КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Менингококковая инфекция у детей

Коды по МКБ-10: A39, Z22.3

Возрастная категория: Дети

Дата размещения КР: 03.03.2023

ID: 58

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

1. Собственно, определение
2. Разбор определения

ЭТИОЛОГИЯ

1. Возбудитель менингококковой инфекции
2. Серогруппы менингококков

ПАТОГЕНЕЗ

1. Начальный этап инфицирования
2. Варианты развития после попадания менингококка в организм
3. Группы риска по развитию генерализованных форм менингококковой инфекции (ГМИ)
4. Пути распространения менингококка в организме
5. Генерализация процесса и системные нарушения
6. Осложнения, вызванные ССВР
7. Поражение центральной нервной системы и его последствия

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1. Динамика заболеваемости в РФ
2. Серогрупповой состав N. meningitidis в РФ (по данным за 2021 год)
3. Источники инфекции
4. Пути передачи
5. Основные эпидемиологические параметры
6. Структура заболеваемости
7. Сезонность и периодичность

КОДЫ МКБ-10

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Общая характеристика клинических форм МИ
2. Классификация В. И. Покровского (принята в РФ)
3. Подход к классификации в зарубежных странах

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Клиническая картина назофарингита
2. Клиническая картина генерализованных форм менингококковой инфекции (ГМИ)
3. Тяжесть ГМИ и жизнеугрожающие осложнения
4. Особенности лихорадки при ГМИ
5. Характеристика сыпи при ГМИ

— Приложение А3.2 Основные синдромы и симптомы менингококковой инфекции (с пояснениями).

— Приложение А3.4 Критерии диагностики синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) АССР/SCCM (1992), IPSSC, 2005г (с пояснениями)

— Приложение А3.5 Возраст-специфические пороговые диагностические значения ССВР (с пояснениями)

— Приложение А3.3 Осложнения менингококковой инфекции (с пояснениями)

— Приложение А 3.6 Опорно-диагностические признаки при клинической диагностике септического шока (СШ) (с пояснениями)

— Приложение А3.7 Клинические признаки «холодного» и «теплого» шоков (с пояснениями)

— Приложение А3.9 Стадии развития эпилептического статуса (с пояснениями)

6. Исходы МКИ

ДИАГНОСТИКА

1. Общие принципы в диагностике менингококковой инфекции (МИ)
2. Жалобы и анамнез
3. Физикальное обследование
4. Лабораторные диагностические исследования

4.1. Приложение А3.10 Противопоказания для проведения спинномозговой пункции

5. Инструментальные диагностические исследования

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Приложение А.3.11 Дифференциальная диагностика менингококцемии с другими заболеваниями, протекающими с кожными высыпаниями

ЛЕЧЕНИЕ

1. Этиотропное лечение

1.1. Лечение локализованных форм МИ (назофарингит, носительство менингококка)

1.2. Лечение генерализованных форм МИ (ГМИ)

2. Патогенетическая терапия

2.1. Иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgM + IgA] (АТХ J06BA02)

2.2. Глюкокортикоиды

2.3. Инфузионная терапия

2.4. Осмодиуретики при отёке головного мозга (ОГМ)

2.5. Кардиотонические средства при СШ

2.6. Препараты с комплексным действием

3. Симптоматическая терапия

3.1. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП)

3.2. Противоэпилептические препараты при судорожном синдроме

4. Хирургическое лечение

4.1. Экстракорпоральная гемокоррекция

4.2. Хирургическая обработка

5. Иное лечение

5.1. Госпитализация и интенсивная терапия

5.2. Ультрафиолетовое облучение кожи

5.3. Физиотерапия при локализованных формах МИ

ПРОФИЛАКТИКА

1. Неспецифическая профилактика
2. Специфическая профилактика
3. Приложение А3.13. Сравнительная характеристика полисахаридных и конъюгированных вакцин
4. Диспансерное наблюдение после менингококковой инфекции

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО‑КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ГМИ

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Приложение Б. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА — ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГМИ

Приложение В. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Приложение Г1. (SOFA) ШКАЛА SOFA ДЛЯ ОЦЕНКИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С СЕПСИСОМ

Приложение Г2. (PELOD) ФОРМАЛИЗОВАННАЯ ОЦЕНОЧНАЯ СИСТЕМА ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ В ПЕДИАТРИИ (PELOD)

Приложение Г3. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GCS). КЛИНИЧЕСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 4-Х ЛЕТ.

Приложение Г4. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GCS) – МОДИФИЦИРОВАННАЯ. ДЛЯ ОЦЕНКИ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

1. Собственно, определение

Менингококковая инфекция – антропонозное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и протекающее в виде бактерионосительства, назофарингита, менингококкемии и гнойного менингита, реже — с поражением других органов и систем.

2. Разбор определения

Тип заболевания: антропонозное (источник инфекции — только человек).

Механизм передачи: воздушно‑капельный путь.

Клинические формы течения:

• бактерионосительство;
• назофарингит;
• менингококкемия;
• гнойный менингит.
• редкие проявления: поражение других органов и систем.

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

1. Возбудитель менингококковой инфекции

• Возбудители МИ — менингококки (Neisseria meningitidis).
• Тип микроорганизмов — грамотрицательные бактерии. (При окраске по методу Грама эти бактерии не удерживают фиолетовый краситель и окрашиваются в розовый цвет; это указывает на особенности строения их клеточной стенки.)

• Форма — диплококки. (Бактерии располагаются парами; термин «диплококки» отражает характерную морфологию возбудителя.)
• Таксономическая принадлежность:
  • семейство — Neisseriaceae;
  • род — Neisseria.
• Тип дыхания — строгие аэробы. (Для жизнедеятельности и размножения этим бактериям необходим кислород; они не способны существовать в бескислородных условиях.)

2. Серогруппы менингококков

• Классификация основана на особенностях строения полисахаридной капсулы. (Капсула — это внешний защитный слой бактерии; её химический состав различается у разных штаммов, что позволяет выделять отдельные группы.)
• Известные серогруппы: A, B, C, X, Y, Z, W‑135, 29‑Е, K, H, L, I. (Всего выделяют 12 серогрупп вида Neisseria meningitidis.)
• Патогенные для человека серогруппы (всего 6):
  • A (часто ассоциируется с крупными эпидемиями, особенно в «менингитном поясе» Африки);
  • B (распространена в разных регионах мира, может вызывать спорадические случаи и локальные вспышки);
  • C (вызывает заболевания различной тяжести, встречается повсеместно);
  • W (в последние годы отмечается рост заболеваемости, вызванной этой серогруппой, в т. ч. среди путешественников);
  • Y (встречается преимущественно в США и Европе, может вызывать менингит и септицемию);
  • X (может быть причиной локальных вспышек, особенно в Африке).

(Выделение патогенных серогрупп имеет важное практическое значение: именно они вызывают подавляющее большинство случаев менингококковой инфекции у людей. Знание распространённости конкретных серогрупп в регионе помогает планировать профилактические мероприятия, включая вакцинацию.)

 

ПАТОГЕНЕЗ

 

1. Начальный этап инфицирования

• Входные ворота: слизистые оболочки носо- и ротоглотки. (Инфекция проникает в организм через верхние дыхательные пути.)
• Путь заражения: капельный (назофарингеальная стадия). (Менингококк передаётся воздушно‑капельным путём и попадает на слизистую носоглотки.)
• Размножение возбудителя: происходит на слизистой носоглотки. (Бактерия начинает активно размножаться в месте внедрения.)

2. Варианты развития после попадания менингококка в организм

• Быстрая гибель возбудителя благодаря местному гуморальному иммунитету — без клинических проявлений. (Гуморальный иммунитет обеспечивает защиту за счёт антител в биологических жидкостях, в том числе на слизистых оболочках; поэтому организм может уничтожить патоген до того, как тот вызовет болезнь.)
• Менингококконосительство: бактерия вегетирует на слизистой, не причиняя вреда хозяину (человек становится носителем). (Человек может передавать бактерию другим, но сам не болеет.)
• Развитие менингококкового назофарингита (в 10–15% случаев) при:
  • снижении резистентности организма (ослабление защитных сил организма позволяет бактерии вызвать воспаление);
  • дефиците секреторного IgA (иммуноглобулин А защищает слизистые оболочки; его недостаток повышает риск развития воспаления).

3. Группы риска по развитию генерализованных форм менингококковой инфекции (ГМИ)

• дети раннего возраста (недостаточно сформированный иммунитет делает их уязвимыми);
• подростки (период гормональной перестройки может ослаблять иммунный ответ);
• призывники (стресс, смена условий жизни и скученность в казармах повышают риск заражения);
• лица, проживающие в условиях скученности (общежития, кампусы и т. п.) (близкий контакт между людьми способствует распространению возбудителя);
• люди с иммунодефицитными состояниями (первичными и вторичными) (ослабленная иммунная система не может эффективно противостоять инфекции);
• лица, перенёсшие кохлеарную имплантацию (хирургическое вмешательство и наличие инородного тела могут повышать риск);
• лица с открытой черепно‑мозговой травмой (нарушение целостности барьеров организма облегчает проникновение бактерий);
• лица с ликвореей (истечение спинномозговой жидкости создаёт прямой путь для проникновения бактерий в ЦНС).

4. Пути распространения менингококка в организме

• Преодоление гематоэнцефалического барьера → поражение мозговых оболочек и вещества мозга → развитие гнойного менингита или менингоэнцефалита. (Гематоэнцефалический барьер — это система защиты мозга от патогенов в крови; если бактерия его преодолевает, она поражает мозговые оболочки и/или вещество мозга.)
• Проникновение через решётчатую кость (по лимфатическим путям и периневрально) — возможно только при:
  • дефекте костей черепа (нарушение целостности костной ткани открывает дополнительные пути проникновения);
  • черепно‑мозговой травме (травма может создать условия для прямого доступа бактерий к мозговым оболочкам).

5. Генерализация процесса и системные нарушения

• Бактериемия (наличие бактерий в крови). (Бактерии попадают в кровоток и распространяются по организму.)
• Эндотоксинемия (выброс токсичных веществ из разрушенных бактерий в кровь). (При гибели бактерий высвобождаются эндотоксины, вызывающие интоксикацию и воспалительную реакцию.)
• Системная воспалительная реакция (ССВР) — ведущая в патогенезе тяжёлых форм инфекции. (Чрезмерная реакция иммунной системы, которая вместо защиты начинает повреждать собственные ткани организма.)

6. Осложнения, вызванные ССВР

• гемодинамические нарушения (вплоть до септического шока) (нарушения кровообращения, падение артериального давления, недостаточность кровоснабжения органов);
• диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (ДВС‑синдром) (нарушение свёртываемости крови с образованием тромбов и кровотечениями);
• глубокие метаболические расстройства → тяжёлое поражение жизненно важных органов (иногда необратимое) (нарушения обмена веществ, приводящие к дисфункции печени, почек, сердца и других органов).

7. Поражение центральной нервной системы и его последствия

• воспаление мозговых оболочек (прямое действие бактерий вызывает воспалительный процесс в оболочках мозга);
• рост внутричерепного давления (воспаление и отёк приводят к увеличению давления внутри черепа);
• развитие отёка головного мозга (накопление жидкости в тканях мозга из‑за воспаления и нарушения микроциркуляции);
• возможная дислокация церебральных структур (смещение отделов мозга внутри черепной коробки) (отёк и повышение давления могут вызвать смещение мозга относительно его нормального положения);
• летальный исход при сдавлении жизненно важных центров (дыхательного, сосудодвигательного и др.) (смещение мозга может привести к сдавлению структур ствола мозга, отвечающих за дыхание и кровообращение, что смертельно опасно).

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

1. Динамика заболеваемости в РФ

• Многолетняя тенденция — снижение заболеваемости МИ. (Долгосрочный тренд показывает уменьшение числа случаев заболевания, что может быть связано с улучшением диагностики, профилактических мер и вакцинации.)
• Подъём заболеваемости с 2016 по 2019 гг.:
  • общая заболеваемость — 0,75 на 100 тыс. населения;
  • заболеваемость ГМИ у детей до 14 лет — 1,81 на 100 тыс. детей. (Наблюдался рост числа случаев как общей МИ, так и её генерализованных форм среди детей.)
• Резкое снижение в 2020–2021 гг. — до 0,22 на 100 тыс. населения. (Снижение связано с противоэпидемическими мерами против COVID‑19: масочным режимом, социальной дистанцией, ограничением массовых мероприятий — эти меры также препятствовали распространению МИ.)
• Региональные различия в 2021 г. — в отдельных регионах уровни заболеваемости превышают среднероссийский в 2–9 раз:
  • г. Москва — 1,14 на 100 тыс.;
  • Чукотский АО — 2,0;
  • Брянская область — 0,84;
  • Астраханская область — 0,7;
  • Пензенская область — 0,62;
  • Новгородская область — 0,5. (Это может быть обусловлено плотностью населения, миграционными потоками, уровнем вакцинации и другими факторами.)

2. Серогрупповой состав N. meningitidis в РФ (по данным за 2021 год)

• Серогруппа А — 27% инвазивных штаммов. (Значимая доля, особенно среди лиц 20–24 лет.)
• Серогруппа С — 19%. (Чаще встречается у детей до 5 лет.)
• Серогруппа В — 13%.
• Серогруппа W — 7%.
• Серогруппа Y — единичные случаи.
• Не удалось определить серогруппу — 33% подтверждённых случаев ГМИ. (Это затрудняет планирование вакцинопрофилактики и анализ эпидемической ситуации.)

3. Источники инфекции

• Менингококконосители (люди, в носоглотке которых присутствует бактерия, но нет симптомов заболевания; они могут передавать инфекцию окружающим).
• Больные назофарингитом (пациенты с воспалением слизистой носоглотки, вызванным менингококком; активно выделяют возбудитель в окружающую среду).

4. Пути передачи

• Воздушно‑капельный (основной путь: при кашле, чихании, разговоре возбудитель передаётся от человека к человеку в виде аэрозоля).
• Контактно‑бытовой (менее значимый путь: через общие предметы, прикосновения, особенно в условиях скученности).

5. Основные эпидемиологические параметры

• Входные ворота — слизистая верхних дыхательных путей. (Бактерия проникает в организм через носоглотку.)
• Инкубационный период — 2–10 дней, чаще 2–3 дня. (Время от момента заражения до появления первых симптомов; короткий период способствует быстрому распространению инфекции.)

6. Структура заболеваемости

• Менингококконосительство — 40–43%, во время эпидемий — 70–100%. (Большая часть инфицированных не болеет, но может распространять возбудителя.)
• Менингококковый назофарингит — 3–5%. (Лёгкая форма с воспалением носоглотки.)
• Менингококцемия — 36–43%. (Форма с попаданием бактерий в кровь, часто протекает тяжело.)
• Менингит — 10–25%. (Воспаление мозговых оболочек.)
• Смешанная форма (менингит + менингококцемия) — 47–55%. (Сочетание поражения оболочек мозга и бактериемии, наиболее тяжёлое течение.)

7. Сезонность и периодичность

• Сезонность — пик в зимне‑весенний период. (Совпадает с эпидемическим подъёмом ОРВИ и гриппа; факторы: скученность людей в помещениях, снижение иммунитета в холодное время года.)
• Периодичность — подъёмы заболеваемости каждые 28–30 лет. (Долговременный цикл, вероятно, связан с накоплением восприимчивого населения, сменой доминирующих серогрупп и другими факторами.)

 

КОДЫ МКБ-10

 

Классификация менингококковой инфекции (МИ) по МКБ‑10

1. Общая классификация:

МИ входит в рубрику «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», класс А.

Носительство менингококка — в рубрику «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения», класс Z.

2. Коды МКБ‑10 для форм МИ (класс А, код А39):

• А39.0 — менингококковый менингит (соответствует коду G01).
• А39.1 — синдром Уотерхауза‑Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит / менингококковый адреналовый синдром; соответствует коду E35.1).
• А39.2 — острая менингококкемия.
• А39.3 — хроническая менингококкемия.
• А39.4 — менингококкемия неуточнённая (менингококковая бактериемия).
• А39.5 — менингококковая болезнь сердца:
  • менингококковый кардит (код У52.0);
  • эндокардит (код У39.0);
  • миокардит (код У41.0);
  • перикардит (код У32.0).
• А39.8 — другие менингококковые инфекции:
  • менингококковый артрит (код М01.0);
  • конъюнктивит (код Н13.1);
  • энцефалит (код G05.0);
  • неврит зрительного нерва (код Н48.1);
  • постменингококковый артрит (код М03.0).
• А39.9 — менингококковая инфекция неуточнённая (менингококковая болезнь).

3. Код для носительства:

• 3 — носительство возбудителей менингококковой инфекции (класс Z).

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

1. Общая характеристика клинических форм МИ

• Разнообразие форм — от локализованных до генерализованных. (МИ может протекать как в лёгких вариантах, практически без симптомов, так и в крайне тяжёлых, быстро прогрессирующих формах.)
• Молниеносное течение — при некоторых генерализованных формах летальный исход возможен через несколько часов после появления первых симптомов. (Это подчёркивает высокую опасность инфекции и необходимость ранней диагностики и экстренной терапии.)

2. Классификация В. И. Покровского (принята в РФ)

2.1. Локализованные формы (поражение ограничено местом внедрения возбудителя — слизистой носоглотки; течение, как правило, лёгкое или бессимптомное):

• Менингококконосительство. (Человек является носителем бактерии Neisseria meningitidis, но не имеет клинических проявлений заболевания; может передавать возбудитель другим.)
• Острый назофарингит. (Воспаление слизистой оболочки носоглотки, вызванное менингококком; проявляется симптомами, сходными с обычной простудой: заложенность носа, боль в горле, общее недомогание.)

2.2. Генерализованные формы (возбудитель проникает в кровоток и распространяется по организму, поражая различные органы и системы; течение более тяжёлое, возможны осложнения и летальный исход):

• Менингококкемия:
  • типичная форма (классическое течение с характерной симптоматикой: лихорадка, сыпь, интоксикация);
  • молниеносная форма (стремительное развитие с шоком, ДВС‑синдромом, полиорганной недостаточностью; высокая летальность);
  • хроническая форма (редкий вариант с длительным волнообразным течением, менее выраженной интоксикацией и периодическими высыпаниями).
• Менингит. (Воспаление оболочек головного и спинного мозга; основные симптомы — сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, светобоязнь, лихорадка.)
• Менингоэнцефалит. (Одновременное поражение оболочек и вещества мозга; помимо менингеальных симптомов наблюдаются очаговые неврологические нарушения, изменение сознания.)
• Смешанная форма (менингит + менингококкемия). (Сочетание признаков воспаления мозговых оболочек и бактериемии с поражением сосудов; наиболее тяжёлое течение.)

2.3. Редкие формы (встречаются значительно реже, могут быть изолированными или сопровождать другие формы МИ):

• Менингококковый эндокардит. (Поражение клапанов сердца; приводит к нарушению сердечной гемодинамики, может осложняться сердечной недостаточностью.)
• Менингококковый артрит (синовит), полиартрит. (Воспаление суставов; проявляется болью, отёком, ограничением движений в поражённых суставах.)
• Менингококковая пневмония. (Воспаление лёгочной ткани; симптомы схожи с другими бактериальными пневмониями: кашель, одышка, лихорадка, боль в груди.)
• Менингококковый иридоциклит. (Воспаление радужной оболочки и цилиарного тела глаза; вызывает покраснение, боль, светобоязнь, снижение зрения.)

3. Подход к классификации в зарубежных странах

• Отсутствие детальных классификаций. (В большинстве стран не используют развёрнутые схемы, подобные классификации В. И. Покровского.)
• Упрощённое деление:
  • Неинвазивные формы — соответствуют локализованным формам по классификации В. И. Покровского (возбудитель находится на слизистой, не проникает в кровь; течение обычно лёгкое или бессимптомное).
  • Инвазивные формы — соответствуют генерализованным формам (менингококк попадает в кровоток, вызывает системное воспаление и поражение органов; течение тяжёлое, высокий риск осложнений и летального исхода).

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

1. Клиническая картина назофарингита

• Неспецифичность симптомов. (Проявления назофарингита похожи на симптомы обычной простуды или ОРВИ: насморк, першение в горле, общее недомогание. По клинической картине невозможно однозначно отличить менингококковый назофарингит от других воспалительных процессов в носоглотке.)
• Необходимость бактериологического подтверждения. (Точный диагноз ставится только после лабораторного исследования — выявления менингококка в мазках из носоглотки. Без этого подтвердить менингококковую природу воспаления нельзя.)

2. Клиническая картина генерализованных форм менингококковой инфекции (ГМИ)

• Определяется ведущим патологическим синдромом. (В зависимости от того, какой орган или система поражены сильнее всего, на первый план выходят разные симптомы — например, сыпь при менингококкемии или менингеальные знаки при менингите.)
• Острейшее начало в классическом варианте. (Заболевание развивается резко: внезапно появляется выраженная вялость, слабость на фоне быстрого подъёма температуры тела до фебрильных цифр — 38–40 ∘C и выше.)
• Трудности ранней диагностики. (До появления характерной геморрагической звёздчатой сыпи заподозрить менингококковую инфекцию вне очага заболевания практически невозможно. На ранних стадиях симптомы могут напоминать другие инфекционные процессы.)

3. Тяжесть ГМИ и жизнеугрожающие осложнения

• Высокая частота тяжёлых осложнений. (ГМИ опасна тем, что часто приводит к развитию состояний, угрожающих жизни пациента.)
• Основные жизнеугрожающие осложнения:
  • Септический шок. (Тяжёлое нарушение кровообращения из‑за массивного выброса бактериальных токсинов; сопровождается падением артериального давления, нарушением кровоснабжения органов.)
  • Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС‑синдром). (Нарушение свёртываемости крови: одновременно возникают множественные тромбы и кровотечения.)
  • Острая почечная недостаточность. (Резкое снижение функции почек, приводящее к накоплению токсинов в организме и нарушению водно‑электролитного баланса.)
  • Отёк головного мозга. (Накопление жидкости в тканях мозга, вызывающее повышение внутричерепного давления, сдавление жизненно важных центров ствола мозга и угрозу летального исхода.)

4. Особенности лихорадки при ГМИ

• Двухволновый характер. (Температура поднимается дважды: сначала отмечается первый подъём, который удаётся снизить жаропонижающими средствами.)
• Период относительного благополучия. (После снижения температуры может наступить кратковременное улучшение состояния, длящееся несколько часов.)
• Повторный подъём температуры. (Через несколько часов температура снова повышается, но уже плохо поддаётся действию жаропонижающих препаратов — таких как парацетамол (группа N02BE) или ибупрофен (производные пропионовой кислоты). Это указывает на прогрессирование инфекционного процесса.)

5. Характеристика сыпи при ГМИ

• Геморрагическая звёздчатая сыпь. (Типичный признак генерализованной менингококковой инфекции: высыпания тёмно‑красного цвета, неправильной формы, с неровными краями.)
• Значение термина «звёздчатая». (Название связано не столько с формой элементов, сколько с характером их распространения на теле: разбросаны по телу хаотично, как звёзды на небе. Это отличает сыпь при ГМИ от других видов высыпаний.)

— Приложение А3.2 Основные синдромы и симптомы менингококковой инфекции (с пояснениями).

1. Общеинфекционный синдром

• Начало заболевания: острое или внезапное, с резким повышением температуры тела до 39–40 ∘C и выше (высокая температура — типичный признак инфекционного процесса, указывает на системную реакцию организма).
• Сопутствующие симптомы: озноб, резкая вялость, головная боль, снижение аппетита, рвота (общие признаки интоксикации).
• Жалобы у детей старше 3 лет: боли в конечностях и животе (могут быть связаны с воспалительными изменениями в тканях и сосудах).
• Характер лихорадки: двухгорбый — кратковременный эффект от антибактериальной терапии с последующим повторным подъёмом температуры (указывает на прогрессирование инфекции и недостаточную эффективность начального лечения).
• Реакция на жаропонижающие: временное снижение температуры после 1–2 введений «литических» смесей, затем рост (свидетельствует о сохранении активного инфекционного процесса).

2. Синдром назофарингита

• Основные проявления:
  • заложенность носа (затруднение носового дыхания из‑за отёка слизистой);
  • першение в горле (раздражение слизистой глотки);
  • гиперемия и отёчность задней стенки глотки с гипертрофией лимфоидных образований (воспаление лимфоидной ткани в ответ на внедрение возбудителя);
  • отёчность боковых валиков и небольшое количество слизи (местные воспалительные изменения).
• Особенность гиперемии: синюшный оттенок (может указывать на нарушение микроциркуляции и гипоксию тканей).

3. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР)

• В основе лежит: неспецифическая системная реакция организма на сильные раздражители (бактериемия, токсинемия) (организм отвечает комплексом защитных реакций на массивное воздействие патогенов и их токсинов).
• Критерии диагностики: отклонение от возрастной нормы 2 и более показателей:
  • температура тела;
  • частота сердечных сокращений;
  • частота дыхания;
  • число лейкоцитов (оценивается превышение на величину, превышающую 2σ от нормы).
• Значение: отклонение 2 и более параметров указывает на вероятный риск тяжёлой бактериальной инфекции (позволяет заподозрить генерализованный процесс на ранних стадиях). См. приложение А3.4.

4. Синдром внутричерепной гипертензии (ВЧГ)

• Причина: избыточное накопление ликвора в желудочках и под оболочками мозга из‑за:
  • нарушения оттока;
  • гиперпродукции;
  • гипорезорбции;
  • увеличения объёма мозга вследствие накопления вне- и внутриклеточной жидкости (всё это ведёт к повышению внутричерепного давления).
• Проявления у грудных детей:
  • выбухание большого родничка;
  • расхождение сагиттального и коронарного швов;
  • увеличение окружности головы с расширением венозной сети (признаки повышенного давления в черепной полости).
• Осложнения: отёк головного мозга, риск дислокации церебральных структур с летальным исходом при сдавлении жизненно важных центров (опасное состояние, требующее неотложной помощи).

5. Менингеальный синдром

• Состав: сочетание общемозговой симптоматики и менингеальных симптомов (раздражение оболочек мозга из‑за гиперпродукции цереброспинальной жидкости — ЦСЖ).
• Общемозговые симптомы:
  • интенсивная распирающая головная боль (из‑за повышения внутричерепного давления и раздражения болевых рецепторов оболочек мозга);
  • гиперестезия (повышенная чувствительность к звукам, свету, прикосновениям);
  • повторная рвота «фонтаном», не связанная с приёмом пищи (реакция на раздражение рвотного центра в стволе мозга);
  • нарушения сознания: возбуждение → оглушение → сопор → кома (прогрессирующее угнетение функций ЦНС).
• Менингеальные симптомы:
  • Ригидность мышц затылка — невозможность пригибания головы к груди из‑за напряжения мышц‑разгибателей шеи (классический признак раздражения мозговых оболочек).
  • Симптом Кернига — невозможность разгибания в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах (у новорождённых физиологичен, исчезает к 4‑му месяцу жизни).
  • Симптомы Брудзинского:
    • средний (лобковый) — сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при надавливании на лобок в позе лёжа на спине;
    • нижний (контралатеральный) — непроизвольное сгибание другой ноги при пассивном разгибании одной, согнутой в суставах (специфические признаки раздражения оболочек мозга).
• Возрастные особенности:
  • у детей до 6 месяцев типичные менингеальные симптомы выявляются менее чем в половине случаев;
  • у детей старше 6 месяцев клиника более отчётливая;
  • после года менингеальные симптомы определяются практически у всех пациентов.

При выраженной ВЧГ для больных менингитом характерна так называемая «менингеальная поза» (на боку с запрокинутой назад головой и ногами, приведенными к животу).

6. Синдром воспалительных изменений в ЦСЖ

• Лабораторные признаки:
  • нейтрофильный плеоцитоз (увеличение числа нейтрофилов в спинномозговой жидкости — признак бактериального воспаления);
  • повышение белка (указывает на нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера);
  • положительные реакции Панди и Нонне‑Апельта (качественные тесты на белок в ЦСЖ);
  • снижение уровня глюкозы в ЦСЖ (снижение коэффициента глюкоза ЦСЖ/глюкоза сыворотки крови — признак изменения биохимич.процессов на фоне воспаления / «бактериального потребления глюкозы»).

7. Синдром экзантемы

• Время появления: через несколько часов от начала заболевания (ранний признак генерализованной формы).
• Тип сыпи: геморрагическая, различной величины и формы — от петехий до обширных кровоизлияний (результат повреждения сосудов и выхода крови в кожу).
• Характер элементов: неправильной формы, плотные на ощупь, выступающие над кожей (отличает от других видов сыпи).
• Локализация: чаще на ягодицах, задней поверхности бёдер и голеней, веках и склерах; реже — на лице (типичное распределение при тяжёлых формах).
• Сочетание с другими видами сыпи: может предшествовать розеолёзная или розеолезно‑папулёзная сыпь (переход от более лёгкого поражения к тяжёлому).
• Обратное развитие:
  • розеолёзные и розеолезно‑папулёзные элементы быстро исчезают без следов;
  • крупные геморрагии могут давать некрозы с последующим отторжением и формированием рубцов (признак тяжёлого поражения сосудов).

8. Синдром поражения суставов

• Частота: у 15–22% детей с генерализованной менингококковой инфекцией (ГМИ) на 6–10 день заболевания (постменингококковый артрит имеет инфекционно‑аллергический характер).
• Поражение: мелкие и крупные суставы (чаще коленные и голеностопные) (воспаление может затрагивать любые суставы).
• Симптомы: боли, ограничение движений, гиперемия кожи над суставами, флюктуация, увеличение объёма (признаки воспаления сустава).
• Динамика при лечении:
  • отёчность и гиперемия исчезают за 2–4 дня;
  • болезненность — за 3–6 дней;
  • восстановление функции суставов полное (благоприятный прогноз при своевременной терапии).
• Особенности: при несвоевременном лечении воспаление может приобретать гнойный характер (риск осложнений).

9. Синдромы поражения глаз

• Формы:
  • увеит (воспаление сосудистой оболочки) — снижение зрения;
  • иридоциклит (воспаление радужной оболочки и цилиарного тела) — сильные боли, резкое снижение зрения вплоть до утраты в первые сутки, цвет радужки «ржавчины», выпячивание, понижение внутриглазного давления (тяжёлое поражение структур глаза).
• Исходы: атрофия глазного яблока или косоглазие (возможные осложнения при тяжёлом течении).
• Связь с формой МИ: чаще при генерализованных формах, редко — изолированно (отражает распространение инфекции).

10. Синдром кардита

• Условия возникновения: при генерализованных формах заболевания (системное поражение с вовлечением сердца).
• Течение: длительное, относительно благоприятное (не всегда приводит к тяжёлым осложнениям).
• Симптомы:
  • одышка, цианоз (признаки сердечной недостаточности);
  • сухие и влажные хрипы в лёгких, ослабленное дыхание (могут быть связаны с застойными явлениями в малом круге кровообращения);
  • периодические подъёмы температуры, высыпания на коже, припухание суставов (признаки системного воспаления).

 

— Приложение А3.4 Критерии диагностики синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) АССР/SCCM (1992), IPSSC, 2005г (с пояснениями)

1. Определение синдрома системной воспалительной реакции (ССВР / SIRS)

• В основе: системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (неспецифическая реакция, которая может возникать не только при инфекции, но и при травме, операции и других тяжёлых состояниях).
• Примеры провоцирующих факторов: инфекция, травма, хирургическое вмешательство и др. (широкий спектр причин, запускающих каскад воспалительных реакций).

2. Критерии диагностики ССВР (по АССР/SCCM, 1992; IPSSC, 2005)

• Температура тела:
  • 38,5 ∘C (гипертермия — признак активации иммунного ответа и выработки пирогенов);
  • < 36,0 ∘C (гипотермия — может отражать истощение компенсаторных механизмов или тяжёлую иммуносупрессию).
• Частота сердечных сокращений (ЧСС):
  • Тахикардия — средняя ЧСС превышает 2σ от возрастной нормы (статистически значимое отклонение от нормы, указывающее на стресс-реакцию сердечно‑сосудистой системы):
    • при отсутствии внешних стимулов (например, физической нагрузки);
    • без длительного приёма лекарств, влияющих на ЧСС (исключаются фармакологические причины тахикардии);
    • в отсутствие болевого стимула (чтобы исключить рефлекторную реакцию);
    • персистирующий подъём более 0,5–4 часов (устойчивое отклонение, а не кратковременное колебание).
  • Брадикардия у детей до 1 года — средняя ЧСС менее 10‑го возрастного перцентиля (особая норма для младенцев, отражающая возрастные особенности регуляции ритма сердца):
    • при отсутствии внешнего вагусного стимула (например, давления на глазные яблоки);
    • без приёма β‑блокаторов (исключается лекарственное воздействие);
    • без врождённых пороков сердца (чтобы не спутать с органической патологией);
    • необъяснимая персистирующая депрессия ритма более 0,5 часа (длительное нарушение, требующее внимания).
• Частота дыхания:
  • превышает 2σ от возрастной нормы (объективный критерий дыхательной дисфункции);
  • необходимость в искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) при остром процессе, не связанном с нейромышечным заболеванием или воздействием общей анестезии (признак тяжёлой дыхательной недостаточности, возникшей именно из‑за системного воспаления).
• Показатели крови:
  • число лейкоцитов увеличено или снижено по сравнению с возрастной нормой (лейкоцитоз или лейкопения — маркеры воспалительного ответа или истощения костного мозга), за исключением вторичной химиотерапия‑индуцированной лейкопении (важно отличать изменения, вызванные лечением рака, от реакций на воспаление);
  • 10% незрелых нейтрофилов в формуле крови (сдвиг влево — признак активного выброса молодых клеток в ответ на инфекцию или повреждение).

 

— Приложение А3.5 Возраст-специфические пороговые диагностические значения ССВР (с пояснениями)

1. Возраст: 0–7 дней

• Тахикардия: > 180 уд./мин.
• Брадикардия: < 100 уд./мин.
• Частота дыхания (ЧД): > 50 дых./мин.
• Число лейкоцитов: > 34 × 10⁹/л.
• Систолическое АД: < 65 мм рт. ст.

2. Возраст: 8 дней – 1 месяц

• Тахикардия: > 180 уд./мин.
• Брадикардия: < 100 уд./мин.
• ЧД: > 40 дых./мин.
• Число лейкоцитов: > 19,5 × 10⁹/л или < 5 × 10⁹/л.
• Систолическое АД: < 75 мм рт. ст.

3. Возраст: 1 месяц – 1 год

• Тахикардия: > 180 уд./мин.
• Брадикардия: < 90 уд./мин.
• ЧД: > 34 дых./мин.
• Число лейкоцитов: > 17,7 × 10⁹/л или < 5 × 10⁹/л.
• Систолическое АД: < 100 мм рт. ст.

4. Возраст: 2–5 лет

• Тахикардия: > 140 уд./мин.
• Брадикардия: не указана.
• ЧД: > 22 дых./мин.
• Число лейкоцитов: > 15,5 × 10⁹/л или < 6 × 10⁹/л.
• Систолическое АД: < 94 мм рт. ст.

5. Возраст: 6–12 лет

• Тахикардия: > 130 уд./мин.
• Брадикардия: не указана.
• ЧД: > 18 дых./мин.
• Число лейкоцитов: > 13,5 × 10⁹/л или < 4,5 × 10⁹/л.
• Систолическое АД: < 105 мм рт. ст.

6. Возраст: 13–18 лет

• Тахикардия: > 110 уд./мин.
• Брадикардия: не указана.
• ЧД: > 14 дых./мин.
• Число лейкоцитов: > 11 × 10⁹/л или < 4,5 × 10⁹/л.
• Систолическое АД: < 117 мм рт. ст.

 

 

— Приложение А3.3 Осложнения менингококковой инфекции (с пояснениями)

1. Септический шок (СШ)

• Определение: клинический синдром на фоне тяжёлого инфекционного процесса (чаще — грамотрицательной инфекции с сепсисом) (системная реакция организма на массивное внедрение патогенов и их токсинов).
• Патогенез: расстройство микро- и макроциркуляции → нарушение тканевой перфузии → гипоксия → изменение клеточного метаболизма → полиорганная недостаточность (цепь патологических реакций, приводящих к нарушению функций всех органов).
• Особенности у детей при ГМИ: стремительное развитие, затрудняющее раннюю диагностику (в ряде случаев на ранних стадиях осложнение не удаётся выявить).

2. Синдром Уотерхауса–Фридериксена (СУФ)

• В основе лежит: острая надпочечниковая недостаточность из‑за кровоизлияния в надпочечники (массивное поражение эндокринных желёз, критически важных для адаптации организма к стрессу).
• Клиническая картина:
  • резкий кратковременный подъём температуры до 39–41 ∘C → быстрое падение до субнормальных цифр (типичная динамика лихорадки при надпочечниковой недостаточности);
  • катастрофическое снижение АД, нитевидный пульс, испарина (признаки шока и сосудистого коллапса);
  • распространённая геморрагическая сыпь (следствие нарушения свёртываемости крови);
  • быстрое нарастание ДВС‑синдрома до полного фибринолиза, проявления СПОН (прогрессирование коагулопатических нарушений).
• Эпидемиология: 3–5% случаев ГМИ (относительно редкое, но крайне опасное осложнение).
• Прогноз: до экстракорпоральной терапии летальность ≈ 100% (высокая смертность без интенсивной терапии).

3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС‑синдром)

• В основе лежит: поражение системы микроциркуляции из‑за чрезмерной активации тромбопластинообразования (нарушение баланса между свёртывающей и противосвёртывающей системами крови).
• Стадии:

— I стадия (гиперкоагуляция и гипертромбообразование): повышенная свёртываемость крови, часто незаметна при остром процессе (начальная активация свёртывания, формирование микротромбов).

— II стадия (коагулопатия потребления): множественные геморрагии в местах инъекций, ниже манжетки АД, при пальпации; кровотечения из мест уколов, носа, матки; примесь крови в моче, фекалиях, мокроте, рвотных массах (потребление факторов свёртывания и тромбоцитов, начало кровотечений).

— III стадия (глубокая гипокоагуляция): полная несвёртываемость крови, тромбоцитопения (критическое истощение факторов свёртывания, массивные кровотечения).

4. Острая почечная недостаточность (ОПН)

• Определение: острое нарушение выделительной функции почек с задержкой воды, азотистых продуктов, калия, магния, метаболическим ацидозом (накопление токсинов и нарушение водно‑электролитного баланса).
• Формы при ГМИ:
  • Преренальная ОПН: возникает при СШ, снижении почечного кровотока до прекращения фильтрации; нарушение микроциркуляции > 8 часов → гипоксия, ацидоз, необратимые изменения (первичное нарушение кровоснабжения почек).
  • Ренальная ОПН: следствие поражения нефронов и эндотелия канальцев на фоне ДВС‑синдрома (прямое повреждение почечной ткани).

5. Отёк головного мозга (ОГМ)

• В основе лежит: увеличение объёма вне- и/или внутриклеточной жидкости → увеличение объёма мозга → повышение ВЧД → церебральная недостаточность (нарушение баланса жидкости в тканях мозга).
• Причины при ГМИ:
  • интратекальное воспаление (менингит, менингоэнцефалит, смешанные формы);
  • церебральная ишемия, гипоксия, метаболические нарушения при тяжёлой менингококкемии, СШ, СПОН (многофакторный механизм).
• Формы:
  • вазогенная (нарушение проницаемости ГЭБ и капилляров);
  • цитотоксическая (токсическое воздействие на клетки мозга);
  • осмотическая (повышение осмолярности ткани мозга);
  • гидростатическая (окклюзия ликворопроводящих путей) (разные механизмы развития отёка).
• Проявления: нарушение сознания (основной клинический признак).

6. Дислокационный синдром (синдромы вклинения)

• В основе лежит: грыжевидное выпячивание участка мозга в отверстия черепа или твёрдой мозговой оболочки из‑за резкого повышения ВЧД (опасное смещение структур мозга).
• Проявления: сочетание общемозговой симптоматики, очаговых неврологических симптомов, судорог, гемодинамических нарушений (угроза жизни из‑за сдавления ствола мозга).

7. Мозговая кома

• Определение: остро развивающееся тяжёлое состояние с угнетением функций ЦНС, утратой сознания, нарушением реакции на раздражители, расстройством регуляции жизненно важных систем (крайняя степень церебральной недостаточности).

8. Субдуральный выпот (СДВ)

• В основе лежит: накопление серозной жидкости в субдуральном пространстве (одно- или двустороннее) (воспалительный процесс с экссудацией).
• Группа риска: дети первых лет жизни (особенности анатомии и реактивности у маленьких пациентов).
• Патогенез: не установлен (недостаточно данных о механизмах развития).
• Клиника:
  • повторное повышение температуры на 3–6 сутки, не снижающееся 72 часа (рецидив лихорадки);
  • локальные судороги, гемипарез (очаговые неврологические симптомы);
  • уплотнение большого родничка, отсутствие пульсации (признаки внутричерепной гипертензии).

9. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН)

• Определение: тяжёлая стресс‑реакция с недостаточностью ≥ 2 систем органов, вовлечением всех тканей из‑за выделения медиаторов агрессии (критическое состояние с множественным поражением органов).
• Оценка тяжести: шкалы SOFA и PELOD (стандартизированные инструменты для количественной оценки).

10. Судорожный синдром

• Частота: 30–40% в первые сутки от начала заболевания (распространённое осложнение).
• Типы:
  • кратковременные фебрильные судороги (реакция на высокую температуру);
  • длительные судороги с развитием судорожного статуса на фоне ОГМ (тяжёлое осложнение, угрожающее жизни).

11. Эпилептический статус

• Определение: эпиприступ > 30 мин или повторные приступы без восстановления сознания между ними (опасное состояние, требующее неотложной помощи).

12. Некрозы кожи и мягких тканей

• Условия возникновения: ГМИ с рефрактерным СШ, длительной тканевой гипоперфузией, венозными стазами, ДВС‑синдромом (следствие тяжёлого нарушения кровообращения).
• Исходы:
  • рубцы различной глубины и величины после отторжения некротических масс (косметические и функциональные дефекты);
  • ампутации при тяжёлых некробиотических изменениях дистальных отделов конечностей (крайняя мера при необратимых поражениях).

 

— Приложение А 3.6 Опорно-диагностические признаки при клинической диагностике септического шока (СШ) (с пояснениями)

Септический шок должен быть заподозрен, если у больного присутствуют следующие симптомы:

1. Гипо‑ или гипертермия

• Критерии: температура тела < 36 ∘C или > 38,5 ∘C (отклонение от нормальных показателей свидетельствует о нарушении терморегуляции на фоне массивного воспалительного ответа).
• Значение: гипотермия может указывать на истощение компенсаторных механизмов, а гипертермия — на активную реакцию иммунной системы на инфекцию (оба состояния отражают тяжесть системного воспаления).

2. Тахипноэ

• Суть: учащённое дыхание (повышенная частота дыхательных движений без явных респираторных причин).
• Механизм: возникает как компенсаторная реакция на метаболические нарушения и гипоксию тканей (организм пытается улучшить оксигенацию и вывести избыток углекислоты).
• Диагностическая роль: один из ранних маркеров системного воспалительного ответа и начинающихся нарушений газообмена (может предшествовать более тяжёлым проявлениям шока).

3. Нарушение ментального статуса

• Проявления:
  • необычная вялость, безразличие, сонливость (снижение уровня бодрствования);
  • сопор или кома (глубокое угнетение сознания с отсутствием или минимальным ответом на внешние стимулы);
  • возбуждение, раздражительность (парадоксальная реакция, отражающая гипоксию мозга или интоксикацию).
• Оценка: проводится по шкале ком Глазго для детей (стандартизированный инструмент для количественной оценки уровня сознания, позволяющий отслеживать динамику состояния пациента).
• Значение: изменение психического статуса — важный индикатор церебральной дисфункции на фоне шока (может свидетельствовать о гипоперфузии мозга, метаболических нарушениях или прямом токсическом воздействии).

4. Снижение диуреза

• Критерий: менее 1 мл/кг/мин (объективный показатель снижения выделительной функции почек).
• Патогенез: связан с уменьшением почечного кровотока из‑за системной гипоперфузии и вазоконстрикции (почки реагируют на снижение объёма циркулирующей крови и падение артериального давления).
• Клиническая значимость: ранний признак органной дисфункции при шоке (указывает на начало острой почечной недостаточности, требует срочной коррекции гемодинамики).

5. Признаки нарушения микроциркуляции

• Компоненты:
  • изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, мраморность — отражают нарушение оксигенации и перфузии);
  • изменение температуры кожи (холодные конечности — признак периферической вазоконстрикции, направленной на централизацию кровотока);
  • время капиллярного наполнения (замедленная реперфузия после надавливания на кожу — объективный маркер нарушения периферического кровотока).
• Методика оценки капиллярного наполнения: надавливание на кожу в области центральной части грудины в течение 5 секунд с последующей оценкой времени реперфузии (в норме — 2–3 секунды; при шоке время удлиняется).
• Диагностическое значение: нарушения микроциркуляции — ключевые признаки шока, отражающие расстройство тканевой перфузии на уровне капилляров (указывают на переход от компенсированных к декомпенсированным стадиям шока).

Вывод: для подозрения на септический шок достаточно наличия двух и более из перечисленных признаков (это позволяет выявить осложнение на ранней стадии, когда своевременная терапия наиболее эффективна). При обнаружении таких симптомов требуется немедленная комплексная оценка состояния пациента и начало интенсивной терапии.

 

— Приложение А3.7 Клинические признаки «холодного» и «теплого» шоков (с пояснениями)

1. «Холодный» шок

• Капиллярное наполнение > 3 секунд (замедленная реперфузия после надавливания на кожу указывает на выраженное нарушение периферического кровотока и тканевой перфузии; в норме время капиллярного наполнения составляет 2–3 секунды).
• Нитевидный периферический пульс или его отсутствие (слабый, едва ощутимый пульс либо отсутствие пульсации на периферических артериях отражает резкое снижение сердечного выброса и падение системного сосудистого сопротивления; свидетельствует о декомпенсации кровообращения).
• Холодные конечности (результат централизации кровообращения — организм направляет кровь к жизненно важным органам, сужая сосуды на периферии; признак выраженной вазоконстрикции и гипоперфузии тканей).
• Акроцианоз, мраморность кожных покровов (акроцианоз — синюшная окраска дистальных отделов тела из‑за накопления восстановленного гемоглобина; мраморность — чередование участков бледности и цианоза, отражающее стаз крови в капиллярах и нарушение микроциркуляции; оба признака указывают на тяжёлую гипоксию тканей).

2. «Тёплый» шок

• Быстрое капиллярное наполнение (1–2 секунды) (ускоренная реперфузия после надавливания на кожу свидетельствует о сохранённой или повышенной периферической перфузии на ранних стадиях шока; время в пределах нормы или короче её).
• Частый, скачущий пульс удовлетворительного наполнения на периферии (учащённый, неравномерный пульс с достаточной амплитудой отражает компенсаторное увеличение частоты сердечных сокращений и относительную сохранность сосудистого тонуса; организм пытается поддержать адекватный кровоток за счёт тахикардии).
• Тёплые конечности (признак периферической вазодилатации — сосуды на периферии расширены, что улучшает кровоток в конечностях; характерно для ранней фазы шока, когда компенсаторные механизмы ещё активны).
• Кожные покровы могут быть гиперемированы либо обычных окрасок (гиперемия — покраснение кожи из‑за расширения сосудов и усиления кровотока; обычная окраска без цианоза и мраморности отличает «тёплый» шок от «холодного»; отсутствие акроцианоза говорит о достаточной оксигенации тканей).

Примечание: методика оценки капиллярного наполнения у детей

• Процедура: надавливание на кожу в области центральной части грудины в течение 5 секунд с последующей оценкой времени реперфузии (стандартный метод диагностики нарушений микроциркуляции у детей).
• Норма: время реперфузии составляет 2–3 секунды (кровь быстро возвращается в капилляры после прекращения давления, что говорит о хорошей микроциркуляции).
• Отклонение от нормы:
  • 3 секунд — замедленная реперфузия, характерная для «холодного» шока (указывает на нарушение периферического кровотока, гипоперфузию, вазоконстрикцию);
  • 1–2 секунды — нормальная или ускоренная реперфузия, типичная для «тёплого» шока (свидетельствует о сохранённой периферической перфузии и вазодилатации).

Вывод: различение «холодного» и «тёплого» шоков основано на оценке периферического кровотока и компенсаторных реакций организма. «Холодный» шок отражает декомпенсированное состояние с тяжёлым нарушением микроциркуляции, тогда как «тёплый» шок характерен для ранней стадии, когда компенсаторные механизмы ещё работают. Правильная диагностика типа шока критически важна для выбора тактики лечения.

 

— Приложение А3.9 Стадии развития эпилептического статуса (с пояснениями)

1. Продромальная стадия

• Продолжительность: не указана (стадия предшествующих признаков, предвестников приступа; чёткие временные рамки отсутствуют).
• Проявления: неспецифические симптомы, которые могут предшествовать развёрнутому судорожному приступу (например, аура, изменение поведения, сенсорные феномены — зрительные, слуховые, обонятельные ощущения; у детей — внезапная вялость или возбуждение).
• Значение: своевременное распознавание продромальных признаков может позволить принять меры для предотвращения развития полноценного эпилептического статуса (особенно важно у пациентов с известной эпилепсией или факторами риска).

2. Начальная стадия

• Продолжительность: 0–5 минут (начальный период судорожной активности).
• Проявления: первые клинические проявления судорог, которые ещё могут быть относительно короткими и нестойкими (могут начинаться с фокальных судорог, затем переходить в генерализованные).
• Клиническая значимость: на этой стадии высок шанс купировать судороги стандартными противосудорожными препаратами (раннее вмешательство позволяет предотвратить прогрессирование состояния).

3. Ранняя стадия (стадия I)

• Продолжительность: 5–30 минут (период нарастания судорожной активности).
• Проявления: устойчивые судороги, которые становятся более выраженными и продолжительными (сохраняется риск прогрессирования, но состояние ещё поддаётся медикаментозной коррекции).
• Тактика: требуется активное лечение с применением противосудорожных средств (важно не допустить перехода в более тяжёлые стадии).

4. Транзиторная стадия

• Продолжительность: переход от ранней к поздней стадии (период нестабильности, когда состояние может либо улучшиться, либо ухудшиться).
• Проявления: колебания интенсивности судорожной активности, возможны короткие периоды прекращения судорог (состояние неустойчиво, требует постоянного мониторинга).
• Особенности: это «переходная» фаза, в которой решается, удастся ли купировать приступ или он перейдёт в устойчивую форму (ключевой момент для принятия решения о расширении терапии).

5. Поздняя стадия (сформировавшийся ЭС, стадия II)

• Продолжительность: 30–60/90 минут (устойчивое состояние с продолжающимися судорогами).
• Проявления: длительные, устойчивые судороги, не прекращающиеся самостоятельно (часто требуется интенсивная терапия в условиях отделения реанимации).
• Риски: нарастание гипоксии, метаболических нарушений, повышение внутричерепного давления (возрастает риск необратимых повреждений мозга).
• Терапия: необходимы более агрессивные методы лечения, включая введение препаратов для седации и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

6. Рефрактерная стадия (стадия III)

• Продолжительность: > 60/90 минут (длительно продолжающиеся судороги, устойчивые к стандартной терапии).
• Проявления: судороги не купируются стандартными методами лечения (требуется применение специальных протоколов интенсивной терапии, включая непрерывную инфузию противосудорожных препаратов).
• Опасность: высокий риск необратимого повреждения мозга, полиорганной недостаточности, летального исхода (критическое состояние, требующее мультидисциплинарного подхода).

7. Постиктальная стадия

• Продолжительность: не указана (период восстановления после прекращения судорог).
• Проявления: постепенное восстановление сознания и функций ЦНС (возможны остаточные неврологические симптомы, спутанность сознания, амнезия на эпизод судорог).
• Особенности: может сопровождаться мышечной слабостью, головной болью, утомляемостью (важно наблюдение за пациентом для выявления возможных осложнений и рецидивов).

Примечание: дифференциальный диагноз судорожного эпилептического статуса проводится с:

• ознобом при сепсисе (дрожь, вызванная лихорадкой, может напоминать судороги);
• миоклоническими гиперкинезами (быстрые непроизвольные сокращения мышц, не связанные с эпилептической активностью);
• генерализованной дистонией (патологические позы и движения, вызванные дисбалансом мышечного тонуса);
• псевдоэпилептическим статусом (псевдоЭС) (психогенными неэпилептическими приступами) (клинические проявления, имитирующие судороги, но без эпилептиформной активности на ЭЭГ).

 

6. Исходы МКИ

 

Возможные исходы ГМИ и их характеристика

1. Восстановление здоровья:
   • полное исчезновение всех симптомов острого заболевания;
   • отсутствие остаточных явлений, астении и других последствий.
2. Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции:
   • симптомы острого заболевания полностью исчезли;
   • возможны остаточные явления (астения и др.).
3. Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа:
   • практически полное исчезновение симптомов острого заболевания;
   • присутствуют остаточные явления: частичные нарушения функций или потеря части органа.
4. Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа:
   • симптомы острого заболевания практически исчезли;
   • зафиксирована полная потеря отдельных функций или утрата органа.
5. Ремиссия:
   • полное исчезновение признаков хронического заболевания (клинических, лабораторных, инструментальных).
6. Улучшение состояния:
   • симптоматика стала менее выраженной;
   • полное излечение не достигнуто.
7. Стабилизация:
   • отсутствие динамики (положительной или отрицательной) в течении хронического заболевания.
8. Компенсация функции:
   • замещение утраченной функции органа или ткани (частичное или полное) после:
     • трансплантации;
     • протезирования органа или ткани;
     • бужирования;
     • имплантации.

9. Хронизация:
   • переход острого процесса в хронический.
10. Прогрессирование:

• усиление симптоматики;
• появление новых осложнений;
• ухудшение течения острого или хронического заболевания.

11. Отсутствие эффекта:

• терапия не дала видимого положительного результата.

12. Развитие ятрогенных осложнений:

• возникновение новых заболеваний или осложнений, вызванных проводимой терапией (например):
  • отторжение органа или трансплантата;
  • аллергические реакции.

13. Развитие нового заболевания, связанного с основным:

• присоединение нового заболевания, которое этиологически или патогенетически связано с исходным заболеванием.

14. Летальный исход:

• смерть пациента в результате заболевания.

 

ДИАГНОСТИКА

 

1. Общие принципы в диагностике менингококковой инфекции (МИ)

1. Сбор анамнеза — обязательный начальный этап диагностики (позволяет выявить потенциальные контакты с инфекцией, динамику развития симптомов, эпидемиологические факторы).
2. Детальное уточнение жалоб — помогает сформировать первичную клиническую картину (выявление специфических и неспецифических симптомов, их интенсивности и времени появления).
3. Клинический осмотр — необходим для объективной оценки состояния пациента (выявление характерных признаков МИ: сыпи, менингеальных симптомов, нарушений сознания и т. д.).
4. Дополнительные методы обследования:
   • лабораторные (анализы крови, ликвора, бактериологические исследования и др. — подтверждают диагноз, определяют возбудителя, оценивают тяжесть воспаления и наличие осложнений);
   • инструментальные (например, нейровизуализация — КТ/МРТ головного мозга при подозрении на отёк, абсцесс и т. п.; ЭКГ и др. — выявляют поражение органов и систем, осложнения).
5. Цели диагностики:

• определить клиническую форму МИ (локализованная — назофарингит; генерализованные — менингит, менингококцемия, смешанные формы и т. д.);
• оценить тяжесть состояния пациента (степень интоксикации, наличие шока, органной дисфункции);
• выявить возможные осложнения (септический шок, отёк головного мозга, ДВС‑синдром, ОПН и др.);
• установить показания к лечению (выбор схемы, объёма и места оказания помощи — амбулаторно или в стационаре, в т. ч. в ОРИТ);
• выявить в анамнезе факторы, препятствующие немедленному началу лечения или требующие его коррекции (аллергии на антибиотики, сопутствующие заболевания, иммунодефициты, приём препаратов, влияющих на выбор терапии и т. д.).

2. Жалобы и анамнез

1. Формы течения МИ

• Разнообразие форм: МИ может протекать в различных формах с сочетанием тех или иных синдромов (Приложение А3.2) (заболевание не имеет единого шаблона — клиническая картина зависит от типа и степени поражения организма).
• Особая угроза: генерализованные формы МИ (ГМИ) представляют наибольшую опасность из‑за высокого риска жизнеугрожающих осложнений (Приложение А3.3–А3.9) (к ним относятся септический шок, отёк головного мозга, ДВС‑синдром и др.).

2. Сбор анамнеза и жалоб

• Рекомендация: всем больным с подозрением на МИ необходимо проводить сбор анамнеза и жалоб («Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании») (это обязательный этап диагностики, позволяющий выявить ключевые факторы риска и ранние симптомы).

3. Эпидемиологический анамнез

• Уточнение контактов: важно выяснить возможные контакты в семье и ближнем окружении заболевшего (выявление потенциальных источников инфекции).
• Пребывание в эндемичных регионах: необходимо уточнить факты пребывания или тесного контакта с лицами, посещавшими регионы с высоким уровнем заболеваемости МИ (страны «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки, Саудовская Аравия и др.) (эти территории характеризуются высокой циркуляцией возбудителя).

4. Ключевые жалобы, указывающие на высокий риск ГМИ

• Острейшее начало заболевания (внезапное развитие симптомов, часто в течение нескольких часов).
• Стойкая фебрильная лихорадка (температура 38,5–40 ∘C и выше, не снижающаяся после приёма жаропонижающих).
• Геморрагическая сыпь (патогномоничный признак ГМИ, свидетельствующий о поражении сосудов и ДВС‑синдроме).
• Мышечные и суставные боли (отражают воспалительный процесс и гипоперфузию тканей).
• Абдоминальные боли (могут быть связаны с ишемией кишечника или поражением брюшины, особенно на фоне сепсиса).
• Головная боль и рвота (часто указывают на менингеальное поражение, но могут встречаться и без воспаления в ЦСЖ).
• Снижение диуреза (признак нарушения почечной перфузии, возможный ранний маркер септического шока).

5. Особенности температурной кривой при ГМИ

• Резкий подъём температуры до высоких цифр (38,5–40 ∘C и выше) (типичная реакция на массивную бактериемию).
• Двухгорбый характер температурной кривой:
  • Первый подъём: кратковременный эффект от приёма жаропонижающих (ибупрофен, парацетамол) (организм ещё способен частично отвечать на терапию).
  • Повторный подъём через 2–6 часов без эффекта от жаропонижающих (свидетельствует о прогрессировании инфекционного процесса и развитии синдрома сепсиса).
• Дифференциальный диагноз: подобная температурная кривая может наблюдаться и при других тяжёлых инфекциях (вирусные и бактериальные нейроинфекции, сепсис иной этиологии).

6. Характеристика сыпи

• Уточнение времени появления: важно зафиксировать момент появления первых элементов сыпи (ранняя диагностика помогает оценить тяжесть процесса).
• Характер и локализация:
  • Начальная сыпь (rash‑сыпь): розеолёзная или розеолёзно‑папулёзная, может располагаться на различных участках тела (часто ошибочно принимается за аллергическую реакцию).
  • Геморрагическая сыпь: патогномоничный признак ГМИ (кровоизлияния в кожу из‑за повреждения сосудов).
• Динамика изменений:
  • Появление распространённой геморрагической сыпи без предшествующей rash‑сыпи через несколько часов от дебюта заболевания (признак крайне тяжёлого течения, быстрого прогрессирования ДВС‑синдрома и септического шока).

7. «Красные флаги» при ГМИ

• Абдоминальные боли и боли в конечностях на фоне фебрильной лихорадки (ключевые маркеры генерализованной бактериальной инфекции с синдромом сепсиса):
  • у детей школьного возраста и взрослых могут быть предвестниками септического шока (связаны с нарастающей тканевой гипоперфузией и тромбозом сосудов различного калибра на фоне прогрессирования ДВС‑синдрома).

8. Головная боль и рвота при ГМИ

• Чаще наблюдаются при менингите (обусловлены раздражением мозговых оболочек и повышением внутричерепного давления).
• Могут выявляться и при отсутствии воспалительных изменений в ЦСЖ (например, из‑за общей интоксикации или отёка мозга без явного воспаления).

Вывод: своевременное выявление ключевых жалоб и тщательный сбор анамнеза позволяют заподозрить ГМИ на ранней стадии, оценить тяжесть состояния и начать лечение до развития жизнеугрожающих осложнений.

 

3. Физикальное обследование

1. Визуальное исследование

Всем детям и подросткам с подозрением на МИ необходимо проводить визуальное исследование (базовый метод первичной диагностики, позволяющий выявить ключевые внешние признаки заболевания).

2. Геморрагическая сыпь как маркер ГМИ

Сочетание лихорадки и геморрагической сыпи, не исчезающей при надавливании, — патогномоничный симптом, указывающий на поражение сосудов и ДВС‑синдром.

Характеристики сыпи:

• форма элементов — неправильная (нечёткие контуры, различающиеся размеры);
• консистенция — плотная на ощупь, выступающая над уровнем кожи (отличие от розеолёзных элементов);
• количество — от единичных элементов до тотального поражения кожи (зависит от тяжести процесса);
• типичная локализация — ягодицы, задняя поверхность бёдер и голеней (наиболее частые зоны);
• редкая локализация — лицо, веки, склеры (обычно при тяжёлых формах болезни).

Предшествующая сыпь (rash‑сыпь):

• встречается в 50–80% случаев ГМИ (ранний признак, часто пропускаемый из‑за малой выраженности);
• розеолёзная или розеолёзно‑папулёзная (плоские или слегка возвышающиеся пятна розового цвета);
• быстро исчезает в течение 1–2 суток без следов (не оставляет пигментации или шелушения).

3. Оценка признаков системной воспалительной реакции (ССВР)

Цель — оценить тяжесть состояния пациента и риск тяжёлой бактериальной инфекции (в т. ч. менингококковой).

Критерии: определение частоты и качества пульса, частоты дыхания, уровня артериального давления.

Диагностическое значение: выявление 2 и более признаков ССВР ассоциируется с высоким риском тяжёлой бактериальной инфекции (позволяет заподозрить генерализованный процесс на ранней стадии).

Возрастные пороговые значения необходимы для корректной интерпретации показателей у детей разных возрастов.

4. Параметры для оценки тяжести состояния при подозрении на ГМИ

Рекомендуется оценивать:

• уровень сознания (ключевой показатель церебральной дисфункции);
• температуру тела (маркер воспалительного ответа);
• окраску кожных покровов (отражает состояние микроциркуляции);
• время капиллярного наполнения (объективный тест периферического кровотока);
• артериальное давление (показатель системной гемодинамики);
• частоту и характер дыхания (выявляет дыхательную недостаточность);
• диурез (маркер почечной перфузии и функции);
• менингеальные симптомы (указывают на вовлечение мозговых оболочек);
• очаговую неврологическую симптоматику (свидетельствует о локальном поражении ЦНС).

5. Оценка уровня сознания

Методика: шкала комы Глазго (стандартизированный инструмент для количественной оценки):

• 15 баллов — ясное сознание (норма);
• ≤ 3 баллов — запредельная кома (крайняя степень угнетения ЦНС).

Динамика при ГМИ: возбуждение в дебюте → угнетение от сомноленции до глубокой комы (отражает прогрессирование интоксикации и гипоксии мозга).

6. Дыхательные нарушения

Патологические виды дыхания выявляются при крайней тяжести течения ГМИ:

• на фоне дислокационного синдрома из‑за отёка головного мозга (сдавление дыхательного центра);
• в терминальной стадии при рефрактерном септическом шоке (тяжёлая гипоксия и метаболические нарушения).

7. Признаки нарушения микроциркуляции

• бледность кожных покровов (снижение перфузии);
• синюшность (цианоз) — признак гипоксии;
• мраморный рисунок кожи (чередование бледных и цианотичных участков — стаз крови в капиллярах);
• гипотермия дистальных отделов конечностей (спазм периферических сосудов, централизация кровотока).

8. Оценка гемодинамики

Шоковый индекс Альговера: ЧСС / АДсист. (объективный показатель состояния кровообращения).

Норма: 0,54 (у здорового человека).

Отклонение: увеличение индекса указывает на гиповолемию и шок (чем выше значение, тем тяжелее состояние).

9. Менингеальные симптомы

Динамика: могут отсутствовать в первые часы даже при смешанных формах и изолированном менингите (ранняя диагностика затруднена); максимальная выраженность — на 2–3 сутки (пик воспаления мозговых оболочек).

Особенности у младенцев: диссоциация симптомов (несоответствие между тяжестью состояния и выраженностью признаков).

Наиболее информативные признаки для детей первого года жизни:

• стойкое выбухание и усиленная пульсация большого родничка (повышение внутричерепного давления);
• ригидность затылочных мышц (напряжение мышц шеи — классический менингеальный симптом).

Вывод: комплексное физикальное обследование при подозрении на МИ позволяет своевременно выявить жизнеугрожающие признаки (геморрагическую сыпь, нарушение сознания, микроциркуляторные расстройства), оценить тяжесть состояния и начать неотложную терапию.

 

4. Лабораторные диагностические исследования

1. Общий (клинический) анализ крови развёрнутый

• Цель: выявление признаков бактериальной инфекции (неспецифическое, но обязательное исследование при подозрении на ГМИ).
• Диагностические маркеры:
  • лейкопения или лейкоцитоз, выходящие за возрастные референсные значения (указывают на воспалительный процесс);
  • нейтрофильный сдвиг (подтверждает бактериальную природу заболевания).
• Значение при отсутствии бактериологического подтверждения: в сочетании с типичной клинической картиной (острейшее начало, лихорадка, геморрагическая сыпь) воспалительные изменения в анализе крови могут служить основанием для постановки клинического диагноза.

2. Развёрнутое биохимическое обследование (биохимический анализ крови)

• Цель: диагностика органной дисфункции, оценка степени поражения органов и систем, контроль эффективности терапии (позволяет выявить метаболические нарушения, поражение печени, почек и других органов).

3. Исследование кислотно‑основного состояния и газов крови

• Цель: оценка дыхательной недостаточности и степени тканевой гипоперфузии (помогает выявить гипоксию, ацидоз и другие критические нарушения метаболизма).

4. Определение уровней С‑реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) в крови

• Маркеры бактериальной инфекции:
  • СРБ > 2 стандартных отклонений от нормы;
  • ПКТ > 2 нг/мл

(в острый период ГМИ оба показателя обычно превышают норму в десятки раз).

• Особенности:
  • ПКТ более специфичен для оценки эффективности антибактериальной терапии — его нормализация может служить основанием для её завершения (в отличие от СРБ);
  • повышенный уровень СРБ может сохраняться даже при нормализации ПКТ (может быть связан с местными воспалительными реакциями небактериальной природы или аутоиммунными процессами).

5. Исследование показателей гемостаза

• Методы: определение длительности кровотечения, времени свёртываемости крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза).
• Цель: диагностика ДВС‑синдрома (характерного осложнения ГМИ) и оценка эффективности его коррекции.
• Значение: параметры гемостаза меняются в соответствии со стадиями ДВС‑синдрома, что позволяет отслеживать динамику и корректировать лечение.

6. Микроскопическое и биохимическое исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)

• Показания: подозрение на смешанную форму ГМИ или менингококковый менингит (ММ).
• Методы:
  • микроскопическое исследование (подсчёт клеток в счётной камере, определение цитоза);
  • биохимическое исследование (определение уровня белка, глюкозы, натрия, хлоридов, лактата).
• Условия проведения: спинномозговая пункция (СП) выполняется при отсутствии противопоказаний (Приложение А3.10), либо после стабилизации состояния пациента.
• Особенности у детей первого года жизни: исследование ЦСЖ показано всем пациентам с ГМИ (из‑за отсутствия специфических менингеальных проявлений).
• Оцениваемые параметры:
  • качественные (цвет, прозрачность);
  • количественные (плеоцитоз с определением клеточного состава, уровни белка, глюкозы, натрия, хлоридов).
• Характерные изменения при ММ:
  • нейтрофильный плеоцитоз;
  • повышение уровня белка;
  • снижение уровня глюкозы;
  • в первые часы заболевания или при позднем проведении СП плеоцитоз может быть смешанным.
• Дифференциальная диагностика: уровень лактата в ЦСЖ повышается при бактериальных менингитах (но диагностическая ценность снижается после введения антибиотика).

7. Микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки и слизистой носа на Neisseria meningitidis

• Цель: верификация этиологического диагноза назофарингита и установление носительства N. meningitidis.
• Ограничения: при генерализованных формах ГМИ обнаружение менингококка на слизистых носоглотки без его выявления в стерильных жидкостях (кровь, ликвор, синовиальная жидкость) не подтверждает диагноз ГМИ, но важно для выбора антибактериальной терапии (АБТ).

8. Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность

• Цель: этиологическая верификация заболевания («золотой стандарт» диагностики).
• Оптимальные условия: забор крови должен проводиться максимально быстро после поступления пациента в стационар и до начала АБТ.
• Значимость: особенно важно при наличии противопоказаний к спинномозговой пункции.
• Ограничение: отсутствие роста возбудителя не исключает менингококковой этиологии (особенно если пациенту уже вводили антибиотики).

9. Микробиологическое (культуральное) исследование (посев) цереброспинальной жидкости

• Показания: подозрение на смешанную форму ГМИ или ММ.
• Цель: верификация этиологии заболевания и оценка чувствительности патогена к антибактериальным препаратам.

10. Молекулярно‑биологическое исследование крови и ЦСЖ на Neisseria meningitidis методом ПЦР

• Метод: амплификация нуклеиновых кислот (определение ДНК менингококка в крови и ЦСЖ).
• Цель: установление этиологии заболевания.
• Преимущества: высокая чувствительность и специфичность, быстрое получение результатов.
• Мультиплексное ПЦР‑тестирование ликвора:
  • экспресс‑диагностика (60 минут);
  • одновременная идентификация широкого спектра патогенов (14 возбудителей, включая N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae, вирусы герпеса, энтеровирусы и др.);
  • высокая совокупная чувствительность (94,2%) и специфичность (99,8%).

11. Реакция агглютинации латекса (РАЛ) в ЦСЖ

• Цель: экспресс‑диагностика ГМИ (вспомогательный метод).
• Определяемые антигены: N. meningitidis (серотипы A, B, C, Y/W135), пневмококки, гемофильная палочка.
• Ограничения: возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты (требуется подтверждение культуральными и молекулярными методами).

12. Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitidis

• Метод: исследование нативного мазка ЦСЖ, окрашенного по Граму.
• Цель: ориентировочная этиологическая диагностика.
• Результат: обнаружение характерных Грам‑отрицательных диплококков позволяет начать специфическую терапию, но не является окончательным подтверждением диагноза (требуются дополнительные исследования).

Критерии установления диагноза:

• Достоверный диагноз МИ: сочетание типичных клинических проявлений (локализованная или генерализованная форма) с выделением культуры менингококка при культуральном исследовании стерильных жидкостей (кровь, ликвор, синовиальная жидкость) либо обнаружением ДНК (ПЦР) или антигена (РАЛ) в крови или ЦСЖ.
• Вероятный диагноз ГМИ: характерная клинико‑лабораторная картина при отрицательных результатах бактериологического обследования (острое начало, ССВР, геморрагическая сыпь, воспалительные изменения в гемограмме, повышение СРБ и ПКТ).
• Менингококковый менингит: диагноз правомочен только при выявлении плеоцитоза (нейтрофильного или смешанного) в сочетании с выделением культуры, ДНК или антигена менингококка в ЦСЖ или крови (у недоношенных детей и пациентов с иммунодефицитами возможен невысокий плеоцитоз при наличии бактерий в ЦСЖ).

 

4.1. Приложение А3.10 Противопоказания для проведения спинномозговой пункции

1. Нарушение уровня сознания

• Критерий: шкала комы Глазго (ШКГ) менее 9 баллов либо флюктуирующее сознание (колебания уровня бодрствования).
• Обоснование: указывает на выраженное угнетение ЦНС, что повышает риск дислокации структур мозга при изменении давления ликвора во время пункции.

2. Сочетание относительной брадикардии и гипертензии

• Проявления: замедление частоты сердечных сокращений на фоне повышенного артериального давления.
• Обоснование: признак нарастающей внутричерепной гипертензии (ВЧГ), при которой пункция может спровоцировать вклинение ствола мозга.

3. Очаговая неврологическая симптоматика

• Примеры: парезы, нарушения чувствительности, асимметрия рефлексов, глазодвигательные нарушения.
• Обоснование: может свидетельствовать о наличии объёмного процесса или очагового поражения мозга; пункция повышает риск дислокационного синдрома.

4. Судороги

• Состояние: текущие или недавно перенесённые судорожные приступы.
• Обоснование: судорожная активность отражает тяжёлое поражение ЦНС; манипуляция может спровоцировать повторный приступ или усугубить отёк мозга.

5. Нестабильная гемодинамика

• Признаки: резкие колебания артериального давления, тахикардия/брадикардия, признаки шока.
• Обоснование: организм не способен поддерживать адекватную перфузию органов; пункция может дестабилизировать состояние.

6. Нарушения зрачковых реакций

• Симптомы: неадекватная реакция зрачков на свет, синдром «кукольных глаз» (отсутствие содружественного поворота глаз при повороте головы).
• Обоснование: признаки поражения ствола мозга; проведение пункции опасно из‑за риска усугубления дислокации.

7. Септический шок

• Состояние: тяжёлая системная реакция на инфекцию с полиорганной недостаточностью.
• Обоснование: манипуляция может усилить гемодинамическую нестабильность и ухудшить прогноз.

8. Прогрессирующая геморрагическая сыпь

• Признак: быстрое появление и распространение элементов сыпи, особенно с тенденцией к слиянию.
• Обоснование: свидетельствует о прогрессирующем ДВС‑синдроме; пункция повышает риск массивного кровотечения в области прокола или внутричерепного кровоизлияния.

9. Нарушения гемостаза

• Патологии: врождённые или приобретённые коагулопатии, тромбоцитопатии.
• Обоснование: повышенная кровоточивость увеличивает риск геморрагических осложнений в месте пункции или в субарахноидальном пространстве.

10. Тромбоцитопения

• Критерий: уровень тромбоцитов менее 100×10⁹/л.
• Обоснование: снижение количества тромбоцитов ухудшает свёртываемость крови, что повышает вероятность кровотечения при пункции.

11. Антикоагулянтная терапия

• Условия: приём прямых или непрямых антикоагулянтов (варфарин, гепарин, новые оральные антикоагулянты и т. д.).
• Обоснование: медикаментозное подавление свёртывания крови увеличивает риск геморрагических осложнений.

12. Локальная инфекция в зоне пункции

• Проявления: гнойное воспаление кожи, подкожной клетчатки, миозит в области поясничного отдела позвоночника.
• Обоснование: риск занесения патогенов в субарахноидальное пространство с развитием бактериального менингита.

13. Дыхательная недостаточность

• Признаки: одышка, цианоз, гипоксия по данным пульсоксиметрии, необходимость респираторной поддержки.
• Обоснование: состояние требует первоочерёдной стабилизации газообмена; пункция может усугубить гипоксию и дестабилизировать пациента.

Особые условия транспортировки

При нарастающей внутричерепной гипертензии (ВЧГ) или отёке головного мозга (ОГМ):

• Требование: госпитализация или транспортировка должны осуществляться только бригадой РКЦ (реанимационно-консультативного центра), н. РКЦ ГАУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница».
• Обязательное условие: проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) во время перемещения.
• Цель: минимизация риска жизнеугрожающих состояний (дислокация мозга, остановка дыхания) за счёт поддержания адекватной оксигенации и контроля ВЧД.

 

 

5. Инструментальные диагностические исследования

1. Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (Эхо‑КГ)

• Показания: всем пациентам с ГМИ (для выявления поражений сердца).
• Цель: выявить признаки поражения сердца (миокарда, проводящей системы), характерные для ГМИ.
• Значение результатов:
  • оценка сократительной способности миокарда и сердечного выброса (учитываются при оценке степени выраженности септического шока — СШ);
  • коррекция проводимой терапии на основе полученных данных (позволяет подобрать оптимальную тактику ведения пациента).

2. Рентгенография органов грудной клетки

• Показания:
  • все пациенты с ГМИ;
  • подозрение на пневмонию;
  • пациенты ОРИТ, требующие центрального сосудистого доступа (для контроля стояния центрального сосудистого катетера).
• Цели:
  • дифференциальная диагностика с воспалительными заболеваниями лёгких (в т. ч. пневмонией);
  • контроль постановки центрального сосудистого катетера (подтверждение корректного расположения катетера).

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) головного мозга

• Показания: дети с подозрением на бактериальный гнойный менингит (БГМ).
• Цель: оценка состояния церебральных структур.
• Выявляемые изменения:
  • степень выраженности отёка головного мозга (сужение ликворных пространств);
  • признаки смещения срединных структур головного мозга;
  • косвенные признаки бактериального менингита;
  • интракраниальные осложнения бактериального менингита.
• Особенности: наиболее информативно у детей до 1 года при открытом большом родничке (обеспечивает лучший доступ для визуализации).

4. УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников

• Показания: пациенты с ГМИ.
• Цель: комплексная оценка состояния внутренних органов.
• Выявляемые патологии:
  • наличие жидкости в брюшной полости (асцит);
  • кровоизлияния в надпочечники (опасное осложнение ГМИ).

5. УЗИ головного мозга и допплерография

• Показания:
  • смешанные формы МИ и менингококковый менингит (ММ) — УЗИ головного мозга и транскраниальная допплерография артерий (мониторинг);
  • клинические признаки нарушений кровотока — допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей.
• Цель: оценить нарушения кровотока:
  • церебрального (на фоне отёка головного мозга);
  • периферического (из‑за падения АД при СШ и ДВС‑синдроме).

6. УЗИ глазного яблока для оценки ширины зрительного нерва

• Показания: подозрение на менингит у пациентов с ГМИ.
• Цель: мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) и отёка головного мозга (ОГМ).
• Диагностические признаки:
  • утолщение зрительного нерва с оболочками (при ВЧГ);
  • нарастание толщины нерва и стёртость его очертаний (при прогрессировании ОГМ).
• Значение: мониторинг в динамике позволяет оценить эффективность терапии, направленной на нормализацию ВЧД и купирование ОГМ.

7. Офтальмоскопия

• Показания: подозрение на БГМ перед проведением спинномозговой пункции (СП).
• Цель: выявление косвенных признаков ВЧГ и ОГМ.
• Роль в диагностике: данные офтальмоскопии учитываются при определении показаний и противопоказаний к СП.
• Ограничение: отсутствие изменений на глазном дне не исключает ОГМ (при стремительном развитии клинические проявления опережают появление характерной офтальмоскопической картины).

8. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

• Показания: случаи ГМИ, сопровождающиеся:
  • развитием ОГМ;
  • судорогами;
  • энцефалопатией.
• Цель: оценка биоэлектрической активности головного мозга.
• Диагностическая ценность:
  • выраженность нарушений активности (косвенно указывает на отёк мозга);
  • локальные изменения (свидетельствуют об очаговых поражениях — энцефалит, инсульт);
  • паттерны эпилептиформной активности (позволяют назначать или корректировать противосудорожную терапию).

9. Исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП)

• Показания: пациенты с ММ.
• Цель: раннее выявление повреждения слуховых анализаторов.
• Задачи:
  • выявление на ранних сроках повреждения слухового анализатора (может развиться на фоне ГМИ и ММ);
  • оценка состояния стволовых структур головного мозга.

10. Электронейромиография (ЭНМГ)

• Показания: пациенты с ГМИ:
  • длительно (более 5 суток) находившиеся на ИВЛ;
  • отсутствие самостоятельного эффективного дыхания после стабилизации состояния;
  • двигательные нарушения после отлучения от аппарата ИВЛ.
• Цель: выявление признаков полинейропатии критических состояний (ПНПКС).
• Обоснование: риск ПНПКС высок у больных с сепсисом или длительно сохраняющимися проявлениями ССВР, находящихся на ИВЛ более 5–7 суток (нарушения периферической нервной системы могут затруднять отлучение от ИВЛ).

11. Компьютерная томография (КТ) и магнитно‑резонансная томография (МРТ) головного мозга

• Показания:
  • очаговая неврологическая симптоматика, не наблюдавшаяся до начала заболевания;
  • затяжное течение менингита с отсутствием санации ЦСЖ на фоне эффективной in vitro антибактериальной терапии.
• Условия проведения: только у больных со стабильной гемодинамикой (из‑за технических и клинических ограничений методов).
• Возможности:
  • оценка состояния интракраниальных структур;
  • выявление зон поражения вещества мозга, их размера и расположения;
  • диагностика осложнений.
• Сравнительные особенности:
  • КТ: предпочтительна для исключения вторичной природы бактериальных гнойных менингитов (БГМ) (посттравматической, при заболеваниях ЛОР‑органов); быстрое исследование, возможность проведения пациентам на ИВЛ без специальной немагнитной аппаратуры;
  • МРТ: более детальная оценка ткани мозга и церебральных сосудов, но требует специальной аппаратуры и занимает больше времени.

Вывод: инструментальные методы диагностики при ГМИ позволяют не только объективизировать тяжесть состояния пациента, но и своевременно выявлять специфические осложнения, что критически важно для выбора оптимальной тактики лечения и улучшения прогноза.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

1. Дифференциальная диагностика при экзантеме

• Показания: наличие экзантемы (кожной сыпи).
• Цель: отличить ГМИ от других заболеваний с похожей сыпью.
• Заболевания для дифференциации: инфекционные и неинфекционные патологии с геморрагической и пятнисто‑папулёзной сыпью (подробный перечень — в Приложении А3.11).

2. Дифференциальная диагностика при плеоцитозе в ЦСЖ

• Показания: выявление плеоцитоза (повышенного числа клеток) в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
• Цель: исключить иные причины изменений в ЦСЖ.
• Заболевания для дифференциации:
  • менингиты различной этиологии (бактериальные, вирусные, грибковые и др.);
  • неинфекционные заболевания, сопровождающиеся плеоцитозом (например, аутоиммунные процессы, опухоли ЦНС и т. п.).

 

Приложение А.3.11 Дифференциальная диагностика менингококцемии с другими заболеваниями, протекающими с кожными высыпаниями

1. Менингококцемия

• Начало: острое (внезапное развитие симптомов).
• Температура: высокая, 38–39 ∘C (выраженная лихорадка).
• Интоксикация: выраженная (резкое ухудшение общего состояния, слабость, головная боль, миалгии).
• Время появления сыпи: через несколько часов после начала болезни, не одномоментно (сыпь прогрессирует в течение короткого времени).
• Расположение сыпи: наружные поверхности бёдер, голеней, низ живота, лицо (начинается с конечностей, распространённая локализация).
• Характер сыпи: типичная геморрагическая, звёздчатая, не исчезающая при надавливании; возможна розеолёзная, папулёзная (геморрагический компонент — ключевой диагностический признак).
• Прочие симптомы: артриты, миокардит, при тяжёлых формах — кровотечение из внутренних органов (системное поражение органов и тканей).
• Картина крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ; при тяжёлых формах — нарушение свёртывающей системы (признаки бактериального воспаления и ДВС‑синдрома).

2. Грипп с геморрагическим синдромом

• Начало: острое (резкое начало с быстрым развитием симптомов).
• Температура: высокая, 38–39 ∘C (типичная для гриппа лихорадка).
• Интоксикация: выраженная (сильная слабость, ломота в теле, головная боль).
• Время появления сыпи: на 2–3‑й день болезни (позже, чем при менингококцемии).
• Расположение сыпи: шея, плечевой пояс (преимущественно верхняя часть тела).
• Характер сыпи: мелкоточечная, петехиальная (мелкие кровоизлияния, менее массивные, чем при менингококцемии).
• Прочие симптомы: катар верхних дыхательных путей, ларингит (респираторные проявления — ведущие).
• Картина крови: лейкопения, лимфоцитоз, эозинопения; СОЭ нормальная или несколько повышенная (типичные для вирусной инфекции изменения).

3. Корь

• Начало: острое (бурное начало с лихорадкой).
• Температура: умеренно высокая (лихорадка менее выражена, чем при бактериальных инфекциях).
• Интоксикация: умеренная, в тяжёлых случаях — выраженная (зависит от тяжести течения).
• Время появления сыпи: с 4–5‑го дня болезни, поэтапно (последовательное распространение сыпи).
• Расположение сыпи: вначале — лицо, шея; на следующий день — туловище, затем — конечности (характерная динамика распространения).
• Характер сыпи: пятнистая, пятнисто‑папулёзная, склонная к слиянию (крупные пятна, образующие конгломераты).
• Прочие симптомы: катар дыхательных путей, конъюнктивит, энантема на слизистой твёрдого нёба, пятна Бельского‑Филатова‑Коплика (патогномоничные признаки кори).
• Картина крови: в фазе высыпания — лейкопения, эозинопения, тромбоцитопения (вирусное поражение кроветворения).

4. Краснуха

• Начало: острое (быстрое развитие симптомов).
• Температура: невысокая или отсутствует (лихорадка не является ведущим признаком).
• Интоксикация: мало выраженная (общее состояние страдает незначительно).
• Время появления сыпи: с 1‑го дня болезни одномоментно (одновременное появление сыпи по всему телу).
• Расположение сыпи: больше на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах (типичная локализация).
• Характер сыпи: мелкопятнистая, розеолёзная (мелкие пятна розового цвета).
• Прочие симптомы: увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов (характерный признак краснухи).
• Картина крови: лейкопения, лимфоцитоз, плазматические клетки (вирусные изменения в гемограмме).

5. Скарлатина

• Начало: острое (внезапное начало с интоксикацией).
• Температура: от субфебрильной до высокой (вариабельность лихорадки).
• Интоксикация: от лёгкой до выраженной (зависит от формы заболевания).
• Время появления сыпи: с 1–3‑го дня болезни, одномоментно (быстрое распространение сыпи).
• Расположение сыпи: по всему телу со сгущением в кожных складках (особенно в естественных складках кожи).
• Характер сыпи: мелкоточечная на фоне гиперемированной кожи, редко петехиальная («скарлатинозная» сыпь).
• Прочие симптомы: ангина, шейный лимфаденит, «скарлатинозное» лицо, «малиновый» язык (типичные признаки скарлатины).
• Картина крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, умеренно повышенная СОЭ (бактериальное воспаление).

6. Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура)

• Начало: подострое или постепенное, часто после ОРВИ (медленное развитие, связь с предшествующей инфекцией).
• Температура: в большинстве случаев отсутствует (лихорадка нетипична).
• Интоксикация: не характерна (общее состояние обычно не страдает).
• Время появления сыпи: с 1–2‑го дня болезни (раннее появление геморрагий).
• Расположение сыпи: на передней поверхности туловища, сгибательных поверхностях конечностей (распространённая, но не строго локализованная).
• Характер сыпи: полиморфная геморрагическая — от мелких петехий до крупных экхимозов (разная степень тяжести кровоизлияний).
• Прочие симптомы: внутримышечные гематомы, кишечное кровотечение, положительный симптом Румпель‑Леде (признаки кровоточивости).
• Картина крови: тромбоцитопения, удлинение времени свёртывания крови, нарушение ретракции сгустка (прямые признаки нарушения гемостаза).

7. Болезнь Шёнлейн‑Геноха (геморрагический васкулит)

• Начало: подострое или острое (может начинаться как постепенно, так и внезапно).
• Температура: в большинстве случаев отсутствует (лихорадка не является обязательным признаком).
• Интоксикация: не характерна (состояние может ухудшаться за счёт органных поражений).
• Время появления сыпи: с 1–3‑го дня болезни (раннее развитие кожных проявлений).
• Расположение сыпи: симметрично на разгибательных поверхностях конечностей с концентрацией в области суставов (типичная локализация при васкулите).
• Характер сыпи: папулёзная, эритематозная, уртикарная, меняющая окраску по типу «синяка» (динамичное изменение цвета элементов).
• Прочие симптомы: боль в животе, рвота, стул с кровью, примесь крови в моче, отёки суставов; часто рецидивы (системное поражение сосудов с вовлечением ЖКТ, почек, суставов).
• Картина крови: изредка лейкоцитоз (воспалительные изменения не являются ведущими).

Вывод: дифференциальная диагностика менингококцемии требует учёта не только характера сыпи, но и сроков её появления, локализации, сочетания с другими симптомами и данными лабораторных исследований. Ключевыми отличиями менингококцемии являются острое начало, высокая лихорадка, выраженная интоксикация, раннее появление геморрагической звёздчатой сыпи и характерные изменения в анализе крови.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Консервативное лечение менингококковой инфекции (МИ) включает этиотропное, патогенетическое и симптоматическое.

 

1. Этиотропное лечение

 

1.1. Лечение локализованных форм МИ (назофарингит, носительство менингококка)

Рекомендация: применение антибактериальных препаратов системного действия (J01).

Особенности терапии:

• используются средне‑терапевтические дозы антибиотиков, активных в отношении N. meningitidis;
• препараты выбора — пенициллины широкого спектра действия:
  • ампициллин (Ампициллин-Синтез*, Ампициллина тригидрат*, Ампициллин-АКОС*, Ампициллин-КМП*, Оксамп-натрий*);
  • амоксициллин (J01СА) (Амоксисар*, Амоксициллин*, Амоксициллин ДС*, Амоксициллин натрия стерильный*, Амоксициллин-ратиофарм*, Амоксициллин-ратиофарм 250 ТС*, Амоксициллина порошок для суспензии 5 г*, Амоксициллина тригидрат*, Амоксициллина тригидрат (Пуримокс), Амосин, Грамокс-Д*, Флемоксин Солютаб*, Хиконцил*, Амоксициллин Экобол*);
  • комбинации пенициллинов, в т. ч. с ингибиторами бета‑лактамаз (J01CR) — в формах для приёма внутрь.

Дозировка ампициллина:

• детям с массой тела до 20 кг — 12,5–25 мг/кг/сутки;
• детям с массой тела более 20 кг — 250–500 мг каждые 6 часов.

1.2. Лечение генерализованных форм МИ (ГМИ)

2.1. Путь введения и дозировки

Рекомендации:

• применять только парентеральный путь введения препаратов;
• при ГМИ без септического шока (СШ) допустимо внутримышечное введение;
• при развитии СШ — исключительно внутривенное или внутрикостное введение (из‑за тканевой гипоперфузии внутримышечное введение неэффективно);
• использовать максимальные (для возраста) дозы антибактериальных препаратов при подозрении или подтверждении гнойного менингита (с учётом проницаемости через гематоэнцефалический барьер);
• обеспечить терапевтические концентрации антибиотиков в интратекальном пространстве (интратекальное (субарахноидальное) пространство — пространство, заполненное спинномозговой жидкостью (ликвором)).

2.2. Введение на догоспитальном этапе

Показания к введению антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе:

• веские подозрения на менингококковую инфекцию (клиника + геморрагическая сыпь);
• наличие сосудистого доступа и налаженной инфузионной терапии (из‑за риска гемодинамических нарушений, вплоть до СШ, при распаде менингококков под действием бактерицидных АБП).

Тактика при отсутствии геморрагической сыпи (предполагаемый бактериальный гнойный менингит — БГМ):

• введение АБП — только при невозможности быстрой (до 90 минут) госпитализации;
• при возможности быстрой (до 90 минут) транспортировки в стационар — сначала забор материала для бактериологического исследования (кровь, ЦСЖ, мазки со слизистых носоглотки), затем — эмпирическая терапия.

2.3. Препараты выбора для этиотропной терапии ГМИ

Рекомендуемые группы препаратов:

• цефалоспорины III поколения (J01DD);
• карбапенемы (J01DH), например, меропенем;
• пенициллины, чувствительные к бета‑лактамазам;
• комбинации пенициллинов, в т. ч. с ингибиторами бета‑лактамаз.

Детализация по препаратам:

• Цефалоспорины III поколения — препараты первого выбора для стартовой эмпирической терапии ГМИ и бактериальных гнойных менингитов у взрослых и детей старше 1 месяца.
  • Важно: цефтриаксон нельзя применять с растворами, содержащими кальций.
  • Цефтриаксон (Цефтриаксон*, Цефтриаксон-АКОС*, Цефтриаксон-ЛЕКСВМ*, Цефтро-АГ*).
• Меропенем:
  • не является препаратом первой линии при ГМИ;
  • назначается при вторичных бактериальных осложнениях у пациентов ОРИТ (с учётом чувствительности возбудителей);
  • препарат выбора при выраженной нейтропении;
  • важно: снижает концентрацию вальпроатов в крови, что может вызвать рецидив судорог у пациентов на терапии вальпроевой кислотой.
  • Меропенем (Меронем*, Меропенем*, Меропенем МД*, Меропенем-ЛЕКСВМ*, Меропенем-ТФ*, Меропенем-Элеас*, Меропенем-Джиэфси*).
• Пенициллины:
  • сохраняют высокую чувствительность к менингококку, но есть штаммы с промежуточной устойчивостью;
  • редко используются для эмпирической терапии ГМИ из‑за схожей клиники с другими тяжёлыми бактериальными инфекциями (гемофильной, пневмококковой и пр.).
• Хлорамфеникол — для лечения ГМИ у детей старше 3 лет:
  • применяется только при документированных тяжёлых аллергических реакциях на бета‑лактамные антибиотики (пенициллины);
  • противопоказания: дети до 3 лет, лейкопения;
  • обладает выраженной гематотоксичностью;
  • у недоношенных и детей первого месяца жизни может вызвать «серый синдром» (голубовато‑серый цвет кожи, гипотермия, неритмичное дыхание, отсутствие реакций, сердечно‑сосудистая недостаточность; летальность до 40%).
  • Хлорамфеникол (Левомицетин*, Левомицетин Актитаб*, Хлорамфеникол*).

Краткий итог:

• Локализованные формы МИ лечат пероральными пенициллинами в средне‑терапевтических дозах.
• Генерализованные формы МИ требуют парентерального введения антибиотиков в максимальных дозах.
• Препараты первого выбора при ГМИ — цефалоспорины III поколения.
• На догоспитальном этапе антибиотики вводят только при явных признаках ГМИ и наличии сосудистого доступа.
• Хлорамфеникол используют ограниченно (только у детей старше 3 лет и при аллергии на бета‑лактамы) из‑за токсичности.

 

2. Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия включает иммуноглобулины, инфузионную терапию, осмодиуретики, кардиотоники и препараты с комплексным действием.

2.1. Иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgM + IgA] (АТХ J06BA02)

• Рекомендация: применение для внутривенного введения.
• Цель: иммунокоррекция (учитывает роль вторичного иммунодефицита в патогенезе заболевания).
• Показания:
  • наличие лейкопении в дебюте заболевания (особенно актуально);
  • сепсис и септический шок (СШ) у детей — в первые 3 суток от начала заболевания (снижает число осложнений).

2.2. Глюкокортикоиды

• Не рекомендуется применение (дексаметазона**) у детей с установленной менингококковой этиологией менингита (не влияет на уровень летальности, нет положительных эффектов от назначения при менингококковом менингите (ММ)).
• Применение гидрокортизона (в качестве заместительной терапии) показано у детей с ГМИ, осложнённой развитием септического шока, резистентного к терапии адренергическими и дофаминергическими средствами:
  • дозировка: детям младше 6 лет — 1–2 мг/кг⋅сут внутривенно болюсно или в виде постоянной инфузии;
  • при синдроме Уотерхауза‑Фридериксена доза подбирается индивидуально (из‑за острой надпочечниковой недостаточности).
• Не показано профилактическое применение глюкокортикоидов у детей с ГМИ без признаков СШ (риск побочных эффектов без клинической пользы).
• Однако, дексаметазон может снижать частоту развития сенсоневральной тугоухости при менингитах, вызванных гемофильной палочкой (только при введении до начала антибактериальной терапии).
• Таким образом, глюкокортикоиды применяют строго по показаниям (СШ, синдром Уотерхауса‑Фридериксена), но не при менингококковом менингите без шока.

2.3. Инфузионная терапия

• Рекомендация: проведение инфузионной терапии с использованием:
  • растворов для внутривенного введения (влияющих на водно‑электролитный баланс — В05ВВ);
  • препаратов плазмы крови;
  • плазмозамещающих препаратов (для поддержания/восполнения объёма циркулирующей крови, коррекции кислотно‑щелочного равновесия (КЩР) и метаболических нарушений).
• Объём и состав определяются ведущим клиническим синдромом, показателями лабораторного (КОС, уровень глюкозы) и функционального обследования (ЭКГ, ЭХО‑КГ, ЦВД).
• Препараты:
  • 0,9% раствор натрия хлорида** (Натрия хлорид, Натрия хлорид буфус, Натрия хлорид-СОЛОфарм);
  • раствор декстрозы** (Глюкоза, Глюкоза буфус, Глюкоза-СОЛОфарм, Глюкоза-Эском);
  • растворы, влияющие на водно‑электролитный баланс (В05ВВ): калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид* (Ацесоль), натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид)*** (Раствор Рингера);
  • кровезаменители и препараты плазмы крови (В05АА).
    • альбумин человека — Альбумина раствор, Плазбумин 20;
    • декстран — Реополиглюкин, Полиглюкин, Лонгастерил 70, Макродекс, Рондекс;
    • гидроксиэтилкрахмал — Волювен, Гемохес, Рефортан ГЭК, Инфукол ГЭК;
    • желатина — Желатиноль, Гелофузин;
    • поливинилпирролидон — Гемодез, Гемодез-Н, Красгемодез.

2.4. Осмодиуретики при отёке головного мозга (ОГМ)

• Рекомендация: использование растворов с осмодиуретическим действием.
• Препарат: маннитол** (В05ВС) (Маннит, Маннитол, Маннитол-Келун-Казфарм, Маннитол-СФ).
• Условия применения: при отсутствии гипернатриемии и острой почечной недостаточности (ОПН), под контролем центрального венозного давления (ЦВД).

2.5. Кардиотонические средства при СШ

• Рекомендация: при СШ, рефрактерном к жидкостной нагрузке, — использование препаратов группы кардиотонических средств (кроме сердечных гликозидов).
  • Например:
  • — агонисты β1-адренорецепторов — примеры: добутамин, допамин.
  • — средства, повышающие чувствительность миофибрилл к кальцию (сенситайзеры): пример: левосимендан
• Применяемые средства: адренергические и дофаминергические (C01CA) в различных сочетаниях.
  • C01CA03 Норэпинефрин
  • C01CA04 Допамин
  • C01CA06 Фенилэфрин
  • C01CA07 Добутамин
  • C01CA24 Эпинефрин
• Дозирование: индивидуально, в зависимости от клинической ситуации (критическое состояние требует гибкого подхода).

2.6. Препараты с комплексным действием

• Рекомендация: включение в патогенетическую терапию препаратов с антиоксидантным, антигипоксическим, метаболическим, нейропротективным, ноотропным действием.
• Особенности: применяются препараты, разрешённые в педиатрической практике, с учётом периода заболевания (безопасность и соответствие возрасту — ключевые критерии).

3. Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия направлена на купирование лихорадки, боли и судорог.

3.1. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП)

• Рекомендация: применение при лихорадке выше 38,5 ∘C и болевом синдроме.
• Препараты для педиатрической практики:
  • ибупрофен** (производное пропионовой кислоты);
  • парацетамол** (препарат группы анилидов).
• Дозировка: возрастные дозировки (строгое соблюдение рекомендаций по возрасту и весу ребёнка).

3.2. Противоэпилептические препараты при судорожном синдроме

• Стартовая терапия (догоспитальный этап): диазепам** (производные бензодиазепинов, N05BA).
• Госпитальный этап: выбор препарата зависит от длительности и характера приступов:
  • препараты вальпроевой кислоты** (N03AG01) — наиболее часто;
  • барбитураты и их производные (N03AA).

4. Хирургическое лечение

Хирургические методы и экстракорпоральная гемокоррекция используются при тяжёлых осложнениях.

4.1. Экстракорпоральная гемокоррекция

• Рекомендация: применение при ГМИ, сопровождающейся СШ и развитием синдрома Уотерхауса‑Фридериксена.
• Методы:
  • продлённая почечно‑заместительная терапия;
  • продлённая вено‑венозная гемодиафильтрация (метод выбора при СШ у детей);
  • полимиксиновая адсорбция (способствует адсорбции липополисахарида — триггера патогенеза ГМИ).

4.2. Хирургическая обработка

• Рекомендация: проведение у пациентов с массивным поражением кожи и мягких тканей.
• Показания:
  • необходимость некрэктомии;
  • дренирование гнойных очагов (при вторичном инфицировании мягких тканей);
  • глубокие некрозы, мумификация дистальных отделов конечностей (предотвращение осложнений и сепсиса).

5. Иное лечение

5.1. Госпитализация и интенсивная терапия

• Рекомендация: госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии, перевод на ИВЛ при:
  • рефрактерном СШ;
  • церебральной недостаточности (менее 9 баллов по шкале комы Глазго);
  • некупируемом судорожном статусе.
• Обоснование:
  • агрессивная жидкостная терапия может спровоцировать отёк лёгких (ИВЛ снижает риск);
  • церебропротекция и купирование внутричерепной гипертензии (ВЧГ).

5.2. Ультрафиолетовое облучение кожи

• Рекомендация: проведение при наличии обширных некрозов.
• Цели:
  • профилактика бактериальных осложнений;
  • стимуляция репаративных процессов (ускорение заживления).

5.3. Физиотерапия при локализованных формах МИ

• Рекомендация: КУФ зева и носа, лазеротерапия детям с локализованными формами МИ.
• Цель: ускорение элиминации возбудителя (снижение бактериальной нагрузки).

 

Интенсивная терапия и физиотерапия дополняют лечение в критических и локализованных случаях.

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

1. Неспецифическая профилактика

Нормативная база

• основа профилактики — СанПиН 3.3686‑21 «Санитарно‑эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»;
• дополнительные требования — СП 3.1.3542‑18 «Профилактика менингококковой инфекции». утратил силу с 1 сентября 2021 года

Цель профилактических мероприятий в очаге

• активное выявление больных;
• изоляция до полного исчезновения симптомов (прерывание цепочки передачи возбудителя).

Карантинные меры

• после госпитализации больного с ГМИ (или при подозрении на неё) в очаге накладывается карантин;
• срок карантина — 10 дней;
• цель — предотвратить распространение инфекции, выявить новые случаи.

Выявление контактных лиц и первичная диагностика

• проводится осмотр врача‑отоларинголога лиц, находившихся в тесном контакте с заболевшим;
• задача осмотра — выявление больных острым назофарингитом (ранняя диагностика возможных случаев инфекции);
• у выявленных больных назначается бактериологическое обследование (до начала лечения) — для подтверждения/исключения носительства meningitidis.

Экстренная химиопрофилактика для контактных лиц

• показана лицам, находившимся в тесном контакте с больным МИ;
• применяются антибактериальные препараты системного действия;

Рекомендуемые препараты и схемы (по СП 3.1.3542‑18)

• рифампицин:
  • для детей старше 12 месяцев — 10 мг/кг каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • для детей до 1 года — 5 мг/кг каждые 12 часов в течение 2 дней;
• цефтриаксон — 125 мг внутримышечно, однократно.
• выбор препарата и дозы учитывает возраст и состояние пациента.

Ключевые принципы проведения профилактики

• химиопрофилактика не заменяет карантин и наблюдение, но снижает риск развития заболевания у контактных;
• все мероприятия проводятся в комплексе (карантин, осмотр, обследование, химиопрофилактика) для максимальной эффективности;
• соблюдение норм СанПиН обязательно на всей территории РФ.

 

2. Специфическая профилактика

1. Принципы вакцинации

• В межэпидемический период — плановая вакцинация групп высокого риска.
• По эпидемическим показаниям — вакцинация контактных лиц в очагах ГМИ.

2. Группы для плановой вакцинации (межэпидемический период)

• призывники;
• выезжающие в эндемичные районы (паломники, военнослужащие, туристы и др.);
• медработники инфекционных отделений;
• сотрудники лабораторий, работающие с культурой менингококка;
• воспитанники и персонал стационарных соцучреждений (дома ребёнка, детские дома, интернаты);
• проживающие в общежитиях;
• участники массовых международных мероприятий;
• дети до 5 лет;
• подростки 13–17 лет;
• лица старше 60 лет;
• лица с иммунодефицитами (включая ВИЧ‑инфицированных);
• перенёсшие кохлеарную имплантацию;
• лица с ликвореей.

3. Экстренная профилактика в очаге инфекции

• Вакцинация контактных лиц актуальной вакциной (с учётом серогруппы возбудителя).
• При неизвестной серогруппе — многокомпонентные вакцины.
• Иммунизация — по инструкции к вакцине.
• Химиопрофилактика не препятствует вакцинации.

4. Вакцинация при эпидемическом подъёме

• Экстренная иммунопрофилактика контактных лиц многокомпонентными вакцинами.

5. Признаки осложнения эпидемиологической ситуации

• двукратный рост заболеваемости ГФМИ за год;
• двукратное увеличение доли заболевших среди старших детей, подростков и лиц 18–25 лет;
• рост случаев в ДОУ, школах, среди студентов первых курсов (особенно в общежитиях);
• очаги с 2+ случаями ГФМИ;
• изменение серогрупповой характеристики штаммов на фоне роста заболеваемости.

6. Вакцинация по эпидемическим показаниям

• Дети 1–8 лет.
• Студенты первых курсов ссузов и вузов (особенно из разных регионов и стран).

При дальнейшем росте заболеваемости вакцинируют дополнительно:

• учащихся 3–11‑х классов;
• взрослое население (при обращении в ЛПО).

7. Противопоказания к вакцинации

• анафилаксия на предыдущую дозу вакцины;
• гиперчувствительность к компонентам вакцины;
• острые инфекции или обострение хронических заболеваний.

8. Сроки вакцинации после болезни/обострения: через 1–2 недели после выздоровления или ремиссии.

 

3. Приложение А3.13. Сравнительная характеристика полисахаридных и конъюгированных вакцин

Сравнительная характеристика полисахаридных и конъюгированных вакцин

1. Состав:

• полисахаридная вакцина — очищенный капсулярный полисахарид;
• конъюгированная вакцина — капсулярный полисахарид, конъюгированный с белком‑носителем.

2. Тип иммунного ответа:

• полисахаридная вакцина — Т‑независимый иммунный ответ;
• конъюгированная вакцина — Т‑зависимый иммунный ответ.

3. Формирование иммунологической памяти:

• полисахаридная вакцина — не вырабатывается;
• конъюгированная вакцина — вырабатывается.

4. Характер гуморального ответа (выработка антител):

• полисахаридная вакцина — преимущественно антитела класса IgM;
• конъюгированная вакцина — IgG‑антибактериальная активность сыворотки.

5. Эффективность бустерных доз / ревакцинаций:

• полисахаридная вакцина — низкая эффективность бустерных доз (эффект слабого ответа);
• конъюгированная вакцина — подходит для проведения ревакцинаций.

6. Применение на практике:

• полисахаридная вакцина — используется при вакцинации в целях контроля вспышек;
• конъюгированная вакцина — применяется для плановой иммунизации и контроля вспышек, включена в национальные программы иммунизации некоторых стран.

 

3. Диспансерное наблюдение после менингококковой инфекции

1. Общие принципы

• При локализованных формах (например, назофарингит) — диспансерное наблюдение не требуется.
• При тяжёлых формах (менингококкемия, менингит и др.) — наблюдение устанавливается с учётом ведущих патологических синдромов в остром периоде.
• Для детей с менингитом/менингоэнцефалитом рекомендовано наблюдение у невропатолога детской поликлиники в течение 2 лет.

2. Сроки и частота контрольных обследований (по формам заболевания)

а) Менингококкемия

• Частота осмотров педиатром: 1 раз в 3–6 месяцев (при необходимости — чаще).
• Длительность наблюдения: 12–24 месяца (при необходимости — дольше).
• Консультации специалистов (в зависимости от осложнений):
  • кардиолог;
  • нефролог;
  • невролог;
  • хирург;
  • травматолог‑ортопед.

б) Менингит

• Осмотры педиатром:
  • через 1 месяц после выписки;
  • далее 1 раз в 3–6 месяцев.
• Длительность наблюдения: 24 месяца.
• Консультации невролога:
  • через 1 месяц;
  • 1 раз в 3 месяца в течение первого года;
  • 1 раз в 6 месяцев в течение второго года.
• Дополнительные специалисты (по показаниям):
  • сурдолог (при сенсоневральной тугоухости);
  • логопед (при речевых нарушениях).

в) Кардит

• Осмотры педиатром: 2 раза в год.
• Длительность наблюдения: 6–12 до 24 месяцев.
• Консультации кардиолога:
  • через 1 месяц после выписки;
  • далее в сроки: 6, 12, 24 месяца.

г) Иридоциклит

• Осмотры педиатром: 1 раз в 3 месяца.
• Длительность наблюдения: 6–12 месяцев.
• Консультации офтальмолога:
  • 1–3–6 раз в течение 6 месяцев;
  • при необходимости — чаще.

д) Артрит

• Осмотры педиатром: через 3, 6 и 12 месяцев.
• Длительность наблюдения: 1–12 месяцев.
• Консультации травматолога‑ортопеда:
  • через 1 месяц;
  • далее в сроки: 6, 12, 24 месяца.
• Дополнительно (по показаниям): консультация кардиолога.

3. Ключевые моменты организации наблюдения

• Стартовый осмотр у профильного специалиста обычно проводится через 1 месяц после выписки из стационара.
• Частота визитов может быть увеличена при ухудшении состояния или появлении новых симптомов.
• Перечень специалистов и сроки консультаций определяются индивидуально с учётом осложнений острого периода.
• Длительность наблюдения: варьирует от 6 месяцев (при кардите) до 2 лет (при менингите/менингоэнцефалите).

 

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО‑КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ГМИ

 

1. Сроки начала реабилитационных мероприятий

• Рекомендация: начинать реабилитационные мероприятия с острого периода заболевания и продолжать в периоде реконвалесценции (раннее начало способствует максимальному восстановлению функций и профилактике осложнений).
• Обоснование: раннее включение реабилитационных мер позволяет:
  • минимизировать последствия патологического процесса;
  • предотвратить развитие вторичных нарушений (атрофии, контрактур, психоэмоциональных расстройств);
  • ускорить восстановление утраченных функций;
  • улучшить прогноз и качество жизни пациента.

2. Принципы проведения реабилитации

• Последовательность: мероприятия выстраиваются в логической последовательности — от наиболее щадящих и поддерживающих методов в остром периоде к более активным и нагрузочным в фазе восстановления (постепенное увеличение интенсивности и объёма воздействий).
• Преемственность: обеспечивается непрерывность реабилитационного процесса на всех этапах (передача информации между специалистами, согласованность программ).
• Непрерывность: реабилитационные мероприятия должны проводиться без длительных перерывов на различных этапах реабилитации и диспансеризации (поддержание достигнутого уровня восстановления, профилактика регресса).

3. Места проведения медицинской реабилитации

Реабилитация осуществляется в следующих учреждениях:

• Медицинские организации государственной системы здравоохранения(базовая инфраструктура для оказания реабилитационной помощи):
  • стационары (в т. ч. отделения реанимации и интенсивной терапии — на ранних этапах);
  • отделения медицинской реабилитации;
  • поликлиники (амбулаторная реабилитация).
• Структурные подразделения медицинских организаций(специализированные подразделения с необходимым оборудованием и кадрами):
  • реабилитационные отделения;
  • физиотерапевтические кабинеты;
  • кабинеты лечебной физкультуры (ЛФК);
  • логопедии и нейропсихологической коррекции.
• Центры восстановительной медицины и реабилитации(учреждения, специализирующиеся на комплексной реабилитации пациентов с различными заболеваниями и последствиями травм/инфекций):
  • обеспечивают мультидисциплинарный подход;
  • располагают широким спектром реабилитационных технологий;
  • позволяют проводить длительные курсы восстановления.
• Санаторно‑курортные организации(профильные учреждения для долечивания и профилактики рецидивов):
  • санатории соответствующего профиля;
  • курорты с использованием природных лечебных факторов (минеральные воды, грязи, климат и т. д.);
  • реабилитационные программы включают физиотерапию, ЛФК, бальнеотерапию, климатотерапию и другие методы.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

1. Лабораторные исследования крови:
   • проведён развёрнутый общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчётом лейкоцитов (лейкоцитарная формула);
   • выполнен биохимический общетерапевтический анализ крови, включающий определение:
     • уровня мочевины и креатинина;
     • концентрации электролитов (калий, натрий);
     • активности ферментов (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза);
   • выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);
   • проведено микробиологическое культуральное исследование (посев) крови.
2. Микробиологические исследования на менингококк (Neisseria meningitidis):
   • выполнено микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки и со слизистой носа.
3. Терапевтические меры:
   • проведён курс антибактериальной терапии с использованием антибиотиков, которые рекомендованы для лечения менингококковой инфекции (МИ).

Итог: качество медицинской помощи оценивается по выполнению всех перечисленных критериев — каждый из них должен быть отмечен как «да» для подтверждения соответствия стандартам лечения.

 

 

Приложение Б. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА — ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГМИ

Этап 1. Первичная оценка и диагностика

1. Пациент поступает с подозрением на ГМИ.
2. Проводится диагностика, включающая бактериологическое исследование крови.

Этап 2. Оценка состояния пациента и первичная тактика

3. Оцениваются признаки отёка мозга и/или септического шока:

• Если есть (ответ «Да») — сразу начинается лечение осложнений + эмпирическая антибактериальная терапия.
• Если нет (ответ «Нет») — переходят к следующему шагу.

4. Проверяются менингеальные знаки:
   • Если есть (ответ «Да») — выполняется люмбальная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
   • Если нет (ответ «Нет») — продолжается диагностический поиск в рамках другого возможного заболевания.

Этап 3. Идентификация возбудителя

5. После люмбальной пункции оценивается, верифицирован ли возбудитель:

• Если да (ответ «Да») — переходят к идентификации конкретного возбудителя.
• Если нет (ответ «Нет») — продолжается диагностический поиск.

Этап 4. Определение типа возбудителя и выбор терапии

6. Если возбудитель верифицирован, проверяется, верифицирован ли менингококк:

• Если да (ответ «Да») — назначается лечение менингококковой инфекции.
• Если нет (ответ «Нет») — назначается лечение в соответствии с выявленным возбудителем.

Этап 5. Оценка эффективности терапии

7. После начала лечения оценивается, эффективна ли терапия:

• Если да (ответ «Да») — пациент переходит на реабилитацию и диспансерное наблюдение.
• Если нет (ответ «Нет») — проводится коррекция терапии.

Итог: алгоритм представляет собой последовательность шагов от первичной диагностики до реабилитации, с разветвлениями в зависимости от результатов исследований и эффективности лечения. Ключевыми точками являются выявление менингеальных знаков, идентификация возбудителя и оценка ответа на терапию.

 

Приложение В. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

 

1. Общая характеристика

• Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболевание, вызываемое грамположительным диплококком Neisseria meningitides.
• Заболевание поражает только людей, наиболее распространено среди детей (до 80% больных), особенно в первом году жизни.

2. Пути передачи и источник инфекции

• Источник инфекции: больной человек или бактерионоситель.
• Путь передачи: воздушно-капельный (через заражённые капельки слизи из носоглотки и верхних дыхательных путей).
• Часто заражение детей происходит от родителей и близких родственников (носителей или больных локализованной формой инфекции).

3. Инкубационный период

• Длится от 2 до 10 дней, обычно 2–3 дня.

4. Формы заболевания

• Бессимптомное менингококконосительство (самая частая форма, 99,5% инфицированных, преимущественно у взрослых; не проявляется признаками болезни).
• Локализованные формы (диагностируются только при бактериологическом исследовании).
• Генерализованные формы (наиболее опасные):
  • менингококковый сепсис (менингококцемия);
  • менингит (воспаление оболочек мозга);
  • менингоэнцефалит (воспаление оболочек и вещества мозга);
  • сочетание сепсиса и менингита.
• Менингококковый назофарингит (у 80% заболевших: острое начало, першение в горле, заложенность носа, сухой кашель, головная боль, температура до 37,5 °C; длится 2–7 дней).

5. Клинические проявления генерализованных форм

Менингококцемия:

• острое начало, резкое повышение температуры (до 40 °C), плохо снижающейся от жаропонижающих;
• повторяющаяся рвота, выраженная головная боль, жажда;
• характерная сыпь (появляется в первые–вторые сутки, быстро распространяется, не исчезает при надавливании, может быть от мелкоточечной до «звёздчатой», багрово-синюшного цвета);
• некроз в центре крупных элементов сыпи, медленное рубцевание (до 3 недель и более);
• геморрагический синдром (кровоизлияния в конъюнктивы, склеры, кровотечения);
• симптомы поражения почек, сердечно-сосудистой системы, лёгких, глаз, печени, суставов;
• опасные осложнения: острая надпочечниковая и почечная недостаточность (при молниеносной форме).

Гнойный менингококковый менингит:

• резкая разлитая головная боль (у маленьких детей — беспокойство, пронзительный плач);
• температура до 40 °C, не снижающаяся от жаропонижающих;
• усиление головной боли от любых раздражителей (звук, свет, прикосновение);
• отсутствие аппетита, многократная рвота, понос (особенно у маленьких детей);
• бледность, вялость, учащённый пульс, сниженное кровяное давление, повышенный мышечный тонус;
• характерная поза: лёжа на боку, «свернувшись калачиком», с притянутыми к животу ногами и запрокинутой назад головой;
• у маленьких детей: выбухание, напряжение и пульсация большого родничка, иногда расхождение швов между костями черепа;
• при распространении на вещество мозга — менингоэнцефалит (нарушение сознания, психические расстройства, судороги).

Смешанная форма: сочетание проявлений менингита и менингококцемии.

6. Редкие формы

• поражение суставов, сердца, сетчатки глаз, лёгких;
• менингококковая пневмония (при первичном попадании менингококка в лёгкие).

7. Лечение

• Все больные (или с подозрением на инфекцию) немедленно госпитализируются в специализированное отделение.
• Тяжёлые формы: лечение в реанимационном отделении или палатах интенсивной терапии.
• В домашних условиях: возможно лечение только носителей менингококка и больных менингококковым назофарингитом (при отсутствии в семье других детей дошкольного возраста).

8. Профилактика

• изоляция больного ребёнка и бактерионосителя;
• клиническое наблюдение за контактными детьми (осмотр носоглотки, кожных покровов, измерение температуры в течение 10 дней);
• химиопрофилактика антибактериальными препаратами для всех контактных лиц (независимо от возраста и состояния здоровья).

Приложение Г1. (SOFA) ШКАЛА SOFA ДЛЯ ОЦЕНКИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С СЕПСИСОМ

 

1. Общая информация

• Название: шкала для оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом (на русском), Sequential Organ Failure Assessment Scale (SOFA) — оригинальное название.
• Источник: исследование рабочей группы Европейского общества интенсивной медицины (European Society of Intensive Care Medicine), опубликованное в Crit Care Med (1998 г.) [Vincent JL et al].
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: оценка:
  • степени органной недостаточности у пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимации;
  • риска смертности;
  • наличия сепсиса.

2. Структура шкалы SOFA

Шкала оценивает состояние 6 ключевых систем организма, присваивая каждой определённое количество баллов (от 1 до 4), в зависимости от степени дисфункции:

• Лёгкие (оценка по показателю PaO2/FiO2 в мм рт. ст.):
  • 1 балл: < 400 мм рт. ст.;
  • 2 балла: < 300 мм рт. ст.;
  • 3 балла: < 200 мм рт. ст.;
  • 4 балла: < 100 мм рт. ст.

(PaO2/FiO2 — соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси; снижение показателя указывает на ухудшение газообмена в лёгких.)

• Коагуляция (оценка по уровню тромбоцитов в ·10⁹/мм³):
  • 1 балл: < 150 ·10⁹/мм³;
  • 2 балла: < 100 ·10⁹/мм³;
  • 3 балла: < 50 ·10⁹/мм³;
  • 4 балла: < 20 ·10⁹/мм³.

(Снижение уровня тромбоцитов свидетельствует о нарушении свёртываемости крови, что может быть связано с сепсисом.)

• Печень (оценка по уровню билирубина в мкмоль/л):
  • 1 балл: 20–32 мкмоль/л;
  • 2 балла: 33–101 мкмоль/л;
  • 3 балла: 102–204 мкмоль/л;
  • 4 балла: > 204 мкмоль/л.

(Повышение уровня билирубина указывает на дисфункцию печени, нарушение обмена веществ.)

• Сердечно-сосудистая система (оценка по среднему артериальному давлению (СрАД) и необходимости в поддержке адрено- и допаминомиметиками):
  • 1 балл: СрАД < 70 мм рт. ст. без применения адрено- и допаминомиметиков;
  • 2 балла: применение допамина < 5 мкг/кг/мин или добутамина;
  • 3 балла: применение допамина > 5 мкг/кг/мин или эпинефрина < 0,1 мкг/мин;
  • 4 балла: применение допамина > 15 мкг/кг/мин или эпинефрина > 0,1 мкг/мин.

(Снижение СрАД и необходимость в медикаментозной поддержке указывают на сердечно-сосудистую недостаточность.)

• Угнетение нервной системы (УНС) (оценка по шкале комы Глазго):
  • 1 балл: 13–14 баллов по шкале Глазго;
  • 2 балла: 10–12 баллов;
  • 3 балла: 6–9 баллов;
  • 4 балла: < 6 баллов.

(Снижение баллов по шкале Глазго отражает ухудшение состояния центральной нервной системы, возможное угнетение сознания.)

• Почки (оценка по уровню креатинина в мкмоль/л и диурезу):
  • 1 балл: 11–170 мкмоль/л;
  • 2 балла: 171–299 мкмоль/л;
  • 3 балла: 300–440 мкмоль/л и/или диурез за сутки < 500 мл;
  • 4 балла: > 440 мкмоль/л и/или диурез за сутки < 200 мл.

(Повышение уровня креатинина и снижение диуреза свидетельствуют о нарушении функции почек.)

3. Интерпретация результатов

• Минимальное значение SOFA: 0 баллов (отсутствие дисфункции органов).
• Максимальное значение SOFA: 24 балла (максимальная степень полиорганной недостаточности).
• Принцип оценки: чем больше баллов у отдельного органа (системы), тем более выражена его дисфункция. Чем больше общее число баллов, тем выше степень полиорганной недостаточности и риск смертности.

4. Оценка риска гибели пациента

Для оценки вероятности гибели пациента используется формула:

Оценка возможности гибели пациента = 1 / (1 + exp [7,64 – 0,30 × PELOD]), где PELOD — параметр, связанный с тяжестью состояния пациента.

Вывод: шкала SOFA является важным инструментом для быстрой и объективной оценки состояния пациентов с сепсисом в отделениях интенсивной терапии, позволяет отслеживать динамику органной недостаточности и прогнозировать риск летального исхода.

 

Приложение Г2. (PELOD) ФОРМАЛИЗОВАННАЯ ОЦЕНОЧНАЯ СИСТЕМА ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ В ПЕДИАТРИИ (PELOD)

 

Общая информация

• Название: формализованная оценочная система органной дисфункции в педиатрии (на русском), Pediatric Logistic Organ Dysfunction score (PELOD) — оригинальное название.
• Источник: валидация шкалы проведена в 2006 г. группой исследователей (Leteurtre S., Martinot A., Duhamel A.) и опубликована в журнале The Lancet.
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: логистическая система оценки органной дисфункции у детей с оценкой риска гибели пациента.

2. Оцениваемые системы и критерии оценки

Шкала PELOD оценивает состояние 6 систем организма у детей, присваивая каждой определённое количество баллов (0, 1, 10 или 20) в зависимости от степени дисфункции:

• 2.1. Респираторная система (оценка по показателям газообмена и необходимости ИВЛ):
  • 0 баллов: PaO2​≥70 мм рт. ст. (9,3 кПа) или ≥90% при FiO2​, отсутствие искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ);
  • 1 балл: PaO2​>70 мм рт. ст. или >90%, но требуется ИВЛ;
  • 20 баллов: выраженные нарушения газообмена, требующие ИВЛ

(низкие показатели PaO2​/FiO2​ указывают на тяжёлую дыхательную недостаточность).

• 2.2. Кардиоваскулярная система (оценка по ЧСС и систолическому АД с учётом возраста):
  • 0 баллов: ЧСС в норме (≤ 195 уд./мин для детей < 12 лет, ≤ 150 уд./мин для ≥ 12 лет), систолическое АД в норме (> 65 мм рт. ст. для < 1 месяца, > 75 мм рт. ст. для 1 мес.–1 год, > 85 мм рт. ст. для 1–12 лет, > 95 мм рт. ст. для ≥ 12 лет);
  • 1 балл: ЧСС выше нормы (> 195 уд./мин или > 150 уд./мин), АД в пределах допустимого (35–65 мм рт. ст. для < 1 месяца и т. д.);
  • 20 баллов: критическое снижение АД (< 35 мм рт. ст. для < 1 месяца, < 45 мм рт. ст. для 1–12 лет и т. д.)

(указывает на тяжёлую сердечно‑сосудистую недостаточность).

• 2.3. Неврологическая система (оценка по шкале комы Глазго и реакции зрачков):
  • 0 баллов: 12–15 баллов по шкале Глазго, нормальная реакция зрачков;
  • 1 балл: 7–11 баллов по шкале Глазго (умеренное угнетение сознания);
  • 20 баллов: 3–6 баллов по шкале Глазго или фиксированные зрачки (глубокое угнетение сознания, кома).
• 2.4. Печёночная система (оценка по уровню АЛТ/SGOT и протромбиновому времени):
  • 0 баллов: АЛТ < 950 ед./л, протромбиновое время > 60% от нормы или < 1,4;
  • 1 балл: АЛТ ≥ 950 ед./л или протромбиновое время ≤ 60% (признаки печёночной дисфункции);
  • 20 баллов: тяжёлые нарушения печёночных показателей (выраженная печёночная недостаточность).
• 2.5. Почечная система (оценка по уровню креатинина с учётом возраста):
  • 0 баллов: креатинин в норме (< 140 мкмоль/л для < 7 дней и ≥ 12 лет, < 55 мкмоль/л для 7 дней–1 год, < 100 мкмоль/л для 1–12 лет);
  • 1 балл: креатинин ≥ 140 мкмоль/л (< 7 дней и ≥ 12 лет), ≥ 55 мкмоль/л (7 дней–1 год), ≥ 100 мкмоль/л (1–12 лет) (лёгкое/умеренное нарушение функции почек);
  • 20 баллов: значительное повышение креатинина (тяжёлая почечная недостаточность).
• 2.6. Гематологическая система (оценка по числу лейкоцитов и тромбоцитов):
  • 0 баллов: лейкоциты > 4,5 × 10⁹/л, тромбоциты > 35 × 10⁹/л (норма);
  • 1 балл: лейкоциты 1,5–4,4 × 10⁹/л или тромбоциты < 35 × 10⁹/л (лёгкие гематологические нарушения);
  • 20 баллов: лейкоциты < 1,5 × 10⁹/л (тяжёлые гематологические нарушения, высокий риск осложнений).

3. Интерпретация результатов

• Баллы по каждой системе суммируются для получения общего балла PELOD.
• Чем выше общий балл PELOD, тем тяжелее органная дисфункция и выше риск гибели пациента.
• Формула для оценки вероятности гибели пациента:

Оценка возможности гибели пациента = 1 / (1 + exp [7,64 – 0,30 × PELOD])
(где PELOD — суммарный балл по шкале; формула позволяет количественно оценить риск летального исхода на основе тяжести органной дисфункции).

4. Особенности применения

• Шкала учитывает возрастные особенности детей (различные нормы для ЧСС, АД, креатинина в зависимости от возраста).
• Позволяет объективно оценить тяжесть состояния и прогнозировать исход у педиатрических пациентов с органной дисфункцией.
• Используется в отделениях интенсивной терапии для мониторинга динамики состояния и принятия решений о тактике лечения.

Вывод: шкала PELOD является стандартизированным инструментом для оценки органной дисфункции у детей, позволяющим количественно оценить риск гибели пациента и оптимизировать лечение в условиях реанимации.

 

Приложение Г3. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GCS). КЛИНИЧЕСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 4-Х ЛЕТ.

 

Шкала комы Глазго (GCS)

1. Общая информация

• Название: шкала комы Глазго (на русском), the Glasgow Coma Scale (GCS) — оригинальное название.
• Источник: разработана и валидирована Teasdale G. и Jennett B., опубликована в журнале The Lancet в 1974 г..
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: оценка глубины комы у взрослых и детей старше 4 лет.

2. Структура шкалы

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих разные виды реакций пациента. За каждый тест начисляется определённое количество баллов — от 1 до максимального значения для данного теста. Итоговая оценка складывается из суммы баллов по всем трём тестам (максимум — 15 баллов).

• 2.1. Открывание глаз (оценка способности к спонтанной и стимулированной реакции):
  • 4 балла: спонтанное открывание глаз (указывает на сохранность базовых функций ствола мозга и нормальное состояние сознания);
  • 3 балла: открывание как реакция на голос (реакция на вербальный стимул, свидетельствует о некоторой сохранности сознания);
  • 2 балла: открывание как реакция на боль (реакция только на интенсивный стимул, указывает на угнетение сознания);
  • 1 балл: отсутствие открывания глаз (глубокое угнетение функций ЦНС, отсутствие реакции даже на болевые раздражители).
• 2.2. Двигательная реакция (оценка способности выполнять целенаправленные и нецеленаправленные движения):
  • 6 баллов: выполнение движений по команде (сохранность высших корковых функций, способность понимать речь и выполнять инструкции);
  • 5 баллов: целесообразное движение (отталкивание) на болевое раздражение (целенаправленная защитная реакция, указывает на частичную сохранность сознания);
  • 4 балла: отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение (простая защитная реакция без целенаправленности);
  • 3 балла: патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикационная поза) (признак серьёзного поражения полушарий мозга);
  • 2 балла: патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрационная поза) (указывает на поражение ствола мозга, более тяжёлое состояние);
  • 1 балл: отсутствие двигательной реакции (полное угнетение двигательных функций, крайне тяжёлое состояние).
• 2.3. Вербальная реакция (оценка речевых функций и способности к коммуникации):
  • 5 баллов: речь нормальная (полная сохранность речевых функций, адекватное общение);
  • 4 балла: спутанная речь (пациент говорит, но не ориентируется во времени, месте или собственной личности);
  • 3 балла: бессвязные слова, ответ не соответствует вопросу (фрагментарная речь без логической связи);
  • 2 балла: нечленораздельные звуки (отсутствие членораздельной речи, примитивная вокализация);
  • 1 балл: отсутствие вербальной реакции (полная неспособность к речевой коммуникации, глубокое угнетение сознания).

3. Интерпретация результатов

Итоговая сумма баллов по трём тестам позволяет классифицировать состояние сознания пациента:

• 15 баллов — сознание ясное (нормальное состояние, все реакции сохранены);
• 14–13 баллов — умеренное оглушение (снижение уровня бодрствования, замедление реакций, но пациент доступен контакту);
• 12–11 баллов — глубокое оглушение (выраженное угнетение сознания, реакции слабые, контакт затруднён);
• 10–8 баллов — сопор (глубокое угнетение сознания с сохранением лишь примитивных реакций, например, на боль);
• 7–6 баллов — умеренная кома (кома 1) (отсутствие сознания, минимальные реакции на стимуляцию);
• 5–4 баллов — глубокая кома (кома 2) (почти полное отсутствие реакций, жизнеугрожающее состояние);
• 3 балла — запредельная кома, смерть мозга (кома 3) (отсутствие всех реакций, включая стволовые рефлексы, необратимое поражение ЦНС).

4. Особенности применения

• Шкала проста в использовании и не требует специального оборудования.
• Позволяет быстро оценить уровень сознания и отслеживать динамику состояния пациента.
• Широко применяется в реанимации, травматологии, нейрохирургии и других отделениях для мониторинга пациентов с черепно‑мозговой травмой, инсультами, отравлениями и другими состояниями, сопровождающимися угнетением сознания.

Вывод: шкала комы Глазго — стандартизированный инструмент для объективной оценки уровня сознания у пациентов старше 4 лет, позволяющий классифицировать степень угнетения сознания от ясного до смерти мозга.

 

Приложение Г4. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GCS) – МОДИФИЦИРОВАННАЯ. ДЛЯ ОЦЕНКИ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ

 

1. Общая информация

• Название: модифицированная шкала комы Глазго для оценки уровня сознания младенцев и детей (на русском), Modified Glasgow Coma Scale for Infants and Children — оригинальное название.
• Источник: разработана группой исследователей (Morray J.P., Tyler D.C., Jones T.K. и др.), валидирована и опубликована в журнале Crit Care Med в 1984 г.
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: оценка глубины комы у детей до 4 лет (адаптирована для возрастной группы, у которой стандартная шкала комы Глазго неприменима из‑за особенностей развития речи и двигательных реакций).

2. Структура шкалы

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих разные виды реакций ребёнка. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. Итоговая оценка — сумма баллов по всем трём тестам (максимум — 15 баллов).

2.1. Открывание глаз (E, Eye response) (оценка способности к спонтанной и стимулированной реакции):

• • 4 балла: произвольное открывание глаз (указывает на сохранность базовых функций ствола мозга и нормальное состояние сознания);
  • 3 балла: открывание как реакция на голос (реакция на вербальный стимул, свидетельствует о некоторой сохранности сознания);
  • 2 балла: открывание как реакция на боль (реакция только на интенсивный стимул, указывает на угнетение сознания);
  • 1 балл: отсутствие открывания глаз (глубокое угнетение функций ЦНС, отсутствие реакции даже на болевые раздражители).

2.2. Речевая продукция (V, Verbal response) (оценка коммуникативных и эмоциональных реакций у детей раннего возраста):

• • 5 баллов: ребёнок активен, улыбается, следит за предметами, интерактивен (полная сохранность когнитивных и эмоциональных функций, адекватное взаимодействие с окружением);
  • 4 балла: при плаче можно успокоить, неполноценная интерактивность (частичная сохранность реакций, ребёнок реагирует на утешение, но не полностью вовлечён);
  • 3 балла: при плаче успокаивается ненадолго, стонет (кратковременная реакция на утешение, преобладает беспокойство);
  • 2 балла: не успокаивается при плаче, беспокоен (выраженное нарушение эмоционального состояния, отсутствие реакции на утешение);
  • 1 балл: плач и интерактивность отсутствуют (полное угнетение коммуникативных функций, глубокое угнетение сознания).

2.3. Двигательная активность (M, Motor response) (оценка способности выполнять целенаправленные и нецеленаправленные движения):

• • 6 баллов: выполняет движение по команде (сохранность высших корковых функций, способность понимать речь и выполнять инструкции — для детей, способных к выполнению команд);
  • 5 баллов: целесообразное движение по команде (отталкивание) (целенаправленная защитная реакция, указывает на частичную сохранность сознания);
  • 4 балла: отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение (простая защитная реакция без целенаправленности);
  • 3 балла: патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) (признак серьёзного поражения полушарий мозга);
  • 2 балла: патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) (указывает на поражение ствола мозга, более тяжёлое состояние);
  • 1 балл: отсутствие движений (полное угнетение двигательных функций, крайне тяжёлое состояние).

3. Интерпретация результатов

Итоговая сумма баллов позволяет классифицировать состояние сознания пациента:

• 15 баллов — сознание ясное (нормальное состояние, все реакции сохранены);
• 10–14 баллов — умеренное и глубокое оглушение (снижение уровня бодрствования, замедление реакций, контакт затруднён);
• 9–10 баллов — сопор (глубокое угнетение сознания с сохранением лишь примитивных реакций, например, на боль);
• 7–8 баллов — умеренная кома (кома 1) (отсутствие сознания, минимальные реакции на стимуляцию);
• 5–6 баллов — терминальная кома (кома 2) (почти полное отсутствие реакций, жизнеугрожающее состояние);
• 3–4 балла — гибель коры (кома 3) (отсутствие всех реакций, включая стволовые рефлексы, необратимое поражение ЦНС).

4. Особенности применения

• Шкала адаптирована для детей до 4 лет, учитывает возрастные особенности развития речи и моторики (в отличие от стандартной шкалы комы Глазго, где оценивается вербальная реакция в форме связной речи).
• Позволяет быстро оценить уровень сознания и отслеживать динамику состояния пациента.
• Широко применяется в педиатрической реанимации, нейрохирургии, травматологии и других отделениях для мониторинга детей с черепно‑мозговой травмой, инсультами, инфекциями ЦНС и другими состояниями, сопровождающимися угнетением сознания.

Вывод: модифицированная шкала комы Глазго — стандартизированный инструмент для объективной оценки уровня сознания у детей до 4 лет, учитывающий возрастные особенности реакций и позволяющий классифицировать степень угнетения сознания от ясного до гибели коры мозга.

 

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Менингококковая инфекция

Коды по МКБ-10: A39

Возрастная категория: Взрослые

Дата размещения КР: 20.01.2026

ID: 1020_1

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

1. Собственно, определение
2. Детализация определения

ЭТИОЛОГИЯ

1. Таксономическая принадлежность
2. Морфология и локализация
3. Антигенная структура и серогруппы
4. Особенности серогруппы W
5. Факторы патогенности:
6. Устойчивость во внешней среде
7. Условия культивирования
8. Двойственная природа возбудителя

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1. Распространённость и характер вспышек
2. Цикличность и сезонность
3. Эпидемиологическая ситуация в РФ (2014–2024 гг.)
4. Динамика заболеваемости в РФ: ключевые периоды
5. Источник инфекции и механизмы передачи
6. Клинические исходы инфицирования
7. Иммунитет и восприимчивость
8. Лабораторная диагностика и надзор
9. Организационные меры в РФ и мире

КОДЫ МКБ-10

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Основные формы по классификации В. И. Покровского (принятой в РФ):
2. Классификация по тяжести течения:
3. Классификация по длительности течения:
4. Классификация по характеру течения:

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Инкубационный период
2. Менингококковый назофарингит (МНФ)
3. Менингококкемия
4. Менингит
5. Сочетанная (смешанная) форма (менингит + менингококкемия)
6. Классификация МКИ по тяжести течения
7. Факторы риска тяжёлого течения
8. Критерии тяжести состояния
9. Критерии тяжести при менингококковом менингите
10. Критерии тяжести при менингококкемии
11. Приложение А3.1. Жалобы и клинические критерии диагностики менингококкового назофарингита, менингита, менингококкемии (с пояснениями)
12. Приложение А3.2. Осложнения генерализованной менингококковой инфекции (с пояснениями)
13. Приложение Г1 (шкала Глазго). КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГФМИ, МЕНИНГИТА. (С ПОЯСНЕНИЯМИ)
14. Приложение Г2 (шкала SOFA). КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГФМИ, ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ШКАЛА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ SOFA, РАЗРАБОТАНА В 1994Г.).

ДИАГНОСТИКА

1. Критерии установления диагноза/состояния:
2. Жалобы и анамнез
3. Физикальное обследование

3.1. Приложение А3.6 КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (ИТШ), ПРИ ОСЛОЖНЕНИИ ГФМИ, МЕНИНГОКОККЕМИИ

3.2. Приложение Б. Схема1. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ГФМИ

3.3. Приложение Б. Схема 2. СУММАРНЫЙ СХЕМАТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГФМИ (СТАЦИОНАР).

4. Лабораторная диагностика

4.1. Неспецифические методы диагностики ГФМИ

4.2. Приложение А3.3. Противопоказания для проведения спинномозговой пункции (абсолютные и относительные)

4.3. Специфические методы диагностики

4.4. Возможность клинической диагностики ГФМИ – при отсутствии лабораторного подтверждения

4.5. Динамический контроль лабораторных показателей на этапе этиологической, патогенетической и симптоматической терапии ГФМИ

5. Инструментальные исследования при ГФМИ

5.1. Компьютерная томография (КТ) и магнитно‑резонансная томография (МРТ) головного мозга

5.2. Рентгенография лёгких или спиральная компьютерная томография (КТ) лёгких

5.3. Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (Эхо‑КГ)

6. Консультации врачей других специальностей — при ГФМИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Общий подход к дифференциальной диагностике
2. Дифференциальный диагноз по клиническим формам
3. Приложение А3.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕНИНГОКОККОВОГО МЕНИНГИТА И ДРУГИХ БОЛЕЗНЕЙ С МЕНИНГЕАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ
4. Приложение А3.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МКИ, МЕНИНГОКОККЕМИИ И ДРУГИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С ЭКЗАНТЕМОЙ

ЛЕЧЕНИЕ

1. Общие принципы
2. Этиотропная терапия локализованных форм МИ (назофарингит, носительство менингококка)
3. Этиотропная терапия генерализованных форм МИ (ГФМИ)

3.1. Приложение А3.7. Антибактериальные препараты системного действия, применяемые в лечении МИ

3.2. Приложение А3.9. Ликворологические критерии эффективности этиотропной терапии у больных менингококковым менингитом, тяжелого течения (госпитализация в ОРИТ)

4. Патогенетическая терапия генерализованных форм МИ (ГФМИ), осложнённых ОНГМ и/или ИТШ

4.1. Лечение в условиях ОРИТ

4.2. Инфузионная терапия

4.3. Применение Меглюмина натрия сукцината (Реамберин*)

4.4. Применение альбумина при ИТШ

4.5. Норэпинефрин (C01CA03)

4.6. Эпинефрин (C01CA24)

4.7. Добутамин или эпинефрин в комбинации с норэпинефрином

4.8. Критерии рефрактерного ИТШ

4.9. Гидрокортизон (H02А)

4.10. Внутривенные иммуноглобулины (J06B)

4.11. Натрия гидрокарбонат

4.12. Профилактика стрессовых язв

4.13. Пробиотики (A07FA)

4.14. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) и экстракорпоральные методы

4.15. Гемосорбция (селективная сорбция липополисахарида)

4.16. Селективная сорбция цитокинов

4.17. Кортикостероиды системного действия (дексаметазон)

4.18. Осмодиуретики при ОНГМ

4.19. Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

4.20. Приложение А3.8. Препараты, рекомендуемые для патогенетической терапии ГФМИ

5. Симптоматическая терапия комплексными препаратами
6. Хирургическое лечение
7. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ – ПОДОЗРЕНИЕ НА ГФМИ

ПРОФИЛАКТИКА

1. Неспецифическая профилактика
2. Специфическая профилактика
3. Диспансерное наблюдение после менингококковой инфекции

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

1. Собственно, определение

Менингококковая инфекция [греч. meninx, meningos — мозговая оболочка, kokkos — зерно, косточка (плода)] – острая антропонозная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя (Neisseria meningitidis), проявляющаяся интоксикацией, поражением слизистой оболочки носоглотки и возможной генерализацией в виде специфической септицемии и/или гнойного менингита с характерными изменениями в спинно-мозговой жидкости, появлением характерной геморрагической сыпи и реже — с поражением других органов и систем.

 

2. Детализация определения

Этимология названия:

• происходит от греч. meninx, meningos («мозговая оболочка») и kokkos («зерно», «косточка плода»);
• отражает локализацию процесса (мозговые оболочки) и форму возбудителя.

Тип заболевания:

• острая инфекционная болезнь;
• антропоноз (источник инфекции — только человек).

Возбудитель:

• Neisseria meningitidis (менингококк).

Путь передачи:

• воздушно‑капельный (при кашле, чихании, разговоре).

Основные симптомы и проявления:

• интоксикация (лихорадка, слабость, головная боль и др.);
• поражение слизистой оболочки носоглотки;
• возможная генерализация процесса.

Генерализованные формы:

• специфическая септицемия;
• гнойный менингит.

Характерные признаки при генерализации:

• изменения в спинно‑мозговой жидкости (повышение давления, нейтрофильный плеоцитоз, рост белка, снижение глюкозы);
• геморрагическая сыпь (появляется в первые сутки, склонна к распространению и некротизации).

Редкие проявления:

• поражение других органов и систем (суставы, миокард, надпочечники, лёгкие и др.).

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

1. Таксономическая принадлежность

• род Neisseria;
• семейство Neisseriaceae;
• грамотрицательный, неподвижный диплококк.

2. Морфология и локализация

• в типичных случаях располагается попарно;
• локализуется внутри нейтрофилов (внутриклеточно в цитоплазме полиморфноядерных нейтрофилов);
• при молниеносных формах — внеклеточно (в первые часы болезни).

3. Антигенная структура и серогруппы

• классифицируются по строению полисахаридной капсулы;
• всего 12 серогрупп: A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z, W, E29;
• основная масса заболеваний вызвана 6 серогруппами: A, B, C, Y, X, W;
• остальные серогруппы выявляются единично;
• внутри серогрупп есть субгруппы с разными генетическими характеристиками.

4. Особенности серогруппы W

• отмечается устойчивый рост доли этой серогруппы в последние годы;
• часть штаммов относится к сиквенс‑типу ST‑11 (клональный комплекс cc11);
• обладает гипервирулентными свойствами;
• вызывает тяжёлое течение с атипичными проявлениями (пневмония, эндокардит, фасциит, эпиглоттит);
• летальность — 30–57%.

5. Факторы патогенности:

• капсула — препятствует комплемент‑опосредованному лизису и фагоцитозу;
• пили — обеспечивают адгезию к эпителиоцитам носоглотки;
• поверхностные белки (в т. ч. фактор Н связывающий белок, fHBP) — ингибируют активацию системы комплемента;
• IgA‑протеазы — разрушают иммуноглобулины A;
• липополисахарид (ЛПС, эндотоксин) — основной фактор патогенности; превосходит по токсичности ЛПС других грамотрицательных бактерий (из‑за высокого содержания полиненасыщенных жирных кислот).

6. Устойчивость во внешней среде

• не устойчив;
• погибает при высыхании;
• чувствителен к прямым солнечным лучам;
• не выживает при температуре ниже 22 °C;
• уничтожается дезинфицирующими средствами.

7. Условия культивирования

• аэробные условия;
• среды с белком или набором аминокислот.

8. Двойственная природа возбудителя

• с одной стороны — гноеродный кокк (вызывает гнойный менингит);
• с другой стороны — содержит ЛПС (обусловливает интоксикационный синдром).

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

1. Распространённость и характер вспышек

• МИ распространена повсеместно.
• Возбудитель ( meningitidis) вызывает:
  • эндемические случаи;
  • эпидемические вспышки (затрагивают все возрастные группы).
• Ключевые факторы активизации эпидемического процесса:
  • бессимптомное носительство менингококка;
  • серогрупповая вариабельность (появление гипервирулентных штаммов);
  • миграция населения.

2. Цикличность и сезонность

Эпидемический процесс характеризуется:

• сезонными подъёмами и спадами (по месяцам);
• циклами 10–15 лет (чередование периодов подъёма заболеваемости и эпидемиологического благополучия).

Традиционно пик приходится на зимне‑весенний период, но за последние 5 лет чёткой сезонной привязки не выявлено — случаи регистрируются круглый год.

Серогруппы‑возбудители

• Основные серогруппы, вызывающие заболевания и вспышки: A, B, C, W, X.
• В период спорадической заболеваемости чаще выявляют серогруппу B.
• В РФ в последние годы циркулируют серогруппы: A, B, C, W.
• Особая опасность серогруппы W:
  • глобальное распространение с 2010‑х гг.;
  • в мегаполисах РФ — до 34–56% случаев (ранее <1%);
  • гипервирулентные штаммы (сиквенс‑тип ST‑11) → тяжёлое течение, летальность 30–57%.

3. Эпидемиологическая ситуация в РФ (2014–2024 гг.)

Среднемноголетний показатель ГФМИ (генерализованной формы): 0,45 на 100 тыс. населения.

• Динамика по годам:
  • 2023 г. — 0,42 на 100 тыс.;
  • 2024 г. — 0,47 на 100 тыс.
• Общероссийский показатель снизился за 11 лет в 1,3 раза.

Лидеры по заболеваемости:

• Центральный ФО: 0,7 на 100 тыс. (в 1,5 раза выше среднероссийского);
• Москва: 1,3 на 100 тыс. (в 2,8 раза выше среднероссийского);
• дети в Москве: 1,5 на 100 тыс. детского населения (в 3 раза выше общероссийского).

Тенденции среди детей 0–14 лет:

• снижение заболеваемости в 2,3 раза за период 2014–2024 гг.;
• в 2014–2024 гг. заболеваемость детей превышала взрослую в 7,5 раза;
• к 2024 г. разрыв сократился до 3 раз (благодаря вакцинации).

4. Динамика заболеваемости в РФ: ключевые периоды

• 1980–2017 гг.: относительное эпидемиологическое благополучие (спорадические случаи).
• 2018 г.: подъём на 15,5% по сравнению с 2016 г.
• 2020–2022 гг.: снижение из‑за антиковидных мер (показатель — 0,26 на 100 тыс. взрослых).
• 2022 г. и далее: рост случаев после снятия ограничений по COVID‑19.
• Наибольший подъём — в мегаполисах (Москва, Санкт‑Петербург) и организованных коллективах.

5. Источник инфекции и механизмы передачи

Источники:

— больные различными формами МИ;

— носители менингококка (наиболее опасны — носители и больные назофарингитом).

Соотношение: 1 больной манифестной формой : до 2 000 носителей.

Доля носителей в популяции: 4–15%; в очагах эпидемии — до 50%.

Длительность носительства:

— в среднем — 2–3 недели;

— у 2–3% — до 6 недель и более.

Механизм передачи: аспирационный; путь: воздушно‑капельный.

• Факторы риска заражения:
  • скученность (70% заражений — на расстоянии <0,5 м);
  • тесные контакты (школы, детские сады, общежития, казармы);
  • высокая температура и влажность воздуха;
  • низкие санитарно‑гигиенические условия.
• Индекс контагиозности: 10–15%.

6. Клинические исходы инфицирования

• Острый назофарингит: 10–20% инфицированных.
• Генерализованные формы (менингококкемия, менингит, сочетанная форма): 1–2% инфицированных.

7. Иммунитет и восприимчивость

• Иммунитет: типоспецифический (повторные заболевания вызваны другими серогруппами).
• Популяционный иммунитет формируется через:
  • носительство;
  • перенесённый назофарингит.
• Дети первых месяцев жизни: пассивный иммунитет от матери.
• Собственный иммунитет у детей формируется к 5 годам (эта группа — наиболее уязвима).
• Восприимчивость: всеобщая, зависит от наличия специфического иммунитета.
• ГФМИ чаще встречаются в городских популяциях, чем в сельских.

8. Лабораторная диагностика и надзор

• Обязательные исследования для каждого пациента с подозрением на МИ:
  • культуральное исследование СМЖ и крови на meningitidis;
  • ПЦР (выявление генетического материала);
  • серотипирование.
• Показатели 2024 г.:
  • бактериологическое подтверждение диагноза — 57,0%;
  • выявление ДНК методом ПЦР — 83,0%;
  • серотипирование — 67,5% (в 2023 г. — 61,6%).

9. Организационные меры в РФ и мире

• В РФ: создан Референс‑центр по мониторингу за МИ на базе ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.
• На мировом уровне: действует «Глобальная менингококковая инициатива» (Global Meningococcal Initiative, GMI).

 

КОДЫ МКБ-10

 

Формы генерализованной МИ включены в раздел A «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни»:

A39 Менингококковая инфекция

А39.0 Менингококковый менингит (G01*)

А39.1 Синдром Уотерхауса-Фридериксена (E35.1*)

А39.2 Острая менингококкемия

А39.3 Хроническая менингококкемия

А39.4 Менингококкемия неуточненная

А39.5 Менингококковая болезнь сердца

А39.8 Другие менингококковые инфекции

А39.9 Менингококковая инфекция неуточненная

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

1. Основные формы по классификации В. И. Покровского (принятой в РФ):

1. I. Локализованные формы:

• • менингококковое носительство (по МКБ‑10: Z22.3 Носительство возбудителей других уточненных бактериальных болезней);
  • острый назофарингит.

1. II. Генерализованные формы:

• • менингококкемия;
  • менингит.

III. Сочетанная форма: сочетание менингита и менингококкемии.

1. Редкие формы:

• • миокардит, перикардит, эндокардит;
  • пневмония;
  • иридоциклит, конъюнктивит;
  • артрит;
  • энцефалит;
  • неврит зрительного нерва;
  • менингококковая бактериемия БДУ (без дополнительного уточнения).

2. Классификация по тяжести течения:

• лёгкая;
• среднетяжёлая;
• тяжёлая;
• фульминантная (молниеносная).

3. Классификация по длительности течения:

• острая;
• затяжная.

4. Классификация по характеру течения:

• неосложнённая;
• осложнённая:
• с присоединением вторичной инфекции;
• с обострением хронических заболеваний.

 

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

1. Инкубационный период

• Длится от 2 до 10 дней.
• В среднем составляет 4 дня (период между заражением и появлением первых симптомов).

 

2. Менингококковый назофарингит (МНФ)

• Наиболее частое проявление менингококковой инфекции (МИ).
• Чаще выступает как самостоятельная форма, но у 30–60% больных может предшествовать генерализованной форме МИ (ГФМИ).
• Симптомы:
  • затруднение носового дыхания;
  • скудные выделения из носа;
  • небольшой кашель;
  • головная боль;
  • лихорадка (1–4 суток, чаще субфебрильная, в тяжёлых случаях до 38,0–38,5 ∘C);
  • бледность кожи;
  • инъекция сосудов склер и конъюнктив;
  • гиперемия и отёк слизистой задней стенки глотки, наложения слизи;
  • гиперплазия лимфоидных фолликулов (со 2–3-го дня), сохраняется до 2 недель.
• Лабораторные данные: в тяжёлых случаях — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ до 30 мм/ч.
• Диагностика: микроскопическое исследование мазков с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis (без этого исследования точный диагноз поставить нельзя).

3. Менингококкемия

• Начинается остро, иногда на фоне назофарингита.
• Среднетяжёлая форма:
  • температура 38–39 ∘C, умеренный озноб;
  • умеренная головная боль;
  • геморрагическая сыпь (до 0,5 см в диаметре) к концу 1-х — началу 2-х суток, локализуется на конечностях и ягодицах;
  • возможна первоначальная розеолёзная сыпь с переходом в геморрагическую;
  • тахикардия, артериальная гипотензия.
• Тяжёлая форма:
  • выраженный озноб, ломота в теле, слабость;
  • температура 39–40 ∘C;
  • обильная геморрагическая сыпь (1–2 см) в первые 12 часов, на лице и туловище, некротизируется;
  • кровоизлияния в конъюнктивы;
  • холодные конечности, цианоз ногтевых фаланг;
  • пульс частый, слабого наполнения;
  • АД снижено до 50% возрастной нормы;
  • диурез 200–500 мл (компенсированный ИТШ).
• Очень тяжёлая (фульминантная) форма:
  • бурное начало, температура 40–41 ∘C с потрясающим ознобом;
  • рвота, диарея;
  • крупная сыпь с геморрагическим некрозом в первые часы, преимущественно на лице и туловище;
  • многочисленные кровоизлияния в слизистые;
  • ИТШ в первые часы (иногда до сыпи), затем снижение температуры;
  • акроцианоз, АД не определяется, тахикардия, одышка, ослабленное дыхание;
  • олигоанурия;
  • без терапии летальный исход через 1–2 суток;
  • возможны судороги, расстройства дыхания при присоединении ОНГМ.
• Осложнения: серозный полиартрит, эндокардит/миокардит, пневмония.
• Лабораторные данные:
  • нейтрофильный лейкоцитоз (20–32×10⁹/л) со сдвигом влево, тромбоцитопения;
  • в тяжёлых случаях — лейкопения, тромбоциты <20×10⁹/л, ДВС-синдром;
  • декомпенсированный метаболический ацидоз (pH <7,4), снижение O₂​, повышение CO₂​;
  • возможно обнаружение менингококка в мазке крови.

4. Менингит

• Острое, но не столь бурное начало.
• Симптомы:
  • познабливание, головная боль;
  • температура до 38,5–39,5 ∘C в течение 1-х суток;
  • сильная распирающая диффузная головная боль, усиливается от движений, света, звуков;
  • тошнота, рвота «фонтаном»;
  • гиперестезия кожи;
  • менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига) на 1–2-й день;
  • «менингеальная» поза (на боку с запрокинутой головой и поджатыми ногами) со 2–3-го дня;
  • общемозговой синдром (заторможенность, сопор, возбуждение) и очаговые симптомы (парезы, пирамидные знаки) через 3–5 суток без лечения — признаки ОНГМ и интракраниальных осложнений.
• Осложнения: гнойный лабиринтит, кохлеарный неврит (шум в ушах), ОНГМ (у 10–20% больных ГФМИ), ликвородинамические нарушения, церебральный инсульт, церебрит.
• Данные спинномозговой пункции:
  • давление СМЖ повышено (при частой рвоте возможна гипотензия);
  • ранний признак: лактат 5–20 ммоль/л, pH <7,20;
  • на 3-й день — снижение глюкозы (может отсутствовать);
  • нейтрофилы и возбудитель в ликворе уже при нормальном количестве клеток;
  • гнойный, мутный ликвор (3–10 тыс. клеток/мкл, >90% — нейтрофилы), белок 1,5–6 г/л и более, положительные осадочные пробы.
• Лабораторные данные: лейкоцитоз 15,0–20,0×10⁹/л, изменения в моче отсутствуют.

5. Сочетанная (смешанная) форма (менингит + менингококкемия)

• Начало с выраженной интоксикации (температура ≥39 ∘C), менингококковой сыпи.
• На 1–2-й день — интенсивная головная боль, рвота, менингеальный синдром.
• Может осложняться ИТШ или ОНГМ, а также их сочетанием.

6. Классификация МКИ по тяжести течения

• Лёгкое: удовлетворительное состояние, носительство или назофарингит, отсутствие изменений в анализе крови, быстрый эффект терапии.
• Среднетяжёлое: выраженная лихорадка и интоксикация;
  • при менингококкемии — немногочисленная геморрагическая сыпь, без поражения сердечно‑сосудистой системы;
  • при менингите — менингеальные симптомы без общемозговой и очаговой симптоматики.
• Тяжёлое:
  • при менингококкемии — высокая лихорадка, интоксикация, обильная крупная сыпь с некрозами, снижение АД, тахикардия, олигурия;
  • при менингите — общемозговая и очаговая симптоматика, признаки ОНГМ.
• Очень тяжёлое (фульминантное): гипертермия с быстрой гипотермией, сыпь на лице и туловище с некрозами в первые часы, ИТШ, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.

7. Факторы риска тяжёлого течения

• возраст пациента;
• генетический фактор;
• поздняя диагностика;
• недооценка тяжести;
• отсутствие этиологического лечения на догоспитальном этапе;
• госпитализация в непрофильный стационар.

8. Критерии тяжести состояния

• развитие осложнений:
  • неспецифические (пневмония, герпетическая инфекция);
  • специфические (ОНГМ, вентрикулит, ИТШ, СПОН).

9. Критерии тяжести при менингококковом менингите

• Очень тяжёлое течение характеризуется:
  • нарастанием общемозговой симптоматики вплоть до комы (глубокое угнетение сознания, отсутствие реакции на внешние раздражители);
  • появлением очаговых симптомов (локальные неврологические нарушения, указывающие на поражение конкретных участков мозга);
  • судорогами (непроизвольные сокращения мышц, вызванные патологической активностью нейронов);
  • нарушением дыхания (сбои в ритме и глубине дыхательных движений).
• Указанные проявления обусловлены ранним осложнением — отёком‑набуханием головного мозга (ОНГМ) с дислокацией (увеличение объёма мозга из‑за скопления жидкости и смещение его структур относительно друг друга и костных ориентиров).
• Оценка тяжести состояния зависит от уровня сознания пациента. Для этого наиболее часто используется шкала комы Глазго:
  • представляет собой сумму баллов трёх показателей: открывание глаз, вербальная реакция, двигательная реакция (каждый параметр оценивается отдельно в баллах);
  • коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом болезни (чем ниже балл, тем тяжелее поражение мозга и хуже прогноз);
  • является важным критерием для оценки уровня сознания (позволяет объективно отслеживать динамику состояния пациента).
• Интерпретация баллов по шкале Глазго:
  • самая низкая оценка — 3 балла, самая высокая — 15 баллов (диапазон возможных значений);
  • оценка 8 баллов и ниже определяется как кома (глубокое нарушение сознания с отсутствием реакции на внешние стимулы);
  • оценка 3–5 баллов прогностически крайне неблагоприятна (высокий риск летального исхода), особенно если сочетается с:
    • широкими зрачками (признак поражения ствола мозга);
    • отсутствием окуловестибулярного рефлекса (не реагирует на стимуляцию вестибулярной системы движениями глаз — признак тяжёлого поражения ствола мозга).
• Поздние осложнения менингита (неврологические последствия):
  • потеря слуха (нарушение восприятия звуков из‑за поражения слухового нерва или центральных отделов слухового анализатора);
  • головокружение (ощущение неустойчивости, вращения окружающих предметов или собственного тела);
  • судороги (повторяющиеся непроизвольные мышечные сокращения).

10. Критерии тяжести при менингококкемии

• При отсутствии диагностики и адекватного лечения симптомы нарастают, развиваются ранние и поздние осложнения.
• Ранние осложнения (развиваются на 1‑й неделе болезни):
  • специфическое осложнение — инфекционно‑токсический (септический) шок (ИТШ) (тяжёлое состояние, вызванное массивным поступлением в кровь бактериальных токсинов и активацией системного воспалительного ответа);
  • при фульминантной форме симптоматика ИТШ может развиться в течение 1–3 часов (молниеносное течение с быстрым прогрессированием симптомов);
  • без неотложной терапии смерть может наступить:
    • через 20–48 часов от начала болезни;
    • или через 5–20 часов от момента появления сыпи (крайне неблагоприятный прогноз при быстром развитии шока);
  • летальность достигает 70% (высокий риск смерти даже при своевременном начале лечения).
• Поздние осложнения менингококкемии:
  • глубокие некрозы дистальных участков конечностей (омертвение тканей на отдалённых участках тела — пальцах рук, ног);
  • сухая гангрена (тип некроза, при котором ткани высыхают, мумифицируются, без гнойного воспаления);
  • ампутация (хирургическое удаление поражённой части тела из‑за необратимого повреждения тканей).

 

11. Приложение А3.1. Жалобы и клинические критерии диагностики менингококкового назофарингита, менингита, менингококкемии (с пояснениями)

1. Лихорадка — один из ключевых симптомов менингококковой инфекции. Проявляется ознобом, повышением температуры тела до 38,5 °C и выше, которая не снижается анальгетиками, а также сопровождается ломотой в теле. Лихорадка часто сочетается с миалгией (мышечными болями), миастенией (мышечной слабостью), анорексией (потерей аппетита) и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы (тахикардия). В тяжёлых случаях температура может достигать 40 °C и выше.
2. Синдром поражения рото- и носоглотки характерен для начальной стадии заболевания (назофарингита). Проявляется затруднением носового дыхания, скудными выделениями из носа, першением в горле, сухим кашлем. При осмотре выявляются отёк, разлитая гиперемия (покраснение) слизистых оболочек и гиперплазия (разрастание) лимфоидных фолликулов задней стенки глотки. Часто на задней стенке глотки имеется слизисто-гнойное отделяемое. Без генерализации симптомы исчезают через 7–10 дней.
3. Головная боль, тошнота, рвота — характерные признаки менингита или менингококкемии. Головная боль сильная, диффузная, распирающего характера, не снимается анальгетиками, усиливается при движениях, ярком свете и громких звуках. Тошнота и рвота часто сопровождают головную боль, рвота не приносит облегчения.
4. Менингеальный синдром проявляется комплексом симптомов, указывающих на поражение мозговых оболочек. К ним относятся:
   • ригидность мышц затылка (невозможность наклонить голову вперёд и привести подбородок к груди);
   • положительные симптомы Кернига (невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе при согнутом тазобедренном суставе) и Брудзинского (верхний, средний, нижний);
   • гиперестезия кожных покровов (повышенная чувствительность к прикосновениям).
   • У детей до года могут наблюдаться выбухание и отсутствие пульсации родничка, симптом подвешивания (Лессажа).

5. Общемозговой синдром развивается при тяжёлом течении заболевания, часто при присоединении менингита или отёка-набухания головного мозга (ОНГМ). Проявляется нарушением сознания, дезориентацией в пространстве, времени и личности, психомоторным возбуждением, генерализованными судорогами. Для оценки уровня сознания используется шкала комы Глазго. (Шкала комы Глазго, Приложение Г1).
6. Очаговое поражение ЦНС чаще наблюдается при поздней госпитализации. Проявляется патологическими рефлексами, парезами черепных нервов и другими неврологическими нарушениями.
7. Синдром экзантемы характерен для генерализованных форм менингококковой инфекции (менингококкемии и сочетанных форм). Геморрагическая сыпь появляется с 1–2 дня болезни на дистальных участках конечностей, бёдрах, ягодицах. Элементы сыпи варьируют от петехий (точечных кровоизлияний) до крупных геморрагий звёздчатой формы. При тяжёлом течении крупные элементы некротизируются, могут возникать гангрены ногтевых фаланг, мочек ушей, кончика носа. Прогностически неблагоприятные признаки — локализация сыпи на туловище, шее, лице, а также наличие крупных элементов и их быстрый некроз. (Приложение Г2).
8. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — неспецифическая реакция организма на воздействие сильных раздражителей, в том числе бактериемии и токсинемии. Для постановки синдромального диагноза оценивают показатели температуры тела, частоты сердечных сокращений и дыхания, число лейкоцитов. Учитывается отклонение показателей на величину, превышающую 2σ от возрастной нормы. При инфекционной патологии отклонение 2 и более показателей ССВР указывает на вероятный риск тяжёлой бактериальной инфекции. (Шкала SOFA, Приложение Г2).

 

12. Приложение А3.2. Осложнения генерализованной менингококковой инфекции (с пояснениями)

1. Инфекционно‑токсический (септический) шок (ИТШ)

• Осложнение тяжёлого течения ГФМИ (развивается на фоне массивного поступления в кровь бактериальных токсинов).
• Сопровождается расстройством микро‑ и макроциркуляции (нарушение кровотока на уровне капилляров и крупных сосудов).
• Включает развитие ДВС‑синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание — патологический процесс, при котором в кровотоке активируются механизмы свёртывания крови с образованием множества микротромбов).
• Приводит к нарушению тканевой перфузии (недостаточное кровоснабжение тканей), гипоксии (дефицит кислорода в тканях), изменению клеточного метаболизма (нарушение биохимических процессов в клетках).
• Завершается развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) (отказ работы двух и более систем органов).
• Имеет стадийное течение, но может развиваться стремительно, без симптомов менингита или менингококкемии (это затрудняет своевременную диагностику).
• (Приложение Г2).

2. Синдром Уотерхауза‑Фридериксена (СУФ)

• Острая надпочечниковая недостаточность вследствие кровоизлияния в надпочечники (частичного или тотального).
• Клинические проявления:
  • резкий кратковременный подъём температуры до 39–41 ∘C, затем быстрое падение до субнормальных цифр (ниже нормы);
  • катастрофическое снижение артериального давления (критически низкое);
  • нитевидный пульс (слабый, едва ощутимый);
  • испарина (холодный пот);
  • распространённая обильная геморрагическая сыпь (множественные кровоизлияния на коже);
  • быстрое нарастание ДВС‑синдрома до полного фибринолиза (растворение образовавшихся тромбов, что ведёт к неконтролируемому кровотечению);
  • развитие СПОН.
• Встречается в 3–5% случаев ГФМИ.
• До применения экстракорпоральной терапии летальность приближалась к 100%.

3. Острое почечное повреждение (ОПП) / острая почечная недостаточность (ОПН)

• Острое нарушение выделительной функции почек (почки перестают выводить продукты обмена).
• Характеризуется задержкой воды, азотистых продуктов метаболизма (мочевина, креатинин), калия, магния (накапливаются токсичные вещества), метаболическим ацидозом (закисление внутренней среды организма).
• Формы при ГФМИ:
  • Преренальная ОПН: возникает при ИТШ, снижении почечного кровотока (кровь плохо поступает к почкам), вплоть до прекращения фильтрации (почки не фильтруют кровь). Нарушение микроциркуляции более 8 часов ведёт к гипоксии, ацидозу и необратимым структурным изменениям (почечная ткань повреждается).
  • Ренальная ОПН: следствие первичного поражения нефронов и эндотелия почечных канальцев (прямое повреждение почечной ткани) на фоне ДВС‑синдрома.
• Требует экстренного применения экстракорпоральных методов гемокоррекции (искусственная очистка крови: гемодиализ, плазмаферез и т. д.).
• (Приложение Г2).

4. Отёк‑набухание головного мозга (ОНГМ)

• Увеличение объёма вне‑ и/или внутриклеточной жидкости мозга (избыточное накопление жидкости в тканях мозга).
• Приводит к повышению внутричерепного давления (давление внутри черепа растёт) и прогрессированию церебральной недостаточности (нарушается работа мозга).
• Развивается:
  • при интратекальном воспалении (воспаление в спинномозговой жидкости): менингит, менингоэнцефалит, смешанные формы МИ;
  • вследствие церебральной ишемии, гипоксии, метаболических нарушений (при тяжёлой менингококкемии, осложнённой ИТШ и СПОН).
• Формы ОНГМ:
  • вазогенная (из‑за нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера и капилляров);
  • цитотоксическая (прямое токсическое воздействие на клетки мозга);
  • осмотическая (при повышении осмолярности ткани мозга);
  • гидростатическая (при закупорке путей оттока спинномозговой жидкости).
• Клинически проявляется нарушением сознания (спутанность, сопор, кома).
• Может привести к дислокационному синдрому (выпячивание участка мозга в естественные отверстия черепа), который сопровождается:
  • общемозговой симптоматикой (головная боль, рвота, нарушение сознания);
  • очаговыми неврологическими симптомами (параличи, нарушения зрения и т. д.);
  • судорогами;
  • гемодинамическими нарушениями (нестабильность давления, пульса).
• (Приложение Г1).

5. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН)

• Тяжёлая неспецифическая стресс‑реакция организма (крайняя степень нарушения регуляции всех систем).
• Возникает у больных в критическом состоянии (крайне тяжёлое состояние с угрозой жизни).
• Обусловлена выделением медиаторов агрессии (веществ, запускающих каскад воспалительных реакций).
• Характеризуется недостаточностью двух и более функциональных систем (например, дыхательной, сердечно‑сосудистой, почечной).
• Вовлекаются все органы и ткани организма (системное поражение).
• Для оценки степени тяжести используется шкала SOFA (позволяет количественно оценить степень дисфункции органов).
• (Приложение Г2).

6. Некрозы кожи и мягких тканей (сухая гангрена)

• Позднее осложнение ГФМИ и менингококкемии (возникает на поздних стадиях болезни).
• Сухая гангрена (омертвение тканей без гнойного воспаления) развивается из‑за ишемии (недостаточного кровоснабжения).
• Причина: нарушение проходимости артериальных сосудов (тромбоз, спазм), кровоснабжающих определённый участок (дистальные отделы конечностей, мочки ушей, кончик носа).
• Возникает при рефрактерном септическом шоке (шок, не отвечающий на лечение), длительной тканевой гипоперфузии (длительное отсутствие нормального кровотока), венозных стазах (застой крови в венах), ДВС‑синдроме.
• Сопровождается выраженной интоксикацией (отравление организма продуктами распада тканей).
• Отторжение некротических масс может привести к ампутации (удаление поражённой части тела).
• После заживления формируются рубцы различной глубины и величины (стойкие изменения кожи и тканей).

13. Приложение Г1 (шкала Глазго). КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГФМИ, МЕНИНГИТА. (С ПОЯСНЕНИЯМИ)

1. Общая характеристика шкалы

• Название: шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale).
• Оригинальное название: Glasgow coma scale.
• Тип: шкала оценки (инструмент для количественной оценки уровня сознания пациента).
• Источник: публикация Teasdale G., Jennett B. «Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale» в журнале The Lancet (1974 г.).
• Назначение: оценка глубины комы у взрослых пациентов с ГФМИ, менингитом и другими состояниями, сопровождающимися нарушением сознания (позволяет объективно оценить состояние больного и отслеживать динамику).

2. Структура шкалы

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих разные виды реакций пациента. За каждый тест начисляется определённое количество баллов — итоговая сумма позволяет определить уровень сознания.

Тесты и баллы:

• Тест (показатель) №1: Открывание глаз:
  • 4 балла — самостоятельно открывает глаза (нормальная реакция, пациент бодрствует);
  • 3 балла — реагирует на слова (открывает глаза в ответ на обращение);
  • 2 балла — есть реакция на болевое раздражение (открывает глаза только при болевом стимуле);
  • 1 балл — отсутствует окуловестибулярный рефлекс (нет реакции открывания глаз даже на боль, что указывает на глубокое нарушение функций ствола мозга).
• Тест (показатель) №2: Вербальная реакция:
  • 5 баллов — быстрый и правильный ответ на вопрос (сохранена ориентировка и способность к связному общению);
  • 4 балла — спутанная речь («словесная окрошка») (речь есть, но она нелогична, бессвязна);
  • 3 балла — ответ не соответствует вопросу или наблюдается беспорядочный набор слов (пациент говорит, но смысл высказываний нарушен);
  • 2 балла — нечленораздельные звуки (издаёт звуки, но они не являются словами);
  • 1 балл — вербальная реакция отсутствует (не издаёт никаких звуков).
• Тест (показатель) №3: Двигательная реакция:
  • 6 баллов — выполнение движений по команде (полностью сохранена способность выполнять целенаправленные действия);
  • 5 баллов — отталкивание болевых раздражителей (целенаправленно отталкивает источник боли);
  • 4 баллов — отдёргивание ноги или руки при боли (отдёргивает конечность в ответ на болевой стимул);
  • 3 балла — патологическое сгибание (декортикационная ригидность: сгибание рук в локтях и запястьях, разгибание ног — признак поражения кортико-спинальных путей);
  • 2 балла — разгибание (децеребрационная ригидность: разгибание и пронация рук, разгибание ног — признак поражения ствола мозга);
  • 1 балл — отсутствие движений на боль (нет двигательной реакции даже на интенсивную боль, что свидетельствует о глубоком угнетении функций ЦНС).

3. Интерпретация суммарного балла

Итоговая оценка складывается из суммы баллов по всем трём тестам (Тест (показатель) №: 1, 2, 3). Диапазон возможных значений — от 3 до 15 баллов. Интерпретация:

• 15 баллов — сознание ясное (пациент полностью ориентирован, адекватно реагирует на окружающую среду);
• 13–14 баллов — умеренное оглушение (снижение уровня бодрствования, замедление реакций, но пациент доступен контакту);
• 11–12 баллов — глубокое оглушение (выраженное угнетение сознания, ответы на вопросы односложные и замедленные, реакции на раздражители ослаблены);
• 9–10 баллов — сопор (глубокое угнетение сознания с сохранением реакции на боль, отсутствие спонтанной речевой активности);
• 7–8 баллов — кома 1 (отсутствие сознания, реакции на речь, но сохранена реакция на боль в виде некоординированных движений);
• 5–6 баллов — кома 2 (глубокая кома, отсутствие реакции на боль, могут сохраняться вегетативные реакции);
• 3–4 балла — смерть мозга (кома 3) (полное отсутствие реакций, включая окуловестибулярные и двигательные, что соответствует критериям смерти мозга).

14. Приложение Г2 (шкала SOFA). КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГФМИ, ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ШКАЛА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ SOFA, РАЗРАБОТАНА В 1994Г.).

1. Общая характеристика шкалы

• Название: шкала оценки тяжести органной дисфункции (SOFA).
• Оригинальное название: Sepsis (sequential) Organ Failure Assessment (SOFA).
• Тип: шкала оценки (инструмент для количественной оценки дисфункции отдельных органов и систем, а также степени полиорганной недостаточности).
• Год разработки: 1994 г.
• Источник: публикация Vincent J.L. и соавт. «The SOFA (Sepsis‑related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure» (Intensive Care Med, 1996 г.).
• Назначение: оценка органной недостаточности, риска смертности и сепсиса у пациентов в отделениях интенсивной терапии и реанимации (позволяет отслеживать динамику состояния и прогнозировать исход).

2. Показатели и их оценка

Шкала SOFA оценивает функцию шести систем организма. Каждому показателю присваивается от 0 до 4 баллов в зависимости от степени нарушения.

• Показатель №1: Газообмен (PaO₂ / FiO₂): отражает состояние дыхательной системы.
  • 0 баллов — > 400 (нормальный газообмен);
  • 1 балл — 300–399 (лёгкое нарушение);
  • 2 балла — 200–299 (умеренное нарушение);
  • 3 балла — 100–199 (тяжёлое нарушение);
  • 4 балла — < 100 (критическое нарушение, острая дыхательная недостаточность).
• Показатель №2: Количество тромбоцитов в периферической крови: показатель состояния системы гемостаза.
  • 0 баллов — > 150 000 /мл (норма);
  • 1 балл — 100 000–149 000 /мл (лёгкая тромбоцитопения);
  • 2 балла — 50 000–99 999 /мл (умеренная тромбоцитопения);
  • 3 балла — 20 000–49 999 /мл (тяжёлая тромбоцитопения);
  • 4 балла — < 20 000 /мл (критическая тромбоцитопения, высокий риск кровотечений).
• Показатель №3: Билирубин сыворотки: маркер функции печени.
  • 0 баллов — < 20 мкмоль/л (норма);
  • 1 балл — 20–32 мкмоль/л (лёгкое повышение);
  • 2 балла — 33–101 мкмоль/л (умеренная гипербилирубинемия);
  • 3 балла — 102–204 мкмоль/л (тяжёлая гипербилирубинемия);
  • 4 балла — > 204 мкмоль/л (печёночная недостаточность).
• Показатель №4: Среднее артериальное давление (ср. АД) и потребность в вазопрессорах: оценка сердечно‑сосудистой системы.
  • 0 баллов — > 70 мм рт. ст. (стабильная гемодинамика без поддержки);
  • 1 балл — < 70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров (гипотензия без медикаментозной поддержки);
  • 2 балла — использование любой дозы добутамина или допамина < 5 мкг/кг/мин (минимальная поддержка);
  • 3 балла — допамин > 5 мкг/кг/мин или эпинефрин < 0,1 мкг/кг/мин (умеренная поддержка);
  • 4 балла — допамин > 15 мкг/кг/мин или эпинефрин > 0,1 мкг/кг/мин (максимальная поддержка, тяжёлая сердечно‑сосудистая недостаточность).
• Показатель №5: Оценка тяжести комы по шкале Глазго: отражает функцию центральной нервной системы.
  • 0 баллов — 15 баллов по шкале Глазго (ясное сознание);
  • 1 балл — 13–14 баллов по шкале Глазго (умеренное оглушение);
  • 2 балла — 10–12 баллов по шкале Глазго (глубокое оглушение/сопор);
  • 3 балла — 6–9 баллов по шкале Глазго (сопор/кома 1/кома 2);
  • 4 балла — 3–5 баллов по шкале Глазго (кома 2, смерть мозга (кома 3)).
• Показатель №6: Креатинин сыворотки и диурез: маркеры функции почек.
  • 0 баллов — креатинин < 100 мкмоль/л (норма);
  • 1 балл — креатинин 100–170 мкмоль/л (лёгкое нарушение функции);
  • 2 балла — креатинин 171–299 мкмоль/л (умеренное нарушение);
  • 3 балла — креатинин 300–440 мкмоль/л или суточный диурез 200–499 мл (тяжёлое нарушение, олигурия);
  • 4 балла — креатинин > 440 мкмоль/л или суточный диурез < 200 мл (острая почечная недостаточность, анурия).

3. Интерпретация общего балла SOFA

Общий балл SOFA равен сумме баллов по всем шести показателям, варьируется от 0 до 24.

• 0 баллов — норма (нет дисфункции органов).
• Каждый показатель до 4 баллов — отражает степень дисфункции отдельного органа или системы (чем выше балл, тем тяжелее поражение).
• До 12 баллов — предполагаются множественные органные дисфункции (начальные нарушения работы нескольких органов).
• 13–19 баллов — переход дисфункции в недостаточность (выраженные нарушения, требующие интенсивной терапии).
• 20–24 балла — высокая вероятность летального исхода (тяжёлая полиорганная недостаточность).
• Увеличение индекса SOFA на 2 и более баллов при наличии инфекции — один из клинических критериев сепсиса (указывает на прогрессирование системного воспалительного ответа и ухудшение состояния).

 

ДИАГНОСТИКА

 

1. Критерии установления диагноза/состояния:

Методы диагностики:

• сбор анамнеза;
• уточнение жалоб;
• клинический осмотр;
• дополнительные обследования (лабораторные и инструментальные).

Задачи диагностики:

• определить клиническую форму заболевания;
• оценить тяжесть течения болезни;
• выявить возможные осложнения;
• установить показания для госпитализации (в боксовое отделение или ОРИТ);
• выбрать тактику ведения пациента.

2. Жалобы и анамнез

1. Формы течения МКИ
   МКИ может протекать в локализованной или генерализованной форме. Клинические проявления зависят от патогенеза и сочетания синдромов.
   Генерализованные формы представляют угрозу для жизни из‑за высокого риска осложнений.
2. Необходимость консультации инфекциониста
   При поступлении в стационар пациенту требуется первичный осмотр врача‑инфекциониста.
   Консультация необходима при наличии патогномоничных симптомов МКИ на фоне интоксикации — это позволяет своевременно установить диагноз, определить тяжесть состояния, назначить обследование и лечение, а также спланировать маршрутизацию.
3. Оценка симптомов интоксикационного синдрома
   Необходимо уточнить у пациента:

• наличие озноба, ломоты в теле, анорексии, бессонницы, гипертермии;
• сроки появления температуры, её величину, реакцию на жаропонижающие препараты.

При менингококковом назофарингите (МНФ) интоксикация умеренная (37,1∘C–38∘C), при генерализованной форме (ГФМИ, менингит, менингококкемия) — выраженная (≥38∘C) и сохраняется до начала антибактериальной терапии.

4. Признаки менингококкового назофарингита
   Следует выяснить, есть ли у пациента:

• першение или боль в горле;
• затруднённое носовое дыхание;
• скудные выделения из носа;
• редкий кашель;
• незначительная головная боль.

Также важно уточнить давность и длительность симптомов. Такие проявления характерны для МНФ, который без генерализации проходит за 7–10 дней.

5. Симптомы, указывающие на ГФМИ
   Нужно уточнить наличие:

• сильной головной боли (диффузной, распирающей, постоянной, не снимающейся анальгетиками и антипиретиками);
• тошноты и рвоты (не связанной с приёмом пищи);
• повышенной чувствительности кожных покровов (гиперестезии).

Важно зафиксировать длительность симптомов. Эти признаки на фоне выраженной интоксикации позволяют заподозрить ГФМИ или менингит.

6. Неврологический осмотр при головной боли и гипертермии
   При сильной головной боли на фоне гипертермии проверяют:

• менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига (двусторонний), Брудзинского (верхний, средний, нижний));
• очаговые симптомы (глазодвигательные нарушения, величину и симметричность зрачков, фотореакцию, парезы).

Наличие ригидности затылочных мышц и положительных симптомов Кернига и Брудзинского на фоне интоксикации и головной боли указывает на ГФМИ/менингит. Это — абсолютное показание для срочной госпитализации в инфекционный стационар бригадой СМП.

7. Анализ кожных высыпаний
   Необходимо выяснить:

• есть ли сыпь;
• когда она появилась;
• где локализуется;
• какой у неё характер и форма.

Геморрагическая экзантема (от петехий до крупных геморрагий звёздчатой формы), возникшая в первые 1–2 суток на фоне интоксикации, позволяет предположить ГФМИ или менингококкемию.

8. Очаговые и общемозговые симптомы
   Оценивают:

• очаговые признаки (парезы, недостаточность черепных нервов, патологические рефлексы);
• уровень сознания и ориентацию (во времени, личности, пространстве);
• судороги, нарушения дыхания;
• длительность симптомов.

Дезориентация и симптомы очагового поражения ЦНС на фоне интоксикации и менингеальных знаков могут указывать на ГФМИ с осложнением — отёком‑набуханием головного мозга (ОНГМ). Требуется госпитализация в ОРИТ реанимационной бригадой.

9. Признаки инфекционно‑токсического шока (ИТШ)
   Выясняют:

• резкую слабость, похолодание конечностей;
• боли в животе и конечностях;
• снижение частоты и количества мочеотделения;
• наличие сыпи и дезориентации (в пространстве, времени, личности);
• длительность жалоб.

Олигурия/ишурия, снижение АД, геморрагическая сыпь (распространяется с ладоней и стоп), спутанность сознания на фоне интоксикации указывают на ГФМИ с ИТШ. Боль в животе и конечностях связана с тканевой гипоперфузией и тромбозом сосудов при прогрессировании ДВС‑синдрома. Необходима срочная госпитализация в ОРИТ.

10. Критерии выписки из стационара
    Перед выпиской проверяют регресс ключевых симптомов МКИ:

• лихорадки;
• менингеальных симптомов;
• геморрагической сыпи.

Регресс симптомов на фоне эффективной терапии и нормализация лабораторных показателей — основание для выписки пациента с последующим амбулаторным наблюдением.

11. Эпидемиологический анамнез
    Важно выяснить:

• был ли контакт с больными ГФМИ, лихорадящими или с катарально‑респираторным синдромом;
• выезжал ли пациент в регионы с высокой заболеваемостью (страны «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки, Саудовская Аравия и др.);
• находился ли в закрытом коллективе (воинская часть, общежитие, интернат, хостел);
• проводилась ли вакцинация от МКИ в последние 3 года.

Проживание в организованных коллективах, контакт с больными, отсутствие вакцинации при характерных жалобах — факторы, позволяющие заподозрить МКИ.

3. Физикальное обследование

1. Начальный визуальный осмотр

При наличии:

• выраженного интоксикационного синдрома;
• сильной головной боли;
• сыпи —

необходимо провести:

• осмотр ротоглотки со шпателем (для выявления признаков фарингита);
• осмотр кожного покрова (для обнаружения экзантемы — высыпаний на коже);
• проверку на менингеальный синдром (комплекс признаков, указывающих на воспаление мозговых оболочек).

2. Результаты осмотра слизистой ротоглотки

У 10–20% пациентов обнаруживают:

• разлитую гиперемию и отёк слизистой оболочки (покраснение и набухание тканей);
• гиперплазию лимфоидных фолликулов задней стенки глотки (увеличение лимфоидной ткани);
• слизисто‑гнойное отделяемое на задней стенке глотки (признак воспалительного процесса).

3. Кожные проявления и менингеальные знаки

На 1–2-й день болезни на фоне интоксикации могут выявляться:

• экзантема геморрагического характера (высыпания из‑за кровоизлияний в кожу):
  • локализация — дистальные участки рук, ног, бёдер, ягодиц;
  • динамика — быстро увеличивается в размерах: от петехий до крупных геморрагий звёздчатой формы;
• менингеальные знаки:
  • гиперестезия кожных покровов (повышенная чувствительность кожи);
  • ригидность мышц затылка (напряжение мышц, затрудняющее наклоны головы);
  • симптом Кернига с двух сторон (невозможность разогнуть ногу в колене при согнутом тазобедренном суставе);
  • верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского (рефлекторные движения при проверке ригидности затылочных мышц).

Особенности:

• в первые часы менингеальные знаки могут отсутствовать (особенно при изолированном менингите или сочетанной форме);
• максимальная выраженность симптомов отмечается на 2–3-й сутки болезни.

4. Показания для госпитализации

Абсолютные показания для госпитализации в инфекционный стационар или боксированное отделение:

• выявление геморрагической сыпи на дистальных участках конечностей;
• наличие хотя бы одного менингеального знака.

5. Оценка поражения ЦНС

Необходимо выявить:

• очаговое поражение ЦНС (локальные неврологические нарушения):
  • парезы (ослабление мышечной силы);
  • патологические рефлексы (аномальные реакции, не встречающиеся у здоровых людей);
• общемозговой синдром:
  • нарушение сознания по шкале Глазго (оглушение, сопор, кома);
  • возбуждённость;
  • дезориентация в пространстве, времени и личности.

6. Оценка тяжести течения менингококкового менингита

• тяжесть течения определяется развитием осложнения — отёка‑набухания головного мозга (ОНГМ);
• уровень сознания оценивается по шкале комы Глазго (от 3 до 14 баллов);
• абсолютное показание для госпитализации реанимационной бригадой СМП в ОРИТ:
  • нарушение сознания и дезориентация во времени, месте и личности на фоне интоксикационного и менингеального синдромов;
  • патологическое дыхание (признак крайней тяжести течения ГФМИ, часто связано с дислокационным синдромом на фоне ОНГМ).

7. Диагностическая спинномозговая пункция

Показания: подозрение на ГФМИ при наличии:

• менингеальных симптомов;
• общемозговой или очаговой неврологической симптоматики (при отсутствии противопоказаний).

Методика выполнения:

• положение пациента — лёжа на боку, колени приведены к груди, голова наклонена вперёд;
• место пункции — уровень L3​–L4​ поясничных позвонков.

Исследования спинномозговой жидкости (СМЖ):

• микроскопическое исследование;
• подсчёт клеток в счётной камере (определение цитоза);
• исследование уровня белка, лактата, глюкозы;
• микроскопия на Neisseria meningitidis;
• культуральное исследование на менингококк;
• ПЦР для определения ДНК менингококка.

8. Оценка витальных функций и диагностика ИТШ

Необходимо определить:

• гипотермию конечностей;
• артериальное давление (АД) на периферических артериях;
• частоту сердцебиения (ЧСС);
• частоту дыхания (ЧД);
• объём и частоту мочеотделения;
• признаки инфекционно‑токсического шока (ИТШ) и его степень.

Признаки нарушения микроциркуляции:

• бледность, синюшность, мраморный рисунок кожи;
• гипотермия дистальных отделов конечностей.

Критерии тяжести при ИТШ (показания для госпитализации в ОРИТ):

• систолическое АД <90 мм рт. ст. (расстройство гемодинамики);
• одышка >22 дыханий/мин;
• нарастающий тромбогеморрагический синдром;
• олигоанурия, анурия;
• акроцианоз (синюшность конечностей);
• декомпенсированный метаболический ацидоз.

Крайняя степень тяжести ГФМИ:

• патологическое дыхание при терминальной стадии заболевания;
• осложнение — рефрактерный септический шок.

3.1. Приложение А3.6 КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (ИТШ), ПРИ ОСЛОЖНЕНИИ ГФМИ, МЕНИНГОКОККЕМИИ

I Фаза ИТШ (компенсированная)

• Состояние пациента: беспокойный, тревожный (психоэмоциональное возбуждение на фоне интоксикации).
• Кожные проявления:
  • бледность кожных покровов;
  • цианоз губ и ногтевых фаланг (синюшность из‑за недостатка кислорода);
  • нарастающая геморрагическая сыпь (высыпания вследствие кровоизлияний в кожу).
• Температура тела: гипертермия до 39–41 ∘C (выраженная лихорадка).
• Конечности: холодные (нарушение периферического кровообращения).
• Сердечно‑сосудистая система:
  • АД нормальное или умеренно снижено, в редких случаях — повышено (преимущественно диастолическое);
  • тахикардия (учащённое сердцебиение);
• Дыхание: тахипноэ (учащённое дыхание).
• Мочевыделение: диурез снижен (уменьшение объёма мочи).
• Лабораторные данные:
  • компенсированный метаболический ацидоз (pH крови компенсирован, но имеются сдвиги в обмене веществ): SaO2​=93–97%, PaO2​=80–90 мм рт. ст.;
  • гиперкоагуляция (повышенная свёртываемость крови);
  • фибриноген повышен (фактор свёртывания);
  • тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов).

II Фаза ИТШ (субкомпенсированная)

• Время развития: через несколько часов после начала (прогрессирование патологического процесса).
• Общее состояние: тяжёлое (заметное ухудшение самочувствия).
• Психический статус: заторможенность, вялость (угнетение центральной нервной системы).
• Кожные проявления:
  • бледные с сероватым оттенком, холодные, влажные кожные покровы;
  • акроцианоз (синюшность конечностей);
  • гиперестезия кожи (повышенная чувствительность);
  • новые геморрагические элементы на коже (продолжение геморрагического синдрома).
• Температура тела: субфебрильная (умеренное повышение температуры).
• Сердечно‑сосудистая система:
  • тахикардия до 150% от возрастной нормы (выраженное учащение пульса);
  • пульс слабый;
  • тоны сердца приглушены (снижение звучности сердечных тонов);
  • АД падает до 50% нормы (преимущественно диастолическое).
• Мочевыделение: олигурия (резкое уменьшение объёма мочи).
• Лабораторные данные:
  • субкомпенсированный метаболический ацидоз: SaO2​=90–95%, PaO2​=60–80 мм рт. ст.;
  • прогрессирующая тромбоцитопения (50 тыс. и менее);
  • снижение протромбинового индекса (ПТИ);
  • удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
  • снижение фибриногена до нормальной величины.

III Фаза ИТШ (декомпенсированная)

• Общее состояние: крайне тяжёлое (критическое состояние).
• Сознание: в большинстве случаев сохраняется, но пациент в состоянии прострации, безучастен (глубокое угнетение активности).
• Неврологические симптомы: у части больных возможны судороги, потеря сознания (поражение центральной нервной системы).
• Кожные проявления:
  • кожа синюшно‑сероватого цвета, холодная;
  • тотальный цианоз (распространённая синюшность);
  • множество геморрагий, некрозов (омертвение тканей);
  • венозный стаз (застой крови в венах);
  • анестезия кожи (потеря чувствительности).
• Сердечно‑сосудистая система:
  • выраженная тахикардия (свыше 150% от возрастной нормы);
  • пульсация сонных и бедренных артерий сохраняется;
  • АД падает менее 50% нормы, часто не определяется;
  • тоны сердца глухие, аритмия (нарушение ритма).
• Дыхательная система: дыхание ослаблено, особенно в нижних отделах, нарастает одышка (нарушение газообмена).
• Температура тела: субнормальная (ниже нормы).
• Мочевыделение: олигоанурия (крайне малое выделение мочи или его отсутствие).
• Кровотечения: носовые, желудочно‑кишечные, почечные, маточные (из‑за нарушения свёртываемости).
• Лабораторные данные:
  • декомпенсированный метаболический ацидоз (значительное нарушение кислотно‑основного равновесия);
  • гипоксемия: SaO2​<90%, PaO2​<60 мм рт. ст. (снижение насыщения крови кислородом);
  • гипокалиемия (снижение уровня калия в крови);
  • тромбогеморрагический синдром: тромбоцитопения менее 20 тыс. (тяжёлое нарушение свёртываемости с кровоточивостью).

IV Фаза ИТШ (рефрактерная)

• Общее состояние: агональное (терминальная стадия, предшествующая смерти).
• Сознание: отсутствует (полная потеря сознания).
• Реакция на терапию: отсутствует реакция на введение вазопрессоров и инфузионной терапии (неэффективность реанимационных мероприятий).
• Кровотечения: полная несвёртываемость крови с диффузными кровотечениями (носовое, желудочное, кишечное, маточное) (критическое нарушение гемостаза).
• Сердечно‑сосудистая система: АД и пульс не определяются (отсутствие признаков жизнедеятельности).
• Мочевыделение: анурия (полное отсутствие мочи).

 

3.2. Приложение Б. Схема1. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ГФМИ

Диагностика генерализованной менингококковой инфекции (ГФМИ) строится на комплексной оценке нескольких блоков данных:

1. Анамнеза болезни,
2. Эпидемиологического анамнеза,
3. Жалоб пациента,
4. Результатов осмотра.
5. Анамнез болезни

• Длительность болезни: обычно составляет 1–3 дня.
• Сопутствующие заболевания:

• отит;
• синусит;
• пневмония;
• эндокардит;
• поражение почек;
• ликворрея;
• поражения головного мозга (например, абсцесс);
• протезированные клапаны;
• недавно проведённые стоматологические операции.

2. Эпидемиологический анамнез

• Контакт с лихорадящими больными в течение последних 7–10 дней — фактор риска.
• Наличие или отсутствие прививок от менингококковой инфекции (МИ) — важный аспект для оценки восприимчивости пациента к инфекции.

3. Жалобы пациента Пациент с ГФМИ обычно предъявляет следующие жалобы:

• температура 38,5 °C и выше;
• озноб;
• першение в горле;
• сильная головная боль;
• боль в глазных яблоках;
• тошнота и рвота;
• резкая слабость;
• сыпь на дистальных участках рук и ног.

4. Осмотр пациента При осмотре необходимо оценить два ключевых блока («а», «б»):

а) Менингеальные знаки (проявляются в первые 1–3 дня болезни):

• ригидность (напряжённость) мышц затылка;
• положительный симптом Кернига;
• положительный симптом Брудзинского;
• гиперестезия (повышенная чувствительность) кожных покровов.
• на основе вышеуказанного можно сделать заключение: «Менингит?»

б) Состояние кожных покровов (также в первые 1–3 дня болезни):

• наличие геморрагической или розеолёзной сыпи, преимущественно на дистальных участках конечностей.
• на основе вышеуказанного можно сделать заключение: «Менингококцемия?»

5. Дифференциальная возможных осложнений (ОНГМ, ИТШ):

• Могут указывать на отёк головного мозга (ОНГМ), если при подозрении на менингит есть ещё следующие «+» симптомы:
  • нарушение сознания;
  • дезориентацию;
  • судороги.
  • Эти симптомы.
• Могут указывать инфекционно-токсический шок (ИТШ), если при подозрении на менингококцемию есть ещё следующие «+» симптомы:
  • снижение артериального давления (АД);
  • нарушение микроциркуляции;
  • снижение диуреза.

6. Постановка диагноза

Совокупность данных из всех 4-х блоков (анамнез, жалобы, осмотр, дифференциальная диагностика) позволяет с высокой вероятностью установить диагноз «генерализованная менингококковая инфекция?».

7. Тактика лечения

Обязательная мера: госпитализация в инфекционный стационар для оказания специализированной медицинской помощи и предотвращения осложнений.

3.3. Приложение Б. Схема 2. СУММАРНЫЙ СХЕМАТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГФМИ (СТАЦИОНАР).

Шаг 1. Оценка клинических симптомов

На первом этапе проводится анализ ключевых клинических симптомов:

• лихорадка 38,5 °C и выше с ознобом;
• распирающая головная боль;
• тошнота, рвота.

Шаг 2. Анализ менингеальных симптомов и сыпи на коже

Проводится оценка двух ключевых показателей:

1. Менингеальные симптомы (наличие/отсутствие):
   • при положительном результате (симптомы присутствуют) — дальнейшая дифференциация на менингит и менингоэнцефалит («+» очаговая неврологическая симптоматика);
   • при отрицательном результате (симптомы отсутствуют) — переход к дифференциальной диагностике.
2. Сыпь на коже (розеолезная / геморрагическая) (наличие/отсутствие):
   • при положительном результате — диагноз менингококцемия;
   • при отрицательном результате — переход к дифференциальной диагностике.

Шаг 3. Дифференциальная диагностика (при отсутствии менингеальных симптомов и сыпи)

При отсутствии ключевых симптомов назначается:

• симптоматическая терапия;
• госпитализация в стационар по профилю.

Шаг 4. Направление в боксированное отделение

При подтверждении менингеальных симптомов или сыпи пациент направляется в боксированное отделение для дальнейшего обследования и лечения. Ключевой диагностический метод — люмбальная пункция, включающая:

• клинический анализ спинномозговой жидкости (СМЖ);
• бактериологическое исследование СМЖ;
• реакция латексагглютинации (РЛА);
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) исследования СМЖ.

Шаг 5. Оценка осложнений

Проводится анализ наличия осложнений для выбора дальнейшей тактики лечения:

5.1. Осложнения при менингите / менингоэнцефалите

Оцениваются признаки отёка головного мозга (ОНГМ):

• нарушение сознания;
• тахикардия;
• тахипноэ;
• судороги.

При наличии осложнений — направление в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) с назначением:

• антибактериальной терапии;
• ИВЛ (искусственной вентиляции лёгких), катетеризация центральной вены;
• дексаметазон 4 мг в/в;
• маннитол / фуросемид в/в;
• контроль диуреза.

При отсутствии осложнений — назначение антибактериальной терапии в боксированном отделении:

• полиионные растворы;
• холод на голову;
• контроль диуреза.

5.2. Осложнения при менингококцемии

Оцениваются признаки инфекционно-токсического шока (ИТШ):

• холодная, бледная или цианотичная кожа;
• АД менее 90 мм рт. ст.;
• ЧСС более 100 в минуту;
• SpO₂ менее 90%.

При наличии осложнений — направление в ОРИТ с назначением:

• антибактериальной терапии;
• ИВЛ, катетеризация центральной вены;
• инфузия кристаллоидов, СЗП (свежезамороженная плазма);
• инфузия норадреналина (при ИТШ 2–4 степени);
• инфузия гидрокортизона (при рефрактерном ИТШ);
• контроль диуреза, АД, ЧСС, ЧД;
• экстракорпоральная гемокоррекция.

При отсутствии осложнений — назначение антибактериальной терапии в боксированном отделении:

• полиионные растворы;
• контроль диуреза.

Шаг 6. Мониторинг и контроль

На всех этапах лечения осуществляется постоянный мониторинг состояния пациента:

• контроль артериального давления (АД);
• контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС);
• контроль частоты дыхания (ЧД);
• контроль уровня насыщения крови кислородом (SpO₂);
• контроль диуреза.

Вывод: алгоритм позволяет оперативно диагностировать менингококковую инфекцию, дифференцировать её формы и назначать адекватное лечение с учётом наличия или отсутствия осложнений, минимизируя риски для пациента.

4. Лабораторная диагностика

4.1. Неспецифические методы диагностики ГФМИ

1. Развёрнутый общий (клинический) анализ крови (обязателен при поступлении)

• Цель: выявление признаков бактериальной инфекции по лейкоцитарной формуле.
• Ключевые показатели:
  • лейкопения или лейкоцитоз за пределами референсных значений;
  • нейтрофильный сдвиг.
• Специфические признаки при генерализованной МКИ:
  • лейкоцитоз (16,0–40,0 × 10⁹/л);
  • нейтрофилёз;
  • увеличение СОЭ.
• Признаки при менингококкемии с ИТШ:
  • лейкопения;
  • тромбоцитопения.
• Значение при отсутствии бактериологического подтверждения: воспалительные изменения в анализе могут служить основанием для предположения диагноза при «типичной» клинической картине (острое начало, лихорадка, геморрагическая сыпь).

2. Общий (клинический) анализ мочи (обязателен при поступлении)

• Цель: оценка состояния пациента, хотя метод не специфичен для ГФМИ.
• Возможные изменения:
  • незначительная протеинурия;
  • лейкоцитурия;
  • эритроцитурия.
• Интерпретация: проявления интоксикационного синдрома и ДВС-синдрома.

3. Развёрнутое биохимическое обследование (биохимический общетерапевтический анализ крови)

• Цель: диагностика органной дисфункции, оценка степени поражения и эффективности терапии.
• Особенности: изменения биохимических показателей неспецифичны, но важны для комплексной оценки состояния пациента.

4. Исследование кислотно-основного состояния и газов крови

• Цель: оценка дыхательной недостаточности и степени тканевой гипоперфузии.
• Характерные изменения при ГФМИ:
  • метаболический или дыхательный ацидоз;
  • гипоксемия;
  • гипокалиемия;
  • гипернатриемия.
• Значение: помогает определить тяжесть состояния и выбрать тактику лечения.

5. Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) в крови

• Критерии бактериальной инфекции:
  • СРБ > 2 стандартных отклонений от нормы;
  • ПКТ > 2 нг/мл.
• Значение показателей:
  • коррелируют с тяжестью состояния;
  • указывают на риск развития септического шока;
  • определяют необходимость госпитализации в ОРИТ и экстракорпоральной гемокоррекции.
• Особенности в острый период ГФМИ: показатели СРБ и ПКТ могут в десятки раз превышать норму.
• Мониторинг ПКТ в динамике:
  • используется для оценки эффективности антибактериальной и интенсивной терапии;
  • помогает решить вопрос о прекращении антибактериальной терапии (при снижении ПКТ на 50–90% и улучшении состояния);
  • исследование в ОРИТ целесообразно повторять каждые 3–4 дня.
• Особенности уровня СРБ: может оставаться повышенным даже при нормализации ПКТ (из-за местных воспалительных реакций или аутоиммунных процессов).

6. Исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза)

• Параметры исследования:
  • протромбиновое (тромбопластиновое) время;
  • уровень фибриногена;
  • активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
• Клиническое значение:
  • отражает изменения при ИТШ и ДВС-синдроме;
  • позволяет оценить эффективность терапии и скорректировать лечение.
• Динамика показателей: параметры гемостаза меняются в зависимости от стадии ДВС-синдрома.

7. Определение эндотоксина грамотрицательных бактерий (ЛПС) в ОРИТ

• Цель: решение вопроса о необходимости ЛПС-сорбции и экстракорпоральной гемокоррекции.
• Показания:
  • подозрение на ГФМИ, менингококкемию или сочетанную форму с ИТШ;
  • доступность метода в медицинской организации.
• Критический показатель: активность эндотоксина (ЕА) > 0,6 — коррелирует с тяжестью состояния и риском септического шока.
• Роль в терапии: мониторинг эффективности интенсивного лечения сепсиса и септического шока.

8. Общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости (при подозрении на менингит или смешанную форму ГФМИ)

• Компоненты анализа:
  • исследование физических свойств СМЖ (цвет, прозрачность);
  • микроскопическое исследование;
  • подсчёт клеток в счётной камере (цитоз);
  • определение уровней белка, лактата, глюкозы;
  • исследование D-димера фибрина.
• Условия проведения: спинномозговая пункция (СП) проводится только при отсутствии противопоказаний; при их наличии — после стабилизации состояния пациента.
• Интерпретация результатов:
  • качественные характеристики: изменение цвета (белый, жёлтый, зелёный, молочный), мутность;
  • количественные показатели при ГФМИ:

• • • повышение уровня общего белка (1,5–6,0 г/л);
    • повышение уровня лактата (4,1–22,3 ммоль/л);
    • повышение уровня D-димера фибрина (736–3110 нг/мл);
    • снижение уровня глюкозы (< 1,5 ммоль/л);
    • нейтрофильный плеоцитоз (> 50%).
• Особенности: плеоцитоз может быть смешанным в первые часы заболевания или при поздней СП.
• Значение: указывает на бактериальную этиологию менингита, но не является специфичным диагностическим признаком.

 

4.2. Приложение А3.3. Противопоказания для проведения спинномозговой пункции (абсолютные и относительные)

1. I. Противопоказания для проведения спинномозговой пункции – с пояснениями:
2. Нарушение уровня сознания (ШКГ менее 9 баллов) или флюктуирующее сознание

• (снижение уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) ниже 9 баллов либо его колебания (флюктуации) указывают на серьёзное поражение центральной нервной системы. Проведение спинномозговой пункции в таком состоянии может усугубить неврологический дефицит и спровоцировать развитие осложнений)

2. Относительная брадикардия и гипертензия

• (сочетание замедленного пульса и повышенного артериального давления может свидетельствовать о повышении внутричерепного давления (ВЧД). Спинномозговая пункция в такой ситуации способна спровоцировать дислокацию мозговых структур и развитие жизнеугрожающих состояний)

3. Очаговая неврологическая симптоматика

• (наличие локальных неврологических нарушений (парезов, параличей, нарушений речи и т. д.) может указывать на объёмное образование или очаг воспаления в головном мозге. Пункция повышает риск смещения мозговых структур и ухудшения состояния пациента)

4. Судороги

• (судорожный синдром может быть признаком высокого внутиричерепного давления (ВЧД) или раздражения мозговых оболочек. Проведение пункции во время или сразу после судорог может спровоцировать повторный приступ и усугубить состояние)

5. Нестабильная гемодинамика

• (колебания артериального давления, тахикардия/брадикардия, снижение перфузии органов свидетельствуют о нарушении компенсаторных механизмов. В таком состоянии спинномозговая пункция может привести к коллапсу или шоку)

6. Неадекватная реакция зрачков на свет, синдром «кукольных глаз»

• (данные признаки указывают на поражение ствола мозга или повышение ВЧД. Выполнение пункции при таких симптомах крайне опасно из‑за риска дислокации мозговых структур)

7. Септический шок

• (состояние тяжёлой системной воспалительной реакции с полиорганной недостаточностью. Спинномозговая пункция может усугубить гемодинамическую нестабильность и привести к фатальным последствиям)

8. Прогрессирующая геморрагическая сыпь

• (признак возможного менингококкового сепсиса и нарушения свёртываемости крови. Пункция в такой ситуации повышает риск массивного кровотечения)

9. Нарушения гемостаза

• (любые расстройства свёртывающей системы (коагулопатии) увеличивают риск кровотечения в месте пункции или внутричерепного кровоизлияния)

10. Уровень тромбоцитов менее 100×10⁹ /л

• (тромбоцитопения снижает способность крови к тромбообразованию. Проведение пункции при таком показателе чревато развитием гематомы в эпидуральном пространстве или субарахноидального кровотечения)

11. Проводимая антикоагулянтная терапия

• (приём антикоагулянтов (варфарин, гепарины и др.) повышает риск кровотечений. Перед пункцией требуется коррекция терапии или выбор альтернативных методов диагностики)

12. Локальная инфекция кожи и мягких тканей в зоне проведения спинномозговой пункции

• (наличие гнойного воспаления, фурункула, абсцесса в области поясничного отдела позвоночника создаёт риск занесения инфекции в субарахноидальное пространство и развития бактериального менингита)

13. Дыхательная недостаточность

• (нарушение газообмена и гипоксия могут усугубиться при проведении пункции, особенно если пациент испытывает стресс или боль. Требуется предварительная стабилизация дыхания)

 

1. II. Сгруппированные противопоказания для проведения спинномозговой пункции:
2. Нарушения сознания:
   • нарушение уровня сознания (ШКГ менее 9 баллов);
   • флюктуирующее сознание.
3. Гемодинамические нарушения:
   • нестабильная гемодинамика;
   • относительная брадикардия и гипертензия;
   • септический шок.
4. Неврологическая симптоматика:
   • очаговая неврологическая симптоматика;
   • судороги;
   • неадекватная реакция зрачков на свет;
   • синдром «кукольных глаз».
5. Кожные проявления и локальные инфекционные проявления:
   • прогрессирующая геморрагическая сыпь;
   • локальная инфекция кожи и мягких тканей в зоне проведения спинномозговой пункции.
6. Нарушения свёртываемости крови и антикоагулянтная терапия:
   • нарушения гемостаза;
   • уровень тромбоцитов менее 100×10⁹ /л;
   • проводимая антикоагулянтная терапия.
7. Дыхательные нарушения:
   • дыхательная недостаточность.

 

4.3. Специфические методы диагностики

1. Микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis

• Назначается: всем пациентам с подозрением на ГФМИ, вне зависимости от формы заболевания.
• Цель: верификация этиологического диагноза назофарингита, установление носительства N. meningitidis.
• Особенности:
  • не служит основанием для точной верификации генерализованных форм МИ, если возбудитель не выявлен в стерильных жидкостях (крови/СМЖ);
  • важен для выбора антибактериальной терапии (АБТ), направленной на лечение системного заболевания и эрадикацию менингококка со слизистых носоглотки.

2. Микробиологическое (культуральное) исследование СМЖ на Neisseria meningitidis и крови на стерильность

• Назначается: всем больным с подозрением на ГФМИ при поступлении.
• Включает: определение серогруппы Neisseria meningitidis и чувствительности к антибактериальным препаратам системного действия.
• Цель: этиологическая диагностика заболевания («золотой стандарт»).
• Особенности:
  • забор образцов крови — максимально быстро с момента поступления в стационар, до начала АБТ;
  • особенно важно при противопоказаниях к спинномозговой пункции;
  • выделение культуры Neisseria meningitidis и серотипирование достаточно для подтверждения диагноза ГФМИ;
  • позволяет оценить чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам;
  • отсутствие роста возбудителя не исключает менингококковой этиологии (особенно если до забора материала была начата АБТ).

3. Микроскопическое исследование СМЖ и крови на Neisseria meningitidis (исследование нативного мазка, окрашенного по Граму)

• Назначается: пациентам с подозрением на ГФМИ.
• Цель: ориентировочная этиологическая диагностика.
• Особенности:
  • обнаружение грамотрицательных диплококков внутриклеточно в СМЖ — основание для начала специфической АБТ;
  • для верификации МИ требуются дополнительные методы: культуральное исследование и ПЦР.

4. Реакция агглютинации латекса (РЛА) в СМЖ для определения антигенов N. meningitidis

• Назначается: всем пациентам с ГФМИ, менингитом при поступлении.
• Цель: экспресс‑диагностика ГФМИ (вспомогательный метод).
• Особенности:
  • тест‑система выявляет антигены менингококков A, B, C, W;
  • обнаружение антигена в СМЖ при клинической картине ГФМИ позволяет с большой вероятностью верифицировать этиологию;
  • до 30% неспецифических ложноположительных и ложноотрицательных результатов;
  • при расхождении данных РЛА с результатами ПЦР или культурального метода предпочтение отдаётся последним;
  • высокоинформативен для предположительного диагноза и назначения эмпирической АБТ при характерной клинической картине.

5. Молекулярно‑биологическое исследование крови и СМЖ на Neisseria meningitidis методом ПЦР

• Назначается: всем пациентам с ГФМИ, менингитом.
• Цель: абсолютное подтверждение диагноза МИ.
• Особенности:
  • определение ДНК Neisseria meningitidis в крови и СМЖ (качественное, количественное);
  • обнаружение фрагментов генома менингококка в СМЖ/крови при ГФМИ — абсолютное подтверждение диагноза;
  • чувствительность метода — 94,2%, специфичность — 99,8%;
  • рекомендуется мультиплексное ПЦР‑тестирование СМЖ в режиме реального времени для быстрой дифференциальной диагностики;
  • длительность циркуляции ДНК в СМЖ и крови — до 3–5 суток при адекватной АБТ.

6. Серологическая диагностика — определение антител к Neisseria meningitidis в крови методом РПГА

• Назначается: больным с клиническими проявлениями ГФМИ, у которых этиологический диагноз не подтверждён выделением Neisseria meningitidis в начале заболевания.
• Проводится: после 10‑го дня болезни, на момент выписки пациента (после проведённого лечения).
• Цель: подтверждение этиологического диагноза при отсутствии выявления Neisseria meningitidis в крови/СМЖ при поступлении.
• Особенности: возможен отрицательный результат.

4.4. Возможность клинической диагностики ГФМИ – при отсутствии лабораторного подтверждения

• Возможна для: пациентов с характерными клинико‑лабораторными проявлениями при отрицательных результатах бактериологического и молекулярно‑генетического (ПЦР) методов исследования.
• Цель: установление диагноза при отсутствии лабораторных подтверждений.
• Особенности:
  • диагноз менингококкемии или смешанной формы ГФМИ может быть установлен клинически на фоне предшествующей АБТ до госпитализации;
  • характерные проявления:
    • острое начало;
    • гипертермия;
    • характерная геморрагическая сыпь;
    • лейкоцитоз и тромбоцитопения в гемограмме;
    • повышение уровня С‑реактивного белка и прокальцитонина;
    • проявления системной воспалительной реакции (ССВР).

 

4.5. Динамический контроль лабораторных показателей на этапе этиологической, патогенетической и симптоматической терапии ГФМИ

1. Общий (клинический) анализ крови развёрнутый

• Назначается: всем пациентам с ГФМИ на этапе терапии.
• Цель: мониторинг уровня лейкоцитов и тромбоцитов.
• Исследуется:
  • уровень лейкоцитов;
  • уровень тромбоцитов.
• Особенности проведения:
  • частота выполнения определяется лечащим врачом‑инфекционистом или врачом‑анестезиологом‑реаниматологом;
  • по нормализации показателей можно судить об эффективности проводимой терапии или необходимости её корректировки.

2. Биохимический общетерапевтический анализ крови, исследование С‑реактивного белка (СРБ), коагулограммы и прокальцитонина

• Назначается: всем пациентам с ГФМИ на этапе терапии.
• Цель: оценка состояния организма, контроль воспалительной реакции и системы гемостаза.
• Исследуется:
  • биохимические показатели (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, мочевина, креатинин и др.);
  • уровень С‑реактивного белка (СРБ);
  • показатели коагулограммы, в т. ч. уровень фибриногена;
  • уровень прокальцитонина.
• Особенности проведения:
  • частота выполнения зависит от тяжести состояния и наличия отклонений в показателях;
  • при наличии клинических показаний частота исследований определяется врачом;
  • повышение СРБ и прокальцитонина может указывать на системную воспалительную реакцию, характерную для ГФМИ;
  • динамика показателей помогает оценить эффективность антибактериальной терапии.

3. Контрольное исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)

• Назначается: всем больным с менингококковым менингитом или смешанной формой ГФМИ (менингококкемия + менингит).
• Цель: оценка эффективности лечения менингита и корректировка терапии.
• Методы исследования:
  • микроскопическое исследование СМЖ;
  • подсчёт клеток в счётной камере (определение цитоза);
  • общий (клинический) анализ СМЖ;
  • исследование уровней белка, глюкозы, лактата в СМЖ;
  • исследование уровня D‑димера фибрина в СМЖ.
• Особенности проведения:
  • частота контроля зависит от тяжести состояния:
    • при средней тяжести — на 7–10‑й день лечения;
    • при тяжёлом течении — на 3‑й, 5‑й и 7‑й день лечения;
  • при наличии клинико‑лабораторных показаний частота исследований определяется лечащим врачом;
  • нормализация показателей к моменту выписки из стационара указывает на эффективность терапии:
    • цвет — бесцветный;
    • прозрачность — полная;
    • белок — менее 0,45 г/л;
    • лимфоцитарный цитоз — ниже 100 в 1 мкл;
    • глюкоза — выше 2 ммоль/л;
    • лактат — менее 3,0 ммоль/л.

4. Динамические контрольные исследования на наличие Neisseria meningitidis

• Назначается: всем пациентам с диагнозом ГФМИ (менингит, менингококкемия, смешанная форма) при выявлении возбудителя на момент госпитализации.
• Цель: подтверждение эффективности этиологической терапии и санации организма от менингококка.
• Методы исследования:
  • микробиологическое (культуральное) исследование СМЖ на Neisseria meningitidis;
  • микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность;
  • молекулярно‑биологическое исследование (ПЦР) крови и СМЖ на Neisseria meningitidis;
  • серологическое исследование (реакция латекс‑агглютинации).
• Особенности проведения:
  • исследования проводятся до получения отрицательного результата к моменту выписки из стационара;
  • частота контрольных исследований зависит от тяжести течения и места госпитализации (боксовое отделение/ОРИТ):
    • при средней тяжести — на 7–10‑й день лечения;
    • при тяжёлом течении — на 3–5‑й день лечения;
  • вопрос о повторных исследованиях СМЖ принимается индивидуально;
  • целесообразность повторных спинномозговых пункций основывается на:
    • динамике клинических проявлений;
    • данных нейровизуализации (исключение интракраниальных осложнений);
    • сохранении или отсутствии лабораторных признаков ССВО (уровней СРБ, прокальцитонина);
  • отсутствие выделенного при поступлении возбудителя в контрольном исследовании на момент выписки свидетельствует об эффективности терапии и санации от менингококка.

 

5. Инструментальные исследования при ГФМИ

5.1. Компьютерная томография (КТ) и магнитно‑резонансная томография (МРТ) головного мозга

• Назначается: больным с ГФМИ при:
  • выявлении очаговой неврологической симптоматики, не наблюдавшейся до начала заболевания;
  • затяжном течении менингита с отсутствием санации СМЖ на фоне эффективной in vitro АБТ;
  • дифференциально‑диагностических трудностях;
  • подозрении на объёмный процесс головного мозга (опухоль), ОНМК, внутричерепную гематому, вентрикулит, острую гидроцефалию;
  • нехарактерных изменениях в СМЖ.
• Цель: оценка состояния церебральных структур и выявление осложнений.
• Что позволяет выявить:
  • зоны поражения вещества мозга, их размер и расположение;
  • степень выраженности отёка головного мозга (сужение ликворных пространств);
  • признаки смещения срединных структур головного мозга.
• Особенности методов:
  • КТ головного мозга: метод выбора для исключения вторичной природы гнойного менингита (посттравматической, при заболеваниях ЛОР‑органов); преимущество — быстрота исследования, возможность проведения больным на ИВЛ без специальной немагнитной аппаратуры;
  • МРТ головного мозга: позволяет проводить более детальную оценку состояния ткани мозга и церебральных сосудов, но требует специальной аппаратуры и занимает больше времени.
• Интерпретация результатов: по нормализации данных исследований можно судить об эффективности проводимой этиологической и патогенетической терапии или необходимости её корректировки.

5.2. Рентгенография лёгких или спиральная компьютерная томография (КТ) лёгких

• Назначается: всем больным ГФМИ при наличии симптомов поражения дыхательной системы.
• Цель: выявление поражения лёгких.
• Показания к проведению:
  • подозрение на развитие первичной или вторичной пневмонии (может протекать атипично);
  • контроль стояния центрального сосудистого катетера в ОРИТ.
• Особенности проведения:
  • выполняется в плановом порядке;
  • при отклонении в результатах первичных данных может быть целесообразно проведение исследований в динамике;
  • частота повторных исследований зависит от тяжести состояния пациента.
• Интерпретация результатов: нормализация результатов исследований служит критерием эффективности проводимой терапии или основанием для её корректировки.

5.3. Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (Эхо‑КГ)

• Назначается: всем пациентам с ГФМИ при поступлении.
• Цель: выявление поражения сердца и оценка степени выраженности инфекционно‑токсического шока (ИТШ).
• Что позволяет оценить:
  • наличие тахикардии (характерно для больных ГФМИ);
  • признаки поражения сердца (миокарда, проводящей системы), характерные для ГФМИ;
  • сократительную способность миокарда;
  • сердечный выброс (учитывается при оценке степени ИТШ и коррекции терапии).
• Особенности проведения:
  • ЭКГ: регистрация, расшифровка, описание и интерпретация данных;
  • Эхо‑КГ: оценка структурных и функциональных параметров сердца;
  • при отклонениях в первичных результатах может потребоваться динамическое наблюдение;
  • частота контрольных исследований зависит от:
    • тяжести состояния;
    • выявленных отклонений при первичном исследовании;
    • места госпитализации (боксовое отделение / ОРИТ).
• Интерпретация результатов: нормализация показателей ЭКГ и Эхо‑КГ служит индикатором эффективности проводимой этиологической и патогенетической терапии либо основанием для её коррекции.

 

6. Консультации врачей других специальностей — при ГФМИ

1. Консультация врача‑анестезиолога‑реаниматолога (первичная)

• Назначается: пациентам при наличии неотложных состояний.
• Показания: артериальная гипотензия, цианоз, судороги, нарушения сознания и дыхания.
• Обоснование: при ГФМИ возможны осложнения — отёк‑набухание головного мозга (ОНГМ) при менингите, инфекционно‑токсический шок (ИТШ) при менингококкемии (особенно при поздней госпитализации — более 4 дней болезни). Появление первых признаков — абсолютное показание к переводу в ОРИТ.

2. Консультация врача‑невролога (осмотр/консультация)

• Назначается: всем пациентам с подозрением на менингит и/или наличием общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматики.
• Цель: уточнение характера поражения ЦНС.

3. Консультация врача‑хирурга (осмотр/консультация)

• Назначается: пациентам по показаниям.
• Показания: интенсивные боли в животе и другие признаки хирургических осложнений.
• Цель: исключение хирургической патологии.

4. Консультация врача‑оториноларинголога (первичная)

• Назначается: всем пациентам с ГФМИ.
• Обоснование:
  • вероятность назофарингита у пациентов с ГФМИ;
  • риск развития сенсоневральной тугоухости у пациентов с менингитом.
• Цель: исключение ЛОР‑патологии.

5. Консультация врача‑офтальмолога (первичная)

• Назначается: всем пациентам:
  • с ГФМИ и подозрением на менингит;
  • с проявлениями внутричерепной гипертензии;
  • с симптомами поражения органов зрения.
• Цель: уточнение характера поражения органа зрения.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

1. Общий подход к дифференциальной диагностике

• При подозрении на МКИ всегда проводить дифференциальный диагноз с учётом клинической формы болезни.
• Основные клинические формы МКИ:
  • назофарингит;
  • менингит;
  • менингококкемия;
  • сочетанная форма.

2. Дифференциальный диагноз по клиническим формам

2.1. Назофарингит

• Заболевания для дифференциации: другие поражения носоглотки, прежде всего — ОРВИ.
• Ключевые диагностические критерии:
  • предположительный диагноз менингококкового назофарингита возможен только при вспышке заболевания в коллективе;
  • во всех случаях требуется лабораторное подтверждение диагноза.
• Методы подтверждения: микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis.

2.2. Менингеальные симптомы на фоне интоксикационного синдрома

• Заболевания и состояния для дифференциации:
  • первичные и вторичные гнойные менингиты;
  • серозные вирусные менингиты;
  • туберкулёзный менингит;
  • менингизм при острых лихорадочных заболеваниях (например, гриппе);
  • экзогенные и эндогенные интоксикации;
  • нарушения мозгового кровообращения;
  • объёмные процессы в ЦНС;
  • абсцесс ЦНС.
• Особенности клинической картины: клинические проявления при разных состояниях схожи по характеру, различия носят количественный характер. Без дополнительных исследований установить точный диагноз невозможно.
• Необходимые лабораторные исследования:
  • микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) на Neisseria meningitidis;
  • микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность;
  • молекулярно‑биологическое исследование крови и СМЖ на Neisseria meningitidis (ПЦР);
  • реакция агглютинации латекса (РЛА) в СМЖ для определения антигенов N. meningitidis.

2.3. Геморрагическая сыпь на фоне интоксикационного синдрома (менингококкемия)

• Заболевания для дифференциации:
  • риккетсиозы;
  • геморрагические лихорадки;
  • лептоспироз;
  • грипп (с развитием капилляротоксикоза);
  • сепсис различной этиологии;
  • токсикоаллергические (медикаментозные) дерматиты;
  • геморрагические васкулиты;
  • острый лейкоз;
  • детские инфекции в первые часы появления сыпи (краснуха, корь).
• Ключевой дифференциальный признак менингококкемии: геморрагическая сыпь появляется в течение первых суток болезни.
• Отличительный критерий от других заболеваний: при большинстве перечисленных патологий геморрагическая сыпь возникает позже — обычно после 3‑го дня болезни (Приложение А3.4).

3. Приложение А3.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕНИНГОКОККОВОГО МЕНИНГИТА И ДРУГИХ БОЛЕЗНЕЙ С МЕНИНГЕАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

1. Анамнез (важен для предварительного предположения диагноза)

• Менингококковый менингит: контакт с больными ОРВИ и МКИ (указывает на эпидемиологическую связь).
• Вторичные гнойные менингиты: наличие гнойновоспалительного очага (пневмония, отит и др.), сепсис (подчёркивает вторичный характер инфекции).
• Туберкулёзный менингит: учёт в тубдиспансере, контакт с больными туберкулёзом (ключевой фактор риска).
• Вирусные серозные менингиты: контакт с больными ОРЗ, диареей, менингитом (вирусная этиология).
• Субарахноидальное кровоизлияние: отсутствие специфического анамнеза (часто внезапное начало).
• Менингизм при острых лихорадочных состояниях: контакт с лихорадящими больными (связь с общими инфекциями).

2. Начало болезни (помогает оценить динамику развития)

• Острое начало характерно для менингококкового менингита, субарахноидального кровоизлияния, менингизма.
• Подострое начало типично для вторичных гнойных и туберкулёзных менингитов, а также вирусных менингитов (указывает на более медленное развитие).

3. Лихорадка и интоксикация (отражают тяжесть состояния)

• Резко выраженная интоксикация — менингококковый менингит.
• Выраженная интоксикация — вторичные гнойные менингиты.
• Умеренная интоксикация — туберкулёзный и вирусный менингиты.
• При субарахноидальном кровоизлиянии на первый план выходят головные боли, а не интоксикация.

4. Головная боль (важный симптом менингеального синдрома)

• Интенсивная диффузная боль — менингококковый менингит.
• Диффузная, интенсивная или умеренная боль — вторичные гнойные менингиты.
• Сильная, диффузная, нарастающая боль — туберкулёзный менингит.
• Сильная / умеренная боль — вирусные менингиты.
• Очень острая, внезапная боль — субарахноидальное кровоизлияние.
• Сильная диффузная боль — менингизм при острых лихорадочных состояниях.

5. Рвота (частота и время появления помогают в диагностике)

• Частая, внезапная рвота — менингококковый и вторичные гнойные менингиты.
• Появление со 2–3 дня — туберкулёзный менингит.
• Непостоянная рвота — вирусные менингиты.
• Частая рвота — субарахноидальное кровоизлияние и менингизм.

6. Другая симптоматика (дополнительные признаки для дифференциации)

• Геморрагические высыпания — менингококковый менингит.
• Пневмония, отит, синусит, увеличение селезёнки — вторичные гнойные менингиты.
• Кашель, потливость — туберкулёзный менингит.
• Катарально-респираторный синдром, диарея — вирусные менингиты.
• Повышенное АД — субарахноидальное кровоизлияние.
• Симптоматика зависит от первичного заболевания — менингизм.

7. Менингеальный синдром (выраженность указывает на тяжесть поражения)

• Резко выражен — менингококковый менингит, субарахноидальное кровоизлияние.
• Выражен / умеренно выражен — вторичные гнойные менингиты.
• Умеренно выражен, нарастает до резко выраженного — туберкулёзный менингит.
• Умеренно выражен — вирусные менингиты.
• Умеренно / слабо выражен — менингизм.

8. Общемозговой синдром (отражает степень поражения головного мозга)

• Резко выражен — менингококковый менингит.
• Резко выражен, нарастает к 3–4 дню — вторичные гнойные менингиты.
• Резко выражен к 3–5 дню — туберкулёзный менингит.
• Слабо выражен — вирусные менингиты и субарахноидальное кровоизлияние.
• Умеренно выражен — менингизм.

9. Очаговая неврологическая симптоматика (указывает на локализацию поражения)

• Парезы черепных нервов со 2–4 дня — менингококковый и туберкулёзный менингиты.
• Разнообразная очаговая симптоматика — вторичные гнойные менингиты.
• Редко встречается — вирусные менингиты.
• Возможно — субарахноидальное кровоизлияние.
• Не характерно — менингизм.

10. Изменения в общем анализе крови (помогают уточнить этиологию)

• Лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, повышенная СОЭ — менингококковый менингит.
• Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилёз — вторичные гнойные менингиты.
• Мало характерны — туберкулёзный менингит.
• Лейкоцитоз без сдвига влево, затем лейкопения, лимфоцитоз — вирусные менингиты.
• Не характерны — субарахноидальное кровоизлияние.
• Зависит от первичного заболевания — менингизм.

11. Люмбальное давление (важно для оценки внутричерепного давления)

• Резко повышено — менингококковый и туберкулёзный менингиты.
• Повышено — вторичные гнойные менингиты, субарахноидальное кровоизлияние, менингизм.
• Умеренно повышено — вирусные менингиты.

12. Внешний вид спинномозговой жидкости (СМЖ) — ключевой диагностический критерий

• Мутная СМЖ — менингококковый и вторичные гнойные менингиты.
• Опалесцирующая СМЖ — туберкулёзный менингит.
• Прозрачная, опалесцирующая СМЖ — вирусные менингиты.
• Геморрагическая СМЖ, ксантохромная со 2–3 дня — субарахноидальное кровоизлияние (ксантохромная окраска – это жёлтая, розовая, оранжевая или бурая окраска спинномозговой жидкости (ликвора), обусловленная присутствием продуктов распада гемоглобина эритроцитов: оксигемоглобина, метгемоглобина и билирубина).
• Прозрачная СМЖ — менингизм.

13. Плеоцитоз (количество клеток в СМЖ)

• 3–5 значный — менингококковый менингит.
• 2–4 значный — вторичные гнойные менингиты.
• 2–3 значный — туберкулёзный и вирусные менингиты.
• 2 значный — субарахноидальное кровоизлияние.

14. Клеточный состав СМЖ (помогает определить тип воспаления)

• Нейтрофилёз — менингококковый и вторичные гнойные менингиты.
• Лимфоцитарный, смешанный состав — туберкулёзный менингит.
• Нейтрофильный в первые сутки, затем лимфоцитарный — вирусные менингиты.
• Смешанный состав — субарахноидальное кровоизлияние.

15. Уровень белка в СМЖ (г/л)

• 0,9 и выше — менингококковый и вторичные гнойные менингиты.
• 1–9,0 — туберкулёзный менингит.
• 0,4–1,2 — вирусные менингиты.
• 0,6–6,0 — субарахноидальное кровоизлияние.
• 0,3–0,5 — менингизм.

16. Уровень глюкозы в СМЖ (ммоль/л)

• Повышена в первые часы, затем снижение — менингококковый менингит.
• Снижена до 0,3–0,6 — вторичные гнойные менингиты.
• Постепенное снижение до 0 — туберкулёзный менингит.
• Первые сутки — возможно повышение, затем норма — вирусные менингиты.
• Норма — субарахноидальное кровоизлияние и менингизм.

17. Уровень лактата в СМЖ (ммоль/л)

• 5,0 и выше — менингококковый менингит.
• 4,0 и выше — вторичные гнойные и туберкулёзные менингиты.
• Ниже 3,5 — вирусные менингиты.
• Норма — субарахноидальное кровоизлияние и менингизм.

 

4. Приложение А3.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МКИ, МЕНИНГОКОККЕМИИ И ДРУГИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С ЭКЗАНТЕМОЙ

1. Начало заболевания

• Менингококкемия: острое, очень острое начало (характерно для тяжёлой бактериальной инфекции с быстрым развитием симптомов).
• Корь, краснуха, скарлатина: острое начало (типично для вирусных и бактериальных инфекций с воздушно-капельным путём передачи).
• Псевдотуберкулёз, геморрагические лихорадки, сепсис: острое начало с различной степенью тяжести (отражает бактериальную или вирусную этиологию).
• Геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура: чаще подострое начало (связано с иммунными механизмами развития патологии).

2. Лихорадка и интоксикация

• Менингококкемия, скарлатина, сепсис: высокая температура (38,5–40 °C и выше), выраженная интоксикация (признак тяжёлого инфекционного процесса).
• Корь: температура до 40 °C, выраженная интоксикация (активный иммунный ответ на вирус).
• Краснуха: температура до 38,5 °C, слабая интоксикация (лёгкое течение вирусной инфекции).
• Псевдотуберкулёз, геморрагические лихорадки: умеренная лихорадка (38–40 °C), интоксикация варьирует (зависит от конкретного возбудителя и состояния иммунитета).
• Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): слабая лихорадка (37,5 °C), минимальная интоксикация (связана с нарушением гемостаза, а не с инфекцией).

3. Дополнительные симптомы

• Менингококкемия: менингит, ИТШ (токсическое поражение ЦНС и сосудов — ключевой признак).
• Корь: катаральные явления (ларингит, трахеит), конъюнктивит, пятна Коплика–Филатова (характерные признаки вирусного поражения слизистых).
• Краснуха: увеличение шейно-затылочных лимфоузлов, спленомегалия (лимфопролиферативный ответ на вирус).
• Скарлатина: увеличение шейно-подчелюстных лимфоузлов, ангина, «пылающий» зев (бактериальное поражение ротоглотки).
• Псевдотуберкулёз: симптом «капюшона», «перчаток», «носков», полиартрит (особенности сосудистого поражения).
• Геморрагические лихорадки: поражение почек, печени (органоспецифическое действие вирусов).
• Сепсис: пневмония, эндокардит, менингит, гепатолиенальный синдром (полиорганность бактериального поражения).
• Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): поражение суставов (иммунное воспаление сосудов).
• Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): отсутствие выраженных системных симптомов (основное проявление — геморрагии).

4. Частота и сроки появления сыпи

• Менингококкемия: 100%, появляется через 4–48 часов (быстрый выход токсинов в кровь, характерная особенность).
• Корь: 100%, появляется на 4–5 день болезни (период репликации вируса).
• Краснуха: 100%, появляется на 1–3 день болезни (быстрая генерализация вирусного процесса).
• Скарлатина: более 90%, появляется на 1 день болезни (токсическое действие стрептококка).
• Псевдотуберкулёз: 40–80%, появляется на 2–6 день болезни (время инвазии бактерии в ткани).
• Геморрагические лихорадки: 40–80%, появляется на 2–6 день болезни (зависит от типа вируса).
• Сепсис: 40–70%, появляется на 2–5 день болезни (полиорганное поражение).
• Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): 100%, появляется в области суставов (иммунное воспаление периартикулярных сосудов).
• Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): 100%, сроки варьируют (зависит от степени тромбоцитопении).

5. Морфология сыпи

• Менингококкемия: геморрагическая, некротическая, петехии, крупные геморрагии (сосудистый токсикоз с нарушением микроциркуляции).
• Корь: пятнисто-папулёзная (вирусное поражение эндотелия сосудов).
• Краснуха: пятнистая (лёгкое повреждение капилляров).
• Скарлатина: мелкоточечная на гиперемированном фоне (токсическое действие стрептококка).
• Псевдотуберкулёз: мелкоточечная, пятнисто-папулёзная, уртикарная, эритематозная (разнообразие морфологии связано с полиморфным действием возбудителя).
• Геморрагические лихорадки: мелкоточечная, экхимозы, пятнисто-папулёзная (сосудистое поражение).
• Сепсис: пустулёзная, пустулёзно-геморрагическая (гнойное и токсическое поражение кожи).
• Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): папулёзно-геморрагическая (иммунное воспаление сосудов).
• Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): геморрагическая, округлой формы (нарушение свёртываемости крови).

6. Обилие сыпи

• Вариабельность от необильной до обильной (отражает степень сосудистого поражения и уровень интоксикации).

7. Преимущественная локализация сыпи

• Менингококкемия: дистальные отделы конечностей, ягодицы, при тяжёлой форме — лицо, туловище (начинается с периферии из-за нарушения микроциркуляции).
• Корь: лицо, шея, туловище, проксимальные отделы конечностей (постепенное распространение с головы вниз).
• Краснуха: спина, ягодицы, разгибательная поверхность конечностей (характерный паттерн вирусного поражения).
• Скарлатина: повсеместная, преимущественно на сгибательной поверхности конечностей (особенность действия стрептококкового токсина).
• Псевдотуберкулёз: крупные суставы (сосудистое поражение в области суставов).
• Сепсис: повсеместная, при эндокардите — геморрагические некрозы на ладонях и стопах (полиорганное поражение с вовлечением кожи).
• Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): в области суставов (иммунное воспаление периартикулярных сосудов).
• Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): повсеместная (генерализованное нарушение свёртываемости).

8. Этапность появления сыпи

• Корь: появляется за ушами, на лице, на 2-й день — на туловище, на 3-й день — на конечностях (постепенное распространение).
• Краснуха: начинается на лице и голове, затем распространяется по всему телу в течение 12–36 часов (быстрая генерализация).
• У большинства других заболеваний этапность отсутствует — сыпь появляется сразу повсеместно (отражает системный характер поражения).

9. Метаморфоз сыпи

• Менингококкемия, корь: пигментация, крупные элементы, корочки (признаки некроза и регенерации кожи).
• Краснуха: пигментация, шелушение (лёгкие изменения эпидермиса).
• Скарлатина, псевдотуберкулёз, сепсис: шелушение, пигментация (восстановление кожного покрова после токсического поражения).
• Отражает тяжесть и глубину поражения кожи.

10. Субъективные ощущения

• Скарлатина, псевдотуберкулёз, сепсис: возможен зуд (реакция на токсины и иммунные комплексы).
• У большинства заболеваний субъективные ощущения отсутствуют (сыпь не сопровождается выраженным дискомфортом).
• Разница связана с уровнем поражения кожи и вовлечением нервных окончаний.

11. Изменения в картине крови

• Менингококкемия: лейкоцитоз, при тяжёлом течении — лейкопения (реакция на бактериальную инвазию).
• Корь: лейкопения, лимфоцитоз (вирусное подавление лейкопоэза).
• Краснуха: лейкопения, лимфоцитоз (аналогично кори).
• Скарлатина: лейкоцитоз, эозинофилия (бактериальная инфекция с аллергическим компонентом).
• Сепсис: лейкопемия, затем лейкоцитоз (динамическое изменение в зависимости от стадии сепсиса).
• Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличение СОЭ (иммунное воспаление с нарушением гемостаза).
• Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): тромбоцитопения (менее 20 тыс./мкл), без существенных изменений других показателей (основное нарушение — в системе тромбоцитов).

12. Уровень тромбоцитов

• Менингококкемия: тромбоцитопения до 20 тыс./мкл и ниже (токсическое поражение костного мозга).
• Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): тромбоцитопения ниже 20 тыс./мкл и ниже.
• Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): тромбоцитопения.
• Геморрагические лихорадки, сепсис: тромбоцитопения.
• Корь, краснуха, скарлатина, псевдотуберкулёз – тромбоциты в N.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

1. Общие принципы

Цели лечения ГФМИ

Лечение направлено на решение трёх задач:

• купирование основного инфекционного процесса (вызванного возбудителем);
• предупреждение и лечение осложнений;
• предотвращение остаточных явлений для достижения полного выздоровления.

Факторы выбора тактики лечения

На тактику влияют:

• клиническая форма болезни;
• тяжесть заболевания;
• возраст больного;
• наличие и характер осложнений;
• коморбидные заболевания;
• доступность и возможности оказания необходимой медицинской помощи.

Компоненты лечения

Лечение включает:

• режим (амбулаторный или стационарный);
• питание (адаптированное под состояние пациента).

Методы медикаментозного лечения

Этиотропная терапия:

• применение антибактериальных препаратов системного действия, зарегистрированных в РФ.

Патогенетическая терапия:

• дезинтоксикационная;
• вазопрессорная;
• гормональная;
• антиоксидантная;
• дегидратационная;
• мембраностабилизирующая;
• нейропротекторная;
• гемостатическая терапия (для коррекции метаболических и водно‑электролитных нарушений).

Методы интенсивной терапии и реанимации:

• катетеризация мочевого пузыря (контроль баланса жидкости);
• установка назоинтестинального зонда (энтеральное питание);
• искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) — при необходимости;
• оксигенотерапия;
• противошоковая и противоотёчная терапия;
• гемосорбция.

Методы немедикаментозного лечения

• физические методы снижения температуры (холод на голову);
• санация верхних дыхательных путей (носовых ходов);
• конвекционный обогрев (одноразовое одеяло, поддержание температуры 37–38 °C);
• профилактика пролежней (противопролежневый матрас, подушки под пятки, локти, крестец);
• аэрация помещения;
• гигиенические мероприятия.

 

2. Этиотропная терапия локализованных форм МИ (назофарингит, носительство менингококка)

Применяют антибактериальные препараты системного действия (J01):

• пенициллины широкого спектра (J01CA): ампициллин, амоксициллин;
• комбинации пенициллинов с ингибиторами бета‑лактамаз (J01CR): амоксициллин + клавулановая кислота (250 мг + 125 мг × 3 р/сутки);
• цефалоспорины III поколения (J01DD): цефиксим (400 мг однократно/день);
• фторхинолоны: ципрофлоксацин (500 мг × 2 р/день), левофлоксацин (500 мг × 1 р/день).

Дополнительно — полоскание горла антисептиками:

• раствор хлоргексидина 0,05% (Хлоргексидина биглюконат);
• бензилдиметил‑миристоиламино‑пропиламмоний (Окомистин (капли глазные, ушные, назальные 0,01%));
• нитрофурал (Фурацилин (таблетки для приготовления раствора, концентрат для приготовления раствора, мазь)).

Дозировка и продолжительность терапии:

• дозировка: средне‑терапевтическая (активна в отношении N. meningitidis);
• продолжительность: согласно инструкциям по применению препаратов.

 

3. Этиотропная терапия генерализованных форм МИ (ГФМИ)

1. Путь введения антибактериальных препаратов

• Рекомендовано использовать только парентеральный путь введения антибактериальных препаратов системного действия.
• Без ИТШ — допустимо внутримышечное введение препаратов.
• При развитии ИТШ — только внутривенное введение (из‑за тканевой гипоперфузии внутримышечное введение неэффективно).

2. Дозирование при гнойном менингите

• Рекомендовано применять максимальные дозы антибактериальных препаратов с учётом проницаемости через гематоэнцефалический барьер.
• Высокие дозы нужны (для достижения терапевтических концентраций в интратекальном пространстве).

3. Введение на догоспитальном этапе

• Рекомендовано вводить антибактериальные препараты только при веских подозрениях на ГФМИ (клиника + геморрагическая сыпь) и при обеспечении сосудистого доступа.
• Показано при:
  • тяжёлом прогрессирующем состоянии;
  • наличии сосудистого доступа;
  • невозможности госпитализации в течение 90 минут;
  • признаках осложнений (ОНГМ, ИТШ).
• Если возможна быстрая госпитализация — сначала забор материала для бактериологического исследования:
  • культуральное исследование СМЖ и слизи с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis;
  • культуральное исследование крови на стерильность;
  • молекулярно‑биологическое исследование крови и СМЖ на Neisseria meningitidis.

4. Рекомендуемые антибактериальные препараты

• Рекомендовано применять:
  • цефалоспорины III–IV поколений (J01DD, J01DE): цефтриаксон, цефотаксим, цефепим;
  • карбапенемы (J01DH): меропенем;
  • пенициллины широкого спектра (J01CA): бензилпенициллин, ампициллин;
  • фторхинолоны: ципрофлоксацин (с учётом региональной чувствительности).
• Препараты первого выбора — цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим):
  • вводятся в максимальных суточных дозах внутривенно 7–10 дней;
  • после курса — контрольная спинномозговая пункция (7–10‑й день при среднетяжёлом течении, 3–5–7‑й дни — при тяжёлом);
  • цефтриаксон нельзя сочетать с растворами, содержащими кальций;
• Меропенем не препарат первой линии: назначается при:
  • вторичных бактериальных осложнениях в ОРИТ;
  • выраженной нейтропении (с учётом чувствительности возбудителей).

5. Сроки начала терапии при ИТШ или ОНГМ

• Рекомендовано начать внутривенное введение антибактериальных препаратов не позднее 1 часа после поступления и постановки диагноза.
• Каждый час задержки терапии увеличивает шанс летального исхода в 1,04 раза.
• Каждый дополнительный час до введения первой дозы у пациентов с ИТШ увеличивает летальность в 1,14 раза.

6. Пролонгированная инфузия при ИТШ или ОНГМ

• Рекомендовано после введения нагрузочной дозы проводить пролонгированную инфузию бета‑лактамных антибактериальных препаратов (J01D) для поддержания терапевтической концентрации.
• У пациентов с ГФМИ фармакокинетика бета‑лактамных препаратов меняется, что приводит к субтерапевтическим концентрациям.
• Пролонгированная инфузия (более половины интервала дозирования) поддерживает постоянную концентрацию (в отличие от интермиттирующего введения < 30 минут).
• Такой подход снижает летальность.
• Для быстрого достижения эффективной концентрации необходимо введение нагрузочной дозы.

7. Контроль эффективности лечения

• Оценка проводится по:
  • клиническим показателям (регресс симптомов);
  • ликворологическим (снижение нейтрофильного цитоза, уровней белка и лактата);
  • гематологическим (снижение лейкоцитоза, уровня прокальцитонина).
• Обязательны контрольные исследования:
  • микробиологическое (культуральное) исследование крови и СМЖ на Neisseria meningitidis;
  • молекулярно‑генетическое (ПЦР) исследование крови и СМЖ.

Краткий вывод: этиотропная терапия ГФМИ требует:

• строгого соблюдения парентерального пути введения;
• применения максимальных доз препаратов с учётом проницаемости через ГЭБ;
• максимально раннего начала терапии (не позднее 1 часа при ИТШ/ОНГМ);
• пролонгированной инфузии бета‑лактамных антибиотиков при тяжёлых формах;
• регулярного контроля эффективности лечения по клиническим и лабораторным данным.

 

3.1. Приложение А3.7. Антибактериальные препараты системного действия, применяемые в лечении МИ

1. Цефалоспорины третьего поколения (J01DD)

1.1. Цефтриаксон

• Применение: эмпирическая и этиологическая терапия при всех ГФМИ.
• Доза: 4 г однократно в сутки.
• Способ введения: внутривенно (в/в).

1.2. Цефотаксим

• Применение: эмпирическая и этиологическая терапия при всех ГФМИ.
• Доза: 2–3 г 3–4 раза в сутки.
• Способ введения: внутривенно (в/в).

2. Цефалоспорины четвёртого поколения (J01DE)

2.1. Цефепим

• Применение: при среднетяжёлом и тяжёлом течении ГФМИ, при отсутствии эффекта от использования антибиотиков других групп (фторхинолонов J01MA, пенициллинов широкого спектра действия J01CA и других бета‑лактамных антибактериальных препаратов J01D).
• Доза: 2 г 3 раза в сутки.
• Способ введения: внутривенно (в/в).

3. Фторхинолоны (J01MA)

3.1. Ципрофлоксацин

• Применение:
  • при лечении МНФ — перорально (per os);
  • при тяжёлом течении ГФМИ, геморрагической экзантеме, лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики (цефалоспорины третьего поколения J01DD и пенициллины, чувствительные к бета‑лактамазам J01CE), отсутствии эффекта при использовании антибиотиков других групп — чаще добавляется к применяемым цефалоспоринам третьего поколения.
• Дозы и способы введения:
  • 500 мг 2 раза в сутки перорально (per os);
  • 400 мг 3 раза в сутки внутривенно (в/в).

4. Карбапенемы (J01DH)

4.1. Меропенем

• Применение: при тяжёлом течении ГФМИ, лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики (фторхинолоны J01MA), отсутствии эффекта при использовании антибиотиков других групп.
• Доза: 2 г 3 раза в сутки.
• Способ введения: внутривенно (в/в).

5. Пенициллины, чувствительные к бета‑лактамазам (J01CE)

5.1. Бензилпенициллин

• Применение: по индивидуальным показаниям — при среднетяжёлом и тяжёлом течении, преимущественно менингите, лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики (фторхинолоны).
• Доза: до 10–20 млн ЕД/сутки.
• Режим введения: с интервалом 6 часов в сутки.
• Способ введения: внутривенно (в/в).

 

3.2. Приложение А3.9. Ликворологические критерии эффективности этиотропной терапии у больных менингококковым менингитом, тяжелого течения (госпитализация в ОРИТ)

1. Критерии оценки эффективности терапии (по показателям спинномозговой жидкости — СМЖ)

Эффективность лечения оценивается по пяти ключевым показателям СМЖ в динамике:

• Процент нейтрофилов: при эффективной терапии снижается в 2 раза за 3 суток. Отсутствие снижения или нарастание показателя сигнализирует о неэффективности лечения.
• Уровень белка: аналогично снижается в 2 раза за 3 суток при успешной терапии. Стабилизация или рост уровня белка — признак неэффективности.
• Уровень глюкозы: в случае положительной динамики повышается на 30–50% за 3 суток. Снижение или стабильность показателя указывает на отсутствие эффекта от терапии.
• Уровень лактата: при эффективной терапии снижается в 1,5–2 раза и более за 3 суток. Отсутствие изменений или рост — признак неэффективности лечения.
• D-димер (D-дф): снижение в 1,5–2 раза и более в период 3–5 суток свидетельствует об улучшении состояния. Стабильность или увеличение значения — негативный прогностический признак.

2. Критерии отмены антимикробных препаратов (санация СМЖ)

Терапия может быть завершена при достижении следующих параметров СМЖ:

• Цитоз менее 100 клеток на мл — свидетельствует о снижении воспалительного процесса.
• Уровень белка менее 0,5 г/л — указывает на нормализацию барьерной функции мозговых оболочек.
• Лимфоциты составляют 70% и более от общего числа клеток — признак перехода воспаления в хроническую стадию или его завершения (лимфоцитарный профиль).
• Уровень глюкозы в норме или повышен — отражает восстановление метаболических процессов в ЦНС.
• Лактат менее 3 ммоль/л — свидетельствует о нормализации тканевого дыхания и отсутствии гипоксии.

3. Клинические критерии отмены терапии

Помимо лабораторных показателей, учитываются клинические признаки улучшения:

• Регресс менингеального синдрома (снижение или исчезновение симптомов: ригидность затылочных мышц, светобоязнь, головная боль и др.).
• Ясность сознания — восстановление когнитивных функций, отсутствие спутанности или угнетения сознания.

4. Сроки проведения спинно-мозговой пункции в зависимости от тяжести состояния

• При среднетяжёлом течении: пункция выполняется на 7–10 день лечения для контроля динамики заболевания.
• При тяжёлом течении, осложнённом отёком головного мозга (ОНГМ): пункция проводится на 3–5 день лечения — более ранний контроль обусловлен высоким риском осложнений и необходимостью быстрой коррекции терапии.

Вывод: комбинация лабораторных (показатели СМЖ) и клинических критериев позволяет объективно оценить эффективность антимикробной терапии при менингитах и определить оптимальные сроки её завершения. Ключевым является динамический контроль параметров СМЖ с учётом тяжести состояния пациента.

 

4. Патогенетическая терапия генерализованных форм МИ (ГФМИ), осложнённых ОНГМ и/или ИТШ

 

4.1. Лечение в условиях ОРИТ

Рекомендация: проводить лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) при ГФМИ, осложнённой:

• отёком‑набуханием головного мозга (ОНГМ);
• инфекционно‑токсическим шоком (ИТШ).

Необходимые процедуры в ОРИТ:

• интубация трахеи с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ);
• катетеризация центральных вен (в т. ч. подключичной);
• катетеризация мочевого пузыря;
• установка назогастрального зонда.

(интенсивная терапия должна проводиться своевременно и на фоне ранее начатых лечебных мероприятий).

 

4.2. Инфузионная терапия

Рекомендация: незамедлительно начать внутривенную инфузионную терапию при ГФМИ с ОНГМ и ИТШ.

Используемые растворы:

• сбалансированные кристаллоидные растворы (код по АТХ: B05BB);
• кровезаменители;
• препараты плазмы крови (код по АТХ: B05AA), например, альбумин 20%;
• при нарушениях электролитного баланса — комбинация: калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Рингера-ацетат*).

Цели терапии:

• поддержание/восполнение объёма циркулирующей крови;
• коррекция водно‑электролитного баланса;
• нормализация кислотно‑основного состояния (КОС);
• купирование тканевой гипоперфузии;
• коррекция метаболических нарушений.

Параметры назначения:

• объём и состав определяются ведущим клиническим синдромом;
• учитываются результаты обследования:
  • лабораторного (общий и биохимический анализ крови, КОС и газы крови);
  • функционального (ЭКГ, центральное венозное давление (ЦВД) и давление в правом предсердии).

Режим введения:

• начальная скорость: 7 мл/кг за 30–60 минут;
• мониторинг: гемодинамика, темп диуреза, состояние газообмена;
• при тахипноэ или снижении сатурации — уменьшить темп инфузии;
• при сохраняющейся гипоперфузии без нарушений дыхания — увеличить скорость инфузии.

Особенности сбалансированных кристаллоидов (B05BB):

• пониженная концентрация ионов хлорида (< 110 ммоль/л) по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида (154 ммоль/л);
• физиологическая концентрация в плазме: 95–105 ммоль/л;
• оптимальный показатель разности сильных ионов (SID): 24–29 ммоль/л (рассчитывается как cNa+ − cCl−).

(раннее введение кристаллоидов снижает летальность; терапия должна быть персонализированной).

 

4.3. Применение Меглюмина натрия сукцината (Реамберин*)

Рекомендация: назначать препарат пациентам с ГФМИ для:

• дезинтоксикации;
• борьбы с гипоксией;
• антиоксидантной защиты.

Способ введения: внутривенно капельно.

Скорость введения: 1–4,5 мл/мин (до 90 капель/мин).

Дозировка: средняя суточная доза — 10 мл/кг.

Курс терапии: до 11 дней.

Зависимость от состояния пациента: объём и длительность зависят от степени тяжести.

Противопоказания: беременность и грудное вскармливание.

(препарат используется как вспомогательное средство для коррекции метаболических и оксигенационных нарушений).

 

4.4. Применение альбумина при ИТШ

Рекомендация: назначать альбумин пациентам с ГФМИ, осложнённой ИТШ, после введения больших объёмов кристаллоидов (B05BB) для:

• поддержания онкотического давления плазмы;
• коррекции гипоальбуминемии.

Критерии «большого объёма» кристаллоидов: кумулятивный баланс > 5% массы тела (т. е. > 50 мл/кг за первые 24 часа).

Дополнительные показания:

• снижение концентрации альбумина в плазме > 10 г/л за первые сутки;
• уровень альбумина < 30 г/л.

(альбумин вводят для стабилизации онкотического давления, особенно при массивной инфузии кристаллоидов, которая может привести к гипоальбуминемии и отёкам; решение о назначении базируется на лабораторных данных и динамике состояния пациента).

 

4.5. Норэпинефрин (C01CA03)

• Применение: первая линия для восстановления АД.
• Целевой показатель АД: > 65 мм рт. ст.
• (Действует через α1‑ и β1‑рецепторы; не влияет существенно на ЧСС; стимулирует венозную вазоконстрикцию, увеличивая венозный возврат и преднагрузку; повышает сократимость миокарда и ударный объём, улучшает перфузионное давление в коронарных артериях.)
• Важность своевременного введения: задержка связана с ростом 30‑дневной летальности.
• Дозирование: индивидуально.
•  

4.6. Эпинефрин (C01CA24)

• Применение: вторая линия при нарушении сократительной способности миокарда, рефрактерном ИТШ или недоступности норэпинефрина.
• Порог применения: дозы норэпинефрина > 0,5 мкг/кг/мин (при отсутствии выраженной тахикардии).
• (В низких дозах действует через β1‑рецепторы (повышает сократимость, снижает системное сопротивление); в высоких — через α1‑рецепторы (увеличивает сопротивление и сердечный выброс), но растёт риск аритмий и нарушений спланхнического кровообращения.)
• Дозирование: индивидуально.

 

4.7. Добутамин или эпинефрин в комбинации с норэпинефрином

• Применение: при септической кардиомиопатии и тканевой гипоперфузии после восполнения гиповолемии.
• Показания:
  • сердечный индекс < 2,5 л/мин/м²;
  • фракция изгнания < 35%;
  • ScvO₂ < 70%;
  • Pv–aCO₂ > 6 мм рт. ст.;
  • гиперлактатемия > 2 ммоль/л.
• (Нет данных о превосходстве добутамина над эпинефрином; отмена при отсутствии эффекта или побочных реакциях.)

 

4.8. Критерии рефрактерного ИТШ

• Доза вазопрессоров: норадреналиновый эквивалент > 0,5 мкг/кг/мин.
• Длительность: > 12 часов.
• Отсутствие ответа на инфузионную нагрузку.
• Дополнительные признаки:
  • устойчивая гиперлактатемия/сниженный клиренс лактата;
  • метаболический лактат‑ацидоз;
  • диастолическая гипотензия (АД диаст. < 50 мм рт. ст.);
  • микроциркуляторные нарушения;
  • капиллярная утечка/синдром аккумуляции жидкости.

 

4.9. Гидрокортизон (H02А)

• Применение: рефрактерный ИТШ + надпочечниковая недостаточность.
• Режим дозирования: 200 мг/день (50 мг каждые 6 часов), инфузия 3–5 дней, постепенное снижение дозы.
• Начало терапии: при дозе норэпинефрина ≥ 0,25–0,5 мкг/кг/мин > 4 часов.
• (Ускоряет разрешение ИТШ, увеличивает дни без вазопрессоров, но может вызывать нейромышечную слабость; при синдроме Уотерхауза‑Фридериксена — индивидуальное дозирование; профилактика без ИТШ не показана.)

 

4.10. Внутривенные иммуноглобулины (J06B)

• Не рекомендуются при ИТШ.
• (Низкое качество доказательств; одноцентровые исследования с высоким риском ошибок; возможно применение только при подтверждённой гипогаммаглобулинемии.)

 

4.11. Натрия гидрокарбонат

• Применение: ИТШ + тяжёлый лактат‑ацидоз (pH ≤ 7,2) + ОПП (стадии 2–3 по AKIN).
• (Снижение летальности: контроль — 63%, натрия гидрокарбонат — 46% (ARR 17,7%, p = 0,016).)
• Не применяется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах при септическом шоке.
• (При использовании чаще гипернатриемия, гипокальциемия, метаболический алкалоз.)

 

4.12. Профилактика стрессовых язв

• Показана: ИТШ + факторы риска ЖКК (коагулопатия, шок, хронические заболевания печени).
• (Снижает частоту ЖКК, но не влияет на летальность.)

 

4.13. Пробиотики (A07FA)

• Показаны: ГФМИ + заболевания ЖКТ + длительная антибактериальная терапия (профилактика антибиотико‑ассоциированной диареи, вызванной Clostridium difficile).
• Примеры:
  • бифидум однокомпонентный сорбированный (2–3 капсулы 500 млн КОЕ/капсула 2 раза/день, 7–10 дней);
  • бифидобактерии бифидум + лактобактерии плантарум (2 капсулы по 50 млн КОЕ + 50 млн КОЕ 3 раза/сутки, 10–15 дней);
  • Линекс® Форте (1 капсула 1–3 раза/день);
  • бифидобактерии лонгум + энтерококкус фэциум (1 капсула 2–3 раза/сутки, 10–21 день);
  • сахаромицеты буларди (1–2 капсулы 250 мг 2 раза/день во время антибактериальной терапии).
• (Применяются в ранние сроки лечения ГФМИ в составе комплексной терапии.)

 

4.14. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) и экстракорпоральные методы

• Показания: ИТШ + ОПП (стадии 2–3) + полиорганная дисфункция.
• Методы:
  • гемофильтрация крови продлённая (A18.05.003.001);
  • гемодиализ (A18.05.002);
  • селективная гемосорбция липополисахаридов (A18.05.006.001).
• (Уменьшают выраженность ССВО, улучшают исходы; противопоказания: массивное кровотечение, терминальное состояние.)

 

4.15. Гемосорбция (селективная сорбция липополисахарида)

• Показания: ИТШ + полиорганная дисфункция (SOFA ≥ 5 баллов) + нарастание маркеров воспаления.
• Эффект: снижение потребности в норэпинефрине и концентрации маркеров воспаления.
• Критичность времени: каждый час задержки ↑ риск смертности на 1,5% (p = 0,034).
• Риски: потеря антибактериальных препаратов, гормонов, нутриентов.

 

4.16. Селективная сорбция цитокинов

• Показания: ИТШ + полиорганная дисфункция (SOFA > 7 баллов) + активность эндотоксина > 0,6 у. е.
• Метод: гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией (A18.05.002.004).
• Контроль эффективности: динамика эндотоксина (ЛПС) и прокальцитонинового теста (каждые 3–4 дня).
• Результат: статистически значимое снижение 28‑дневной летальности по сравнению со стандартным лечением.

 

4.17. Кортикостероиды системного действия (дексаметазон)

• Показания: ГФМИ и тяжёлое осложнённое течение менингита (ОНГМ).
• Режим дозирования: 4 мг внутривенно.
• Время введения: до начала антибактериальной терапии или совместно с ней.
• Цель: профилактика прогрессирования отёка мозга.
• Пояснение: абсолютных противопоказаний для назначения кортикостероидов нет. Применение дексаметазона при бактериальных гнойных менингитах не влияет на уровень летальности, но снижает частоту развития сенсоневральной тугоухости — при условии введения до начала антибактериальной терапии.

 

4.18. Осмодиуретики при ОНГМ

• Показания: ОНГМ при ГФМИ (при отсутствии гипернатриемии и ОПН).
• Препараты и режимы дозирования:
  • при состоянии средней тяжести — фуросемид 20–40 мг 1 раз в день;
  • маннитол 15% раствор: 1,5–2,0 г/кг/сутки в течение 30–60 мин;
  • после введения маннитола — 20 мг фуросемида;
  • повторное введение фуросемида через 8 часов.
• Цель: снижение внутричерепного давления.
• Пояснение: терапию проводят под контролем водно‑электролитного баланса, ЦВД, ОЦК и гематокрита не более 2–3 дней, далее — по показаниям. Оптимальный режим — умеренная гемодилюция (гематокрит 35%).

 

4.19. Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

• Показания: ГФМИ, менингит, осложнённый ОНГМ, с развитием гипоксии.
• Режим: умеренная гипервентиляция.
• Цель: борьба с гипоксией.

 

4.20. Приложение А3.8. Препараты, рекомендуемые для патогенетической терапии ГФМИ

1. Антипиретики и анальгетики

• Ибупрофен (Ибупрофен-Вертекс*, Ибупрофен-Хемофарм*, Ибупрофен Велфарм*, Ибупрофен Медисорб*, Ибупрофен Реневал*, Ибупрофен Фармасинтез*, Ибупрофен ЭкстраКап*, Ибупрофен-АКОС*, Нурофен*, Нурофен Экспресс*, Нурофен Форте*, Нурофен 12+*, Миг 400*) (производные пропионовой кислоты, M01AE): при повышении температуры более 38,5 °C.
• Парацетамол (Парацетамол*, Парацетамол Велфарм*, Парацетамол Медисорб*, Парацетамол Реневал*, Парацетамол Эвалар*, Парацетамол-АКОС*, Парацетамол-Альтфарм*, Парацетамол-УБФ*, Парацетамол-Фармстандарт*, Парацетамол-ЭКОлаб*, Цефекон Д*, Эффералган*) (анилиды, N02BE): при повышении температуры более 38,5 °C.
• Диклофенак (Диклофенак*, Диклофенак Велфарм*, Диклофенак ЗД*, Диклофенак Паноксен*, Диклофенак Реневал*, Диклофенак Эльфа*, Диклофенак-АКОС*, Диклофенак-Акрихин*, Диклофенак-Альтфарм*, Диклофенак-МФФ*, Диклофенак-СОЛОфарм*, Диклофенак-Тева*, Диклофенак-Эском*, Ортофен*, Ортофен ретард*, Ортофен ретард-Акрихин*, Диклофенак Сандоз*, Диклофенаклонг*, Наклофен*, Наклофен Дуо*) (производные уксусной кислоты и родственные соединения, M01AB): при повышении температуры более 38,5 °C и болевом синдроме.

2. Растворы для инфузионной терапии и коррекции водно‑электролитного баланса

• • Калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Фриостерин*) (растворы, влияющие на водно‑электролитный баланс, B05BB): в составе инфузионной терапии при ИТШ (при нарушениях электролитного баланса).
• Меглюмина натрия сукцинат (Реамберин*): с дезинтоксикационной, антигипоксической и антиоксидантной целью.
• Натрия гидрокарбонат 4% (Натрия гидрокарбонат*) (электролиты, B05BB01): с целью коррекции метаболического ацидоза.

3. Препараты для коррекции белкового баланса

• Альбумин 20% (Альбумин*) (кровезаменители и препараты плазмы крови, B05AA): для коррекции гипоальбуминемии.

4. Диуретики

• Фуросемид (Фуросемид*, Фуросемид Реневал*, Фуросемид буфус*, Фуросемид ДС*, Фуросемид Софарма*, Фуросемид-СОЛОфарм*) («петлевые диуретики», C03C): с целью дегидратации при среднетяжёлом и тяжёлом течении при отёке головного мозга.
• Маннитол (Маннит*, Маннитол*) (растворы с осмодиуретическим действием, B05BC): с целью дегидратации при тяжёлом течении, для нормализации внутричерепного давления.

5. Глюкокортикоиды

• Гидрокортизон (Гидрокортизон*, Гидрокортизон-АКОС*, Солу-Кортеф*) (H02AB).
• Дексаметазон (Дексаметазон*, Дексаметазон Реневал*, Дексаметазон буфус*, Дексаметазон-Виал*, Дексаметазон-КРКА*, Дексаметазон-Ферейн*) (H02AB).
  • Показания: в остром периоде болезни, при тяжёлом течении и проявлениях рефрактерного ИТШ с явлениями надпочечниковой недостаточности, ОНГМ.

6. Противосудорожные препараты

• Диазепам (Диазепам*, Диазепам Никомед*, Диазепам-Ратиофарм*, Диазепам-Тева*, Диазепекс*, Диапам*, Реланиум*, Седуксен*, Сибазон*) (производные бензодиазепина, N05BA): при судорожном синдроме при тяжёлом течении менингококкемии, сочетанной форме с развитием ОНГМ.

7. Вазопрессоры и инотропные препараты

• Норэпинефрин (Норэпинефрин*, Норадреналин Каби*, Норэпинефрин Велфарм*, Норэпинефрин Калцекс*) (адренергические и дофаминергические средства, C01CA): препарат первой линии вазопрессорной терапии.
• Эпинефрин (Адреналин*, Эпинефрин*) (адренергические и дофаминергические средства, C01CA): вазопрессорный препарат второй линии.
• Добутамин (Добутамин*) (адренергические и дофаминергические средства, C01CA): пациентам при ГФМИ, осложнённой ИТШ, и септической кардиомиопатией, сопровождающейся тканевой гипоперфузией.

8. Пробиотики (противодиарейные микроорганизмы, A07FA)

• Пробиотик из бифидобактерий бифидум однокомпонентный сорбированный (Бифидумбактерин форте*, Пробифор*).
• Линекс® Форте.
• Сахаромицеты буларди (Энтерол*).
• Бифидобактерии бифидум + лактобактерии плантарум (Бифиформ*).
• Бифидобактерии лонгум + энтерококкус фэциум (Линекс*).
  • Показания: профилактика антибиотико‑ассоциированной диареи, дисбактериозов различной этиологии.

 

5. Симптоматическая терапия комплексными препаратами

• Показания: ГФМИ.
• Тип препаратов: с антиоксидантным, антигипоксическим, метаболическим, нейропротективным, ноотропным действием.
• Особенности назначения: препараты должны быть разрешены в клинической практике; выбор зависит от периода и формы заболевания.

 

1. Симптоматическая терапия лихорадки и болевого синдрома

• Показания: лихорадка выше 38,5 °C, болевой синдром.
• Препараты:
  • ибупрофен;
  • парацетамол;
  • диклофенак;
  • кетопрофен.
• Режим дозирования: возрастные дозы согласно инструкции к каждому препарату.
• Цель: купирование лихорадки и болевого синдрома.

 

2. Терапия судорожного синдрома

• Показания: судорожный синдром при ГФМИ и менингите, осложнённом ОНГМ.
• Препараты:
  • производные бензодиазепина (диазепам);
  • противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота);
  • натрия оксибутират 20%;
  • барбитураты (тиопентал натрия).
• Цель: купирование возбуждения и судорог.
• Схемы применения:
  • догоспитальный этап: диазепам 10–20 мг внутривенно, при необходимости повтор через 3–4 часа;
  • госпитальный этап (в зависимости от длительности и характера приступов):
    • вальпроевая кислота — до 1,5 г/сутки;
    • натрия оксибутират 20% — 70–120 мг/кг массы тела (ослабленным пациентам — 50–70 мг/кг);
    • тиопентал натрия — 75–125 мг внутривенно в течение 10 мин (при развитии судорог при местной анестезии — 125–250 мг в течение 10 мин).

 

6. Хирургическое лечение

 

1. Виды хирургических вмешательств

• Трахеотомия (проводится при необходимости обеспечения проходимости дыхательных путей).
• Катетеризация центральных вен (в т. ч. подключичной вены; выполняется для обеспечения венозного доступа при проведении интенсивной терапии).
• Некрэктомия (иссечение некрозов кожи; показано при ГФМИ, менингококкемии с поражением кожных покровов).

 

2. Показания к хирургической обработке в периоде ранней реконвалесценции

• массивное поражение кожи и мягких тканей;
• вторичное инфицирование мягких тканей (вскрытие и дренирование флегмоны/абсцесса);
• глубокие некрозы;
• мумификация дистальных отделов конечностей как следствие менингококкемии и ДВС‑синдрома.

 

3. Конкретные показания и особенности

• Некрэктомия (A16.01.003) (показана пациентам с последствиями менингококкемии в периоде ранней реконвалесценции при значительном объёме поражённых тканей).
• Вскрытие и дренирование гнойных очагов (выполняется при формировании флегмон или абсцессов на фоне вторичного инфицирования).
• Хирургическая коррекция последствий некрозов (может включать ампутацию или санацию поражённых участков при необратимых изменениях дистальных отделов конечностей).

 

7. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

 

1. Организация реабилитационного процесса

• проводится в медицинских организациях государственной системы здравоохранения;
• осуществляется в специализированных структурных подразделениях (в т. ч. центрах восстановительной медицины и реабилитации);
• включает санаторно‑курортное лечение по профилю заболевания.

 

2. Сроки и порядок реабилитации

• начало реабилитационных мероприятий — в период острого заболевания (продолжается в период реконвалесценции);
• минимальный срок ограничений — не менее 30 дней;
• порядок снятия ограничений:
  • выписка при клиническом выздоровлении;
  • снятие с диспансерного наблюдения по решению врача.

 

3. Основные принципы реабилитации

• Комплексный характер (участие различных специалистов: врачей, реабилитологов, физиотерапевтов, психологов и др.).
• Последовательность и преемственность (мероприятия должны быть непрерывными на всех этапах реабилитации и диспансеризации).
• Индивидуализация программы (реабилитационные и восстановительные мероприятия должны соответствовать адаптационным и резервным возможностям пациента).

 

4. Рекомендации для пациента

• ограничение инсоляции (во избежание дополнительной нагрузки на организм и риска фотосенсибилизации);
• диспансерное наблюдение в течение 1 года (для контроля отдалённых последствий инфекции и оценки эффективности реабилитации);
• ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев (постепенное наращивание активности под контролем врача);
• диетические ограничения:
  • ограничение соли в продуктах питания (для профилактики отёков и нормализации водно‑электролитного баланса);
  • полный запрет алкоголя (во избежание токсической нагрузки на органы детоксикации и риска осложнений).

 

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ – ПОДОЗРЕНИЕ НА ГФМИ

 

1. Первичная оценка и диагностика:

• обязательный приём (осмотр, консультация) врача-инфекциониста при поступлении в стационар (обеспечивает своевременную диагностику и выбор тактики лечения);
• выполнение развёрнутого общего (клинического) анализа крови у всех больных при поступлении (позволяет оценить общее состояние пациента, выявить признаки воспаления, анемии и др.);
• проведение биохимического общетерапевтического анализа крови (необходим для оценки функции внутренних органов, особенно печени и почек, что важно при выборе антибактериальной терапии).

2. Исследование системы гемостаза:

• выполнение коагулограммы (включая определение протромбинового времени, уровня фибриногена, АЧТВ) у всех пациентов с ГФМИ (важно для оценки риска кровотечений и тромбозов, характерных для тяжёлых форм менингококковой инфекции).

3. Диагностика менингита:

• спинномозговая пункция (при отсутствии медицинских противопоказаний) у больных с подозрением на менингит или смешанную форму ГФМИ (ключевой метод диагностики менингита, позволяет получить спинномозговую жидкость для анализа);
• анализ спинномозговой жидкости (СМЖ), включающий:
  • исследование физических свойств (цвет, прозрачность);
  • микроскопическое исследование (определение цитоза);
  • измерение уровня лактата, глюкозы и белка (помогает оценить степень воспаления и нарушение барьерной функции мозга).

4. Микробиологическая диагностика:

• микробиологическое (культуральное) исследование СМЖ и крови на менингококк (Neisseria meningitidis) с определением серогруппы и чувствительности к антибактериальным препаратам (критично для подбора эффективного антибиотика);
• молекулярно-биологическое исследование СМЖ на Neisseria meningitidis (повышает точность диагностики, позволяет быстрее выявить возбудителя);
• микробиологическое исследование слизи с задней стенки глотки на менингококк у всех пациентов с подозрением на ГФМИ (дополнительный метод выявления возбудителя).

5. Диагностика поражения дыхательной системы:

• рентгенография лёгких или КТ лёгких (в плановом порядке) у больных ГФМИ с симптомами поражения дыхательной системы (необходима для выявления пневмонии или других лёгочных осложнений, часто сопутствующих менингококковой инфекции).

6. Терапия при осложнённых формах:

• инфузионная терапия (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) при ГФМИ, осложнённой отёком головного мозга (ОНГМ) или инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) (помогает стабилизировать состояние пациента, улучшить микроциркуляцию, восполнить объём циркулирующей крови);
• антибактериальная терапия в максимальных дозах при подозрении/подтверждении гнойного менингита:
  • использование препаратов с высокой проницаемостью через гематоэнцефалический барьер;
  • учёт региональной чувствительности Neisseria meningitidis (обеспечивает эффективное лечение, снижение риска осложнений и летального исхода).

7. Критерии эффективности лечения (к моменту выписки из стационара):

• регресс клинических симптомов ГФМИ: менингеальных симптомов, лихорадки, геморрагической сыпи (указывает на положительную динамику заболевания);
• нормализация лабораторных показателей:
  • общего анализа крови;
  • показателей СМЖ (цвет — бесцветный, прозрачность — полная, белок — менее 0,45 г/л, лимфоцитарный цитоз — ниже 100 в 1 мкл, глюкоза — выше 2 ммоль/л, лактат — менее 3,0 ммоль/л);
• отрицательные результаты микробиологических исследований СМЖ на менингококк и молекулярно-биологических исследований крови на Neisseria meningitidis (подтверждает элиминацию возбудителя).

8. Динамическое наблюдение:

• выполнение динамических контрольных исследований (микробиологических, молекулярно-биологических, серологических) у пациентов с выявленной Neisseria meningitidis в крови/СМЖ до получения отрицательных результатов (обеспечивает контроль эффективности лечения, предотвращает рецидивы и распространение инфекции).

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

1. Неспецифическая профилактика

1.1. Нормативно‑правовая база

• Основополагающий документ: СанПиН 3.3686‑21 (утверждён Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 4).
• Регламентирует санитарно‑эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней (в т. ч. менингококковой инфекции).
• Обеспечивает единый порядок противоэпидемических мероприятий на всей территории РФ.

1.2. Карантинно‑изоляционные мероприятия в очаге

• Карантин — накладывается на 10 дней после госпитализации больного с ГФМИ (или при подозрении на неё).
  • Цель: прервать цепочку передачи возбудителя, выявить новых случаев.
• Изоляция больного — в стационаре:
  • в отдельном боксе;
  • либо в палате с пациентами аналогичной нозологии.
  • Срок: до полного клинического выздоровления.
• Индивидуальные меры — больному выделяют отдельную посуду и предметы ухода (снижает риск контактного распространения).

1.3. Выявление и диагностика контактных лиц

• Первичный осмотр — проводится врачом‑отоларингологом среди лиц, находившихся в тесном контакте с заболевшим.
  • Задача: раннее выявление больных острым назофарингитом.
• Микробиологическое исследование — культуральное исследование слизи с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis.
  • Когда: до назначения лечения.
  • Цель: подтвердить/исключить носительство и начальную форму инфекции.

1.4. Экстренная химиопрофилактика для контактных

• Кому: лицам, находившимся в тесном контакте с больным менингококковой инфекцией.
• Условия: с учётом противопоказаний к препаратам.
• Препараты и схемы (согласно ВОЗ и СанПиН для лиц старше 18 лет):
  • ципрофлоксацин — 500 мг внутрь однократно;
  • рифампицин — 600 мг внутрь каждые 12 часов в течение 2 дней.
• Оформление отказа:
  • фиксируется в медицинской документации;
  • подписывается ответственным лицом и медицинским работником.
• Цель: снизить риск развития заболевания у контактных.

1.5. Санитарно‑гигиенические мероприятия

• Улучшение условий труда и быта — рекомендовано как базовая мера профилактики.
• Соблюдение санитарно‑противоэпидемического режима — обязательно в:
  • детских учреждениях (сады, школы, лагеря);
  • учебных заведениях (колледжи, вузы);
  • лечебно‑профилактических организациях (поликлиники, больницы);
  • организованных воинских коллективах (казармы, части);
  • иных объектах с высокой скученностью людей.
• Цель: минимизировать факторы передачи возбудителя (воздушно‑капельный путь, контакт).

 

2. Специфическая профилактика

2.1. Статус вакцинации в национальном календаре

• вакцины против менингококковой инфекции не входят в нац.календарь прививок;
• применяются только по эпидемическим показаниям (при угрозе эпидемического подъёма).

2.2. Условия для массовой иммунизации

• проводится при росте заболеваемости в 2 и более раза по сравнению с предыдущим годом;
• целевой охват — не менее 85%;
• порог для старта — уровень заболеваемости выше 20,0 на 100 000 населения для серогрупп А, С, W, Y.

2.3. Тактика вакцинации в очаге инфекции

• при выявлении meningitidis у контактных лиц — применяют полисахаридные вакцины с антигенами серогрупп А, С, W, Y либо конъюгированные с дифтерийным анатоксином;
• если серогруппа не определена — используют многокомпонентные вакцины (J07AH);
• вакцинация контактных проводится в первые 5 дней после контакта;
• химиопрофилактика не является противопоказанием для иммунизации.

2.4. Плановая вакцинация в межэпидемический период

• показана лицам из групп высокого риска и контактировавшим с больными в очагах ГФМИ.

2.5. Группы риска по ГФМИ, подлежащие вакцинации (согласно СанПиН 3.3686‑21)

• лица, подлежащие призыву на военную службу;
• лица, отъезжающие в эндемичные по менингококковой инфекции районы (паломники, военнослужащие, туристы, спортсмены, геологи, биологи);
• медицинские работники структурных подразделений, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «инфекционные болезни»;
• медицинские работники и сотрудники лабораторий, работающих с живой культурой менингококка;
• воспитанники и персонал учреждений стационарного социального обслуживания;
• с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, интернаты);
• лица, проживающие в общежитиях, хостелах, гостиницах;
• лица, принимающие участие в массовых международных спортивных и культурных мероприятиях;
• дети до 5 лет включительно;
• подростки в возрасте 13-17 лет;
• лица старше 60 лет;
• лица с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями, в том числе ВИЧ-инфицированных;
• лица, перенесшие кохлеарную имплантацию;
• лица с ликвореей;
• лицам с функциональной или анатомической аспленией;
• лицам с дефицитом пропердина и компонентов комплемента.

2.6. Виды вакцин против менингококковой инфекции

• полисахаридные моновакцины (серотип А);
• полисахаридные бивакцины (А + С);
• конъюгированные многокомпонентные (А, С, W, Y — на дифтерийном/столбнячном анатоксине);
• рекомбинантные субъединичные (против серотипа В).

2.7. Иммунный ответ и сроки защиты

• нарастание антител — с 5 по 14‑й день после прививки;
• защитные уровни антител — у ~100% привитых через 10 дней;
• одна доза эффективна, если введена до 5 суток после контакта;
• длительность иммунитета — до 3 лет;
• схема для взрослых — однократная внутримышечная инъекция.

2.8. Возрастные ограничения для вакцинации

• с 9 месяцев — конъюгированные вакцины (А, С, W, Y, X);
• с 1 года — полисахаридная вакцина против серотипа А.

2.9. Противопоказания к вакцинации

• анафилактические реакции на предыдущую дозу;
• гиперчувствительность к компонентам вакцины;
• острые инфекционные заболевания или обострение хронических.
• . Сроки проведения вакцинации после болезни
• через 1–2 недели после ремиссии или выздоровления от острого заболевания.

2.11. Документация о прививке

• фиксируются: дата, название препарата, доза, серия, контрольный номер, срок годности, реакция;
• данные вносятся в учётные формы и сертификат профилактических прививок.

2.12. Совмещение с другими прививками

• возможна одновременная вакцинация с иными препаратами (кроме вакцин против жёлтой лихорадки и туберкулёза);
• вакцины вводятся разными шприцами в разные участки тела.

 

3. Диспансерное наблюдение после менингококковой инфекции

3.1. Выписка из стационара

• после клинического выздоровления;
• при отрицательных результатах:
  • посева крови на стерильность;
  • исследования СМЖ на meningitidis.

3.2. Наблюдение за больными ГФМИ

• длительность — 12 месяцев;
• ведущий специалист — врач‑инфекционист поликлиники.

3.3. Особенности по формам инфекции

• локализованные формы (назофарингит) — наблюдение не требуется;
• тяжёлое течение (ГФМИ, менингит, менингококкемия):
  • первый осмотр — не позднее 1 месяца после выписки;
  • дальнейшие явки — через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев (при необходимости чаще).

3.4. При остаточных симптомах

• неврологические: осмотр невролога через 14 дней, далее — по показаниям;
• кардиологические: осмотр через 14 дней, обязателен приём кардиолога.

3.5. Снятие с учёта

• при отсутствии отклонений в клинике и анализах;
• рекомендация: освобождение от тяжёлой физработы и спорта на 3 месяца.

3.6. Ограничения на вакцинацию

• среднетяжёлое течение — медотвод 3 месяца;
• тяжёлое течение — медотвод 6 месяцев;
• исключения (при показаниях):
  • столбнячный анатоксин (вакцинация от столбняка);
  • вакцина против бешенства (вакцинация от бешенства);
• решение принимает врач (терапевт/инфекционист), оценивая риск осложнений.