Дифференцируют с: ОРВИ и другими поражениями носоглотки.
Ключевые критерии: вероятен при вспышке в коллективе; во всех случаях требуется лабораторное подтверждение.
Методы верификации: культуральное исследование слизи с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis.

2.2. Менингеальный синдром

Дифференцируют с: гнойными, вирусными, туберкулёзным менингитами; субарахноидальным кровоизлиянием; объёмными процессами и абсцессом ЦНС; менингизмом при острых лихорадочных состояниях.
Ключевой подход: без лабораторных исследований точный диагноз невозможен.
Необходимые исследования: посев СМЖ и крови, ПЦР на ДНК менингококка, РЛА СМЖ на антигены.

2.3. Менингококкемия (геморрагическая сыпь + интоксикация)

Дифференцируют с: риккетсиозами, геморрагическими лихорадками, лептоспирозом, сепсисом, токсикоаллергическими дерматитами, геморрагическими васкулитами, острым лейкозом, детскими инфекциями (корь, краснуха и др.).
Главный отличительный признак: геморрагическая сыпь появляется в первые 48 часов болезни; при большинстве других патологий — после 3‑го дня.

3. Ключевые дифференциально‑диагностические критерии

3.1. Анамнез

Менингококковая инфекция: контакт с больными МКИ/ОРВИ, вспышки в коллективе, отсутствие вакцинации.
Вторичные гнойные менингиты: наличие первичного гнойного очага (отит, пневмония, синусит и т. п.), сепсис.
Туберкулёзный менингит: учёт в тубдиспансере, контакт с больными туберкулёзом.
Субарахноидальное кровоизлияние: внезапное начало без инфекционного анамнеза.

3.2. Динамика начала и течения

Острое/очень острое: менингококковая инфекция, субарахноидальное кровоизлияние, менингизм.
Подострое: туберкулёзный и некоторые вирусные менингиты.

3.3. Интоксикация и лихорадка

Резко выраженная: менингококковый менингит, менингококкемия.
Умеренная/слабая: вирусные и туберкулёзный менингиты, тромбоцитопеническая пурпура.
На первый план выходят не интоксикация, а неврологические симптомы: субарахноидальное кровоизлияние.

4. Дифференциация по характеристикам сыпи (при экзантемных состояниях)

Параметр	Менингококкемия	Корь	Краснуха	Скарлатина	Другие (васкулиты, сепсис и пр.)
Сроки появления	4–48 ч	4–5‑й день	1–3‑й день	1‑й день	чаще после 3‑го дня (кроме скарлатины)
Характер сыпи	геморрагическая, некротическая, петехии, звёздчатые геморрагии	пятнисто‑папулёзная	пятнистая	мелкоточечная на гиперемированном фоне	полиморфная (папулёзно‑геморрагическая, пустулёзная и др.)
Локализация	дистальные отделы конечностей, ягодицы; при тяжёлой форме — лицо, туловище	лицо, шея, туловище, проксимальные отделы	спина, ягодицы, разгибательные поверхности	повсеместная, преимущественно сгибательные поверхности	вариабельная, часто периартикулярная или повсеместная
Этапность	нет (появляется быстро)	да (за ушами/лицо → туловище → конечности)	быстрая генерализация за 12–36 ч	нет чёткой этапности	чаще нет

5. Лабораторные и ликворологические критерии

5.1. Общий анализ крови

Менингококковая инфекция: лейкоцитоз/лейкопения, нейтрофилёз со сдвигом влево, тромбоцитопения, ↑СОЭ.
Вирусные менингиты: лейкопения → лимфоцитоз, без сдвига формулы.
Геморрагические васкулиты/пурпура: тромбоцитопения, анемия, ↑СОЭ; при болезни Верльгофа — тромбоциты < 20 тыс./мкл.
Сепсис: динамические изменения (лейкопения → лейкоцитоз), признаки органной дисфункции.

5.2. Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)

Внешний вид: мутная — бактериальные менингиты; опалесцирующая — туберкулёзный; прозрачная — вирусные; геморрагическая/ксантохромная — субарахноидальное кровоизлияние; прозрачная — менингизм.
Плеоцитоз: 3–5‑значный — менингококковый; 2–4‑значный — вторичные гнойные; 2–3‑значный — туберкулёзные/вирусные; 2‑значный — кровоизлияние.
Клеточный состав: нейтрофилы — бактериальные; лимфоциты/смешанный — туберкулёз/вирусные; смешанный — кровоизлияние.
Белок: повышен (≥ 0,9 г/л) — бактериальные; 1–9 г/л — туберкулёзный; 0,4–1,2 г/л — вирусные.
Глюкоза: снижается при бактериальных и туберкулёзном; норма — при кровоизлиянии и менингизме.
Лактат: ≥ 5,0 ммоль/л — менингококк; ≥ 4,0 — гнойные/туберкулёзные; < 3,5 — вирусные; норма — кровоизлияние/менингизм.

6. Специфические клинические маркёры для дифференциации

Пятна Коплика–Филатова, конъюнктивит — корь.
«Пылающий» зев, увеличение шейно‑подчелюстных лимфоузлов — скарлатина.
Симптом «капюшона», «перчаток», «носков», полиартрит — псевдотуберкулёз.
Поражение почек/печени — геморрагические лихорадки.
Увеличение шейно‑затылочных лимфоузлов, спленомегалия — краснуха.
Отсутствие выраженной интоксикации при геморрагиях — тромбоцитопеническая пурпура.

7. Обязательные методы верификации диагноза

Микробиологические: посевы крови и СМЖ, посев слизи из носоглотки.
Молекулярные: ПЦР крови/СМЖ на ДНК N. meningitidis.
Иммунологические: РЛА СМЖ для экспресс‑выявления антигенов.
Цитологические и биохимические исследования СМЖ: плеоцитоз, белок, глюкоза, лактат.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Общий подход к дифференциальной диагностике

При подозрении на МКИ всегда проводить дифференциальный диагноз с учётом клинической формы болезни.
Основные клинические формы МКИ:
- назофарингит;
- менингит;
- менингококкемия;
- сочетанная форма.

2. Дифференциальный диагноз по клиническим формам

2.1. Назофарингит

Заболевания для дифференциации: другие поражения носоглотки, прежде всего — ОРВИ.
Ключевые диагностические критерии:
- предположительный диагноз менингококкового назофарингита возможен только при вспышке заболевания в коллективе;
- во всех случаях требуется лабораторное подтверждение диагноза.
Методы подтверждения: микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis.

2.2. Менингеальные симптомы на фоне интоксикационного синдрома

Заболевания и состояния для дифференциации:
- первичные и вторичные гнойные менингиты;
- серозные вирусные менингиты;
- туберкулёзный менингит;
- менингизм при острых лихорадочных заболеваниях (например, гриппе);
- экзогенные и эндогенные интоксикации;
- нарушения мозгового кровообращения;
- объёмные процессы в ЦНС;
- абсцесс ЦНС.
Особенности клинической картины: клинические проявления при разных состояниях схожи по характеру, различия носят количественный характер. Без дополнительных исследований установить точный диагноз невозможно.
Необходимые лабораторные исследования:
- микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) на Neisseria meningitidis;
- микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность;
- молекулярно‑биологическое исследование крови и СМЖ на Neisseria meningitidis (ПЦР);
- реакция агглютинации латекса (РЛА) в СМЖ для определения антигенов N. meningitidis.

2.3. Геморрагическая сыпь на фоне интоксикационного синдрома (менингококкемия)

Заболевания для дифференциации:
- риккетсиозы;
- геморрагические лихорадки;
- лептоспироз;
- грипп (с развитием капилляротоксикоза);
- сепсис различной этиологии;
- токсикоаллергические (медикаментозные) дерматиты;
- геморрагические васкулиты;
- острый лейкоз;
- детские инфекции в первые часы появления сыпи (краснуха, корь).
Ключевой дифференциальный признак менингококкемии: геморрагическая сыпь появляется в течение первых суток болезни.
Отличительный критерий от других заболеваний: при большинстве перечисленных патологий геморрагическая сыпь возникает позже — обычно после 3‑го дня болезни (Приложение А3.4).

3. Приложение А3.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕНИНГОКОККОВОГО МЕНИНГИТА И ДРУГИХ БОЛЕЗНЕЙ С МЕНИНГЕАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

Анамнез (важен для предварительного предположения диагноза)

Менингококковый менингит: контакт с больными ОРВИ и МКИ (указывает на эпидемиологическую связь).
Вторичные гнойные менингиты: наличие гнойновоспалительного очага (пневмония, отит и др.), сепсис (подчёркивает вторичный характер инфекции).
Туберкулёзный менингит: учёт в тубдиспансере, контакт с больными туберкулёзом (ключевой фактор риска).
Вирусные серозные менингиты: контакт с больными ОРЗ, диареей, менингитом (вирусная этиология).
Субарахноидальное кровоизлияние: отсутствие специфического анамнеза (часто внезапное начало).
Менингизм при острых лихорадочных состояниях: контакт с лихорадящими больными (связь с общими инфекциями).

Начало болезни (помогает оценить динамику развития)

Острое начало характерно для менингококкового менингита, субарахноидального кровоизлияния, менингизма.
Подострое начало типично для вторичных гнойных и туберкулёзных менингитов, а также вирусных менингитов (указывает на более медленное развитие).

Лихорадка и интоксикация (отражают тяжесть состояния)

Резко выраженная интоксикация — менингококковый менингит.
Выраженная интоксикация — вторичные гнойные менингиты.
Умеренная интоксикация — туберкулёзный и вирусный менингиты.
При субарахноидальном кровоизлиянии на первый план выходят головные боли, а не интоксикация.

Головная боль (важный симптом менингеального синдрома)

Интенсивная диффузная боль — менингококковый менингит.
Диффузная, интенсивная или умеренная боль — вторичные гнойные менингиты.
Сильная, диффузная, нарастающая боль — туберкулёзный менингит.
Сильная / умеренная боль — вирусные менингиты.
Очень острая, внезапная боль — субарахноидальное кровоизлияние.
Сильная диффузная боль — менингизм при острых лихорадочных состояниях.

Рвота (частота и время появления помогают в диагностике)

Частая, внезапная рвота — менингококковый и вторичные гнойные менингиты.
Появление со 2–3 дня — туберкулёзный менингит.
Непостоянная рвота — вирусные менингиты.
Частая рвота — субарахноидальное кровоизлияние и менингизм.

Другая симптоматика (дополнительные признаки для дифференциации)

Геморрагические высыпания — менингококковый менингит.
Пневмония, отит, синусит, увеличение селезёнки — вторичные гнойные менингиты.
Кашель, потливость — туберкулёзный менингит.
Катарально-респираторный синдром, диарея — вирусные менингиты.
Повышенное АД — субарахноидальное кровоизлияние.
Симптоматика зависит от первичного заболевания — менингизм.

Менингеальный синдром (выраженность указывает на тяжесть поражения)

Резко выражен — менингококковый менингит, субарахноидальное кровоизлияние.
Выражен / умеренно выражен — вторичные гнойные менингиты.
Умеренно выражен, нарастает до резко выраженного — туберкулёзный менингит.
Умеренно выражен — вирусные менингиты.
Умеренно / слабо выражен — менингизм.

Общемозговой синдром (отражает степень поражения головного мозга)

Резко выражен — менингококковый менингит.
Резко выражен, нарастает к 3–4 дню — вторичные гнойные менингиты.
Резко выражен к 3–5 дню — туберкулёзный менингит.
Слабо выражен — вирусные менингиты и субарахноидальное кровоизлияние.
Умеренно выражен — менингизм.

Очаговая неврологическая симптоматика (указывает на локализацию поражения)

Парезы черепных нервов со 2–4 дня — менингококковый и туберкулёзный менингиты.
Разнообразная очаговая симптоматика — вторичные гнойные менингиты.
Редко встречается — вирусные менингиты.
Возможно — субарахноидальное кровоизлияние.
Не характерно — менингизм.

Изменения в общем анализе крови (помогают уточнить этиологию)

Лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, повышенная СОЭ — менингококковый менингит.
Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилёз — вторичные гнойные менингиты.
Мало характерны — туберкулёзный менингит.
Лейкоцитоз без сдвига влево, затем лейкопения, лимфоцитоз — вирусные менингиты.
Не характерны — субарахноидальное кровоизлияние.
Зависит от первичного заболевания — менингизм.

Люмбальное давление (важно для оценки внутричерепного давления)

Резко повышено — менингококковый и туберкулёзный менингиты.
Повышено — вторичные гнойные менингиты, субарахноидальное кровоизлияние, менингизм.
Умеренно повышено — вирусные менингиты.

Внешний вид спинномозговой жидкости (СМЖ) — ключевой диагностический критерий

Мутная СМЖ — менингококковый и вторичные гнойные менингиты.
Опалесцирующая СМЖ — туберкулёзный менингит.
Прозрачная, опалесцирующая СМЖ — вирусные менингиты.
Геморрагическая СМЖ, ксантохромная со 2–3 дня — субарахноидальное кровоизлияние (ксантохромная окраска – это жёлтая, розовая, оранжевая или бурая окраска спинномозговой жидкости (ликвора), обусловленная присутствием продуктов распада гемоглобина эритроцитов: оксигемоглобина, метгемоглобина и билирубина).
Прозрачная СМЖ — менингизм.

Плеоцитоз (количество клеток в СМЖ)

3–5 значный — менингококковый менингит.
2–4 значный — вторичные гнойные менингиты.
2–3 значный — туберкулёзный и вирусные менингиты.
2 значный — субарахноидальное кровоизлияние.

Клеточный состав СМЖ (помогает определить тип воспаления)

Нейтрофилёз — менингококковый и вторичные гнойные менингиты.
Лимфоцитарный, смешанный состав — туберкулёзный менингит.
Нейтрофильный в первые сутки, затем лимфоцитарный — вирусные менингиты.
Смешанный состав — субарахноидальное кровоизлияние.

Уровень белка в СМЖ (г/л)

0,9 и выше — менингококковый и вторичные гнойные менингиты.
1–9,0 — туберкулёзный менингит.
0,4–1,2 — вирусные менингиты.
0,6–6,0 — субарахноидальное кровоизлияние.
0,3–0,5 — менингизм.

Уровень глюкозы в СМЖ (ммоль/л)

Повышена в первые часы, затем снижение — менингококковый менингит.
Снижена до 0,3–0,6 — вторичные гнойные менингиты.
Постепенное снижение до 0 — туберкулёзный менингит.
Первые сутки — возможно повышение, затем норма — вирусные менингиты.
Норма — субарахноидальное кровоизлияние и менингизм.

Уровень лактата в СМЖ (ммоль/л)

5,0 и выше — менингококковый менингит.
4,0 и выше — вторичные гнойные и туберкулёзные менингиты.
Ниже 3,5 — вирусные менингиты.
Норма — субарахноидальное кровоизлияние и менингизм.

4. Приложение А3.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МКИ, МЕНИНГОКОККЕМИИ И ДРУГИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С ЭКЗАНТЕМОЙ

Начало заболевания

Менингококкемия: острое, очень острое начало (характерно для тяжёлой бактериальной инфекции с быстрым развитием симптомов).
Корь, краснуха, скарлатина: острое начало (типично для вирусных и бактериальных инфекций с воздушно-капельным путём передачи).
Псевдотуберкулёз, геморрагические лихорадки, сепсис: острое начало с различной степенью тяжести (отражает бактериальную или вирусную этиологию).
Геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура: чаще подострое начало (связано с иммунными механизмами развития патологии).

Лихорадка и интоксикация

Менингококкемия, скарлатина, сепсис: высокая температура (38,5–40 °C и выше), выраженная интоксикация (признак тяжёлого инфекционного процесса).
Корь: температура до 40 °C, выраженная интоксикация (активный иммунный ответ на вирус).
Краснуха: температура до 38,5 °C, слабая интоксикация (лёгкое течение вирусной инфекции).
Псевдотуберкулёз, геморрагические лихорадки: умеренная лихорадка (38–40 °C), интоксикация варьирует (зависит от конкретного возбудителя и состояния иммунитета).
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): слабая лихорадка (37,5 °C), минимальная интоксикация (связана с нарушением гемостаза, а не с инфекцией).

Дополнительные симптомы

Менингококкемия: менингит, ИТШ (токсическое поражение ЦНС и сосудов — ключевой признак).
Корь: катаральные явления (ларингит, трахеит), конъюнктивит, пятна Коплика–Филатова (характерные признаки вирусного поражения слизистых).
Краснуха: увеличение шейно-затылочных лимфоузлов, спленомегалия (лимфопролиферативный ответ на вирус).
Скарлатина: увеличение шейно-подчелюстных лимфоузлов, ангина, «пылающий» зев (бактериальное поражение ротоглотки).
Псевдотуберкулёз: симптом «капюшона», «перчаток», «носков», полиартрит (особенности сосудистого поражения).
Геморрагические лихорадки: поражение почек, печени (органоспецифическое действие вирусов).
Сепсис: пневмония, эндокардит, менингит, гепатолиенальный синдром (полиорганность бактериального поражения).
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): поражение суставов (иммунное воспаление сосудов).
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): отсутствие выраженных системных симптомов (основное проявление — геморрагии).

Частота и сроки появления сыпи

Менингококкемия: 100%, появляется через 4–48 часов (быстрый выход токсинов в кровь, характерная особенность).
Корь: 100%, появляется на 4–5 день болезни (период репликации вируса).
Краснуха: 100%, появляется на 1–3 день болезни (быстрая генерализация вирусного процесса).
Скарлатина: более 90%, появляется на 1 день болезни (токсическое действие стрептококка).
Псевдотуберкулёз: 40–80%, появляется на 2–6 день болезни (время инвазии бактерии в ткани).
Геморрагические лихорадки: 40–80%, появляется на 2–6 день болезни (зависит от типа вируса).
Сепсис: 40–70%, появляется на 2–5 день болезни (полиорганное поражение).
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): 100%, появляется в области суставов (иммунное воспаление периартикулярных сосудов).
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): 100%, сроки варьируют (зависит от степени тромбоцитопении).

Морфология сыпи

Менингококкемия: геморрагическая, некротическая, петехии, крупные геморрагии (сосудистый токсикоз с нарушением микроциркуляции).
Корь: пятнисто-папулёзная (вирусное поражение эндотелия сосудов).
Краснуха: пятнистая (лёгкое повреждение капилляров).
Скарлатина: мелкоточечная на гиперемированном фоне (токсическое действие стрептококка).
Псевдотуберкулёз: мелкоточечная, пятнисто-папулёзная, уртикарная, эритематозная (разнообразие морфологии связано с полиморфным действием возбудителя).
Геморрагические лихорадки: мелкоточечная, экхимозы, пятнисто-папулёзная (сосудистое поражение).
Сепсис: пустулёзная, пустулёзно-геморрагическая (гнойное и токсическое поражение кожи).
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): папулёзно-геморрагическая (иммунное воспаление сосудов).
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): геморрагическая, округлой формы (нарушение свёртываемости крови).

Обилие сыпи

Вариабельность от необильной до обильной (отражает степень сосудистого поражения и уровень интоксикации).

Преимущественная локализация сыпи

Менингококкемия: дистальные отделы конечностей, ягодицы, при тяжёлой форме — лицо, туловище (начинается с периферии из-за нарушения микроциркуляции).
Корь: лицо, шея, туловище, проксимальные отделы конечностей (постепенное распространение с головы вниз).
Краснуха: спина, ягодицы, разгибательная поверхность конечностей (характерный паттерн вирусного поражения).
Скарлатина: повсеместная, преимущественно на сгибательной поверхности конечностей (особенность действия стрептококкового токсина).
Псевдотуберкулёз: крупные суставы (сосудистое поражение в области суставов).
Сепсис: повсеместная, при эндокардите — геморрагические некрозы на ладонях и стопах (полиорганное поражение с вовлечением кожи).
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): в области суставов (иммунное воспаление периартикулярных сосудов).
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): повсеместная (генерализованное нарушение свёртываемости).

Этапность появления сыпи

Корь: появляется за ушами, на лице, на 2-й день — на туловище, на 3-й день — на конечностях (постепенное распространение).
Краснуха: начинается на лице и голове, затем распространяется по всему телу в течение 12–36 часов (быстрая генерализация).
У большинства других заболеваний этапность отсутствует — сыпь появляется сразу повсеместно (отражает системный характер поражения).

Метаморфоз сыпи

Менингококкемия, корь: пигментация, крупные элементы, корочки (признаки некроза и регенерации кожи).
Краснуха: пигментация, шелушение (лёгкие изменения эпидермиса).
Скарлатина, псевдотуберкулёз, сепсис: шелушение, пигментация (восстановление кожного покрова после токсического поражения).
Отражает тяжесть и глубину поражения кожи.

Субъективные ощущения

Скарлатина, псевдотуберкулёз, сепсис: возможен зуд (реакция на токсины и иммунные комплексы).
У большинства заболеваний субъективные ощущения отсутствуют (сыпь не сопровождается выраженным дискомфортом).
Разница связана с уровнем поражения кожи и вовлечением нервных окончаний.

Изменения в картине крови

Менингококкемия: лейкоцитоз, при тяжёлом течении — лейкопения (реакция на бактериальную инвазию).
Корь: лейкопения, лимфоцитоз (вирусное подавление лейкопоэза).
Краснуха: лейкопения, лимфоцитоз (аналогично кори).
Скарлатина: лейкоцитоз, эозинофилия (бактериальная инфекция с аллергическим компонентом).
Сепсис: лейкопемия, затем лейкоцитоз (динамическое изменение в зависимости от стадии сепсиса).
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличение СОЭ (иммунное воспаление с нарушением гемостаза).
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): тромбоцитопения (менее 20 тыс./мкл), без существенных изменений других показателей (основное нарушение — в системе тромбоцитов).

Уровень тромбоцитов

Менингококкемия: тромбоцитопения до 20 тыс./мкл и ниже (токсическое поражение костного мозга).
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): тромбоцитопения ниже 20 тыс./мкл и ниже.
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): тромбоцитопения.
Геморрагические лихорадки, сепсис: тромбоцитопения.
Корь, краснуха, скарлатина, псевдотуберкулёз – тромбоциты в N.

Источник:

Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция (взрослые)» – доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/1020_1

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ — ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (конспект — клинические рекомендации (взрослые))

СОДЕРЖАНИЕ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Основные клинические формы МКИ, требующие дифференциации

2. Дифференциальная диагностика по формам

2.1. Менингококковый назофарингит