Шип Степан

КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ COVID-19 — КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (конспект — клинические рекомендации (взрослые))

Написано

Шип Степан

в

СОДЕРЖАНИЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА — КВИ-COVID-19 (взрослые) — КРАТКО

  1. Инкубационный период
  2. Начало и основные симптомы
  3. Типичные симптомы ОРВИ при КВИ-COVID-19
  4. Дополнительные возможные симптомы
  5. Лёгкие и бессимптомные случаи
  6. Особенности течения у пожилых пациентов
  7. Кожные проявления КВИ-COVID-19 (7 групп)
  8. Патогенетически обусловленные осложнения КВИ-COVID-19
  9. Небактериальные осложнения (постковидный синдром)
  10. Неспецифические осложнения (бактериальные и грибковые)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА — КВИ-COVID-19 (взрослые) — ПОДРОБНО

  1. Инкубационный период
  2. Начало и основные симптомы заболевания
  3. Типичные клинические симптомы ОРВИ при КВИ-COVID-19
  4. Дополнительные возможные симптомы
  5. Лёгкие и бессимптомные случаи:
  6. Особенности течения у пожилых пациентов

6.1. Приложение Г1. Шкала оценки спутанности сознания (делирия) — Confusion Assessment Method (CAM)

  1. Кожные проявления COVID‑19 (7 групп)
  2. Патогенетически обусловленные (специфические) осложнения COVID‑19
  3. Небактериальные осложнения (постковидный синдром)
  4. Неспецифические осложнения COVID‑19 (бактериальные и грибковые)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА — КВИ-COVID-19 (взрослые) — КРАТКО

 

1. Инкубационный период

  • До распространения варианта «Омикрон»: 2–14 суток, в среднем — 5–7 суток.
  • При варианте «Омикрон»: 2–7 суток, в среднем — 3–4 суток.

2. Начало и основные симптомы

  • Начало чаще острое, с умеренно выраженных признаков интоксикации.
  • Температура: от 37,1 °C до 38–39 °C.
  • Лихорадка может сохраняться до 3 недель при среднетяжёлом и тяжёлом течении.
  • Кашель: сухой или с небольшим количеством мокроты (появляется с первых дней).
  • Одышка и ощущение «заложенности» в грудной клетке.

3. Типичные симптомы ОРВИ при КВИ-COVID-19

  • повышение температуры тела;
  • кашель (сухой или со скудной мокротой);
  • одышка;
  • утомляемость;
  • ощущение заложенности в грудной клетке;
  • гипоксемия (SpO₂ < 88 %) — развивается более чем у 30 % пациентов.

4. Дополнительные возможные симптомы

  • боль в горле;
  • насморк;
  • снижение обоняния и вкуса (аносмия и агевзия);
  • конъюнктивит;
  • мышечные боли (миалгия);
  • спутанность сознания;
  • головные боли;
  • кровохарканье;
  • диарея, тошнота, рвота;
  • сердцебиение.

Важно: эти симптомы могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры.

5. Лёгкие и бессимптомные случаи

  • Возможны лёгкие и бессимптомные формы заболевания.
  • Могут приводить к скрытому распространению инфекции (заражённые не обращаются за помощью и заражают других).

6. Особенности течения у пожилых пациентов

  • Может отсутствовать лихорадка и кашель из‑за сниженной реактивности иммунной системы.
  • Симптомы могут не соответствовать тяжести заболевания (прогрессирует незаметно).
  • Атипичные симптомы: делирий и бред (из‑за гипоксии или прямого действия вируса на ЦНС).
  • Для скрининга делирия применяют шкалу CAM (Confusion Assessment Method) и Ричмондскую шкалу ажитации (RASS).

7. Кожные проявления КВИ-COVID-19 (7 групп)

  1. Ангииты кожи — инфекционно‑аллергические поражения сосудов дермы (включая акроваскулиты).
  2. Папуло‑сквамозные сыпи и розовый лишай (без «материнской бляшки»).
  3. Кореподобные сыпи и инфекционные эритемы (напоминают проявления кори).
  4. Папуло‑везикулёзные высыпания (по типу милиарии или потницы, обширные).
  5. Токсидермии (из‑за непереносимости лекарств).
  6. Крапивница (может быть предвестником COVID‑19 или следствием лекарственной непереносимости).
  7. Артифициальные поражения (трофические изменения на лице из‑за длительного пребывания в прон‑позиции).

8. Патогенетически обусловленные осложнения КВИ-COVID-19

  • Группы риска: лица старше 65 лет и пациенты с хроническими заболеваниями (диабет, болезни сердца, почек, онкология и др.).
  • Сердечно‑сосудистые осложнения: аритмии, декомпенсация сердечной деятельности, инфаркт миокарда.
  • Инфекционно‑токсический шок:
    • нарастающая тахикардия на фоне падения температуры и АД;
    • ступор;
    • бледность, цианоз, петехиальная сыпь;
    • исход — острая сердечно‑сосудистая и полиорганная недостаточность.
  • Цитокиновый шторм (гиперцитокинемия):
    • стойкая гипертермия;
    • спленомегалия и гепатомегалия;
    • лимфаденопатия;
    • коагулопатия, цитопения;
    • сыпь, неврологические симптомы;
    • последствия — ОРДС, полиорганная недостаточность.
  • Острый респираторный дистресс‑синдром (ОРДС):
    • встречается в 10–15 % случаев (преимущественно у пациентов из группы риска);
    • развивается чаще после 5‑го дня болезни;
    • симптомы: одышка (ЧДД > 30/мин), цианоз, тахикардия, падение АД < 90 мм рт. ст., кашель со скудной кровянистой мокротой, хрипы;
    • рентгенография: двусторонние сливные инфильтративные затемнения;
    • терминальная стадия — отсутствие хрипов и дыхания, нарастание ажитации и диспноэ.
  • ДВС‑синдром: развивается на поздних стадиях, сопровождается гиперкоагуляцией и риском тромботических осложнений (например, ТЭЛА).

9. Небактериальные осложнения (постковидный синдром)

  • пролонгированная тромботическая микроангиопатия (поражение нервной системы, лёгких, почек, кожи);
  • аносмия (сохраняется 2–3 месяца, иногда до 1 года);
  • неврологические и психические расстройства (головные боли, галлюцинации, тремор, изменение чувствительности, нервозность);
  • кардиоваскулярные расстройства (аритмия, повышение АД, риск инфаркта, инсульта, миокардита);
  • поражение мочевыделительной системы (отёки, боли в пояснице, риск острой почечной недостаточности);
  • поражение опорно‑двигательного аппарата (миалгии, артралгии);
  • прочие нарушения: изменения иммунитета, ухудшение слуха и зрения, ТГВ/ТЭЛА, кожные высыпания, алопеция, бесплодие, поражение печени, псевдомембранозный колит, астенический синдром.

10. Неспецифические осложнения (бактериальные и грибковые)

  • Бактериальные пневмонии: возбудители — пневмококки, стафилококки, стрептококки (грамположительные); энтеробактеры, серрации, клебсиеллы (грамотрицательные); бактероиды (анаэробная флора).
  • Грибковые поражения на фоне иммуносупрессии: инвазивный аспергиллёз, кандидоз, мукормикоз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА — КВИ-COVID-19 (взрослые) — ПОДРОБНО

 

1. Инкубационный период

  • До распространения варианта Омикрон: от 2 до 14 суток, в среднем 5–7 суток (период от момента заражения до появления первых симптомов).
  • При варианте Омикрон: более короткий инкубационный период — 2–7 суток, в среднем 3–4 суток (ускоренное развитие инфекции после контакта с возбудителем).

2. Начало и основные симптомы заболевания

  • Начало заболевания: в большинстве случаев острое, с умеренно выраженных признаков интоксикации (резкое появление симптомов, но не в тяжёлой форме).
  • Температура тела: повышается от субфебрильного до фебрильного уровня (от 37,1 °C до 38–39 °C).
  • Продолжительность лихорадки: до 3 недель при среднетяжёлом и тяжёлом течении (длительное сохранение повышенной температуры).
  • Кашель: сухой или с небольшим количеством мокроты (возникает с первых дней болезни).
  • Одышка и ощущение «заложенности» грудной клетки (признаки вовлечения дыхательной системы).

3. Типичные клинические симптомы ОРВИ при КВИ-COVID-19

  • повышение температуры тела (основной признак воспалительной реакции);
  • кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) (реакция дыхательных путей на вирус);
  • одышка (указывает на поражение лёгочной ткани);
  • утомляемость (следствие общей интоксикации организма);
  • ощущение заложенности в грудной клетке (связано с поражением дыхательных путей и лёгких).
  • Гипоксемия — развивается более чем у 30 % пациентов (снижение насыщения крови кислородом — SpO₂ < 88 %, указывает на поражение дыхательной системы).

4. Дополнительные возможные симптомы

  • боль в горле (воспаление слизистой глотки);
  • насморк (ринит, воспаление слизистой носа);
  • снижение обоняния и вкуса (аносмия и агевзия — характерные признаки COVID‑19);
  • признаки конъюнктивита (воспаление слизистой оболочки глаза);
  • миалгия (мышечные боли);
  • спутанность сознания (может указывать на гипоксию или поражение ЦНС);
  • головные боли (следствие интоксикации или сосудистых нарушений);
  • кровохарканье (признак поражения лёгочной ткани);
  • диарея, тошнота, рвота (проявления гастроинтестинальной формы);
  • сердцебиение (может быть связано с интоксикацией или поражением сердечно‑сосудистой системы).

Важно: эти симптомы могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

5. Лёгкие и бессимптомные случаи:

  • Лёгкие и бессимптомные случаи возможны. Могут привести к скрытому распространению инфекции (заражённые люди не обращаются за медицинской помощью и могут заражать других).

6. Особенности течения у пожилых пациентов

  • Атипичная картина: у пациентов старческого возраста может отсутствовать лихорадка и кашель (из‑за сниженной реактивности иммунной системы).
  • Симптомы могут не соответствовать тяжести заболевания: быть невыраженными, но прогноз может быть серьёзным (заболевание прогрессирует незаметно).
  • Атипичные симптомы: делирий и бред (нарушения сознания, связанные с гипоксией или прямым действием вируса на ЦНС).
  • Скрининг делирия: используется краткая шкала оценки спутанности сознания (инструмент для ранней диагностики когнитивных нарушений).
  • Для скрининга делирия используется краткая шкала оценки спутанности сознания (см. Приложение Г1) (см. ниже)

 

6.1. Приложение Г1. Шкала оценки спутанности сознания (делирия) — Confusion Assessment Method (CAM)

  1. Общие сведения
  • Русское название: шкала оценки спутанности сознания (делирия).
  • Оригинальное название: Confusion Assessment Method (CAM).
  • Источник: Inouye S., van Dyck C., Alessi C. и соавт., Clarifying confusion: The confusion assessment method, Annals of Internal Medicine (1990; 113(12): с. 941–948).
  • Тип инструмента: клиническая шкала оценки.
  • Назначение: диагностика состояния спутанности сознания (делирия) у пациента.
  1. Структура и алгоритм применения

Шкала CAM состоит из четырёх последовательных этапов. Положительный диагноз делирия устанавливается при наличии положительных ответов на этапы 1 и 2, а также хотя бы на один из этапов 3 или 4.

Этап 1. Острота и волнообразность изменений психического статуса

  • Вопросы для оценки:
    • имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня?
    • отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение последних 24 часов?
  • Интерпретация:
    • если ответы на оба вопроса «НЕТ» → делирия нет;
    • если ответ на хотя бы один вопрос «ДА» → переход к этапу 2.

Этап 2. Нарушение внимания

  • Методика тестирования:
  1. просьба сжимать руку каждый раз, когда врач произносит букву «А»;
  2. чтение последовательности букв: «Л А М П А А Л А Д Д И Н А».
  • Критерии ошибок:
    • не сжимает руку при произнесении буквы «А»;
    • сжимает руку при произнесении других букв.
  • Интерпретация:
    • 0–2 ошибки → делирия нет;
    • ≥ 2 ошибок → переход к этапу 3.

Этап 3. Изменения уровня сознания

  • Инструмент оценки: Ричмондская шкала ажитации (The Richmond Agitation‑Sedation Scale, RASS).
  • Интерпретация:
    • RASS ≠ 0 → делирий есть;
    • RASS = 0 → переход к этапу 4.

Этап 4. Дезорганизованное мышление

  • Вопросы:
  1. камень будет держаться на воде?
  2. рыба живёт в море?
  3. один килограмм весит больше двух?
  4. молотком можно забить гвоздь?
  • Команды:
    • «покажите столько пальцев» (показать 2 пальца);
    • «теперь сделайте то же другой рукой» (не демонстрировать);
    • или «добавьте ещё один палец» (если пациент не может двигать обеими руками).
  • Интерпретация:
    • ≥ 2 ошибок → делирий есть;
    • 0–1 ошибка → делирия нет.
  1. Ричмондская шкала ажитации (RASS)
  • Назначение: оценка уровня сознания и степени ажитации/седации пациента.
  • Градации:
    • +4 «Воинственный»: воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу);
    • +3 «Очень возбуждён»: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер (сообщить врачу);
    • +2 «Возбуждён»: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам;
    • +1 «Неспокоен»: тревожен, неагрессивные движения;
    • 0 «Спокоен и внимателен»;
    • -1 «Сонлив»: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос;
    • -2 «Лёгкая седация»: просыпается на короткое время на голос;
    • -3 «Средняя седация»: движение или открытие глаз на голос, но нет зрительного контакта;
    • -4 «Глубокая седация»: никакой реакции на голос, но есть какие‑либо движения на физическую стимуляцию;
    • -5 «Отсутствие пробуждения»: никакой реакции на голос и физическую стимуляцию.
  1. Итоговый результат
  • Диагноз «делирий»: устанавливается, если:
    • положительный ответ на этап 1 (острота/волнообразность изменений);
    • положительный ответ на этап 2 (нарушение внимания);
    • и хотя бы один положительный ответ на этапе 3 (RASS ≠ 0) или этапе 4 (≥ 2 ошибок в тесте на дезорганизованное мышление).
  • Диагноз «делирия нет»:
    • на этапе 1 оба ответа «НЕТ»;
    • или на этапе 2 — 0–2 ошибки;
    • или на этапах 3 и 4 — RASS = 0 и 0–1 ошибка в тесте на мышление.

 

 

7. Кожные проявления COVID‑19 (7 групп)

  • 1‑я группа: ангииты кожи — инфекционно‑аллергические поражения сосудов дермы (поражение стенок мелких сосудов иммунными комплексами с вирусными антигенами; к особым формам относят акроваскулиты, сыпь часто локализуется на периферии из‑за гипоксии).
  • 2‑я группа: папуло‑сквамозные сыпи и розовый лишай — инфекционно‑аллергические поражения кожи (при COVID‑19 отсутствует «материнская бляшка» — самый крупный элемент, который возникает первым при классическом течении дерматоза).
  • 3‑я группа: кореподобные сыпи и инфекционные эритемы — напоминают проявления кори (указывают на вирусную природу экзантемы, патогенетически близки к классическим вирусным высыпаниям).
  • 4‑я группа: папуло‑везикулёзные высыпания (по типу милиарии или эккринной потницы) — возникают на фоне субфебрилитета и повышенного потоотделения (отличаются обширностью поражений по сравнению с классической милиарией).
  • 5‑я группа: токсидермии — не связаны напрямую с инфекцией (вызваны индивидуальной непереносимостью лекарств, которые пациент принимает).
  • 6‑я группа: крапивница — может быть предвестником COVID‑19 или следствием лекарственной непереносимости (в первом случае может предшествовать другим симптомам, во втором — является формой токсидермии; акральное расположение волдырей — особенность при COVID‑19).
  • 7‑я группа: артифициальные поражения (трофические изменения тканей лица) — следствие длительного пребывания в прон‑позиции (возникают из‑за вынужденного положения тела для улучшения дыхательной функции, приводят к локальным нарушениям кровообращения и питания тканей).

8. Патогенетически обусловленные (специфические) осложнения COVID‑19

  1. Группы риска
  • Осложнения чаще развиваются у лиц старше 65 лет, а также у пациентов с хроническими заболеваниями (поражение дыхательной и сердечно‑сосудистой систем, диабет, онкология, заболевания крови, хронические болезни почек).
  1. Сердечно-сосудистые осложнения
  • COVID‑19 провоцирует развитие аритмий, декомпенсацию сердечной деятельности, возможно возникновение инфаркта миокарда (нарушение работы сердца на фоне гипоксии и системного воспаления).
  1. Инфекционно-токсический шок
  • Основные клинические признаки:
    • нарастающая тахикардия на фоне падения температуры и артериального давления (нарушение регуляции сердечно‑сосудистой системы);
    • ступор (угнетение сознания);
    • бледность кожных покровов, цианоз (признаки гипоксии и нарушения микроциркуляции);
    • петехиальная сыпь (точечные кровоизлияния на коже).
  • Исход: острая сердечно‑сосудистая и полиорганная недостаточность, приводящая к летальному исходу (критическое нарушение функций жизненно важных органов).
  1. Цитокиновый шторм (гиперцитокинемия)
  • Определение: потенциально летальная реакция иммунной системы (неконтролируемая активация иммунного ответа).
  • Механизм развития: быстрая пролиферация и повышенная активность T‑клеток, макрофагов и естественных киллеров с высвобождением воспалительных цитокинов и химических медиаторов (порочный круг: выработка медиаторов приводит к активации иммунных клеток, которые высвобождают новую порцию медиаторов).
  • Клинические проявления:
    • лихорадка с постоянной температурой (стойкая гипертермия);
    • спленомегалия и гепатомегалия с нарушением работы печени (увеличение селезёнки и печени);
    • лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов);
    • коагулопатия (нарушение свёртываемости крови);
    • цитопения (снижение числа клеток крови);
    • кожная сыпь (воспалительные изменения кожи);
    • неврологические симптомы (поражение нервной системы).
  • Последствия: ОРДС, полиорганная недостаточность, возможен летальный исход (тяжёлое поражение органов и систем).
  1. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
  • Распространённость: 10–15 % случаев COVID‑19, преимущественно у пациентов из группы риска (тяжёлое и крайне тяжёлое течение).
  • Морфологический субстрат: диффузное альвеолярное повреждение с поражением сосудистого русла (основное поражение лёгких).
  • Сроки развития: чаще после 5‑го дня болезни (нарастание симптомов на пике заболевания).
  • Клинические симптомы:
    • одышка (ЧДД > 30 дых./мин.) (выраженная дыхательная недостаточность);
    • шумное дыхание, диффузный цианоз (гипоксия);
    • тахикардия, беспокойство, сменяющееся апатией (неврологические нарушения на фоне гипоксии);
    • падение АД < 90 мм рт. ст. (гипотония);
    • кашель со скудной кровянистой мокротой (поражение лёгочной ткани);
    • аускультативные изменения: сухие свистящие хрипы → крепитирующие → мелкопузырчатые влажные хрипы (прогрессирующее поражение лёгких);
    • ослабленное дыхание (снижение дыхательной функции).
  • Целевые показатели газообмена:
    • PaO₂: 90–105 мм рт. ст. или SpO₂: 95–98 % (оптимальное насыщение крови кислородом);
    • PaCO₂: 35–50 мм рт. ст., допускается гиперкапния до 70 мм рт. ст. при невозможности достижения нормокапнии (контроль уровня углекислого газа).
  • Рентгенография: двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней лёгких (картина, напоминающая кардиогенный отёк лёгких).
  • Терминальная стадия: отсутствие хрипов и дыхания, нарастание ажитации и диспноэ (критическое состояние).
  1. ДВС-синдром
  • Развитие: на поздних стадиях заболевания (нарушение гемостаза).
  • Осложнения: гиперкоагуляция, риск тромботических осложнений (например, ТЭЛА) (образование тромбов в сосудах).

9. Небактериальные осложнения (постковидный синдром)

Включая:

  1. Пролонгированная тромботическая микроангиопатия
  • (образование микротромбов в микроциркуляторном русле из‑за повреждения эндотелия вирусом SARS‑CoV‑2)
  • Поражаются:
    • нервная система (центральная, периферическая, вегетативная),
    • лёгкие,
    • почки,
    • кожа.
  1. Аносмия
  • Сохраняется 2–3 месяца, иногда до 1 года (в отдельных случаях полное восстановление не происходит).
  1. Неврологические и психические расстройства
  • Симптомы: головные боли, галлюцинации (у пожилых), тремор рук, изменение чувствительности кожи, нервозность (последствия поражения нервной системы и гипоксии).
  1. Кардиоваскулярные расстройства
  • Наиболее частые: аритмия, повышение АД (нарушение регуляции сердечно‑сосудистой системы).
  • Опасности: коронарная недостаточность, инфаркт, инсульт, миокардит (риск жизнеугрожающих состояний).
  1. Поражение мочевыделительной системы
  • Частота: 27–59 % (распространённое осложнение).
  • Проявления: отёки, боли в пояснице на фоне температуры (обострение пиелонефрита или гломерулонефрита).
  • Риск: острая почечная недостаточность (угроза жизни).
  1. Поражение опорно-двигательного аппарата
  • Симптомы: миалгии и артралгии (боли в мышцах и суставах как остаточные явления интоксикации или манифестация суставной патологии).
  1. Прочие постковидные нарушения
  • изменения иммунного статуса (нарушение работы иммунной системы);
  • поражение слуховых нервов, ухудшение слуха (неврологическое осложнение);
  • нарушение зрения (поражение зрительного анализатора);
  • ТГВ/ТЭЛА (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии);
  • высыпания на коже (дерматологические проявления);
  • выпадение волос (алопеция);
  • бесплодие (нарушение репродуктивной функции);
  • нарушение работы печени (гепатотоксическое действие);
  • псевдомембранозный колит (воспаление кишечника);
  • астенический синдром (выраженная слабость и утомляемость).

10. Неспецифические осложнения COVID‑19 (бактериальные и грибковые)

  1. Бактериальные пневмонии

Возбудители:

  • грам‑положительные: пневмококки, стафилококки, стрептококки (наиболее частые агенты);
  • грам‑отрицательные: энтеробактеры, серрации, клебсиеллы (условно‑патогенная флора) (реже встречающиеся возбудители);
  • анаэробная флора: бактероиды (реже встречающиеся возбудители).
  1. Грибковые поражения

(тяжёлые грибковые инфекции на фоне иммуносупрессии)

  • инвазивный аспергиллёз,
  • инвазивный кандидоз,
  • мукормикоз.

Источник: Клинические рекомендации — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/1024_1

Комментарии

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Больше записей