СОДЕРЖАНИЕ

ДИАГНОСТИКА ОРВИ У ДЕТЕЙ — КРАТКО

1. Общие принципы
2. Сбор анамнеза и физикальное обследование
3. Лабораторная диагностика
4. Инструментальная диагностика
5. Прочие аспекты

ДИАГНОСТИКА ОРВИ У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

1. Общие положения диагностики ОРВИ
2. Сбор жалоб и анамнеза
3. Физикальное обследование
4. Лабораторная диагностика
5. Ограничения и особенности вирусологических методов
6. Этиологическая диагностика при подозрении на грипп
7. Дополнительные лабораторные исследования
8. Особенности лабораторных показателей при вирусных инфекциях
9. Инструментальная диагностика

9.1. Отоскопия при рините

9.2. Рентгенография органов грудной клетки

9.3. Рентгенография придаточных пазух носа

10. Иные диагностические исследования

ДИАГНОСТИКА ОРВИ У ДЕТЕЙ — КРАТКО

1. Общие принципы

• Нет общепринятых критериев диагностики ОРВИ — диагноз ставят на основании комплексной оценки симптомов.
• Типичные проявления: катаральное воспаление верхних дыхательных путей, лихорадка, ринит, чихание, кашель, боль в горле, нарушение общего состояния.

2. Сбор анамнеза и физикальное обследование

• Основа диагностики — анализ жалоб и анамнеза (динамика симптомов, контакты с инфицированными).
• Физикальный осмотр включает:
  • оценку общего состояния и физического развития ребёнка;
  • подсчёт частоты дыхания и сердечных сокращений;
  • осмотр верхних дыхательных путей и зева;
  • осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию лёгких;
  • пальпацию живота.

3. Лабораторная диагностика

• Цель — выявление скрытых бактериальных очагов и осложнений.
• Рутинное вирусологическое и бактериологическое обследование не рекомендовано.
• Исключения для экспресс‑диагностики:
  • тест на грипп — у высоколихорадящих детей;
  • тест на стрептококк — при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит.
• Мультиплексные панели: высокая чувствительность, но применяются преимущественно в крупных стационарах; выявление возбудителя не всегда означает его этиологическую роль.
• Дополнительные исследования:
  • общий анализ мочи — у лихорадящих детей без катаральных явлений;
  • общий анализ крови и С‑реактивный белок (СРБ) — при выраженной лихорадке и симптомах интоксикации (СРБ > 30–40 мг/л повышает вероятность бактериальной инфекции).
• Особенности показателей:
  • лейкопения — характерна для гриппа и энтеровирусной инфекции;
  • лимфоцитарный лейкоцитоз (> 15×10⁹/л) — для РС‑вирусной инфекции;
  • при аденовирусной инфекции возможны лейкоцитоз (до 15–20×10⁹/л и выше), нейтрофилёз (> 10×10⁹/л), СРБ > 30 мг/л.

4. Инструментальная диагностика

• Отоскопия рекомендована при рините (особенно с лихорадкой) для исключения острого среднего отита; в сложных случаях — консультация оториноларинголога.
• Рентгенография грудной клетки не проводится рутинно; показания:
  • признаки респираторного дистресса;
  • физикальные симптомы пневмонии;
  • SpO₂ < 95 % на комнатном воздухе;
  • выраженные симптомы бактериальной интоксикации;
  • высокие маркеры бактериального воспаления.
• Важно: усиление бронхососудистого рисунка или расширение корней лёгких на рентгене не является достаточным основанием для диагноза «пневмония» и назначения антибиотиков.
• Рентгенография придаточных пазух носа не рекомендована в первые 10–12 дней болезни: вирусное воспаление пазух обычно проходит самостоятельно за 2 недели, ранний рентген повышает риск гипердиагностики.

5. Прочие аспекты

• При типичном течении ОРВИ дополнительные исследования не требуются.
• Ограничение избыточных диагностических вмешательств снижает нагрузку на систему здравоохранения без ущерба для качества помощи.

ДИАГНОСТИКА ОРВИ У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

1. Общие положения диагностики ОРВИ

• Отсутствие общепринятых критериев диагностики ОРВИ верхних дыхательных путей (затрудняет стандартизацию подходов к постановке диагноза, требует комплексной оценки симптомов).
• Типичные проявления ОРВИ: катаральное воспаление верхних дыхательных путей, лихорадка, ринит, чихание, кашель, боль в горле, нарушение общего состояния разной выраженности (совокупность этих признаков формирует клиническую картину заболевания).

2. Сбор жалоб и анамнеза

• Основа первичной диагностики — анализ жалоб и анамнеза (позволяет выявить характер и динамику симптомов, оценить тяжесть состояния, установить возможные контакты с инфицированными лицами).

3. Физикальное обследование

• Общий осмотр включает:
  • оценку общего состояния и физического развития ребёнка (важно для определения тяжести заболевания и выявления сопутствующих нарушений);
  • подсчёт частоты дыхания и сердечных сокращений (помогает выявить признаки дыхательной или сердечно‑сосудистой недостаточности);
  • осмотр верхних дыхательных путей и зева (позволяет обнаружить признаки воспаления: гиперемию, отёчность, налёты);
  • осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки (необходимы для исключения патологии нижних дыхательных путей);
  • аускультацию лёгких (выявляет патологические дыхательные шумы);
  • пальпацию живота (исключает абдоминальные симптомы, которые могут указывать на осложнения или сопутствующие заболевания).

4. Лабораторная диагностика

• Цель обследования при ОРВИ — выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами (важно для своевременной диагностики осложнений).
• Рутинное вирусологическое и бактериологическое обследование не рекомендуется (не влияет на выбор лечения в большинстве случаев).
• Исключения для экспресс‑диагностики:
  • экспресс‑тест на грипп у высоколихорадящих детей (позволяет начать этиотропную терапию);
  • экспресс‑тест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит (важно для выбора антибактериальной терапии).

5. Ограничения и особенности вирусологических методов

• Мультиплексные панели позволяют выявлять десятки вирусов и бактерий за несколько часов (высокая чувствительность и скорость), но:
  • доступны только в крупных стационарах (требуют специального оборудования и квалифицированного персонала);
  • выявление микроорганизмов не всегда указывает на их этиологическую роль (возможно бессимптомное носительство);
  • рутинная верификация вирусов сомнительна (из‑за ограниченных возможностей этиотропной терапии).
• Высокая ценность вирусологических и бактериологических методов:
  • в эпидемиологических и клинических исследованиях (для изучения циркуляции возбудителей);
  • для обследования иммунокомпрометированных пациентов (у которых инфекция может протекать атипично или тяжело).

6. Этиологическая диагностика при подозрении на грипп

• Методы диагностики:
  • ПЦР‑диагностика (определение РНК вируса гриппа A/B в мазках со слизистой носоглотки, в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, в мокроте);
  • иммунохроматографический экспресс‑тест (исследование носоглоточного мазка, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости).
• Значение экспресс‑тестов — снижение риска необоснованной антибиотикотерапии и ненужных диагностических исследований (например, рентгенографии грудной клетки).

7. Дополнительные лабораторные исследования

• Общий анализ мочи:
  • рекомендован у всех лихорадящих детей без катаральных явлений (для диагностики инфекции мочевыводящих путей);
  • не проводится рутинно при назофарингите или ларингите без лихорадки (только при наличии жалоб или сопутствующей патологии мочевыделительной системы).
• Общий (клинический) анализ крови:
  • показан при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой (для выявления маркеров бактериального воспаления);
  • повторные анализы нужны только при отклонениях в первичном обследовании или появлении новых симптомов (если симптомы вирусной инфекции купированы, повторное исследование нецелесообразно).
• Исследование уровня С‑реактивного белка:
  • рекомендовано для исключения тяжёлой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой (выше 38 ∘C) (особенно при отсутствии видимого очага инфекции);
  • повышение выше 30–40 мг/л более характерно для бактериальных инфекций (вероятность выше 85 %).

8. Особенности лабораторных показателей при вирусных инфекциях

• Лейкопения характерна для гриппа и энтеровирусных инфекций, но обычно отсутствует при других ОРВИ (помогает дифференцировать эти состояния).
• Лимфоцитарный лейкоцитоз (более 15×10⁹/л) характерен для РС‑вирусной инфекции (отражает иммунный ответ организма).
• При аденовирусной инфекции:
  • лейкоцитоз может достигать 15–20×10⁹/л и выше;
  • возможно развитие нейтрофилёза (более 10×10⁹/л);
  • уровень С‑реактивного белка может превышать 30 мг/л (указывает на выраженность воспалительного процесса).

9. Инструментальная диагностика

9.1. Отоскопия при рините

• Рекомендовано проведение отоскопии пациентам с ринитом, особенно при наличии лихорадки (обусловлено высокой частотой развития острого среднего отита у детей с ринитом).
• В сложных или сомнительных случаях показана первичная консультация врача‑оториноларинголога (позволяет уточнить диагноз и скорректировать тактику ведения пациента).
• Отоскопия должна быть частью рутинного педиатрического осмотра (наравне с аускультацией, перкуссией и другими базовыми методами обследования — это помогает своевременно выявлять осложнения).

9.2. Рентгенография органов грудной клетки

• Не рекомендована для рутинного проведения детям с симптомами ОРВИ (основная цель — избежать излишней лучевой нагрузки на организм ребёнка).
• Показания к проведению рентгенографии лёгких:
  • признаки респираторного дистресса (одышка, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании, кряхтящее или стонущее дыхание);
  • физикальные симптомы пневмонии (согласно клиническим рекомендациям «Пневмонии у детей»);
  • снижение SpO₂ менее 95 % при дыхании комнатным воздухом (указывает на возможное нарушение газообмена);
  • выраженные симптомы бактериальной интоксикации (вялость, сонливость, недоступность глазному контакту, резкое беспокойство, отказ от питья, гиперестезия);
  • высокий уровень маркеров бактериального воспаления (повышение в общем анализе крови лейкоцитов более 15×10⁹/л в сочетании с нейтрофилёзом ≥10×10⁹/л, уровень С‑реактивного белка выше 30 мг/л при отсутствии видимого очага инфекции).
• Ограничения в интерпретации результатов (выявление на рентгенограмме усиления бронхососудистого рисунка, расширения тени корней лёгких или повышения воздушности недостаточно для постановки диагноза «пневмония» и не служит основанием для назначения антибактериальной терапии).

9.3. Рентгенография придаточных пазух носа

• Не рекомендована пациентам с острым назофарингитом в первые 10–12 дней болезни (в этот период исследование часто выявляет вирусное воспаление придаточных пазух, которое проходит самостоятельно).
• Самопроизвольное разрешение воспаления (вирусное воспаление придаточных пазух обычно разрешается в течение 2 недель без специального лечения).
• Риск гипердиагностики (проведение рентгенографии на ранних сроках может привести к необоснованному диагнозу и назначению терапии).

10. Иные диагностические исследования

• Не требуются при типичном течении ОРВИ (если отсутствуют специфические показания, дополнительные инструментальные исследования не проводятся).
• Обоснование подхода (исключение избыточных диагностических вмешательств снижает нагрузку на систему здравоохранения и не ухудшает качество диагностики и лечения при неосложнённом течении заболевания).

Источник: Клинические рекомендации — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/25_2

СОДЕРЖАНИЕ

ДИАГНОСТИКА ОРВИ (У ВЗРОСЛЫХ) — КРАТКО

1. Основа и цели диагностики
2. Сбор данных (жалобы и анамнез)
3. Физикальное обследование
4. Неспецифическая лабораторная диагностика
5. Специфическая лабораторная диагностика
6. Инструментальные исследования
7. Консультации специалистов и перевод в ОРИТ

ДИАГНОСТИКА ОРВИ (У ВЗРОСЛЫХ) — ПОДРОБНО

1. Критерии установления диагноза ОРВИ (У ВЗРОСЛЫХ)
2. Жалобы и анамнез
3. Физикальное обследование
4. Неспецифическая лабораторная диагностика
5. Специфическая лабораторная диагностика
6. Инструментальные диагностические исследования
7. Иные диагностические исследования

ДИАГНОСТИКА ОРВИ (У ВЗРОСЛЫХ) — КРАТКО

1. Основа и цели диагностики

• Диагностика базируется на комплексном подходе: жалобы, анамнез, клинический осмотр, лабораторные и инструментальные методы.
• Цели: подтвердить ОРВИ (а не другое заболевание), определить форму и тяжесть болезни, выявить осложнения, обосновать терапию.

2. Сбор данных (жалобы и анамнез)

• Жалобы: оценивают типичные симптомы (лихорадка, слабость, боль в горле, насморк, кашель и др.) и опасные признаки (одышка, потеря сознания, судороги и т. п.).
• Анамнез заболевания: фиксируют длительность болезни и факторы, влияющие на лечение (аллергии, психоэмоциональное состояние, обострения хронических болезней, отказ от терапии).
• Эпиданамнез: выясняют контакты с больными, пребывание в очаге инфекции, уровень заболеваемости в регионе, факт вакцинации от гриппа.
• Факторы риска тяжёлого течения: хронические болезни (лёгких, сердца, почек, печени, диабет и др.), иммунодефициты, онкология, возраст старше 65 лет, беременность.

3. Физикальное обследование

• Общий осмотр: оценивают цвет и влажность кожи, отёки, состояние слизистых, признаки интоксикации и гипоксии.
• Осмотр ротоглотки: ищут гиперемию, увеличение миндалин, налёты, зернистость слизистой, увеличение лимфоидных фолликулов.
• Пальпация лимфоузлов головы и шеи: определяют увеличение и болезненность — это отражает иммунный ответ.
• Исследование лёгких (пальпация, перкуссия, аускультация): выявляют признаки поражения (тахипноэ, хрипы, крепитация, ослабление дыхания и т. д.).
• Исследование сердца (пульс, АД, аускультация): фиксируют тахикардию, шумы, аритмии и иные отклонения.

4. Неспецифическая лабораторная диагностика

• Общий анализ крови: ключевой маркер воспаления; при вирусной инфекции типичны лейкопения/нормоцитоз, лимфоцитоз, возможен моноцитоз.
• Общий анализ мочи: нужен для оценки функции почек и выявления транзиторных изменений при лихорадке (повышение плотности, лёгкая лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия).
• Биохимический анализ крови (при среднетяжёлой и тяжёлой форме): оценивают АЛТ, АСТ, амилазу, мочевину, электролитный баланс (натрий, калий, кальций, магний, фосфор, хлориды) для контроля функции органов и метаболических нарушений.

5. Специфическая лабораторная диагностика

• Экспресс‑методы (ИХА): выявляют антигены гриппа A/B, РС‑вируса, аденовируса, SARS‑CoV‑2 в мазке из носоглотки; оптимально выполнять в первые 2 суток; плюсы — скорость, минусы — ниже чувствительность, чем у ПЦР.
• Методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР, LAMP и др.): точно определяют РНК/ДНК широкого спектра возбудителей; материал — мазки, мокрота, аспираты и др.; срок выявления — до 2 недель; преимущества — высокая чувствительность, мультиплексное тестирование.
• Дополнительное обследование при тонзиллите/пневмонии: бактериологический мазок при тонзиллите, рентген/КТ и микробиология мокроты при пневмонии — по клиническим показаниям.

6. Инструментальные исследования

• Пульсоксиметрия (SpO₂): для раннего выявления гипоксемии и решения вопроса о респираторной поддержке.
• Рентген/КТ грудной клетки: при бронхите дольше 3–5 дней или признаках поражения лёгких — чтобы исключить пневмонию.
• Рентген/КТ придаточных пазух носа: при затяжной заложенности носа и подозрении на синусит (но изменения не всегда означают бактериальную инфекцию).
• ЭКГ: при среднетяжёлом и тяжёлом течении, особенно у пожилых, — для выявления аритмий, ишемии и иных осложнений.

7. Консультации специалистов и перевод в ОРИТ

• Смежные специалисты (отоларинголог, невролог, пульмонолог, гематолог, кардиолог, акушер‑гинеколог) — при соответствующих осложнениях для выбора тактики.
• Анестезиолог‑реаниматолог: при быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности или другой органной недостаточности; критерии для консультации: ЧД > 25 в минуту, SpO₂ < 92 %, признаки полиорганной дисфункции (SOFA ≥ 2 балла); далее — перевод в ОРИТ и интенсивная терапия.

ДИАГНОСТИКА ОРВИ (У ВЗРОСЛЫХ) — ПОДРОБНО

1. Критерии установления диагноза ОРВИ (У ВЗРОСЛЫХ)

1. Основа диагностики — комплексный подход, включающий:

• сбор жалоб пациента;
• изучение анамнеза;
• проведение клинического осмотра;
• выполнение лабораторных исследований;
• применение инструментальных методов обследования;
• использование специальных методов обследования.

2. Цели диагностики:

• определить нозологию (установить, что речь идёт именно об ОРВИ, а не о другом заболевании);
• выявить клиническую форму ОРВИ;
• оценить тяжесть состояния пациента;
• обнаружить возможные осложнения;
• сформировать показания к назначению терапии.

2. Жалобы и анамнез

1. Оценка клинических симптомов

• Кому проводится: всем пациентам.
• Цель: выявление характерных признаков ОРВИ и опасных симптомов, требующих особого внимания.
• Оцениваемые симптомы:
  • общее недомогание (неспецифический признак инфекционного процесса);
  • повышение температуры тела (лихорадка — типичная реакция на вирусную инфекцию);
  • утомляемость и слабость (проявления интоксикации);
  • снижение аппетита (может быть связано с интоксикацией или местными проявлениями в ротоглотке);
  • головные боли (часто сопровождают ОРВИ, особенно при высокой температуре);
  • боли в горле (признак воспаления слизистой ротоглотки);
  • затруднение носового дыхания (связано с отёком слизистой и выделениями);
  • насморк (ринорея) (выделения из носа — типичный симптом ОРВИ);
  • осиплость голоса (может указывать на ларингит);
  • кашель (сухой и влажный) (реакция на воспаление слизистой дыхательных путей: сухой — чаще в начале болезни, влажный — при появлении мокроты);
  • увеличение лимфоузлов (реакция иммунной системы на инфекцию);
  • боли в животе (могут быть связаны с интоксикацией, реакцией лимфоидной ткани или сопутствующими заболеваниями);
  • одышка, затруднение вдоха (тревожный симптом, может указывать на развитие осложнений — бронхиолита, пневмонии, бронхиальной обструкции);
  • рвота (может быть реакцией на интоксикацию или высокую температуру, особенно у детей);
  • судороги (опасный признак, может быть связан с фебрильными судорогами у детей или тяжёлой интоксикацией);
  • потеря сознания (требует экстренной медицинской помощи, может быть признаком тяжёлой интоксикации, гипоксии, менингита и т. д.).

2. Сбор анамнеза заболевания

• Кому проводится: всем пациентам.
• Цель: определение длительности заболевания и факторов, влияющих на выбор тактики лечения.
• Оцениваемые параметры:
  • длительность заболевания (помогает оценить стадию болезни и динамику симптомов);
  • факторы, препятствующие немедленному началу лечения или требующие коррекции терапии (важно для безопасного и эффективного подбора терапии):
    • непереносимость лекарственных препаратов (аллергические реакции или побочные эффекты могут ограничивать выбор лекарств);
    • неадекватное психоэмоциональное состояние пациента (может затруднять соблюдение режима лечения);
    • угрожающие жизни острые состояния или обострения хронических заболеваний (требуют привлечения профильных специалистов и изменения тактики ведения);
    • отказ от лечения (необходимо выяснить причины и провести разъяснительную беседу).

3. Сбор эпидемиологического анамнеза

• Кому проводится: всем пациентам.
• Цель: установление источника инфекции и путей передачи, оценка эпидемиологической ситуации.
• Оцениваемые параметры:
  • пребывание в очаге инфекции (контакт с больным ОРВИ в период, соответствующий инкубационному периоду);
  • наличие эпидемического подъёма заболеваемости ОРВИ (повышает вероятность вирусной этиологии заболевания);
  • контакты с больными ОРВИ (прямой фактор риска заражения);
  • вспышки ОРВИ в организованных коллективах в эпидсезон (школы, детские сады, офисы — места активного распространения инфекции);
  • наличие вакцинации от гриппа (позволяет оценить риск развития гриппа и его осложнений).

4. Выявление факторов риска тяжёлого течения заболевания

• Кому проводится: всем пациентам, особенно с наличием хронических заболеваний или особых состояний.
• Цель: идентификация пациентов группы риска для профилактики осложнений и выбора оптимальной тактики ведения.
• Факторы риска:
  • сопутствующие хронические заболевания лёгких (хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма — повышают риск осложнений со стороны дыхательной системы);
  • заболевания сердечно‑сосудистой системы (могут ухудшать переносимость инфекционного процесса);
  • нарушения обмена веществ (например, сахарный диабет — снижает иммунную защиту);
  • хроническая болезнь почек или печени (нарушает детоксикацию и выведение продуктов метаболизма);
  • неврологические состояния (могут осложнять течение инфекции);
  • гемоглобинопатии (нарушения структуры или синтеза гемоглобина — влияют на транспорт кислорода);
  • иммунодефициты:
    • ВИЧ‑инфекция (подавляет иммунный ответ);
    • приём иммуносупрессивных медикаментов (химиотерапия, лечение аутоиммунных заболеваний — снижает защитные силы организма);
  • злокачественные новообразования (ослабляют иммунитет и повышают риск осложнений);
  • особые состояния:
    • возраст старше 65 лет (естественное снижение иммунитета, частое наличие сопутствующих заболеваний);
    • беременность (физиологическое снижение иммунитета, риск осложнений для матери и плода).

3. Физикальное обследование

1. Общий осмотр с оценкой состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек

• Кому назначается: всем пациентам.
• Цель: диагностика степени тяжести и характера течения заболевания.
• Оцениваемые параметры:
  • цвет кожных покровов (гиперемия — признак воспаления; бледность — может указывать на интоксикацию или анемию; цианоз — на гипоксию);
  • влажность кожи (повышенная сухость или влажность могут свидетельствовать о нарушениях водно‑электролитного баланса или интоксикации);
  • отёчность (местный отёк может быть связан с воспалительным процессом, общий — с нарушениями кровообращения или обмена веществ);
  • состояние склер (инъекция сосудов — признак раздражения или воспаления);
  • наличие конъюнктивита (может сопровождать некоторые вирусные и бактериальные инфекции);
  • носовое дыхание (затруднение может указывать на ринит или отёк слизистой);
  • проявления ринита (выделения из носа, заложенность — типичные признаки ОРВИ).
• Осмотр ротоглотки:
  • выявление гиперемии нёбных дужек и/или задней стенки ротоглотки (признак воспалительного процесса);
  • оценка состояния миндалин (увеличение, налёты — могут быть как при ОРВИ, так и при бактериальных инфекциях);
  • определение рыхлости и зернистости слизистой задней стенки (косвенный признак лимфоидной гиперплазии на фоне инфекции);
  • наличие слизистого налёта (может указывать на активность воспалительного процесса);
  • выявление увеличения лимфоидных фолликулов на задней стенке глотки или миндалинах (реакция лимфоидной ткани на инфекцию).
• Важное примечание: выявление катаральных симптомов обязательно на начальном этапе диагностики ОРВИ. Однако эти же признаки могут быть проявлением некоторых бактериальных инфекций, например, стрептококкового или менингококкового назофарингита.

2. Осмотр и пальпация лимфоузлов головы и шеи

• Кому назначается: всем пациентам.
• Цель: оценка иммунного ответа организма на инфекцию.
• Оцениваемые параметры:
  • увеличение лимфоузлов (реакция лимфоидной ткани на воспалительный процесс);
  • болезненность при пальпации (может свидетельствовать об активном воспалении в лимфоузлах).

3. Физикальные методы исследования лёгких

• Кому назначается: всем пациентам.
• Цель: диагностика степени тяжести и характера течения заболевания, выявление осложнений.
• Методы и их задачи:
  • пальпация грудной клетки:
    • оценка подвижности грудной клетки (ограничение подвижности может указывать на поражение плевры или мышечный спазм);
    • определение голосового дрожания (усиление или ослабление может свидетельствовать о наличии уплотнения лёгочной ткани или скопления жидкости);
  • перкуссия лёгких:
    • выявление изменения перкуторного звука (притупление может говорить о пневмонии, коробочный звук — о эмфиземе);
    • оценка экскурсии грудной клетки (снижение экскурсии может быть признаком дыхательной недостаточности);
  • аускультация лёгких:
    • оценка частоты дыхательных движений (тахипноэ — признак дыхательной недостаточности или интоксикации);
    • выявление патологических дыхательных шумов (хрипы, крепитация, ослабленное дыхание — признаки поражения бронхов или альвеол);
    • оценка проводимости дыхания в различные отделы лёгких (неравномерность может указывать на локальные поражения);
    • обнаружение сухих и влажных хрипов (сухие — часто при бронхите, влажные — при наличии мокроты или отёке);
    • выявление крепитации (характерный признак пневмонии).

4. Физикальные методы исследования сердца

• Кому назначается: всем пациентам.
• Цель: определение степени тяжести заболевания, выявление осложнений и сопутствующих заболеваний.
• Методы и оцениваемые параметры:
  • измерение пульса (тахикардия может быть реакцией на лихорадку или интоксикацию);
  • измерение артериального давления (гипотония или гипертензия могут указывать на осложнения или сопутствующие заболевания);
  • аускультация сердца (позволяет выявить нарушения работы сердца):
    • тахикардия (частый пульс — типичный ответ на лихорадку);
    • сердечные шумы (могут свидетельствовать о пороках сердца или воспалительных процессах);
    • другие аномалии (аритмии, изменения тонов сердца — требуют дополнительной диагностики).

4. Неспецифическая лабораторная диагностика

1. Общий (клинический) анализ крови

• Кому назначается: всем пациентам с симптомами ОРВИ.
• Цель исследования: комплексная оценка степени тяжести болезни, своевременное выявление осложнений и неотложных состояний, исключение осложнений, вызванных бактериальной флорой.
• Исследуемые показатели:
  • уровень эритроцитов (позволяет исключить анемию или сгущение крови на фоне обезвоживания);
  • гематокрит (показатель соотношения объёма форменных элементов и плазмы крови; помогает выявить дегидратацию или гиперволемию);
  • количество лейкоцитов (ключевой маркер воспалительного процесса);
  • количество тромбоцитов (важно для оценки состояния свёртывающей системы крови);
  • лейкоцитарная формула (позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную природу инфекции).
• Ожидаемые результаты при вирусной инфекции (характерные изменения в анализе крови):
  • лейкопения или нормоцитоз (снижение или нормальное количество лейкоцитов — типичный признак вирусной инфекции);
  • лимфоцитоз (увеличение доли лимфоцитов как иммунный ответ на вирус);
  • моноцитоз (повышение числа моноцитов может свидетельствовать о затяжном течении воспалительного процесса).

2. Общий (клинический) анализ мочи

• Кому назначается: всем пациентам с ОРВИ.
• Цель исследования:
  • выявление почечной дисфункции (оценка способности почек выполнять свои функции);
  • диагностика декомпенсации сопутствующих заболеваний (некоторые хронические болезни могут обостряться на фоне ОРВИ);
  • исключение инфекции мочевыводящих путей (чтобы не пропустить сопутствующую бактериальную инфекцию);
  • выявление нефропатии (поражения почек различного генеза).
• Результаты при различных состояниях:
  • при неосложнённом течении ОРВИ: патологических изменений нет (анализы остаются в пределах нормы);
  • при выраженной лихорадке и интоксикационном синдроме: возможны транзиторные (временные, проходящие после выздоровления) изменения:
    • увеличение плотности мочи (из‑за обезвоживания на фоне высокой температуры);
    • невыраженная лейкоцитурия (небольшое количество лейкоцитов в моче — реакция на общую интоксикацию);
    • протеинурия (появление белка в моче — признак повреждения почечных клубочков);
    • цилиндрурия (наличие цилиндров — указывает на поражение канальцевого аппарата почек).

3. Биохимический общетерапевтический анализ крови

• Кому назначается: пациентам со среднетяжёлой и тяжёлой формой ОРВИ.
• Цель исследования: выявление наличия и степени нарушения функции внутренних органов, диагностика осложнений и сопутствующих заболеваний.
• Исследуемые показатели:
  • активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) (ферменты, отражающие состояние печени и сердца; их повышение может указывать на повреждение этих органов);
  • уровень амилазы (фермент поджелудочной железы; рост показателя может свидетельствовать о панкреатите);
  • уровень мочевины (показатель выделительной функции почек и белкового обмена);
  • электролитный состав крови:
    • натрий (участвует в поддержании осмотического давления и водного баланса);
    • калий (важен для работы сердца и мышц; отклонения опасны для жизни);
    • общий кальций (влияет на работу нервной системы, мышц, свёртываемость крови);
    • общий магний (участвует в энергетическом обмене и работе мышц);
    • неорганический фосфор (важен для костной ткани и энергетического обмена);
    • хлориды (поддерживают кислотно‑щелочное равновесие и осмотическое давление).
• Задачи неспецифической лабораторной диагностики:
  • оценка функции внутренних органов (печень, почки, поджелудочная железа и т. д.);
  • выявление метаболических нарушений (дисбаланс электролитов, обезвоживание);
  • мониторинг осложнений ОРВИ (например, токсического поражения органов);
  • коррекция терапии с учётом сопутствующих заболеваний (которые могут влиять на течение основной инфекции).

5. Специфическая лабораторная диагностика

1. Экспресс‑методы диагностики (ИХА)

• Кому назначается: пациентам с симптомами респираторной инфекции.
• Цель: идентификация возбудителя ОРВИ для своевременного назначения этиотропной терапии.
• Метод: иммунохроматография (ИХА).
• Что выявляет: антигены:
  • вирусов гриппа A и B;
  • респираторно‑синцитиального вируса;
  • аденовируса;
  • коронавируса SARS‑CoV‑2.
• Материал для исследования: мазок со слизистой оболочки носоглотки.
• Оптимальные сроки проведения: не позднее 2 суток с момента появления симптомов (в этот период концентрация антигенов максимальна, что повышает точность теста).
• Преимущества:
  • быстрота получения результата (15–20 минут);
  • простота выполнения (не требует сложного оборудования);
  • возможность оперативно начать целенаправленное лечение.
• Ограничения:
  • предварительный характер результата (может потребоваться подтверждение другими методами);
  • меньшая чувствительность по сравнению с ПЦР (есть риск ложноотрицательных результатов).

2. Методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР, LAMP и др.)

• Кому назначается: пациентам с симптомами респираторной инфекции при необходимости точной этиологической диагностики.
• Цель: выявление нуклеиновых кислот возбудителей ОРВИ, гриппа и SARS‑CoV‑2 для подтверждения диагноза и выбора терапии.
• Методы:
  • ПЦР (полимеразная цепная реакция);
  • LAMP (петлевая изотермическая амплификация, от англ. Loop‑Mediated Isothermal Amplification)
  • и другие методы амплификации.
• Что выявляет: РНК/ДНК:
  • вирусов гриппа A (Influenzavirus A) и B (Influenzavirus B);
  • вирусов парагриппа (Human Parainfluenzavirus);
  • риновирусов (Human Rhinovirus);
  • респираторно‑синцитиального вируса (Human Respiratory Syncytialvirus);
  • метапневмовируса (Human Metapneumovirus);
  • аденовируса (Human Adenovirus);
  • коронавирусов (Human Coronavirus: 229E, OC43, NL63, HKUI);
  • бокавируса (Human Bocavirus);
  • SARS‑CoV‑2.
• Материал для исследования:
  • мазки со слизистой носоглотки и ротоглотки (для инфекций верхних дыхательных путей);
  • мокрота, аспираты из трахеи или зева, жидкость бронхоальвеолярного лаважа (при подозрении на поражение нижних дыхательных путей).
• Сроки обнаружения: до 7 дней, максимум — до 2 недель от начала заболевания (при сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей).
• Время получения результата: 4–6 часов после предоставления образца.
• Преимущества:
  • высокая чувствительность и специфичность (надёжно выявляет даже низкие концентрации вируса);
  • возможность мультиплексного тестирования (одновременное выявление нескольких возбудителей);
  • точность диагностики (снижает риск ошибочного лечения).
• Применение:
  • раннее назначение этиотропной терапии;
  • прогнозирование тяжести течения болезни;
  • профилактика осложнений;
  • рациональное размещение пациентов в стационаре (для предотвращения перекрёстного инфицирования).

3. Обследование пациентов с симптомами тонзиллита и пневмонии

• Кому назначается: пациентам с клиническими признаками тонзиллита или пневмонии.
• Цель: комплексная диагностика и выбор оптимальной тактики лечения.
• Подход: обследование проводится согласно утверждённым клиническим рекомендациям по данным нозологическим формам (стандартизированные протоколы диагностики и терапии).
• Особенности диагностики:
  • при тонзиллите может потребоваться бактериологическое исследование мазка из зева (на стрептококк группы A);
  • при пневмонии — рентгенография или КТ лёгких, общий анализ крови, микробиологическое исследование мокроты и другие тесты (в зависимости от клинической картины).
• Обоснование: тонзиллит и пневмония могут иметь бактериальную, вирусную или смешанную этиологию, что требует дифференцированного подхода к диагностике и лечению.
• Ключевой принцип: выбор методов диагностики основывается на:
  • клинических показаниях;
  • эпидемиологической ситуации;
  • состоянии пациента.

6. Инструментальные диагностические исследования

1. Пульсоксиметрия с измерением SpO₂

• Кому назначается: пациентам с ОРВИ.
• Цель: ранняя диагностика дыхательной недостаточности.
• Задачи:
  • выявление пациентов с гипоксемией (снижение уровня кислорода в крови ниже нормы);
  • определение необходимости респираторной поддержки (оксигенотерапия или искусственная вентиляция лёгких);
  • оценка эффективности проводимой респираторной поддержки (по динамике показателя SpO₂).
• Преимущества метода:
  • неинвазивность (не требует забора крови или других инвазивных манипуляций);
  • быстрота получения результата (измерение занимает несколько секунд);
  • простота использования (можно проводить у постели больного).

2. Прицельная рентгенография органов грудной клетки или спиральная компьютерная томография (СКТ) лёгких

• Кому назначается:
  • пациентам с явлениями бронхита при длительности болезни более 3–5 дней;
  • пациентам при наличии физикальных признаков поражения лёгочной ткани (аускультативные изменения, ослабленное дыхание, хрипы и т. д.).
• Цели исследования:
  • исключение очаговой пневмонии (выявление инфильтратов или очагов уплотнения в лёгких);
  • верификация пневмонии (подтверждение диагноза при наличии клинических подозрений).
• Обоснование назначения: при затяжном течении бронхита или появлении подозрительных физикальных данных важно исключить развитие пневмонии — она требует иной тактики лечения.

3. Рентгенография или спиральная компьютерная томография придаточных пазух носа

• Кому назначается: пациентам с затруднением носового дыхания в течение более 3–5 дней болезни при подозрении на синусит, вызванный присоединением бактериальной флоры (длительная заложенность носа, гнойные выделения, боли в области пазух).
• Цели исследования:
  • подтверждение диагноза синусита (выявление затемнения или уровня жидкости в пазухах);
  • подготовка к консультации отоларинголога (результаты помогают врачу выбрать тактику лечения);
  • планирование специализированной помощи (может потребоваться пункция пазухи, назначение антибиотиков и т. д.).
• Важные нюансы:
  • осложнение наблюдается в 0,5–2 % случаев ОРВИ (У ВЗРОСЛЫХ) (относительно редко, но требует внимания);
  • патологические изменения придаточных пазух носа не всегда подтверждают бактериальное поражение (может быть отёк слизистой на фоне вирусной инфекции без присоединения бактерий).

4. Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ)

• Кому назначается: пациентам со среднетяжёлым и тяжёлым течением ОРВИ, особенно лицам пожилого и старческого возраста (у этой группы выше риск сердечно‑сосудистых осложнений).
• Цели исследования:
  • оценка сердечной деятельности (выявление признаков перегрузки или ишемии миокарда);
  • диагностика нарушений ритма сердца (аритмии, экстрасистолы, фибрилляция предсердий и т. д.);
  • выявление изменений на фоне интоксикационного синдрома (лихорадка, обезвоживание, электролитные нарушения могут влиять на работу сердца).
• Обоснование назначения: ОРВИ, особенно в тяжёлой форме, может провоцировать или усугублять сердечно‑сосудистые проблемы. Своевременное выявление осложнений позволяет скорректировать лечение и снизить риски.

7. Иные диагностические исследования

1. Консультации смежных специалистов при подозрении на осложнения

• Кому назначается: пациентам с подозрением на осложнения ОРВИ.
• Цель: определение дальнейшей тактики ведения с учётом развившихся осложнений.
• Специалисты и показания к консультации:
  • врач‑отоларинголог:
    • при наличии синусита (воспаление придаточных пазух носа);
    • при развитии отита (воспаление среднего уха);
  • врач‑невролог:
    • при развитии энцефалопатии (поражение головного мозга, которое может быть связано с интоксикацией или вирусным воздействием);
  • врач‑пульмонолог:
    • при наличии признаков пневмонии (кашель, одышка, лихорадка, изменения при аускультации и на рентгенограмме лёгких);
  • врач‑гематолог:
    • при выраженных гематологических изменениях (отклонения в общем анализе крови, выходящие за рамки типичных для ОРВИ);
    • при геморрагическом синдроме (кровотечения, кровоизлияния в кожу или слизистые — могут указывать на нарушения свёртываемости крови);
  • врач‑кардиолог:
    • при присоединении симптомов миокардита (боли в области сердца, перебои в работе сердца, одышка);
    • при острой сердечно‑сосудистой недостаточности (резкое падение давления, отёки, одышка в покое);
  • врач‑акушер‑гинеколог:
    • при развитии ОРВИ на фоне беременности (важно оценить влияние инфекции на течение беременности и состояние плода, подобрать безопасную терапию).

2. Консультация врача‑анестезиолога‑реаниматолога

• Кому назначается: пациентам с быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или другой органной недостаточностью.
• Цель: решение вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для оказания специализированной помощи.
• Критерии для консультации:
  • частота дыхания (ЧД) > 25 в 1 минуту (признак дыхательной недостаточности);
  • насыщение крови кислородом (SpO₂) < 92 % (гипоксемия, требующая респираторной поддержки);
  • наличие другой органной недостаточности (оценивается по шкале SOFA: 2 и более балла указывают на полиорганную дисфункцию).
• Действия после консультации:
  • перевод в ОРИТ (для мониторинга витальных функций, оксигенотерапии или ИВЛ, коррекции нарушений);
  • интенсивная терапия (направленная на стабилизацию состояния и лечение основного заболевания).

Источник: Клинические рекомендации — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/724_2

СОДЕРЖАНИЕ

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ДЕТЕЙ — КРАТКО

1. Характерные признаки гриппа
2. Критерии постановки диагноза
3. Методы этиологической диагностики
4. Дифференциальная диагностика и микст‑инфекции
5. Общеклинические анализы
6. Инструментальные методы
7. Консультации специалистов

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

1. Характерные клинические признаки гриппа
2. Критерии установления диагноза «грипп»
3. Особенности установления диагноза в период эпидемических подъёмов заболеваемости
4. Лабораторная диагностика

4.1. Методы этиологической диагностики гриппа

4.2. Дифференциальная диагностика и выявление сочетанных инфекций

4.3. Дополнительные лабораторные исследования при гриппе

5. Инструментальная диагностика и Осмотры смежными специалистами

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ДЕТЕЙ — КРАТКО

1. Характерные признаки гриппа

• острое начало;
• высокая стойкая лихорадка (38–40 ∘C);
• выраженная интоксикация:
  • озноб;
  • головная боль;
  • миалгии (ломота в мышцах);
  • и др.;
• умеренный катаральный синдром;
• при тяжёлом течении:
  • неврологические нарушения;
  • геморрагический синдром;
  • ДВС‑синдром.

2. Критерии постановки диагноза

• сочетание данных:
  • анамнеза (острое начало, гипертермия, интоксикация, эпидконтакт);
  • физикального обследования (ринофарингит, трахеит, лихорадка);
  • лабораторного подтверждения (любой стандартизованный метод).
• в эпидемический сезон:
  • диагноз может устанавливаться по клинической картине и эпидемиологическому анамнезу при недоступности лаборатории;
  • лабораторное подтверждение — наиболее надёжный метод.

3. Методы этиологической диагностики

• ИХГ‑тест (иммунохроматографический, мазок из носоглотки):
  • экспресс‑выявление антигенов гриппа A/B;
  • высокая специфичность;
  • результат у постели больного.
• ПЦР (полимеразная цепная реакция, мазок из рото‑ или носоглотки):
  • «золотой стандарт» диагностики;
  • выявление РНК вируса гриппа.
• Серологическая диагностика (сыворотка крови):
  • ретроспективное подтверждение;
  • 4‑кратный рост титра IgG (исследование парных сывороток).

4. Дифференциальная диагностика и микст‑инфекции

• ПЦР на другие респираторные вирусы:
  • SARS‑CoV‑2;
  • парагрипп;
  • риновирусы;
  • и др.
• ИХГ‑тесты для одновременного скрининга гриппа и COVID‑19.

5. Общеклинические анализы

• ОАК (общий анализ крови):
  • оценка тяжести и риска осложнений;
  • лейкопения (риск вирусной пневмонии);
  • лейкоцитоз со сдвигом влево (риск бактериальных осложнений);
  • тромбоцитопения;
  • анемия.
• ОАМ (общий анализ мочи):
  • транзиторные изменения при интоксикации (протеинурия, цилиндрурия).
• СРБ и прокальцитонин:
  • выявление бактериальных осложнений;
  • значимое повышение — >2 SD от нормы.
• Биохимический анализ крови:
  • маркеры поражения органов: АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза.
• Коагулограмма:
  • диагностика ДВС‑синдрома при геморрагиях.
• Электролиты (Na, K, Cl):
  • выявление синдрома Гассера и коррекция нарушений при тяжёлом течении.

6. Инструментальные методы

• Пульсоксиметрия:
  • скрининг гипоксемии на любом этапе оказания помощи.
• Рентгенография/КТ лёгких:
  • диагностика пневмонии;
  • КТ предпочтительна при подозрении на вирусное поражение.
• ЭКГ, ЭхоКГ:
  • при кардиальной патологии или подозрении на миокардит, декомпенсацию.
• ЭЭГ (электроэнцефалография):
  • при неврологической симптоматике, судорогах, признаках поражения ЦНС.

7. Консультации специалистов

• Кардиолог — при признаках поражения сердца, подозрении на миокардит.
• Невролог — при неврологических осложнениях, судорогах, поражении ЦНС.
• ЛОР — при осложнениях со стороны верхних дыхательных путей (синусит, отит и т. д.).
• Анестезиолог‑реаниматолог — при:
  • тяжёлом состоянии;
  • дыхательной недостаточности;
  • шоке;
  • необходимости интенсивной терапии.

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

1. Характерные клинические признаки гриппа

• Начало заболевания: острое, развивается на фоне полного здоровья (внезапное появление симптомов отличает грипп от многих других респираторных инфекций).
• Лихорадка: высокая и стойкая, возникает с первых часов заболевания (температура быстро поднимается до 38–40 ∘C и сохраняется на высоких значениях).
• Симптомы интоксикации (максимально выражены на 1–2‑й день):
  • озноб (мышечная дрожь из‑за резкого подъёма температуры);
  • головная боль;
  • головокружение;
  • недомогание;
  • боли в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках;
  • тошнота и рвота;
  • нарушение сна.
• Катаральный синдром: умеренный или скудный (проявляется ринофарингитом — воспалением носа и глотки — и трахеитом — воспалением трахеи).
• Тяжёлые проявления (в зависимости от степени тяжести):
  • галлюцинации;
  • бред;
  • судороги (свидетельствуют о поражении центральной нервной системы на фоне выраженной интоксикации);
  • геморрагический синдром (кровотечения, сыпь);
  • в тяжёлых случаях — развитие ДВС‑синдрома (нарушение свёртываемости крови с множественными тромбозами и кровотечениями).

2. Критерии установления диагноза «грипп»

2.1. Анамнестические данные

• острое начало заболевания;
• высокое, стойкое повышение температуры с первых часов;
• симптомы интоксикации: озноб, головная боль, головокружение, недомогание, боли в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках, тошнота, рвота, нарушения сна;
• в тяжёлых случаях: галлюцинации, бред, судороги;
• эпидемиологический анамнез:
  • контакт с больным гриппом или острой респираторной вирусной инфекцией (прямой путь передачи вируса);
  • контакт с животными или птицами, инфицированными вирусом гриппа (возможный источник зоонозной инфекции).

2.2. Данные физикального обследования

• синдром поражения респираторного тракта (катаральный), умеренный или скудный:
  • ринофарингит (воспаление слизистой носа и глотки);
  • ларингит (воспаление гортани);
  • трахеит (воспаление трахеи) и др.;
• возможно появление геморрагического синдрома (носовые кровотечения, сыпь, кровоизлияния);
• лихорадочная реакция (стойкое повышение температуры тела).

2.3. Лабораторное подтверждение

• диагноз подтверждается одним из лабораторных методов этиологической диагностики (выявление самого вируса или иммунного ответа на него);
• согласно СанПиН 3.3686‑21, подтверждённым считается случай гриппа после лабораторного подтверждения диагноза (любыми стандартизованными в РФ методами или с использованием разрешённых медицинских изделий для диагностики гриппа);
• лабораторно подтверждённый случай не обязательно должен отвечать клиническому определению случая (т. е. может протекать атипично или бессимптомно).

3. Особенности установления диагноза в период эпидемических подъёмов заболеваемости

• окончательный диагноз «грипп» может быть установлен:
  • на основании лабораторного подтверждения (наиболее надёжный метод);
  • на основании клинических данных (типичная картина заболевания);
  • на основании эпидемиологических данных (рост числа случаев гриппа в регионе, контакты с больными).
• сочетание клинических и эпидемиологических данных особенно важно, когда лабораторное подтверждение затруднено или недоступно (позволяет своевременно начать лечение и противоэпидемические мероприятия).

4. Лабораторная диагностика

4.1. Методы этиологической диагностики гриппа

1.1. Иммунохроматографическое экспресс‑исследование (ИХГ) тест (ИХТ)

• Объект исследования: носоглоточный мазок.
• Что выявляет: вирусы гриппа A и гриппа B.
• Цель применения: ранняя диагностика и скрининг гриппа.
• Этапы оказания помощи: амбулаторный и стационарный.
• Показания к назначению: подозрение на грипп по клинико‑эпидемиологическим данным (наличие типичных симптомов в период эпидемии, контакт с больным гриппом).
• Преимущества метода:
  • высокая чувствительность (73,7–86,8%) — метод выявляет большинство случаев инфицирования;
  • высокая специфичность (97,6–100%) — низкая вероятность ложноположительных результатов;
  • возможность постановки диагноза у постели больного (амбулаторно);
  • оперативность получения результата;
  • особенно актуально при невозможности проведения ПЦР (например, в условиях ограниченных ресурсов или отсутствия лаборатории).

1.2. Молекулярно‑биологическое исследование (ПЦР)

• Объект исследования: мазки со слизистой оболочки ротоглотки.
• Что выявляет: вирус гриппа (Influenza virus).
• Статус метода: стандарт диагностики гриппа.
• Показания к назначению:
  • наличие клинических проявлений гриппа в эпидемический сезон подъёма заболеваемости (типичная картина заболевания в период вспышки гриппа);
  • тяжёлое течение респираторных заболеваний (для подтверждения диагноза и выбора тактики лечения);
  • заболевания в закрытых и учебных учреждениях (воинские части, интернаты, школы, детские сады — где высок риск быстрого распространения инфекции);
  • госпитализация пациента (для точной верификации диагноза).
• Особенность: позволяет выделить цельные вирионы или их компоненты (обнаруживает генетический материал вируса).

1.3. Серологическая диагностика

• Объект исследования: сыворотка крови.
• Что выявляет: специфические антитела к вирусу гриппа (в т. ч. методом ИФА).
• Цель применения: ретроспективная диагностика перенесённой инфекции.
• Критерии подтверждения диагноза: четырёхкратное нарастание титров специфических антител класса IgG (сравнение парных сывороток, взятых в начале болезни и в период выздоровления).
• Показания к назначению: отсутствие скрининговой диагностики (когда экспресс‑методы и ПЦР недоступны или не были проведены вовремя).
• Области применения:
  • научные исследования (изучение иммунного ответа на вирус);
  • эпидемиологический контроль за гриппом (оценка распространения инфекции в популяции, анализ коллективного иммунитета).

2. Методы дифференциальной диагностики и выявления сочетанных инфекций

2.1. Молекулярно‑биологическое исследование (ПЦР) на другие респираторные вирусы

• Объект исследования: мазки со слизистой оболочки носо‑ и ротоглотки.
• Что выявляет: нуклеиновые кислоты следующих вирусов:
  • SARS‑CoV‑2;
  • парагриппа (Human Parainfluenza virus);
  • риновирусов (Human Rhinovirus);
  • аденовирусов (Human Adenovirus);
  • респираторно‑синцитиальных вирусов (Human Respiratory Syncytial virus);
  • коронавирусов 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus);
  • бокавирусов (Human Bocavirus);
  • метапневмовирусов (Human Metapneumovirus).
• Цель применения:
  • дифференциальная диагностика гриппа и гриппоподобных заболеваний негриппозной этиологии (чтобы отличить грипп от других ОРВИ с похожими симптомами);
  • выявление сочетанных респираторных инфекций (когда пациент заражён сразу несколькими вирусами).
• Показания к назначению:
  • госпитализация (обязательное обследование для уточнения диагноза и исключения микст‑инфекций);
  • амбулаторный этап — при тяжёлом течении заболевания, развитии осложнений или наличии преморбидных факторов риска (хронические болезни, иммунодефициты, возраст младше 5 лет или старше 65 лет).

4.2. Дифференциальная диагностика и выявление сочетанных инфекций

1. Молекулярно‑биологическое исследование (ПЦР) для выявления респираторных вирусов

• Объект исследования: мазки со слизистой оболочки носо‑ и ротоглотки.
• Что выявляет: нуклеиновые кислоты следующих респираторных вирусов:
  • SARS‑CoV‑2;
  • парагриппа (Human Parainfluenza virus);
  • риновирусов (Human Rhinovirus);
  • аденовирусов (Human Adenovirus);
  • респираторно‑синцитиальных вирусов (Human Respiratory Syncytial virus);
  • коронавирусов 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus);
  • бокавирусов (Human Bocavirus);
  • метапневмовирусов (Human Metapneumovirus).
• Цель исследования:
  • дифференциальная диагностика гриппа и гриппоподобных заболеваний негриппозной этиологии (позволяет отличить грипп от других ОРВИ со схожей клинической картиной);
  • выявление сочетанного инфицирования (когда пациент заражён одновременно несколькими респираторными вирусами, что влияет на тактику лечения и прогноз).
• Показания к назначению:
  • госпитализация пациента (всем госпитализированным для точной верификации диагноза и исключения микст‑инфекций);
  • амбулаторный этап — по клинико‑эпидемическим показаниям, в т. ч.:
    • тяжёлое течение заболевания (выраженная интоксикация, высокая лихорадка, дыхательная недостаточность);
    • развитие осложнений (например, пневмонии, синусита, отита);
    • наличие преморбидных факторов риска (хронические заболевания органов дыхания, сердечно‑сосудистой системы, иммунодефицитные состояния, возраст младше 5 лет или старше 65 лет).

2. Иммунохроматографическое экспресс‑исследование (ИХГ) для дифференциальной диагностики гриппа и COVID‑19

• Объект исследования: носоглоточный мазок.
• Что выявляет: антигены:
  • вируса гриппа A;
  • вируса гриппа B;
  • коронавируса SARS‑CoV.
• Цель исследования: быстрая дифференциальная диагностика между гриппом и новой коронавирусной инфекцией (позволяет в короткие сроки отличить эти два заболевания со схожими симптомами).
• Преимущества метода:
  • высокая скорость получения результата (экспресс‑тест даёт ответ в течение нескольких минут);
  • возможность проведения у постели больного (амбулаторно или в стационаре без отправки материала в лабораторию);
  • одновременное выявление маркеров трёх возбудителей (экономит время и ресурсы при дифференциальной диагностике).
• Показания к назначению:
  • подозрение на грипп или COVID‑19 (при наличии типичных симптомов: лихорадка, кашель, слабость, миалгия, одышка и т. д.);
  • необходимость быстрой верификации диагноза (для своевременного начала этиотропной терапии и противоэпидемических мероприятий);
  • период одновременной циркуляции вирусов гриппа и SARS‑CoV‑2 (в сезон гриппа и при сохраняющейся активности COVID‑19).

4.3. Дополнительные лабораторные исследования при гриппе

1. Общий (клинический) анализ крови развёрнутый

• Показания: грипп средней или тяжёлой степени тяжести.
• Цель: оценка состояния кроветворной системы, выявление признаков осложнений и оценка прогноза.
• Изменения в зависимости от тяжести заболевания:
  • средняя степень тяжести:
    • нормоцитоз (нормальное количество лейкоцитов);
    • или незначительная лейкопения (снижение числа лейкоцитов);
    • реже — тенденция к лейкоцитозу со сдвигом влево (увеличение числа лейкоцитов с преобладанием молодых форм нейтрофилов — признак бактериального осложнения);
  • тяжёлая степень тяжести:
    • лейкоциты > 12×109 /л или < 3×109 /л (выраженные отклонения от нормы);
    • нейтрофилы > 60 % (указывает на воспалительный процесс);
    • 10 % незрелых форм нейтрофилов (метамиелоциты, миелоциты, палочкоядерные — признак активного воспаления и стресса кроветворения);
    • возможно снижение гемоглобина (анемия) и количества тромбоцитов (тромбоцитопения).
• Прогностическое значение:
  • лейкопения — неблагоприятный фактор, свидетельствующий о высоком риске развития вирусной пневмонии;
  • лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом формулы влево — указывает на риск развития вирусно‑бактериальной пневмонии или других бактериальных осложнений гриппа;
  • снижение гемоглобина и тромбоцитов — требует исключения синдрома Гассера;
  • панцитемия (лейкопения, анемия и тромбоцитопения) — подозрение на гемофагоцитарный синдром.

2. Общий (клинический) анализ мочи

• Показания: подозрение на поражение почек при гриппе.
• Цель: выявление осложнений гриппа, затрагивающих мочевыделительную систему.
• Результаты в зависимости от течения заболевания:
  • неосложнённое течение: патологических изменений нет (анализ в норме);
  • выраженная лихорадка, интоксикационный синдром:
    • увеличение плотности мочи (из‑за обезвоживания);
    • невыраженная лейкоцитурия (небольшое количество лейкоцитов в моче — признак воспаления);
    • протеинурия (белок в моче);
    • цилиндрурия (наличие цилиндров — слепков почечных канальцев);
    • изменения носят транзиторный характер (временные, обратимые).

3. Исследование уровня С‑реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина

• Показания: подозрение на бактериальные осложнения или микст‑инфекцию (сочетание вирусной и бактериальной инфекции).
• Цель: дифференциальная диагностика вирусного и бактериального воспаления, выявление бактериальных осложнений.
• Диагностический критерий: повышение СРБ и прокальцитонина > 2 стандартных отклонений от нормы (значительное отклонение от референсных значений).
• Значение результатов:
  • одновременное повышение СРБ и прокальцитонина — наиболее эффективно для выявления бактериальных осложнений гриппа, включая вторичную бактериальную пневмонию.

4. Биохимический общетерапевтический анализ крови

• Показания: тяжёлое или негладкое течение гриппа.
• Исследуемые показатели:
  • мочевина;
  • креатинин;
  • АЛТ (аланинаминотрансфераза);
  • АСТ (аспартатаминотрансфераза);
  • ЛДГ (лактатдегидрогеназа);
  • общий билирубин;
  • КФК (креатинфосфокиназа);
  • глюкоза.
• Характерные изменения при тяжёлом течении:
  • АЛТ, АСТ, ЛДГ — повышены (поражение печени, сердца, мышц);
  • билирубин > 50 ммоль /л;
  • КФК — повышена (признак повреждения мышечной ткани);
  • креатинин > 0,2 мг /л;
  • остаточный азот > 1000 мг /л;
  • мочевина > 7,0 ммоль /л;
  • глюкоза > 7,7 ммоль /л (при отсутствии сахарного диабета).
• Диагностика осложнений:
  • повышение КФК + миоглобинемия и миоглобинурия — рабдомиолиз;
  • повышение АЛТ, АСТ + гипераммониемия + повышение мочевины, креатинина, остаточного азота + гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия — синдром Рея;
  • повышение КФК, КФК‑МВ, ЛДГ, АСТ + изменения на ЭКГ и ЭхоКГ — кардиальные осложнения.

5. Коагулограмма

• Показания: геморрагические проявления:
  • петехиальная сыпь (мелкие кровоизлияния на коже);
  • носовые кровотечения;
  • рвота «кофейной гущей» (признак желудочного кровотечения);
  • микро‑ и макрогематурия (кровь в моче).
• Цель: диагностика ДВС‑синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свёртывания).
• Выявляемые нарушения:
  • гиперкоагуляция и гипертромбообразование (повышение свёртываемости крови, риск тромбозов);
  • глубокая гипокоагуляция (активация фибринолиза, увеличение длительности кровотечения, тромбоцитопения — риск кровотечений).

6. Исследование электролитов крови

• Исследуемые показатели: уровень натрия, калия, хлоридов.
• Показания: тяжёлое течение гриппа.
• Цель:
  • выявление синдрома Гассера (гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия в сочетании с гемолитической анемией, тромбоцитопенией, повышением креатинина и мочевины, микро‑ и макрогематурией, протеинурией);
  • коррекция электролитных нарушений (при обезвоживании на фоне гипертермии и недостаточной регидратации).

5. Инструментальная диагностика и Осмотры смежными специалистами

1. Пульсоксиметрия

• Показания:
  • подозрение на поражение нижних дыхательных путей;
  • осложнённое течение заболевания;
  • развитие дыхательной недостаточности.
• Цель: ранняя диагностика респираторных нарушений (выявление снижения насыщения крови кислородом — гипоксемии).
• Особенности проведения: выполняется на всех этапах оказания медицинской помощи (амбулаторно, в стационаре, в отделении интенсивной терапии).

2. Рентгенография лёгких и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки

• Показания: подозрение на развитие пневмонии.
• Цель:
  • диагностика вирусной пневмонии (подтверждение наличия воспалительного процесса в лёгочной ткани);
  • выявление осложнений, в т. ч. вследствие активации вторичной бактериальной флоры (бактериальная суперинфекция на фоне гриппа).
• Выбор метода:
  • КТ предпочтительна при подозрении на вирусную этиологию пневмонии (например, двустороннее поражение в первые четверо суток заболевания включительно — позволяет более детально визуализировать изменения в лёгких, характерные для вирусного поражения);
  • рентгенография — стандартный метод первичной диагностики пневмонии (менее чувствительна, чем КТ, но доступна и менее затратна).

3. Электрокардиография (ЭКГ)

• Показания: подозрение на поражение сердца.
• Целевая группа: пациенты с фоновой кардиологической патологией (ишемическая болезнь сердца, гипертония, аритмии и т. д.).
• Цель:
  • раннее выявление декомпенсации сердечно‑сосудистых заболеваний (ухудшение течения хронической патологии на фоне инфекции);
  • диагностика нарушений ритма сердца и проводимости (аритмии, блокады, вызванные интоксикацией или прямым вирусным поражением миокарда).

4. Эхокардиография (ЭхоКГ)

• Показания: наличие сопутствующей кардиологической патологии.
• Целевая группа: пациенты с заболеваниями сердца в анамнезе (пороки, миокардиты, кардиомиопатии и др.).
• Цель:
  • раннее выявление декомпенсации сердечной деятельности (оценка сократительной функции, давления в камерах сердца);
  • диагностика воспалительных изменений в миокарде (миокардит), оболочках сердца (перикардит);
  • оценка структурных и функциональных параметров сердца (размеры камер, толщина стенок, фракция выброса).

5. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

• Показания: развитие неврологической симптоматики.
• Целевая группа:
  • пациенты с декомпенсацией фоновой неврологической патологии (эпилепсия, последствия ЧМТ, сосудистые заболевания мозга и т. д.);
  • при развитии судорожного синдрома (приступы судорог на фоне высокой температуры или интоксикации);
  • подозрение на отёк головного мозга, менингит, энцефалит на фоне гриппа (для оценки функционального состояния мозга).
• Цель: оценка биоэлектрической активности головного мозга (выявление очагов патологической активности, признаков угнетения коры).

6. Консультации врачей‑специалистов

• Показания: развитие осложнений или декомпенсация существующей органной патологии.
• Рекомендуемые консультации:
  • врач‑кардиолог (первичный осмотр/консультация) — при подозрении на поражение сердца, ухудшение течения сердечно‑сосудистых заболеваний;
  • врач‑невролог (первичный осмотр/консультация) — при появлении неврологической симптоматики: головная боль, судороги, нарушение сознания, очаговые симптомы;
  • врач‑оториноларинголог (первичный осмотр/консультация) — при осложнениях со стороны ЛОР‑органов: синуситы, отиты, тонзиллиты.
• Цель: специализированная диагностика и коррекция лечения (междисциплинарный подход к ведению пациента с осложнённым гриппом).

7. Осмотр врача‑анестезиолога‑реаниматолога

• Показания:
  • тяжёлое течение гриппа;
  • развитие осложнений (дыхательная недостаточность, шок, полиорганная дисфункция).
• Цель: своевременный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
• Задачи:
  • оценка тяжести состояния пациента (по шкалам тяжести, витальным функциям);
  • принятие решения о необходимости респираторной поддержки (оксигенотерапия, ИВЛ), инотропной поддержки, инфузионной терапии;
  • организация мониторинга жизненно важных функций (пульсоксиметрия, АД, ЭКГ, диурез и т. д.).

 Источник: Клинические рекомендации / Грипп (дети) — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/249_2

СОДЕРЖАНИЕ

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Принципы диагностики
2. Жалобы и анамнез
3. Физикальное обследование
4. Лабораторная диагностика
5. Правила забора материала
6. Инструментальные исследования
7. Консультации специалистов и реанимационная помощь
8. Оценочные шкалы уровня сознания (Глазго) и органной недостаточности (SOFA)

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Общая концепция диагностики
2. Жалобы и анамнез
3. Физикальное обследование
4. Неспецифическая лабораторная диагностика
5. Специфическая лабораторная диагностика
6. Прочая лабораторная диагностика
7. Правила забора материала для лабораторного исследования на грипп (Приложение А3)
8. Инструментальные диагностические исследования
9. Консультации смежных специалистов и реанимационная помощь при гриппе
10. Приложение Г1. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО
11. Приложение Г2. ШКАЛА SOFA

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Принципы диагностики

Диагностика базируется на трёх компонентах:

• сбор анамнеза (клинического и эпидемиологического);
• клинический осмотр;
• лабораторные и специальные исследования.

Цели: подтвердить грипп, установить форму и тяжесть заболевания, выявить осложнения, подобрать терапию.

Критерии диагноза:

• В период эпидемии: достаточно клинических и эпидемиологических данных либо лабораторного подтверждения.
• Вне эпидемии: обязательно лабораторное подтверждение.

2. Жалобы и анамнез

Ключевые симптомы:

• лихорадка;
• интоксикация (слабость, снижение аппетита);
• миалгии и артралгии (ломота в мышцах и суставах);
• боль при движении глазных яблок;
• катаральные явления (насморк, боль в горле, кашель, царапающие боли за грудиной);
• боль в грудной клетке.

Важные сведения при сборе анамнеза:

• контакт с больными гриппом;
• пребывание в очаге ОРВИ;
• приём противовирусных препаратов до обращения;
• наличие хронических заболеваний, беременности, иммунодефицита и т. д.

3. Физикальное обследование

Оценивают:

• состояние кожи и слизистых (цвет, влажность, отёчность, инъекция сосудов склер);
• респираторные симптомы (одышка, характер мокроты, дистанционные хрипы);
• положение и поведение пациента;
• жизненно важные показатели (ЧДД, АД, ЧСС, температура тела).

4. Лабораторная диагностика

Неспецифическая:

• Общий анализ крови: при неосложнённом гриппе — лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз; при бактериальных осложнениях — лейкоцитоз, повышение СОЭ.
• Общий анализ мочи: при неосложнённом течении — без изменений; при интоксикации — транзиторные отклонения (протеинурия, цилиндрурия и т. д.).

Специфическая:

• ИХА (экспресс‑тест на антигены вирусов гриппа A/B) — для пациентов в первые 2 суток болезни.
• ПЦР (выявление РНК вирусов гриппа A/B) — при эпидемии, тяжёлом течении, у пожилых, при угрозе ОРДС и т. д.
• Серологическая диагностика (РТГА, ИФА, РСК) — ретроспективное подтверждение (4‑кратное нарастание титра антител в парных сыворотках).
• Дифференциальная диагностика с другими ОРВИ и SARS‑CoV‑2 (ИХА, ПЦР).

Прочие исследования (при тяжёлом/осложнённом течении):

• биохимический анализ крови (билирубин, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ, тропонины);
• КОС и газы крови (PO₂, PCO₂, рН, HCO₃ и т. д.);
• коагулограмма;
• электролитный состав крови (Na, K, Ca и т. д.);
• маркеры воспаления (фибриноген, прокальцитонин, СРБ).

5. Правила забора материала

• Подготовка: полоскание рта, высмаркивание, отказ от лекарств за 6 часов.
• Забор мазков из носоглотки и ротоглотки стерильными зондами.
• Сбор мокроты натощак после гигиены полости рта.
• Правильная упаковка и транспортировка образцов.

6. Инструментальные исследования

• Пульсоксиметрия (SpO₂) — скрининг дыхательной недостаточности.
• ЭКГ — при осложнениях с аускультативными изменениями в сердце.
• Рентгенография/КТ органов грудной клетки — при подозрении на пневмонию.
• Рентгенография придаточных пазух носа — при симптомах синусита.
• Спинномозговая пункция — при менингеальных симптомах.

7. Консультации специалистов и реанимационная помощь

Консультации при осложнениях:

• невролог (менингоэнцефалит);
• пульмонолог (пневмония);
• гематолог (гематологические нарушения, геморрагический синдром);
• кардиолог (миокардит, сердечно‑сосудистая недостаточность);
• акушер‑гинеколог (грипп при беременности).

Консультация анестезиолога‑реаниматолога при:

• ОДН (ЧД > 25/мин, SpO₂ < 92 %);
• полиорганной недостаточности (≥ 2 баллов по шкале SOFA).

8. Оценочные шкалы уровня сознания (Глазго) и органной недостаточности (SOFA)

• Шкала комы Глазго (GCS): оценка уровня сознания (максимум 15 баллов; ≤ 8 баллов — кома).
• Шкала SOFA: оценка органной недостаточности (0–24 балла; ≥ 2 баллов — подозрение на сепсис; ≥ 15 баллов — крайне высокий риск летальности).

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Общая концепция диагностики

Диагностика гриппа у взрослых базируется на комплексном подходе, который включает:

• сбор эпидемиологического и клинического анамнеза;
• проведение клинического осмотра;
• выполнение лабораторных и специальных методов обследования.

Цели диагностики:

• определение нозологии (подтверждение, что речь идёт именно о гриппе);
• установление клинической формы заболевания;
• оценка тяжести состояния пациента;
• выявление возможных осложнений;
• определение показаний к терапии (выбор оптимальной схемы лечения).

Критерии установления диагноза

Ключевой принцип диагностики зависит от эпидемиологической ситуации:

• В период эпидемических подъёмов заболеваемости диагноз «грипп» может быть установлен:
  • на основании лабораторного подтверждения (выявление вируса гриппа или антител к нему);
  • либо на основании клинических и эпидемиологических данных (при наличии типичной симптоматики и контакта с инфицированными лицами в условиях эпидемии).
• Вне периода эпидемии для постановки диагноза требуется обязательное лабораторное подтверждение, поскольку схожие симптомы могут вызывать другие ОРВИ.

2. Жалобы и анамнез

1. Жалобы пациента

При сборе жалоб рекомендуется обратить внимание на следующие симптомы — они помогают определить тяжесть и длительность заболевания:

• Повышенная температура тела (указывает на наличие инфекционного процесса, степень гипертермии косвенно отражает тяжесть течения).
• Признаки интоксикации:
  • слабость (снижение общей активности, быстрая утомляемость);
  • снижение аппетита (нарушение пищевого поведения как проявление общей интоксикации организма).
• Ломота в мышцах и суставах (миалгии и артралгии — характерный признак гриппа, обусловленный действием вирусных токсинов на ткани).
• Боль при движении глазных яблок (специфический симптом гриппа, связанный с отёком и воспалением тканей орбиты и интоксикацией).
• Катаральные явления:
  • насморк (ринорея — воспаление слизистой оболочки носа);
  • боли в горле (фарингит или тонзиллит — воспаление глотки или миндалин);
  • кашель (может быть сухим или продуктивным, отражает поражение верхних и/или нижних дыхательных путей);
  • царапающие боли за грудиной (раздражение трахеи, часто встречается при гриппе).
• Боль в грудной клетке (может указывать на вовлечение в процесс бронхов или лёгких, требует дифференциальной диагностики с пневмонией и другими осложнениями).

2. Эпидемиологический анамнез

Для клинической диагностики важно собрать следующие сведения:

• Пребывание в очаге ОРВИ в период, соответствующий инкубационному периоду гриппа (1–4 дня) (повышает вероятность заражения, особенно в условиях скученности людей: школа, офис, общественный транспорт).
• Контакт с пациентом с гриппоподобным заболеванием (ГПЗ) или с пациентом (в т. ч. умершим) с лабораторно подтверждённым диагнозом «грипп» в течение менее чем 7 дней до появления первых симптомов (прямой эпидемиологический маркер возможного инфицирования).
• Оценка степени контакта с учётом механизма и пути передачи инфекции (воздушно‑капельный путь — основной при гриппе; длительность и близость общения с больным влияют на риск заражения).

3. Эпидемиологическая обстановка

Рекомендуется учитывать наличие эпидемического подъёма заболеваемости гриппом в регионе (сезонность — грипп чаще регистрируется зимой и ранней весной; регистрация вспышек в коллективе или городе повышает вероятность диагноза даже при нетипичной клинической картине).

4. Приём противовирусных препаратов

Важно выяснить, принимал ли пациент противовирусные препараты системного действия до обращения за медицинской помощью (информация необходима для решения вопроса о коррекции терапии: оценки эффективности уже начатого лечения, исключения передозировки или несовместимости препаратов).

5. Сопутствующие состояния и факторы риска

Необходимо выявить наличие:

• Хронических заболеваний (сердечно‑сосудистые, лёгочные, эндокринные и др. — могут осложнить течение гриппа и ухудшить прогноз).
• Беременности (физиологическая иммуносупрессия во 2–3 триместре повышает риск тяжёлого течения гриппа и осложнений для матери и плода).
• Других состояний, повышающих риск тяжёлого и осложнённого течения гриппа (возраст < 5 лет или > 65 лет, иммунодефициты, приём иммуносупрессивных препаратов и т. д.).

3. Физикальное обследование

1. Первичный приём и общий осмотр

• Кто проводит: осмотр может выполнить врач‑инфекционист, врач‑терапевт, участковый врач или врач общей практики (специалисты первичного звена, способные оценить состояние пациента и назначить первичную диагностику и лечение).
• Характер осмотра: полный общетерапевтический общий осмотр (комплексная оценка состояния организма, позволяющая выявить ключевые признаки заболевания и определить дальнейшую тактику обследования).
• Оценка состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек:
  • Цвет (гиперемия — покраснение, может указывать на интоксикацию и расширение сосудов; бледность — возможна при выраженной интоксикации или обезвоживании; цианоз — синюшность, признак гипоксии, требует срочной оценки дыхательной и сердечно‑сосудистой систем).
  • Влажность (повышенная влажность (потливость) часто сопровождает лихорадку; сухость может указывать на обезвоживание).
  • Отёчность (местный или общий отёк может свидетельствовать о нарушении микроциркуляции, аллергической реакции или сердечной недостаточности).
  • Инъекция сосудов склер (покраснение белков глаз из‑за расширения сосудов — неспецифический признак воспаления или интоксикации).

2. Оценка респираторных симптомов и поведения пациента

При осмотре обращают внимание на:

• Одышку (субъективное ощущение нехватки воздуха; её наличие и степень выраженности помогают оценить тяжесть поражения дыхательной системы).
• Характер мокроты (если есть кашель с выделением мокроты, важно оценить её цвет, консистенцию и объём: прозрачная — чаще при вирусной инфекции, гнойная (жёлтая/зелёная) — может указывать на присоединение бактериальной флоры).
• Дистанционные хрипы (хрипы, слышимые на расстоянии без стетоскопа, — признак выраженного сужения дыхательных путей или скопления мокроты; требуют немедленной оценки и лечения).
• Положение и поведение пациента (вынужденное положение (например, сидя с упором на руки при затруднённом дыхании) может указывать на тяжёлую дыхательную недостаточность; вялость, апатия — на выраженную интоксикацию).

3. Оценка жизненно важных показателей

Для определения степени тяжести заболевания, выявления осложнений и сопутствующих патологий измеряют:

• Частоту дыхательных движений (ЧДД) (норма у взрослого — 12–16 в минуту; увеличение ЧДД (тахипноэ) может быть признаком дыхательной недостаточности, пневмонии или интоксикации; снижение (брадипноэ) — редкий, но опасный симптом, требующий срочной помощи).
• Артериальное давление (АД) (норма — около 120/80 мм рт. ст.; гипотония (снижение АД) возможна при интоксикации, шоке; гипертония (повышение АД) — при стрессе, боли, отёке мозга).
• Частоту сердечных сокращений (ЧСС) (норма — 60–90 уд./мин; тахикардия (учащение ЧСС) часто сопровождает лихорадку и интоксикацию; брадикардия (урежение ЧСС) — редкий симптом, может быть при тяжёлых осложнениях).
• Температуру тела (термометрия общая) (лихорадка — ключевой признак инфекционного процесса; степень повышения температуры (субфебрильная, фебрильная, гиперпиретическая) помогает оценить тяжесть состояния; отсутствие лихорадки при гриппе может указывать на атипичное течение или иммунодефицит).

4. Неспецифическая лабораторная диагностика

1. Общий (клинический) анализ крови

• Кому назначается: всем пациентам с подозрением на грипп (позволяет подтвердить диагноз, оценить тяжесть состояния и вовремя выявить осложнения).
• Исследуемые показатели:
  • уровень эритроцитов (оценка кислородтранспортной функции крови);
  • гематокрит (соотношение объёма форменных элементов и плазмы, помогает оценить степень обезвоживания или гипергидратации);
  • уровень лейкоцитов (общий показатель иммунного ответа);
  • уровень тромбоцитов (оценка системы гемостаза);
  • лейкоцитарная формула (соотношение разных видов лейкоцитов, помогает дифференцировать вирусную и бактериальную инфекцию).
• Результаты при неосложнённом течении гриппа:
  • нормоцитоз или лейкопения (нормальное или сниженное общее число лейкоцитов — типично для вирусной инфекции);
  • нейтропения (снижение числа нейтрофилов — отражает перераспределение клеток и угнетение костномозгового кроветворения);
  • эозинопения (уменьшение числа эозинофилов — неспецифический признак острой фазы воспаления);
  • относительный лимфоцитоз (увеличение доли лимфоцитов в лейкоцитарной формуле — иммунный ответ на вирус);
  • моноцитоз (повышение числа моноцитов — признак активации макрофагального звена иммунитета).
• Изменения при бактериальных осложнениях (пневмония, синусит и т. д.):
  • лейкоцитоз (повышение общего числа лейкоцитов — реакция на бактериальную инфекцию);
  • палочкоядерный нейтрофилёз (увеличение числа незрелых форм нейтрофилов — признак активного воспаления);
  • повышение СОЭ (ускорение скорости оседания эритроцитов — неспецифический маркер воспаления).
• Особенности при интерстициальном вирусном поражении лёгких:
  • лейкопения (снижение общего числа лейкоцитов);
  • нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом (увеличение нейтрофилов, в т. ч. незрелых форм — отражает реакцию на вирусное поражение ткани);
  • анемия (снижение уровня эритроцитов и/или гемоглобина — может быть связана с угнетением кроветворения или кровопотерей);
  • тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов — риск кровотечений, нарушение гемостаза).

2. Общий (клинический) анализ мочи

• Кому назначается: всем пациентам с подозрением на грипп (помогает выявить почечную дисфункцию и декомпенсацию сопутствующих заболеваний).
• Цель исследования:
  • оценить функцию почек (исключить поражение на фоне интоксикации или присоединения вторичной инфекции);
  • выявить признаки декомпенсации хронических заболеваний (сахарный диабет, гломерулонефрит и т. д.);
  • отследить динамику состояния на фоне лечения.
• Результаты при неосложнённом течении гриппа: патологических изменений нет (моча соответствует норме, что подтверждает отсутствие поражения почек).
• Изменения при выраженной лихорадке и интоксикации:
  • увеличение плотности мочи (концентрированная моча — признак обезвоживания на фоне высокой температуры);
  • невыраженная лейкоцитурия (небольшое повышение числа лейкоцитов в моче — реакция на общую интоксикацию);
  • протеинурия (появление белка в моче — временное, связано с лихорадкой и повреждением клубочков);
  • цилиндрурия (наличие цилиндров в моче — отражает поражение канальцев, обычно транзиторное).
• Динамика изменений: все указанные отклонения носят транзиторный характер (временный), исчезают при:
  • нормализации температуры тела;
  • купировании проявлений общей инфекционной интоксикации (улучшении самочувствия, снижении симптомов гриппа).

5. Специфическая лабораторная диагностика

1. Общие показания к специфической диагностике

• Кому назначается: всем пациентам с симптомами гриппоподобного заболевания (позволяет точно определить возбудителя и назначить целенаправленное лечение).
• Цель: идентификация возбудителя гриппа для своевременного назначения этиотропной терапии (лечения, направленного против конкретного вируса).

2. Методы диагностики на амбулаторном этапе

• Экспресс‑метод иммунохроматографии (ИХА):
  • Что выявляет: антигены вирусов гриппа A и B (Influenza virus A, Influenza virus B) в мазках со слизистой оболочки носоглотки (быстрый тест, дающий результат в течение нескольких минут).
  • Кому проводится: всем лицам с симптомами гриппоподобного заболевания, обратившимся за медицинской помощью не позднее 2 суток с момента появления симптомов (в этот период концентрация вируса в носоглотке максимальна, что повышает точность теста).
• Молекулярно‑биологическое исследование методом ПЦР:
  • Что выявляет: РНК вируса гриппа A (Influenzavirus A) и вируса гриппа B (Influenzavirus B) в мазках со слизистой оболочки носоглотки (высокая чувствительность и специфичность метода).
  • Показания к проведению (по клинико‑эпидемиологическим данным):
    • эпидемический очаг ОРИ (регистрация случаев гриппа в коллективе);
    • неблагоприятная эпидемическая ситуация в регионе (превышение эпидемического порога заболеваемости);
    • тяжёлое течение заболевания (лихорадка выше 38 °C или подозрение на поражение нижних дыхательных путей);
    • пожилой возраст (старше 65 лет — группа высокого риска осложнений);
    • угроза развития ОРДС (острого респираторного дистресс‑синдрома) при наличии хронической патологии:
      • заболевания сердечно‑сосудистой системы;
      • заболевания органов дыхания;
      • заболевания центральной нервной системы;
      • сахарный диабет;
      • ожирение (любые хронические заболевания повышают риск тяжёлого течения гриппа).

3. Диагностика в стационаре

• Метод: молекулярно‑биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР (определение РНК вирусов гриппа A и B).
• Кому и когда проводится: всем лицам с симптомами ОРВИ в первые сутки госпитализации (ранняя диагностика позволяет быстро начать этиотропную терапию и предотвратить распространение инфекции в отделении).

4. Дифференциальная диагностика с другими ОРВИ и SARS‑CoV‑2

• Цель: исключение других возбудителей респираторных инфекций (важно для выбора тактики лечения и профилактики распространения).
• Методы и сроки:
  • Экспресс‑метод ИХА (на антигены вирусов гриппа A/B, респираторно‑синцитиального вируса, аденовируса и коронавируса SARS‑CoV‑2) — проводится больным, обратившимся не позднее 2 суток от начала симптомов (быстрая предварительная диагностика).
  • Молекулярно‑биологические исследования методом ПЦР (определение РНК/ДНК возбудителей) — проводятся:
    • на амбулаторном этапе — по клинико‑эпидемиологическим показаниям;
    • в стационаре — всем больным в первый день госпитализации.
  • Выявляемые возбудители:
    • коронавирус SARS‑CoV‑2;
    • вирусы парагриппа (Human Parainfluenzavirus);
    • риновирусы (Human Rhinovirus);
    • респираторно‑синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytialvirus);
    • метапневмовирус (Human Metapneumovirus);
    • аденовирус (Human Adenovirus);
    • коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus);
    • бокавирус (Human Bocavirus).
• При подозрении на поражение нижних дыхательных путей исследуют:
  • мокроту;
  • аспираты из трахеи или зева;
  • жидкость бронхоальвеолярного лаважа (позволяет выявить возбудителя непосредственно в очаге поражения).

5. Серологическая диагностика (исследование антител)

• Когда назначается: на стационарном этапе при невозможности проведения молекулярно‑генетического исследования (для ретроспективной диагностики — подтверждения диагноза после острого периода).
• Материал: парные сыворотки крови пациента (две пробы, взятые в разное время).
• Сроки сбора:
  • первая сыворотка — в день постановки диагноза (исходный уровень антител);
  • вторая сыворотка — через 2–3 недели (оценка динамики иммунного ответа).
• Методы выявления антител:
  • РТГА (реакция торможения гемагглютинации — высокочувствительный метод);
  • ИФА (иммуноферментный анализ — менее чувствителен, чем РТГА);
  • РСК (реакция связывания комплемента).
• Критерии достоверного результата: 4‑кратное и более нарастание титра специфических антител в парных сыворотках (подтверждает текущую или недавнюю инфекцию).

6. Особые случаи

• Поражение нижних дыхательных путей: пациентам с подозрением на вирусную пневмонию или внебольничную пневмонию рекомендовано обследование и лечение согласно утверждённым клиническим рекомендациям:
  • «Вирусные пневмонии» (ID:838_1);
  • «Внебольничная пневмония у взрослых» (ID:654_2) (обеспечивает стандартизированный подход к диагностике и терапии осложнений гриппа).

6. Прочая лабораторная диагностика

1. Биохимический общетерапевтический анализ крови

• Кому назначается: пациентам с тяжёлым и осложнённым течением гриппа (помогает выявить поражение внутренних органов и декомпенсацию сопутствующих заболеваний).
• Исследуемые показатели:
  • уровень общего билирубина (оценка функции печени);
  • альбумин (показатель синтетической функции печени и нутритивного статуса);
  • мочевина и креатинин (оценка функции почек, выявление почечной недостаточности);
  • глюкоза (выявление гипер- или гипогликемии, оценка углеводного обмена);
  • активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) (маркеры повреждения печени и миокарда);
  • уровень тропонинов I и T (специфические маркеры повреждения сердечной мышцы).
• Цель исследования: выявление органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и развития осложнений (позволяет скорректировать лечение с учётом состояния органов и систем).
• Прогностическое значение: хотя анализ не даёт специфической информации о гриппе, отклонения в показателях влияют на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования (например, при почечной недостаточности требуется коррекция дозы препаратов).

2. Исследование кислотно‑основного состояния (КОС) и газов крови

• Кому назначается: пациентам с дыхательной недостаточностью (важно для оценки газообмена и кислотно‑щелочного баланса).
• Исследуемые параметры:
  • парциальное давление кислорода (PO2​) (отражает эффективность оксигенации крови);
  • парциальное давление углекислого газа (PCO2​) (показатель вентиляции лёгких);
  • рН крови (оценка кислотно‑щелочного равновесия);
  • содержание кислорода (O2​CT) (общее количество кислорода в крови);
  • насыщение кислородом (SaO2​) (процент гемоглобина, связанного с кислородом);
  • концентрация гидрокарбоната (HCO3​) (буферная система крови, участвует в поддержании рН).
• Цель: комплексная оценка степени тяжести болезни, диагностика осложнений, неотложных состояний и обострения хронических заболеваний (помогает своевременно выявить гипоксию, ацидоз/алкалоз и принять меры).
• Особенности при гриппе: при неосложнённом течении патологических изменений нет (отклонения указывают на развитие осложнений, например, пневмонии или ОРДС).

3. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

• Кому назначается: пациентам с проявлениями геморрагического синдрома (кровотечения, кровоизлияния, петехии — признаки нарушения свёртываемости крови).
• Исследуемые показатели:
  • протромбиновое (тромбопластиновое) время (оценка внешнего пути свёртывания крови);
  • тромбиновое время (время образования фибринового сгустка);
  • уровень фибриногена (основной белок свёртывания, также маркер воспаления).
• Цель: комплексная оценка степени тяжести болезни и назначение терапии (позволяет выявить нарушения гемостаза и подобрать антикоагулянтную или гемостатическую терапию).
• Особенности при гриппе: при неосложнённом течении патологических изменений нет (отклонения могут указывать на ДВС‑синдром или другие коагулопатии).

4. Исследование электролитного состава крови

• Кому назначается: пациентам с тяжёлым и осложнённым течением гриппа (важно для коррекции водно‑электролитного баланса).
• Исследуемые показатели:
  • уровень натрия (регуляция осмотического давления и водного баланса);
  • общий магний (участие в энергетическом обмене, работе мышц и нервной системы);
  • калий (функция сердца, мышц, нервной проводимости);
  • неорганический фосфор (энергетический обмен, структура костей);
  • общий кальций (нервно‑мышечная передача, свёртывание крови);
  • хлориды (поддержание кислотно‑щелочного и водно‑солевого баланса).
• Цель: комплексная оценка степени тяжести болезни, диагностика осложнений, неотложных состояний и обострения хронических заболеваний (позволяет выявить электролитные нарушения, которые могут усугублять состояние пациента).
• Особенности при гриппе: при неосложнённом течении патологических изменений нет (отклонения возникают при обезвоживании, почечной недостаточности или тяжёлой интоксикации).

5. Исследование маркеров воспалительной реакции

• Кому назначается: пациентам с тяжёлым и осложнённым течением гриппа (для оценки активности воспаления и прогноза).
• Исследуемые показатели:
  • уровень фибриногена (белок острой фазы воспаления, также участвует в свёртывании крови);
  • прокальцитонин (маркер бактериальной инфекции, помогает дифференцировать вирусное и бактериальное поражение);
  • С‑реактивный белок (СРБ) (чувствительный маркер воспаления, коррелирует с тяжестью течения и распространённостью воспалительной инфильтрации при пневмонии);
  • протромбиновое (тромбопластиновое) время (косвенно отражает активность воспаления через систему гемостаза).
• Цель: оценка тяжести течения и прогноза заболевания (высокий уровень маркеров указывает на выраженное воспаление и риск осложнений).
• Особенности при гриппе:
  • при неосложнённом течении патологических изменений нет;
  • уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространённостью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии (чем выше СРБ, тем вероятнее тяжёлое течение и осложнения).

7. Правила забора материала для лабораторного исследования на грипп (Приложение А3)

1. Подготовка к забору мазков

• Полоскание полости рта кипячёной водой комнатной температуры перед забором мазков со слизистой носоглотки и задней стенки ротоглотки. (Удаляет остатки пищи и снижает бактериальную нагрузку, что повышает точность анализа.)
• Высмаркивание при заполнении полости носа слизью перед процедурой. (Обеспечивает доступ к слизистой для корректного забора материала.)
• Ограничение использования медикаментов в течение 6 часов до процедуры: нельзя применять:
  • медикаменты, орошающие носоглотку или ротоглотку;
  • препараты для рассасывания во рту.
    (Лекарственные средства могут снизить концентрацию вирусных частиц в биоматериале, что приводит к ложноотрицательным результатам.)

2. Забор мазков со слизистой носоглотки (у взрослых)

• Используемые инструменты:
  • сухой стерильный назофарингеальный аппликатор‑щётка на пластиковой палочке;
  • сухой стерильный зонд из полистирола с вискозным тампоном («Зонд‑тампон медицинский одноразовый, стерильный»).
    (Предпочтительно для ПЦР и изоляции культуры вируса.)
• Техника забора:

1. Зонд вводят лёгким движением по наружной стенке носа на глубину 2–3 см до нижней раковины.
2. Зонд слегка опускают книзу и вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину.
3. Выполняют вращательное движение для сбора биоматериала.
4. Зонд удаляют вдоль наружной стенки носа.

Глубина введения зонда — примерно половина расстояния от ноздри до ушного отверстия (не менее 5 см). (Обеспечивает контакт с зоной максимальной концентрации вируса.)

3. Забор мазков из ротоглотки

• Инструмент: сухой стерильный зонд из полистирола с вискозным тампоном («Зонд‑тампон медицинский одноразовый, стерильный»).
• Техника забора: вращательные движения с поверхности:
  • миндалин;
  • нёбных дужек;
  • задней стенки ротоглотки.
• Дополнительное условие: при заборе материала язык пациента прижимают шпателем. (Исключает загрязнение образца слюной и микрофлорой ротовой полости.)

4. Забор мокроты и эндотрахеального аспирата

• Условия сбора: натощак, после чистки зубов и полоскания полости рта водой. (Снижает риск контаминации образца микрофлорой ротовой полости.)
• Сбор мокроты при глубоком откашливании:

1. Пациент делает несколько глубоких вдохов с задержкой дыхания на несколько секунд.
2. Затем с силой выдыхает — это провоцирует продуктивный кашель.
3. Мокроту собирают в стерильный одноразовый герметично закрывающийся контейнер («Контейнер одноразовый медицинский полимерный стерильный»).

• Получение эндотрахеального аспирата:

1. К отсосу через трубку‑переходник присоединяют мукус‑экстрактор («Устройство удаления мокроты с отрицательным давлением»).
2. Катетер (6–7 размера) вводят в глотку через полость рта.
3. Провоцируют кашлевой рефлекс.
4. Извлекают трахеальное содержимое через стерильный катетер с помощью отсоса.

• Получение индуцированной мокроты:

• • дыхательная гимнастика;
  • вибрационный массаж грудной клетки;
  • ингаляции с гипертоническим раствором натрия хлорида (наиболее эффективный метод).

5. Забор аутопсийного материала

• Инструмент: стерильный инструмент (индивидуальный для каждого органа).
• Зона забора: повреждённая ткань.
• Объём образца: 1–3 см³.
• Цель: получение материала для посмертной диагностики гриппа.

6. Упаковка и транспортировка образцов

• Каждый образец помещают в отдельную транспортную ёмкость со стабилизирующей средой и/или в пробирку с транспортной средой. (Исключает перекрёстное загрязнение и сохраняет жизнеспособность вируса.)
• Требования к материалу: должен быть нативным (без фиксации формалином). (Формалин разрушает вирусные частицы, делая исследование невозможным.)

8. Инструментальные диагностические исследования

1. Пульсоксиметрия

• Кому назначается: всем пациентам с подозрением на гриппоподобное заболевание (ГПЗ) на всех этапах оказания медицинской помощи (позволяет на ранних стадиях выявить нарушения газообмена в лёгких).
• Что измеряет: уровень насыщения крови кислородом (SpO2​) (неинвазивный метод оценки оксигенации крови).
• Цель: ранняя диагностика респираторных нарушений (выявление гипоксемии — снижения уровня кислорода в крови).
• Преимущества метода: простой и надёжный скрининговый инструмент (не требует сложной подготовки, выполняется быстро, подходит для мониторинга в динамике).
• Дальнейшие действия: пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН), у которых SpO2​<90 %, рекомендовано:
  • исследование газов артериальной крови (определение PaO2​, PaCO2​, pH, бикарбонатов);
  • исследование уровня молочной кислоты в крови (оценка тканевой гипоксии и метаболического ацидоза).

2. Электрокардиография (ЭКГ)

• Кому назначается: пациентам с осложнённым течением гриппа при наличии аускультативных изменений в сердце (шумы, аритмии, ослабление тонов).
• Метод: регистрация ЭКГ в стандартных отведениях (оценка электрической активности сердца).
• Цель: уточнение нарушений функции проведения и трофики ткани сердца (выявление аритмий, ишемии, повреждений миокарда).
• Значимость: вирусная инфекция и пневмония повышают риск развития:
  • нарушений ритма (связаны с интоксикацией, гипоксией, электролитными нарушениями);
  • острого коронарного синдрома (особенно у пациентов с сопутствующими сердечно‑сосудистыми заболеваниями).
• Изменения на ЭКГ при токсикозе:
  • снижение и зазубренность зубца P (нарушение деполяризации предсердий);
  • снижение зубца T в разных отведениях (признак ишемии или метаболических нарушений);
  • относительное удлинение интервала QT (риск жизнеугрожающих аритмий);
  • удлинение интервала PQ (замедление атриовентрикулярной проводимости).
• Динамика изменений: нестойкие, проходят в течение 1–2 недель (связаны с временным воздействием вируса и интоксикации, а не с органическим поражением сердца).
• Клиническая значимость: изменения на ЭКГ влияют на выбор терапии (например, при удлинении интервала QT требуется осторожность при назначении противовирусных и антибактериальных препаратов с кардиотоксическим потенциалом).

3. Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки

• Кому назначается: пациентам с явлениями бронхита и физикальными признаками поражения лёгочной ткани (одышка, цианоз, хрипы при аускультации, притупление перкуторного звука).
• Цель: исключение очаговой пневмонии, установление диагноза и выявление осложнений (дифференциальная диагностика вирусного и бактериального поражения, оценка распространённости процесса).
• Методы:
  • Прицельная рентгенография органов грудной клетки:
    • выявляет усиление лёгочного рисунка, уплотнение бронхов (неспецифические признаки воспаления);
    • позволяет заподозрить пневмонию, но может не выявить ранние или маловыраженные изменения.
  • Компьютерная томография органов грудной полости (КТ ОГК):
    • обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с рентгенографией (выявляет изменения на ранних стадиях);
    • рекомендована при:
      • высокой клинической и лабораторной вероятности пневмонии, но отсутствии инфильтрации на рентгенограмме;
      • неоднозначных результатах рентгенографии (когда сложно отличить пневмонию от других изменений).
• КТ‑признаки вирусных пневмоний:
  • двусторонний процесс в лёгких;
  • участки «матового стекла» (снижение воздушности лёгочной ткани);
  • консолидация (уплотнение участков лёгкого);
  • утолщение междолькового пространства («симптом булыжной мостовой»);
  • «симптом обратного гало» или «ободка» (кольцевидное уплотнение вокруг очага воспаления);
  • ретикулярные изменения (сетчатые уплотнения, отражающие фиброзные или воспалительные процессы).

4. Рентгенография придаточных пазух носа

• Кому назначается: пациентам с катаральными проявлениями в острый период гриппа или их появлением на фоне проводимой терапии (длительный насморк, заложенность носа, боли в области пазух).
• Цель: исключение синусита, вызванного присоединением бактериальной флоры (дифференциальная диагностика вирусного ринита и бактериального синусита).
• Показания: подозрение на осложнение гриппа в виде синусита (особенно при сохранении или усилении симптомов после 5–7 дней болезни).

5. Спинномозговая пункция

• Кому назначается: пациентам с менингеальными симптомами (ригидность затылочных мышц, светобоязнь, головная боль, тошнота, рвота).
• Процедура: выполнение спинномозговой пункции с последующим:
  • микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости (СМЖ);
  • подсчётом клеток в счётной камере (определение цитоза).
• Цель: дифференциальная диагностика менингизма и менингита (выявление воспалительного процесса в оболочках мозга).
• Результаты:
  • при менингизме патологических изменений ликвора не обнаруживается (симптомы вызваны интоксикацией или отёком, а не воспалением);
  • при менингите выявляются изменения в ликворе (повышение цитоза, изменение белка, глюкозы и т. д.).
• Особенности при гриппе:
  • вирусы гриппа не обладают тропизмом к нервной ткани (не вызывают прямого поражения мозга);
  • менингеальная и энцефалитическая симптоматика носит дисциркуляторный и гипоксический генез (связана с нарушением мозгового кровотока и гипоксией);
  • патологические изменения ликвора при гриппе или после него носят вторичный характер (могут возникать при аутоиммунных поражениях нервной системы: менингит, менингоэнцефалит, полирадикулонейропатия, синдром Гийена‑Барре).

9. Консультации смежных специалистов и реанимационная помощь при гриппе

1. Консультации смежных специалистов при подозрении на осложнения

• Кому назначается: пациентам с подозрением на осложнения гриппа (для уточнения диагноза и разработки комплексной тактики ведения).
• Цель: определение дальнейшей тактики ведения (своевременная коррекция терапии, предотвращение прогрессирования осложнений).

Специалисты и показания к консультации:

• Врач‑невролог:
  • Показания: явления менингоэнцефалита (головная боль, рвота, спутанность сознания, судороги, менингеальные знаки);
  • Задачи: диагностика поражения центральной нервной системы, дифференциальная диагностика с другими неврологическими заболеваниями, подбор нейропротективной и симптоматической терапии.
• Врач‑пульмонолог:
  • Показания: наличие признаков пневмонии (одышка, цианоз, влажные хрипы в лёгких, снижение SpO2​, рентгенологические/КТ‑признаки инфильтрации);
  • Задачи: уточнение типа и распространённости поражения лёгких, исключение бактериальной суперинфекции, подбор антибактериальной или противовирусной терапии, оценка необходимости респираторной поддержки.
• Врач‑гематолог:
  • Показания:
    • выраженные гематологические изменения (лейкопения, тромбоцитопения, анемия);
    • геморрагический синдром (петехии, экхимозы, кровоточивость слизистых, носовые кровотечения);
  • Задачи: выявление причин нарушений гемопоэза и гемостаза, дифференциальная диагностика с ДВС‑синдромом, подбор гемостатической или заместительной терапии.
• Врач‑кардиолог:
  • Показания:
    • симптомы миокардита (боли в области сердца, перебои в работе сердца, одышка, отёки);
    • острая сердечно‑сосудистая недостаточность (резкое падение АД, тахикардия, холодный пот, цианоз);
  • Задачи: оценка функции сердца (ЭКГ, ЭхоКГ, тропонины), исключение острого коронарного синдрома, подбор кардиотропной терапии.
• Врач‑акушер‑гинеколог:
  • Показания: развитие гриппа на фоне беременности (особенно во 2–3 триместре, когда риск осложнений максимален);
  • Задачи:
    • оценка состояния матери и плода (контроль ЧСС плода, допплерометрия);
    • коррекция противовирусной и симптоматической терапии с учётом беременности;
    • профилактика осложнений беременности (фетоплацентарная недостаточность, преждевременные роды).

2. Консультация врача‑анестезиолога‑реаниматолога

• Кому назначается: пациентам с быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или другой органной недостаточностью (для решения вопроса о переводе в ОРИТ).
• Критерии для направления:
  • ОДН:
    • частота дыхания (ЧД) > 25 в 1 мин (признак дыхательной перегрузки);
    • насыщение крови кислородом (SpO2​) < 92 % (гипоксемия, требующая респираторной поддержки);
  • Полиорганная недостаточность: 2 и более балла по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment — стандартизированная оценка дисфункции органов: дыхательной, сердечно‑сосудистой, почечной, печёночной, коагуляционной и неврологической систем).
• Цель консультации:
  • комплексная оценка тяжести состояния (выявление жизнеугрожающих нарушений);
  • принятие решения о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ);
  • определение объёма интенсивной терапии (оксигенотерапия, ИВЛ, вазопрессорная поддержка, инфузионная терапия и т. д.).
• Задачи в ОРИТ:
  • мониторинг витальных функций (АД, ЧСС, SpO2​, ЧД, температура);
  • респираторная поддержка (оксигенотерапия, неинвазивная или инвазивная вентиляция лёгких);
  • коррекция гемодинамики и метаболизма (инфузии, вазопрессоры, электролиты);
  • профилактика и лечение осложнений (сепсис, ОРДС, ДВС‑синдром).

10. Приложение Г1. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО

Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)

1. Общая информация о шкале

• Название: шкала комы Глазго (на английском — Glasgow Coma Scale, GCS).
• Авторы: Teasdale G.M., Jennett В. (1974 г.).
• Лингвокультурная адаптация для русскоязычной версии: выполнена группой исследователей (Пирадов М.А., Супонева Н.А. и др.), опубликована в журнале «Неотложная медицинская помощь» (2021 г.).
• Тип: шкала оценки уровня сознания пациента.

2. Структура шкалы Шкала состоит из трёх тестов, которые оценивают:

• реакцию открывания глаз (1–4 балла);
• речевые (вербальные) реакции (1–5 баллов);
• двигательные реакции (1–6 баллов).

3. Детализация тестов

Тест 1. Открывание глаз (максимум — 4 балла)

• Спонтанное открывание — 4 балла (указывает на нормальный уровень бодрствования, пациент открывает глаза без внешних стимулов).
• Открывание на вербальную стимуляцию — 3 балла (пациент реагирует на голос, но не открывает глаза спонтанно; например, отвечает на обращение медицинского персонала).
• Открывание на боль — 2 балла (пациент открывает глаза только в ответ на болевое раздражение, например, при надавливании на ногтевое ложе или трении sternum (грудины); свидетельствует о более глубоком нарушении сознания).
• Нет реакции (глаза не открываются) — 1 балл (полное отсутствие реакции на любые стимулы, включая боль; крайне неблагоприятный признак).

Тест 2. Вербальная (речевая) реакция (максимум — 5 баллов)

• Соответствующая (адекватная) речь — 5 баллов (пациент даёт осмысленные, логичные ответы на вопросы, ориентирован в пространстве и времени).
• Спутанная речь — 4 балла (пациент говорит, но его ответы нелогичны, спутанны; например, путает место, время, не может правильно ответить на простые вопросы).
• Бессвязные слова — 3 балла (пациент издаёт звуки, произносит слова, но они не складываются в осмысленные фразы; речь не несёт информационной нагрузки).
• Нечленораздельные звуки — 2 балла (пациент издаёт только стоны, крики или другие звуки, не похожие на слова; признак серьёзного нарушения функций головного мозга).
• Нет реакции (отсутствие речи) — 1 балл (полное отсутствие вербальной реакции на любые стимулы; крайне тяжёлый уровень нарушения сознания).

Тест 3. Двигательная реакция (максимум — 6 баллов)

• Выполняет словесные команды — 6 баллов (пациент адекватно реагирует на простые команды, например, «подними руку», «согни ногу»; свидетельствует о сохранности двигательных функций и способности к восприятию речи).
• Локализует боль — 5 баллов (при нанесении болевого раздражения пациент пытается убрать источник боли, например, отводит руку от места надавливания; указывает на сохранную способность к локализации болевого стимула).
• Реакция отдёргивания в ответ на боль — 4 балла (пациент отдёргивает конечность в ответ на боль, но не локализует источник; менее целенаправленная реакция, чем при локализации боли).
• Сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации) — 3 балла (при болевом раздражении пациент сгибает руки в локтях, приводит их к телу; поза указывает на поражение верхних отделов ствола головного мозга).
• Разгибание верхних конечностей в ответ на боль — 2 балла (при болевом раздражении пациент разгибает руки, поворачивает кисти наружу; поза декортикации сменяется на более примитивную реакцию, что свидетельствует о дальнейшем ухудшении состояния).
• Нет реакции (отсутствие двигательного ответа) — 1 балл (полное отсутствие двигательной реакции на любые стимулы, включая боль; крайне тяжёлый уровень поражения центральной нервной системы).

4. Интерпретация результатов

• Максимальная оценка: 15 баллов (соответствует ясному сознанию, все тесты выполнены на максимальный балл).
• Минимальная оценка: 3 балла (полное отсутствие реакции на стимулы: глаза не открываются, речь отсутствует, нет двигательной реакции; крайне тяжёлое состояние).
• Оценка 8 баллов и ниже: определяется как кома (критический уровень нарушения сознания, требующий неотложных мер и интенсивного наблюдения).
• Оценка 3–5 баллов: прогностически крайне неблагоприятна (особенно если сочетается с:
  • широкими зрачками (указывает на серьёзное поражение ствола головного мозга);
  • отсутствием окуловестибулярного рефлекса (реакции глаз на раздражение вестибулярного аппарата, например, при калорической пробе)).

5. Клиническое значение шкалы

• Корреляция с тяжестью церебрального повреждения: начальная оценка по шкале Глазго позволяет быстро определить степень поражения головного мозга.
• Прогностическая ценность: шкала помогает прогнозировать исход заболевания или травмы, основываясь на уровне сознания пациента.
• Использование в неотложной медицине: шкала Глазго является стандартом для быстрой оценки состояния пациентов с черепно-мозговыми травмами, инсультами, комой и другими состояниями, сопровождающимися нарушением сознания.
• Динамика наблюдения: повторная оценка по шкале позволяет отслеживать динамику состояния пациента, оценивать эффективность лечения и принимать решения о дальнейших терапевтических мерах.

11. Приложение Г2. ШКАЛА SOFA

Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

1. Общая информация

• Название: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), в русскоязычной практике — шкала SOFA.
• Оригинальное название: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).
• Назначение: определение органной недостаточности, оценка степени нарушения функций шести систем органов при критических состояниях (в том числе при сепсисе).
• Тип: шкала оценки.
• Источник: публикация с валидацией.
• Дополнительная публикация: Tee Y.S. et al., Medicine (Baltimore), 2018 .

2. Суть шкалы

• Шкала SOFA оценивает шесть ключевых систем организма:

1. дыхательная система;
2. сердечно-сосудистая система;
3. функция печени (по уровню билирубина);
4. функция почек (по уровню креатинина или диурезу);
5. нервная система (по шкале комы Глазго — ШКГ);
6. система гемостаза (по количеству тромбоцитов).

• Для каждой системы выставляется балл от 0 до 4 в зависимости от тяжести поражения.
• Общий балл SOFA — сумма баллов по всем шести показателям, варьируется от 0 до 24.

3. Показатели и их оценка (по баллам)

3.1. Дыхательная система (PaO₂/FiO₂)

• 0 баллов: > 400 (норма).
• 1 балл: 300–399.
• 2 балла: 200–299.
• 3 балла: 100–199 (с респираторной поддержкой).
• 4 балла: < 100 (с респираторной поддержкой).
• PaO₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови (мм рт. ст.), FiO₂ — доля кислорода во вдыхаемой смеси (от 0.21 в обычном воздухе до 1.0 при 100% подаче O₂).

3.2. Количество тромбоцитов (в мл)

• 0 баллов: > 150 000.
• 1 балл: 100 000–149 000.
• 2 балла: 50 000–99 999.
• 3 балла: 20 000–49 999.
• 4 балла: < 20 000.
• Отражает состояние системы гемостаза.

3.3. Билирубин сыворотки (мкмоль/л)

• 0 баллов: < 20.
• 1 балл: 20–32.
• 2 балла: 33–101.
• 3 балла: 102–204.
• 4 балла: > 204.
• Показатель функции печени.

3.4. Среднее артериальное давление (мм рт. ст.)

• 0 баллов: > 70 мм рт. ст.
• 1 балл: < 70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров.
• 2 балла: использование любой дозы добутамина или допамина < 5 мкг/кг в минуту.
• 3 балла: допамин 5–15 мкг/кг в минуту, эпинефрин < 0.1 мкг/кг в минуту, норэпинефрин < 0.1 мкг/кг в минуту.
• 4 балла: допамин > 15 мкг/кг в минуту, эпинефрин > 0.1 мкг/кг в минуту, норэпинефрин > 0.1 мкг/кг в минуту.
• Вазопрессоры должны применяться хотя бы 1 час. Дозировка указана в мкг/кг в минуту.

3.5. Оценка тяжести комы по шкале Глазго (ШКГ)

• 0 баллов: 15 (норма).
• 1 балл: 13–14.
• 2 балла: 10–12.
• 3 балла: 6–9.
• 4 балла: 3–5.
• Шкала комы Глазго оценивает уровень сознания пациента (реакция на открывание глаз, речевые и двигательные реакции).

3.6. Креатинин сыворотки или диурез

• 0 баллов: креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л.
• 1 балл: креатинин сыворотки 100–170 мкмоль/л.
• 2 балла: креатинин сыворотки 171–299 мкмоль/л.
• 3 балла: креатинин сыворотки 300–400 мкмоль/л, суточный диурез 200–499 мл.
• 4 балла: креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л, суточный диурез < 200 мл.
• Отражает функцию почек.

4. Интерпретация результатов

• 0–6 баллов: низкий риск летальности (< 10%), отсутствие или минимальная органная недостаточность.
• 7–9 баллов: умеренный риск летальности (15–20%), умеренная органная недостаточность.
• 10–12 баллов: высокий риск летальности (40–50%), выраженная органная недостаточность.
• 13–14 баллов: очень высокий риск летальности (50–60%), тяжёлая полиорганная недостаточность.
• ≥ 15 баллов: крайне высокий риск летальности (> 80%), критическое состояние.

5. Особенности применения

• Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
• Среднее (системное) артериальное давление (САД) рассчитывается по формуле: САД = 1/3 * САД + 2/3 * ДАД. (Источник: https://medvestnik.ru/calculators/Srednee-arterialnoe-davlenie.html)
• Повышение балла ≥ 2 считается клинически значимым и может свидетельствовать о развитии полиорганной недостаточности, особенно при сепсисе.
• Шкала SOFA является частью диагностических критериев Sepsis-3 и используется для ежедневного мониторинга состояния пациентов в ОРИТ.

6. Клиническое значение

• Оценка степени органной дисфункции у критически больных пациентов.
• Прогнозирование исхода заболевания.
• Мониторинг динамики состояния пациента в ОРИТ.
• Определение наличия сепсиса (при подозрении на инфекцию и SOFA ≥ 2).
• Помощь в принятии решений о тактике лечения и интенсивности терапии.

7. Важность динамики оценки

• Увеличение баллов SOFA в течение первых 96 часов пребывания в ОРИТ ассоциировано с летальностью ≥ 50%.
• Стабильные баллы SOFA ассоциированы с летальностью 27–35%.
• Снижение баллов SOFA ассоциировано с летальностью менее 27%.

8. Ограничения

• Шкала SOFA — вспомогательный инструмент, а не единственный критерий для постановки диагноза или выбора лечения.
• Результаты шкалы должны интерпретироваться в комплексе с другими клиническими данными и лабораторными исследованиями.
• Оценка по шкале SOFA не заменяет клиническое решение врача.

 Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2