Клинические рекомендации — Коронавирусная инфекция (КВИ) COVID-19 (взрослые))

СОДЕРЖАНИЕ

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА — КВИ-COVID-19 (взрослые) (Приложение В.) — КРАТКО

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА — КВИ-COVID-19 (взрослые) (Приложение В.) — ПОДРОБНО

---

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА — КВИ-COVID-19 (взрослые) (Приложение В.) — КРАТКО

 

Информация для пациента: COVID‑19 (взрослые)

1. Общая характеристика:

• коронавирусная инфекция COVID‑19;
• острое вирусное заболевание;
• формы течения: ОРИ или тяжёлая пневмония.

2. Источник и пути передачи:

• источник: больной человек (особенно в начале болезни);
• пути передачи: воздушно‑капельный (кашель, чихание, разговор на расстоянии < 2 м), контактно‑бытовой (контакт с человеком или заражёнными поверхностями).

3. Симптомы:

• ОРИ: температура > 37,5 °C, сухой кашель, одышка, заложенность в груди, боль в горле, заложенность носа, потеря обоняния/вкуса, слабость, головная и мышечная боль, диарея и др.;
• тяжёлое течение: выраженная одышка в покое, цианоз, тахикардия, беспокойство, потеря сознания, падение АД.

4. Осложнения:

• при тяжёлом течении: отёк лёгких, инфекционно‑токсический шок, поражение ССС, бактериальные инфекции и др.;
• после выздоровления: постковидный синдром, астенический синдром, поражения органов, выпадение волос и др.

5. Профилактика заражения:

• регулярно мыть руки или использовать антисептики;
• не касаться лица руками;
• при кашле/чихании прикрываться одноразовой салфеткой (потом выбросить);
• сократить контакты, избегать массовых мероприятий и поездок;
• соблюдать дистанцию 1,5–2 м от больных;
• носить медицинскую маску (менять каждые 2–3 часа, не использовать повторно);
• проветривать и увлажнять воздух, делать влажную уборку;
• вести здоровый образ жизни (сон, питание, активность);
• вакцинироваться — надёжная защита от тяжёлых последствий.

6. Общие рекомендации:

• иммуномодуляторы — только по назначению врача;
• профилактические препараты — только по назначению врача (не заменяют вакцинацию);
• при симптомах болезни — сразу обратиться к врачу;
• не заниматься самолечением.

---

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА — КВИ-COVID-19 (взрослые) (Приложение В.) — ПОДРОБНО

 

1. Общая характеристика заболевания

• Название: коронавирусная инфекция COVID‑19.
• Тип заболевания: острое вирусное заболевание.
• Возможные формы течения:
  • в форме острой респираторной инфекции (ОРИ);
  • в форме тяжёлой пневмонии.

2. Источник инфекции и пути передачи

• Источник инфекции: больной человек со стёртыми или явными формами болезни, чаще всего в начальном периоде заболевания.
• Ведущие пути передачи:
  • Воздушно‑капельный: реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком расстоянии (менее 2 метров);
  • Контактно‑бытовой: передаётся во время рукопожатий и других видов непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через поверхности и предметы, контаминированные вирусом.

3. Симптомы коронавирусной инфекции

• Наиболее частая форма (ОРИ):
  • повышение температуры тела выше 37,5 ∘C;
  • сухой кашель или кашель со скудной мокротой;
  • одышка;
  • ощущение заложенности в грудной клетке;
  • боль в горле;
  • заложенность носа или умеренная ринорея;
  • нарушение или потеря обоняния;
  • потеря вкуса;
  • конъюнктивит;
  • слабость;
  • мышечные боли;
  • головная боль;
  • рвота;
  • диарея;
  • возможное появление кожной сыпи.
• Признаки тяжёлого течения COVID‑19:
  • выраженная одышка или затруднённое дыхание в покое;
  • диффузный цианоз;
  • тахикардия;
  • беспокойство больного;
  • возможная потеря сознания;
  • падение артериального давления.

4. Осложнения и последствия

• При тяжёлом течении:
  • отёк лёгких;
  • инфекционно‑токсический шок;
  • системные воспалительные реакции;
  • поражение сердечно‑сосудистой системы с повышенной вероятностью развития инфаркта или инсульта;
  • присоединение бактериальной инфекции.
• После выздоровления:
  • постковидный синдром;
  • изменения в иммунном статусе;
  • поражения органов зрения и слуха;
  • нарушения работы печени и кишечника;
  • длительный астенический синдром;
  • выпадение волос и др.

5. Рекомендации по профилактике заражения

• Гигиена рук: мыть руки регулярно; использовать влажные салфетки или дезинфицирующие растворы (кожные антисептики) при отсутствии возможности помыть руки.
• Избегание контакта с лицом: не касаться носа, рта и глаз грязными и даже чистыми руками, а также другими объектами — вирус быстрее всего попадает в организм через слизистую оболочку.
• Кашель и чихание: прикрывать рот и нос одноразовыми салфетками, которые после использования нужно выбрасывать.
• Ограничение контактов:
  • сократить время пребывания в местах массового скопления людей и в общественном транспорте;
  • избегать ненужных поездок, при неблагоприятной эпидемиологической ситуации отменить путешествия в зарубежные страны;
  • избегать контактов с лицами, имеющими признаки заболевания;
  • соблюдать дистанцию не менее 1,5–2 метров от больных.
• Использование медицинской маски:
  • менять каждые 2–3 часа;
  • заменять влажную или отсыревшую маску на новую, сухую;
  • не использовать вторично одноразовую маску;
  • немедленно выбрасывать использованную одноразовую маску в отходы.
• Санитарно‑гигиенические меры в помещениях: осуществлять влажную уборку несколько раз в день, обеспечить проветривание и увлажнение воздуха.
• Здоровый образ жизни: полноценный сон, сбалансированное питание, физическая активность.
• Вакцинация: единственное надёжное средство профилактики вируса; помогает остановить передачу вируса и защитить от тяжёлых последствий.

6. Меры неспецифической профилактики и общие рекомендации

• Иммуномодулирующие средства: могут использоваться для повышения устойчивости организма к респираторным вирусам, в т. ч. к коронавирусам COVID‑19, но только по рекомендации врача.
• Приём профилактических препаратов: разрешён только по назначению врача; не заменяет вакцинацию.
• Обращение за медицинской помощью: при появлении признаков инфекционного заболевания необходимо немедленно обратиться к врачу за квалифицированной медицинской помощью.
• Важное предупреждение: не заниматься самолечением, а обратиться к врачу и выполнять все его назначения — это повышает вероятность того, что заболевание пройдёт без осложнений.

---

Источник: Клинические рекомендации — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/1024_1

СОДЕРЖАНИЕ

---

ЛЕЧЕНИЕ — КВИ-COVID-19 (взрослые) — КРАТКО

Общие принципы лечения

Факторы риска прогрессии заболевания

Этиотропная терапия

Патогенетическая терапия

Антитромботическая терапия

Симптоматическая терапия

Особенности лечения в зависимости от тяжести

Медицинская реабилитация после COVID-19

Организация медицинской помощи при COVID-19

Группы риска тяжёлого течения COVID-19

Критерии госпитализации по эпидемиологическим показаниям:

---

ЛЕЧЕНИЕ — КВИ-COVID-19 (взрослые) — ПОДРОБНО

1. Общие принципы — консервативное лечение КВИ-COVID-19
2. Лечение в амбулаторных условиях КВИ-COVID-19
3. Лечение с легким течением КВИ-COVID-19 и высоким индексом коморбидности или среднетяжелым течением в амбулаторных условиях
4. Лечение с легким течением КВИ-COVID-19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях
5. Лечение со среднетяжелым течением КВИ-COVID-19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях
6. Лечение пациентов с тяжелым и очень тяжелым течением КВИ-COVID-19 в стационарных условиях
7. Респираторная поддержка (мониторинг физиологических показателей и тактика респираторной поддержки при КВИ-COVID‑19)
8. Инфузионная терапия при КВИ-COVID-19
9. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции КВИ-COVID-19
10. Антимикотическая терапия при осложненных формах инфекции КВИ-COVID-19

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ КВИ-COVID-19 (взрослые)

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КВИ-COVID-19 (взрослые)

ГРУППЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ COVID-19 И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ))

1. Группы риска тяжёлого течения COVID-19
2. Эпидемиологические критерии госпитализации

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КВИ-COVID-19

Приложение А3.3. Основные рекомендованные схемы лечения COVID-19 в амбулаторных условиях

1. Лечение в амбулаторных условиях (Легкое течение COVID-19)
2. Лечение в амбулаторных условиях (Легкое течение (пациенты с высоким индексом коморбидности) или Среднетяжелое течение COVID-19)

Приложение А3.4. Основные рекомендованные схемы лечения COVID-19 в условиях стационара

1. Лечение в стационаре (Лёгкое течение с факторами риска прогрессии COVID-19)
2. Лечение в стационаре (Среднетяжелое течение COVID-19)
3. Лечение в стационаре (Тяжёлое и Крайне тяжёлое течение COVID-19)

Приложение А3.5. Антибактериальная терапия (АБТ) внебольничной пневмонии (ВП) — КВИ-COVID-19 (взрослые)

1. АБТ ВП в амбулаторных условиях
2. АБТ нетяжелой ВП в стационаре
3. АБТ тяжелой ВП (пациент госпитализирован в ОРИТ)

Приложение А3.6. Особые группы пациентов — лечение COVID-19 с сопутствующими заболеваниями — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Приложение А3.7. Противопоказания к применению препаратов для лечения больных с COVID-19 — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Приложение Б5. Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в условиях стационара — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Приложение Б2. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с легким течением заболевания

Приложение Б3. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) со среднетяжелым течением заболевания — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Приложение Б4. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с тяжелым течением заболевания — КВИ-COVID-19 (взрослые)

---

ЛЕЧЕНИЕ — КВИ-COVID-19 (взрослые) — КРАТКО

 

Лечение COVID-19 у взрослых направлено на предотвращение прогрессирования болезни и осложнений. Терапия включает этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение, а также мониторинг состояния пациента.

Общие принципы лечения

• Консервативный подход с упреждающим назначением терапии.
• Комплексный подход: обязательное лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.
• Мониторинг состояния для своевременного выявления ухудшения и коррекции лечения.

Факторы риска прогрессии заболевания

• Возраст ≥60 лет.
• Избыточная масса тела (ожирение).
• Сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия.
• Хронические заболевания лёгких (бронхиальная астма, ХОБЛ).
• Сахарный диабет 1-го или 2-го типа.
• Заболевания почек (включая требующие диализа).
• Иммуносупрессия (онкологические заболевания, трансплантация органов, иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, серповидно-клеточная анемия, талассемия, длительный приём иммуносупрессивных препаратов).

Этиотропная терапия

Назначается при подтверждённом или вероятном COVID-19. Цель — подавление репликации вируса.

Препараты (некоторые примеры):

• Молнупиравир: 800 мг внутрь 2 раза в сутки (суточная доза — 1600 мг) в течение 5 дней.
• Фавипиравир: схема зависит от массы тела. Для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день, далее 600 мг 2 раза в сутки со 2-го по 10-й день. Для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза в сутки в 1-й день, далее 800 мг 2 раза в сутки со 2-го по 10-й день.
• Нирматрелвир + ритонавир: стандартная доза — 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза в сутки каждые 12 часов в течение 5 дней. При нарушении функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза в сутки в течение 5 дней.
• Ремдесивир (для стационарного лечения): 200 мг внутривенно в 1-й день, затем 100 мг внутривенно 1 раз в сутки со 2-го по 10-й день.

Терапию начинают как можно раньше после подтверждения диагноза или в течение 5 дней с момента появления симптомов.

Патогенетическая терапия

Направлена на подавление гипервоспалительного ответа («цитокинового шторма»).

Примеры препаратов:

• Глюкокортикоиды (например, метилпреднизолон, дексаметазон) — при среднетяжёлом и тяжёлом течении.
• Ингибиторы интерлейкинов (например, олокизумаб, левилимаб, тоцилизумаб, анакинра) — при наличии показаний.
• Селективные иммунодепрессанты (например, барицитиниб, тофацитиниб) — в комбинации с противовирусными препаратами.

Антитромботическая терапия

Назначается при наличии факторов риска тромбозов (ограниченная подвижность, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, злокачественные новообразования, крупные операции или травмы в предшествующий месяц, тромбофилии и др.).

Препараты:

• Далтепарин натрия.
• Надропарин кальция.
• Эноксапарин натрия.
• Парнапарин натрия.
• Бемипарин натрия.
• Фондапаринукс натрия.
• Гепарин натрия.

Симптоматическая терапия

• Жаропонижающие и обезболивающие: парацетамол (500–1000 мг до 4 раз в сутки, максимум 4000 мг в сутки), ибупрофен (200–400 мг 3–4 раза в сутки, максимум 1200 мг в сутки).
• Противокашлевые и муколитические препараты: бутамират, леводропропизин (при сухом кашле); ацетилцистеин, бромгексин, амброксол (при влажном кашле).
• Местные симпатомиметики при затруднении носового дыхания (нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин) — не более 5 дней.

Особенности лечения в зависимости от тяжести

• Лёгкое течение с факторами риска: акцент на этиотропную и патогенетическую терапию.
• Среднетяжёлое течение: комбинация противовирусных, глюкокортикоидов, ингибиторов интерлейкинов при наличии показаний.
• Тяжёлое и очень тяжёлое течение: усиленная патогенетическая терапия, включая высокие дозы глюкокортикоидов и ингибиторов интерлейкинов, респираторная поддержка.

 

Медицинская реабилитация после COVID-19

• Сроки начала: рекомендуется начинать в периоде разгара или ранней реконвалесценции.
• Целевые группы:
  • пациенты, находившиеся на ИВЛ, — для ранней респираторной реабилитации;
  • все пациенты с COVID‑19 — для комплексной реабилитации.
• Компоненты комплексной реабилитации: физические упражнения, коррекция питания, образовательные мероприятия, работа с голосом, управление одышкой, решение нейрокогнитивных проблем, поддержка психического здоровья, помощь в повседневной деятельности.
• Диагностические мероприятия перед реабилитацией:
  • оценка дыхательных параметров (жизненная ёмкость лёгких, объём форсированного выдоха за 1 секунду, пикфлоуметрия, функциональное тестирование лёгких);
  • исследование артериальных газов крови (кислотно‑основное состояние, газовый состав);
  • кардиопульмональное нагрузочное тестирование (тест с физической нагрузкой с использованием эргометра);
  • тестирование повседневной активности и физической работоспособности (индекс Бартела, тест с 6‑минутной ходьбой, 1‑минутный тест с переходом из положения сидя в положение стоя, краткая батарея тестов физической работоспособности SPPB).
• Основные методы реабилитации:
  • тренировки респираторных мышц (упражнения и использование дыхательных тренажёров);
  • аэробные тренировки (начало — 15–20 минут, 3–5 раз в неделю, интенсивность 50–60 % от максимальной; прогресс — до 30–40 минут, интенсивность 70–80 % от максимальной);
  • силовые тренировки (начало — 2 подхода по 10–15 повторений, интенсивность 50–60 % от 1 репетиционного максимума, 4–6 упражнений на основные группы мышц, 2 раза в неделю; прогресс — 3 подхода по 10–15 повторений, интенсивность 70–80 % от 1 репетиционного максимума, 4–6 упражнений, 2 раза в неделю; продолжительность программы — не менее 6 недель);
  • телереабилитация на амбулаторном этапе (дыхательные, аэробные, силовые тренировки с применением телемедицинских технологий).
• Психологическая и когнитивная реабилитация:
  • работа с тревогой и депрессией (когнитивно‑поведенческая терапия, образовательные мероприятия, прогрессивная мышечная релаксация);
  • коррекция когнитивных нарушений (обучение ассоциативным методам, организация распорядка дня и напоминаний через гаджеты, упражнения для развития памяти и концентрации внимания, стратегии борьбы с утомляемостью, снижение чувствительности к внешним раздражителям).
• Этапы реабилитации:

1. Первый этап: в отделениях интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических отделениях силами мультидисциплинарной команды.
2. Второй этап: в специализированных отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями.
3. Третий этап: в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара, в амбулаторных отделениях, на дому с использованием телемедицинских технологий (по направлению врачебной комиссии).

• Повторный курс реабилитации: рекомендуется пациентам, прошедшим курс более 1 года назад. Цели — снижение инвалидизации, восстановление функций дыхательной системы, повышение выносливости, улучшение переносимости физических нагрузок.

 

Организация медицинской помощи при COVID-19

• Формы оказания помощи: экстренная и неотложная.
• Условия оказания помощи: амбулаторно (без круглосуточного наблюдения) и стационарно (с круглосуточным наблюдением).
• Показания к госпитализации: тяжёлое и среднетяжёлое течение COVID‑19, принадлежность к группе риска, эпидемиологические показания.
• Типы структурных подразделений для лечения COVID‑19:
  • I тип: для пациентов в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, а также из групп риска. Включает койки для пациентов:
    • в тяжёлом состоянии без необходимости ИВЛ;
    • в тяжёлом состоянии с необходимостью неинвазивной вентиляции лёгких;
    • в крайне тяжёлом состоянии с необходимостью инвазивной вентиляции лёгких;
    • в состоянии средней тяжести.
  • II тип: для пациентов:
    • переведённых из подразделения I типа для продолжения лечения;
    • в состоянии лёгкой и средней тяжести;
    • госпитализированных по эпидемиологическим показаниям. Включает койки для долечивания.
• Критерии выписки для продолжения лечения в амбулаторных условиях: стойкое улучшение клинической картины, насыщение крови кислородом на воздухе — 95 %, температура тела < 37,5 °C, уровень С‑реактивного белка < 10 мг/л, уровень лимфоцитов крови > 1,2 × 10⁹/л.
• Критерии выздоровления: SpO₂ > 96 %, T < 37,2 °C.

Группы риска тяжёлого течения COVID-19

К группам риска относятся пациенты с одним или несколькими из следующих критериев:

• возраст старше 65 лет;
• артериальная гипертензия;
• хроническая сердечная недостаточность;
• онкологические заболевания;
• гиперкоагуляция;
• ДВС‑синдром;
• острый коронарный синдром;
• сахарный диабет;
• цирроз печени;
• длительный приём стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита;
• пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеального диализа;
• наличие иммунодефицитных состояний, в т. ч.:
  • у пациентов с ВИЧ‑инфекцией без антиретровирусной терапии;
  • у пациентов, получающих химиотерапию.

Критерии госпитализации по эпидемиологическим показаниям:

• проживание в общежитии, коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания с круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих гостиничные услуги;
• проживание с лицами старше 65 лет или с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолёгочной, сердечно‑сосудистой и эндокринной систем, при отсутствии возможности находиться в отдельной комнате;
• иногородние пациенты, проходящие стационарное лечение в иных медицинских организациях при положительном результате теста на COVID‑19.

---

ЛЕЧЕНИЕ — КВИ-COVID-19 (взрослые) — ПОДРОБНО

 

1. Общие принципы — консервативное лечение КВИ-COVID-19

1.1. Базовые принципы лечения

• Лечение COVID‑19 проводится в соответствии с действующими протоколами — как при подтверждённом, так и при вероятном заболевании.
• Основная цель — предотвратить прогрессирование болезни и развитие осложнений.

1.2. Стратегия терапии

• Основной подход — упреждающее назначение лечения.
• Задача — не допустить развития жизнеугрожающих состояний, в т. ч.:
  • пневмонии (воспаление лёгких, частое осложнение COVID‑19);
  • ОРДС (острый респираторный дистресс‑синдром — тяжёлое поражение лёгких с нарушением газообмена);
  • сепсиса (системная воспалительная реакция с поражением органов на фоне инфекции).

1.3. Комплексный подход к ведению пациента

• Обязательна терапия сопутствующих заболеваний и осложнений — в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи.
• Обоснование: сопутствующие патологии могут усугублять течение COVID‑19 и повышать риск осложнений. Комплексный подход помогает стабилизировать состояние пациента в целом.

1.4. Виды поддерживающей терапии

• Патогенетическая терапия — направлена на механизмы развития болезни.
• Симптоматическая терапия — облегчает проявления заболевания (лихорадка, кашель, одышка и т. д.).
• Совместное применение обоих видов терапии улучшает самочувствие пациента и поддерживает функции организма.

1.5. Мониторинг состояния пациента

• Требуется регулярное наблюдение за состоянием пациента.
• Цель мониторинга — своевременно выявить признаки ухудшения.
• Результат: возможность оперативно скорректировать лечение и предотвратить развитие тяжёлых осложнений.

1.6. Факторы риска прогрессии заболевания

Наличие этих факторов служит основанием для увеличения исходной степени тяжести течения COVID‑19:

• Возраст: ≥60 лет.
• Избыточная масса тела: ожирение.
• Сердечно‑сосудистые заболевания, в т. ч. артериальная гипертензия.
• Хронические заболевания лёгких, в т. ч.:
  • бронхиальная астма;
  • ХОБЛ.
• Эндокринные нарушения: сахарный диабет 1‑го или 2‑го типа.
• Заболевания почек: хронические патологии, в т. ч. требующие диализа.
• Иммуносупрессия, в т. ч.:
  • лечение онкологических заболеваний;
  • трансплантация органов или костного мозга;
  • иммунодефициты;
  • ВИЧ‑инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа);
  • серповидно‑клеточная анемия;
  • талассемия.
  • длительный приём препаратов, ослабляющих иммунитет

 

2. Лечение в амбулаторных условиях КВИ-COVID-19

1. Этиотропная терапия

1.1. Противовирусные препараты прямого действия

• Назначаются всем пациентам с лёгким и среднетяжёлым течением, в т. ч. с высоким риском прогрессирования до тяжёлого течения.
• Сроки назначения: в течение первых 7 дней болезни либо при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS‑CoV‑2 или антигены SARS‑CoV‑2.
• Цель: подавление репликации вируса.

Препараты и схемы применения:

• Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048):
  • 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза — 1600 мг) в течение 5 суток.
• Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975):
  • для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 р./сут. в 1‑й день, далее 600 мг 2 р./сут. со 2‑го по 10‑й дни;
  • для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза/сут. в 1‑й день, далее 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день.
  • Продолжительность: 10 дней либо до подтверждения элиминации вируса (два последовательных отрицательных результата ПЦР с интервалом ≥24 ч).
• Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink):
  • для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 р./сут. в 1‑й день, далее 600 мг 2 р./сут. со 2‑го по 5‑й дни;
  • для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза/сут. в 1‑й день, далее 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 5‑й день.
  • Продолжительность: 5 дней.
• Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30:
  • без нарушения функции почек: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза/сут. каждые 12 ч;
  • с нарушением функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза/сут. в течение 5 дней, даже при необходимости госпитализации.
• Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315):
  • 200 мг 4 р./сут. в течение 5 дней, желательно не позднее 3 суток от начала болезни.
• Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19):
  • 1,85 мг (суточная — 5,55 мг/сут.) в ингаляциях 3 раза/сут. в течение 7 дней (до 21 ингаляции) с помощью небулайзера.
• Риамиловир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3020):
  • 250 мг 5 раз/сут. в течение 10 последовательных дней.
• Энисамия йодид (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2399): 500 мг 3 раза/сут. в течение 7 дней.

1.2. Иммунотропные препараты с опосредованным противовирусным действием

• Назначаются пациентам с лёгким и среднетяжёлым течением (в т. ч. с высоким риском прогрессирования) в первые 7 дней болезни или при положительном лабораторном обследовании на РНК/антигены SARS‑CoV‑2.
• Группы препаратов: интерфероны (L03AB), другие иммуностимуляторы (L03AX), общетонизирующие препараты (A13A).
• Цель: иммуномодулирующее и противовирусное действие.

2. Симптоматическая терапия

2.1. Жаропонижающие и обезболивающие препараты

• Ибупрофен https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/524: 200–400 мг 3–4 раза в сутки (≤1200 мг/сут.) при гипертермии выше 38∘C, мышечных и суставных болях. Продолжительность: 3–10 дней.
• Парацетамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/paracetamol-63: 500–1000 мг до 4 раз в сутки (≤4000 мг/сут.) при тех же показаниях.

2.2. Противокашлевые и муколитические препараты

• Противокашлевые (при сухом непродуктивном кашле):
  • Бутамират (https://www.rlsnet.ru/active-substance/butamirat-614): 15 мл сиропа 4 раза/сут.
  • Леводропропизин (https://www.vidal.ru/drugs/atc/r05db27): 10 мл (60 мг) взрослым с интервалами ≥6 ч, не более 7 дней.
• Муколитические (при влажном кашле и остром бронхите):
  • Ацетилцистеин (https://www.rlsnet.ru/active-substance/acetilcistein-25: 200 мг 2–3 раза/сут., 5 дней.
  • Бромгексин (https://www.rlsnet.ru/active-substance/bromgeksin-80): 8 мг (1–2 таблетки) 3–4 раза/сут.
  • Амброксол https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/47 : 30 мг 3 раза/сут., 5 дней.
  • Бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/bromgeksin-gvaifenezin-salbutamol-2907: 1 таблетка (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина) 3 р./сут., 5 дней.
• Важное ограничение: не рекомендуется одновременное применение отхаркивающих (R05CA) и противокашлевых (R05DB) средств — это может привести к застою мокроты из‑за подавления кашлевого рефлекса.

2.3. Местные симпатомиметики при затруднении носового дыхания

• Применяются в комплексной терапии ринита и риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы, не более 5 дней.
• Препараты:
  • Нафазолин https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/724: интраназально по 1–3 капли 0,1 % раствора 3–4 раза/сут.
  • Ксилометазолин https://www.rlsnet.ru/atc/ksilometazolin-1230: интраназально по 2–3 капли 0,1 % раствора или одно впрыскивание в каждую ноздрю 4 раза/день.
  • Оксиметазолин https://www.rlsnet.ru/active-substance/oksimetazolin-439: интраназально по 1–2 капли 0,025–0,05 % раствора 2–3 раза/сут. либо 2–3 впрыскивания 0,05 % спрея.

 

Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных и стационарных условиях представлены в Приложении А3.3. и Приложении А3.4.

 

3. Лечение с легким течением КВИ-COVID-19 и высоким индексом коморбидности или среднетяжелым течением в амбулаторных условиях

1. Этиотропная терапия

Назначается всем пациентам в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS‑CoV‑2 или антигены SARS‑CoV‑2 с целью подавления репликации вируса.

1.1. Противовирусные препараты прямого действия

• Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048):
  • доза: 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза — 1600 мг);
  • продолжительность: 5 суток.
• Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975):
  • для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 р./сут. в 1‑й день, далее 600 мг 2 р./сут. со 2‑го по 10‑й дни;
  • для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза/сут. в 1‑й день, далее 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день;
  • продолжительность: 10 дней либо до подтверждения элиминации вируса (два последовательных отрицательных результата ПЦР с интервалом ≥24 ч).
• Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink):
  • схема дозирования аналогична фавипиравиру;
  • продолжительность: 5 дней.
• Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30:
  • без нарушения функции почек: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза/сут. каждые 12 ч в течение 5 дней;
  • с нарушением функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза/сут. в течение 5 дней.
• Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315):
  • доза: 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов);
  • продолжительность: 5 суток.
• Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.rlsnet.ru/drugs/mir-19-87653):
  • доза: 1,85 мг (суточная — 5,55 мг/сут.) в ингаляциях;
  • кратность: 3 раза/сут.;
  • продолжительность: 7 дней (до 21 ингаляции).
• Риамиловир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3020):
  • доза: 250 мг 5 раз/сут. (максимальная суточная доза — 750 мг);
  • продолжительность: 10 последовательных дней.
• Энисамия йодид (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2399):
  • доза: 500 мг 3 раза/сут.;
  • продолжительность: 7 дней;
  • показание: пациенты со среднетяжёлым течением.

1.2. Иммунотропные препараты с опосредованным противовирусным действием (L03AB — интерфероны, L03AX — другие иммуностимуляторы, A13A — общетонизирующие препараты):

• назначаются в первые 7 дней болезни или при положительном лабораторном обследовании на РНК/антигены SARS‑CoV‑2;
• цель: иммуномодулирующее и противовирусное действие.

2. Патогенетическая терапия

2.1. Будесонид https://www.rlsnet.ru/active-substance/budesonid-205:

• группа: кортикостероид;
• действие: противоаллергическое, противовоспалительное, влияет на все фазы воспаления;
• способ применения: ингаляционно;
• доза: 800 мкг 2 раза/сут.;
• продолжительность: до выздоровления, но не более 14 суток;
• показание: лёгкое течение COVID‑19 с высоким индексом коморбидности;
• цель: предотвращение развития гипервоспалительного ответа.

2.2. Селективные иммунодепрессанты (назначаются в комбинации с противовирусными препаратами):

• Левилимабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976:
  • доза: 162 мг подкожно;
  • кратность: однократно.
• Барицитинибhttps://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб (L04AF, ингибитор JAK1 и JAK2):
  • доза: 4 мг 2 раза/сут.;
  • продолжительность: 7 дней.

3. Антитромботическая терапия

Назначается пациентам с:

• лёгким или среднетяжёлым течением и высоким индексом коморбидности;
• ограниченной подвижностью;
• ТГВ/ТЭЛА в анамнезе;
• активным злокачественным новообразованием;
• крупной операцией или травмой в предшествующий месяц;
• тромбофилиями (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G‑20210A);
• дополнительными факторами риска (сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системные заболевания соединительной ткани, гормональная заместительная терапия, приём гормональных контрацептивов).

Препараты и схемы:

• Ривароксабан: 10 мг 1 раз/сут., 30 дней.
• Апиксабан: 2,5 мг 2 раза/сут., 30 дней.
• N-(5‑Хлорпиридин‑2‑ил)‑5‑метил‑2‑(4‑(N‑метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид: 60 мг (6 таблеток по 10 мг) 1 раз/сут., 30 дней (для среднетяжёлого течения).
• Дабигатрана этексилат:
  • 110 мг 2 раза/сут.;
  • для пациентов с клиренсом креатинина 30–49 мл/мин: 75 мг 2 раза/сут.;
  • продолжительность: 30 дней.

4. Симптоматическая терапия

4.1. Жаропонижающие и обезболивающие:

• Ибупрофенhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/524:
  • доза: 200–400 мг 3–4 раза/сут. (макс. суточная — 1200 мг);
  • продолжительность: 3–10 дней;
  • показание: гипертермия выше 38∘C, мышечные и суставные боли.
• Парацетамолhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/paracetamol-63:
  • доза: 500–1000 мг до 4 раз/сут. (макс. суточная — 4000 мг);
  • показание: то же.

4.2. Противокашлевые и муколитические препараты:

• Противокашлевые (при сухом непродуктивном кашле):
  • Бутамират (https://www.rlsnet.ru/active-substance/butamirat-614): 15 мл сиропа 4 раза/сут.
  • Леводропропизин (https://www.vidal.ru/drugs/atc/r05db27): 10 мл (60 мг) до 3 раз/сут. с интервалами ≥6 ч, не более 7 дней.
• Муколитические (при влажном кашле и остром бронхите):
  • Ацетилцистеин (https://www.rlsnet.ru/active-substance/acetilcistein-25): 200 мг 2–3 раза/сут., 5 дней.
  • Бромгексин (https://www.rlsnet.ru/active-substance/bromgeksin-80): 8 мг (1–2 таблетки) 3–4 раза/сут.
  • Амброксол https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/47: 30 мг 3 раза/сут., 5 дней.
  • Бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/bromgeksin-gvaifenezin-salbutamol-2907 (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке): 1 таблетка 3 р./сут., 5 дней.

!!!! Важное предупреждение: не рекомендуется одновременное применение отхаркивающих препаратов (R05CA) и противокашлевых средств (R05DB). Такое сочетание может способствовать застою мокроты за счёт подавления кашлевого рефлекса.

4.3. Местные препараты для облегчения заложенности носа (симпатомиметики, группа R01AA)

Назначаются пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита — для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы. Продолжительность применения — не более 5 дней.

Препараты и схемы применения:

• Нафазолинhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/724:
  • форма: 0,1 % раствор;
  • доза: 1–3 капли в каждый носовой ход;
  • кратность: 3–4 раза/сут.;
  • способ применения: интраназально.
• Ксилометазолин https://www.rlsnet.ru/atc/ksilometazolin-1230:
  • форма: 0,1 % раствор или спрей;
  • доза:
    • 2–3 капли в каждый носовой ход либо
    • одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю;
  • кратность: 4 раза/день;
  • способ применения: интраназально.
• Оксиметазолинhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/oksimetazolin-439:
  • форма:
    • раствор 0,025–0,05 %;
    • спрей 0,05 %;
  • доза:
    • 1–2 капли раствора в каждый носовой ход либо
    • 2–3 впрыскивания спрея;
  • кратность: 2–3 раза/сут.;
  • способ применения: интраназально.

 

Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных и стационарных условиях представлены в Приложении А3.3. и Приложении А3.4.

 

4. Лечение с легким течением КВИ-COVID-19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

Терапия пациентов с лёгким течением COVID‑19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

1. Этиотропная терапия

Показания к назначению: пациентам с лёгким течением COVID‑19 с факторами риска прогрессии заболевания и/или при наличии изменений в лёгких в сочетании с двумя и более признаками:

• SpO2​≥97 %, без признаков одышки;
• уровень СРБ: 3N≤СРБ≤6N;
• температура тела 37,5–37,9∘C в течение 3–5 дней;
• число лейкоцитов: 3,5–4,0×109/л;
• абсолютное число лимфоцитов: 1,5–2,0×109/л.

Цель: этиотропная терапия COVID‑19.

Препараты:

• Ремдесивирhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035:
  • доза: 200 мг внутривенно (в 0,9 % растворе натрия хлорида) 1 раз/сут. — 1‑й день; 100 мг внутривенно 1 раз/сут. со 2‑го по 10‑й дни.
• Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048):
  • доза: 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза — 1600 мг);
  • продолжительность: 5 суток.
• Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975):
  • для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 р./сут. в 1‑й день, далее 600 мг 2 р./сут. со 2‑го по 10‑й дни (таблетки);
  • для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза/сут. в 1‑й день, далее 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день (таблетки).
• Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink):
  • схема дозирования аналогична фавипиравиру;
  • продолжительность: 5 дней.
• Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30:
  • стандартная доза: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза/сут. каждые 12 часов в течение 5 суток;
  • при нарушении функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза/сут.
• Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19):
• • доза: 1,85 мг (суточная — 5,55 мг/сут.) в ингаляциях;
  • кратность: 2 раза/сут. с перерывом 7–8 часов;
  • продолжительность: 14 дней (до 28 ингаляций).

2. Патогенетическая терапия

Показания к назначению: пациентам с лёгким течением COVID‑19 при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии в сочетании с двумя и более признаками (см. выше), не требующих дополнительной оксигенотерапии.

Цель: упреждающая противовоспалительная терапия для предотвращения развития гипервоспалительного ответа.

Препараты:

• Тофацитинибhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/tofacitinib-3156:
  • доза: 10 мг 2 раза/сут. внутрь;
  • продолжительность: 7–14 дней.
• Барицитинибhttps://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб:
  • доза: 4 мг 1 раз/сут. внутрь;
  • продолжительность: 10–12 дней.
• Олокизумабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974:
  • доза: 64 мг (один флакон 160 мг/мл, 0,4 мл) подкожно однократно;
  • при недостаточном эффекте: через 24 часа — 64 мг внутривенно однократно (суммарно не более 256 мг).
• Левилимабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976:
  • доза: 162 или 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) подкожно однократно;
  • при недостаточном эффекте: повторить введение подкожно/внутривенно через 24 ч.
• Анакинраhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976:
  • доза: 100 мг подкожно один раз в сутки;
  • способ введения: подкожная инъекция;
  • продолжительность: 10 дней.

3. Антитромботическая терапия

Показания к назначению:

• всем госпитализированным пациентам с лёгким течением COVID‑19;
• при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания;
• в сочетании с двумя и более признаками:
  • SpO2​≥97 %, без признаков одышки;
  • уровень СРБ: 3N≤СРБ≤6N;
  • температура тела 37,5–37,9∘C в течение 3–5 дней;
  • число лейкоцитов: 3,5–4,0×10⁹/л;
  • абсолютное число лимфоцитов: 1,5–2,0×10⁹/л.

Цели терапии:

• профилактика тромботических осложнений — в профилактических дозах, с продолжением терапии до выписки;
• лечение тромботических осложнений (острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА)) — в лечебных дозах.

Препараты и схемы применения:

• Далтепарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/292:
  • профилактическая доза: 5000 анти‑Ха МЕ 1 раз/сут., подкожно;
  • лечебная доза: 100 анти‑Ха МЕ/кг 2 раза/сут., подкожно.
• Надропарин кальцияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/717:
  • профилактическая доза:
    • для пациентов с массой тела ≤70 кг: 3800 анти‑Ха МЕ (0,4 мл) 1 раз/сут., подкожно;
    • для пациентов с массой тела >70 кг: 5700 анти‑Ха МЕ (0,6 мл) 1 раз/сут., подкожно;
  • лечебная доза: 86 анти‑Ха МЕ/кг подкожно 2 раза/сут.
• Эноксапарин натрияhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/enoksaparin-natriya-653:
  • профилактическая доза: 4000 анти‑Ха МЕ (40 мг) 1 раз/сут., подкожно;
  • лечебная доза: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза/сут., подкожно;
  • при клиренсе креатинина 15–30 мл/мин: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг 1 раз/сут., подкожно.
• Парнапарин натрия (B01AB) https://www.rlsnet.ru/active-substance/parnaparin-natriya-3189#torgovie-nazvaniya:
  • профилактическая доза: 0,3 мл (3200 анти‑Ха МЕ) или 0,4 мг (4250 анти‑Ха МЕ) 1 раз/сут., подкожно;
  • лечебная доза: 0,6 мл (6400 анти‑Ха МЕ) 2 раза/сут., подкожно.
• Бемипарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1786:
  • профилактическая доза: 3500 МЕ 1 раз/сут., подкожно, в течение 10 дней;
  • лечебная доза: 115 МЕ/кг 1 раз/сут.
• Фондапаринукс натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1518:
  • профилактическая доза:
    • стандартная: 2,5 мг 1 раз/сут., подкожно;
    • для пациентов с клиренсом креатинина 20–50 мл/мин: 1,5 мг 1 раз/сут., подкожно;
  • лечебная доза (зависит от массы тела):
    • для пациентов с массой тела <50 кг: 5 мг 1 раз/сут., подкожно;
    • для пациентов с массой тела 50–100 кг: 7,5 мг 1 раз/сут., подкожно;
    • для пациентов с массой тела >100 кг: 10 мг 1 раз/сут., подкожно.
• Гепарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/491:
  • профилактическая доза: 5000 ЕД подкожно 2–3 раза/сут.;
  • лечебная доза при венозных тромбоэмболических осложнениях:
    • внутривенно болюсом: 80 ЕД/кг (максимально — 5000 ЕД);
    • далее — внутривенная инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч;
    • важно: проводить под контролем анти‑Ха активности из‑за возможного удлинения АЧТВ при COVID‑19.

 

Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных и стационарных условиях представлены в Приложении А3.3. и Приложении А3.4.

 

5. Лечение со среднетяжелым течением КВИ-COVID-19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

1. Этиотропная терапия

Рекомендация: назначать противовирусные препараты прямого действия всем пациентам со среднетяжёлым течением COVID‑19 при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания в сочетании с двумя и более признаками:

• SpO2​ 94–96 %, одышка при физической нагрузке;
• уровень СРБ: 6N≤СРБ<9N;
• температура тела ≥38∘C в течение 3–5 дней;
• число лейкоцитов: 3,0–3,5×109/л;
• абсолютное число лимфоцитов: 1,0–1,5×109/л.

Препараты и схемы применения:

1. Ремдесивирhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035:
   • доза: 200 мг внутривенно в 1‑й день; затем 100 мг внутривенно 1 раз/сут. со 2‑го по 10‑й день;
   • разбавляется в 0,9 % растворе натрия хлорида, вводится в виде инфузии;
   • противопоказания: возраст до 18 лет, рСКФ <30 мл/мин/1,73 м², АЛТ ≥5× ВГН, беременность, лактация.
2. Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048):
   • доза: 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза — 1600 мг);
   • продолжительность: 5 суток;
   • начинать лечение как можно раньше после подтверждения диагноза или в течение 5 дней с момента появления симптомов;
   • противопоказания: беременность, лактация, возраст до 18 лет.
3. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975):
   • для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг внутрь 2 раза/сут. в 1‑й день, затем 600 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день;
   • для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг внутрь 2 раза/сут. в 1‑й день, затем 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день;
   • возможен вариант внутривенного введения: 1600 мг 2 раза в 1‑й день, затем 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день;
   • противопоказания: печёночная недостаточность тяжёлой степени, почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), беременность, лактация, возраст до 18 лет.
4. Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink):
   • для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг фавипиравира 2 раза/сут. в 1‑й день, затем 600 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 5‑й день;
   • для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг фавипиравира 2 раза/сут. в 1‑й день, затем 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 5‑й день;
   • общая продолжительность курса: 5 дней.
5. Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30:
   • стандартная доза: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза/сут. каждые 12 часов в течение 5 суток;
   • при нарушении функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза/сут.
6. Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19):
   • доза: 1,85 мг (разовая), суточная — 3,7 мг;
   • способ введения: ингаляции 2 раза/сут. с перерывом 7–8 часов;
   • продолжительность: 14 дней (до 28 ингаляций);
   • возраст пациентов: 18–65 лет;
   • противопоказания: тяжёлое течение COVID‑19, возраст младше 18 и старше 65 лет, беременность, лактация, применение системных ГКС на постоянной основе.
7. Патогенетическая терапия — Глюкокортикоиды

Рекомендация: назначать глюкокортикоиды в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия, селективными иммунодепрессантами (при их более раннем назначении) и ингибиторами интерлейкина пациентам со среднетяжёлым течением COVID‑19 при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания (при наличии двух и более указанных выше признаков).

Цель: упреждающая противовоспалительная терапия для предотвращения развития гипервоспалительного ответа.

Препараты и схемы применения:

1. Метилпреднизолонhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679:
   • вариант 1: 500 мг/сут. внутривенно в течение 2–3 дней (на курс 1–1,5 г);
   • вариант 2: 1–2 мг/кг/день в течение ≤7 дней;
   • вариант 3: 40 мг внутривенно два раза в день в течение 3 дней, затем 20 мг два раза в день ещё 3 дня.
2. Дексаметазонhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/302:
   • вариант 1: 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения в течение 2–3 суток с постепенным снижением дозы на 20–25 % на введение каждые 1–2 суток (в сочетании с тоцилизумабом) или:
     • 20 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней, затем 10 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней;
     • либо: 16 мг внутривенно 1 раз в день с 1‑го по 5‑й день, 8 мг внутривенно 1 раз в день с 6‑го по 10‑й день;
   • вариант 2: 8 мг один раз в сутки в течение 10 дней или до выписки из стационара.

Важные замечания:

• глюкокортикоиды (ГКС) обладают противовоспалительным, иммунодепрессивным и противошоковым действием, влияют на все фазы воспаления;
• применяются при среднетяжёлом (при наличии признаков дыхательной недостаточности), тяжёлом и очень тяжёлом течении COVID‑19;
• таблетированные формы назначают в дозировке 6–12 мг — однократно утром, после приёма пищи, за 12 ч до начала снижения дозы внутривенно вводимого метилпреднизолона;
• снижение дозы ГКС начинается при стабильном (в течение 3–4 суток) купировании лихорадки, снижении уровня СРБ и ферритина сыворотки крови не менее чем на 15 %;
• применять ГКС необходимо с осторожностью при:
  • сахарном диабете;
  • гипертонической болезни;
  • язвенной болезни желудка и 12‑перстной кишки;
  • ожирении;
  • признаках активной бактериальной инфекции;
  • тромботических нарушениях.

3. Патогенетическая терапия — Ингибиторы интерлейкинов
4. Показания к назначению:

• среднетяжёлое течение COVID‑19;
• наличие изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания;
• сочетание двух и более признаков:
  • SpO2​ 94–96 %, одышка при физической нагрузке;
  • уровень СРБ: 6N≤СРБ<9N;
  • температура тела 38∘C в течение 3–5 дней;
  • число лейкоцитов: 3,0–3,5×10⁹/л;
  • абсолютное число лимфоцитов: 1,0–1,5×10⁹/л.

2. Цель терапии:

• упреждающая противовоспалительная терапия;
• предотвращение развития гипервоспалительного ответа.

3. Схема применения:

• в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия;
• возможно сочетание с селективными иммунодепрессантами (если они были назначены ранее);
• допустимо применение совместно с глюкокортикоидами (при наличии соответствующих показаний).

4. Препараты и схемы применения:

• Олокизумабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974:
  • доза: 64–128 мг (один или два флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл);
  • способ разведения: в 100 мл 0,9 % раствора NaCl;
  • способ введения: внутривенно капельно;
  • длительность инфузии: 60 минут;
  • при недостаточном эффекте: повторное введение через 12 часов;
  • максимальная суммарная доза: не более 256 мг.
• Левилимабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976:
  • доза: 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл);
  • способ введения: внутривенно;
  • кратность: однократно;
  • при недостаточном эффекте: повторить введение через 12 часов.
• Тоцилизумабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922:
  • доза: 4 мг/кг на одно введение;
  • максимальная разовая доза: не более 800 мг;
  • способ введения: внутривенно;
  • кратность: однократно (в сочетании с глюкокортикоидами);
  • при недостаточном эффекте: повторное введение в той же дозе через 12 часов.
• Анакинраhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976:
  • доза: 100 мг;
  • способ введения: подкожно;
  • кратность: один раз в сутки;
  • метод введения: подкожная инъекция;
  • продолжительность курса: 10 дней.

5. Важные замечания:

• назначение ингибиторов интерлейкинов должно осуществляться строго по показаниям с учётом клинической картины и лабораторных данных;
• необходимо тщательно отслеживать ответ на терапию — при недостаточном клиническом эффекте может потребоваться повторное введение препарата (согласно схемам для каждого средства);
• важно соблюдать ограничения по суммарным и разовым дозам (особенно для олокизумаба и тоцилизумаба);
• терапию следует проводить под наблюдением врача с регулярным контролем:
  • уровня насыщения крови кислородом (SpO2​);
  • динамики воспалительных маркеров (СРБ и др.);
  • общего состояния пациента;
• при комбинировании с глюкокортикоидами и другими иммунодепрессантами требуется оценка потенциального взаимодействия и рисков иммуносупрессии;
• перед началом терапии необходимо исключить противопоказания и оценить соотношение пользы и риска у каждого конкретного пациента.

4. Патогенетическая терапия — Антитромботическая терапия (антикоагулянты)

Направлена на профилактику и лечение тромбообразования у госпитализированных пациентов. Она рекомендуется при наличии определённых клинических и лабораторных критериев, а также изменений в лёгких или факторов риска прогрессии заболевания.

Показания к назначению

Терапия показана пациентам со среднетяжёлым течением COVID‑19 при наличии:

• изменений в лёгких;
• факторов риска прогрессии заболевания;
• двух и более из следующих признаков:
  • SpO2​ 94–96 %, одышка при физической нагрузке;
  • уровень СРБ: 6N≤СРБ<9N;
  • температура тела 38∘C в течение 3–5 дней;
  • число лейкоцитов: 3,0–3,5×10⁹/л;
  • абсолютное число лимфоцитов: 1,0–1,5×10⁹/л.

Терапия назначается как при отсутствии клинико‑лабораторных инструментальных признаков ТГВ/ТЭЛА, так и при подозрении на эти состояния.

Препараты и схемы применения

1. Далтепарин натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/292:

• доза: 100 анти‑Ха МЕ/кг;
• способ введения: подкожно;
• кратность: 2 раза в сутки.

2. Надропарин кальция https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/717:

• доза: 86 анти‑Ха МЕ/кг;
• способ введения: подкожно;
• кратность: 2 раза в сутки.

3. Эноксапарин натрия https://www.rlsnet.ru/active-substance/enoksaparin-natriya-653:

• доза: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг;
• способ введения: подкожно;
• кратность: 2 раза в сутки;
• при клиренсе креатинина 15–30 мл/мин: 1 раз в сутки.

4. Парнапарин натрия https://www.rlsnet.ru/active-substance/parnaparin-natriya-3189#torgovie-nazvaniya:

• доза: 0,6 мл (6400 анти‑Ха МЕ);
• способ введения: подкожно;
• кратность: 2 раза в сутки.

5. Бемипарин натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1786:

• доза: 115 МЕ/кг;
• способ введения: подкожно;
• кратность: 1 раз в сутки.

6. Фондапаринукс натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1518:

• дозы в зависимости от массы тела:
  • <50 кг: 5 мг подкожно 1 раз в сутки;
  • 50–100 кг: 7,5 мг подкожно 1 раз в сутки;
  • >100 кг: 10 мг подкожно 1 раз в сутки.

7. Гепарин натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/491:

• болюсное введение: 80 ЕД/кг (максимально — 5000 ЕД), внутривенно;
• инфузии: начальная скорость — 18 ЕД/кг/ч, внутривенно;
• важно: проводить под контролем анти‑Ха активности из‑за возможного удлинения АЧТВ при COVID‑19.

Важные замечания

• Терапия продолжается до выписки из стационара.
• Уровень убедительности рекомендаций для большинства препаратов — C, уровень достоверности доказательств — 5. Для бемипарина натрия уровень убедительности рекомендаций — B, уровень достоверности доказательств — 2.
• При наличии противопоказаний к НМГ или фондапаринуксу натрия возможно использование нефракционированного гепарина (НФГ).
• У пациентов с ожирением (ИМТ >30 кг/м²) может потребоваться коррекция дозы.
• Если пациент получает пероральные антитромботические средства по другим показаниям (например, при фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца), их приём продолжают при нетяжёлых проявлениях COVID‑19. При неприемлемых лекарственных взаимодействиях с препаратами для лечения COVID‑19 или при госпитализации необходим переход на лечебные дозы гепарина (предпочтительно НМГ).
• Решение о назначении терапии должно приниматься индивидуально с учётом соотношения риска тромбозов и риска кровотечений.

Противопоказания к антикоагулянтам включают:

• продолжающееся кровотечение;
• уровень тромбоцитов <25×109/л;
• выраженную почечную недостаточность (для НМГ и фондапаринукса).

Перед началом терапии необходимо:

• исключить противопоказания;
• оценить общее состояние пациента;
• провести базовый лабораторный контроль (включая показатели свёртываемости крови, функцию почек);
• учесть сопутствующие заболевания и принимаемые препараты;
• обсудить с пациентом потенциальные риски и пользу терапии.

 

Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных и стационарных условиях представлены в Приложении А3.3. и Приложении А3.4.

 

6. Лечение пациентов с тяжелым и очень тяжелым течением КВИ-COVID-19 в стационарных условиях

1. Этиотропная терапия

Показания к назначению

Противовирусные препараты прямого действия рекомендуется назначать всем пациентам с тяжёлым и очень тяжёлым течением COVID‑19, в т. ч. при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания — в сочетании с двумя и более признаками:

• SpO2​≤93 %, одышка в покое либо прогрессирующая одышка в течение первых 2–3 дней;
• температура тела >38∘C в течение 2–3 дней;
• уровень СРБ ≥9N либо рост уровня СРБ в 3 раза на 3–5‑й дни заболевания;
• число лейкоцитов <3,0×109/л;
• абсолютное число лимфоцитов крови <1,0×109/л;
• уровень ферритина сыворотки крови ≥2 норм на 3–5‑й дни заболевания;
• уровень ЛДГ сыворотки крови ≥1,5 норм на 3–5‑й дни заболевания.

Цель терапии: этиотропное воздействие на вирус SARS‑CoV‑2.

Препараты и схемы применения

• Ремдесивирhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035:
  • доза в 1‑й день: 200 мг внутривенно (разводится в 0,9 % растворе натрия хлорида);
  • кратность в 1‑й день: 1 раз/сут.;
  • доза со 2‑го по 10‑й день: 100 мг внутривенно;
  • кратность со 2‑го по 10‑й день: 1 раз/сут.;
• Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975):
  • способ введения в 1‑й день: внутривенно капельно (в течение 2 часов);
  • доза в 1‑й день: 1600 мг 2 раза/сут.;
  • суточная доза в 1‑й день: 3200 мг;
  • доза со 2‑го по 10‑й день: 800 мг 2 раза/сут.;
  • суточная доза со 2‑го по 10‑й день: 1600 мг;
  • продолжительность курса: 10 дней;

Важные замечания и условия назначения

• Терапия должна начинаться как можно раньше после подтверждения тяжёлого/очень тяжёлого течения заболевания — для максимального подавления репликации вируса и снижения вирусной нагрузки.
• Назначение препаратов проводится строго по показаниям с учётом клинической картины и лабораторных данных.
• Перед началом терапии необходимо:
  • подтвердить тяжесть состояния пациента (на основании SpO2​, дыхательной недостаточности, динамики симптомов);
  • оценить лабораторные маркеры воспаления (СРБ, ферритин, ЛДГ) и показатели клеточного иммунитета (лейкоциты, лимфоциты);
  • исключить противопоказания к применению конкретных препаратов;
  • учесть сопутствующие заболевания и возможные лекарственные взаимодействия.
• Во время терапии требуется регулярный мониторинг:
  • насыщения крови кислородом (SpO2​);
  • температуры тела;
  • динамики воспалительных маркеров (СРБ, ферритин, ЛДГ);
  • показателей гемограммы (лейкоциты, лимфоциты);
  • функции печени и почек (из‑за потенциального гепатотоксического и нефротоксического действия препаратов).
• При недостаточной эффективности или прогрессировании заболевания может потребоваться коррекция схемы терапии с подключением других патогенетических средств (глюкокортикоидов, ингибиторов интерлейкинов и т. д.) — по решению врачебной комиссии.
• Все решения по выбору препарата и дозировки должны приниматься врачом с учётом индивидуальных особенностей пациента и актуальных клинических рекомендаций.

2. Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия направлена на подавление гипервоспалительного ответа («цитокинового шторма»), который играет ключевую роль в прогрессировании заболевания. Она включает комбинацию глюкокортикоидов, ингибиторов интерлейкина и, при необходимости, селективных иммунодепрессантов.

Показания к назначению

Терапия рекомендуется пациентам с тяжёлым и очень тяжёлым течением COVID‑19, в т. ч. при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания. Критерии для назначения — сочетание двух и более из следующих признаков:

• SpO2​≤93 %, одышка в покое или прогрессирующая одышка в течение первых 2–3 дней;
• температура тела >38∘C в течение 2–3 дней;
• уровень СРБ ≥9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3–5‑й дни заболевания;
• число лейкоцитов <3,0×109/л;
• абсолютное число лимфоцитов крови <1,0×109/л;
• уровень ферритина сыворотки крови ≥2 норм на 3–5‑й дни заболевания;
• уровень ЛДГ сыворотки крови ≥1,5 норм на 3–5‑й дни заболевания.

3. Патогенетическая терапия — Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды (ГК) угнетают все фазы воспаления, снижают синтез провоспалительных медиаторов, которые при «цитокиновом шторме» ассоциируются с риском развития ОРДС, сепсиса и неблагоприятного исхода. Они также могут усиливать продукцию сурфактанта.

Примеры схем применения:

• Метилпреднизолонhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679:
  • доза: 500 мг/сут. внутривенно в течение 2–3 дней (на курс 1–1,5 г метилпреднизолона внутривенно);
• Метилпреднизолон:
  • доза: 1–2 мг/кг/день в течение ≤7 дней;
• Метилпреднизолон:
  • доза: 0,5–1 мг/кг/день в 2 разделённые дозы в течение 3 дней;
• Метилпреднизолон:
  • схема: внутривенно по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, затем по 20 мг два раза в день ещё 3 дня;
• Дексаметазонhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/302:
  • схема 1: 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения в течение 2–3 суток с постепенным снижением дозы на 20–25 % на введение каждые 1–2 суток (в сочетании с тоцилизумабом) или:
    • 20 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней, затем 10 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней;
    • либо: 16 мг внутривенно 1 раз в день с 1‑го по 5‑й день, 8 мг внутривенно 1 раз в день с 6‑го по 10‑й день;
• Дексаметазон:
  • доза: 8 мг внутривенно один раз в сутки;
  • продолжительность: 10 дней или до выписки из стационара;

Важно: ГК следует назначать только пациентам, нуждающимся в кислородной поддержке. Их не рекомендуется применять при нетяжёлом течении COVID‑19, в т. ч. в амбулаторных условиях.

4. Патогенетическая терапия — Ингибиторы интерлейкина

Ингибиторы интерлейкина (ИЛ) применяются в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия, селективными иммунодепрессантами (при их более раннем назначении) и глюкокортикоидами. Они блокируют действие провоспалительных цитокинов, что помогает подавить «цитокиновый шторм» и снизить риск полиорганной недостаточности.

Примеры препаратов:

• Олокизумабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974:
  • доза: 128 мг (2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
  • способ введения: внутривенно однократно;
  • при недостаточном эффекте: повторное введение через 24 часа в той же дозе;
  • максимальная доза на курс: 256 мг;
• Левилимабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976:
  • доза: 162 мг ×4 (648 мг) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
  • способ введения: внутривенно однократно;
  • при недостаточном эффекте: повторное введение в той же дозе через 12 часов;
• Тоцилизумабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922:
  • доза: 8 мг/кг на одно введение;
  • максимальная разовая доза: не более 800 мг;
  • способ введения: внутривенно однократно;
  • при недостаточном эффекте: повторное введение в той же дозе через 12 часов;
• Анакинраhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976:
  • доза: 100 мг;
  • способ введения: подкожно;
  • кратность: 1 раз в сутки;
  • продолжительность курса: 10 дней;

Принципы применения:

• препаратами первой линии терапии являются ингибиторы ИЛ‑6 или его рецептора (L04AC — ингибиторы интерлейкина);
• анакинра рассматривается как препарат замены при отсутствии и/или непереносимости препаратов первой линии терапии;
• при сохраняющейся фебрильной лихорадке, отсутствии положительной динамики или нарастании лабораторных маркеров воспаления (СРБ, ферритин, ЛДГ, АЛТ, АСТ), а также при развитии гемофагоцитарного синдрома (некупирующаяся лихорадка, уровень ферритина ≥700 нг/мл и одно‑ или трёхростковая цитопения, гипофибриногенемия ≤2,5 г/л, гипертриглицеридемия ≥1,5 ммоль/л, АСТ >50 Ед/л) проводится переключение с анакинры на ингибитор рецептора ИЛ‑6 или ингибитор ИЛ‑6 (L04AC).

Важные замечания

• При назначении ингибиторов интерлейкина необходимо учитывать риск:
  • инфекционных осложнений;
  • гиперлипидемии;
  • гиперферментемии;
  • гематологических нарушений.
• Пациенты, получающие глюкокортикоиды, должны находиться под наблюдением, особенно если у них есть:
  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • признаки активной бактериальной инфекции;
  • тромботические нарушения.
• Продолжительный приём глюкокортикоидов (более 7 дней) может подавлять иммунную систему, что повышает риск обострения хронических инфекций.

5. Патогенетическая терапия — Антитромботическая терапия

Цель терапии: профилактика и лечение тромбообразования у пациентов с тяжёлым и очень тяжёлым течением COVID‑19.

Показания к назначению

Терапия рекомендуется всем пациентам с тяжёлым и очень тяжёлым течением COVID‑19, в т. ч. при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания — в сочетании с двумя и более признаками:

• SpO2​≤93 %, одышка в покое или прогрессирующая одышка в течение первых 2–3 дней;
• температура тела >38∘C в течение 2–3 дней;
• уровень СРБ ≥9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3–5‑й дни заболевания;
• число лейкоцитов <3,0×10⁹/л;
• абсолютное число лимфоцитов крови <1,0×10⁹/л;
• уровень ферритина сыворотки крови ≥2 норм на 3–5‑й дни заболевания;
• уровень ЛДГ сыворотки крови ≥1,5 норм на 3–5‑й дни заболевания.

Дозы:

• профилактические — при отсутствии клинико‑лабораторных и инструментальных признаков ТГВ/ТЭЛА;
• лечебные — при наличии ТГВ/ТЭЛА.

Препараты и схемы применения

1. Далтепарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/292:
   • профилактическая доза: 5000 анти‑Ха МЕ подкожно 1 раз/сут.;
   • лечебная доза (при тромботических осложнениях): 100 анти‑Ха МЕ/кг подкожно 2 раза/сут.;
2. Надропарин кальцияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/717:
   • профилактическая доза:
     • 3800 анти‑Ха МЕ (0,4 мл) подкожно 1 раз/сут. — для пациентов с массой тела ≤70 кг;
     • 5700 анти‑Ха МЕ (0,6 мл) подкожно 1 раз/сут. — для пациентов с массой тела >70 кг;
   • лечебная доза: 86 анти‑Ха МЕ/кг подкожно 2 раза/сут.;
3. Эноксапарин натрияhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/enoksaparin-natriya-653:
   • профилактическая доза: 4000 анти‑Ха МЕ (40 мг) подкожно 1 раз/сут.;
   • лечебная доза: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг подкожно 2 раза/сут.;
   • при клиренсе креатинина 15–30 мл/мин: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг подкожно 1 раз/сут.;
4. Парнапарин натрияhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/parnaparin-natriya-3189:
   • профилактическая доза:
     • 0,3 мл (3200 анти‑Ха МЕ) или
     • 0,4 мг (4250 анти‑Ха МЕ) подкожно 1 раз/сут.;
   • лечебная доза: 0,6 мл (6400 анти‑Ха МЕ) подкожно 2 раза/сут.;
5. Бемипарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1786:
   • профилактическая доза: 3500 МЕ подкожно 1 раз/сут. в течение 10 дней;
   • лечебная доза: 115 МЕ/кг 1 раз/сут.;
6. Фондапаринукс натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1518:
   • профилактическая доза:
     • 2,5 мг подкожно 1 раз/сут.;
     • 1,5 мг подкожно 1 раз/сут. — пациентам с клиренсом креатинина 20–50 мл/мин;
   • лечебная доза (в зависимости от массы тела):
     • <50 кг: 5 мг подкожно 1 раз/сут.;
     • 50–100 кг: 7,5 мг подкожно 1 раз/сут.;
     • >100 кг: 10 мг подкожно 1 раз/сут.;
7. Гепарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/491:
   • профилактическая доза: 5000 ЕД подкожно 2–3 раза/сут.;
   • лечебная доза при венозных тромбоэмболических осложнениях:
     • болюсно: 80 ЕД/кг внутривенно (максимально 5000 ЕД);
     • инфузионно: начальная скорость — 18 ЕД/кг/ч внутривенно;
     • важно: проводить под контролем анти‑Ха активности из‑за возможного удлинения АЧТВ при COVID‑19;

Противопоказания

К противопоказаниям для использования препаратов из группы гепарина или фондапаринукса натрия относятся:

• продолжающееся кровотечение;
• уровень тромбоцитов в крови <25×10⁹/л;
• гепарин‑индуцированная тромбоцитопения в анамнезе;
• выраженная почечная недостаточность (для препаратов из группы гепарина и фондапаринукса натрия).

Важно: повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению антитромботических средств.

Важные замечания

• Выбор дозы (профилактической или лечебной) зависит от наличия/отсутствия признаков ТГВ/ТЭЛА.
• При назначении препаратов необходимо учитывать массу тела пациента и функцию почек (клиренс креатинина).
• Для гепарина натрия важен контроль анти‑Ха активности, особенно при удлинении АЧТВ.
• Терапия проводится под наблюдением врача с регулярным контролем:
  • показателей свёртываемости крови;
  • уровня тромбоцитов;
  • функции почек;
  • признаков кровотечений или тромбозов.
• Перед началом терапии необходимо исключить противопоказания и оценить соотношение риска тромбозов и риска кровотечений.
• Продолжительность терапии определяется динамикой состояния пациента и результатами инструментальных исследований.

 

Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных и стационарных условиях представлены в Приложении А3.3. и Приложении А3.4.

 

 

7. Респираторная поддержка (мониторинг физиологических показателей и тактика респираторной поддержки при КВИ-COVID‑19)

Мониторинг физиологических показателей и тактика респираторной поддержки при COVID‑19

1. Ключевые физиологические показатели для оценки и выбора респираторной терапии

У всех госпитализированных пациентов с COVID‑19 рекомендовано оценивать следующие показатели:

• Частота дыхания (RR). Крайне важен точный подсчёт ввиду высокой прогностической значимости и высокой вероятности недооценки реальной частоты дыхания.
• SpO₂ (насыщение гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметрии, %).
• ROX‑индекс (SpO2​/FiO2​/RR), где:
  • FiO2​ — инспираторная фракция кислорода (доля);
  • неточность расчёта каждого из компонентов значимо влияет на результат оценки;
  • для точного расчёта SpO₂ не должна превышать 96 %;
  • FiO2​ может быть завышена при применении расчётных формул (чаще вне ОРИТ) в 1,2–2 раза;
  • RR часто занижен.
• Уровень диспноэ по визуально‑аналоговой шкале (ВАШ) (от 0 до 10 баллов). Пациента просят оценить дыхательный дискомфорт по 10‑балльной шкале. (Приложение Г7)
• Диффузное или очаговое поражение лёгких при проведении КТ органов грудной полости или рентгенографии лёгких.
• Индекс PaO2​/FiO2​ (дополнительный критерий для ОРИТ).
• PETCO₂ — парциальное давление углекислого газа в конце выдоха пациента (дополнительный критерий для ОРИТ).

Частота оценки:

• не реже 2 раз в сутки;
• при поступлении или ухудшении состояния — не реже чем каждые 6 часов.

2. Методы респираторной поддержки и показания к их применению
3. Низкопоточная оксигенотерапия (через лицевую маску и маску с резервуаром):
   • Показания:
     • очаговое поражение лёгких;
     • лёгкая или средняя степень гипоксемии;
     • отсутствие признаков выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ).
4. Высокопоточная оксигенотерапия (через назальные канюли):
   • Показания:
     • очаговое или диффузное поражение лёгких;
     • средняя степень гипоксемии;
     • отсутствие выраженного диспноэ (менее 4 баллов по ВАШ) или
     • выраженное диспноэ на фоне низкопоточной оксигенотерапии (выше 4 баллов по ВАШ).
5. СРАР‑терапия (с помощью аппарата ИВЛ, системы Вентури с ороназальной маской или шлемом, аппарата для домашней НИВЛ):
   • Показания:
     • диффузное поражение лёгких, средняя степень гипоксемии, отсутствие выраженного диспноэ (менее 4 баллов по ВАШ) или выраженное диспноэ на фоне оксигенотерапии (выше 4 баллов по ВАШ);
     • сопутствующие заболевания (ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, морбидное ожирение) и очаговое поражение лёгких, лёгкая или средняя степень гипоксемии, без выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ).

4. Неинвазивная вентиляция лёгких (НИВЛ) (с помощью аппарата ИВЛ/НИВЛ, с ороназальной или полнолицевой маской или шлемом):
   • Показания: диффузное поражение лёгких, средняя и тяжёлая степень гипоксемии, выраженное диспноэ (выше 4 баллов по ВАШ) на фоне СРАР‑терапии.
5. Интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ):
   • Основное показание: острая дыхательная недостаточность (ОДН) для обеспечения адекватного газообмена.
   • Достаточно одного из критериев:
     • остановка дыхания;
     • угнетение сознания или возбуждение;
     • артериальная гипотензия, требующая применения катехоламинов;
     • шок;
     • полиорганная недостаточность;
     • сохранение тахипноэ более 30 в мин. и/или PaO2​/FiO2​<100 мм рт. ст. более 24 часов на фоне СРАР, НИВЛ или ВПО;
     • ROX‑индекс менее 5 через 24 часа от начала СРАР, НИВЛ или ВПО.
6. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО):
   • Основное показание: крайне тяжёлые случаи ОРДС для обеспечения адекватного газообмена.
   • Решение о применении: принимается только после неэффективного использования всего арсенала стандартной терапии, в т. ч. ИВЛ и прон‑позиционирования.
   • Показанием к вено‑венозной ЭКМО является результат в 3 балла и более при суммировании показателей:
     • полисегментарная пневмония КТ 3–4 (1 балл);
     • PO2​/FiO2​<100 более 12 часов (1 балл);
     • PO2​/FiO2​<80 более 6 часов (2 балла);
     • PCO2​>60 мм рт. ст. более 12 часов (2 балла).
   • Условия: протективная вентиляция лёгких (ПДКВ>10 см вод. ст., ДО 4–6 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях <32 см Н₂О), положение пациента лёжа на животе, устранение других причин гипоксемии/гиперкапнии.
   • Противопоказания к ЭКМО:
     • возраст ≥65 лет;
     • ИМТ ≥40 кг/м²;
     • ИВЛ более 5 суток;
     • полиорганная недостаточность (SOFA>12 баллов) (Приложение Г4);
     • геморрагический инсульт;
     • активное кровотечение, невозможность проведения антикоагулянтной терапии;
     • невозможность осуществить сосудистый доступ;
     • тяжёлое повреждение ЦНС (Глазго<5 баллов) (Приложение Г8).
7. Прон‑позиция для улучшения оксигенации

• Рекомендовано: применение самостоятельной прон‑позиции (латеропозиции при морбидном ожирении) для улучшения оксигенации и снижения частоты интубации трахеи у неинтубированных пациентов с COVID‑19‑ассоциированной ОДН на фоне низкопоточной, высокопоточной оксигенотерапии, СРАР‑терапии или НИВЛ.
• Режим проведения: не реже 2 раз в сутки, не менее 8 часов в сутки (оптимально — 12–16 часов в сутки).
• Противопоказания:
  • нарушение сознания (угнетение или ажитация);
  • гипотензия;
  • недавняя операция на брюшной или грудной полостях;
  • выраженное ожирение;
  • массивное кровотечение;
  • повреждения спинного мозга;
  • нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.
• Особые положения:
  • при морбидном ожирении — «поза мыслителя» (сидя на стуле, положив голову и руки на кровать перед собой);
  • у пациентов с выраженным ожирением и у беременных на поздних сроках — положение лёжа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

 

8. Инфузионная терапия при КВИ-COVID-19

1. Общие показания к назначению

Инфузионная терапия рекомендована пациентам со среднетяжёлым и тяжёлым течением COVID‑19 с целью стабилизации гемодинамики с применением растворов, влияющих на водно‑электролитный баланс.

2. Основные принципы проведения инфузионной терапии

При лечении пациентов с COVID‑19 следует придерживаться консервативной (ограничительной) тактики инфузионной терапии. Ключевые аспекты:

• Динамическая оценка эффективности терапии по следующим показателям:
  • ответ показателей гемодинамики;
  • газовый состав крови;
  • клиренс лактата;
  • другие релевантные показатели.
• Начальная терапия: болюсное введение растворов, влияющих на водно‑электролитный баланс, с учётом реакции гемодинамики и газообмена.
• Баланс жидкости: ведение пациентов в нулевом или отрицательном балансе жидкости.
• Обязательный контроль:
  • диуреза;
  • суточного гидробаланса.
• Поддержание отрицательного гидробаланса: при необходимости могут быть использованы:
  • диуретики;
  • методы почечной заместительной терапии.

3. Меглюмина натрия сукцинат

Показания к назначению:

• среднетяжёлое и тяжёлое течение COVID‑19;
• наличие пневмонии.

Цель применения: коррекция:

• метаболических нарушений;
• эндотелиальной дисфункции;
• дыхательной и тканевой гипоксии, которые приводят к развитию тяжёлых форм течения вирусной инфекции.

Способ введения: внутривенно капельно.

Скорость введения: 1–4,5 мл/мин. (до 90 капель в минуту).

Средняя суточная доза: 10 мл/кг.

Курс терапии: до 11 дней.

Важные нюансы:

• объём и длительность терапии зависят от степени тяжести состояния пациента;
• необходимо индивидуально подбирать схему введения с учётом динамики клинических и лабораторных показателей.

4. Противопоказания к применению Меглюмина натрия сукцината

Препарат противопоказан в следующих случаях:

• беременность;
• грудное вскармливание.

 

 

9. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции КВИ-COVID-19

Основной принцип: COVID‑19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибактериальных препаратов системного действия. В патогенезе поражения лёгких при COVID‑19 лежат иммунные механизмы — синдром активации макрофагов (САМ) с развитием «цитокинового шторма», на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия.

Показания к назначению антибиотиков: наличие убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции. К таким признакам относятся:

• повышение прокальцитонинового теста (ПКТ) более 0,5 нг/мл;
• появление гнойной мокроты;
• лейкоцитоз более 12×10⁹/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов);
• повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10 %.

Алгоритм действий при подозрении на бактериальную инфекцию:

1. Провести обследование, направленное на поиск очага инфекции.
2. Назначить эмпирическую антибиотикотерапию с учётом вероятного локуса инфекции.
3. Корректировать терапию по результатам посевов при необходимости.

Препараты для эмпирической терапии:

• Защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота, амоксициллин + сульбактам.
• Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтриаксон + сульбактам, цефотаксим + сульбактам.
• Фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин.
• Цефтаролина фосамил.
• Эртапенем.
• Биапенем.

Выбор конкретного препарата зависит от клинической ситуации, факторов риска резистентности и других особенностей пациента.

Важные замечания:

• Бактериальные инфекции нечасто осложняют течение COVID‑19. В метаанализе 24 исследований, включавших 3338 пациентов, частота бактериальной коинфекции на момент обращения за медицинской помощью составила 3,5 %; вторичные бактериальные инфекции осложняли течение COVID‑19 у 14,3 % пациентов. В целом доля пациентов с бактериальными инфекциями составила 6,9 %. Бактериальные инфекции чаще регистрировали при тяжёлом течении COVID‑19.
• При развитии бактериальной инфекции вне стационара или в первые 48 часов пребывания в стационаре используют стандартную схему антибактериальной терапии для внебольничной пневмонии.
• Если терапия неэффективна или у пациента развились нозокомиальные (внутрибольничные) осложнения, подбирать антимикробную терапию необходимо совместно с клиническим фармакологом.

 

См. Приложение А3.5 табл. «Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии».

 

10. Антимикотическая терапия при осложненных формах инфекции КВИ-COVID-19

Основные жизнеугрожающие микозы у больных COVID‑19:

• инвазивный аспергиллёз (COVID‑ИА);
• инвазивный кандидоз (COVID‑ИК);
• мукормикоз (COVID‑М).

Показания к эмпирической терапии противогрибковыми препаратами системного действия:

• предполагаемая грибковая инфекция;
• симптомы фебрильной нейтропении на фоне COVID‑19;
• отсутствие положительного результата от лечения антибактериальными препаратами системного действия.

Препараты выбора:

• для лечения COVID‑ИА — вориконазол, изавуконазол;
• для эмпирической терапии COVID‑ИК — анидулафунгин, каспофунгин;
• для стартового лечения COVID‑М — амфотерицин В (липосомальный).

Альтернативные препараты:

• при невозможности применения вориконазола или изавуконазола при COVID‑ИА — амфотерицин В, каспофунгин.

Важные условия успешного лечения микозов:

• хирургическое удаление поражённых тканей;
• стабилизация фоновых заболеваний;
• уменьшение степени иммуносупрессии (отмена или снижение дозы глюкокортикостероидов и пр.).

Особые случаи:

• При наличии факторов риска COVID‑ИК и клинических признаков септического шока эмпирическую терапию следует начинать немедленно.
• Показанием для эмпирической терапии COVID‑ИК у больных в ОРИТ является резистентная к адекватной терапии антибактериальными препаратами системного действия лихорадка продолжительностью более 4 суток в сочетании с наличием ≥2 факторов риска (длительное применение центральных венозных катетеров, полное парентеральное питание, применение глюкокортикостероидов или иммунодепрессантов).

Важные замечания:

• Нерациональное применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия способствует селекции и размножению условно‑патогенных микроорганизмов, повышая риски вторичной грибковой инфекции.
• Применение системных глюкокортикостероидов (ГКС) при тяжёлой инфекции COVID‑19 повышает риск развития инвазивного кандидоза. Это связано с их угнетающим действием на клетки иммунной системы и подавлением синтеза провоспалительных цитокинов.

 

Рекомендации по ведению особых групп пациентов с COVID-19 изложены в Приложение А3. «Особые группы пациентов».

 

 

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ КВИ-COVID-19 (взрослые)

 

1. Сроки начала реабилитационных мероприятий

• Рекомендация: начинать реабилитацию уже в периоде разгара или ранней реконвалесценции.
• Цель: восстановление функций дыхательной системы и переносимости физических нагрузок.
• Медицинская реабилитация при коронавирусной пневмонии начинается в отделениях интенсивной терапии после стабилизации состояния пациента и продолжается после выписки из стационара в домашних условиях.

2. Ранняя респираторная реабилитация

• Целевая группа: пациенты, находившиеся на искусственной вентиляции лёгких.
• Методы: респираторная реабилитация, лечебная физкультура при заболеваниях бронхолёгочной системы.
• Цели:
  • сокращение времени пребывания в палате интенсивной терапии;
  • уменьшение выраженности одышки и других симптомов;
  • улучшение переносимости физической нагрузки;
  • повышение качества жизни.

3. Комплексные реабилитационные программы

• Целевая группа: все пациенты с COVID‑19.
• Организация: участие мультидисциплинарной реабилитационной команды.
• Компоненты комплексной реабилитации:
  • физические упражнения;
  • коррекция питания;
  • образовательные мероприятия;
  • работа с голосом;
  • управление одышкой;
  • решение нейрокогнитивных проблем;
  • поддержка психического здоровья;
  • помощь в повседневной деятельности.

4. Диагностические мероприятия перед реабилитацией

• Оценка дыхательных параметров:
  • жизненная ёмкость лёгких;
  • объём форсированного выдоха за 1 секунду;
  • использование пикфлоуметра;
  • функциональное тестирование лёгких.
• Исследование артериальных газов крови:
  • кислотно‑основное состояние;
  • газовый состав крови.
• Кардиопульмональное нагрузочное тестирование:
  • тест с физической нагрузкой с использованием эргометра;
  • оценка переносимости физической нагрузки для разработки индивидуальных программ.
• Тестирование повседневной активности и физической работоспособности:
  • индекс Бартела (оценка повседневной активности);
  • тест с 6‑минутной ходьбой;
  • 1‑минутный тест с переходом из положения сидя в положение стоя;
  • краткая батарея тестов физической работоспособности (SPPB).

5. Основные методы реабилитации
6. Тренировки респираторных мышц:
   • Методы: упражнения и использование дыхательных тренажёров.
   • Цели:
     • увеличение силы дыхательных мышц;
     • повышение подвижности грудной стенки;
     • уменьшение одышки;
     • нормализация акта дыхания.

2. Аэробные тренировки:
   • Начало: 15–20 минут, 3–5 раз в неделю, интенсивность 50–60 % от максимальной (оценка по шкале Борга 11–12).
   • Прогресс: увеличение до 30–40 минут, интенсивность 70–80 % от максимальной (оценка по шкале Борга 12–14).
3. Силовые тренировки:
   • Начало: 2 подхода по 10–15 повторений, интенсивность 50–60 % от 1 репетиционного максимума (оценка по шкале Борга 11–12), 4–6 упражнений на основные группы мышц, 2 раза в неделю.
   • Прогресс: 3 подхода по 10–15 повторений, интенсивность 70–80 % от 1 репетиционного максимума (оценка по шкале Борга 12–14), 4–6 упражнений, 2 раза в неделю.
   • Продолжительность программы: не менее 6 недель.
4. Телереабилитация на амбулаторном этапе:
   • Методы: дыхательные, аэробные, силовые тренировки с применением телемедицинских технологий.
   • Преимущества: непрерывность ухода при соблюдении социальной дистанции.
5. Психологическая и когнитивная реабилитация

• Работа с тревогой и депрессией:
  • Диагностика: использование шкал самооценки (шкала тревожности Спилбергера‑Ханина, шкала депрессии Бека и др.).
  • Методы коррекции:
    • когнитивно‑поведенческая терапия;
    • образовательные мероприятия (систематизация знаний о заболевании);
    • прогрессивная мышечная релаксация.
• Коррекция когнитивных нарушений:
  • Диагностика: клинико‑психологическое и нейропсихологическое обследование.
  • Методы работы:
    • обучение ассоциативным методам (при нарушении памяти);
    • организация распорядка дня и напоминаний через гаджеты;
    • упражнения для развития памяти и концентрации внимания (компьютерные программы, тренажёры);
    • стратегии борьбы с утомляемостью (расстановка приоритетов, планирование перерывов);
    • снижение чувствительности к внешним раздражителям (избегание шумных мест, использование беруш, наушников, солнцезащитных очков).

7. Этапы и преемственность реабилитации

• Принцип: соблюдение последовательности и непрерывности реабилитационных мероприятий.
• Этапы медицинской реабилитации:

1. Первый этап: в отделениях интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических отделениях силами мультидисциплинарной команды.
2. Второй этап: в специализированных отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями.
3. Третий этап:
   • в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара;
   • в амбулаторных отделениях;
   • на дому с использованием телемедицинских технологий (по направлению врачебной комиссии).
4. Повторный курс реабилитации

• Целевая группа: пациенты после COVID‑19, прошедшие курс реабилитации более 1 года назад.
• Цели:
  • снижение инвалидизации;
  • восстановление функций дыхательной системы;
  • повышение выносливости;
  • улучшение переносимости физических нагрузок.

 

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КВИ-COVID-19 (взрослые)

 

1. Формы оказания медицинской помощи

Медицинская помощь при COVID‑19 оказывается в следующих формах:

• экстренная медицинская помощь;
• неотложная медицинская помощь.

2. Условия оказания медицинской помощи в зависимости от тяжести состояния

Помощь оказывается:

• амбулаторно — в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение;
• стационарно — в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

3. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)

Целевая группа: взрослые пациенты с положительным результатом теста на COVID‑19.

Условия оказания помощи на дому:

• отсутствие клинических проявлений заболевания;
• лёгкое течение заболевания;
• среднетяжёлое течение заболевания при соблюдении следующих условий:
  • пациент получает необходимое лечение в соответствии с методическими рекомендациями;
  • пациент проинформирован медицинским работником:
    • о необходимости вызова врача или бригады скорой медицинской помощи при ухудшении самочувствия (температура тела > 38,5 °C в течение 3 дней и более, появление затруднённого дыхания, одышки, SpO2​<93 %);
    • о возможных способах обращения за медицинской помощью.

4. Основные принципы оказания медицинской помощи в стационарных условиях

Показания к госпитализации:

• тяжёлое и среднетяжёлое течение COVID‑19;
• принадлежность к группе риска;
• эпидемиологические показания.

Типы структурных подразделений медицинской организации для лечения COVID‑19:

1. I тип: для госпитализации пациентов в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, а также пациентов из групп риска. Включает:
   • койки для пациентов в тяжёлом состоянии без необходимости ИВЛ;
   • койки для пациентов в тяжёлом состоянии с необходимостью неинвазивной вентиляции лёгких;
   • койки для пациентов в крайне тяжёлом состоянии с необходимостью инвазивной вентиляции лёгких;
   • койки для пациентов в состоянии средней тяжести.
   • Требования к лицензированию: работы (услуги) по:
     • рентгенологии;
     • клинической лабораторной диагностике или лабораторной диагностике;
     • функциональной диагностике;
     • ультразвуковой диагностике;
     • эндоскопии;
     • анестезиологии и реаниматологии;
     • сестринскому делу.
2. II тип: для госпитализации:
   • пациентов, переведённых из подразделения I типа для продолжения лечения;
   • пациентов в состоянии лёгкой и средней тяжести;
   • пациентов, госпитализированных по эпидемиологическим показаниям.
   • Включает койки для пациентов на долечивании.
   • Требования к лицензированию: работы (услуги) по терапии и сестринскому делу.
3. Критерии госпитализации

• Пациенты в лёгкой степени тяжести из группы риска госпитализируются в подразделение I типа на койки для пациентов средней тяжести при наличии двух из следующих критериев:
  • насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии — 95 % (обязательный критерий);
  • температура тела <38 °C;
  • частота дыхательных движений — 22.
• Пациенты лёгкой и средней тяжести с эпидемиологическими показаниями госпитализируются на койки для долечивания в подразделении II типа.

6. Критерии перевода пациентов для продолжения лечения

Перевод из подразделения I типа на койки для долечивания (для пациентов 18 лет и старше) рекомендован при наличии следующих критериев:

• стойкое улучшение клинической картины;
• насыщение крови кислородом на воздухе — 93 %;
• температура тела <37,5 °C;
• уровень С‑реактивного белка <30 мг/л;
• уровень лимфоцитов крови >1×10/л.

7. Критерии выписки для продолжения лечения в амбулаторных условиях

Выписка рекомендована при наличии следующих критериев:

• стойкое улучшение клинической картины;
• насыщение крови кислородом на воздухе — 95 %;
• температура тела <37,5 °C;
• уровень С‑реактивного белка <10 мг/л;
• уровень лимфоцитов крови >1,2×10⁹/л.

Комментарии:

• рентгенография лёгких и/или КТ органов грудной полости перед выпиской не обязательны, но могут быть назначены лечащим врачом по клиническим показаниям;
• рентгенологические критерии регресса патологических изменений:
  • уменьшение зон «матового стекла» (допустимы новые зоны «матового стекла» не более 25 % поперечного размера гемоторакса);
  • уменьшение в объёме видимых ранее зон консолидации;
  • резидуальные уплотнения паренхимы вариабельные по протяжённости и локализации;
  • отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID‑19.

8. Критерии выздоровления

Пациент считается выздоровевшим при наличии следующих показателей:

• SpO2​>96 %;
• T<37,2 °C.

 

 

ГРУППЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ COVID-19 И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ))

1. Группы риска тяжёлого течения COVID-19

К группам риска, повышающим вероятность тяжёлого течения заболевания, относятся пациенты, имеющие один или несколько из следующих критериев:

• возраст старше 65 лет. Пожилой возраст связан с естественным снижением резервов организма и наличием сопутствующих заболеваний, что повышает риск осложнений при COVID‑19;
• артериальная гипертензия. Повышенное артериальное давление может усугублять нагрузку на сердечно‑сосудистую систему в условиях инфекции;
• хроническая сердечная недостаточность. Нарушение насосной функции сердца снижает устойчивость организма к дополнительной нагрузке, вызванной инфекцией;
• онкологические заболевания. Ослабленный противоопухолевым лечением иммунитет и сама онкологическая патология повышают риск тяжёлого течения инфекции;
• гиперкоагуляция. Склонность к повышенному свёртыванию крови увеличивает риск тромботических осложнений на фоне COVID‑19;
• ДВС‑синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание). Нарушение гемостаза усугубляет течение инфекции и повышает риск полиорганной недостаточности;
• острый коронарный синдром. Наличие острой ишемии миокарда резко повышает риск сердечно‑сосудистых осложнений при COVID‑19;
• сахарный диабет. Нарушенный метаболизм и сосудистые осложнения диабета ухудшают прогноз при коронавирусной инфекции;
• цирроз печени. Снижение дезинтоксикационной функции печени и портальная гипертензия осложняют течение COVID‑19;
• длительный приём стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита. Иммуносупрессивная терапия подавляет иммунный ответ, снижая способность организма противостоять инфекции;
• пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеального диализа. Хроническая почечная недостаточность и необходимость заместительной терапии ослабляют организм и повышают риск осложнений;
• наличие иммунодефицитных состояний, в т. ч.:
  • у пациентов с ВИЧ‑инфекцией без антиретровирусной терапии (ослабленный иммунитет не может эффективно противостоять вирусу);
  • у пациентов, получающих химиотерапию (подавление кроветворения и иммунитета увеличивает риск тяжёлого течения и осложнений).

2. Эпидемиологические критерии госпитализации

Госпитализация по эпидемиологическим показаниям рекомендована пациентам с положительным результатом теста на COVID‑19, если их пребывание дома создаёт риск массового распространения инфекции. К таким ситуациям относятся:

• проживание в общежитии, коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания с круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих гостиничные услуги. Высокая плотность населения и общие помещения способствуют быстрому распространению вируса среди проживающих;
• проживание с лицами старше 65 лет или с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолёгочной, сердечно‑сосудистой и эндокринной систем, при отсутствии возможности находиться в отдельной комнате по месту пребывания. В группе высокого риска находятся пожилые люди и пациенты с хроническими заболеваниями. Если больной COVID‑19 не может изолироваться в отдельной комнате, госпитализация минимизирует риск заражения уязвимых членов семьи;
• иногородние пациенты, проходящие стационарное лечение в иных медицинских организациях при положительном результате теста на COVID‑19. Такие пациенты не имеют постоянного места жительства в городе лечения и могут не иметь условий для безопасной изоляции на дому. Госпитализация позволяет обеспечить им медицинскую помощь и предотвратить распространение инфекции.

 

 

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КВИ-COVID-19

 

1. Общий осмотр

• Выполнен общий осмотр. Базовый этап диагностики, позволяющий выявить общие симптомы и оценить общее состояние пациента.

2. Базовые физиологические показатели

• Измерены частота дыхания (ЧДД), артериальное давление (АД), частота сердцебиения (ЧСС), проведена общая термометрия. Эти показатели помогают оценить стабильность жизненно важных функций и выявить признаки дыхательной/сердечной недостаточности, гипертермии.

3. Оценка насыщения крови кислородом

• Проведена пульсоксиметрия с измерением SpO₂. Критически важный тест для выявления гипоксемии (снижения насыщения крови кислородом), раннего признака дыхательной недостаточности.

4. Диагностика COVID‑19

• Проведено молекулярно‑биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки или выявлено наличие антигенов SARS‑CoV‑2 (методами ИФА, ИХЛ, иммунохроматографии). Золотой стандарт диагностики COVID‑19 — подтверждает наличие вируса или его антигенов.

5. Дифференциальная диагностика

• Проведено молекулярно‑биологическое исследование на другие респираторные вирусы (грипп А и В, парагрипп, риновирусы, аденовирусы, респираторно‑синцитиальный вирус, коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI, бокавирус, метапневмовирус) по клинико‑эпидемиологическим показаниям.Необходимо для:
  • дифференциации COVID‑19 от других ОРВИ;
  • оценки эпидемической ситуации;
  • выбора тактики лечения при сочетанных инфекциях;
  • особенно актуально при тяжёлом течении, эпидемических очагах, у пожилых, при угрозе ОРДС.

6. Визуализация лёгких

• Выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной полости.КТ позволяет:
  • выявить «ковидные» изменения в лёгких (инфильтраты, «матовое стекло»);
  • оценить степень поражения лёгочной ткани;
  • мониторить динамику заболевания.

7. Консультации узких специалистов (при осложнениях)

• Проконсультированы смежные специалисты:
  • кардиолог — при симптомах миокардита, сердечно‑сосудистой недостаточности;
  • акушер‑гинеколог — при COVID‑19 у беременных;
  • психиатр — при психозах, делирии у пожилых;
  • эндокринолог — для коррекции терапии у пациентов с сахарным диабетом.

8. Оценка тяжести состояния и интенсивная терапия

• Проведён осмотр врачом‑анестезиологом‑реаниматологом при:
  • быстропрогрессирующей ОДН (ЧД > 25 в минуту, SpO₂ < 92%);
  • другой органной недостаточности (≥2 балла по шкале SOFA).
• При наличии показаний — произведён перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Критически важный шаг для пациентов с угрозой полиорганной недостаточности.

9. Этиотропная терапия

• Проведена этиотропная терапия (назначены противовирусные препараты прямого действия) в соответствии со схемами, учитывающими степень тяжести пациента. Цель — подавление репликации вируса, сокращение длительности болезни, снижение риска тяжёлых осложнений.

10. Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Проведена патогенетическая и симптоматическая терапия.Включает:
  • коррекцию водно‑электролитного баланса;
  • поддержку микроциркуляции;
  • снятие симптомов (лихорадка, кашель и др.).

11. Респираторная поддержка

• Проведена респираторная поддержка (кислородотерапия, неинвазивная/инвазивная вентиляция лёгких) при гипоксемии, в соответствии со степенью тяжести. Критически важно для поддержания адекватного газообмена.

12. Антибиотикотерапия (при бактериальных осложнениях)

• Проведена эмпирическая антибиотикотерапия при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции:
  • повышение ПКТ > 0,5 нг/мл;
  • появление гнойной мокроты;
  • лейкоцитоз > 12 × 10⁹/л (при отсутствии предшествующего приёма глюкокортикоидов);
  • повышение числа палочкоядерных нейтрофилов > 10%.
• Цель — предотвратить развитие бактериальной пневмонии, сепсиса.

13. Критерии выписки из медицинской организации

• Пациент выписан при стойком улучшении клинической картины и выполнении следующих условий:
  • насыщение крови кислородом на воздухе ≥ 95%;
  • температура тела < 37,5 °C;
  • уровень С‑реактивного белка < 10 мг/л;
  • уровень лимфоцитов крови > 1,2 × 10⁹/л.
• Эти критерии подтверждают стабилизацию состояния и снижение воспалительной активности.

 

Приложение А3.3. Основные рекомендованные схемы лечения COVID-19 в амбулаторных условиях

1. Исходные данные (без пояснений)

Примечание к исходным данным:

1 – схема назначается при повышении температуры теле <38°C в течение менее 3 дней;

2 – схема назначается при повышении температуры тела <38°C более 3 дней;

3 – при возможности организации лечения в дневном стационаре рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременным;

4 – назначение пероральных  антитромботических средств при наличии факторов риска тромбообразования (пациентам с сильно ограниченной подвижностью, наличием ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА: сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевание соединительной ткани, гормональная заместительная терапия, прием гормональных контрацептивов системного действия);

5 – в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2;

6 – эффективность дабигатрана этексилата** в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена только при крупных ортопедических вмешательствах;

7 – пероральный прием молнупиравира** должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания в популяции взрослых пациентов легкого и среднетяжелого течения, в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания;

8 – при наличии дополнительных фактров риска ТГВ/ТЭЛА и низком риске кровотечений у больных, не получающих антитромботических средств по другим показаниям;

9 – пероральный прием препарата нирматрелвир + ритонавир** должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания в популяции взрослых пациентов легкого и среднетяжелого течения, в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания. Необходимо завершение полного 5-дневного курса лечения, даже если после начала терапии пациенту требуется госпитализация в связи с прогрессированием заболевания COVID-19 до тяжелого лечения;

Антибактериальная терапия длительностью 3-7 дней назначается в соответствии с разделом 5.4 только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции, включая лейкоцитоз > 12×109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), палочкоядерный сдвиг ≥ 10%, появление гнойной мокроты, повышение уровня прокальцитонина (при уровне прокальцитонина ≤0,1 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является низкой, при уровне ≥0,5 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является высокой).

10 – эффективность N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорида** в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена в исследовании у пациентов с COVID-19 и при крупных ортопедических вмешательствах.

 

1. Лечение в амбулаторных условиях (Легкое течение COVID-19)

 

По схемам лечения пациентов с COVID-19 (схемы № 1–9) — легкое течение COVID-19

Схема № 1 (для пациентов с температурой < 38 °C в течение менее 3 дней — примечание 1)

• Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (или Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink)):
  • для пациентов с массой тела < 75 кг: 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем 600 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день);
  • для пациентов с массой тела ≥ 75 кг: 1800 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем 800 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день).
  • Применяется в первые 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2 (примечание 5).
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь).
• Парацетамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/paracetamol-63 — 1–2 таблетки (500–1000 мг) 2–3 раза в сутки, максимум 4 г в сутки (при температуре > 38,0 °C).

Схема № 2 (для пациентов с температурой < 38 °C более 3 дней — примечание 2)

• Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)— 800 мг перорально каждые 12 часов, курс — не более 5 дней.
  • Пероральный приём должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов (примечание 7).
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
• Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 3

• Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30 — 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов), курс — 5 суток.
  • Необходимо завершение полного 5-дневного курса лечения, даже если после начала терапии пациенту требуется госпитализация в связи с прогрессированием заболевания (примечание 9).
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
• Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 4

• Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315) — 200 мг 4 раза в сутки, курс — 5 дней.
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
• Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 5 (повторное использование противовирусных)

• Повторное применение Фавипиравира / Фавипиравира + Цинк (как в схеме № 1).
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
• Будесонид https://www.rlsnet.ru/active-substance/budesonid-205 (порошок для ингаляций) — по 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток.
• Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 6

• Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)— 800 мг (4 капсулы по 200 мг) перорально каждые 12 часов, курс — не более 5 дней.
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
• Будесонид (как в схеме № 5).
• Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 7

• Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30 — 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов), курс — 5 суток.
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
• Будесонид (как в схеме № 5).
• Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 8

• Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315) — 200 мг 4 раза в сутки, курс — 5 дней.
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
• Будесонид (как в схеме № 5).
• Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 9

• Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19) — три приёма с перерывом 6–7 часов. Разовая доза — 1,85 мг, суточная — 5,55 мг. Курс лечения — до 7 дней (до 21 ингаляции).
• Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
• Парацетамол — как в схеме № 1.

 

Особые указания:

• Антибактериальная терапия (3–7 дней) назначается только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции:
  • лейкоцитоз > 12 × 10⁹/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов);
  • палочкоядерный сдвиг ≥ 10%;
  • появление гнойной мокроты;
  • повышение уровня прокальцитонина (уровень ≤ 0,1 нг/мл — низкая вероятность бактериальной инфекции, ≥ 0,5 нг/мл — высокая вероятность).
• При возможности организации лечения в дневном стационаре рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременных (примечание 3).

 

2. Лечение в амбулаторных условиях (Легкое течение (пациенты с высоким индексом коморбидности) или Среднетяжелое течение COVID-19)

 

По схемам лечения пациентов с COVID-19 (схемы № 1–3) — легкое течение (пациенты с высоким индексом коморбидности) или среднетяжелое течение

 

Схема № 1

1. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (или Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink)) — основной противовирусный компонент схемы:
   • Для пациентов с массой тела < 75 кг:
     • 1-й день: 1600 мг 2 раза в сутки;
     • со 2-го по 10-й день: 600 мг 2 раза в сутки (таблетки).
   • Для пациентов с массой тела ≥ 75 кг:
     • 1-й день: 1800 мг 2 раза в сутки;
     • со 2-го по 10-й день: 800 мг 2 раза в сутки (таблетки).
   • Применяется в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2 (примечание 5).
2. Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — поддерживает иммунный ответ:
   • форма выпуска: спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь;
   • дозировка и способ применения определяются инструкцией к конкретному препарату.
3. Будесонидhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/budesonid-205 (порошок для ингаляций, дозированный) — для облегчения респираторных симптомов:
   • дозировка: по 800 мкг 2 раза в сутки;
   • продолжительность: до выздоровления, но не более 14 суток.
4. Парацетамолhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/paracetamol-63 — для снижения температуры:
   • дозировка: 1–2 таблетки (500–1000 мг) 2–3 раза в сутки;
   • максимальная суточная доза: не более 4 г;
   • применяется при температуре тела > 38,0 °C.
5. Антикоагулянтная терапия (при наличии дополнительных фактров риска ТГВ/ТЭЛА и низком риске кровотечений у больных, не получающих антитромботических средств по другим показаниям)
   — на выбор:
   • Ривароксабан: 10 мг 1 раз в сутки, курс — до 30 дней.
   • Апиксабан: 2,5 мг 2 раза в сутки, курс — до 30 дней.
   • Дабигатрана этексилат:
     • стандартная дозировка: 110 мг 2 раза в сутки;
     • при клиренсе креатинина 30–49 мл/мин: 75 мг 2 раза в сутки;
     • курс — до 30 дней.
   • N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид: 60 мг 1 раз в сутки, курс — до 30 дней.
   • Эффективность некоторых препаратов (дабигатрана этексилата, N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорида) изучена только при крупных ортопедических вмешательствах или у пациентов с COVID-19 (примечания 6, 10).

 

Схема № 2

1. Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)— противовирусный препарат:
   • дозировка: 800 мг (4 капсулы по 200 мг) перорально каждые 12 часов;
   • курс лечения: не более 5 дней;
   • необходимо начать приём как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 или в течение 5 дней после появления первых симптомов (примечание 7).
2. Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — как в схеме № 1.
3. Парацетамол — как в схеме № 1.
4. Будесонид — как в схеме № 1.
5. Антикоагулянтная терапия — как в схеме № 1.

 

Схема № 3

1. Нирматрелвир + ритонавир (https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30) — комбинированный противовирусный препарат:
   • дозировка: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов);
   • продолжительность курса: 5 суток;
   • необходимо начать приём как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 или в течение 5 дней после появления первых симптомов; важно завершить полный 5-дневный курс, даже если пациента госпитализируют (примечание 9).
2. Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — как в схеме № 1.
3. Будесонид (порошок для ингаляций, дозированный) — как в схеме № 1.
4. Парацетамол — как в схеме № 1.
5. Левилимабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976 или Барицитинибhttps://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб (при необходимости) — для подавления цитокинового шторма:
   • Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976: 162 мг подкожно однократно.
   • Барицитиниб https://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб: 4 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней.
6. Антикоагулянтная терапия — как в схеме № 1.

 

Особые указания:

• Антибактериальная терапия (3–7 дней) назначается только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции:
  • лейкоцитоз > 12 × 10⁹/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов);
  • палочкоядерный сдвиг ≥ 10%;
  • появление гнойной мокроты;
  • повышение уровня прокальцитонина (уровень ≤ 0,1 нг/мл — низкая вероятность бактериальной инфекции, ≥ 0,5 нг/мл — высокая вероятность).
• При возможности организации лечения в дневном стационаре рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременных (примечание 3).

 

 

Приложение А3.4. Основные рекомендованные схемы лечения COVID-19 в условиях стационара

1. Исходные данные

 

 

 

Примечания к исходным данным

*   К факторам риска прогрессии заболевания относятся:

• пожилой возраст ≥ 60 лет;
• ожирение;
• сердечно-сосудистое заболевание, включая артериальную гипертензию;
• хроническое заболевание легких, включая бронхиальную астму, ХОБЛ;
• сахарный диабет 1 или 2 типа;
• хроническое заболевание почек, включая заболевания, требующие диализа;
• иммуносупрессия, по оценке лечащего врача.

Примеры включают лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет. Наличие данных факторов является критерием для увеличения исходной степени тяжести течения заболевания.

1 – при наличии противопоказаний к применению и/или возможности применения генно-инженерных биологических препаратов;

2 – пациентам с высоким риском тяжелого течения заболевания (наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы) в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2  или антигены SARS-CoV-2;

3 – только при дыхательной недостаточности;

4 пероральный прием препарата молнупиравир** или препарата нирматрелвир + ритонавир** должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания у взрослых пациентов с легким и среднетяжелым течением, в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания.

 

 

1. Лечение в стационаре (Лёгкое течение с факторами риска прогрессии COVID-19)

Условия применения схемы

• 1.1. Наличие патологических изменений в лёгких.
  • и/или
• 1.2. Факторы риска прогрессии заболевания:
  • пожилой возраст ≥ 60 лет;
  • ожирение;
  • сердечно-сосудистые заболевания (включая артериальную гипертензию);
  • хронические заболевания лёгких (включая бронхиальную астму, ХОБЛ);
  • сахарный диабет 1 или 2 типа;
  • хронические заболевания почек (включая заболевания, требующие диализа);
  • иммуносупрессия, по оценке лечащего врача (лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет).
• 1.3. В сочетании с 2-я и более признаками:
  • SpO₂ ≥ 97%, без признаков одышки;
  • уровень СРБ ≤ 6;
  • температура тела 37,5–37,9 °C в течение 3–5 дней;
  • число лейкоцитов — 3,5–4,0 × 10⁹/л;
  • абсолютное число лимфоцитов — 1,5–2,0 × 10⁹/л.

Противовирусные препараты

1.1. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (таблетки)

• для пациентов с массой тела < 75 кг: 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 600 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день);
• для пациентов с массой тела ≥ 75 кг: 1800 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 800 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день). Применяется для подавления вирусной активности. Курс рассчитан на 10 дней.

1.2. Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink) (таблетки)

• схема дозирования аналогична фавипиравиру, но курс сокращён до 5 дней;
• предназначен для пациентов с массой тела < 75 кг и ≥ 75 кг по той же схеме, что и фавипиравир. Добавление цинка может усиливать противовирусный эффект и поддерживать иммунную систему.

1.3. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (раствор для инфузий)

• внутривенно капельно в течение 2 часов: 1600 мг 2 раза в 1-й день терапии;
• далее — по 800 мг 2 раза в день (со 2-го по 10-й день терапии). Используется при невозможности приёма препаратов перорально, обеспечивает более быстрое достижение терапевтической концентрации в крови.

1.4. Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035 (раствор для инфузий)

• 1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида) однократно внутривенно;
• со 2-го дня: 100 мг внутривенно 1 раз в сутки;
• общий курс — не более 10 дней. Противовирусный препарат, эффективен при раннем начале терапии. Применяется только в условиях стационара.

1.5. Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048) (перорально)

• дозировка: 800 мг каждые 12 часов;
• курс лечения: не более 5 дней;
• начало терапии: как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 или в течение 5 дней после появления первых симптомов. Пероральный противовирусный препарат для взрослых пациентов с лёгким и среднетяжёлым течением заболевания, в том числе с высоким риском прогрессирования.

1.6. Нирматрелвир + ритонавир (https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30) (перорально)

• дозировка: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов);
• суточная доза: 600 мг нирматрелвира + 200 мг ритонавира;
• продолжительность курса: 5 суток. Комбинированный противовирусный препарат. Терапия должна быть начата в первые 5 дней после появления симптомов.

1.7. Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19)

• режим приёма: три раза в день с перерывом 6–7 часов;
• разовая доза: 1,85 мг;
• суточная доза: 5,55 мг;
• курс лечения: до 7 дней (до 21 ингаляции). Инновационный метод терапии, направленный на подавление репликации вируса на уровне РНК.

Иммунодепрессанты

2.1. Иммунодепрессанты (селективные, ингибиторы янус-ассоциированной киназы (JAK)) – на выбор:

• Барицитиниб https://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб: 4 мг 1 раз в сутки в течение 10–12 дней;
• Тофацитиниб https://www.rlsnet.ru/active-substance/tofacitinib-3156: 10 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней;
• Упадацитиниб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2947: 15 мг 1 раз в сутки в течение 7–14 дней. Применяются для подавления избыточного иммунного ответа, который может усугубить течение заболевания.

2.2. Иммунодепрессанты (ингибиторы IL-6/рецептора IL-6) – на выбор:

• Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976: 162 или 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) подкожно однократно. При недостаточном эффекте — повторить введение подкожно/внутривенно через 24 часа.
• Олокизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974: 64 мг (1 флакон 160 мг/мл, 0,4 мл) подкожно. При недостаточном эффекте — повторить введение внутривенно через 24 часа. Суммарно вводить не более 256 мг. Направлены на блокирование цитокинового шторма и снижение воспаления.

2.3. Ингибиторы рецептора IL-1 (L04AC):

• Анакинра https://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976: 100 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 10 дней. Используется для снижения воспалительного ответа.

Антитромботические средства

• препараты из группы гепарина или фондапаринукса натрия для парентерального введения;
• N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид в профилактической дозе. Применяются для профилактики тромбозов, которые часто сопровождают COVID-19.

Особенности схемы

• все препараты назначаются только по решению врача с учётом индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний;
• дозировка и продолжительность курса корректируются в зависимости от динамики заболевания и ответа на терапию;
• важно строго соблюдать схему приёма и длительность курса, назначенные врачом;
• при недостаточном эффекте от терапии схема лечения может быть скорректирована.

 

2. Лечение в стационаре (Среднетяжелое течение COVID-19)

По схемам лечения COVID-19 (№ 1–2)

2.1. Условия применения схем

• 1.1. Наличие патологических изменений в лёгких.
  • и/или
• 1.2. Факторы риска прогрессии заболевания:
  • пожилой возраст ≥ 60 лет;
  • ожирение;
  • сердечно-сосудистые заболевания (включая артериальную гипертензию);
  • хронические заболевания лёгких (включая бронхиальную астму, ХОБЛ);
  • сахарный диабет 1 или 2 типа;
  • хронические заболевания почек (включая заболевания, требующие диализа);
  • иммуносупрессия, по оценке лечащего врача (лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет).
• 1.3. В сочетании с 2-я и более признаками:
  • SpO₂ 94–96% (одышка при физической нагрузке);
  • уровень СРБ в диапазоне 6N–9N;
  • температура тела ≥ 38 °C в течение 3–5 дней;
  • число лейкоцитов — 3,0–3,5 × 10⁹/л;
  • абсолютное число лимфоцитов — 1,0–1,5 × 10⁹/л.

 

2.2. СХЕМА №1

Противовирусные препараты

а) Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (таблетки):

• для пациентов с массой тела < 75 кг: 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 600 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день);
• для пациентов с массой тела ≥ 75 кг: 1800 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 800 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день). Противовирусный препарат, эффективен при раннем начале терапии.

б) Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink) (таблетки):

• схема дозирования аналогична фавипиравиру, но курс сокращён до 5 дней;
• предназначен для пациентов с массой тела < 75 кг и ≥ 75 кг по той же схеме, что и фавипиравир. Добавление цинка может усиливать противовирусный эффект и поддерживать иммунную систему.

в) Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (раствор для инфузий):

• внутривенно капельно в течение 2 часов: 1600 мг 2 раза в 1-й день терапии;
• далее — по 800 мг 2 раза в день (со 2-го по 10-й день терапии). Используется при невозможности приёма препаратов перорально, обеспечивает более быстрое достижение терапевтической концентрации в крови.

г) Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048) (перорально):

• дозировка: 800 мг каждые 12 часов;
• курс лечения: не более 5 дней;
• начало терапии: как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 или в течение 5 дней после появления первых симптомов. Пероральный противовирусный препарат для взрослых пациентов с лёгким и среднетяжёлым течением заболевания, в том числе с высоким риском прогрессирования.

д) Нирматрелвир + ритонавир (https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30) (перорально):

• дозировка: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов);
• суточная доза: 600 мг нирматрелвира + 200 мг ритонавира;
• продолжительность курса: 5 суток. Комбинированный противовирусный препарат. Терапия должна быть начата в первые 5 дней после появления симптомов.

е) Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035 (раствор для инфузий):

• 1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида) однократно внутривенно;
• со 2-го дня: 100 мг внутривенно 1 раз в сутки;
• общий курс — не более 10 дней. Противовирусный препарат, эффективен при раннем начале терапии. Применяется только в условиях стационара.

ж) Иммуноглобулин человека против COVID-19 https://www.rlsnet.ru/active-substance/immunoglobulin-celoveka-protiv-covid-19-4085:

• дозировка: 1 мл на кг массы тела;
• способ введения: внутривенно капельно без разведения;
• курс: однократно. Содержит антитела к SARS-CoV-2, помогает усилить иммунный ответ.

з) Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19):

• режим приёма: два приёма с перерывом 7–8 часов;
• разовая доза: 1,85 мг;
• суточная доза: 3,7 мг;
• курс лечения: 14 дней (28 ингаляций). Инновационный метод терапии, направленный на подавление репликации вируса на уровне РНК.

Иммунодепрессанты

Левилимаб, Олокизумаб, Тоцилизумаб, Анакинра (в рамках схем лечения COVID-19)

1. Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976

• Форма выпуска и способ введения: внутривенно, однократно.
• Дозировка: 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл).
• Способ приготовления и введения: разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут.
• Особенности применения: используется в рамках схемы 1 лечения среднетяжёлого течения COVID-19.
• При недостаточном эффекте: возможно повторное введение через 12 часов.
• Цель применения: подавление избыточного иммунного ответа, снижение воспаления (ингибитор IL-6/рецептора IL-6).

2. Олокизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974

• Форма выпуска и способ введения: внутривенно, капельно.
• Дозировка: 64–128 мг (1 или 2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл).
• Способ приготовления и введения: разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут.
• Особенности применения: входит в схему 1 лечения среднетяжёлого течения COVID-19.
• При недостаточном эффекте: возможно повторное введение через 12 часов.
• Максимальное суммарное количество: не более 256 мг.
• Цель применения: блокирование цитокинового шторма, снижение воспаления (ингибитор IL-6/рецептора IL-6).

3. Тоцилизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922

• Форма выпуска и способ введения: внутривенно.
• Дозировка: 4 мг на кг массы тела.
• Особенности применения: входит в схему 1 лечения среднетяжёлого течения COVID-19.
• Цель применения: подавление избыточного иммунного ответа, снижение воспаления (селективный иммунодепрессант, ингибитор янус-ассоциированной киназы — JAK).
• Используется в сочетании с дексаметазоном (согласно схеме лечения).

4. Анакинра https://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976

• Форма выпуска и способ введения: подкожно.
• Дозировка: 100 мг.
• Режим приёма: 1 раз в сутки.
• Курс лечения: 10 дней.
• Особенности применения: входит в схему 1 лечения среднетяжёлого течения COVID-19.
• Цель применения: снижение воспалительного ответа (ингибитор рецептора IL-1).
• Способ введения: подкожная инъекция.

Общие важные замечания:

• все препараты назначаются только по решению врача с учётом индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний;
• дозировка и продолжительность курса корректируются в зависимости от динамики заболевания и ответа на терапию;
• строгое соблюдение схемы приёма и длительности курса — обязательное условие эффективности лечения;
• препараты относятся к группе иммунодепрессантов, требуют мониторинга состояния пациента;
• применяются в составе комплексной терапии COVID-19, преимущественно при среднетяжёлом течении с факторами риска прогрессии заболевания.

Кортикостероиды (только при дыхательной недостаточности):

• Метилпреднизолон https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679: 500 мг/сут внутривенно в течение 2–3 дней (общий курс — 1–1,5 г) или 1–2 мг/кг/день в течение 7 дней, либо внутривенно по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, затем по 20 мг два раза в день в течение ещё 3 дней.
• Дексаметазон https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/302: 20 мг/сутки внутривенно за 1–2 введения в течение 2–3 суток с постепенным снижением дозы (на 20–25% на каждое введение) или 20 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней, затем по 10 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней. Применяются для подавления избыточного иммунного ответа, который может усугубить течение заболевания.

Антитромботические средства (для парентерального введения):

• предпочтительно НМГ/НФГ в лечебных дозах;
• альтернативно — N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид.
• Применяются для профилактики тромбозов, которые часто сопровождают COVID-19.

 

2.3. СХЕМА №2 (корректированная схема для определённых случаев)

Отличается от схемы 1 сокращением некоторых курсов лечения и корректировкой дозировок для отдельных препаратов. Например:

• укороченные курсы фавипиравира и фавипиравира + цинк (до 5 дней вместо 10);
• сохранение основных противовирусных и поддерживающих препаратов (ремдесивир, молнупиравир, нирматрелвир + ритонавир) с аналогичными схемами приёма;
• исключение иммунодепрессантов
• использование кортикостероидов (метилпреднизолон, дексаметазон) по тем же схемам, что и в схеме 1.
• добавление антибиотиков/антимикотиков при лихорадке (t > 38,0 °C более 3 дней) назначается антибактериальная и антимикотическая терапия по показаниям (в соответствии с разделом 3.4 протоколов лечения).

 

2.4. Важные примечания для СХЕМ №1 и №2

• Пероральный приём молнупиравира или нирматрелвира + ритонавира должен быть начат как можно раньше — в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания.
• Все препараты назначаются только по решению врача с учётом индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний.
• Дозировка и продолжительность курса корректируются в зависимости от динамики заболевания и ответа на терапию.
• Строгое соблюдение схемы приёма и длительности курса — обязательное условие эффективности лечения.
• При недостаточном эффекте от терапии схема лечения может быть скорректирована врачом.
• Антитромботическая терапия является обязательной составляющей лечения, так как COVID-19 часто сопровождается тромбозами.
• Кортикостероиды применяются только по строгим показаниям и под контролем врача, так как их необоснованное использование может ухудшить прогноз.

 

3. Лечение в стационаре (Тяжёлое и Крайне тяжёлое течение COVID-19)

3.1. Условия применения схем (№ 1 и 2)

• 1.1. Наличие патологических изменений в лёгких.
  • и/или
• 1.2. Факторы риска прогрессии заболевания:
  • пожилой возраст ≥ 60 лет;
  • ожирение;
  • сердечно-сосудистые заболевания (включая артериальную гипертензию);
  • хронические заболевания лёгких (включая бронхиальную астму, ХОБЛ);
  • сахарный диабет 1 или 2 типа;
  • хронические заболевания почек (включая заболевания, требующие диализа);
  • иммуносупрессия, по оценке лечащего врача (лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет).
• 1.3. В сочетании с 2-я и более признаками:
  • SpO₂ ≤ 93% (одышка в покое/прогрессирующая одышка в первые 2–3 дня);
  • температура ≥ 38 °C в течение 2–3 дней;
  • уровень СРБ ≥ 9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3–5 день заболевания;
  • число лейкоцитов ≤ 3,0 × 10⁹/л;
  • абсолютное число лимфоцитов крови ≤ 1,0 × 10⁹/л;
  • уровень ферритина ≥ 2 норм на 3–5 день заболевания;
  • уровень ЛДГ сыворотки крови — 1,5 норм на 3–5 день заболевания.

 

3.2. СХЕМА №1 (тяжёлое течение)

Противовирусные препараты

а) Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035 (противовирусный препарат)

• 1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида) однократно в/в;
• со 2-го дня: 100 мг в/в 1 раз в сутки;
• общий курс — не более 10 дней.
• Применяется для подавления репликации вируса, преимущественно в стационаре.

б) Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (раствор для инфузий, противовирусный препарат)

• 1-й день: внутривенно капельно в течение 2 часов — 1600 мг 2 раза;
• со 2-го по 10-й день: 800 мг 2 раза в день.
• Используется при невозможности приёма препаратов перорально, обеспечивает быстрое достижение терапевтической концентрации.

Иммунодепрессанты

а) Тоцилизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922 (иммунодепрессант, ингибитор IL-6)

• дозировка: 8 мг на кг массы тела;
• разведение: 400 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
• введение: в/в капельно, не более 800 мг за раз;
• при недостаточном эффекте (не купировалась фебрильная лихорадка) — повторение через 12 часов.
• Подавляет избыточный иммунный ответ, снижает воспаление.

б) Олокизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974 (иммунодепрессант, ингибитор IL-6)

• дозировка: 128 мг (2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл);
• разведение: в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
• введение: в/в капельно в течение 60 минут;
• при недостаточном эффекте — повторение через 24 часа;
• максимальная суммарная доза: 256 мг.
• Блокирует цитокинового шторм, снижает воспаление.

в) Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976 (иммунодепрессант, ингибитор IL-6)

• дозировка: 162 мг × 4;
• введение: однократно, в/в капельно в течение 60 минут, разведя в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
• при недостаточном эффекте — повторение через 12 часов.
• Снижает выраженность воспалительного ответа.

г) Анакинра https://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976 (ингибитор рецептора IL-1)

• дозировка: 100 мг;
• способ введения: подкожно;
• режим приёма: 1 раз в сутки;
• курс лечения: 10 дней.
• Препараты первой линии терапии для снижения воспалительного ответа.

Кортикостероиды (только при дыхательной недостаточности):

а) Метилпреднизолон (кортикостероид) https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679

• дозировка: 1–2 мг/кг/день в течение 7 дней или 0,5–1 мг/кг/день (2 разделённые дозы) в течение 3 дней;
• альтернативный режим: в/в по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, затем по 20 мг два раза в день ещё 3 дня;
• ещё один вариант: 500 мг/сут в/в в течение 2–3 дней (на курс 1–1,5 г метилпреднизолона).
• Подавляет избыточный иммунный ответ, применяется под строгим контролем врача.

б) Дексаметазон (кортикостероид) https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/302

• вариант 1: 20 мг/сутки в/в за 1–2 введения в течение 2–3 суток с постепенным снижением дозы (на 20–25% на каждое введение);
• вариант 2: 20 мг в/в 1 раз в день в течение 5 дней, затем по 10 мг в/в 1 раз в день ещё 5 дней;
• вариант 3: 16 мг в/в 1 раз в день с 1-го по 5-й день, 8 мг в/в 1 раз в день с 6-го по 10-й день;
• вариант 4: 8 мг в/в один раз в сутки в течение 10 дней или до выписки из стационара (в сочетании с тоцилизумабом).
• Снижает воспаление, применяется в комбинации с другими препаратами.

Антитромботические средства (для парентерального введения):

а) Антитромботические средства (НМГ/НФГ)

• профилактические дозы — при отсутствии клинико-лабораторных признаков ТГВ/ТЭЛА;
• лечебные дозы — при наличии ТГВ/ТЭЛА.
• Профилактика и лечение тромбозов, часто сопровождающих COVID-19.

Антибактериальная/антимикотическая терапия

• назначается при лихорадке (t > 38,0 °C) более 3 дней — по показаниям.
• Применяется для лечения бактериальных/грибковых осложнений.

 

3.3. СХЕМА №2 (корректированная схема для определённых случаев)

Отличается от схемы 1 сокращением некоторых курсов лечения и корректировкой дозировок для отдельных препаратов. Включает:

• ремдесивир и фавипиравир — по тем же схемам, что и в схеме 1;
• метилпреднизолон и дексаметазон — по тем же вариантам дозирования и курсов, что и в схеме 1;
• антитромботические средства — в тех же режимах (профилактические/лечебные дозы);
• антибактериальная/антимикотическая терапия — при лихорадке более 3 дней.

 

3.4. Важные примечания для схем №1 и №2

• все препараты назначаются только по решению врача с учётом индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний;
• дозировка и продолжительность курса корректируются в зависимости от динамики заболевания и ответа на терапию;
• строгое соблюдение схемы приёма и длительности курса — обязательное условие эффективности лечения;
• иммунодепрессанты и кортикостероиды применяются только по строгим показаниям и под контролем врача, так как их необоснованное использование может ухудшить прогноз;
• антитромботическая терапия является обязательной составляющей лечения, так как COVID-19 часто сопровождается тромбозами;
• при лихорадке более 3 дней обязательна оценка необходимости антибактериальной/антимикотической терапии.

 

 

Приложение А3.5. Антибактериальная терапия (АБТ) внебольничной пневмонии (ВП) — КВИ-COVID-19 (взрослые)

 

1. АБТ ВП в амбулаторных условиях

Выбор антибиотиков при нетяжёлой внебольничной пневмонии (ВП)

1. Группа 1: пациенты без сопутствующих заболеваний и факторов риска

Критерии включения:

• отсутствие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение);
• отсутствие приёма антибактериальных препаратов системного действия > 2 дней за последние 3 месяца;
• отсутствие факторов риска инфицирования (пребывание в домах престарелых, госпитализации ≥ 2 суток за последние 90 дней, в/в терапия, диализ, лечение ран в домашних условиях за последние 30 дней).

Терапия:

• Препарат выбора: амоксициллин (перорально).
  • эффективен против распространённых возбудителей ВП;
  • низкая токсичность.
• Альтернатива: макролиды (перорально) — при непереносимости амоксициллина или подозрении на атипичную этиологию ВП.
  • Ограничения:
• • • в районах с устойчивостью S. pneumoniae к макролидам (>25%, определяется по эритромицину) — не применять, рассмотреть респираторные хинолоны (РХ);
    • при микоплазменной этиологии (устойчивость M. pneumoniae к макролидам >25%) — рассмотреть РХ или доксициклин.

2. Группа 2: пациенты с сопутствующими заболеваниями или факторами риска

Критерии включения:

• наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение);
• приём антибактериальных препаратов системного действия > 2 дней за последние 3 месяца;
• наличие факторов риска инфицирования (пребывание в учреждениях длительного ухода, госпитализации ≥ 2 суток за последние 90 дней, в/в терапия, диализ, лечение ран в домашних условиях за последние 30 дней).

Терапия:

• Препарат выбора: ингибиторозащищённые пенициллины (ИЗП) — амоксициллин + клавулановая кислота и другие (перорально).
  • расширенный спектр действия;
  • эффективны против бета-лактамазпродуцирующих штаммов;
  • примеры ИЗП: амоксициллин + сульбактам, ампициллин + сульбактам.
    • МНН: Амоксициллин + сульбактам. КОММЕРЧ. НАЗВАНИЯ: Амоксициллин + сульбактам-АЛВИЛС, АМОКСИЦИЛЛИН+СУЛЬБАКТАМ-ДЖИЭФСИ®, Амоксициллин+сульбактам-Джиэфси®, Амоксициллин + Сульбактам, Амоксициллин + Сульбактам-Виал, АМОКСИЦИЛЛИН+СУЛЬБАКТАМ, Амоксициллина тригидрат + сульбактам, Амоксициллин+сульбактам-ДЖИЭФСИ®, Амоксициллин + сульбактам (порошок для приготовления раствора), Амоксициллин + Сульбактам-ЛЕКСВМ®, Амоксициллин + Сульбактам-АЛВИЛС, Сульбамокс Эльфа®, Амоксициллин + Сульбактам (различные формы выпуска).
    • МНН: Ампициллин + сульбактам. КОММЕРЧ. НАЗВАНИЯ: Сультамициллин, Уназин, Сулациллин, Сультасин, Ампициллин + Сульбактам, Ампициллин + Сульбактам-АЛВИЛС, Ампициллин + Сульбактам-ЛЕКСВМ®, Амибактам, Сульмацефта, Амписид, Либакцил.
• Альтернатива (при непереносимости или неэффективности ИЗП):
  • фторхинолоны (ФХ) — левофлоксацин, моксифлоксацин (перорально):
• • • широкий спектр действия;
    • высокая активность против типичных и атипичных возбудителей ВП;
    • эффективны при инфекциях, вызванных резистентными штаммами.
  • цефалоспорины III поколения (ЦС III) — например, цефдиторен (Спектрацеф (Spectracef)) (перорально):
    • альтернатива при невозможности применения ФХ или ИЗП.

3. Ключевые выводы

• Выбор антибиотика определяется клинической ситуацией (сопутствующие заболевания, факторы риска, предшествующая антибактериальная терапия).
• Для группы 1 (без сопутствующих заболеваний и факторов риска) — приоритет амоксициллину, макролиды — альтернатива с ограничениями.
• Для группы 2 (с сопутствующими заболеваниями или факторами риска) — приоритет ИЗП, ФХ и ЦС III — альтернативы.
• Учитывать:
  • локальную резистентность возбудителей (особенно к макролидам);
  • этиологию пневмонии (типичная/атипичная) при выборе альтернативной терапии.

 

2. АБТ нетяжелой ВП в стационаре

1. Пациенты без сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования

Критерии:

• отсутствие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение);
• отсутствие приёма антибактериальных препаратов (АМП) > 2 дней за последние 3 месяца;
• отсутствие других факторов риска (пребывание в домах престарелых, госпитализации ≥ 2 суток за последние 90 дней, в/в терапия, диализ, лечение ран в домашних условиях за последние 30 дней).

Препараты выбора (основная терапия):

• Амоксициллин + клавулановая кислота (и другие ингибиторозащищённые пенициллины (ИЗП)) — в/в, в/м.
  • ИЗП эффективны против наиболее распространённых возбудителей ВП, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы. Обеспечивают широкий спектр действия с низкой токсичностью.
• Ампициллин — в/в, в/м.
  • Альтернативный вариант для пациентов, у которых невозможна терапия ИЗП (например, при непереносимости). Обладает активностью против типичных возбудителей ВП.

Альтернатива (при непереносимости препаратов выбора или неэффективности терапии):

• Фторхинолоны (ФХ) — левофлоксацин, моксифлоксацин (в/в).
  • Применяются только при невозможности использования препаратов выбора. Обладают широким спектром действия, но требуют более тщательного мониторинга из-за потенциального риска побочных эффектов.

2. Пациенты с сопутствующими заболеваниями или факторами риска инфицирования

Критерии:

• наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение);
• приём АМП > 2 дней за последние 3 месяца;
• наличие факторов риска инфицирования (пребывание в учреждениях длительного ухода, госпитализации ≥ 2 суток за последние 90 дней, в/в терапия, диализ, лечение ран в домашних условиях за последние 30 дней).

Препараты выбора (основная терапия — на выбор врача):

1. Амоксициллин + клавулановая кислота (и другие ИЗП) — в/в, в/м.
   • Аналогично группе без факторов риска, но с более строгим контролем эффективности из-за повышенного риска резистентности возбудителей.
2. Цефалоспорины III поколения (ЦС III) — цефотаксим, цефтриаксон (в т. ч. с сульбактамом) — в/в, в/м.
   • Эффективны против типичных и некоторых атипичных возбудителей ВП. Предпочитаются при подозрении на более тяжёлую инфекцию или при неэффективности пенициллинов.
3. Фторхинолоны (ФХ) — левофлоксацин, моксифлоксацин — в/в.
   • Используются при непереносимости бета-лактамных антибиотиков или при подтверждённой резистентности возбудителей.
4. Цефтаролина фосамил — в/в.
   • Предпочтителен при высокой распространённости пенициллинорезистентных S. pneumoniae (ПРП) в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП. Обладает активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий.
5. Эртапенем — в/в, в/м.
   • Карбапенем с широким спектром действия. Применяется при тяжёлых инфекциях или при неэффективности других антибиотиков.
6. Биапенем — в/в.
   • Используется по ограниченным показаниям: пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией. Обладает активностью против мультирезистентных штаммов.
7. Ключевые выводы и рекомендации

• Стратегия выбора антибиотика определяется наличием сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования.
• Для пациентов без факторов риска приоритет отдаётся ИЗП (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин), ФХ используются только как альтернатива.
• Для пациентов с факторами риска спектр препаратов шире: ИЗП, ЦС III, ФХ, цефтаролина фосамил, эртапенем, биапенем — выбор зависит от клинической ситуации и локальной резистентности возбудителей.
• Мониторинг и коррекция терапии: необходим регулярный контроль эффективности лечения (клинические и лабораторные показатели) с возможной коррекцией схемы антибиотикотерапии.
• Индивидуальные особенности: при выборе антибиотика учитываются аллергические реакции, функции почек/печени, возраст пациента, сопутствующие патологии.
• Локальная резистентность: при высокой распространённости ПРП в регионе предпочтительны цефтаролина фосамил и другие антибиотики с активностью против резистентных штаммов.
• Ограничение использования карбапенемов: эртапенем и биапенем применяются только по строгим показаниям из-за риска селекции мультирезистентных бактерий.

 

 

3. АБТ тяжелой ВП (пациент госпитализирован в ОРИТ)

 

1-я ГРУППА. Пациенты без дополнительных факторов риска.

 

• Рекомендованный режим лечения: применяется комбинация антибиотиков для широкого охвата возможных возбудителей. Используются:
  • амоксициллин + клавулановая кислота ИЛИ ампициллин + сульбактам ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон ИЛИ цефтаролина фосамил
  • + (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицином.
    • Примечание:
    • применение комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой либо ампициллина с сульбактамом (обеспечивает широкий спектр действия против типичных возбудителей пневмонии — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis);
    • альтернативные варианты — цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил (цефалоспорины, эффективные против грамположительных и некоторых грамотрицательных бактерий);
    • дополнение азитромицином или кларитромицином (макролиды, подавляющие синтез белка у бактерий) для усиления эффекта (комбинация бета-лактамных антибиотиков с макролидами позволяет охватить большинство вероятных возбудителей и снизить риск резистентности).

 

• Альтернативный режим: если основной режим неэффективен или есть непереносимость компонентов, применяют:
  • амоксициллин + клавулановая кислота ИЛИ ампициллин + сульбактам ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон ИЛИ цефтаролина фосамил ИЛИ цефотаксим+[сульбактам] ИЛИ цефтриаксон+[сульбактам]
  • + (в сочетании с): моксифлоксацин ИЛИ левофлоксацин;
    • Примечание:
    • те же бета-лактамные антибиотики (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил);
    • добавление моксифлоксацина или левофлоксацина (фторхинолоны, активные против резистентных штаммов) (фторхинолоны расширяют спектр действия и применяются при недостаточной эффективности основной схемы или аллергии на макролиды);
    • возможность использования комбинаций с сульбактамом (усиливает активность против бета-лактамазпродуцирующих штаммов).

 

2-я ГРУППА. Пациенты с факторами риска инфицирования ПРП*.

*- ПРП — это пенициллинорезистентный S. pneumoniae (Streptococcus pneumoniae), то есть штамм пневмококка, который не поддаётся лечению бета-лактамными антибиотиками (стандартными пенициллинами), а также может быть резистентен к другим классам антибиотиков (цефалоспорины, макролиды и др.).

 

• Рекомендованный режим: акцент на цефалоспоринах с добавлением макролидов:
  • цефтаролина фосамил ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон
  • + (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицин.
    • Примечание:
    • цефалоспорины эффективны против большинства грамположительных и некоторых грамотрицательных бактерий, а макролиды усиливают действие за счёт ингибирования белкового синтеза бактерий
    • цефтаролина фосамил (новый цефалоспорин с расширенным спектром);
    • цефотаксим или цефтриаксон в комбинации с азитромицином или кларитромицином (цефалоспорины III–IV поколения в сочетании с макролидами эффективны против ПРП, включая некоторые штаммы Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae).

 

• Альтернативный режим:
  • цефтаролина фосамил ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон+[сульбактам];
  • + (в сочетании с): моксифлоксацин ИЛИ левофлоксацин.
    • Примечание:
    • те же цефалоспорины (цефтаролина фосамил, цефотаксим, цефтриаксон) с добавлением моксифлоксацина или левофлоксацина (фторхинолоны дополняют терапию при подозрении на резистентность — действие против резистентных штаммов, особенно при подозрении на внутриклеточных возбудителей);
    • сульбактам защищает бета-лактамное кольцо антибиотиков, предотвращая их разрушение бактериальными ферментами.

 

3-я ГРУППА. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa (синегнойная палочка).

 

• Рекомендованный режим: требуются препараты с антисинегнойной активностью:
  • пиперациллин+[тазобактам] ИЛИ цефепим ИЛИ меропенем ИЛИ имипенем
  • + (в сочетании с): ципрофлоксацин ИЛИ левофлоксацин ИЛИ цефепим+[сульбактам] ИЛИ цефоперазон+[сульбактам].
    • Примечание:
    • P. aeruginosa устойчива к многим антибиотикам;
    • пиперациллин с тазобактамом (пенициллин с ингибитором бета-лактамаз, активен против P. aeruginosa);
    • цефепим (цефалоспорин IV поколения с антисинегнойной активностью);
    • меропенем или имипенем (карбапенемы, устойчивые к большинству бета-лактамаз);
    • дополнение ципрофлоксацином или левофлоксацином (фторхинолоны с активностью против P. aeruginosa);
    • варианты с цефепимом или цефоперазоном с сульбактамом (синегнойная палочка отличается высокой резистентностью, поэтому требуются комбинации препаратов с синергизмом действия).

 

• Альтернативный режим:
  • пиперациллин+[тазобактам] ИЛИ цефепим ИЛИ меропенем ИЛИ имипенем
  • + (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицин +/- амикацин ИЛИ цефепим+[сульбактам] ИЛИ цефоперазон+[сульбактам].
    • Примечание:
    • те же препараты, что и в рекомендованном режиме (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем);
    • для усиления действия против синегнойной палочки: добавление азитромицина или кларитромицина; возможно включение амикацина (аминогликозид).
    • аминогликозиды эффективны против грамотрицательных бактерий, но имеют нефротоксичность, поэтому применяются только при подтверждённой синегнойной инфекции, т.е. усиливают эффект против P. aeruginosa.

 

4-я ГРУППА. Пациенты с факторами риска инфицирования MRSA (метициллинрезистентный золотистый стафилококк).

 

• Рекомендованный режим: необходимы препараты, активные против MRSA:
  • Амоксициллин + клавулановая кислота ИЛИ ампициллин+[сульбактам] ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон
  • + (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицин
  • + (в сочетании с): линезолид (оксазолидинон, активный против MRSA и VRE (энтерококки, устойчивые к ванкомицину)) ИЛИ ванкомицин (гликопептид, активный против MRSA).
  •  
  • Также возможно:
  • Цефтаролина фосамил ИЛИ цефтобипрол медокарил
  • + (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицин.
  • 
    
    • Примечание:
    • MRSA устойчива к большинству бета-лактамных антибиотиков, поэтому ключевую роль играют ванкомицин и линезолид. Цефтаролина фосамил и цефтобипрол — новые цефалоспорины с активностью против MRSA.

 

• Альтернативный режим:
  • Амоксициллин + клавулановая кислота ИЛИ ампициллин+[сульбактам] ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон
  • + (в сочетании с): моксифлоксацин ИЛИ левофлоксацин
  • + (в сочетании с): линезолид (оксазолидинон, активный против MRSA и VRE (энтерококки, устойчивые к ванкомицину)) ИЛИ ванкомицин (гликопептид, активный против MRSA).
  •  
  • Также возможно:
  • Цефтаролина фосамил ИЛИ цефтобипрол медокарил
  • + (в сочетании с): моксифлоксацин ИЛИ левофлоксацин.
  • 
    
    • Примечание:
    • те же препараты, что и в рекомендованном режиме, с той разницей, что есть замена линезолида/ванкомицина и азитромицина/ кларитромицина на моксифлоксацин/левофлоксацин;
    • фторхинолоны могут быть альтернативой гликопептидам при непереносимости или низкой эффективности последних. Однако их применение требует осторожности из-за риска побочных эффектов.

 

Ключевые выводы:

• выбор схемы лечения зависит от предполагаемого возбудителя и факторов риска пациента;
• комбинации антибиотиков подбираются для максимального охвата возможных патогенов и преодоления резистентности;
• длительность и способ введения препаратов определяются индивидуально;
• важно учитывать нефротоксичность и ототоксичность некоторых антибиотиков (аминогликозиды, ванкомицин) и корректировать терапию при нарушении функции почек;
• мониторинг эффективности лечения (посев крови, ЭхоКГ) обязателен для коррекции схемы при необходимости.

 

Приложение А3.6. Особые группы пациентов — лечение COVID-19 с сопутствующими заболеваниями — КВИ-COVID-19 (взрослые)

 

1. Полная исходная информация (см. КР)

Краткое разъяснение:

1. Пациенты с артериальной гипертензией

• Рекомендация: продолжать приём назначенных препаратов из группы ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II.
• Эти препараты важны для контроля артериального давления, нет данных о негативном взаимодействии с COVID-19.

2. Пациенты с гиперлипидемией

• Рекомендация: не прекращать приём ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы при подтверждении COVID-19.
• При отсутствии приёма: начать терапию при лёгком и среднетяжёлом течении COVID-19.
• Контроль: следить за печёночными ферментами и риском рабдомиолиза.
• Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы имеют иммуномодулирующий эффект, важны для контроля липидного профиля.

3. Пациенты с острым коронарным синдромом

• Рекомендация: направлять в стационары с возможностью чрескожного коронарного вмешательства.
• Тактика лечения: стандартная, не отличается от обычной практики.
• Приоритетом является стабилизация состояния сердечно-сосудистой системы.

4. Пациенты с сахарным диабетом (СД)

• При лёгком течении COVID-19:
  • контролировать гликемию каждые 4–6 часов;
  • расширить питьевой режим до 2–3 литров в сутки;
  • продолжать текущую сахароснижающую терапию;
  • целевые показатели гликемии: натощак — до 7 ммоль/л, через 2 часа после еды — до 10 ммоль/л.
• При среднетяжёлом течении:
  • контроль гликемии каждые 3–4 часа;
  • мониторинг кетонов в моче, лактата крови;
  • при гликемии >10 ммоль/л натощак или >13 ммоль/л после еды — переход на инсулинотерапию;
  • отмена неинсулиновых сахароснижающих препаратов при определённых условиях.
• При тяжёлом течении:
  • ежечасный контроль гликемии при значениях >13 ммоль/л;
  • каждые 3 часа при гликемии <13 ммоль/л;
  • базис-болюсная инсулинотерапия (подкожно или внутривенно);
  • целевые показатели гликемии: 10–13 ммоль/л.
• СД — фактор риска тяжёлого течения COVID-19 и бактериальных осложнений. Строгий гликемический контроль снижает риски.

5. Пациенты с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ)

• Рекомендация: продолжать базисную терапию (бета2-адреномиметики длительного действия, ингаляционные ГКС).
• Ограничения: минимизировать небулайзерную терапию (риск распространения инфекции).
• Мониторинг: оценивать уровень газообмена.
• У пациентов с ХОБЛ быстрее прогрессирует дыхательная недостаточность.

6. Пациенты с бронхиальной астмой

• Рекомендация: сохранять базисную терапию (включая топические ГКС) в прежнем объёме.
• Лечение обострений: по стандартным схемам.
• Ограничения: избегать небулайзерной терапии (аналогично ХОБЛ).
• Прерывание терапии астмы может привести к обострению, ухудшению прогноза.

7. Пациенты с интерстициальными и редкими заболеваниями лёгких

• Рекомендация: наблюдение у специалистов по конкретной патологии.
• Учёт: возможных осложнений, лекарственных взаимодействий, особенностей терапии дыхательной недостаточности.
• Требуется индивидуальный подход с учётом основной патологии.

8. Пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ)

• Прерывание: лечения стандартными базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) до выздоровления.
• Продолжение: приёма аминохинолинов, сульфасалазина.
• Возможность: применения НПВП в низких дозах, парацетамола.
• ГКС: не прерывать, но максимально снизить дозу.
• Иммунизация: после выздоровления — вакцинация против пневмококковых инфекций.
• БПВП могут снижать иммунный ответ, увеличивать риск осложнений.

9. Пациенты с онкологическими заболеваниями

• Рекомендация: прервать противоопухолевое лечение до клинического улучшения, отрицательного ПЦР.
• Варианты: перевод на менее токсичный режим терапии, временный перерыв.
• Особое внимание: пациентам с фебрильной нейтропенией — лечение по протоколам.
• Онкопатология и химиотерапия ухудшают прогноз при COVID-19.

10. Пациенты с заболеваниями системы крови

• Лечение COVID-19: по общим рекомендациям с усиленным мониторингом.
• Контроль: уровня СРБ, других маркеров воспаления.
• Антитромботическая терапия: при тромбоцитах >50 х 10⁹/л.
• Высокий риск вторичных инфекций, тромбозов.

11. Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП)

• Противовирусная терапия: с коррекцией доз (нирматрелвир+ритонавир — 150 мг).
• Ремдесивир, молнупиравир: без коррекции доз.
• Вакцинация: приоритетная группа.
• Особенности при терминальной стадии ХПН:
  • контроль волемического статуса;
  • раннее начало заместительной почечной терапии;
  • перевод на гемодиализ при среднетяжёлом/тяжёлом течении COVID-19 (при перитонеальном диализе);
  • контроль гликемии (не менее 4 раз в сутки при терапии ГКС).
• Почечная недостаточность требует коррекции доз лекарств, увеличивает риск ОРДС, бактериальных инфекций.

12. Пациенты с хроническими заболеваниями печени

• Противовирусная терапия: возможна (нирматрелвир/ритонавир, молнупиравир, ремдесивир).
• Анализ крови: на HBsAg и anti-HBc перед назначением иммуномодуляторов.
• Цирроз печени: молнупиравир разрешён при любой степени тяжести.
• Важно учитывать функцию печени при выборе терапии.

13. Пациенты с психическими расстройствами

• Поддержка терапии: продолжать, если пациент не на ИВЛ.
• Особая настороженность: для пациентов на антидепрессантах трициклического ряда, неселективных ингибиторах обратного захвата моноаминов, барбитуратах.
• Коморбидность с психическими расстройствами не является причиной отмены терапии, но требует наблюдения.

 

Приложение А3.7. Противопоказания к применению препаратов для лечения больных с COVID-19 — КВИ-COVID-19 (взрослые)

1. Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)

• Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, беременность или планирование беременности, период грудного вскармливания
• (Препарат может представлять опасность для плода и новорождённого, а также вызывать аллергические реакции при гиперчувствительности).

2. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975)

• Противопоказания:
  • повышенная чувствительность к фавипиравиру;
  • тяжёлая печёночная недостаточность;
  • СКФ (скорость клубочковой фильтрации) < 30 мл/мин;
  • беременность или планирование беременности;
  • период грудного вскармливания;
  • детский возраст до 18 лет.
• С осторожностью: у пациентов с подагрой и гиперурикемией в анамнезе, у пожилых пациентов, пациентов с печёночной недостаточностью лёгкой и средней степени тяжести, пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (СКФ < 60 мл/мин и ≥ 30 мл/мин)
• (Препарат метаболизируется в печени и почках, поэтому нарушения в их работе могут привести к накоплению токсичных метаболитов. Подагра и гиперурикемия могут усугубиться из-за влияния препарата на обмен пуринов).

3. Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30

• Противопоказания:
  • гиперчувствительность к нирматрелвиру или ритонавиру;
  • непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
  • тяжёлая степень печёночной недостаточности (класс С по классификации Чайлд-Пью);
  • тяжёлая степень почечной недостаточности (рСКФ < 30 мл/мин);
  • средняя степень почечной недостаточности (рСКФ от 30 до 60 мл/мин);
  • беременность или планирование беременности;
  • период грудного вскармливания;
  • детский возраст до 18 лет.
• Строго противопоказаны для совместного приёма:
  • альфа-адреноблокаторы (алфузозин);
  • анальгетики (пироксикам);
  • антиангинальные средства (ранолазин);
  • противоопухолевые препараты (венетоклакс);
  • антиаритмические препараты (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон);
  • антибактериальные препараты (фузидовая кислота, рифампицин);
  • противоэпилептические препараты (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин);
  • противоподагрические препараты (колхицин);
  • антипсихотические средства (луразидон, пимозид, клозапин, кветиапин);
  • алкалоиды спорыньи (метилэргоновин);
  • растительные лекарственные средства (трава зверобоя продырявленного);
  • гиполипидемические средства (симвастатин);
  • препараты для лечения эректильной дисфункции (аванафил, силденафил, варденафил);
  • анксиолитики (клоразепат, диазепам, пероральный мидазолам).
  • (Взаимодействие с перечисленными препаратами может привести к серьёзным лекарственным взаимодействиям, включая угрозу для жизни. Нирматрелвир и ритонавир метаболизируются через систему цитохрома P450, что обуславливает множество противопоказаний к совместному приёму).

4. Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315)

• Противопоказания: 1 триместр беременности и период кормления грудью.
• С осторожностью: во 2 и 3 триместрах беременности
• (Отсутствие данных о безопасности препарата в первом триместре и в период лактации требует исключения его применения. Во 2–3 триместрах решение о применении принимает врач, оценивая риски и пользу).

5. Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19)

• Противопоказания:
  • повышенная чувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата;
  • тяжёлое течение COVID-19;
  • возраст младше 18 и старше 65 лет;
  • беременность и период грудного вскармливания;
  • применение системных ГКС на постоянной основе
  • (Отсутствие данных об эффективности и безопасности у указанных групп пациентов делает применение препарата невозможным. Системные ГКС могут влиять на иммунный ответ и взаимодействие с миРНК).

6. Риамиловир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3020)

• Противопоказания: беременность
• (Влияние препарата на плод не изучено, поэтому его применение во время беременности не рекомендовано).

7. Энисамия иодид

• Противопоказания: беременность и период грудного вскармливания
• (Отсутствие данных о безопасности для плода и новорождённого требует исключения применения препарата в эти периоды).

8. Барицитиниб https://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб, Тофацитиниб https://www.rlsnet.ru/active-substance/tofacitinib-3156

• Противопоказания:
  • сепсис, подтверждённый патогенами, отличными от COVID-19;
  • лимфопения (<0,5×10⁹/л);
  • нейтропения (<1×10⁹/л);
  • гемоглобин (<8 г/дл);
  • клиренс креатинина (<30 мл/мин);
  • тяжёлая печёночная недостаточность или подозрение на лекарственное повреждение печени;
  • активный гепатит В и/или С;
  • активный туберкулёз;
  • ТВГ/ТЭЛА в анамнезе.
• С осторожностью: возраст старше 75 лет, приём ЦОГ-2 ингибиторов
• (Препараты подавляют иммунный ответ, что может усугубить течение сепсиса и других инфекций. Нарушения кроветворения и функции органов (печень, почки) являются противопоказаниями из-за повышенного риска побочных эффектов).

9. Упадацитиниб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2947

• Противопоказания:
  • гиперчувствительность к упадацитинибу или любому вспомогательному веществу препарата;
  • беременность и период грудного вскармливания.
• С осторожностью: с ингибиторами CYP3A4 и другими сильными иммунодепрессантами системного действия, при активных тяжёлых инфекциях, включая локализованные инфекции
• (Иммунодепрессивное действие препарата требует исключения его применения при активных инфекциях. Взаимодействие с ингибиторами CYP3A4 может привести к изменению концентрации препарата в крови).

10. Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035

• Противопоказания: гиперчувствительность, включая инфузионные и анафилактические реакции.
• Особенности применения:
  • возможность более медленной скорости инфузии (до 120 мин) для предотвращения признаков гиперчувствительности;
  • необходимость лабораторного исследования функции печени перед началом лечения и при получении ремдесивира;
  • рассмотрение возможности прекращения применения ремдесивира, если уровень АЛТ превышает ВГН более чем в 10 раз
  • (Гиперчувствительность может привести к анафилактическим реакциям. Повышение уровня трансаминаз указывает на возможное повреждение печени).

11. Олокизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974, Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976, Анакинра https://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976, Тоцилизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922

• Противопоказания:
  • сепсис, подтверждённый патогенами, отличными от COVID-19;
  • гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
  • вирусный гепатит В с неблагоприятным прогнозом;
  • иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;
  • нейтропения (<0,5×10⁹/л);
  • повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 раз;
  • тромбоцитопения (<50×10⁹/л).
• При беременности и лактации: нежелательны
• (Моноклональные антитела и антагонисты ИЛ-1 могут усугубить течение сепсиса и других инфекций, а также вызвать тяжёлые побочные эффекты при нарушениях кроветворения и функции печени. Отсутствие данных о безопасности при беременности и лактации требует исключения применения).

12. Метилпреднизолон https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679

• С осторожностью при:
  • сахарном диабете;
  • гипертонической болезни;
  • язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
  • ожирении;
  • признаках активной бактериальной инфекции;
  • тромботических нарушениях
  • (Глюкокортикоиды могут ухудшить течение сопутствующих заболеваний и увеличить риск инфекций).

13. Препараты из группы гепарина или фондапаринукса натрия

• Противопоказания:
  • продолжающееся кровотечение;
  • уровень тромбоцитов в крови ниже 25×10⁹/л;
  • гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе;
  • выраженная почечная недостаточность.
• Примечание: повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению антитромботических средств
• (Антикоагулянты противопоказаны при активном кровотечении и низком уровне тромбоцитов, так как могут усугубить эти состояния. Почечная недостаточность влияет на выведение препаратов).

 

Приложение Б5. Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в условиях стационара — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Алгоритм лечения госпитализированного пациента с COVID-19 с учётом риска тромбозов (ТГВ/ТЭЛА)

1. Исходная оценка состояния пациента

На начальном этапе для госпитализированного пациента с COVID-19 проводится анализ двух ключевых направлений:

• Оценка необходимости антитромботической терапии (определяются показания к приёму антитромботических средств перорально, например, при фибрилляции предсердий, протезированных клапанах сердца и других факторах риска).
• Выявление клинико-лабораторно-инструментальных признаков ТГВ/ТЭЛА (проводится диагностика для исключения или подтверждения тромбоэмболических осложнений).

2. Алгоритм действий при наличии показаний к антитромботической терапии (перорально)

В зависимости от тяжести заболевания выбираются разные подходы:

• При средней тяжести заболевания:
  • пациенту назначают лечебные дозы НМГ (низкомолекулярный гепарин) / НФГ (нефракционированный гепарин) или продолжают приём антитромботических средств в рекомендованных дозах;
  • цель — профилактика тромбозов при сохранении баланса между эффективностью и безопасностью лечения.
• При тяжёлом течении заболевания или при межлекарственном взаимодействии:
  • отменяют приём антитромботических средств (перорально);
  • переводят пациента на НМГ/НФГ или фондапаринукс натрия в лечебных дозах;
  • это позволяет минимизировать риск тромбозов при максимальном контроле за состоянием пациента.

3. Алгоритм действий при отсутствии признаков ТГВ/ТЭЛА

Здесь также различают два сценария в зависимости от тяжести заболевания:

• При средней тяжести заболевания:
  • назначают НМГ/НФГ / фондапаринукс натрия при отсутствии противопоказаний;
  • могут быть использованы лекарственные дозы (N [5–Хлорпиридин-2-ил]-5-метил-2-[4-N-метиламиноэтимидазо) бензамида бензамида гидрохлорид) при определённых условиях;
  • цель — профилактика тромбозов у пациентов со средней тяжестью заболевания.
• При тяжёлом течении заболевания:
  • назначают НМГ/НФГ / фондапаринукс натрия в профилактических дозах;
  • это позволяет снизить нагрузку на систему гемостаза при сохранении защитного эффекта от тромбозов.

4. Алгоритм действий при подозрении на ТГВ/ТЭЛА

• Проводится подтверждение диагноза (используются инструментальные и лабораторные методы для верификации тромбоэмболических осложнений);
• При подтверждении диагноза назначают лечебные дозы НМГ/НФГ / фондапаринукс натрия;
• это критически важный этап, так как своевременное начало терапии может спасти жизнь пациента и предотвратить тяжёлые осложнения.

5. Рекомендации после выписки

В зависимости от состояния пациента и факторов риска разрабатывается дальнейшая тактика:

• Если показания к антитромботической терапии сохранялись во время госпитализации:
  • продолжают приём антитромботических средств (перорально) в рекомендованных дозах;
  • это обеспечивает непрерывность профилактики тромбозов после выписки.
• Если антитромботическая терапия была отменена во время госпитализации, но факторы риска ТГВ/ТЭЛА сохраняются:
  • возобновляют приём антитромботических средств (перорально) в рекомендованных дозах;
  • это позволяет компенсировать период, когда терапия была приостановлена, и продолжить профилактику тромбозов.
• При сохраняющихся факторах риска ТГВ/ТЭЛА после выписки:
  • назначают НМГ / фондапаринукс натрия в профилактических дозах;
  • курс терапии продолжается не менее 3–5 месяцев или до 30–45 дней после выписки (в зависимости от клинической ситуации);
  • это обеспечивает долгосрочную профилактику тромбоэмболических осложнений.

Вывод: Представленный алгоритм позволяет дифференцированно подходить к профилактике и лечению тромбозов у пациентов с COVID-19, учитывая тяжесть заболевания, наличие факторов риска и индивидуальные особенности пациента. Ключевыми элементами являются:

• своевременная диагностика ТГВ/ТЭЛА;
• подбор оптимальных доз антитромботических средств;
• непрерывность терапии как во время госпитализации, так и после выписки.

 

Приложение Б2. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с легким течением заболевания

Алгоритм оказания медицинской помощи при симптомах ОРВИ/COVID-19 — с легким течением заболевания

1. Инициация процесса (инициатор — пациент)

• Пациент звонит на номер 122 (первый шаг для получения медицинской помощи при подозрении на ОРВИ/COVID-19).
• Пациент сообщает о симптомах ОРВИ: температура ≤ 38 °C, отсутствие одышки, сатурация ≥ 95% (критерии, позволяющие классифицировать состояние как лёгкое и направить пациента в амбулаторный режим).

2. Работа службы 122 (диспетчерская служба)

• Служба 122 принимает звонок (оперативный приём обращения от пациента).
• Диспетчер уточняет симптомы (сбор первичной информации для оценки состояния пациента).
• Служба 122 определяет лёгкую степень течения болезни и передаёт данные для вызова медицинского сотрудника (на основании собранных данных принимается решение о необходимости вызова врача на дом).
• Служба 122 получает вызов для медицинского сотрудника (формализация запроса на выезд врача к пациенту).

3. Действия медицинской организации (врач на дому)

• Врач открывает электронный листок нетрудоспособности (оформление документа, подтверждающего временную нетрудоспособность пациента).
• Врач приносит пациенту:
  • экспресс-тест на COVID-19 (быстрая диагностика для выявления инфекции);
  • лекарственные препараты (предварительное лечение согласно протоколу);
  • бланки согласия на изоляцию и лечение в амбулаторных условиях (документальное оформление режима лечения);
  • памятки (информационные материалы о правилах поведения при болезни).

4. Диагностика (результаты экспресс-теста)

• Положительный результат теста:
  • пациент подписывает согласие о режиме самоизоляции (юридическое закрепление обязательств пациента по соблюдению мер изоляции);
  • пациент получает лекарственные препараты и памятку (обеспечение необходимыми средствами лечения и информацией);
  • данные вносятся в регистр больных COVID-19 (учёт пациента в системе мониторинга заболеваемости).
• Отрицательный результат теста:
  • врач назначает лекарственную терапию (лечение симптомов ОРВИ без подтверждённого COVID-19);
  • пациент получает памятку (инструкции по лечению и профилактике).

5. Документация и мониторинг

• Врач вносит данные в медицинскую документацию (фиксация всех этапов лечения и диагностики).
• Врач вносит изменения в электронный листок нетрудоспособности (при необходимости) (корректировка сроков нетрудоспособности в зависимости от динамики болезни).
• Проводится аудиомониторинг состояния пациента через каждые три дня (дистанционный контроль за ходом лечения, оценка динамики выздоровления).

6. Завершение лечения

• Врач закрывает электронный листок нетрудоспособности (официальное завершение периода временной нетрудоспособности при выздоровлении).

7. Экстренные меры

• В случае ухудшения состояния — вызов бригады скорой медицинской помощи (СМП) по номеру 103 (критический этап, требующий немедленного медицинского вмешательства при обострении симптомов).

Вывод: алгоритм обеспечивает комплексный подход к лечению пациентов с симптомами ОРВИ/COVID-19, включая быструю диагностику, назначение терапии, мониторинг состояния и экстренную помощь при необходимости.

 

Приложение Б3. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) со среднетяжелым течением заболевания — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Алгоритм оказания медицинской помощи при симптомах ОРВИ/COVID-19 — со среднетяжелым течением заболевания

1. Инициация процесса (инициатор — пациент)

• Пациент звонит на номер 122 (первый шаг для обращения за медицинской помощью при подозрении на ОРВИ/COVID-19).
• Пациент сообщает о симптомах ОРВИ: температура > 38 °C, одышка, сатурация < 95% (критерии, позволяющие классифицировать состояние как требующее медицинского вмешательства).

2. Работа службы 122 (диспетчерская служба)

• Служба 122 принимает звонок (оперативный приём обращения от пациента).
• Диспетчер уточняет симптомы (сбор первичной информации для оценки состояния пациента и определения дальнейших действий).
• Служба 122 передаёт данные для вызова медицинского сотрудника (на основании собранных данных принимается решение о необходимости вызова врача на дом).

3. Действия медицинской организации (врач на дому)

• Врач открывает электронный листок нетрудоспособности (оформление документа, подтверждающего временную нетрудоспособность пациента).
• Врач доставляет пациенту:
  • экспресс-тест на COVID-19 (быстрая диагностика для выявления инфекции);
  • лекарственные препараты (предварительное лечение согласно протоколу);
  • бланки согласия на изоляцию и лечение в амбулаторных условиях (документальное оформление режима лечения);
  • памятки (информационные материалы о правилах поведения при болезни).

4. Диагностика (результаты экспресс-теста)

• При положительном результате теста:
  • пациент подписывает согласие о режиме самоизоляции (юридическое закрепление обязательств пациента по соблюдению мер изоляции);
  • пациент получает лекарственную терапию и памятку (обеспечение необходимыми средствами лечения и информацией);
  • данные вносятся в регистр больных COVID-19 (учёт пациента в системе мониторинга заболеваемости).
• При отрицательном результате теста:
  • врач назначает лекарственную терапию (лечение симптомов ОРВИ без подтверждённого COVID-19);
  • пациент получает памятку (инструкции по лечению и профилактике).

5. Классификация пациентов по группам риска

• Если пациент не из группы риска: процесс продолжается по стандартному алгоритму (лечение в амбулаторных условиях с регулярным мониторингом).
• Если пациент из группы риска: требуется особый контроль и корректировка лечения (учитываются сопутствующие заболевания и факторы, увеличивающие риск тяжёлого течения болезни).

6. Документация и мониторинг

• Врач вносит данные в медицинскую документацию (фиксация всех этапов лечения и диагностики).
• Врач вносит изменения в электронный листок нетрудоспособности (при необходимости) (корректировка сроков нетрудоспособности в зависимости от динамики болезни).
• Проводится аудио/видеомониторинг состояния пациента через каждые три дня (дистанционный контроль за ходом лечения, оценка динамики выздоровления).

7. Экстренные меры

• В случае ухудшения состояния — передаются сведения для вызова бригады СМП (103) (критический этап, требующий немедленного медицинского вмешательства при обострении симптомов).

8. Завершение лечения

• Врач закрывает электронный листок нетрудоспособности (официальное завершение периода временной нетрудоспособности при выздоровлении).

Вывод: алгоритм обеспечивает комплексный подход к лечению пациентов с симптомами ОРВИ/COVID-19, включая быструю диагностику, назначение терапии, мониторинг состояния, учёт групп риска и экстренную помощь при необходимости. Система позволяет оперативно реагировать на изменения состояния пациента и корректировать лечение в зависимости от результатов диагностики и динамики болезни.

 

Приложение Б4. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с тяжелым течением заболевания — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Алгоритм оказания медицинской помощи при симптомах ОРВИ (на основании представленной схемы) — с тяжелым течением заболевания

1. Инициация обращения (ответственный — пациент)

• Пациент звонит на номер 122 (первый шаг для получения медицинской помощи при подозрении на ОРВИ; пациент инициирует процесс, обращаясь на горячую линию).

2. Приём обращения (ответственный — служба 122)

• Служба 122 принимает звонок (диспетчерская служба оперативно реагирует на вызов, фиксирует обращение пациента).

3. Сбор информации о состоянии пациента (ответственный — служба 122)

• Служба 122 уточняет симптомы у пациента (диспетчер задаёт наводящие вопросы, чтобы оценить тяжесть состояния: наличие лихорадки, кашля, одышки и других признаков ОРВИ).

4. Оценка состояния пациента (критерии тяжести — определяется службой 122 на основании ответов пациента)

• Выявляются симптомы ОРВИ, требующие особого внимания:
  • снижение уровня сознания (может указывать на тяжёлое течение заболевания, нарушение работы центральной нервной системы);
  • ЧДД (частота дыхательных движений) > 30 в минуту (признак дыхательной недостаточности, когда пациент дышит слишком часто — это тревожный симптом);
  • сатурация ≤ 93% (уровень насыщения крови кислородом ниже нормы, что может свидетельствовать о проблемах с дыханием и газообменом).
• Если хотя бы один из этих критериев присутствует, алгоритм переходит к экстренному этапу.

5. Экстренный этап: вызов скорой медицинской помощи (ответственный — служба 122)

• Служба 122 вызывает бригаду СМП (скорой медицинской помощи) по номеру 103 с целью госпитализации (при подтверждении тяжёлых симптомов диспетчер немедленно передаёт информацию в службу скорой помощи для срочной отправки бригады и возможной госпитализации пациента).
• Этот шаг критически важен, так как задержка в оказании помощи при указанных симптомах может привести к ухудшению состояния пациента и развитию жизнеугрожающих осложнений.

Вывод: Алгоритм представляет собой чёткую последовательность действий при подозрении на ОРВИ с тяжёлыми симптомами. Он обеспечивает:

• быстрый приём обращения от пациента;
• оперативный сбор информации о состоянии здоровья;
• объективную оценку тяжести состояния по чётким критериям;
• немедленный вызов скорой помощи при обнаружении угрожающих симптомов.

Такая система позволяет минимизировать время реагирования и максимально быстро оказать помощь пациентам, находящимся в группе риска.

 Источник: Клинические рекомендации — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/1024_1

СОДЕРЖАНИЕ

---

ДИАГНОСТИКА — КВИ-COVID-19 (взрослые) — КРАТКО

1. Критерии установления диагноза
2. Ключевые симптомы для ранней диагностики
3. Факторы риска тяжёлого течения
4. Физикальное обследование
5. Лабораторная диагностика
6. Инструментальные исследования
7. Лабораторный мониторинг (по тяжести состояния)
8. Алгоритм этиологической диагностики
9. Консультации смежных специалистов (при осложнениях)
10. Оценка тяжести гипоксемии (PaO₂/FiO₂ Ratio, P/F Ratio)
11. Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
12. Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI)
13. Методика оценки тревожности Спилбергера–Ханина (STAI)
14. Визуально‑аналоговая шкала (ВАШ) для оценки одышки
15. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)
16. Шкала Борга для оценки одышки (Borg RPE scale)

---

ДИАГНОСТИКА — КВИ-COVID-19 (взрослые) — ПОДРОБНО

1. Краткие общие критерии установления диагноза/состояния
2. Жалобы и анамнез (подробнее)
3. Физикальное обследование (подробнее)
4. Неспецифическая лабораторная диагностика COVID‑19
5. Специфическая лабораторная диагностика COVID‑19

5.1. Приложение А3.1. Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния.

5.2. Приложение Б1. Алгоритм этиологической диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19

6. Инструментальные исследования

6.1. Приложение Г2. Адаптированная «эмпирическая» визуальная шкала оценки КТ изменений при COVID-19

6.2. Приложение А3.2. Рекомендации по формулировке заключения КТ: вероятность связи выявленных изменений с пневмонией COVID-19 (рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR-ESTI).

7. Иные диагностические исследования и консультации смежных специалистов при COVID-19

Приложение Г3. Оценка тяжести гипоксемии (PaO₂/FiO₂ Ratio, P/F Ratio)

Приложение Г4. Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Приложение Г5. Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI)

Приложение Г6. Методика оценки тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (State‑Trait Anxiety Inventory, STAI)

Приложение Г7. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) — оценка уровня диспноэ (одышки) у пациента по 10 балльной шкале

Приложение Г8. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)

Приложение Г9. Шкала Борга для оценки выраженности одышки (Borg rating of perceived exertion scale, RPE scale)

---

ДИАГНОСТИКА — КВИ-COVID-19 (взрослые) — КРАТКО

 

1. Критерии установления диагноза

• Анамнез:
  • контакт с больными ОРВИ / COVID‑19;
  • зарубежные поездки за 7 дней до симптомов;
  • ранее перенесённый COVID‑19;
  • вакцинация и ревакцинация против COVID‑19.
• Жалобы и физикальные данные:
  • острое начало, лихорадка, интоксикация, слабость;
  • катаральные симптомы (боль в горле, ринит, кашель, одышка);
  • кожные высыпания;
  • желудочно‑кишечные симптомы.
• Лабораторные исследования:
  • выявление РНК SARS‑CoV‑2 (МАНК / ПЦР);
  • обнаружение антигенов SARS‑CoV‑2;
  • определение антител (IgA, IgM, IgG).
• Инструментальные исследования:
  • КТ органов грудной полости;
  • пульсоксиметрия (SpO₂).

2. Ключевые симптомы для ранней диагностики

• повышенная температура;
• головная боль, слабость, миалгия, снижение аппетита;
• заложенность в груди, одышка;
• насморк, боль в горле, сухой кашель, конъюнктивит;
• аносмия, агевзия;
• диарея, рвота;
• кожные высыпания.

3. Факторы риска тяжёлого течения

• хронические заболевания (диабет, сердечно‑сосудистые, болезни лёгких и почек);
• беременность.

4. Физикальное обследование

• осмотр кожи и слизистых (цвет, влажность, высыпания, цианоз);
• пальпация лимфоузлов;
• оценка респираторных симптомов (мокрота, одышка, хрипы);
• аускультация и перкуссия лёгких;
• измерение ЧДД, АД, ЧСС, температуры.

5. Лабораторная диагностика

• Неспецифическая:
  • общий анализ крови (лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения);
  • биохимия крови (ферритин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, мочевина, креатинин и др.);
  • С‑реактивный белок (СРБ);
  • коагулограмма (Д‑димер, АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген);
  • прокальцитонин (исключение бактериальной коинфекции);
  • тропонины, NT‑proBNP (оценка сердечно‑сосудистых рисков).
• Специфическая:
  • ПЦР / МАНК на SARS‑CoV‑2 (мазки из носо‑ и ротоглотки);
  • экспресс‑тесты на антигены (ИФА, ИХЛ, иммунохроматография);
  • антитела (IgM/IgA — острая фаза, IgG — иммунитет);
  • тесты на другие респираторные вирусы (грипп, риновирусы и др.);
  • микробиологическое исследование (исключение бактериальных и грибковых инфекций).

6. Инструментальные исследования

• Пульсоксиметрия:
  • оценка насыщения крови кислородом (SpO₂);
  • при SpO₂ < 90 % — анализ газов артериальной крови.
• ЭКГ:
  • выявление нарушений ритма сердца.
• КТ органов грудной полости:
  • оценка поражения лёгких;
  • показания: SpO₂ < 95 %, ЧДД > 22, рост Д‑димера, подозрение на ТЭЛА;
  • категории по «эмпирической» шкале:
    • КТ 0 — нет характерных изменений;
    • КТ 1 — < 25 % поражения (лёгкое течение);
    • КТ 2 — 25–50 % (среднетяжёлое);
    • КТ 3 — 50–75 % (тяжёлое);
    • КТ 4 — > 75 % (крайне тяжёлое).

7. Лабораторный мониторинг (по тяжести состояния)

• Амбулаторно: минимальный объём по показаниям.
• Госпитализация:
  • клинический и биохимический анализы крови — 1 раз в 2–3 дня;
  • коагулограмма — 1 раз в 2–3 дня;
  • Д‑димер — по показаниям.
• ОРИТ (тяжёлое течение):
  • ежедневный контроль клинического и биохимического анализов крови;
  • коагулограмма и Д‑димер — не реже 1 раза в 2–3 дня;
  • СРБ, прокальцитонин, ферритин, тропонины — по показаниям;
  • ИЛ‑6, NT‑proBNP, лимфоциты — при доступности.
• После выписки: мониторинг по показаниям (особенно при риске тромбозов).

8. Алгоритм этиологической диагностики

1. Первичный тест — ПЦР на РНК SARS‑CoV‑2.
2. При отрицательном результате — тест на антиген.
3. Положительный результат хотя бы одного теста → подтверждённый COVID‑19.

9. Консультации смежных специалистов (при осложнениях)

• кардиолог — при симптомах миокардита, сердечной недостаточности;
• акушер‑гинеколог — при COVID‑19 на фоне беременности;
• психиатр — при делирии, психозе у пожилых;
• эндокринолог — при сахарном диабете;
• анестезиолог‑реаниматолог — при ОДН (ЧД > 25, SpO₂ < 92 %) или полиорганной недостаточности (SOFA ≥ 2).

10. Оценка тяжести гипоксемии (PaO₂/FiO₂ Ratio, P/F Ratio)

• Назначение: оценка тяжести гипоксемии, в т. ч. при COVID‑19.
• Критерии:
  • лёгкая степень:  SpO2​ 75–92 %, P/F 200–300 мм рт. ст.;
  • средняя степень: SpO2SpO2​ 50–75 %, P/F 100–200 мм рт. ст.;
  • тяжёлая степень: SpO2<50, P/F <100<100 мм рт. ст.
• Пороговые значения для респираторной поддержки:
  • P/F > 150 мм рт. ст.: высокая эффективность оксигенотерапии и НИВЛ;
  • P/F < 150 мм рт. ст.: риск перехода на агрессивные методы поддержки;
  • P/F < 100 мм рт. ст. (24 ч на НИВЛ): высокий риск неудачи НИВЛ (> 80 %);
  • P/F < 80 мм рт. ст. (24 ч): рассмотрение ЭКМО.

11. Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

• Назначение: определение органной недостаточности, оценка тяжести состояния и прогнозирование смертности.
• Оцениваемые показатели (0–4 балла каждый):
  • индекс оксигенации (PaO₂/FiO₂);
  • тромбоциты (в мл);
  • билирубин сыворотки (мкмоль/л);
  • среднее артериальное давление (САД, мм рт. ст.);
  • оценка по шкале Глазго;
  • креатинин сыворотки или суточный диурез.
• Расчёт: сумма баллов по всем показателям (0–24).
• Интерпретация:
  • чем выше сумма баллов, тем тяжелее состояние;
  • рост в динамике — прогрессирование полиорганной недостаточности;
  • SOFA ≥ 2 — критерий сепсиса.

12. Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI)

• Назначение: скрининг и оценка степени депрессии.
• Формат: опросник из 21 категории симптомов (4–5 утверждений в каждой).
• Оценка: 0–3 балла за категорию, итоговый балл 0–63.
• Интерпретация результатов:
  • 0–9 баллов — отсутствие депрессии;
  • 10–15 баллов — лёгкая депрессия (субдепрессия);
  • 16–19 баллов — умеренная депрессия;
  • 20–29 баллов — выраженная депрессия;
  • 30–63 баллов — тяжёлая депрессия.
• Субшкалы: когнитивно‑аффективная (пункты 1–13) и соматическая (пункты 14–21).

13. Методика оценки тревожности Спилбергера–Ханина (STAI)

• Назначение: измерение ситуативной и личностной тревожности.
• Структура: 40 утверждений (20 на каждую шкалу).
• Шкалы:
  • ситуативная тревожность (состояние «здесь и сейчас»);
  • личностная тревожность (устойчивая черта).
• Оценка: баллы 20–80 по каждой шкале.
• Интерпретация:
  • до 30 баллов — низкая тревожность;
  • 31–44 балла — умеренная тревожность;
  • ≥ 45 баллов — высокая тревожность.

14. Визуально‑аналоговая шкала (ВАШ) для оценки одышки

• Назначение: субъективная оценка уровня диспноэ (одышки).
• Формат: отрезок 10 см («нет одышки» — «чрезвычайно тяжёлая одышка»).
• Методика: пациент отмечает точку на линии.
• Баллы (0–10) и интерпретация:
  • 0 — нет одышки;
  • 1–3 — лёгкая одышка;
  • 4–6 — умеренная одышка;
  • 7–8 — выраженная одышка;
  • 9–10 — чрезвычайно тяжёлая одышка.

15. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)

• Назначение: оценка уровня сознания (при ЧМТ и др. церебральных повреждениях).
• Компоненты (баллы):
  • открывание глаз (1–4);
  • вербальная реакция (1–5);
  • двигательная реакция (1–6).
• Итоговый диапазон: 3–15 баллов.
• Ключевые пороги:
  • ≤ 8 баллов — кома;
  • 3–5 баллов — крайне неблагоприятный прогноз.

16. Шкала Борга для оценки одышки (Borg RPE scale)

• Назначение: субъективная оценка переносимости физической нагрузки (после 6‑минутного теста ходьбы).
• Формат: 10‑балльная шкала (0 — спокойное дыхание, 10 — максимальная одышка).
• Детализация баллов:
  • 0 — одышка отсутствует;
  • 0,5–2 — очень лёгкая/лёгкая одышка;
  • 3 — умеренная (не мешает нагрузке);
  • 4–5 — несколько тяжёлая/тяжёлая (дискомфорт);
  • 6–9 — очень тяжёлая (близко к прекращению нагрузки);
  • 10 — максимальная (невыносимая).
• Особенность: важна динамика изменений у конкретного пациента.

---

ДИАГНОСТИКА — КВИ-COVID-19 (взрослые) — ПОДРОБНО

 

1. Краткие общие критерии установления диагноза/состояния

1. Анамнестические данные:

• контакт с больными острыми респираторными заболеваниями, в т. ч. с подтверждённым или неподтверждённым случаем COVID‑19;
• зарубежные поездки за 7 дней до первых симптомов заболевания;
• ранее перенесённое заболевание COVID‑19;
• вакцинация и ревакцинация против COVID‑19.

2. Жалобы и данные физикального обследования:

• острое начало заболевания;
• высокая лихорадка;
• выраженные симптомы интоксикации;
• слабость;
• катаральные проявления:
  • боли и першение в ротоглотке;
  • ринит;
  • кашель со скудной мокротой;
  • одышка;
• кожные высыпания;
• симптоматика со стороны органов ЖКТ.

3. Данные лабораторных исследований:

• выявление РНК SARS‑CoV‑2 методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК);
• выявление антигенов SARS‑CoV‑2 иммунохроматографическими методами;
• определение иммуноглобулинов классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к SARS‑CoV‑2.

4. Данные инструментального обследования:

• компьютерная томография органов грудной полости;
• пульсоксиметрия с измерением SpO₂.

 

2. Жалобы и анамнез (подробнее)

1. Ключевые симптомы для ранней идентификации COVID‑19 (необходимы для своевременного тестирования, изоляции и решения о госпитализации)

• Повышенная температура тела (отслеживание наличия и сроков появления гипертермии помогает оценить динамику заболевания).
• Интоксикация:
  • головная боль (следствие общей интоксикации и возможного воздействия вируса на ЦНС);
  • слабость и утомляемость (проявления системного воспалительного ответа);
  • мышечные боли (миалгия — частый симптом вирусной инфекции);
  • снижение аппетита (признак общей интоксикации).
• Ощущение «заложенности» в грудной клетке (может указывать на поражение дыхательных путей или лёгких).
• Одышка (признак дыхательной недостаточности, требует оценки насыщения крови кислородом).
• Катаральные явления:
  • насморк (ринит — воспаление слизистой носа);
  • боли или першение в ротоглотке (воспаление слизистой верхних дыхательных путей);
  • сухой кашель или кашель со скудной мокротой (реакция дыхательных путей на вирус);
  • конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза, возможное проявление инфекции).
• Нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия — характерные признаки COVID‑19).
• Потеря вкуса (дисгевзия — часто сочетается с аносмией).
• Рвота и диарейная симптоматика (признаки гастроинтестинальной формы COVID‑19).
• Кожные высыпания (возможное проявление иммуновоспалительных реакций или сосудистых нарушений).

2. Оценка факторов риска тяжёлого течения заболевания

• Сопутствующие хронические заболевания (повышают риск осложнений и тяжёлого течения COVID‑19; например, диабет, сердечно‑сосудистые заболевания, хронические болезни лёгких и почек).
• Беременность (особый физиологический статус, при котором инфекция может протекать тяжелее и влиять на течение беременности).

3. Анамнез перенесённого COVID‑19 и вакцинации (позволяет оценить индивидуальный уровень защиты и риск повторного инфицирования)

• Ранее перенесённое заболевание COVID‑19 (влияет на интерпретацию иммунологических тестов и клиническую картину; может снижать риск повторного заражения, но не исключает его).
• Вакцинация против COVID‑19 (снижает риск тяжёлого течения и летального исхода; учитывается при оценке иммунного статуса).
• Ревакцинация (повторная вакцинация) (поддерживает иммунную защиту; помогает определить необходимость дополнительных доз вакцины).

4. Эпидемиологический анамнез (выявление недавнего риска инфицирования и предотвращение дальнейшей передачи вируса)

• Контакты за последние 7 дней с:
  • лицами, подозрительными на инфицирование SARS‑CoV‑2 (люди с симптомами ОРВИ, особенно в регионах с высокой заболеваемостью);
  • лицами с лабораторно подтверждённым диагнозом COVID‑19 (прямой контакт с источником инфекции).
• Цель уточнения контактов:
  • выявление пациентов с недавним риском инфицирования (раннее тестирование и изоляция);
  • своевременное назначение тестирования (подтверждение или исключение инфекции);
  • предотвращение дальнейшей передачи инфекции (разрыв цепочки распространения вируса).

5. Эпидемиологическая ситуация в регионе (учитывается для клинической диагностики и принятия профилактических мер)

• Эпидемический подъём заболеваемости COVID‑19 в данном регионе (повышает вероятность инфицирования при наличии соответствующих симптомов).
• Значение для диагностики:
  • помогает клиницистам заподозрить COVID‑19 при наличии неспецифических симптомов (например, при изолированной лихорадке или катаральных явлениях);
  • влияет на тактику ведения пациента (более активное тестирование, изоляция, мониторинг состояния).

3. Физикальное обследование (подробнее)

1. Общий осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек (позволяет выявить признаки системного воспаления, гипоксии и иммунных реакций)

• Оценка цвета:
  • гиперемия (покраснение — может указывать на воспалительный процесс или гипертермию);
  • бледность (признак анемии, гипоперфузии или интоксикации);
  • цианоз (синюшность — признак выраженной гипоксии, нарушения газообмена).
• Влажность кожи (повышенная влажность может свидетельствовать о лихорадке и усиленном потоотделении, сухость — о дегидратации).
• Инъекция сосудов склер (покраснение глазных белков — признак воспаления или сосудистой реакции).
• Кожные высыпания:
  • ангииты (поражение сосудов кожи инфекционно‑аллергического генеза);
  • папуло‑сквамозные сыпи (воспалительные поражения с шелушением);
  • кореподобные сыпи (высыпания, напоминающие корь);
  • токсидермия (аллергическая реакция на лекарства или токсины);
  • крапивница (зудящие волдыри, могут быть связаны с инфекцией или лекарственной непереносимостью).

2. Пальпация лимфатических узлов (оценка состояния иммунной системы и возможного инфекционного процесса)

• выявление увеличения лимфоузлов (лимфаденопатия может указывать на иммунный ответ или сопутствующую инфекцию);
• оценка болезненности и консистенции лимфоузлов (помогает дифференцировать различные патологические процессы).

3. Оценка респираторных симптомов (определение степени поражения дыхательной системы)

• Наличие и характер мокроты (скудная, кровянистая, гнойная — помогает оценить тяжесть поражения дыхательных путей и лёгких).
• Одышка (субъективное ощущение нехватки воздуха — признак дыхательной недостаточности).
• Дистанционные хрипы (хрипы, слышимые на расстоянии — указывают на обструкцию дыхательных путей или наличие секрета в бронхах).

4. Аускультация и перкуссия лёгких (объективная оценка состояния лёгочной ткани и дыхательных путей)

• Аускультация (выслушивание дыхательных шумов: сухие хрипы, крепитация, ослабление дыхания — признаки пневмонии, ОРДС или других поражений).
• Перкуссия (простукивание грудной клетки для выявления изменений перкуторного звука: притупление — признак уплотнения лёгочной ткани, тимпанит — гипервоздушности).

5. Оценка положения и поведения пациента (выявление признаков тяжёлого течения и осложнений — характерно для пожилых пациентов)

• Делирий (спутанность сознания, дезориентация; может быть связано с гипоксией или прямым действием вируса на ЦНС).
• Бред (нарушение мышления и восприятия — признак тяжёлого поражения нервной системы или интоксикации).

6. Измерение базовых физиологических показателей (количественная оценка состояния пациента и степени тяжести заболевания)

• Частота дыхания (ЧДД) (норма: 12–20 дых./мин.; повышение ЧДД > 22 дых./мин. — признак одышки и дыхательной недостаточности).
• Артериальное давление на периферических артериях (АД) (норма: ~120/80 мм рт. ст.; снижение АД < 90/60 мм рт. ст. — признак шока или декомпенсации).
• Частота сердцебиения (ЧСС) (норма: 60–90 уд./мин.; тахикардия > 90 уд./мин. — реакция на лихорадку, гипоксию или стресс).
• Термометрия общая (измерение температуры тела; лихорадка > 38 °C — признак воспалительного процесса).

4. Неспецифическая лабораторная диагностика COVID‑19

1. Общий (клинический) анализ крови (для диагностики, оценки степени тяжести болезни и выявления осложнений)

• Что исследуется:
  • гематокрит (доля объёма крови, занимаемая эритроцитами);
  • уровень эритроцитов (красные кровяные тельца, переносят кислород);
  • уровень лейкоцитов (белые кровяные тельца, участвуют в иммунном ответе);
  • уровень тромбоцитов (клетки, отвечающие за свёртываемость крови);
  • лейкоцитарная формула (дифференциальный подсчёт различных видов лейкоцитов).
• Цель назначения: комплексная оценка состояния пациента, выявление осложнений и неотложных состояний.
• Типичные изменения при COVID‑19:
  • нормальное число лейкоцитов у большинства пациентов (отсутствие выраженного бактериального воспаления);
  • лейкопения у одной трети пациентов (снижение общего числа лейкоцитов — признак вирусной инфекции);
  • лимфопения у 83,2 % пациентов (снижение числа лимфоцитов — маркер иммунного ответа на вирус);
  • умеренная тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов, более выраженное при тяжёлом течении и у умерших пациентов).

2. Биохимический общетерапевтический анализ крови (для оценки органной функции и выявления декомпенсации сопутствующих заболеваний)

• Что исследуется:
  • общий билирубин (показатель функции печени и гемолиза);
  • альбумин (основной белок плазмы, отражает синтетическую функцию печени);
  • мочевина и креатинин (маркеры функции почек);
  • глюкоза (показатель углеводного обмена);
  • хлориды, натрий, калий (электролитный баланс);
  • ферритин (показатель запасов железа и маркер воспаления);
  • активность ферментов: АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза) (маркеры повреждения тканей, в т. ч. печени и сердца), ЛДГ (лактатдегидрогеназа) (фермент, повышающийся при повреждении тканей).
• Цель назначения: выявление органной дисфункции, декомпенсации хронических заболеваний, осложнений; прогностическая оценка; подбор терапии.
• Клиническое значение:
  • отклонения не специфичны для COVID‑19, но указывают на осложнения;
  • нарастание уровня ферритина, АЛТ, АСТ, ЛДГ и гипонатриемия (снижение натрия в крови) — признаки прогрессирующего синдрома активации макрофагов (САМ).

3. Исследование уровня С‑реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови (основной маркер активности воспалительного процесса)

• Цель назначения: оценка активности воспаления у пациентов среднетяжёлого, тяжёлого и крайне тяжёлого течения.
• Клиническое значение:
  • повышение СРБ коррелирует с объёмом поражения лёгочной ткани и распространённостью воспалительной инфильтрации;
  • высокий уровень СРБ — основание для начала противовоспалительной терапии;
  • прогностический маркер тяжести пневмонии.

4. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (для выявления коагулопатии, ассоциированной с COVID‑19)

• Что исследуется:
  • активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (оценка внутреннего пути свёртывания);
  • протромбиновое (тромбопластиновое) время / протромбиновое отношение / % протромбина по Квику (оценка внешнего пути свёртывания);
  • уровень фибриногена (фактор свёртывания, белок острой фазы воспаления);
  • концентрация Д‑димера (продукт распада фибрина, маркер тромбообразования).
• Цель назначения: раннее выявление нарушений свёртываемости крови.
• Клинические маркеры:
  • возрастание Д‑димера в 3–4 раза выше возрастной нормы;
  • удлинение протромбинового времени (снижение % протромбина);
  • увеличение уровня фибриногена.
• Возрастные особенности:
  • Д‑димер повышается после 50 лет из‑за накопления хронических заболеваний;
  • возрастной уровень верхней границы референтного интервала: возраст × 0,01 мкг/мл (при измерении в единицах FEU).
• Изменения при COVID‑19: тромбоцитопения, гипофибриногенемия, повышение Д‑димера (признаки гипервоспаления и коагулопатии).

5. Исследование уровня прокальцитонина в крови (для исключения бактериальной коинфекции)

• Цель назначения: ранняя оценка риска бактериальных осложнений у пациентов тяжёлого и крайне тяжёлого течения.
• Норма: уровень в пределах референсных значений при изолированной коронавирусной инфекции.
• Интерпретация:
  • < 0,5 мкг/л — низкий риск бактериальной коинфекции и неблагоприятного исхода;
  • > 0,5 мкг/л — высокий риск, вероятна бактериальная коинфекция;
  • коррелирует с тяжестью течения, распространённостью воспаления и прогнозом при бактериальных осложнениях.

6. Исследование уровня тропонинов I, T и NT‑proBNP (для оценки риска сердечно‑сосудистых осложнений)

• Цель назначения: ранняя диагностика миокардиального стресса и риска осложнений у пациентов тяжёлого и крайне тяжёлого течения.
• Маркеры:
  • тропонины I, T (специфические маркеры повреждения миокарда);
  • NT‑proBNP (N‑терминальный фрагмент натрийуретического пропептида мозгового — маркер сердечной недостаточности).
• Интерпретация NT‑proBNP:
  • ≥ 2000 пг/мл — наивысший риск (особенно при нарастающей одышке);
  • 400 ≤ NT‑proBNP < 2000 пг/мл — промежуточный риск.

5. Специфическая лабораторная диагностика COVID‑19

1. Молекулярно‑биологическое исследование мазков со слизистой носоглотки и ротоглотки на SARS‑CoV‑2

• Цель: этиологическая лабораторная диагностика у пациентов с подозрением на COVID‑19.
• Материал для исследования: мазки со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки (берутся одновременно из двух локусов для повышения надёжности результатов).
• Методы: методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), включая ПЦР (полимеразную цепную реакцию) и LAMP (петлевую изотермическую амплификацию).
• Пояснения:
  • при отрицательном результате и признаках поражения нижних дыхательных путей исследуют дополнительные материалы: мокроту, промывные воды бронхов (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный или назофарингеальный аспират;
  • у пациентов на ИВЛ — аспират содержимого трахеи;
  • дополнительные материалы: биопсийный/аутопсийный материал лёгких, цельная кровь, сыворотка, фекалии.

2. Выявление антигенов SARS‑CoV‑2 иммунохроматографическими методами (ИФА, ИХЛ, иммунохроматография)

• Цель: экспресс‑диагностика COVID‑19 в ситуациях, когда проведение МАНК невозможно (в т. ч. в удалённых регионах).
• Методы: иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохемилюминесценция (ИХЛ), иммунохроматография.
• Сроки получения результата: 10–30 минут.
• Пояснения:
  • положительный результат подтверждает диагноз COVID‑19;
  • отрицательный результат не исключает COVID‑19;
  • период выявления: за 2 дня до и на протяжении 5–7 дней после появления симптомов;
  • обнаруживают нуклеокапсидный белок вируса в мазках из носоглотки.

3. Выявление иммуноглобулинов классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к SARS‑CoV‑2 в крови

• Цель: оценка иммунного ответа на текущую или перенесённую инфекцию.
• Методы: ИФА, ИХЛ, иммунохроматография.
• Мониторинг: повторное тестирование через 5–7 дней в неясных случаях (детекция сероконверсии).
• Пояснения:
  • IgM/IgA появляются первыми — маркер острой фазы инфекции;
  • IgG появляются примерно через 3–4 недели после инфицирования, могут сохраняться длительное время;
  • выявление IgG к спайковому (S) белку указывает на наличие защитного иммунитета (после болезни или вакцинации);
  • антитела вырабатываются как к нуклеокапсидному (N), так и к спайковому (S) белку коронавируса.

4. Молекулярно‑биологическое исследование на другие респираторные вирусы у пациентов с симптомами ОРВИ

• Цель: дифференциальная диагностика.
• Исследуемые вирусы: вирус гриппа (Influenza virus), парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), аденовирус (Human Adenovirus), респираторно‑синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus), коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus), метапневмовирус (Human Metapneumovirus).
• Показания:
  • амбулаторно — тяжёлое течение, эпидемический очаг, пожилой возраст, угроза развития ОРДС;
  • в стационаре — всем заболевшим.
• Метод: ПЦР.
• Пояснения:
  • обнаруживает нуклеиновые кислоты вирусов в среднем до 7 дней, максимум — до 2 недель от начала заболевания (при сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей);
  • результаты получают в течение 4–6 часов после представления образца.

5. Микробиологическое (культуральное) исследование биологического материала у пациентов с тяжёлым и крайне тяжёлым течением COVID‑19

• Цель: исключение бактериальной и грибковой коинфекции.
• Материал для исследования: мокрота, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), жидкость плевральной полости, кровь, моча и другие локусы предполагаемого очага инфекции.
• Пояснения:
  • включает тест на галактоманнан (ГМ), микроскопию с окраской калькофлуором белым, посев на среду Сабуро и/или хромогенный агар (для исключения грибковой инфекции);
  • позволяет идентифицировать возбудителей, оценить микробную обсеменённость, определить чувствительность к антимикробным препаратам.

6. Скрининг молекулярно‑генетическими методами (ПЦР) на нозокомиальные и грибковые инфекции у пациентов с жизнеугрожающими состояниями

• Цель: исключение бактериальной и грибковой коинфекции, оптимизация выбора терапии.
• Исследуемые патогены: ESKAPE‑патогены и грибковые инфекции.
• ESKAPE‑патогены — это: Enterococcus faecium (энтерококк фэциум), Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), Klebsiella pneumoniae (клебсиелла пневмонии), Acinetobacter baumannii (ацинетобактер Баумана), Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), Enterobacter spp. (энтеробактер).
• Выявление генов резистентности у бактерий к антибиотикам:
  • к бета‑лактамным антибиотикам: mecA, blaTEM, blaCTX‑M‑1, blaSHV, blaOXA‑40‑LIKE, blaOXA‑48‑LIKE, blaOXA‑23‑LIKE, blaOXA‑51‑LIKE, blaIMP, blaKPC, blaGES, blaNDM, blaVIM;
  • к гликопептидным антибиотикам: VanA/B.
• Метод: определение нуклеотидной последовательности ДНК.

 

Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния представлен в Приложении А3.1. (см. ниже)

Алгоритм этиологической диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19 представлен в Приложении Б1. (см. ниже)

 

5.1. Приложение А3.1. Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния.

 

1. Цель лабораторного мониторинга

Основная задача — оценка выраженности воспалительного ответа и органной недостаточности у пациентов с COVID-19, что позволяет прогнозировать течение болезни и корректировать лечение.

2. Амбулаторное лечение (лёгкое и среднетяжёлое течение)

• Общий (клинический) анализ крови — проводится по показаниям.
• Биохимический общетерапевтический анализ крови — выполняется по показаниям.
• На этом этапе объём лабораторных исследований минимален, так как состояние пациента стабильное и не требует частого мониторинга.

3. Госпитализация (лёгкое и среднетяжёлое течение)

• Общий (клинический) анализ крови:
  • выполняется не позднее 12 часов после поступления;
  • кратность — 1 раз в 2–3 дня.
• Биохимические общетерапевтические исследования (обязательный список):
  • исследование уровня мочевины, креатинина, глюкозы, общего билирубина;
  • определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови;
  • кратность — 1 раз в 2–3 дня.
• Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) — 1 раз в 2–3 дня.
• Определение D-димера в крови — по показаниям.
• Цель — регулярный контроль основных показателей крови для своевременного выявления осложнений и корректировки терапии.

4. Тяжёлое течение (ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии)

а) Общий (клинический) анализ крови:

• выполняется не позднее 3 часов после поступления;
• кратность — ежедневно и по показаниям;
• срочный анализ необходим для быстрой оценки состояния пациента и начала лечения.

б) Биохимические исследования:

• обязательные показатели (электролиты, альбумин, лактат) — ежедневно и по показаниям;
• уровень мочевины, креатинина, глюкозы, билирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ — в рамках общего биохимического анализа.
• частый мониторинг позволяет оперативно реагировать на изменения в работе органов и систем.

в) Коагулограмма:

• проводится при поступлении, далее — по показаниям, но не реже 1 раза в 2–3 дня;
• включает АЧТВ, протромбиновое время, уровень фибриногена;
• контроль системы гемостаза критически важен для пациентов в ОРИТ, так как у них высок риск тромбозов и кровотечений.

г) Определение D-димера:

• выполняется при поступлении в ОРИТ, далее — по показаниям;
• повышенный уровень D-димера может указывать на тромбообразование и требует коррекции терапии.

д) Дополнительные исследования:

• СРБ (С-реактивный белок) — анализ проводится не позднее 24 часов от поступления, далее — не реже 1 раза в 2 дня;
• прокальцитонин — исследуется по показаниям при подозрении на бактериальную инфекцию и сепсис;
• ферритин, тропонины I, T — определяются при поступлении и в динамике по показаниям;
• ИЛ-6 (интерлейкин-6) — исследуется при доступности;
• NT-proBNP/BNP — анализ проводится при доступности (важен для оценки функции сердца);
• Т- и В-лимфоциты — исследуются при доступности (позволяют оценить состояние иммунной системы).
• Эти показатели помогают оценить тяжесть воспаления, риск бактериальных осложнений и состояние органов (в частности, сердца).

5. Особенности мониторинга после выписки

• После выписки лабораторный мониторинг продолжается по показаниям, с учётом сохраняющихся факторов риска и состояния пациента.
• При сохраняющихся факторах риска (например, тромбозов) могут назначаться профилактические дозы антикоагулянтов и регулярный контроль D-димера и коагулограммы.

6. Вывод

Алгоритм лабораторного мониторинга:

• дифференцирован по тяжести состояния пациента (амбулаторное лечение, госпитализация, ОРИТ);
• направлен на раннюю диагностику осложнений (тромбозы, органная недостаточность, бактериальные инфекции);
• позволяет объективно оценивать динамику заболевания и корректировать лечение в зависимости от лабораторных показателей;
• включает как стандартные, так и дополнительные исследования (в зависимости от клинической ситуации).

 

5.2. Приложение Б1. Алгоритм этиологической диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19

По алгоритму диагностики COVID-19:

1. Исходный этап:

• рассматривается случай, подозрительный на COVID-19;
• для диагностики проводятся исследования мазков из рото- и носоглотки.

2. Первичное исследование — определение РНК SARS-CoV-2 (МАНК):

• выполняется анализ на наличие рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса SARS-CoV-2 в мазках;
• возможны два исхода:
  • отрицательный результат — переходит к дополнительному тестированию (определение антигена);
  • положительный результат — случай считается подтверждённым COVID-19.

3. Дополнительное исследование (при отрицательном результате МАНК) — определение антигена SARS-CoV-2:

• если анализ на РНК дал отрицательный результат, проводится тест на антиген вируса;
• антиген — это белковая структура вируса, которую можно обнаружить в мазках;
• также возможны два исхода:
  • отрицательный результат — диагноз COVID-19 не подтверждается;
  • положительный результат — случай считается подтверждённым COVID-19.

4. Итоговые результаты:

• если хотя бы один из тестов (на РНК или антиген) дал положительный результат — случай классифицируется как подтверждённый COVID-19;
• если оба теста (на РНК и антиген) дали отрицательный результат — диагноз COVID-19 не подтверждён.

5. Ключевые особенности алгоритма:

• двухэтапность: сначала проверяется РНК вируса, при отрицательном результате — антиген;
• комплементарность тестов: использование двух разных методов повышает точность диагностики;
• чёткая дифференциация: алгоритм позволяет однозначно классифицировать случай как подтверждённый или не подтверждённый.

 

6. Инструментальные исследования

1. Пульсоксиметрия с измерением SpO₂

• Цель назначения: выявление дыхательной недостаточности и оценка выраженности гипоксемии у пациентов с подозрением на COVID‑19 на всех этапах оказания медицинской помощи.
• Пояснения:
  • пульсоксиметрия — простой и надёжный скрининговый метод (неинвазивное измерение насыщения крови кислородом);
  • позволяет выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке;
  • помогает оценивать эффективность проводимой респираторной поддержки.
• Показания к углублённому обследованию:
  • при SpO₂ < 90 % (признаки острой дыхательной недостаточности, ОДН) проводится исследование газов артериальной крови (определение КОС и газов крови): PaO₂, PaCO₂, pH, бикарбонатов, молочной кислоты (лактата) в крови.

2. Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в стандартных отведениях

• Цель назначения: выявление нарушений ритма сердца у пациентов с подозрением на COVID‑19 на всех этапах оказания медицинской помощи.
• Пояснения:
  • не несёт специфической информации для диагностики COVID‑19, но важна для оценки сердечно‑сосудистых рисков;
  • вирусная инфекция и пневмония увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома (своевременное выявление улучшает прогноз);
  • определённые изменения на ЭКГ требуют внимания при оценке кардиотоксичности назначаемых препаратов (например, удлинение интервала QT).
• Возможные изменения на ЭКГ:
  • снижение и зазубренность зубца P;
  • снижение зубца T в разных отведениях;
  • относительное удлинение интервала Q–T;
  • удлинение интервала P–Q.
• Особенности: изменения нестойкие и проходят в течение 12 недель.

3. Компьютерная томография органов грудной полости (КТ)

• Цель назначения: выявление и оценка характера патологических изменений в лёгких при среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении COVID‑19.
• Пояснения:
  • обладает высокой чувствительностью в выявлении характерных для COVID‑19 изменений в лёгких;
  • оправдана для первичной оценки органов грудной клетки при тяжёлых прогрессирующих формах болезни;
  • используется для дифференциальной диагностики и оценки динамики.
• Показания к назначению:
  • признаки дыхательной недостаточности: SpO₂ < 95 %, ЧДД > 22 (при первичном обращении);
  • внезапный рост D‑димера и клинические признаки ТЭЛА (показание к КТ‑ангиопульмонографии, если результат повлияет на тактику ведения).
• Ограничения: массовый КТ‑скрининг бессимптомных и лёгких форм не требуется.
• Контрастирование: проводится при подозрении на патологии, требующие его использования (ТЭЛА, стадирование опухолей и др.).
• Повторные исследования: проводятся по показаниям, но не чаще 1 раза в 7–10 дней при отсутствии ухудшения.
• Методы оценки результатов:
  • «эмпирическая» визуальная шкала (для быстрой оценки изменений в условиях большого потока пациентов, основана на примерном объёме поражения лёгкого);
  • подробная оценка выраженности изменений (согласно рекомендациям в Приложении Г2).
  • Рекомендации по оформлению заключения — в Приложении А3.2.

 

6.1. Приложение Г2. Адаптированная «эмпирическая» визуальная шкала оценки КТ изменений при COVID-19

 

1. Название и происхождение

• Русское название: адаптированная «эмпирическая» визуальная шкала.
• Оригинальное название: рекомендации по формулировке заключения (КТ‑исследование): вероятность связи выявленных изменений с COVID‑19‑пневмонией (рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR‑ESTI, 2020).
• Источник: исследование Inui S, Fujikawa A, Jitsu M и соавт. Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship Diamond Princess with Coronavirus Disease (COVID‑19), опубликованное в Radiol Cardiothorac Imaging (2020), с модификациями.
• Тип инструмента: визуальная шкала для интерпретации результатов компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости.

2. Назначение шкалы

• Основная цель: оценка выраженности изменений в лёгких при проведении КТ у пациентов с подозрением или подтверждённым COVID‑19.
• Пояснения:
  • позволяет стандартизировать описание КТ‑картины и облегчить коммуникацию между врачами;
  • даёт возможность быстро оценить объём поражения лёгких в условиях большого потока пациентов;
  • помогает определить тяжесть состояния пациента и скорректировать тактику лечения;
  • используется для мониторинга динамики заболевания при повторных КТ‑исследованиях.

3. Категории шкалы и их интерпретация

• КТ‑0 (отсутствие характерных проявлений):
  • в лёгких не выявляются типичные для COVID‑19 изменения («матовое стекло», консолидация, ретикулярные изменения и т. д.);
  • может соответствовать норме либо неспецифическим изменениям, не связанным с вирусной пневмонией.
• КТ‑1 (минимальный объём поражения, < 25 % объёма лёгких):
  • ограниченные участки изменений, затрагивающие менее четверти объёма лёгочной ткани;
  • обычно соответствует лёгкому течению заболевания;
  • может наблюдаться на ранних стадиях инфекции или у пациентов с бессимптомным течением.
• КТ‑2 (средний объём поражения, 25–50 % объёма лёгких):
  • умеренное распространение изменений, поражена от четверти до половины лёгочной ткани;
  • соответствует среднетяжёлому течению COVID‑19;
  • часто сопровождается клиническими симптомами: одышкой, снижением SpO₂, лихорадкой.
• КТ‑3 (значительный объём поражения, 50–75 % объёма лёгких):
  • выраженное поражение лёгких, затронуто от половины до трёх четвертей объёма;
  • характерно для тяжёлого течения заболевания;
  • обычно требует респираторной поддержки (оксигенотерапия, НИВЛ);
  • высокий риск прогрессирования и развития осложнений.
• КТ‑4 (субтотальный объём поражения, > 75 % объёма лёгких):
  • почти тотальное поражение лёгочной ткани, затронуто более трёх четвертей объёма;
  • крайне тяжёлое течение COVID‑19;
  • требует интенсивной терапии, часто — инвазивной вентиляции лёгких (ИВЛ);
  • ассоциировано с высоким риском летального исхода.

4. Принципы интерпретации результатов

• Основа оценки: визуальная оценка примерного объёма уплотнённой лёгочной ткани в лёгком с наибольшим поражением.
• Методика:
  • врач‑рентгенолог анализирует все срезы КТ и определяет участок с максимальной плотностью и распространённостью изменений;
  • оценивается общий объём вовлечённой ткани относительно всего объёма лёгких;
  • используются стандартные КТ‑признаки COVID‑19: участки «матового стекла», консолидации, ретикулярные изменения, симптом «булыжной мостовой» и др.
• Особенности:
  • шкала является эмпирической, то есть основана на опыте и визуальной оценке, а не на точных измерениях;
  • не заменяет детального описания КТ‑картины, но дополняет его стандартизированной категорией;
  • позволяет сравнивать результаты разных исследований и отслеживать динамику.

 

6.2. Приложение А3.2. Рекомендации по формулировке заключения КТ: вероятность связи выявленных изменений с пневмонией COVID-19 (рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR-ESTI).

 

1. Цель рекомендаций

Формулировка заключения КТ-исследования с оценкой вероятности связи выявленных изменений с пневмонией, вызванной COVID-19. Цель — стандартизировать интерпретацию результатов КТ, чтобы обеспечить единообразие в диагностике и облегчить коммуникацию между специалистами.

2. Классификация КТ-картины по вероятности связи с COVID-19 пневмонией

Выделяют 4 категории результатов КТ, каждая из которых требует особой формулировки заключения:

а) Типичная картина (высокая вероятность пневмонии COVID-19)

К типичным КТ-признакам относятся:

• многочисленные двусторонние субплевральные уплотнения лёгочной ткани по типу «матового стекла» (включая консолидацию и/или симптом «булыжной мостовой»);
• многочисленные двусторонние округлые участки уплотнения по типу «матового стекла» в глубине лёгочной ткани (возможно сочетание с консолидацией и/или симптомом «булыжной мостовой»);
• участки уплотнения лёгочной ткани в виде сочетания «матового стекла» и консолидации с симптомом «обратного ореола» (признак организующейся пневмонии).

Формулировка заключения: «Высокая вероятность пневмонии COVID-19, с учётом клинической картины имеются типичные КТ-признаки заболевания».

Важно: подобные изменения могут встречаться при других вирусных пневмониях, болезнях соединительной ткани, токсическом действии лекарств и других состояниях. Это необходимо учитывать при постановке диагноза.

б) Неопределённая картина (средняя вероятность пневмонии COVID-19)

Характерные особенности:

• участки «матового стекла» преимущественно прикорневой локализации;
• мелкие участки «матового стекла» без типичного (периферического) распределения, не округлой формы;
• односторонние участки «матового стекла» в пределах одной доли (с консолидацией или без неё).

Формулировка заключения: «Средняя (неопределённая) вероятность пневмонии COVID-19. Выявленные изменения могут быть проявлением COVID-19 пневмонии, но они неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях лёгких (сердечная недостаточность, бактериальная пневмония и др.)».

Особая осторожность требуется при интерпретации результатов КТ у пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями (ИБС, онкологические заболевания, патология почек и др.), при которых высока вероятность появления изменений в грудной полости.

в) Нетипичная картина (альтернативный диагноз)

Признаки, не характерные для COVID-19 пневмонии:

• консолидация доли (сегмента);
• очаги (в том числе симптом «дерево в почках»);
• объёмные образования;
• полости в лёгких и в участках консолидации;
• равномерное утолщение междольковых перегородок с жидкостью в плевральных полостях (картина отёка лёгких);
• субплевральные ретикулярные (сетчатые) изменения;
• лимфаденопатия без изменений в лёгких.

Формулировка заключения: «Выявленные изменения не характерны для COVID-19 пневмонии. Следует рассмотреть возможность других заболеваний и патологических состояний (туберкулёз, рак лёгкого, бактериальная пневмония и др.)».

г) Нормальная картина

Отсутствие признаков пневмонии или других патологических изменений на КТ.

Формулировка заключения: «Нет признаков пневмонии или других патологических изменений».

Важное уточнение: на начальных стадиях болезни (1–5 дни) результаты КТ могут быть негативными. Нормальная КТ-картина не исключает COVID-19 и не является ограничением в проведении иммунологических (ПЦР) тестов.

3. Ключевые принципы формулировки заключения

• Чёткость и конкретность: заключение должно однозначно отражать вероятность связи изменений с COVID-19 пневмонией.
• Учёт неспецифичности признаков: даже типичные изменения могут встречаться при других заболеваниях — это должно быть отражено в заключении.
• Индивидуальный подход: интерпретация результатов должна учитывать клиническую картину и сопутствующие заболевания пациента.
• Сопоставление с другими методами диагностики: КТ-данные не являются единственным критерием диагностики COVID-19, их следует рассматривать в комплексе с другими исследованиями (ПЦР, клинические данные).

4. Вывод

Рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR-ESTI предоставляют чёткий алгоритм формулировки КТ-заключений при подозрении на COVID-19 пневмонию. Они позволяют:

• стандартизировать интерпретацию КТ-изображений;
• объективно оценить вероятность связи изменений с COVID-19;
• избежать гипердиагностики за счёт учёта неспецифичности некоторых признаков;
• обеспечить корректное направление дальнейшего обследования и лечения пациента.

 

7. Иные диагностические исследования и консультации смежных специалистов при COVID-19

1. Консультации смежных специалистов при подозрении на осложнения

• Врач‑кардиолог: консультация рекомендована при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно‑сосудистой недостаточности (позволяет своевременно выявить и скорректировать кардиологические осложнения, которые могут ухудшить прогноз при COVID‑19).
• Врач‑акушер‑гинеколог: консультация необходима при течении COVID‑19 на фоне беременности (обеспечивает мониторинг состояния беременной и плода, корректировку тактики ведения с учётом особенностей беременности и инфекционного процесса).
• Врач‑психиатр: осмотр показан при явлениях психоза и делирия у пожилых больных (помогает своевременно диагностировать и купировать психические нарушения, часто возникающие у пожилых пациентов на фоне тяжёлого течения инфекции).
• Врач‑эндокринолог: консультация требуется при сахарном диабете для корректировки терапии (позволяет поддерживать оптимальный гликемический контроль, что снижает риск осложнений COVID‑19 и улучшает исходы лечения).

2. Осмотр врачом‑анестезиологом‑реаниматологом

• Показания к осмотру:
  • быстропрогрессирующая острая дыхательная недостаточность (ОДН): частота дыхания (ЧД) > 25 в 1 минуту;
  • насыщение крови кислородом (SpO₂) < 92 %;
  • другая органная недостаточность: 2 и более балла по шкале SOFA (Приложение Г4).
• Цель консультации: решение вопроса о переводе пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (ранний перевод в ОРИТ позволяет своевременно начать интенсивную терапию, включая респираторную поддержку и коррекцию полиорганной недостаточности, что повышает шансы на благоприятный исход).

 

Приложение Г3. Оценка тяжести гипоксемии (PaO₂/FiO₂ Ratio, P/F Ratio)

 

1. Общие сведения

• Русское название: оценка тяжести гипоксемии.
• Оригинальное название: PaO₂/FiO₂ Ratio (P/F Ratio).
• Источник: Karbing D. S. и соавт., Variation in the PaO₂/FiO₂ ratio with FiO₂: mathematical and experimental description, and clinical relevance, Crit Care (2007;11(6):R118).
• Тип инструмента: шкала оценки.
• Назначение: оценка тяжести гипоксемии у пациентов, в т. ч. с COVID‑19‑ассоциированной острой дыхательной недостаточностью (ОДН).

2. Критерии оценки тяжести гипоксемии

• Лёгкая степень:
  • SpO₂ без кислорода: 75–92 %;
  • PaO₂/FiO₂: 200–300 мм рт. ст.
• Средняя степень:
  • SpO₂ без кислорода: 50–75 %;
  • PaO₂/FiO₂: 100–200 мм рт. ст.
• Тяжёлая степень:
  • SpO₂ без кислорода: < 50 %;
  • PaO₂/FiO₂: < 100 мм рт. ст.

3. Пороговые значения P/F‑индекса для выбора и оценки респираторной поддержки при COVID‑19

• PaO₂/FiO₂ > 150 мм рт. ст.:
  • высокая эффективность оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции лёгких (НИВЛ);
  • вероятность успеха вне ОРИТ/в ОРИТ — до ~60–80 %.
• PaO₂/FiO₂ < 150 мм рт. ст.:
  • неэффективность НИВЛ вне ОРИТ — ~50 % и более;
  • повышенный риск необходимости перехода на более агрессивные методы поддержки.
• PaO₂/FiO₂ < 100 мм рт. ст. (при сохранении более 24 часов на фоне НИВЛ):
  • высокий риск неудачи НИВЛ — более 80 %;
  • риск прогрессирования повреждения лёгких на фоне продолжающейся НИВЛ;
  • требуется переоценка тактики респираторной поддержки.
• PaO₂/FiO₂ < 80 мм рт. ст. (при сохранении более 24 часов):
  • неэффективность применения НИВЛ и инвазивной вентиляции лёгких (ИВЛ);
  • высокий риск дальнейшего повреждения лёгких при продолжении НИВЛ/ИВЛ;
  • пациент должен быть обсуждён для проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

4. Пояснения к используемым терминам и параметрам

• SpO₂ (сатурация кислорода): насыщение гемоглобина кислородом, измеряемое пульсоксиметром (в %).
• PaO₂ (парциальное давление кислорода в артериальной крови): показатель, определяемый при анализе газов артериальной крови (в мм рт. ст.).
• FiO₂ (фракция вдыхаемого кислорода): доля кислорода во вдыхаемой смеси (обычно 0,21 при дыхании атмосферным воздухом).
• P/F‑индекс (PaO₂/FiO₂): соотношение между PaO₂ и FiO₂, ключевой показатель для оценки газообмена и тяжести гипоксемии.
• НИВЛ (неинвазивная вентиляция лёгких): респираторная поддержка через маску или шлем без интубации.
• ИВЛ (инвазивная вентиляция лёгких): механическая вентиляция через эндотрахеальную трубку.
• ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии): специализированное отделение для лечения тяжёлых пациентов.
• ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация): метод поддержки газообмена при критической дыхательной недостаточности.

5. Клиническая значимость шкалы

• позволяет стандартизировать оценку тяжести гипоксемии;
• помогает выбрать оптимальный метод респираторной поддержки;
• даёт возможность прогнозировать эффективность НИВЛ и риск её неудачи;
• служит критерием для своевременного перехода к более агрессивным методам лечения (ИВЛ, ЭКМО);
• используется для мониторинга динамики состояния пациента и оценки эффекта проводимой терапии.

 

Приложение Г4. Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

 

1. Общие сведения

• Русское название: шкала SOFA.
• Оригинальное название: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).
• Источник:
  • официальный сайт разработчиков;
  • Tee Y. S. и соавт., Serial evaluation of the SOFA score is reliable for predicting mortality in acute severe pancreatitis, Medicine (Baltimore) (2018 Feb; 97(7):e9654. doi: 10.1097/MD.0000000000009654).
• Тип инструмента: индекс.
• Назначение: определение органной недостаточности, оценка тяжести состояния пациента и прогнозирование смертности в отделениях интенсивной терапии.

2. Показатели и их оценка по шкале SOFA

Каждый показатель оценивается от 0 до 4 баллов, где 0 — наиболее оптимальный параметр, 4 — наиболее аномальный.

• PaO₂/FiO₂ (индекс оксигенации):
  • 0 баллов: > 400;
  • 1 балл: 300–399;
  • 2 балла: 200–299;
  • 3 балла: 100–199;
  • 4 балла: < 100.
• Количество тромбоцитов (в мл):
  • 0 баллов: > 150 000;
  • 1 балл: 100 000–149 000;
  • 2 балла: 50 000–99 999;
  • 3 балла: 20 000–49 999;
  • 4 балла: < 20 000.
• Билирубин сыворотки (мкмоль/л):
  • 0 баллов: < 20;
  • 1 балл: 20–32;
  • 2 балла: 33–101;
  • 3 балла: 102–204;
  • 4 балла: > 204.
• Среднее артериальное давление (САД, мм рт. ст.):
  • 0 баллов: > 70 мм рт. ст.;
  • 1 балл: < 70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров;
  • 2 балла: использование любой дозы добутамина или допамина < 5 мкг/кг в минуту;
  • 3 балла: допамин 5–15 мкг/кг в минуту, эпинефрин < 0,1 мкг/кг в минуту или норэпинефрин < 0,1 мкг/кг в минуту;
  • 4 балла: допамин > 15 мкг/кг в минуту, эпинефрин > 0,1 мкг/кг в минуту или норэпинефрин > 0,1 мкг/кг в минуту.
• Оценка тяжести комы по шкале Глазго:
  • 0 баллов: 15;
  • 1 балл: 13–14;
  • 2 балла: 10–12;
  • 3 балла: 6–9;
  • 4 балла: 3–5.
• Креатинин сыворотки или суточный диурез:
  • 0 баллов: креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л;
  • 1 балл: креатинин сыворотки 100–170 мкмоль/л;
  • 2 балла: креатинин сыворотки 171–299 мкмоль/л;
  • 3 балла: креатинин сыворотки 300–400 мкмоль/л или суточный диурез 200–499 мл;
  • 4 балла: креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л или суточный диурез < 200 мл.

3. Пояснения к ключевым параметрам

• PaO₂/FiO₂: индекс оксигенации, отражающий эффективность газообмена в лёгких (PaO₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови, FiO₂ — фракция вдыхаемого кислорода).
• Тромбоциты: клетки крови, отвечающие за свёртывание; снижение их числа может указывать на ДВС‑синдром или сепсис.
• Билирубин: продукт распада гемоглобина; повышение уровня свидетельствует о нарушении функции печени.
• Среднее артериальное давление (САД, мм рт. ст.): рассчитывается по формуле:

САД = (САД + 2 × ДАД) / 3          

где:

— САД — систолическое артериальное давление (давление в момент сокращения сердца);

— ДАД — диастолическое артериальное давление (давление в момент расслабления сердца).

• Диастолическое давление умножается на 2, так как сердце проводит примерно 2/3 своего времени в состоянии диастолы (расслабления).
• Пример расчёта: если систолическое давление составляет 120 мм рт. ст., а диастолическое — 80 мм рт. ст., то среднее артериальное давление будет равно:

(120 + 2 × 80) / 3 = (120 + 160) / 3 = 280 / 3 ≈ 93,3 мм рт. ст.

• Альтернативная формула для расчёта САД:

САД = 1/3 × (САД – ДАД) + ДАД.

• Нормальные значения среднего артериального давления варьируются в пределах 70–100 мм рт. ст. Поддержание САД ≥ 65 мм рт. ст. критически важно для предотвращения гипоперфузии и развития органной недостаточности, особенно у пациентов с сепсисом, шоком и другими жизнеугрожающими состояниями.
• Среднее артериальное давление — физиологический показатель, отражающий среднюю силу, с которой кровь воздействует на стенки артерий в течение одного сердечного цикла. Он широко применяется в анестезиологии, интенсивной терапии и кардиологии, так как лучше, чем изолированные значения систолического или диастолического давления, отражает эффективность гемодинамики, уровень сосудистого тонуса и достаточность органного кровоснабжения.
• Шкала Глазго: стандартный инструмент оценки уровня сознания пациента.
• Креатинин и диурез: маркеры функции почек; повышение креатинина и снижение диуреза указывают на почечную недостаточность.
• Вазопрессоры: лекарственные средства, повышающие артериальное давление за счёт сужения сосудов (добутамин, допамин, эпинефрин, норэпинефрин).

4. Методика расчёта и интерпретации SOFA‑индекса

• Расчёт: SOFA‑индекс равен сумме баллов по всем шести показателям (от 0 до 24).
• Частота оценки: информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
• Интерпретация:
  • чем выше сумма баллов, тем тяжелее органная недостаточность и хуже прогноз;
  • рост SOFA‑индекса в динамике указывает на прогрессирование полиорганной недостаточности;
  • SOFA ≥ 2 часто используется как критерий сепсиса.

5. Особенности применения

• PaO₂ измеряется в мм рт. ст., FiO₂ варьируется от 0,21 до 1,00 (дыхание атмосферным воздухом до 100 % кислорода).
• вазопрессорные средства учитываются, если применялись хотя бы 1 час;
• дозировка вазопрессоров указывается в мкг/кг в минуту.

 

Приложение Г5. Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI)

 

1. Общие сведения

• Русское название: шкала депрессии Бека.
• Оригинальное название: Beck Depression Inventory (BDI).
• Источник: Beck A. T. и соавт., An Inventory for Measuring Depression, Archives of General Psychiatry (1961; 4(6): 561–571).
• Тип инструмента: вопросник (опросник).
• Назначение: первичная скрининговая оценка для выявления симптомов депрессии, определения степени их выраженности и при необходимости — рекомендации пациенту обратиться к специалисту.

2. Методика проведения

• Формат: опросник выдаётся пациенту на руки и заполняется им самостоятельно.
• Структура: стандартизированный опросник, состоящий из 21 категории симптомов и переживаний, характерных для депрессивных состояний.
• Содержание категорий: каждая категория включает 4–5 утверждений, отражающих различную степень выраженности симптома — от минимальной до максимальной.
• Период оценки: пациент выбирает утверждение, которое наиболее точно описывает его состояние в течение последних двух недель, включая день проведения теста.
• Инструкция для пациента:
  • прочитать внимательно все утверждения в каждой группе перед выбором;
  • обвести кружком номер (0, 1, 2 или 3) утверждения, наилучшим образом отражающего самочувствие за последнюю неделю, включая сегодняшний день;
  • если подходящими кажутся несколько утверждений в группе, обвести каждое из них.

3. Система оценки

• Оценка по категориям: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 3 баллов в соответствии с нарастанием тяжести симптома (0 — отсутствие симптома, 3 — максимальная выраженность).
• Суммарный балл: рассчитывается как сумма баллов по всем 21 категориям, варьируется от 0 до 63 баллов и снижается в соответствии с улучшением состояния пациента.

4. Категории симптомов (примеры)
   Опросник охватывает следующие группы симптомов:

• Настроение: оценка уровня грусти и тоски (например, от «не испытываю грусти» до «так грустно, что это невыносимо»).
• Пессимизм: отношение к будущему (от «мысли о будущем не вызывают уныния» до «будущее безнадёжно»).
• Чувство неудачи: самооценка достижений (от «не считаю себя неудачником» до «потерпел полное поражение как личность»).
• Неудовлетворённость: потеря радости и удовлетворения (от «не испытываю неудовлетворённости» до «недоволен и неудовлетворён всем»).
• Чувство вины и самокритика: ощущение собственной никчёмности (от «не чувствую себя виноватым» до «ненавижу себя»).
• Суицидальные мысли: наличие и выраженность суицидальных намерений (от «нет мыслей о причинении себе вреда» до «покончу с собой, как только появится возможность»).
• Плаксивость: частота и контроль над плачем (от «плачу не чаще, чем обычно» до «раньше плакал, но сейчас не могу плакать, даже если хочу»).
• Раздражительность: уровень раздражительности (от «не более раздражителен, чем обычно» до «меня совсем не раздражает то, что обычно всегда раздражало»).
• Социальная изоляция: интерес к другим людям (от «не утратил интереса к другим людям» до «полностью утратил интерес к другим людям»).
• Нерешительность: способность принимать решения (от «принимаю решения как всегда» до «совсем не могу принимать решений»).
• Образ тела: восприятие собственной внешности (от «не считаю, что выгляжу хуже, чем обычно» до «выгляжу гадко и отталкивающе»).
• Работоспособность: способность выполнять задачи (от «могу работать почти так же хорошо, как и раньше» до «не могу выполнить никакую работу вообще»).
• Нарушения сна: качество и продолжительность сна (от «сплю так же хорошо, как обычно» до «просыпаюсь рано каждый день и не могу спать более 5 часов»).
• Утомляемость: уровень энергии и усталости (от «устаю не больше, чем обычно» до «слишком сильно устаю, чтобы чем‑либо заниматься»).
• Аппетит и потеря веса: изменения в питании и весе (от «аппетит не хуже, чем обычно» до «нет аппетита вообще»; от «не похудел» до «похудел более чем на 8 кг»).
• Озабоченность состоянием здоровья: соматические жалобы (от «озабочен здоровьем не более чем обычно» до «полностью поглощён тем, как я себя чувствую»).
• Снижение либидо: интерес к сексу (от «интерес к противоположному полу не изменился» до «утратил всякий интерес к сексу»).

5. Подсчёт и интерпретация результатов

• Общий суммарный балл:
  • 0–9 баллов — отсутствие депрессивных симптомов;
  • 10–15 баллов — лёгкая депрессия (субдепрессия);
  • 16–19 баллов — умеренная депрессия;
  • 20–29 баллов — выраженная депрессия (средней тяжести);
  • 30–63 баллов — тяжёлая депрессия.
• Подсчёт по субшкалам:
  • когнитивно‑аффективная субшкала (C‑A): пункты 1–13 (отражает эмоциональные и мыслительные аспекты депрессии: настроение, пессимизм, чувство вины, суицидальные мысли и т. д.);
  • субшкала соматических проявлений депрессии (S‑P): пункты 14–21 (отражает физические симптомы: нарушения сна, аппетита, утомляемость, озабоченность здоровьем и снижение либидо).

6. Клиническая значимость

• позволяет провести первичный скрининг на наличие депрессии;
• помогает оценить степень тяжести депрессивных симптомов;
• даёт возможность отслеживать динамику состояния пациента в процессе терапии;
• способствует своевременному направлению к специалисту при выявлении умеренной или тяжёлой депрессии;
• разделение на субшкалы помогает дифференцировать когнитивно‑эмоциональные и соматические проявления депрессии, что может быть полезно для выбора стратегии лечения.

 

Приложение Г6. Методика оценки тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (State‑Trait Anxiety Inventory, STAI)

 

1. Общие сведения

• Русское название: методика оценки тревожности Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина.
• Оригинальное название: State‑Trait Anxiety Inventory (STAI), C. D. Spielberger (1964).
• Источники:
  • Charles D. Spielberger, Richard L. Gorsuch, R. E. Lushene, Manual for the State‑Trait Anxiety Inventory (1970);
  • Spielberger C. D., Test Anxiety Inventory: Preliminary professional manual (Menlo Park, 1980);
  • Ханин Ю. Л., Краткое руководство к шкале реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилбергера (Ленинград, 1976).
• Тип инструмента: шкала оценки.
• Назначение: определение выраженности тревожных переживаний, оценка состояния в динамике, использование в клинической практике.

2. Структура методики

• Общее количество утверждений: 40 (по 20 для каждой шкалы).
• Шкалы:
  • Шкала ситуативной (реактивной) тревожности: оценивает текущее эмоциональное состояние человека «здесь и сейчас».
  • Шкала личностной тревожности: выявляет устойчивую склонность испытывать тревогу как черту личности, характерную для человека в целом.
• Формат проведения: индивидуально или в группе.

3. Методика проведения

• Бланк 1. Шкала ситуативной тревожности:
  • Инструкция: прочитать каждое утверждение и зачеркнуть цифру в соответствующей графе справа в зависимости от того, как человек себя чувствует в данный момент.
  • Акцент: не задумываться долго над ответами; первый пришедший в голову ответ считается наиболее адекватным текущему состоянию.
  • Варианты ответов:
    • 1 — «Нет, это не так»;
    • 2 — «Пожалуй, так»;
    • 3 — «Верно»;
    • 4 — «Совершенно верно».
• Бланк 2. Шкала личностной тревожности:
  • Инструкция: прочитать каждое утверждение и зачеркнуть цифру в соответствующей графе справа в зависимости от того, как человек чувствует себя обычно.
  • Фокус оценки: типичное, привычное эмоциональное состояние.
  • Те же варианты ответов (1–4).

4. Содержание шкал (примеры утверждений)

• Ситуативная тревожность:
  • прямые вопросы (повышают балл при выборе 3–4): «Я нахожусь в напряжении», «Я встревожен», «Я нервничаю»;
  • обратные вопросы (повышают балл при выборе 1–2): «Я спокоен», «Мне ничто не угрожает», «Я чувствую себя свободно».
• Личностная тревожность:
  • прямые вопросы: «Я слишком переживаю из‑за пустяков», «Ожидаемые трудности обычно очень беспокоят меня», «Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня»;
  • обратные вопросы: «Я спокоен, хладнокровен и собран», «Обычно я чувствую себя бодрым», «Я вполне счастлив».

5. Подсчёт результатов

• Диапазон баллов: общий итоговый показатель по каждой подшкале может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов.
• Принцип оценки: чем выше итоговый показатель, тем выше уровень тревожности (ситуативной или личностной).
• Формулы расчёта:
  • ТР (показатель реактивной тревожности): сумма баллов по прямым вопросам (3, 4, 6, 7, 9, 12, 14, 15, 17, 18) плюс сумма баллов по обратным вопросам с обратной шкалой (1, 2, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 19, 20);
  • ТЛ (показатель личностной тревожности): сумма баллов по прямым вопросам (22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40) плюс сумма баллов по обратным вопросам с обратной шкалой (21, 26, 27, 30, 33, 36, 39).

6. Интерпретация результатов

Уровни тревожности для обеих шкал (ситуативной и личностной) интерпретируются одинаково:

• до 30 баллов — низкая тревожность: нормальный уровень эмоционального реагирования; отсутствие выраженных тревожных реакций на стрессоры или устойчивая эмоциональная стабильность как черта личности;
• 31–44 балла — умеренная тревожность: естественная реакция на стрессовую ситуацию или умеренно повышенная склонность к тревоге как черта характера; не требует срочного вмешательства, но может быть зоной внимания;
• 45 и более баллов — высокая тревожность: выраженные тревожные переживания в текущий момент (для ситуативной шкалы) или устойчивая склонность к тревожности как черта личности (для личностной шкалы); может свидетельствовать о необходимости психологической или психотерапевтической помощи.

7. Клиническая значимость

• позволяет дифференцировать ситуативную и личностную тревожность;
• помогает оценить текущее эмоциональное состояние и выявить устойчивые черты личности;
• даёт возможность отслеживать динамику тревожности в процессе терапии или в ответ на стрессовые события;
• используется для скрининга и диагностики тревожных расстройств, а также для оценки эффективности психокоррекционных и лечебных мероприятий.

 

Приложение Г7. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) — оценка уровня диспноэ (одышки) у пациента по 10 балльной шкале

1. Общие сведения

• Русское название: визуально‑аналоговая шкала (ВАШ).
• Оригинальное название: Visual Analogue Scale (VAS).
• Источники:
  • Gift A. G., Validation of a vertical visual analogue scale as a measure of clinical dyspnea, Rehab. Nurs. (1989; 14: 313–325);
  • Janson & Bjerklie S., Carrieri V. K., Hudcs M., The sensations of pulmonary dyspnea, Nurs. Res. (1986; 35: 154–159).
• Тип инструмента: шкала оценки.
• Назначение: оценка уровня диспноэ (одышки) у пациента по 10‑балльной визуально‑аналоговой шкале.

2. Структура и содержание шкалы

• Формат: отрезок прямой длиной 10 см.
• Границы шкалы:
  • Начало отрезка (левая точка): соответствует отсутствию ограничения дыхания — «совсем нет одышки»;
  • Конечная точка (правая): отражает максимально выраженное ограничение дыхания — «чрезвычайно тяжёлую одышку».
• Принцип работы: пациент отмечает на линии точку, которая, по его ощущениям, наиболее точно соответствует интенсивности испытываемой одышки.

3. Методика проведения оценки

• Инструкция для пациента: оценить дыхательный дискомфорт по 10‑балльной шкале ВАШ.
• Способ отметки: поставить отметку (точку, черту) на отрезке в том месте, которое соответствует субъективному ощущению одышки.
• Измеряемый параметр: расстояние от начала шкалы (0) до отметки пациента в сантиметрах, что соответствует баллам от 0 до 10.
• Особенности: шкала является субъективной мерой восприятия одышки пациентом, не требует специальных навыков для заполнения.

4. Интерпретация результатов

Баллы и их клиническое значение:

• 0 баллов — совсем нет одышки: пациент не испытывает затруднений с дыханием, одышка отсутствует.
• 1–3 балла — лёгкая одышка: незначительные затруднения дыхания, которые не ограничивают повседневную активность пациента.
• 4–6 баллов — умеренная одышка: ощутимое затруднение дыхания, которое может ограничивать физическую активность и вызывать дискомфорт.
• 7–8 баллов — выраженная одышка: значительное затруднение дыхания, существенно ограничивающее активность, требующее частых остановок при ходьбе или нагрузке.
• 9–10 баллов — чрезвычайно тяжёлая одышка: крайне тяжёлое нарушение дыхания, пациент испытывает серьёзные трудности даже в покое, требуется срочная медицинская помощь.

5. Преимущества и особенности применения

• Простота использования: инструмент лёгок для понимания и заполнения как пациентами, так и медперсоналом.
• Быстрота оценки: заполнение шкалы занимает минимальное время.
• Универсальность: может применяться у пациентов разного возраста и с разными заболеваниями, сопровождающимися одышкой.
• Динамический контроль: позволяет отслеживать изменения интенсивности одышки в динамике (до и после лечения, в течение дня и т. д.).
• Субъективность: результат зависит от самовосприятия и способности пациента адекватно оценить своё состояние.
• Наглядность: визуальное представление облегчает восприятие и интерпретацию данных.

6. Клиническая значимость

• помогает количественно оценить субъективные ощущения одышки пациента;
• служит инструментом для мониторинга эффективности терапии (медикаментозной, респираторной поддержки и др.);
• позволяет сравнивать выраженность одышки у разных пациентов или у одного пациента в разные периоды;
• используется в клинических исследованиях для оценки влияния вмешательств на симптомы диспноэ;
• способствует персонализации подхода к лечению за счёт учёта индивидуальных ощущений пациента.

 

Приложение Г8. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)

 

1. Общие сведения

• Русское название: шкала комы Глазго.
• Оригинальное название: Glasgow Coma Scale.
• Источники:
  • Teasdale G. M., Jennett B. (1974);
  • Пирадов М. А. и соавт., Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS): лингвокультурная адаптация русскоязычной версии, Журнал им. Н. В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь (2021; 10(1): 91–99. DOI: 10.23934/2223-9022-2021-10-1-91-99).
• Тип инструмента: шкала оценки.
• Назначение: оценка уровня сознания пациента, в т. ч. при черепно‑мозговой травме и других церебральных повреждениях; корреляция с тяжестью поражения и прогнозом.

2. Структура шкалы

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих разные виды реакций:

• Открывание глаз (1–4 балла);
• Вербальная (речевая) реакция (1–5 баллов);
• Двигательная реакция (1–6 баллов).

3. Критерии оценки и баллы

• 1. Открывание глаз:
  • 4 балла — спонтанное (открывает глаза самостоятельно, без внешних стимулов);
  • 3 балла — на вербальную стимуляцию (реагирует на речь, оклик);
  • 2 балла — на боль (открывает глаза только в ответ на болевое раздражение);
  • 1 балл — нет реакции (глаза не открываются ни при каких условиях).
• 2. Вербальная реакция:
  • 5 баллов — соответствующая (ориентирован, даёт адекватные ответы на вопросы);
  • 4 балла — спутанная (отвечает, но речь сбивчивая, дезориентирован);
  • 3 балла — бессвязные слова (произносит отдельные слова, но не строит осмысленных фраз);
  • 2 балла — нечленораздельные звуки (издаёт звуки, но не слова);
  • 1 балл — нет реакции (не издаёт звуков, не отвечает).
• 3. Двигательная реакция:
  • 6 баллов — выполняет словесные команды (адекватно выполняет просьбы: «поднимите руку», «сожмите мою руку» и т. д.);
  • 5 баллов — локализует боль (пытается убрать источник боли или отталкивает его);
  • 4 балла — реакция одёргивания в ответ на боль (отдёргивает конечность при болевом раздражении);
  • 3 балла — сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации) (патологическая сгибательная реакция);
  • 2 балла — разгибание верхних конечностей в ответ на боль (патологическая разгибательная реакция, более неблагоприятный признак);
  • 1 балл — нет реакции (отсутствие двигательной реакции на боль).

4. Подсчёт и интерпретация результатов

• Диапазон баллов: от 3 до 15.
  • минимально возможное количество баллов — 3 (крайне тяжёлое состояние);
  • максимально возможное количество баллов — 15 (полное сознание).
• Суммарная оценка: сумма баллов по трём тестам.
• Ключевой порог: оценка 8 баллов и ниже определяется как кома.
• Прогностическая значимость:
  • оценка 3–5 баллов прогностически крайне неблагоприятна, особенно если сочетается с:
    • широкими зрачками (признак возможного поражения ствола мозга);
    • отсутствием окуловестибулярного рефлекса (нарушение функции ствола мозга, важный неблагоприятный прогностический маркер).
  • более высокие баллы (9–15) указывают на менее тяжёлое нарушение сознания или его сохранность.

5. Клиническая значимость

• позволяет быстро и стандартизированно оценить уровень сознания пациента;
• даёт количественную оценку, удобную для мониторинга в динамике (например, каждые 1–2 часа в отделении интенсивной терапии);
• коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом;
• используется в неотложной медицине, нейрохирургии, неврологии, реаниматологии;
• помогает принимать решения о тактике лечения и необходимости интенсивной терапии;
• является универсальным инструментом, принятым во всём мире, что облегчает обмен данными между клиниками.

 

Приложение Г9. Шкала Борга для оценки выраженности одышки (Borg rating of perceived exertion scale, RPE scale)

 

1. Общие сведения

• Русское название: шкала субъективной оценки переносимости физической нагрузки (шкала Борга).
• Оригинальное название: Borg rating of perceived exertion scale (RPE scale).
• Источники:
  • Borg G. A., «Psychophysical bases of perceived exertion», Med Sci Sports Exerc. (1982; 14(5): 377–381. DOI: 10.1249/00005768-198205000-00012);
  • официальный источник: .
• Тип инструмента: шкала оценки.
• Назначение: субъективная оценка переносимости физической нагрузки после выполнения теста ходьбы в течение 6 минут.

2. Содержание и методика проведения

• Формат шкалы: 10‑балльная шкала субъективной оценки одышки.
• Инструкция для пациента: оценить интенсивность одышки во время физической нагрузки.
• Оценочная основа: субъективное восприятие пациентом уровня одышки в процессе или сразу после выполнения физической нагрузки.
• Диапазон оценки: от 0 до 10 баллов:
  • 0 баллов — спокойное дыхание, нет ощущения одышки;
  • 10 баллов — максимальная одышка.
• Контекст применения: используется после выполнения стандартизированного теста ходьбы длительностью 6 минут.

3. Система оценки и интерпретация

Баллы и их соответствие интенсивности нагрузки:

• 0 — одышка отсутствует: пациент не испытывает затруднений с дыханием, дыхание спокойное.
• 0,5 — очень‑очень лёгкая: минимальное ощущение изменения дыхания, практически не заметное.
• 1 — очень лёгкая: лёгкое изменение дыхания, едва ощутимое.
• 2 — лёгкая: заметное, но незначительное затруднение дыхания.
• 3 — умеренная: ощутимая одышка, которая не мешает продолжать нагрузку.
• 4 — несколько тяжёлая: выраженное затруднение дыхания, пациент начинает ощущать дискомфорт.
• 5 — тяжёлая: значительная одышка, пациенту трудно продолжать нагрузку.
• 6 — тяжёлая: продолжение нагрузки требует значительных усилий.
• 7 — очень тяжёлая: сильная одышка, пациент близок к необходимости прекратить нагрузку.
• 8 — очень тяжёлая: крайне выраженная одышка, нагрузка почти непереносима.
• 9 — очень‑очень тяжёлая: максимальная переносимая одышка, пациент на грани прекращения нагрузки.
• 10 — максимальная: невыносимая одышка, вынуждающая немедленно прекратить нагрузку.

4. Особенности интерпретации результатов

• Динамический контроль: основная ценность шкалы — в сравнении результатов, полученных в разное время (до начала терапии, на фоне терапии, после реабилитации и т. д.).
• Субъективность оценки: результат зависит от самовосприятия пациента, его способности адекватно оценить свои ощущения.
• Индивидуальный характер: один и тот же уровень одышки может оцениваться разными пациентами по‑разному в зависимости от их привычного уровня физической активности и порога чувствительности.
• Отсутствие абсолютных норм: нет фиксированных «нормальных» значений — важна динамика изменений у конкретного пациента.

5. Клиническая значимость

• позволяет количественно оценить субъективное восприятие одышки пациентом во время физической нагрузки;
• служит инструментом для мониторинга эффективности реабилитационных программ и лечебных мероприятий;
• помогает сравнивать переносимость физических нагрузок у одного пациента в разные периоды времени;
• используется в пульмонологии, кардиологии, спортивной медицине, реабилитации;
• способствует персонализации программы физических тренировок и дозирования нагрузки;
• может применяться для оценки прогресса в лечении хронических заболеваний лёгких и сердца;
• проста в использовании и не требует специального оборудования.

---

Источник: Клинические рекомендации — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/1024_1

СОДЕРЖАНИЕ

---

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА — КВИ-COVID-19 (взрослые) — КРАТКО

1. Инкубационный период
2. Начало и основные симптомы
3. Типичные симптомы ОРВИ при КВИ-COVID-19
4. Дополнительные возможные симптомы
5. Лёгкие и бессимптомные случаи
6. Особенности течения у пожилых пациентов
7. Кожные проявления КВИ-COVID-19 (7 групп)
8. Патогенетически обусловленные осложнения КВИ-COVID-19
9. Небактериальные осложнения (постковидный синдром)
10. Неспецифические осложнения (бактериальные и грибковые)

---

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА — КВИ-COVID-19 (взрослые) — ПОДРОБНО

1. Инкубационный период
2. Начало и основные симптомы заболевания
3. Типичные клинические симптомы ОРВИ при КВИ-COVID-19
4. Дополнительные возможные симптомы
5. Лёгкие и бессимптомные случаи:
6. Особенности течения у пожилых пациентов

6.1. Приложение Г1. Шкала оценки спутанности сознания (делирия) — Confusion Assessment Method (CAM)

7. Кожные проявления COVID‑19 (7 групп)
8. Патогенетически обусловленные (специфические) осложнения COVID‑19
9. Небактериальные осложнения (постковидный синдром)
10. Неспецифические осложнения COVID‑19 (бактериальные и грибковые)

---

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА — КВИ-COVID-19 (взрослые) — КРАТКО

 

1. Инкубационный период

• До распространения варианта «Омикрон»: 2–14 суток, в среднем — 5–7 суток.
• При варианте «Омикрон»: 2–7 суток, в среднем — 3–4 суток.

2. Начало и основные симптомы

• Начало чаще острое, с умеренно выраженных признаков интоксикации.
• Температура: от 37,1 °C до 38–39 °C.
• Лихорадка может сохраняться до 3 недель при среднетяжёлом и тяжёлом течении.
• Кашель: сухой или с небольшим количеством мокроты (появляется с первых дней).
• Одышка и ощущение «заложенности» в грудной клетке.

3. Типичные симптомы ОРВИ при КВИ-COVID-19

• повышение температуры тела;
• кашель (сухой или со скудной мокротой);
• одышка;
• утомляемость;
• ощущение заложенности в грудной клетке;
• гипоксемия (SpO₂ < 88 %) — развивается более чем у 30 % пациентов.

4. Дополнительные возможные симптомы

• боль в горле;
• насморк;
• снижение обоняния и вкуса (аносмия и агевзия);
• конъюнктивит;
• мышечные боли (миалгия);
• спутанность сознания;
• головные боли;
• кровохарканье;
• диарея, тошнота, рвота;
• сердцебиение.

Важно: эти симптомы могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры.

5. Лёгкие и бессимптомные случаи

• Возможны лёгкие и бессимптомные формы заболевания.
• Могут приводить к скрытому распространению инфекции (заражённые не обращаются за помощью и заражают других).

6. Особенности течения у пожилых пациентов

• Может отсутствовать лихорадка и кашель из‑за сниженной реактивности иммунной системы.
• Симптомы могут не соответствовать тяжести заболевания (прогрессирует незаметно).
• Атипичные симптомы: делирий и бред (из‑за гипоксии или прямого действия вируса на ЦНС).
• Для скрининга делирия применяют шкалу CAM (Confusion Assessment Method) и Ричмондскую шкалу ажитации (RASS).

7. Кожные проявления КВИ-COVID-19 (7 групп)

1. Ангииты кожи — инфекционно‑аллергические поражения сосудов дермы (включая акроваскулиты).
2. Папуло‑сквамозные сыпи и розовый лишай (без «материнской бляшки»).
3. Кореподобные сыпи и инфекционные эритемы (напоминают проявления кори).
4. Папуло‑везикулёзные высыпания (по типу милиарии или потницы, обширные).
5. Токсидермии (из‑за непереносимости лекарств).
6. Крапивница (может быть предвестником COVID‑19 или следствием лекарственной непереносимости).
7. Артифициальные поражения (трофические изменения на лице из‑за длительного пребывания в прон‑позиции).

8. Патогенетически обусловленные осложнения КВИ-COVID-19

• Группы риска: лица старше 65 лет и пациенты с хроническими заболеваниями (диабет, болезни сердца, почек, онкология и др.).
• Сердечно‑сосудистые осложнения: аритмии, декомпенсация сердечной деятельности, инфаркт миокарда.
• Инфекционно‑токсический шок:
  • нарастающая тахикардия на фоне падения температуры и АД;
  • ступор;
  • бледность, цианоз, петехиальная сыпь;
  • исход — острая сердечно‑сосудистая и полиорганная недостаточность.
• Цитокиновый шторм (гиперцитокинемия):
  • стойкая гипертермия;
  • спленомегалия и гепатомегалия;
  • лимфаденопатия;
  • коагулопатия, цитопения;
  • сыпь, неврологические симптомы;
  • последствия — ОРДС, полиорганная недостаточность.
• Острый респираторный дистресс‑синдром (ОРДС):
  • встречается в 10–15 % случаев (преимущественно у пациентов из группы риска);
  • развивается чаще после 5‑го дня болезни;
  • симптомы: одышка (ЧДД > 30/мин), цианоз, тахикардия, падение АД < 90 мм рт. ст., кашель со скудной кровянистой мокротой, хрипы;
  • рентгенография: двусторонние сливные инфильтративные затемнения;
  • терминальная стадия — отсутствие хрипов и дыхания, нарастание ажитации и диспноэ.
• ДВС‑синдром: развивается на поздних стадиях, сопровождается гиперкоагуляцией и риском тромботических осложнений (например, ТЭЛА).

9. Небактериальные осложнения (постковидный синдром)

• пролонгированная тромботическая микроангиопатия (поражение нервной системы, лёгких, почек, кожи);
• аносмия (сохраняется 2–3 месяца, иногда до 1 года);
• неврологические и психические расстройства (головные боли, галлюцинации, тремор, изменение чувствительности, нервозность);
• кардиоваскулярные расстройства (аритмия, повышение АД, риск инфаркта, инсульта, миокардита);
• поражение мочевыделительной системы (отёки, боли в пояснице, риск острой почечной недостаточности);
• поражение опорно‑двигательного аппарата (миалгии, артралгии);
• прочие нарушения: изменения иммунитета, ухудшение слуха и зрения, ТГВ/ТЭЛА, кожные высыпания, алопеция, бесплодие, поражение печени, псевдомембранозный колит, астенический синдром.

10. Неспецифические осложнения (бактериальные и грибковые)

• Бактериальные пневмонии: возбудители — пневмококки, стафилококки, стрептококки (грамположительные); энтеробактеры, серрации, клебсиеллы (грамотрицательные); бактероиды (анаэробная флора).
• Грибковые поражения на фоне иммуносупрессии: инвазивный аспергиллёз, кандидоз, мукормикоз.

---

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА — КВИ-COVID-19 (взрослые) — ПОДРОБНО

 

1. Инкубационный период

• До распространения варианта Омикрон: от 2 до 14 суток, в среднем 5–7 суток (период от момента заражения до появления первых симптомов).
• При варианте Омикрон: более короткий инкубационный период — 2–7 суток, в среднем 3–4 суток (ускоренное развитие инфекции после контакта с возбудителем).

2. Начало и основные симптомы заболевания

• Начало заболевания: в большинстве случаев острое, с умеренно выраженных признаков интоксикации (резкое появление симптомов, но не в тяжёлой форме).
• Температура тела: повышается от субфебрильного до фебрильного уровня (от 37,1 °C до 38–39 °C).
• Продолжительность лихорадки: до 3 недель при среднетяжёлом и тяжёлом течении (длительное сохранение повышенной температуры).
• Кашель: сухой или с небольшим количеством мокроты (возникает с первых дней болезни).
• Одышка и ощущение «заложенности» грудной клетки (признаки вовлечения дыхательной системы).

3. Типичные клинические симптомы ОРВИ при КВИ-COVID-19

• повышение температуры тела (основной признак воспалительной реакции);
• кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) (реакция дыхательных путей на вирус);
• одышка (указывает на поражение лёгочной ткани);
• утомляемость (следствие общей интоксикации организма);
• ощущение заложенности в грудной клетке (связано с поражением дыхательных путей и лёгких).
• Гипоксемия — развивается более чем у 30 % пациентов (снижение насыщения крови кислородом — SpO₂ < 88 %, указывает на поражение дыхательной системы).

4. Дополнительные возможные симптомы

• боль в горле (воспаление слизистой глотки);
• насморк (ринит, воспаление слизистой носа);
• снижение обоняния и вкуса (аносмия и агевзия — характерные признаки COVID‑19);
• признаки конъюнктивита (воспаление слизистой оболочки глаза);
• миалгия (мышечные боли);
• спутанность сознания (может указывать на гипоксию или поражение ЦНС);
• головные боли (следствие интоксикации или сосудистых нарушений);
• кровохарканье (признак поражения лёгочной ткани);
• диарея, тошнота, рвота (проявления гастроинтестинальной формы);
• сердцебиение (может быть связано с интоксикацией или поражением сердечно‑сосудистой системы).

Важно: эти симптомы могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

5. Лёгкие и бессимптомные случаи:

• Лёгкие и бессимптомные случаи возможны. Могут привести к скрытому распространению инфекции (заражённые люди не обращаются за медицинской помощью и могут заражать других).

6. Особенности течения у пожилых пациентов

• Атипичная картина: у пациентов старческого возраста может отсутствовать лихорадка и кашель (из‑за сниженной реактивности иммунной системы).
• Симптомы могут не соответствовать тяжести заболевания: быть невыраженными, но прогноз может быть серьёзным (заболевание прогрессирует незаметно).
• Атипичные симптомы: делирий и бред (нарушения сознания, связанные с гипоксией или прямым действием вируса на ЦНС).
• Скрининг делирия: используется краткая шкала оценки спутанности сознания (инструмент для ранней диагностики когнитивных нарушений).
• Для скрининга делирия используется краткая шкала оценки спутанности сознания (см. Приложение Г1) (см. ниже)

 

6.1. Приложение Г1. Шкала оценки спутанности сознания (делирия) — Confusion Assessment Method (CAM)

1. Общие сведения

• Русское название: шкала оценки спутанности сознания (делирия).
• Оригинальное название: Confusion Assessment Method (CAM).
• Источник: Inouye S., van Dyck C., Alessi C. и соавт., Clarifying confusion: The confusion assessment method, Annals of Internal Medicine (1990; 113(12): с. 941–948).
• Тип инструмента: клиническая шкала оценки.
• Назначение: диагностика состояния спутанности сознания (делирия) у пациента.

2. Структура и алгоритм применения

Шкала CAM состоит из четырёх последовательных этапов. Положительный диагноз делирия устанавливается при наличии положительных ответов на этапы 1 и 2, а также хотя бы на один из этапов 3 или 4.

Этап 1. Острота и волнообразность изменений психического статуса

• Вопросы для оценки:
  • имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня?
  • отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение последних 24 часов?
• Интерпретация:
  • если ответы на оба вопроса «НЕТ» → делирия нет;
  • если ответ на хотя бы один вопрос «ДА» → переход к этапу 2.

Этап 2. Нарушение внимания

• Методика тестирования:

1. просьба сжимать руку каждый раз, когда врач произносит букву «А»;
2. чтение последовательности букв: «Л А М П А А Л А Д Д И Н А».

• Критерии ошибок:

• • не сжимает руку при произнесении буквы «А»;
  • сжимает руку при произнесении других букв.
• Интерпретация:
  • 0–2 ошибки → делирия нет;
  • ≥ 2 ошибок → переход к этапу 3.

Этап 3. Изменения уровня сознания

• Инструмент оценки: Ричмондская шкала ажитации (The Richmond Agitation‑Sedation Scale, RASS).
• Интерпретация:
  • RASS ≠ 0 → делирий есть;
  • RASS = 0 → переход к этапу 4.

Этап 4. Дезорганизованное мышление

• Вопросы:

1. камень будет держаться на воде?
2. рыба живёт в море?
3. один килограмм весит больше двух?
4. молотком можно забить гвоздь?

• Команды:

• • «покажите столько пальцев» (показать 2 пальца);
  • «теперь сделайте то же другой рукой» (не демонстрировать);
  • или «добавьте ещё один палец» (если пациент не может двигать обеими руками).
• Интерпретация:
  • ≥ 2 ошибок → делирий есть;
  • 0–1 ошибка → делирия нет.

3. Ричмондская шкала ажитации (RASS)

• Назначение: оценка уровня сознания и степени ажитации/седации пациента.
• Градации:
  • +4 «Воинственный»: воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу);
  • +3 «Очень возбуждён»: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер (сообщить врачу);
  • +2 «Возбуждён»: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам;
  • +1 «Неспокоен»: тревожен, неагрессивные движения;
  • 0 «Спокоен и внимателен»;
  • -1 «Сонлив»: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос;
  • -2 «Лёгкая седация»: просыпается на короткое время на голос;
  • -3 «Средняя седация»: движение или открытие глаз на голос, но нет зрительного контакта;
  • -4 «Глубокая седация»: никакой реакции на голос, но есть какие‑либо движения на физическую стимуляцию;
  • -5 «Отсутствие пробуждения»: никакой реакции на голос и физическую стимуляцию.

4. Итоговый результат

• Диагноз «делирий»: устанавливается, если:
  • положительный ответ на этап 1 (острота/волнообразность изменений);
  • положительный ответ на этап 2 (нарушение внимания);
  • и хотя бы один положительный ответ на этапе 3 (RASS ≠ 0) или этапе 4 (≥ 2 ошибок в тесте на дезорганизованное мышление).
• Диагноз «делирия нет»:
  • на этапе 1 оба ответа «НЕТ»;
  • или на этапе 2 — 0–2 ошибки;
  • или на этапах 3 и 4 — RASS = 0 и 0–1 ошибка в тесте на мышление.

 

 

7. Кожные проявления COVID‑19 (7 групп)

• 1‑я группа: ангииты кожи — инфекционно‑аллергические поражения сосудов дермы (поражение стенок мелких сосудов иммунными комплексами с вирусными антигенами; к особым формам относят акроваскулиты, сыпь часто локализуется на периферии из‑за гипоксии).
• 2‑я группа: папуло‑сквамозные сыпи и розовый лишай — инфекционно‑аллергические поражения кожи (при COVID‑19 отсутствует «материнская бляшка» — самый крупный элемент, который возникает первым при классическом течении дерматоза).
• 3‑я группа: кореподобные сыпи и инфекционные эритемы — напоминают проявления кори (указывают на вирусную природу экзантемы, патогенетически близки к классическим вирусным высыпаниям).
• 4‑я группа: папуло‑везикулёзные высыпания (по типу милиарии или эккринной потницы) — возникают на фоне субфебрилитета и повышенного потоотделения (отличаются обширностью поражений по сравнению с классической милиарией).
• 5‑я группа: токсидермии — не связаны напрямую с инфекцией (вызваны индивидуальной непереносимостью лекарств, которые пациент принимает).
• 6‑я группа: крапивница — может быть предвестником COVID‑19 или следствием лекарственной непереносимости (в первом случае может предшествовать другим симптомам, во втором — является формой токсидермии; акральное расположение волдырей — особенность при COVID‑19).
• 7‑я группа: артифициальные поражения (трофические изменения тканей лица) — следствие длительного пребывания в прон‑позиции (возникают из‑за вынужденного положения тела для улучшения дыхательной функции, приводят к локальным нарушениям кровообращения и питания тканей).

8. Патогенетически обусловленные (специфические) осложнения COVID‑19

1. Группы риска

• Осложнения чаще развиваются у лиц старше 65 лет, а также у пациентов с хроническими заболеваниями (поражение дыхательной и сердечно‑сосудистой систем, диабет, онкология, заболевания крови, хронические болезни почек).

2. Сердечно-сосудистые осложнения

• COVID‑19 провоцирует развитие аритмий, декомпенсацию сердечной деятельности, возможно возникновение инфаркта миокарда (нарушение работы сердца на фоне гипоксии и системного воспаления).

3. Инфекционно-токсический шок

• Основные клинические признаки:
  • нарастающая тахикардия на фоне падения температуры и артериального давления (нарушение регуляции сердечно‑сосудистой системы);
  • ступор (угнетение сознания);
  • бледность кожных покровов, цианоз (признаки гипоксии и нарушения микроциркуляции);
  • петехиальная сыпь (точечные кровоизлияния на коже).
• Исход: острая сердечно‑сосудистая и полиорганная недостаточность, приводящая к летальному исходу (критическое нарушение функций жизненно важных органов).

4. Цитокиновый шторм (гиперцитокинемия)

• Определение: потенциально летальная реакция иммунной системы (неконтролируемая активация иммунного ответа).
• Механизм развития: быстрая пролиферация и повышенная активность T‑клеток, макрофагов и естественных киллеров с высвобождением воспалительных цитокинов и химических медиаторов (порочный круг: выработка медиаторов приводит к активации иммунных клеток, которые высвобождают новую порцию медиаторов).
• Клинические проявления:
  • лихорадка с постоянной температурой (стойкая гипертермия);
  • спленомегалия и гепатомегалия с нарушением работы печени (увеличение селезёнки и печени);
  • лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов);
  • коагулопатия (нарушение свёртываемости крови);
  • цитопения (снижение числа клеток крови);
  • кожная сыпь (воспалительные изменения кожи);
  • неврологические симптомы (поражение нервной системы).
• Последствия: ОРДС, полиорганная недостаточность, возможен летальный исход (тяжёлое поражение органов и систем).

5. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

• Распространённость: 10–15 % случаев COVID‑19, преимущественно у пациентов из группы риска (тяжёлое и крайне тяжёлое течение).
• Морфологический субстрат: диффузное альвеолярное повреждение с поражением сосудистого русла (основное поражение лёгких).
• Сроки развития: чаще после 5‑го дня болезни (нарастание симптомов на пике заболевания).
• Клинические симптомы:
  • одышка (ЧДД > 30 дых./мин.) (выраженная дыхательная недостаточность);
  • шумное дыхание, диффузный цианоз (гипоксия);
  • тахикардия, беспокойство, сменяющееся апатией (неврологические нарушения на фоне гипоксии);
  • падение АД < 90 мм рт. ст. (гипотония);
  • кашель со скудной кровянистой мокротой (поражение лёгочной ткани);
  • аускультативные изменения: сухие свистящие хрипы → крепитирующие → мелкопузырчатые влажные хрипы (прогрессирующее поражение лёгких);
  • ослабленное дыхание (снижение дыхательной функции).
• Целевые показатели газообмена:
  • PaO₂: 90–105 мм рт. ст. или SpO₂: 95–98 % (оптимальное насыщение крови кислородом);
  • PaCO₂: 35–50 мм рт. ст., допускается гиперкапния до 70 мм рт. ст. при невозможности достижения нормокапнии (контроль уровня углекислого газа).
• Рентгенография: двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней лёгких (картина, напоминающая кардиогенный отёк лёгких).
• Терминальная стадия: отсутствие хрипов и дыхания, нарастание ажитации и диспноэ (критическое состояние).

6. ДВС-синдром

• Развитие: на поздних стадиях заболевания (нарушение гемостаза).
• Осложнения: гиперкоагуляция, риск тромботических осложнений (например, ТЭЛА) (образование тромбов в сосудах).

9. Небактериальные осложнения (постковидный синдром)

Включая:

1. Пролонгированная тромботическая микроангиопатия

• (образование микротромбов в микроциркуляторном русле из‑за повреждения эндотелия вирусом SARS‑CoV‑2)
• Поражаются:
  • нервная система (центральная, периферическая, вегетативная),
  • лёгкие,
  • почки,
  • кожа.

2. Аносмия

• Сохраняется 2–3 месяца, иногда до 1 года (в отдельных случаях полное восстановление не происходит).

3. Неврологические и психические расстройства

• Симптомы: головные боли, галлюцинации (у пожилых), тремор рук, изменение чувствительности кожи, нервозность (последствия поражения нервной системы и гипоксии).

4. Кардиоваскулярные расстройства

• Наиболее частые: аритмия, повышение АД (нарушение регуляции сердечно‑сосудистой системы).
• Опасности: коронарная недостаточность, инфаркт, инсульт, миокардит (риск жизнеугрожающих состояний).

5. Поражение мочевыделительной системы

• Частота: 27–59 % (распространённое осложнение).
• Проявления: отёки, боли в пояснице на фоне температуры (обострение пиелонефрита или гломерулонефрита).
• Риск: острая почечная недостаточность (угроза жизни).

6. Поражение опорно-двигательного аппарата

• Симптомы: миалгии и артралгии (боли в мышцах и суставах как остаточные явления интоксикации или манифестация суставной патологии).

7. Прочие постковидные нарушения

• изменения иммунного статуса (нарушение работы иммунной системы);
• поражение слуховых нервов, ухудшение слуха (неврологическое осложнение);
• нарушение зрения (поражение зрительного анализатора);
• ТГВ/ТЭЛА (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии);
• высыпания на коже (дерматологические проявления);
• выпадение волос (алопеция);
• бесплодие (нарушение репродуктивной функции);
• нарушение работы печени (гепатотоксическое действие);
• псевдомембранозный колит (воспаление кишечника);
• астенический синдром (выраженная слабость и утомляемость).

10. Неспецифические осложнения COVID‑19 (бактериальные и грибковые)

1. Бактериальные пневмонии

Возбудители:

• грам‑положительные: пневмококки, стафилококки, стрептококки (наиболее частые агенты);
• грам‑отрицательные: энтеробактеры, серрации, клебсиеллы (условно‑патогенная флора) (реже встречающиеся возбудители);
• анаэробная флора: бактероиды (реже встречающиеся возбудители).

2. Грибковые поражения

(тяжёлые грибковые инфекции на фоне иммуносупрессии)

• инвазивный аспергиллёз,
• инвазивный кандидоз,
• мукормикоз.

---

Источник: Клинические рекомендации — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/1024_1