается решение о необходимости вызова врача на дом).
• Служба 122 получает вызов для медицинского сотрудника (формализация запроса на выезд врача к пациенту).

3. Действия медицинской организации (врач на дому)

• Врач открывает электронный листок нетрудоспособности (оформление документа, подтверждающего временную нетрудоспособность пациента).
• Врач приносит пациенту:
  • экспресс-тест на COVID-19 (быстрая диагностика для выявления инфекции);
  • лекарственные препараты (предварительное лечение согласно протоколу);
  • бланки согласия на изоляцию и лечение в амбулаторных условиях (документальное оформление режима лечения);
  • памятки (информационные материалы о правилах поведения при болезни).

4. Диагностика (результаты экспресс-теста)

• Положительный результат теста:
  • пациент подписывает согласие о режиме самоизоляции (юридическое закрепление обязательств пациента по соблюдению мер изоляции);
  • пациент получает лекарственные препараты и памятку (обеспечение необходимыми средствами лечения и информацией);
  • данные вносятся в регистр больных COVID-19 (учёт пациента в системе мониторинга заболеваемости).
• Отрицательный результат теста:
  • врач назначает лекарственную терапию (лечение симптомов ОРВИ без подтверждённого COVID-19);
  • пациент получает памятку (инструкции по лечению и профилактике).

5. Документация и мониторинг

• Врач вносит данные в медицинскую документацию (фиксация всех этапов лечения и диагностики).
• Врач вносит изменения в электронный листок нетрудоспособности (при необходимости) (корректировка сроков нетрудоспособности в зависимости от динамики болезни).
• Проводится аудиомониторинг состояния пациента через каждые три дня (дистанционный контроль за ходом лечения, оценка динамики выздоровления).

6. Завершение лечения

• Врач закрывает электронный листок нетрудоспособности (официальное завершение периода временной нетрудоспособности при выздоровлении).

7. Экстренные меры

• В случае ухудшения состояния — вызов бригады скорой медицинской помощи (СМП) по номеру 103 (критический этап, требующий немедленного медицинского вмешательства при обострении симптомов).

Вывод: алгоритм обеспечивает комплексный подход к лечению пациентов с симптомами ОРВИ/COVID-19, включая быструю диагностику, назначение терапии, мониторинг состояния и экстренную помощь при необходимости.

 

Приложение Б3. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) со среднетяжелым течением заболевания — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Алгоритм оказания медицинской помощи при симптомах ОРВИ/COVID-19 — со среднетяжелым течением заболевания

1. Инициация процесса (инициатор — пациент)

• Пациент звонит на номер 122 (первый шаг для обращения за медицинской помощью при подозрении на ОРВИ/COVID-19).
• Пациент сообщает о симптомах ОРВИ: температура > 38 °C, одышка, сатурация < 95% (критерии, позволяющие классифицировать состояние как требующее медицинского вмешательства).

2. Работа службы 122 (диспетчерская служба)

• Служба 122 принимает звонок (оперативный приём обращения от пациента).
• Диспетчер уточняет симптомы (сбор первичной информации для оценки состояния пациента и определения дальнейших действий).
• Служба 122 передаёт данные для вызова медицинского сотрудника (на основании собранных данных принимается решение о необходимости вызова врача на дом).

3. Действия медицинской организации (врач на дому)

• Врач открывает электронный листок нетрудоспособности (оформление документа, подтверждающего временную нетрудоспособность пациента).
• Врач доставляет пациенту:
  • экспресс-тест на COVID-19 (быстрая диагностика для выявления инфекции);
  • лекарственные препараты (предварительное лечение согласно протоколу);
  • бланки согласия на изоляцию и лечение в амбулаторных условиях (документальное оформление режима лечения);
  • памятки (информационные материалы о правилах поведения при болезни).

4. Диагностика (результаты экспресс-теста)

• При положительном результате теста:
  • пациент подписывает согласие о режиме самоизоляции (юридическое закрепление обязательств пациента по соблюдению мер изоляции);
  • пациент получает лекарственную терапию и памятку (обеспечение необходимыми средствами лечения и информацией);
  • данные вносятся в регистр больных COVID-19 (учёт пациента в системе мониторинга заболеваемости).
• При отрицательном результате теста:
  • врач назначает лекарственную терапию (лечение симптомов ОРВИ без подтверждённого COVID-19);
  • пациент получает памятку (инструкции по лечению и профилактике).

5. Классификация пациентов по группам риска

• Если пациент не из группы риска: процесс продолжается по стандартному алгоритму (лечение в амбулаторных условиях с регулярным мониторингом).
• Если пациент из группы риска: требуется особый контроль и корректировка лечения (учитываются сопутствующие заболевания и факторы, увеличивающие риск тяжёлого течения болезни).

6. Документация и мониторинг

• Врач вносит данные в медицинскую документацию (фиксация всех этапов лечения и диагностики).
• Врач вносит изменения в электронный листок нетрудоспособности (при необходимости) (корректировка сроков нетрудоспособности в зависимости от динамики болезни).
• Проводится аудио/видеомониторинг состояния пациента через каждые три дня (дистанционный контроль за ходом лечения, оценка динамики выздоровления).

7. Экстренные меры

• В случае ухудшения состояния — передаются сведения для вызова бригады СМП (103) (критический этап, требующий немедленного медицинского вмешательства при обострении симптомов).

8. Завершение лечения

• Врач закрывает электронный листок нетрудоспособности (официальное завершение периода временной нетрудоспособности при выздоровлении).

Вывод: алгоритм обеспечивает комплексный подход к лечению пациентов с симптомами ОРВИ/COVID-19, включая быструю диагностику, назначение терапии, мониторинг состояния, учёт групп риска и экстренную помощь при необходимости. Система позволяет оперативно реагировать на изменения состояния пациента и корректировать лечение в зависимости от результатов диагностики и динамики болезни.

 

Приложение Б4. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с тяжелым течением заболевания — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Алгоритм оказания медицинской помощи при симптомах ОРВИ (на основании представленной схемы) — с тяжелым течением заболевания

1. Инициация обращения (ответственный — пациент)

• Пациент звонит на номер 122 (первый шаг для получения медицинской помощи при подозрении на ОРВИ; пациент инициирует процесс, обращаясь на горячую линию).

2. Приём обращения (ответственный — служба 122)

• Служба 122 принимает звонок (диспетчерская служба оперативно реагирует на вызов, фиксирует обращение пациента).

3. Сбор информации о состоянии пациента (ответственный — служба 122)

• Служба 122 уточняет симптомы у пациента (диспетчер задаёт наводящие вопросы, чтобы оценить тяжесть состояния: наличие лихорадки, кашля, одышки и других признаков ОРВИ).

4. Оценка состояния пациента (критерии тяжести — определяется службой 122 на основании ответов пациента)

• Выявляются симптомы ОРВИ, требующие особого внимания:
  • снижение уровня сознания (может указывать на тяжёлое течение заболевания, нарушение работы центральной нервной системы);
  • ЧДД (частота дыхательных движений) > 30 в минуту (признак дыхательной недостаточности, когда пациент дышит слишком часто — это тревожный симптом);
  • сатурация ≤ 93% (уровень насыщения крови кислородом ниже нормы, что может свидетельствовать о проблемах с дыханием и газообменом).
• Если хотя бы один из этих критериев присутствует, алгоритм переходит к экстренному этапу.

5. Экстренный этап: вызов скорой медицинской помощи (ответственный — служба 122)

• Служба 122 вызывает бригаду СМП (скорой медицинской помощи) по номеру 103 с целью госпитализации (при подтверждении тяжёлых симптомов диспетчер немедленно передаёт информацию в службу скорой помощи для срочной отправки бригады и возможной госпитализации пациента).
• Этот шаг критически важен, так как задержка в оказании помощи при указанных симптомах может привести к ухудшению состояния пациента и развитию жизнеугрожающих осложнений.

Вывод: Алгоритм представляет собой чёткую последовательность действий при подозрении на ОРВИ с тяжёлыми симптомами. Он обеспечивает:

• быстрый приём обращения от пациента;
• оперативный сбор информации о состоянии здоровья;
• объективную оценку тяжести состояния по чётким критериям;
• немедленный вызов скорой помощи при обнаружении угрожающих симптомов.

Такая система позволяет минимизировать время реагирования и максимально быстро оказать помощь пациентам, находящимся в группе риска.

 Источник: Клинические рекомендации — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/1024_1