микробиологическое исследование мазка с задней стенки глотки (до начала лечения);
экстренная химиопрофилактика (для тесных контактов): ципрофлоксацин 500 мг однократно либо рифампицин 600 мг каждые 12 ч в течение 2 дней.
Санитарно‑гигиенические меры: соблюдение противоэпидемического режима в местах скученности людей (учреждения, казармы, общежития и т. п.), улучшение условий труда и быта.
2. Специфическая профилактика (вакцинация)
Статус: не в нацкалендаре, проводится по эпидемическим показаниям либо для групп риска.
Условия массовой иммунизации: рост заболеваемости в 2+ раза либо уровень >20,0 на 100 000 населения; целевой охват — ≥85 %.
Тактика в очаге: вакцинация контактных в первые 5 дней; химиопрофилактика не противопоказывает прививку.
Группы риска (подлежат вакцинации):
призывники, выезжающие в эндемичные районы;
медработники (особенно по инфекциям и лаборатории с живой культурой);
проживающие в общежитиях/стационарных учреждениях;
участники массовых мероприятий;
дети до 5 лет, подростки 13–17 лет, лица старше 60 лет;
лица с иммунодефицитами, аспленией, ликвореей, кохлеарными имплантами и др.
Иммунный ответ: защитные уровни антител у ~100 % привитых через 10 дней; длительность иммунитета — до 3 лет; для взрослых — однократная внутримышечная инъекция.
Противопоказания: анафилаксия на предыдущую дозу/компоненты, острые инфекции или обострение хронических.
Сроки после болезни: вакцинация через 1–2 недели после ремиссии.
Документация и сочетание: фиксируются все параметры прививки; можно совмещать с большинством вакцин (не с жёлтой лихорадкой и БЦЖ), разными шприцами в разные участки тела.
3. Диспансерное наблюдение после инфекции
Выписка: после клинического выздоровления и отрицательных посевов (кровь, спинномозговая жидкость).
Длительность наблюдения: 12 месяцев, ведёт инфекционист.
График осмотров при тяжёлых формах (ГФМИ, менингит, менингококкемия): первый осмотр — не позднее 1 месяца после выписки, далее — через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев.
При остаточных симптомах: неврологический и кардиологический осмотры через 14 дней, далее по показаниям.
Снятие с учёта: при отсутствии отклонений в клинике и анализах; рекомендовано освобождение от тяжёлой физнагрузки и спорта на 3 месяца.
Медотвод от вакцинации:
среднетяжёлое течение — 3 месяца;
тяжёлое течение — 6 месяцев;
исключения (при показаниях): столбнячный анатоксин и вакцина против бешенства (решение принимает врач).
ПРОФИЛАКТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО
1. Неспецифическая профилактика
1.1. Нормативно‑правовая база
Основополагающий документ: СанПиН 3.3686‑21 (утверждён Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 4).
Регламентирует санитарно‑эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней (в т. ч. менингококковой инфекции).
Обеспечивает единый порядок противоэпидемических мероприятий на всей территории РФ.
1.2. Карантинно‑изоляционные мероприятия в очаге
Карантин — накладывается на 10 дней после госпитализации больного с ГФМИ (или при подозрении на неё).
Цель: прервать цепочку передачи возбудителя, выявить новых случаев.
Изоляция больного — в стационаре:
в отдельном боксе;
либо в палате с пациентами аналогичной нозологии.
Срок: до полного клинического выздоровления.
Индивидуальные меры — больному выделяют отдельную посуду и предметы ухода (снижает риск контактного распространения).
1.3. Выявление и диагностика контактных лиц
Первичный осмотр — проводится врачом‑отоларингологом среди лиц, находившихся в тесном контакте с заболевшим.
Задача: раннее выявление больных острым назофарингитом.
Микробиологическое исследование — культуральное исследование слизи с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis.
Когда: до назначения лечения.
Цель: подтвердить/исключить носительство и начальную форму инфекции.
1.4. Экстренная химиопрофилактика для контактных
Кому: лицам, находившимся в тесном контакте с больным менингококковой инфекцией.
Условия: с учётом противопоказаний к препаратам.
Препараты и схемы (согласно ВОЗ и СанПиН для лиц старше 18 лет):
ципрофлоксацин — 500 мг внутрь однократно;
рифампицин — 600 мг внутрь каждые 12 часов в течение 2 дней.
Оформление отказа:
фиксируется в медицинской документации;
подписывается ответственным лицом и медицинским работником.
Цель: снизить риск развития заболевания у контактных.
1.5. Санитарно‑гигиенические мероприятия
Улучшение условий труда и быта — рекомендовано как базовая мера профилактики.
Соблюдение санитарно‑противоэпидемического режима — обязательно в:
Цель: минимизировать факторы передачи возбудителя (воздушно‑капельный путь, контакт).
2. Специфическая профилактика
2.1. Статус вакцинации в национальном календаре
вакцины против менингококковой инфекции не входят в нац.календарь прививок;
применяются только по эпидемическим показаниям (при угрозе эпидемического подъёма).
2.2. Условия для массовой иммунизации
проводится при росте заболеваемости в 2 и более раза по сравнению с предыдущим годом;
целевой охват — не менее 85%;
порог для старта — уровень заболеваемости выше 20,0 на 100 000 населения для серогрупп А, С, W, Y.
2.3. Тактика вакцинации в очаге инфекции
при выявлении meningitidis у контактных лиц — применяют полисахаридные вакцины с антигенами серогрупп А, С, W, Y либо конъюгированные с дифтерийным анатоксином;
если серогруппа не определена — используют многокомпонентные вакцины (J07AH);
вакцинация контактных проводится в первые 5 дней после контакта;
химиопрофилактика не является противопоказанием для иммунизации.
2.4. Плановая вакцинация в межэпидемический период
показана лицам из групп высокого риска и контактировавшим с больными в очагах ГФМИ.
2.5. Группы риска по ГФМИ, подлежащие вакцинации (согласно СанПиН 3.3686‑21)
лица, подлежащие призыву на военную службу;
лица, отъезжающие в эндемичные по менингококковой инфекции районы (паломники, военнослужащие, туристы, спортсмены, геологи, биологи);
медицинские работники структурных подразделений, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «инфекционные болезни»;
медицинские работники и сотрудники лабораторий, работающих с живой культурой менингококка;
воспитанники и персонал учреждений стационарного социального обслуживания;
с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, интернаты);
лица, проживающие в общежитиях, хостелах, гостиницах;
лица, принимающие участие в массовых международных спортивных и культурных мероприятиях;
дети до 5 лет включительно;
подростки в возрасте 13-17 лет;
лица старше 60 лет;
лица с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями, в том числе ВИЧ-инфицированных;
лица, перенесшие кохлеарную имплантацию;
лица с ликвореей;
лицам с функциональной или анатомической аспленией;
лицам с дефицитом пропердина и компонентов комплемента.
2.6. Виды вакцин против менингококковой инфекции
полисахаридные моновакцины (серотип А);
полисахаридные бивакцины (А + С);
конъюгированные многокомпонентные (А, С, W, Y — на дифтерийном/столбнячном анатоксине);
рекомбинантные субъединичные (против серотипа В).
2.7. Иммунный ответ и сроки защиты
нарастание антител — с 5 по 14‑й день после прививки;
защитные уровни антител — у ~100% привитых через 10 дней;
одна доза эффективна, если введена до 5 суток после контакта;
длительность иммунитета — до 3 лет;
схема для взрослых — однократная внутримышечная инъекция.
2.8. Возрастные ограничения для вакцинации
с 9 месяцев — конъюгированные вакцины (А, С, W, Y, X);
с 1 года — полисахаридная вакцина против серотипа А.
2.9. Противопоказания к вакцинации
анафилактические реакции на предыдущую дозу;
гиперчувствительность к компонентам вакцины;
острые инфекционные заболевания или обострение хронических.
. Сроки проведения вакцинации после болезни
через 1–2 недели после ремиссии или выздоровления от острого заболевания.
2.11. Документация о прививке
фиксируются: дата, название препарата, доза, серия, контрольный номер, срок годности, реакция;
данные вносятся в учётные формы и сертификат профилактических прививок.
2.12. Совмещение с другими прививками
возможна одновременная вакцинация с иными препаратами (кроме вакцин против жёлтой лихорадки и туберкулёза);
вакцины вводятся разными шприцами в разные участки тела.
3. Диспансерное наблюдение после менингококковой инфекции
3.1. Выписка из стационара
после клинического выздоровления;
при отрицательных результатах:
посева крови на стерильность;
исследования СМЖ на meningitidis.
3.2. Наблюдение за больными ГФМИ
длительность — 12 месяцев;
ведущий специалист — врач‑инфекционист поликлиники.
3.3. Особенности по формам инфекции
локализованные формы (назофарингит) — наблюдение не требуется;
тяжёлое течение (ГФМИ, менингит, менингококкемия):
первый осмотр — не позднее 1 месяца после выписки;
дальнейшие явки — через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев (при необходимости чаще).
3.4. При остаточных симптомах
неврологические: осмотр невролога через 14 дней, далее — по показаниям;
кардиологические: осмотр через 14 дней, обязателен приём кардиолога.
3.5. Снятие с учёта
при отсутствии отклонений в клинике и анализах;
рекомендация: освобождение от тяжёлой физработы и спорта на 3 месяца.
3.6. Ограничения на вакцинацию
среднетяжёлое течение — медотвод 3 месяца;
тяжёлое течение — медотвод 6 месяцев;
исключения (при показаниях):
столбнячный анатоксин (вакцинация от столбняка);
вакцина против бешенства (вакцинация от бешенства);
решение принимает врач (терапевт/инфекционист), оценивая риск осложнений.
Дозирование: среднетерапевтические дозы, продолжительность — по инструкции к препарату.
Генерализованные формы (ГФМИ)
Путь введения: только парентеральный. При ИТШ — исключительно внутривенно.
Дозы: максимальные, с учётом проницаемости через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).
Препараты выбора: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим).
Альтернативы: цефепим, меропенем (при осложнениях, нейтропении), бензилпенициллин, фторхинолоны (с учётом чувствительности).
Особые режимы: пролонгированная инфузия бета‑лактамов после нагрузочной дозы — для поддержания терапевтической концентрации.
Критическое требование: начало внутривенной терапии при ИТШ/ОНГМ — не позднее 1 часа после постановки диагноза (каждый час задержки повышает летальность).
3. Патогенетическая терапия при осложнениях (ОНГМ, ИТШ)
Организация помощи
Лечение в ОРИТ при ОНГМ или ИТШ.
Необходимые процедуры: интубация и ИВЛ, катетеризация центральных вен и мочевого пузыря, установка назогастрального зонда.
нитрофурал (Фурацилин (таблетки для приготовления раствора, концентрат для приготовления раствора, мазь)).
Дозировка и продолжительность терапии:
дозировка: средне‑терапевтическая (активна в отношении N. meningitidis);
продолжительность: согласно инструкциям по применению препаратов.
3. Этиотропная терапия генерализованных форм МИ (ГФМИ)
Путь введения антибактериальных препаратов
Рекомендовано использовать только парентеральный путь введения антибактериальных препаратов системного действия.
Без ИТШ — допустимо внутримышечное введение препаратов.
При развитии ИТШ — только внутривенное введение (из‑за тканевой гипоперфузии внутримышечное введение неэффективно).
Дозирование при гнойном менингите
Рекомендовано применять максимальные дозы антибактериальных препаратов с учётом проницаемости через гематоэнцефалический барьер.
Высокие дозы нужны (для достижения терапевтических концентраций в интратекальном пространстве).
Введение на догоспитальном этапе
Рекомендовано вводить антибактериальные препараты только при веских подозрениях на ГФМИ (клиника + геморрагическая сыпь) и при обеспечении сосудистого доступа.
Показано при:
тяжёлом прогрессирующем состоянии;
наличии сосудистого доступа;
невозможности госпитализации в течение 90 минут;
признаках осложнений (ОНГМ, ИТШ).
Если возможна быстрая госпитализация — сначала забор материала для бактериологического исследования:
культуральное исследование СМЖ и слизи с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis;
культуральное исследование крови на стерильность;
молекулярно‑биологическое исследование крови и СМЖ на Neisseria meningitidis.
пенициллины широкого спектра (J01CA): бензилпенициллин, ампициллин;
фторхинолоны: ципрофлоксацин (с учётом региональной чувствительности).
Препараты первого выбора — цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим):
вводятся в максимальных суточных дозах внутривенно 7–10 дней;
после курса — контрольная спинномозговая пункция (7–10‑й день при среднетяжёлом течении, 3–5–7‑й дни — при тяжёлом);
цефтриаксон нельзя сочетать с растворами, содержащими кальций;
Меропенем не препарат первой линии: назначается при:
вторичных бактериальных осложнениях в ОРИТ;
выраженной нейтропении (с учётом чувствительности возбудителей).
Сроки начала терапии при ИТШ или ОНГМ
Рекомендовано начать внутривенное введение антибактериальных препаратов не позднее 1 часа после поступления и постановки диагноза.
Каждый час задержки терапии увеличивает шанс летального исхода в 1,04 раза.
Каждый дополнительный час до введения первой дозы у пациентов с ИТШ увеличивает летальность в 1,14 раза.
Пролонгированная инфузия при ИТШ или ОНГМ
Рекомендовано после введения нагрузочной дозы проводить пролонгированную инфузию бета‑лактамных антибактериальных препаратов (J01D) для поддержания терапевтической концентрации.
У пациентов с ГФМИ фармакокинетика бета‑лактамных препаратов меняется, что приводит к субтерапевтическим концентрациям.
Пролонгированная инфузия (более половины интервала дозирования) поддерживает постоянную концентрацию (в отличие от интермиттирующего введения < 30 минут).
Такой подход снижает летальность.
Для быстрого достижения эффективной концентрации необходимо введение нагрузочной дозы.
Контроль эффективности лечения
Оценка проводится по:
клиническим показателям (регресс симптомов);
ликворологическим (снижение нейтрофильного цитоза, уровней белка и лактата);
гематологическим (снижение лейкоцитоза, уровня прокальцитонина).
Обязательны контрольные исследования:
микробиологическое (культуральное) исследование крови и СМЖ на Neisseria meningitidis;
молекулярно‑генетическое (ПЦР) исследование крови и СМЖ.
Краткий вывод: этиотропная терапия ГФМИ требует:
строгого соблюдения парентерального пути введения;
применения максимальных доз препаратов с учётом проницаемости через ГЭБ;
максимально раннего начала терапии (не позднее 1 часа при ИТШ/ОНГМ);
пролонгированной инфузии бета‑лактамных антибиотиков при тяжёлых формах;
регулярного контроля эффективности лечения по клиническим и лабораторным данным.
3.1. Приложение А3.7. Антибактериальные препараты системного действия, применяемые в лечении МИ
Цефалоспорины третьего поколения (J01DD)
1.1. Цефтриаксон
Применение: эмпирическая и этиологическая терапия при всех ГФМИ.
Доза: 4 г однократно в сутки.
Способ введения: внутривенно (в/в).
1.2. Цефотаксим
Применение: эмпирическая и этиологическая терапия при всех ГФМИ.
Доза: 2–3 г 3–4 раза в сутки.
Способ введения: внутривенно (в/в).
Цефалоспорины четвёртого поколения (J01DE)
2.1. Цефепим
Применение: при среднетяжёлом и тяжёлом течении ГФМИ, при отсутствии эффекта от использования антибиотиков других групп (фторхинолонов J01MA, пенициллинов широкого спектра действия J01CA и других бета‑лактамных антибактериальных препаратов J01D).
Доза: 2 г 3 раза в сутки.
Способ введения: внутривенно (в/в).
Фторхинолоны (J01MA)
3.1. Ципрофлоксацин
Применение:
при лечении МНФ — перорально (per os);
при тяжёлом течении ГФМИ, геморрагической экзантеме, лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики (цефалоспорины третьего поколения J01DD и пенициллины, чувствительные к бета‑лактамазам J01CE), отсутствии эффекта при использовании антибиотиков других групп — чаще добавляется к применяемым цефалоспоринам третьего поколения.
Дозы и способы введения:
500 мг 2 раза в сутки перорально (per os);
400 мг 3 раза в сутки внутривенно (в/в).
Карбапенемы (J01DH)
4.1. Меропенем
Применение: при тяжёлом течении ГФМИ, лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики (фторхинолоны J01MA), отсутствии эффекта при использовании антибиотиков других групп.
Доза: 2 г 3 раза в сутки.
Способ введения: внутривенно (в/в).
Пенициллины, чувствительные к бета‑лактамазам (J01CE)
5.1. Бензилпенициллин
Применение: по индивидуальным показаниям — при среднетяжёлом и тяжёлом течении, преимущественно менингите, лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики (фторхинолоны).
Доза: до 10–20 млн ЕД/сутки.
Режим введения: с интервалом 6 часов в сутки.
Способ введения: внутривенно (в/в).
3.2. Приложение А3.9. Ликворологические критерии эффективности этиотропной терапии у больных менингококковым менингитом, тяжелого течения (госпитализация в ОРИТ)
Критерии оценки эффективности терапии (по показателям спинномозговой жидкости — СМЖ)
Эффективность лечения оценивается по пяти ключевым показателям СМЖ в динамике:
Процент нейтрофилов: при эффективной терапии снижается в 2 раза за 3 суток. Отсутствие снижения или нарастание показателя сигнализирует о неэффективности лечения.
Уровень белка: аналогично снижается в 2 раза за 3 суток при успешной терапии. Стабилизация или рост уровня белка — признак неэффективности.
Уровень глюкозы: в случае положительной динамики повышается на 30–50% за 3 суток. Снижение или стабильность показателя указывает на отсутствие эффекта от терапии.
Уровень лактата: при эффективной терапии снижается в 1,5–2 раза и более за 3 суток. Отсутствие изменений или рост — признак неэффективности лечения.
D-димер (D-дф): снижение в 1,5–2 раза и более в период 3–5 суток свидетельствует об улучшении состояния. Стабильность или увеличение значения — негативный прогностический признак.
Терапия может быть завершена при достижении следующих параметров СМЖ:
Цитоз менее 100 клеток на мл — свидетельствует о снижении воспалительного процесса.
Уровень белка менее 0,5 г/л — указывает на нормализацию барьерной функции мозговых оболочек.
Лимфоциты составляют 70% и более от общего числа клеток — признак перехода воспаления в хроническую стадию или его завершения (лимфоцитарный профиль).
Уровень глюкозы в норме или повышен — отражает восстановление метаболических процессов в ЦНС.
Лактат менее 3 ммоль/л — свидетельствует о нормализации тканевого дыхания и отсутствии гипоксии.
Клинические критерии отмены терапии
Помимо лабораторных показателей, учитываются клинические признаки улучшения:
Регресс менингеального синдрома (снижение или исчезновение симптомов: ригидность затылочных мышц, светобоязнь, головная боль и др.).
Ясность сознания — восстановление когнитивных функций, отсутствие спутанности или угнетения сознания.
Сроки проведения спинно-мозговой пункции в зависимости от тяжести состояния
При среднетяжёлом течении: пункция выполняется на 7–10 день лечения для контроля динамики заболевания.
При тяжёлом течении, осложнённом отёком головного мозга (ОНГМ): пункция проводится на 3–5 день лечения — более ранний контроль обусловлен высоким риском осложнений и необходимостью быстрой коррекции терапии.
Вывод: комбинация лабораторных (показатели СМЖ) и клинических критериев позволяет объективно оценить эффективность антимикробной терапии при менингитах и определить оптимальные сроки её завершения. Ключевым является динамический контроль параметров СМЖ с учётом тяжести состояния пациента.
4. Патогенетическая терапия генерализованных форм МИ (ГФМИ), осложнённых ОНГМ и/или ИТШ
4.1. Лечение в условиях ОРИТ
Рекомендация: проводить лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) при ГФМИ, осложнённой:
отёком‑набуханием головного мозга (ОНГМ);
инфекционно‑токсическим шоком (ИТШ).
Необходимые процедуры в ОРИТ:
интубация трахеи с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ);
катетеризация центральных вен (в т. ч. подключичной);
катетеризация мочевого пузыря;
установка назогастрального зонда.
(интенсивная терапия должна проводиться своевременно и на фоне ранее начатых лечебных мероприятий).
4.2. Инфузионная терапия
Рекомендация: незамедлительно начать внутривенную инфузионную терапию при ГФМИ с ОНГМ и ИТШ.
Используемые растворы:
сбалансированные кристаллоидные растворы (код по АТХ: B05BB);
кровезаменители;
препараты плазмы крови (код по АТХ: B05AA), например, альбумин 20%;
(раннее введение кристаллоидов снижает летальность; терапия должна быть персонализированной).
4.3. Применение Меглюмина натрия сукцината (Реамберин*)
Рекомендация: назначать препарат пациентам с ГФМИ для:
дезинтоксикации;
борьбы с гипоксией;
антиоксидантной защиты.
Способ введения: внутривенно капельно.
Скорость введения: 1–4,5 мл/мин (до 90 капель/мин).
Дозировка: средняя суточная доза — 10 мл/кг.
Курс терапии: до 11 дней.
Зависимость от состояния пациента: объём и длительность зависят от степени тяжести.
Противопоказания: беременность и грудное вскармливание.
(препарат используется как вспомогательное средство для коррекции метаболических и оксигенационных нарушений).
4.4. Применение альбумина при ИТШ
Рекомендация: назначать альбумин пациентам с ГФМИ, осложнённой ИТШ, после введения больших объёмов кристаллоидов (B05BB) для:
поддержания онкотического давления плазмы;
коррекции гипоальбуминемии.
Критерии «большого объёма» кристаллоидов: кумулятивный баланс > 5% массы тела (т. е. > 50 мл/кг за первые 24 часа).
Дополнительные показания:
снижение концентрации альбумина в плазме > 10 г/л за первые сутки;
уровень альбумина < 30 г/л.
(альбумин вводят для стабилизации онкотического давления, особенно при массивной инфузии кристаллоидов, которая может привести к гипоальбуминемии и отёкам; решение о назначении базируется на лабораторных данных и динамике состояния пациента).
4.5. Норэпинефрин (C01CA03)
Применение: первая линия для восстановления АД.
Целевой показатель АД: > 65 мм рт. ст.
(Действует через α1‑ и β1‑рецепторы; не влияет существенно на ЧСС; стимулирует венозную вазоконстрикцию, увеличивая венозный возврат и преднагрузку; повышает сократимость миокарда и ударный объём, улучшает перфузионное давление в коронарных артериях.)
Важность своевременного введения: задержка связана с ростом 30‑дневной летальности.
Дозирование: индивидуально.
4.6. Эпинефрин (C01CA24)
Применение: вторая линия при нарушении сократительной способности миокарда, рефрактерном ИТШ или недоступности норэпинефрина.
(В низких дозах действует через β1‑рецепторы (повышает сократимость, снижает системное сопротивление); в высоких — через α1‑рецепторы (увеличивает сопротивление и сердечный выброс), но растёт риск аритмий и нарушений спланхнического кровообращения.)
Дозирование: индивидуально.
4.7. Добутамин или эпинефрин в комбинации с норэпинефрином
Применение: при септической кардиомиопатии и тканевой гипоперфузии после восполнения гиповолемии.
Показания:
сердечный индекс < 2,5 л/мин/м²;
фракция изгнания < 35%;
ScvO₂ < 70%;
Pv–aCO₂ > 6 мм рт. ст.;
гиперлактатемия > 2 ммоль/л.
(Нет данных о превосходстве добутамина над эпинефрином; отмена при отсутствии эффекта или побочных реакциях.)
Режим дозирования: 200 мг/день (50 мг каждые 6 часов), инфузия 3–5 дней, постепенное снижение дозы.
Начало терапии: при дозе норэпинефрина ≥ 0,25–0,5 мкг/кг/мин > 4 часов.
(Ускоряет разрешение ИТШ, увеличивает дни без вазопрессоров, но может вызывать нейромышечную слабость; при синдроме Уотерхауза‑Фридериксена — индивидуальное дозирование; профилактика без ИТШ не показана.)
4.10. Внутривенные иммуноглобулины (J06B)
Не рекомендуются при ИТШ.
(Низкое качество доказательств; одноцентровые исследования с высоким риском ошибок; возможно применение только при подтверждённой гипогаммаглобулинемии.)
Показания: ИТШ + полиорганная дисфункция (SOFA > 7 баллов) + активность эндотоксина > 0,6 у. е.
Метод: гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией (A18.05.002.004).
Контроль эффективности: динамика эндотоксина (ЛПС) и прокальцитонинового теста (каждые 3–4 дня).
Результат: статистически значимое снижение 28‑дневной летальности по сравнению со стандартным лечением.
4.17. Кортикостероиды системного действия (дексаметазон)
Показания: ГФМИ и тяжёлое осложнённое течение менингита (ОНГМ).
Режим дозирования: 4 мг внутривенно.
Время введения: до начала антибактериальной терапии или совместно с ней.
Цель: профилактика прогрессирования отёка мозга.
Пояснение: абсолютных противопоказаний для назначения кортикостероидов нет. Применение дексаметазона при бактериальных гнойных менингитах не влияет на уровень летальности, но снижает частоту развития сенсоневральной тугоухости — при условии введения до начала антибактериальной терапии.
4.18. Осмодиуретики при ОНГМ
Показания: ОНГМ при ГФМИ (при отсутствии гипернатриемии и ОПН).
Препараты и режимы дозирования:
при состоянии средней тяжести — фуросемид 20–40 мг 1 раз в день;
маннитол 15% раствор: 1,5–2,0 г/кг/сутки в течение 30–60 мин;
после введения маннитола — 20 мг фуросемида;
повторное введение фуросемида через 8 часов.
Цель: снижение внутричерепного давления.
Пояснение: терапию проводят под контролем водно‑электролитного баланса, ЦВД, ОЦК и гематокрита не более 2–3 дней, далее — по показаниям. Оптимальный режим — умеренная гемодилюция (гематокрит 35%).
4.19. Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)
Показания: ГФМИ, менингит, осложнённый ОНГМ, с развитием гипоксии.
Режим: умеренная гипервентиляция.
Цель: борьба с гипоксией.
4.20. Приложение А3.8. Препараты, рекомендуемые для патогенетической терапии ГФМИ
Антипиретики и анальгетики
Ибупрофен (Ибупрофен-Вертекс*, Ибупрофен-Хемофарм*, Ибупрофен Велфарм*, Ибупрофен Медисорб*, Ибупрофен Реневал*, Ибупрофен Фармасинтез*, Ибупрофен ЭкстраКап*, Ибупрофен-АКОС*, Нурофен*, Нурофен Экспресс*, Нурофен Форте*, Нурофен 12+*, Миг 400*) (производные пропионовой кислоты, M01AE): при повышении температуры более 38,5 °C.
Парацетамол (Парацетамол*, Парацетамол Велфарм*, Парацетамол Медисорб*, Парацетамол Реневал*, Парацетамол Эвалар*, Парацетамол-АКОС*, Парацетамол-Альтфарм*, Парацетамол-УБФ*, Парацетамол-Фармстандарт*, Парацетамол-ЭКОлаб*, Цефекон Д*, Эффералган*) (анилиды, N02BE): при повышении температуры более 38,5 °C.
Диклофенак (Диклофенак*, Диклофенак Велфарм*, Диклофенак ЗД*, Диклофенак Паноксен*, Диклофенак Реневал*, Диклофенак Эльфа*, Диклофенак-АКОС*, Диклофенак-Акрихин*, Диклофенак-Альтфарм*, Диклофенак-МФФ*, Диклофенак-СОЛОфарм*, Диклофенак-Тева*, Диклофенак-Эском*, Ортофен*, Ортофен ретард*, Ортофен ретард-Акрихин*, Диклофенак Сандоз*, Диклофенаклонг*, Наклофен*, Наклофен Дуо*) (производные уксусной кислоты и родственные соединения, M01AB): при повышении температуры более 38,5 °C и болевом синдроме.
Растворы для инфузионной терапии и коррекции водно‑электролитного баланса
• Калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Фриостерин*) (растворы, влияющие на водно‑электролитный баланс, B05BB): в составе инфузионной терапии при ИТШ (при нарушениях электролитного баланса).
Меглюмина натрия сукцинат (Реамберин*): с дезинтоксикационной, антигипоксической и антиоксидантной целью.
Натрия гидрокарбонат 4% (Натрия гидрокарбонат*) (электролиты, B05BB01): с целью коррекции метаболического ацидоза.
Препараты для коррекции белкового баланса
Альбумин 20% (Альбумин*) (кровезаменители и препараты плазмы крови, B05AA): для коррекции гипоальбуминемии.
Диуретики
Фуросемид (Фуросемид*, Фуросемид Реневал*, Фуросемид буфус*, Фуросемид ДС*, Фуросемид Софарма*, Фуросемид-СОЛОфарм*) («петлевые диуретики», C03C): с целью дегидратации при среднетяжёлом и тяжёлом течении при отёке головного мозга.
Маннитол (Маннит*, Маннитол*) (растворы с осмодиуретическим действием, B05BC): с целью дегидратации при тяжёлом течении, для нормализации внутричерепного давления.
Показания: в остром периоде болезни, при тяжёлом течении и проявлениях рефрактерного ИТШ с явлениями надпочечниковой недостаточности, ОНГМ.
Противосудорожные препараты
Диазепам (Диазепам*, Диазепам Никомед*, Диазепам-Ратиофарм*, Диазепам-Тева*, Диазепекс*, Диапам*, Реланиум*, Седуксен*, Сибазон*) (производные бензодиазепина, N05BA): при судорожном синдроме при тяжёлом течении менингококкемии, сочетанной форме с развитием ОНГМ.
Вазопрессоры и инотропные препараты
Норэпинефрин (Норэпинефрин*, Норадреналин Каби*, Норэпинефрин Велфарм*, Норэпинефрин Калцекс*) (адренергические и дофаминергические средства, C01CA): препарат первой линии вазопрессорной терапии.
Эпинефрин (Адреналин*, Эпинефрин*) (адренергические и дофаминергические средства, C01CA): вазопрессорный препарат второй линии.
Добутамин (Добутамин*) (адренергические и дофаминергические средства, C01CA): пациентам при ГФМИ, осложнённой ИТШ, и септической кардиомиопатией, сопровождающейся тканевой гипоперфузией.
догоспитальный этап: диазепам 10–20 мг внутривенно, при необходимости повтор через 3–4 часа;
госпитальный этап (в зависимости от длительности и характера приступов):
вальпроевая кислота — до 1,5 г/сутки;
натрия оксибутират 20% — 70–120 мг/кг массы тела (ослабленным пациентам — 50–70 мг/кг);
тиопентал натрия — 75–125 мг внутривенно в течение 10 мин (при развитии судорог при местной анестезии — 125–250 мг в течение 10 мин).
6. Хирургическое лечение
Виды хирургических вмешательств
Трахеотомия (проводится при необходимости обеспечения проходимости дыхательных путей).
Катетеризация центральных вен (в т. ч. подключичной вены; выполняется для обеспечения венозного доступа при проведении интенсивной терапии).
Некрэктомия (иссечение некрозов кожи; показано при ГФМИ, менингококкемии с поражением кожных покровов).
Показания к хирургической обработке в периоде ранней реконвалесценции
массивное поражение кожи и мягких тканей;
вторичное инфицирование мягких тканей (вскрытие и дренирование флегмоны/абсцесса);
глубокие некрозы;
мумификация дистальных отделов конечностей как следствие менингококкемии и ДВС‑синдрома.
Конкретные показания и особенности
Некрэктомия (A16.01.003) (показана пациентам с последствиями менингококкемии в периоде ранней реконвалесценции при значительном объёме поражённых тканей).
Вскрытие и дренирование гнойных очагов (выполняется при формировании флегмон или абсцессов на фоне вторичного инфицирования).
Хирургическая коррекция последствий некрозов (может включать ампутацию или санацию поражённых участков при необратимых изменениях дистальных отделов конечностей).
7. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение
Организация реабилитационного процесса
проводится в медицинских организациях государственной системы здравоохранения;
осуществляется в специализированных структурных подразделениях (в т. ч. центрах восстановительной медицины и реабилитации);
включает санаторно‑курортное лечение по профилю заболевания.
Сроки и порядок реабилитации
начало реабилитационных мероприятий — в период острого заболевания (продолжается в период реконвалесценции);
минимальный срок ограничений — не менее 30 дней;
порядок снятия ограничений:
выписка при клиническом выздоровлении;
снятие с диспансерного наблюдения по решению врача.
Основные принципы реабилитации
Комплексный характер (участие различных специалистов: врачей, реабилитологов, физиотерапевтов, психологов и др.).
Последовательность и преемственность (мероприятия должны быть непрерывными на всех этапах реабилитации и диспансеризации).
Индивидуализация программы (реабилитационные и восстановительные мероприятия должны соответствовать адаптационным и резервным возможностям пациента).
Рекомендации для пациента
ограничение инсоляции (во избежание дополнительной нагрузки на организм и риска фотосенсибилизации);
диспансерное наблюдение в течение 1 года (для контроля отдалённых последствий инфекции и оценки эффективности реабилитации);
ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев (постепенное наращивание активности под контролем врача);
диетические ограничения:
ограничение соли в продуктах питания (для профилактики отёков и нормализации водно‑электролитного баланса);
полный запрет алкоголя (во избежание токсической нагрузки на органы детоксикации и риска осложнений).
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ – ПОДОЗРЕНИЕ НА ГФМИ
Первичная оценка и диагностика:
обязательный приём (осмотр, консультация) врача-инфекциониста при поступлении в стационар (обеспечивает своевременную диагностику и выбор тактики лечения);
выполнение развёрнутого общего (клинического) анализа крови у всех больных при поступлении (позволяет оценить общее состояние пациента, выявить признаки воспаления, анемии и др.);
проведение биохимического общетерапевтического анализа крови (необходим для оценки функции внутренних органов, особенно печени и почек, что важно при выборе антибактериальной терапии).
Исследование системы гемостаза:
выполнение коагулограммы (включая определение протромбинового времени, уровня фибриногена, АЧТВ) у всех пациентов с ГФМИ (важно для оценки риска кровотечений и тромбозов, характерных для тяжёлых форм менингококковой инфекции).
Диагностика менингита:
спинномозговая пункция (при отсутствии медицинских противопоказаний) у больных с подозрением на менингит или смешанную форму ГФМИ (ключевой метод диагностики менингита, позволяет получить спинномозговую жидкость для анализа);
анализ спинномозговой жидкости (СМЖ), включающий:
исследование физических свойств (цвет, прозрачность);
микроскопическое исследование (определение цитоза);
измерение уровня лактата, глюкозы и белка (помогает оценить степень воспаления и нарушение барьерной функции мозга).
Микробиологическая диагностика:
микробиологическое (культуральное) исследование СМЖ и крови на менингококк (Neisseria meningitidis) с определением серогруппы и чувствительности к антибактериальным препаратам (критично для подбора эффективного антибиотика);
молекулярно-биологическое исследование СМЖ на Neisseria meningitidis (повышает точность диагностики, позволяет быстрее выявить возбудителя);
микробиологическое исследование слизи с задней стенки глотки на менингококк у всех пациентов с подозрением на ГФМИ (дополнительный метод выявления возбудителя).
Диагностика поражения дыхательной системы:
рентгенография лёгких или КТ лёгких (в плановом порядке) у больных ГФМИ с симптомами поражения дыхательной системы (необходима для выявления пневмонии или других лёгочных осложнений, часто сопутствующих менингококковой инфекции).
Терапия при осложнённых формах:
инфузионная терапия (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) при ГФМИ, осложнённой отёком головного мозга (ОНГМ) или инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) (помогает стабилизировать состояние пациента, улучшить микроциркуляцию, восполнить объём циркулирующей крови);
антибактериальная терапия в максимальных дозах при подозрении/подтверждении гнойного менингита:
использование препаратов с высокой проницаемостью через гематоэнцефалический барьер;
учёт региональной чувствительности Neisseria meningitidis (обеспечивает эффективное лечение, снижение риска осложнений и летального исхода).
Критерии эффективности лечения (к моменту выписки из стационара):
показателей СМЖ (цвет — бесцветный, прозрачность — полная, белок — менее 0,45 г/л, лимфоцитарный цитоз — ниже 100 в 1 мкл, глюкоза — выше 2 ммоль/л, лактат — менее 3,0 ммоль/л);
отрицательные результаты микробиологических исследований СМЖ на менингококк и молекулярно-биологических исследований крови на Neisseria meningitidis (подтверждает элиминацию возбудителя).
Динамическое наблюдение:
выполнение динамических контрольных исследований (микробиологических, молекулярно-биологических, серологических) у пациентов с выявленной Neisseria meningitidis в крови/СМЖ до получения отрицательных результатов (обеспечивает контроль эффективности лечения, предотвращает рецидивы и распространение инфекции).
Поражение почек/печени — геморрагические лихорадки.
Увеличение шейно‑затылочных лимфоузлов, спленомегалия — краснуха.
Отсутствие выраженной интоксикации при геморрагиях — тромбоцитопеническая пурпура.
7. Обязательные методы верификации диагноза
Микробиологические: посевы крови и СМЖ, посев слизи из носоглотки.
Молекулярные: ПЦР крови/СМЖ на ДНК N. meningitidis.
Иммунологические: РЛА СМЖ для экспресс‑выявления антигенов.
Цитологические и биохимические исследования СМЖ: плеоцитоз, белок, глюкоза, лактат.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО
1. Общий подход к дифференциальной диагностике
При подозрении на МКИ всегда проводить дифференциальный диагноз с учётом клинической формы болезни.
Основные клинические формы МКИ:
назофарингит;
менингит;
менингококкемия;
сочетанная форма.
2. Дифференциальный диагноз по клиническим формам
2.1. Назофарингит
Заболевания для дифференциации: другие поражения носоглотки, прежде всего — ОРВИ.
Ключевые диагностические критерии:
предположительный диагноз менингококкового назофарингита возможен только при вспышке заболевания в коллективе;
во всех случаях требуется лабораторное подтверждение диагноза.
Методы подтверждения: микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis.
2.2. Менингеальные симптомы на фоне интоксикационного синдрома
Заболевания и состояния для дифференциации:
первичные и вторичные гнойные менингиты;
серозные вирусные менингиты;
туберкулёзный менингит;
менингизм при острых лихорадочных заболеваниях (например, гриппе);
экзогенные и эндогенные интоксикации;
нарушения мозгового кровообращения;
объёмные процессы в ЦНС;
абсцесс ЦНС.
Особенности клинической картины: клинические проявления при разных состояниях схожи по характеру, различия носят количественный характер. Без дополнительных исследований установить точный диагноз невозможно.
Необходимые лабораторные исследования:
микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) на Neisseria meningitidis;
микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность;
молекулярно‑биологическое исследование крови и СМЖ на Neisseria meningitidis (ПЦР);
реакция агглютинации латекса (РЛА) в СМЖ для определения антигенов N. meningitidis.
2.3. Геморрагическая сыпь на фоне интоксикационного синдрома (менингококкемия)
Заболевания для дифференциации:
риккетсиозы;
геморрагические лихорадки;
лептоспироз;
грипп (с развитием капилляротоксикоза);
сепсис различной этиологии;
токсикоаллергические (медикаментозные) дерматиты;
геморрагические васкулиты;
острый лейкоз;
детские инфекции в первые часы появления сыпи (краснуха, корь).
Ключевой дифференциальный признак менингококкемии: геморрагическая сыпь появляется в течение первых суток болезни.
Отличительный критерий от других заболеваний: при большинстве перечисленных патологий геморрагическая сыпь возникает позже — обычно после 3‑го дня болезни (Приложение А3.4).
3. Приложение А3.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕНИНГОКОККОВОГО МЕНИНГИТА И ДРУГИХ БОЛЕЗНЕЙ С МЕНИНГЕАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ
Анамнез (важен для предварительного предположения диагноза)
Менингококковый менингит: контакт с больными ОРВИ и МКИ (указывает на эпидемиологическую связь).
Вторичные гнойные менингиты: наличие гнойновоспалительного очага (пневмония, отит и др.), сепсис (подчёркивает вторичный характер инфекции).
Туберкулёзный менингит: учёт в тубдиспансере, контакт с больными туберкулёзом (ключевой фактор риска).
Геморрагическая СМЖ, ксантохромная со 2–3 дня — субарахноидальное кровоизлияние (ксантохромная окраска – это жёлтая, розовая, оранжевая или бурая окраска спинномозговой жидкости (ликвора), обусловленная присутствием продуктов распада гемоглобина эритроцитов: оксигемоглобина, метгемоглобина и билирубина).
Прозрачная СМЖ — менингизм.
Плеоцитоз (количество клеток в СМЖ)
3–5 значный — менингококковый менингит.
2–4 значный — вторичные гнойные менингиты.
2–3 значный — туберкулёзный и вирусные менингиты.
2 значный — субарахноидальное кровоизлияние.
Клеточный состав СМЖ (помогает определить тип воспаления)
Нейтрофилёз — менингококковый и вторичные гнойные менингиты.
Лимфоцитарный, смешанный состав — туберкулёзный менингит.
Нейтрофильный в первые сутки, затем лимфоцитарный — вирусные менингиты.
Смешанный состав — субарахноидальное кровоизлияние.
Уровень белка в СМЖ (г/л)
0,9 и выше — менингококковый и вторичные гнойные менингиты.
1–9,0 — туберкулёзный менингит.
0,4–1,2 — вирусные менингиты.
0,6–6,0 — субарахноидальное кровоизлияние.
0,3–0,5 — менингизм.
Уровень глюкозы в СМЖ (ммоль/л)
Повышена в первые часы, затем снижение — менингококковый менингит.
Снижена до 0,3–0,6 — вторичные гнойные менингиты.
Постепенное снижение до 0 — туберкулёзный менингит.
Первые сутки — возможно повышение, затем норма — вирусные менингиты.
Норма — субарахноидальное кровоизлияние и менингизм.
Уровень лактата в СМЖ (ммоль/л)
5,0 и выше — менингококковый менингит.
4,0 и выше — вторичные гнойные и туберкулёзные менингиты.
Ниже 3,5 — вирусные менингиты.
Норма — субарахноидальное кровоизлияние и менингизм.
4. Приложение А3.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МКИ, МЕНИНГОКОККЕМИИ И ДРУГИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С ЭКЗАНТЕМОЙ
Начало заболевания
Менингококкемия: острое, очень острое начало (характерно для тяжёлой бактериальной инфекции с быстрым развитием симптомов).
Корь, краснуха, скарлатина: острое начало (типично для вирусных и бактериальных инфекций с воздушно-капельным путём передачи).
Псевдотуберкулёз, геморрагические лихорадки, сепсис: острое начало с различной степенью тяжести (отражает бактериальную или вирусную этиологию).
Геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура: чаще подострое начало (связано с иммунными механизмами развития патологии).
Лихорадка и интоксикация
Менингококкемия, скарлатина, сепсис: высокая температура (38,5–40 °C и выше), выраженная интоксикация (признак тяжёлого инфекционного процесса).
Корь: температура до 40 °C, выраженная интоксикация (активный иммунный ответ на вирус).
Краснуха: температура до 38,5 °C, слабая интоксикация (лёгкое течение вирусной инфекции).
Псевдотуберкулёз, геморрагические лихорадки: умеренная лихорадка (38–40 °C), интоксикация варьирует (зависит от конкретного возбудителя и состояния иммунитета).
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): слабая лихорадка (37,5 °C), минимальная интоксикация (связана с нарушением гемостаза, а не с инфекцией).
Дополнительные симптомы
Менингококкемия: менингит, ИТШ (токсическое поражение ЦНС и сосудов — ключевой признак).
Скарлатина: лейкоцитоз, эозинофилия (бактериальная инфекция с аллергическим компонентом).
Сепсис: лейкопемия, затем лейкоцитоз (динамическое изменение в зависимости от стадии сепсиса).
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха): анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличение СОЭ (иммунное воспаление с нарушением гемостаза).
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): тромбоцитопения (менее 20 тыс./мкл), без существенных изменений других показателей (основное нарушение — в системе тромбоцитов).
Уровень тромбоцитов
Менингококкемия: тромбоцитопения до 20 тыс./мкл и ниже (токсическое поражение костного мозга).
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): тромбоцитопения ниже 20 тыс./мкл и ниже.
ДИАГНОСТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО
1. Сбор данных и первичная оценка
Анамнез: жалобы, длительность симптомов, сопутствующие заболевания; эпидемиологический анамнез (контакт с больными, поездки в эндемичные регионы, жизнь в организованных коллективах, вакцинация).
Жалобы: лихорадка ≥ 38,5 °C, озноб, сильная головная боль, тошнота/рвота, слабость, сыпь, боль в горле и др.
Абсолютные: геморрагическая сыпь, хотя бы один менингеальный симптом.
В ОРИТ: признаки ОНГМ (отёк‑набухание головного мозга) или ИТШ (инфекционно‑токсический шок) — нарушение сознания, патологическое дыхание, критическое снижение АД и т. д.
4. Лабораторная диагностика
Неспецифические методы
ОАК: лейкоцитоз/лейкопения, нейтрофильный сдвиг, тромбоцитопения, повышение СОЭ.
Решение о госпитализации: срочная при наличии абсолютных показаний; в ОРИТ — при признаках ОНГМ/ИТШ.
Назначение исследований: неспецифические анализы + специфические тесты; выбор тактики в зависимости от возможности пункции.
Консультации специалистов: инфекционист (обязательно), реаниматолог, невролог и др. — по показаниям.
Мониторинг: контроль АД, ЧСС, ЧД, SpO₂, диуреза; динамическое исследование лабораторных показателей.
8. Динамический контроль в процессе лечения
ОАК, коагулограмма, СРБ, прокальцитонин — для оценки эффективности терапии и коррекции лечения.
Контрольная СМЖ — при менингите для подтверждения санации и нормализации показателей.
Повторные ПЦР/посевы — при необходимости уточнения эрадикации возбудителя.
9. Установление диагноза при отсутствии лабораторного подтверждения
Возможно при типичной клинической картине (острое начало, гипертермия, характерная сыпь, ССВР) на фоне предшествующей антибактериальной терапии, если специфические тесты отрицательны.
10. Критерии выписки
Регресс лихорадки, менингеальных симптомов и сыпи.
Нормализация ключевых лабораторных показателей.
Продолжение наблюдения амбулаторно по назначению врача.
ДИАГНОСТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО
1. Критерии установления диагноза/состояния:
Методы диагностики:
сбор анамнеза;
уточнение жалоб;
клинический осмотр;
дополнительные обследования (лабораторные и инструментальные).
Задачи диагностики:
определить клиническую форму заболевания;
оценить тяжесть течения болезни;
выявить возможные осложнения;
установить показания для госпитализации (в боксовое отделение или ОРИТ);
выбрать тактику ведения пациента.
2. Жалобы и анамнез
Формы течения МКИ МКИ может протекать в локализованной или генерализованной форме. Клинические проявления зависят от патогенеза и сочетания синдромов. Генерализованные формы представляют угрозу для жизни из‑за высокого риска осложнений.
Необходимость консультации инфекциониста При поступлении в стационар пациенту требуется первичный осмотр врача‑инфекциониста. Консультация необходима при наличии патогномоничных симптомов МКИ на фоне интоксикации — это позволяет своевременно установить диагноз, определить тяжесть состояния, назначить обследование и лечение, а также спланировать маршрутизацию.
Оценка симптомов интоксикационного синдрома Необходимо уточнить у пациента:
наличие озноба, ломоты в теле, анорексии, бессонницы, гипертермии;
сроки появления температуры, её величину, реакцию на жаропонижающие препараты.
При менингококковом назофарингите (МНФ) интоксикация умеренная (37,1∘C–38∘C), при генерализованной форме (ГФМИ, менингит, менингококкемия) — выраженная (≥38∘C) и сохраняется до начала антибактериальной терапии.
Признаки менингококкового назофарингита Следует выяснить, есть ли у пациента:
першение или боль в горле;
затруднённое носовое дыхание;
скудные выделения из носа;
редкий кашель;
незначительная головная боль.
Также важно уточнить давность и длительность симптомов. Такие проявления характерны для МНФ, который без генерализации проходит за 7–10 дней.
Симптомы, указывающие на ГФМИ Нужно уточнить наличие:
сильной головной боли (диффузной, распирающей, постоянной, не снимающейся анальгетиками и антипиретиками);
очаговые симптомы (глазодвигательные нарушения, величину и симметричность зрачков, фотореакцию, парезы).
Наличие ригидности затылочных мышц и положительных симптомов Кернига и Брудзинского на фоне интоксикации и головной боли указывает на ГФМИ/менингит. Это — абсолютное показание для срочной госпитализации в инфекционный стационар бригадой СМП.
Анализ кожных высыпаний Необходимо выяснить:
есть ли сыпь;
когда она появилась;
где локализуется;
какой у неё характер и форма.
Геморрагическая экзантема (от петехий до крупных геморрагий звёздчатой формы), возникшая в первые 1–2 суток на фоне интоксикации, позволяет предположить ГФМИ или менингококкемию.
уровень сознания и ориентацию (во времени, личности, пространстве);
судороги, нарушения дыхания;
длительность симптомов.
Дезориентация и симптомы очагового поражения ЦНС на фоне интоксикации и менингеальных знаков могут указывать на ГФМИ с осложнением — отёком‑набуханием головного мозга (ОНГМ). Требуется госпитализация в ОРИТ реанимационной бригадой.
наличие сыпи и дезориентации (в пространстве, времени, личности);
длительность жалоб.
Олигурия/ишурия, снижение АД, геморрагическая сыпь (распространяется с ладоней и стоп), спутанность сознания на фоне интоксикации указывают на ГФМИ с ИТШ. Боль в животе и конечностях связана с тканевой гипоперфузией и тромбозом сосудов при прогрессировании ДВС‑синдрома. Необходима срочная госпитализация в ОРИТ.
Критерии выписки из стационара Перед выпиской проверяют регресс ключевых симптомов МКИ:
лихорадки;
менингеальных симптомов;
геморрагической сыпи.
Регресс симптомов на фоне эффективной терапии и нормализация лабораторных показателей — основание для выписки пациента с последующим амбулаторным наблюдением.
Эпидемиологический анамнез Важно выяснить:
был ли контакт с больными ГФМИ, лихорадящими или с катарально‑респираторным синдромом;
выезжал ли пациент в регионы с высокой заболеваемостью (страны «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки, Саудовская Аравия и др.);
находился ли в закрытом коллективе (воинская часть, общежитие, интернат, хостел);
проводилась ли вакцинация от МКИ в последние 3 года.
Проживание в организованных коллективах, контакт с больными, отсутствие вакцинации при характерных жалобах — факторы, позволяющие заподозрить МКИ.
3. Физикальное обследование
Начальный визуальный осмотр
При наличии:
выраженного интоксикационного синдрома;
сильной головной боли;
сыпи —
необходимо провести:
осмотр ротоглотки со шпателем (для выявления признаков фарингита);
осмотр кожного покрова (для обнаружения экзантемы — высыпаний на коже);
проверку на менингеальный синдром (комплекс признаков, указывающих на воспаление мозговых оболочек).
Результаты осмотра слизистой ротоглотки
У 10–20% пациентов обнаруживают:
разлитую гиперемию и отёк слизистой оболочки (покраснение и набухание тканей);
гиперплазию лимфоидных фолликулов задней стенки глотки (увеличение лимфоидной ткани);
слизисто‑гнойное отделяемое на задней стенке глотки (признак воспалительного процесса).
Кожные проявления и менингеальные знаки
На 1–2-й день болезни на фоне интоксикации могут выявляться:
экзантема геморрагического характера (высыпания из‑за кровоизлияний в кожу):
локализация — дистальные участки рук, ног, бёдер, ягодиц;
динамика — быстро увеличивается в размерах: от петехий до крупных геморрагий звёздчатой формы;
на основе вышеуказанного можно сделать заключение: «Менингит?»
б) Состояние кожных покровов (также в первые 1–3 дня болезни):
наличие геморрагической или розеолёзной сыпи, преимущественно на дистальных участках конечностей.
на основе вышеуказанного можно сделать заключение: «Менингококцемия?»
Дифференциальная возможных осложнений (ОНГМ, ИТШ):
Могут указывать на отёк головного мозга (ОНГМ), если при подозрении на менингит есть ещё следующие «+» симптомы:
нарушение сознания;
дезориентацию;
судороги.
Эти симптомы.
Могут указывать инфекционно-токсический шок (ИТШ), если при подозрении на менингококцемию есть ещё следующие «+» симптомы:
снижение артериального давления (АД);
нарушение микроциркуляции;
снижение диуреза.
Постановка диагноза
Совокупность данных из всех 4-х блоков (анамнез, жалобы, осмотр, дифференциальная диагностика) позволяет с высокой вероятностью установить диагноз «генерализованная менингококковая инфекция?».
Тактика лечения
Обязательная мера: госпитализация в инфекционный стационар для оказания специализированной медицинской помощи и предотвращения осложнений.
3.3. Приложение Б. Схема 2. СУММАРНЫЙ СХЕМАТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГФМИ (СТАЦИОНАР).
Шаг 1. Оценка клинических симптомов
На первом этапе проводится анализ ключевых клинических симптомов:
лихорадка 38,5 °C и выше с ознобом;
распирающая головная боль;
тошнота, рвота.
Шаг 2. Анализ менингеальных симптомов и сыпи на коже
Проводится оценка двух ключевых показателей:
Менингеальные симптомы (наличие/отсутствие):
при положительном результате (симптомы присутствуют) — дальнейшая дифференциация на менингит и менингоэнцефалит («+» очаговая неврологическая симптоматика);
при отрицательном результате (симптомы отсутствуют) — переход к дифференциальной диагностике.
Сыпь на коже (розеолезная / геморрагическая) (наличие/отсутствие):
при положительном результате — диагноз менингококцемия;
при отрицательном результате — переход к дифференциальной диагностике.
Шаг 3. Дифференциальная диагностика (при отсутствии менингеальных симптомов и сыпи)
При отсутствии ключевых симптомов назначается:
симптоматическая терапия;
госпитализация в стационар по профилю.
Шаг 4. Направление в боксированное отделение
При подтверждении менингеальных симптомов или сыпи пациент направляется в боксированное отделение для дальнейшего обследования и лечения. Ключевой диагностический метод — люмбальная пункция, включающая:
клинический анализ спинномозговой жидкости (СМЖ);
бактериологическое исследование СМЖ;
реакция латексагглютинации (РЛА);
полимеразная цепная реакция (ПЦР) исследования СМЖ.
Шаг 5. Оценка осложнений
Проводится анализ наличия осложнений для выбора дальнейшей тактики лечения:
5.1. Осложнения при менингите / менингоэнцефалите
Оцениваются признаки отёка головного мозга (ОНГМ):
нарушение сознания;
тахикардия;
тахипноэ;
судороги.
При наличии осложнений — направление в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) с назначением:
антибактериальной терапии;
ИВЛ (искусственной вентиляции лёгких), катетеризация центральной вены;
дексаметазон 4 мг в/в;
маннитол / фуросемид в/в;
контроль диуреза.
При отсутствии осложнений — назначение антибактериальной терапии в боксированном отделении:
При отсутствии осложнений — назначение антибактериальной терапии в боксированном отделении:
полиионные растворы;
контроль диуреза.
Шаг 6. Мониторинг и контроль
На всех этапах лечения осуществляется постоянный мониторинг состояния пациента:
контроль артериального давления (АД);
контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС);
контроль частоты дыхания (ЧД);
контроль уровня насыщения крови кислородом (SpO₂);
контроль диуреза.
Вывод: алгоритм позволяет оперативно диагностировать менингококковую инфекцию, дифференцировать её формы и назначать адекватное лечение с учётом наличия или отсутствия осложнений, минимизируя риски для пациента.
4. Лабораторная диагностика
4.1. Неспецифические методы диагностики ГФМИ
Развёрнутый общий (клинический) анализ крови (обязателен при поступлении)
Цель: выявление признаков бактериальной инфекции по лейкоцитарной формуле.
Ключевые показатели:
лейкопения или лейкоцитоз за пределами референсных значений;
нейтрофильный сдвиг.
Специфические признаки при генерализованной МКИ:
лейкоцитоз (16,0–40,0 × 10⁹/л);
нейтрофилёз;
увеличение СОЭ.
Признаки при менингококкемии с ИТШ:
лейкопения;
тромбоцитопения.
Значение при отсутствии бактериологического подтверждения: воспалительные изменения в анализе могут служить основанием для предположения диагноза при «типичной» клинической картине (острое начало, лихорадка, геморрагическая сыпь).
Общий (клинический) анализ мочи (обязателен при поступлении)
Цель: оценка состояния пациента, хотя метод не специфичен для ГФМИ.
Возможные изменения:
незначительная протеинурия;
лейкоцитурия;
эритроцитурия.
Интерпретация: проявления интоксикационного синдрома и ДВС-синдрома.
Развёрнутое биохимическое обследование (биохимический общетерапевтический анализ крови)
Цель: диагностика органной дисфункции, оценка степени поражения и эффективности терапии.
Особенности: изменения биохимических показателей неспецифичны, но важны для комплексной оценки состояния пациента.
Исследование кислотно-основного состояния и газов крови
Цель: оценка дыхательной недостаточности и степени тканевой гипоперфузии.
Характерные изменения при ГФМИ:
метаболический или дыхательный ацидоз;
гипоксемия;
гипокалиемия;
гипернатриемия.
Значение: помогает определить тяжесть состояния и выбрать тактику лечения.
Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) в крови
Критерии бактериальной инфекции:
СРБ > 2 стандартных отклонений от нормы;
ПКТ > 2 нг/мл.
Значение показателей:
коррелируют с тяжестью состояния;
указывают на риск развития септического шока;
определяют необходимость госпитализации в ОРИТ и экстракорпоральной гемокоррекции.
Особенности в острый период ГФМИ: показатели СРБ и ПКТ могут в десятки раз превышать норму.
Мониторинг ПКТ в динамике:
используется для оценки эффективности антибактериальной и интенсивной терапии;
помогает решить вопрос о прекращении антибактериальной терапии (при снижении ПКТ на 50–90% и улучшении состояния);
исследование в ОРИТ целесообразно повторять каждые 3–4 дня.
Особенности уровня СРБ: может оставаться повышенным даже при нормализации ПКТ (из-за местных воспалительных реакций или аутоиммунных процессов).
Исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза)
Параметры исследования:
протромбиновое (тромбопластиновое) время;
уровень фибриногена;
активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
Клиническое значение:
отражает изменения при ИТШ и ДВС-синдроме;
позволяет оценить эффективность терапии и скорректировать лечение.
Динамика показателей: параметры гемостаза меняются в зависимости от стадии ДВС-синдрома.
Определение эндотоксина грамотрицательных бактерий (ЛПС) в ОРИТ
Цель: решение вопроса о необходимости ЛПС-сорбции и экстракорпоральной гемокоррекции.
Показания:
подозрение на ГФМИ, менингококкемию или сочетанную форму с ИТШ;
доступность метода в медицинской организации.
Критический показатель: активность эндотоксина (ЕА) > 0,6 — коррелирует с тяжестью состояния и риском септического шока.
Роль в терапии: мониторинг эффективности интенсивного лечения сепсиса и септического шока.
Общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости (при подозрении на менингит или смешанную форму ГФМИ)
Компоненты анализа:
исследование физических свойств СМЖ (цвет, прозрачность);
микроскопическое исследование;
подсчёт клеток в счётной камере (цитоз);
определение уровней белка, лактата, глюкозы;
исследование D-димера фибрина.
Условия проведения: спинномозговая пункция (СП) проводится только при отсутствии противопоказаний; при их наличии — после стабилизации состояния пациента.
Интерпретация результатов:
качественные характеристики: изменение цвета (белый, жёлтый, зелёный, молочный), мутность;
количественные показатели при ГФМИ:
повышение уровня общего белка (1,5–6,0 г/л);
повышение уровня лактата (4,1–22,3 ммоль/л);
повышение уровня D-димера фибрина (736–3110 нг/мл);
снижение уровня глюкозы (< 1,5 ммоль/л);
нейтрофильный плеоцитоз (> 50%).
Особенности: плеоцитоз может быть смешанным в первые часы заболевания или при поздней СП.
Значение: указывает на бактериальную этиологию менингита, но не является специфичным диагностическим признаком.
4.2. Приложение А3.3. Противопоказания для проведения спинномозговой пункции (абсолютные и относительные)
I. Противопоказания для проведения спинномозговой пункции – с пояснениями:
Нарушение уровня сознания (ШКГ менее 9 баллов) или флюктуирующее сознание
(снижение уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) ниже 9 баллов либо его колебания (флюктуации) указывают на серьёзное поражение центральной нервной системы. Проведение спинномозговой пункции в таком состоянии может усугубить неврологический дефицит и спровоцировать развитие осложнений)
Относительная брадикардия и гипертензия
(сочетание замедленного пульса и повышенного артериального давления может свидетельствовать о повышении внутричерепного давления (ВЧД). Спинномозговая пункция в такой ситуации способна спровоцировать дислокацию мозговых структур и развитие жизнеугрожающих состояний)
Очаговая неврологическая симптоматика
(наличие локальных неврологических нарушений (парезов, параличей, нарушений речи и т. д.) может указывать на объёмное образование или очаг воспаления в головном мозге. Пункция повышает риск смещения мозговых структур и ухудшения состояния пациента)
Судороги
(судорожный синдром может быть признаком высокого внутиричерепного давления (ВЧД) или раздражения мозговых оболочек. Проведение пункции во время или сразу после судорог может спровоцировать повторный приступ и усугубить состояние)
Нестабильная гемодинамика
(колебания артериального давления, тахикардия/брадикардия, снижение перфузии органов свидетельствуют о нарушении компенсаторных механизмов. В таком состоянии спинномозговая пункция может привести к коллапсу или шоку)
Неадекватная реакция зрачков на свет, синдром «кукольных глаз»
(данные признаки указывают на поражение ствола мозга или повышение ВЧД. Выполнение пункции при таких симптомах крайне опасно из‑за риска дислокации мозговых структур)
Септический шок
(состояние тяжёлой системной воспалительной реакции с полиорганной недостаточностью. Спинномозговая пункция может усугубить гемодинамическую нестабильность и привести к фатальным последствиям)
Прогрессирующая геморрагическая сыпь
(признак возможного менингококкового сепсиса и нарушения свёртываемости крови. Пункция в такой ситуации повышает риск массивного кровотечения)
Нарушения гемостаза
(любые расстройства свёртывающей системы (коагулопатии) увеличивают риск кровотечения в месте пункции или внутричерепного кровоизлияния)
Уровень тромбоцитов менее 100×109 /л
(тромбоцитопения снижает способность крови к тромбообразованию. Проведение пункции при таком показателе чревато развитием гематомы в эпидуральном пространстве или субарахноидального кровотечения)
Проводимая антикоагулянтная терапия
(приём антикоагулянтов (варфарин, гепарины и др.) повышает риск кровотечений. Перед пункцией требуется коррекция терапии или выбор альтернативных методов диагностики)
Локальная инфекция кожи и мягких тканей в зоне проведения спинномозговой пункции
(наличие гнойного воспаления, фурункула, абсцесса в области поясничного отдела позвоночника создаёт риск занесения инфекции в субарахноидальное пространство и развития бактериального менингита)
Дыхательная недостаточность
(нарушение газообмена и гипоксия могут усугубиться при проведении пункции, особенно если пациент испытывает стресс или боль. Требуется предварительная стабилизация дыхания)
II. Сгруппированные противопоказания для проведения спинномозговой пункции:
Нарушения сознания:
нарушение уровня сознания (ШКГ менее 9 баллов);
флюктуирующее сознание.
Гемодинамические нарушения:
нестабильная гемодинамика;
относительная брадикардия и гипертензия;
септический шок.
Неврологическая симптоматика:
очаговая неврологическая симптоматика;
судороги;
неадекватная реакция зрачков на свет;
синдром «кукольных глаз».
Кожные проявления и локальные инфекционные проявления:
прогрессирующая геморрагическая сыпь;
локальная инфекция кожи и мягких тканей в зоне проведения спинномозговой пункции.
Нарушения свёртываемости крови и антикоагулянтная терапия:
нарушения гемостаза;
уровень тромбоцитов менее 100×109 /л;
проводимая антикоагулянтная терапия.
Дыхательные нарушения:
дыхательная недостаточность.
4.3. Специфические методы диагностики
Микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis
Назначается: всем пациентам с подозрением на ГФМИ, вне зависимости от формы заболевания.
Цель: верификация этиологического диагноза назофарингита, установление носительства N. meningitidis.
Особенности:
не служит основанием для точной верификации генерализованных форм МИ, если возбудитель не выявлен в стерильных жидкостях (крови/СМЖ);
важен для выбора антибактериальной терапии (АБТ), направленной на лечение системного заболевания и эрадикацию менингококка со слизистых носоглотки.
Микробиологическое (культуральное) исследование СМЖ на Neisseria meningitidis и крови на стерильность
Назначается: всем больным с подозрением на ГФМИ при поступлении.
Включает: определение серогруппы Neisseria meningitidis и чувствительности к антибактериальным препаратам системного действия.
тест‑система выявляет антигены менингококков A, B, C, W;
обнаружение антигена в СМЖ при клинической картине ГФМИ позволяет с большой вероятностью верифицировать этиологию;
до 30% неспецифических ложноположительных и ложноотрицательных результатов;
при расхождении данных РЛА с результатами ПЦР или культурального метода предпочтение отдаётся последним;
высокоинформативен для предположительного диагноза и назначения эмпирической АБТ при характерной клинической картине.
Молекулярно‑биологическое исследование крови и СМЖ на Neisseria meningitidis методом ПЦР
Назначается: всем пациентам с ГФМИ, менингитом.
Цель: абсолютное подтверждение диагноза МИ.
Особенности:
определение ДНК Neisseria meningitidis в крови и СМЖ (качественное, количественное);
обнаружение фрагментов генома менингококка в СМЖ/крови при ГФМИ — абсолютное подтверждение диагноза;
чувствительность метода — 94,2%, специфичность — 99,8%;
рекомендуется мультиплексное ПЦР‑тестирование СМЖ в режиме реального времени для быстрой дифференциальной диагностики;
длительность циркуляции ДНК в СМЖ и крови — до 3–5 суток при адекватной АБТ.
Серологическая диагностика — определение антител к Neisseria meningitidis в крови методом РПГА
Назначается: больным с клиническими проявлениями ГФМИ, у которых этиологический диагноз не подтверждён выделением Neisseria meningitidis в начале заболевания.
Проводится: после 10‑го дня болезни, на момент выписки пациента (после проведённого лечения).
Цель: подтверждение этиологического диагноза при отсутствии выявления Neisseria meningitidis в крови/СМЖ при поступлении.
Особенности: возможен отрицательный результат.
4.4. Возможность клинической диагностики ГФМИ – при отсутствии лабораторного подтверждения
Возможна для: пациентов с характерными клинико‑лабораторными проявлениями при отрицательных результатах бактериологического и молекулярно‑генетического (ПЦР) методов исследования.
Цель: установление диагноза при отсутствии лабораторных подтверждений.
Особенности:
диагноз менингококкемии или смешанной формы ГФМИ может быть установлен клинически на фоне предшествующей АБТ до госпитализации;
характерные проявления:
острое начало;
гипертермия;
характерная геморрагическая сыпь;
лейкоцитоз и тромбоцитопения в гемограмме;
повышение уровня С‑реактивного белка и прокальцитонина;
проявления системной воспалительной реакции (ССВР).
4.5. Динамический контроль лабораторных показателей на этапе этиологической, патогенетической и симптоматической терапии ГФМИ
Общий (клинический) анализ крови развёрнутый
Назначается: всем пациентам с ГФМИ на этапе терапии.
Цель: мониторинг уровня лейкоцитов и тромбоцитов.
Исследуется:
уровень лейкоцитов;
уровень тромбоцитов.
Особенности проведения:
частота выполнения определяется лечащим врачом‑инфекционистом или врачом‑анестезиологом‑реаниматологом;
по нормализации показателей можно судить об эффективности проводимой терапии или необходимости её корректировки.
Биохимический общетерапевтический анализ крови, исследование С‑реактивного белка (СРБ), коагулограммы и прокальцитонина
Назначается: всем пациентам с ГФМИ на этапе терапии.
Цель: оценка состояния организма, контроль воспалительной реакции и системы гемостаза.
Исследуется:
биохимические показатели (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, мочевина, креатинин и др.);
уровень С‑реактивного белка (СРБ);
показатели коагулограммы, в т. ч. уровень фибриногена;
уровень прокальцитонина.
Особенности проведения:
частота выполнения зависит от тяжести состояния и наличия отклонений в показателях;
при наличии клинических показаний частота исследований определяется врачом;
повышение СРБ и прокальцитонина может указывать на системную воспалительную реакцию, характерную для ГФМИ;
динамика показателей помогает оценить эффективность антибактериальной терапии.
Контрольное исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)
Назначается: всем больным с менингококковым менингитом или смешанной формой ГФМИ (менингококкемия + менингит).
Цель: оценка эффективности лечения менингита и корректировка терапии.
Методы исследования:
микроскопическое исследование СМЖ;
подсчёт клеток в счётной камере (определение цитоза);
общий (клинический) анализ СМЖ;
исследование уровней белка, глюкозы, лактата в СМЖ;
исследование уровня D‑димера фибрина в СМЖ.
Особенности проведения:
частота контроля зависит от тяжести состояния:
при средней тяжести — на 7–10‑й день лечения;
при тяжёлом течении — на 3‑й, 5‑й и 7‑й день лечения;
при наличии клинико‑лабораторных показаний частота исследований определяется лечащим врачом;
нормализация показателей к моменту выписки из стационара указывает на эффективность терапии:
цвет — бесцветный;
прозрачность — полная;
белок — менее 0,45 г/л;
лимфоцитарный цитоз — ниже 100 в 1 мкл;
глюкоза — выше 2 ммоль/л;
лактат — менее 3,0 ммоль/л.
Динамические контрольные исследования на наличие Neisseria meningitidis
Назначается: всем пациентам с диагнозом ГФМИ (менингит, менингококкемия, смешанная форма) при выявлении возбудителя на момент госпитализации.
Цель: подтверждение эффективности этиологической терапии и санации организма от менингококка.
Методы исследования:
микробиологическое (культуральное) исследование СМЖ на Neisseria meningitidis;
микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность;
молекулярно‑биологическое исследование (ПЦР) крови и СМЖ на Neisseria meningitidis;
серологическое исследование (реакция латекс‑агглютинации).
Особенности проведения:
исследования проводятся до получения отрицательного результата к моменту выписки из стационара;
частота контрольных исследований зависит от тяжести течения и места госпитализации (боксовое отделение/ОРИТ):
при средней тяжести — на 7–10‑й день лечения;
при тяжёлом течении — на 3–5‑й день лечения;
вопрос о повторных исследованиях СМЖ принимается индивидуально;
данных нейровизуализации (исключение интракраниальных осложнений);
сохранении или отсутствии лабораторных признаков ССВО (уровней СРБ, прокальцитонина);
отсутствие выделенного при поступлении возбудителя в контрольном исследовании на момент выписки свидетельствует об эффективности терапии и санации от менингококка.
5. Инструментальные исследования при ГФМИ
5.1. Компьютерная томография (КТ) и магнитно‑резонансная томография (МРТ) головного мозга
Назначается: больным с ГФМИ при:
выявлении очаговой неврологической симптоматики, не наблюдавшейся до начала заболевания;
затяжном течении менингита с отсутствием санации СМЖ на фоне эффективной in vitro АБТ;
дифференциально‑диагностических трудностях;
подозрении на объёмный процесс головного мозга (опухоль), ОНМК, внутричерепную гематому, вентрикулит, острую гидроцефалию;
нехарактерных изменениях в СМЖ.
Цель: оценка состояния церебральных структур и выявление осложнений.
Что позволяет выявить:
зоны поражения вещества мозга, их размер и расположение;
степень выраженности отёка головного мозга (сужение ликворных пространств);
признаки смещения срединных структур головного мозга.
Особенности методов:
КТ головного мозга: метод выбора для исключения вторичной природы гнойного менингита (посттравматической, при заболеваниях ЛОР‑органов); преимущество — быстрота исследования, возможность проведения больным на ИВЛ без специальной немагнитной аппаратуры;
МРТ головного мозга: позволяет проводить более детальную оценку состояния ткани мозга и церебральных сосудов, но требует специальной аппаратуры и занимает больше времени.
Интерпретация результатов: по нормализации данных исследований можно судить об эффективности проводимой этиологической и патогенетической терапии или необходимости её корректировки.
5.2. Рентгенография лёгких или спиральная компьютерная томография (КТ) лёгких
Назначается: всем больным ГФМИ при наличии симптомов поражения дыхательной системы.
Цель: выявление поражения лёгких.
Показания к проведению:
подозрение на развитие первичной или вторичной пневмонии (может протекать атипично);
контроль стояния центрального сосудистого катетера в ОРИТ.
Особенности проведения:
выполняется в плановом порядке;
при отклонении в результатах первичных данных может быть целесообразно проведение исследований в динамике;
частота повторных исследований зависит от тяжести состояния пациента.
Интерпретация результатов: нормализация результатов исследований служит критерием эффективности проводимой терапии или основанием для её корректировки.
5.3. Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (Эхо‑КГ)
Назначается: всем пациентам с ГФМИ при поступлении.
Цель: выявление поражения сердца и оценка степени выраженности инфекционно‑токсического шока (ИТШ).
Что позволяет оценить:
наличие тахикардии (характерно для больных ГФМИ);
признаки поражения сердца (миокарда, проводящей системы), характерные для ГФМИ;
сократительную способность миокарда;
сердечный выброс (учитывается при оценке степени ИТШ и коррекции терапии).
Особенности проведения:
ЭКГ: регистрация, расшифровка, описание и интерпретация данных;
Эхо‑КГ: оценка структурных и функциональных параметров сердца;
при отклонениях в первичных результатах может потребоваться динамическое наблюдение;
частота контрольных исследований зависит от:
тяжести состояния;
выявленных отклонений при первичном исследовании;
места госпитализации (боксовое отделение / ОРИТ).
Интерпретация результатов: нормализация показателей ЭКГ и Эхо‑КГ служит индикатором эффективности проводимой этиологической и патогенетической терапии либо основанием для её коррекции.
6. Консультации врачей других специальностей — при ГФМИ
Назначается: пациентам при наличии неотложных состояний.
Показания: артериальная гипотензия, цианоз, судороги, нарушения сознания и дыхания.
Обоснование: при ГФМИ возможны осложнения — отёк‑набухание головного мозга (ОНГМ) при менингите, инфекционно‑токсический шок (ИТШ) при менингококкемии (особенно при поздней госпитализации — более 4 дней болезни). Появление первых признаков — абсолютное показание к переводу в ОРИТ.
Диагностика: микроскопия мазка с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis.
Лабораторно (при тяжёлом течении): нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ до 30 мм/ч.
Менингококкемия
Начало острое, иногда на фоне назофарингита.
Ключевой признак: геморрагическая сыпь (появляется к концу 1‑х — началу 2‑х суток).
Формы:
Среднетяжёлая: температура 38–39 °C, умеренная головная боль, сыпь до 0,5 см, тахикардия, гипотензия.
Тяжёлая: температура 39–40 °C, обильная геморрагическая сыпь 1–2 см, некрозы, кровоизлияния в конъюнктивы, снижение АД до 50 % нормы, олигурия.
Фульминантная: бурное начало, температура 40–41 °C, крупная сыпь с некрозом в первые часы, ИТШ, ДВС‑синдром, полиорганная недостаточность; без терапии — летальный исход через 1–2 суток.
Лабораторно: нейтрофильный лейкоцитоз (20-32 × 109/л) либо лейкопения, тромбоцитопения, метаболический ацидоз, возможен менингококк в крови.
Менингит
Начало острое, но менее бурное, чем при менингококкемии.
Симптомы: сильная распирающая головная боль, температура до 38,5–39,5 °C, рвота «фонтаном», гиперестезия, менингеальные симптомы (ригидность затылка, Кернига, Брудзинского), «менингеальная» поза.
При отсутствии лечения: через 3–5 суток — общемозговой и очаговый синдромы (ОНГМ, интракраниальные осложнения).
Спинномозговая пункция: мутный ликвор, нейтрофилы, снижение глюкозы, белок 1,5–6 г/л и выше, лактат 5–20 ммоль/л, pH < 7,20.
На 1–2‑й день: интенсивная головная боль, рвота, менингеальный синдром.
Осложнения: ИТШ, ОНГМ либо их сочетание.
3. Классификация по тяжести течения
Лёгкая: удовлетворительное состояние, носительство или назофарингит, без изменений в анализе крови, быстрый эффект терапии.
Среднетяжёлая: выраженная лихорадка и интоксикация; при менингококкемии — немногочисленная сыпь без поражения ССС; при менингите — менингеальные симптомы без общемозговой и очаговой симптоматики.
Тяжёлая: высокая лихорадка, интоксикация, обильная сыпь с некрозами, снижение АД, олигурия (менингококкемия); либо общемозговая и очаговая симптоматика, признаки ОНГМ (менингит).
Очень тяжёлая (фульминантная): гипертермия с быстрой гипотермией, сыпь на лице и туловище с некрозами в первые часы, ИТШ, ДВС, СПОН.
4. Факторы риска тяжёлого течения
Возраст пациента.
Генетический фактор.
Поздняя диагностика.
Недооценка тяжести состояния.
Отсутствие этиологического лечения на догоспитальном этапе.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО
1. Инкубационный период
Длится от 2 до 10 дней.
В среднем составляет 4 дня (период между заражением и появлением первых симптомов).
2. Менингококковый назофарингит (МНФ)
Наиболее частое проявление менингококковой инфекции (МИ).
Чаще выступает как самостоятельная форма, но у 30–60% больных может предшествовать генерализованной форме МИ (ГФМИ).
Симптомы:
затруднение носового дыхания;
скудные выделения из носа;
небольшой кашель;
головная боль;
лихорадка (1–4 суток, чаще субфебрильная, в тяжёлых случаях до 38,0–38,5 ∘C);
бледность кожи;
инъекция сосудов склер и конъюнктив;
гиперемия и отёк слизистой задней стенки глотки, наложения слизи;
гиперплазия лимфоидных фолликулов (со 2–3-го дня), сохраняется до 2 недель.
Лабораторные данные: в тяжёлых случаях — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ до 30 мм/ч.
Диагностика: микроскопическое исследование мазков с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis (без этого исследования точный диагноз поставить нельзя).
3. Менингококкемия
Начинается остро, иногда на фоне назофарингита.
Среднетяжёлая форма:
температура 38–39 ∘C, умеренный озноб;
умеренная головная боль;
геморрагическая сыпь (до 0,5 см в диаметре) к концу 1-х — началу 2-х суток, локализуется на конечностях и ягодицах;
возможна первоначальная розеолёзная сыпь с переходом в геморрагическую;
тахикардия, артериальная гипотензия.
Тяжёлая форма:
выраженный озноб, ломота в теле, слабость;
температура 39–40 ∘C;
обильная геморрагическая сыпь (1–2 см) в первые 12 часов, на лице и туловище, некротизируется;
кровоизлияния в конъюнктивы;
холодные конечности, цианоз ногтевых фаланг;
пульс частый, слабого наполнения;
АД снижено до 50% возрастной нормы;
диурез 200–500 мл (компенсированный ИТШ).
Очень тяжёлая (фульминантная) форма:
бурное начало, температура 40–41 ∘C с потрясающим ознобом;
рвота, диарея;
крупная сыпь с геморрагическим некрозом в первые часы, преимущественно на лице и туловище;
многочисленные кровоизлияния в слизистые;
ИТШ в первые часы (иногда до сыпи), затем снижение температуры;
акроцианоз, АД не определяется, тахикардия, одышка, ослабленное дыхание;
олигоанурия;
без терапии летальный исход через 1–2 суток;
возможны судороги, расстройства дыхания при присоединении ОНГМ.
«менингеальная» поза (на боку с запрокинутой головой и поджатыми ногами) со 2–3-го дня;
общемозговой синдром (заторможенность, сопор, возбуждение) и очаговые симптомы (парезы, пирамидные знаки) через 3–5 суток без лечения — признаки ОНГМ и интракраниальных осложнений.
Осложнения: гнойный лабиринтит, кохлеарный неврит (шум в ушах), ОНГМ (у 10–20% больных ГФМИ), ликвородинамические нарушения, церебральный инсульт, церебрит.
Данные спинномозговой пункции:
давление СМЖ повышено (при частой рвоте возможна гипотензия);
ранний признак: лактат 5–20 ммоль/л, pH <7,20;
на 3-й день — снижение глюкозы (может отсутствовать);
нейтрофилы и возбудитель в ликворе уже при нормальном количестве клеток;
гнойный, мутный ликвор (3–10 тыс. клеток/мкл, >90% — нейтрофилы), белок 1,5–6 г/л и более, положительные осадочные пробы.
Лабораторные данные: лейкоцитоз 15,0–20,0×109/л, изменения в моче отсутствуют.
5. Сочетанная (смешанная) форма (менингит + менингококкемия)
Начало с выраженной интоксикации (температура ≥39 ∘C), менингококковой сыпи.
На 1–2-й день — интенсивная головная боль, рвота, менингеальный синдром.
Может осложняться ИТШ или ОНГМ, а также их сочетанием.
6. Классификация МКИ по тяжести течения
Лёгкое: удовлетворительное состояние, носительство или назофарингит, отсутствие изменений в анализе крови, быстрый эффект терапии.
Среднетяжёлое: выраженная лихорадка и интоксикация;
при менингококкемии — немногочисленная геморрагическая сыпь, без поражения сердечно‑сосудистой системы;
при менингите — менингеальные симптомы без общемозговой и очаговой симптоматики.
Тяжёлое:
при менингококкемии — высокая лихорадка, интоксикация, обильная крупная сыпь с некрозами, снижение АД, тахикардия, олигурия;
при менингите — общемозговая и очаговая симптоматика, признаки ОНГМ.
Очень тяжёлое (фульминантное): гипертермия с быстрой гипотермией, сыпь на лице и туловище с некрозами в первые часы, ИТШ, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.
7. Факторы риска тяжёлого течения
возраст пациента;
генетический фактор;
поздняя диагностика;
недооценка тяжести;
отсутствие этиологического лечения на догоспитальном этапе;
нарушением дыхания (сбои в ритме и глубине дыхательных движений).
Указанные проявления обусловлены ранним осложнением — отёком‑набуханием головного мозга (ОНГМ) с дислокацией (увеличение объёма мозга из‑за скопления жидкости и смещение его структур относительно друг друга и костных ориентиров).
Оценка тяжести состояния зависит от уровня сознания пациента. Для этого наиболее часто используется шкала комы Глазго:
представляет собой сумму баллов трёх показателей: открывание глаз, вербальная реакция, двигательная реакция (каждый параметр оценивается отдельно в баллах);
коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом болезни (чем ниже балл, тем тяжелее поражение мозга и хуже прогноз);
является важным критерием для оценки уровня сознания (позволяет объективно отслеживать динамику состояния пациента).
Интерпретация баллов по шкале Глазго:
самая низкая оценка — 3 балла, самая высокая — 15 баллов (диапазон возможных значений);
оценка 8 баллов и ниже определяется как кома (глубокое нарушение сознания с отсутствием реакции на внешние стимулы);
оценка 3–5 баллов прогностически крайне неблагоприятна (высокий риск летального исхода), особенно если сочетается с:
широкими зрачками (признак поражения ствола мозга);
отсутствием окуловестибулярного рефлекса (не реагирует на стимуляцию вестибулярной системы движениями глаз — признак тяжёлого поражения ствола мозга).
при фульминантной форме симптоматика ИТШ может развиться в течение 1–3 часов (молниеносное течение с быстрым прогрессированием симптомов);
без неотложной терапии смерть может наступить:
через 20–48 часов от начала болезни;
или через 5–20 часов от момента появления сыпи (крайне неблагоприятный прогноз при быстром развитии шока);
летальность достигает 70% (высокий риск смерти даже при своевременном начале лечения).
Поздние осложнения менингококкемии:
глубокие некрозы дистальных участков конечностей (омертвение тканей на отдалённых участках тела — пальцах рук, ног);
сухая гангрена (тип некроза, при котором ткани высыхают, мумифицируются, без гнойного воспаления);
ампутация (хирургическое удаление поражённой части тела из‑за необратимого повреждения тканей).
11. Приложение А3.1. Жалобы и клинические критерии диагностики менингококкового назофарингита, менингита, менингококкемии (с пояснениями)
Лихорадка — один из ключевых симптомов менингококковой инфекции. Проявляется ознобом, повышением температуры тела до 38,5 °C и выше, которая не снижается анальгетиками, а также сопровождается ломотой в теле. Лихорадка часто сочетается с миалгией (мышечными болями), миастенией (мышечной слабостью), анорексией (потерей аппетита) и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы (тахикардия). В тяжёлых случаях температура может достигать 40 °C и выше.
Синдром поражения рото- и носоглотки характерен для начальной стадии заболевания (назофарингита). Проявляется затруднением носового дыхания, скудными выделениями из носа, першением в горле, сухим кашлем. При осмотре выявляются отёк, разлитая гиперемия (покраснение) слизистых оболочек и гиперплазия (разрастание) лимфоидных фолликулов задней стенки глотки. Часто на задней стенке глотки имеется слизисто-гнойное отделяемое. Без генерализации симптомы исчезают через 7–10 дней.
Головная боль, тошнота, рвота — характерные признаки менингита или менингококкемии. Головная боль сильная, диффузная, распирающего характера, не снимается анальгетиками, усиливается при движениях, ярком свете и громких звуках. Тошнота и рвота часто сопровождают головную боль, рвота не приносит облегчения.
Менингеальный синдром проявляется комплексом симптомов, указывающих на поражение мозговых оболочек. К ним относятся:
ригидность мышц затылка (невозможность наклонить голову вперёд и привести подбородок к груди);
положительные симптомы Кернига (невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе при согнутом тазобедренном суставе) и Брудзинского (верхний, средний, нижний);
гиперестезия кожных покровов (повышенная чувствительность к прикосновениям).
У детей до года могут наблюдаться выбухание и отсутствие пульсации родничка, симптом подвешивания (Лессажа).
Общемозговой синдром развивается при тяжёлом течении заболевания, часто при присоединении менингита или отёка-набухания головного мозга (ОНГМ). Проявляется нарушением сознания, дезориентацией в пространстве, времени и личности, психомоторным возбуждением, генерализованными судорогами. Для оценки уровня сознания используется шкала комы Глазго. (Шкала комы Глазго, Приложение Г1).
Очаговое поражение ЦНС чаще наблюдается при поздней госпитализации. Проявляется патологическими рефлексами, парезами черепных нервов и другими неврологическими нарушениями.
Синдром экзантемы характерен для генерализованных форм менингококковой инфекции (менингококкемии и сочетанных форм). Геморрагическая сыпь появляется с 1–2 дня болезни на дистальных участках конечностей, бёдрах, ягодицах. Элементы сыпи варьируют от петехий (точечных кровоизлияний) до крупных геморрагий звёздчатой формы. При тяжёлом течении крупные элементы некротизируются, могут возникать гангрены ногтевых фаланг, мочек ушей, кончика носа. Прогностически неблагоприятные признаки — локализация сыпи на туловище, шее, лице, а также наличие крупных элементов и их быстрый некроз. (Приложение Г2).
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — неспецифическая реакция организма на воздействие сильных раздражителей, в том числе бактериемии и токсинемии. Для постановки синдромального диагноза оценивают показатели температуры тела, частоты сердечных сокращений и дыхания, число лейкоцитов. Учитывается отклонение показателей на величину, превышающую 2σ от возрастной нормы. При инфекционной патологии отклонение 2 и более показателей ССВР указывает на вероятный риск тяжёлой бактериальной инфекции. (Шкала SOFA, Приложение Г2).
12. Приложение А3.2. Осложнения генерализованной менингококковой инфекции (с пояснениями)
Инфекционно‑токсический (септический) шок (ИТШ)
Осложнение тяжёлого течения ГФМИ (развивается на фоне массивного поступления в кровь бактериальных токсинов).
Сопровождается расстройством микро‑ и макроциркуляции (нарушение кровотока на уровне капилляров и крупных сосудов).
Включает развитие ДВС‑синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание — патологический процесс, при котором в кровотоке активируются механизмы свёртывания крови с образованием множества микротромбов).
Приводит к нарушению тканевой перфузии (недостаточное кровоснабжение тканей), гипоксии (дефицит кислорода в тканях), изменению клеточного метаболизма (нарушение биохимических процессов в клетках).
Завершается развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) (отказ работы двух и более систем органов).
Имеет стадийное течение, но может развиваться стремительно, без симптомов менингита или менингококкемии (это затрудняет своевременную диагностику).
(Приложение Г2).
Синдром Уотерхауза‑Фридериксена (СУФ)
Острая надпочечниковая недостаточность вследствие кровоизлияния в надпочечники (частичного или тотального).
Клинические проявления:
резкий кратковременный подъём температуры до 39–41 ∘C, затем быстрое падение до субнормальных цифр (ниже нормы);
катастрофическое снижение артериального давления (критически низкое);
нитевидный пульс (слабый, едва ощутимый);
испарина (холодный пот);
распространённая обильная геморрагическая сыпь (множественные кровоизлияния на коже);
быстрое нарастание ДВС‑синдрома до полного фибринолиза (растворение образовавшихся тромбов, что ведёт к неконтролируемому кровотечению);
развитие СПОН.
Встречается в 3–5% случаев ГФМИ.
До применения экстракорпоральной терапии летальность приближалась к 100%.
Острое нарушение выделительной функции почек (почки перестают выводить продукты обмена).
Характеризуется задержкой воды, азотистых продуктов метаболизма (мочевина, креатинин), калия, магния (накапливаются токсичные вещества), метаболическим ацидозом (закисление внутренней среды организма).
Формы при ГФМИ:
Преренальная ОПН: возникает при ИТШ, снижении почечного кровотока (кровь плохо поступает к почкам), вплоть до прекращения фильтрации (почки не фильтруют кровь). Нарушение микроциркуляции более 8 часов ведёт к гипоксии, ацидозу и необратимым структурным изменениям (почечная ткань повреждается).
Ренальная ОПН: следствие первичного поражения нефронов и эндотелия почечных канальцев (прямое повреждение почечной ткани) на фоне ДВС‑синдрома.
Требует экстренного применения экстракорпоральных методов гемокоррекции (искусственная очистка крови: гемодиализ, плазмаферез и т. д.).
(Приложение Г2).
Отёк‑набухание головного мозга (ОНГМ)
Увеличение объёма вне‑ и/или внутриклеточной жидкости мозга (избыточное накопление жидкости в тканях мозга).
Приводит к повышению внутричерепного давления (давление внутри черепа растёт) и прогрессированию церебральной недостаточности (нарушается работа мозга).
Развивается:
при интратекальном воспалении (воспаление в спинномозговой жидкости): менингит, менингоэнцефалит, смешанные формы МИ;
вследствие церебральной ишемии, гипоксии, метаболических нарушений (при тяжёлой менингококкемии, осложнённой ИТШ и СПОН).
Формы ОНГМ:
вазогенная (из‑за нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера и капилляров);
цитотоксическая (прямое токсическое воздействие на клетки мозга);
осмотическая (при повышении осмолярности ткани мозга);
гидростатическая (при закупорке путей оттока спинномозговой жидкости).
Характеризуется недостаточностью двух и более функциональных систем (например, дыхательной, сердечно‑сосудистой, почечной).
Вовлекаются все органы и ткани организма (системное поражение).
Для оценки степени тяжести используется шкала SOFA (позволяет количественно оценить степень дисфункции органов).
(Приложение Г2).
Некрозы кожи и мягких тканей (сухая гангрена)
Позднее осложнение ГФМИ и менингококкемии (возникает на поздних стадиях болезни).
Сухая гангрена (омертвение тканей без гнойного воспаления) развивается из‑за ишемии (недостаточного кровоснабжения).
Причина: нарушение проходимости артериальных сосудов (тромбоз, спазм), кровоснабжающих определённый участок (дистальные отделы конечностей, мочки ушей, кончик носа).
Возникает при рефрактерном септическом шоке (шок, не отвечающий на лечение), длительной тканевой гипоперфузии (длительное отсутствие нормального кровотока), венозных стазах (застой крови в венах), ДВС‑синдроме.
Сопровождается выраженной интоксикацией (отравление организма продуктами распада тканей).
Отторжение некротических масс может привести к ампутации (удаление поражённой части тела).
После заживления формируются рубцы различной глубины и величины (стойкие изменения кожи и тканей).
13. Приложение Г1 (шкала Глазго). КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГФМИ, МЕНИНГИТА. (С ПОЯСНЕНИЯМИ)
Общая характеристика шкалы
Название: шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale).
Оригинальное название:Glasgow coma scale.
Тип: шкала оценки (инструмент для количественной оценки уровня сознания пациента).
Источник: публикация Teasdale G., Jennett B. «Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale» в журнале The Lancet (1974 г.).
Назначение: оценка глубины комы у взрослых пациентов с ГФМИ, менингитом и другими состояниями, сопровождающимися нарушением сознания (позволяет объективно оценить состояние больного и отслеживать динамику).
Структура шкалы
Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих разные виды реакций пациента. За каждый тест начисляется определённое количество баллов — итоговая сумма позволяет определить уровень сознания.
Тесты и баллы:
Тест (показатель) №1: Открывание глаз:
4 балла — самостоятельно открывает глаза (нормальная реакция, пациент бодрствует);
3 балла — реагирует на слова (открывает глаза в ответ на обращение);
2 балла — есть реакция на болевое раздражение (открывает глаза только при болевом стимуле);
1 балл — отсутствует окуловестибулярный рефлекс (нет реакции открывания глаз даже на боль, что указывает на глубокое нарушение функций ствола мозга).
Тест (показатель) №2: Вербальная реакция:
5 баллов — быстрый и правильный ответ на вопрос (сохранена ориентировка и способность к связному общению);
4 балла — спутанная речь («словесная окрошка») (речь есть, но она нелогична, бессвязна);
3 балла — ответ не соответствует вопросу или наблюдается беспорядочный набор слов (пациент говорит, но смысл высказываний нарушен);
2 балла — нечленораздельные звуки (издаёт звуки, но они не являются словами);
1 балл — вербальная реакция отсутствует (не издаёт никаких звуков).
Тест (показатель) №3: Двигательная реакция:
6 баллов — выполнение движений по команде (полностью сохранена способность выполнять целенаправленные действия);
5 баллов — отталкивание болевых раздражителей (целенаправленно отталкивает источник боли);
4 баллов — отдёргивание ноги или руки при боли (отдёргивает конечность в ответ на болевой стимул);
3 балла — патологическое сгибание (декортикационная ригидность: сгибание рук в локтях и запястьях, разгибание ног — признак поражения кортико-спинальных путей);
2 балла — разгибание (децеребрационная ригидность: разгибание и пронация рук, разгибание ног — признак поражения ствола мозга);
1 балл — отсутствие движений на боль (нет двигательной реакции даже на интенсивную боль, что свидетельствует о глубоком угнетении функций ЦНС).
Интерпретация суммарного балла
Итоговая оценка складывается из суммы баллов по всем трём тестам (Тест (показатель) №: 1, 2, 3). Диапазон возможных значений — от 3 до 15 баллов. Интерпретация:
15 баллов — сознание ясное (пациент полностью ориентирован, адекватно реагирует на окружающую среду);
13–14 баллов — умеренное оглушение (снижение уровня бодрствования, замедление реакций, но пациент доступен контакту);
11–12 баллов — глубокое оглушение (выраженное угнетение сознания, ответы на вопросы односложные и замедленные, реакции на раздражители ослаблены);
9–10 баллов — сопор (глубокое угнетение сознания с сохранением реакции на боль, отсутствие спонтанной речевой активности);
7–8 баллов — кома 1 (отсутствие сознания, реакции на речь, но сохранена реакция на боль в виде некоординированных движений);
5–6 баллов — кома 2 (глубокая кома, отсутствие реакции на боль, могут сохраняться вегетативные реакции);
3–4 балла — смерть мозга (кома 3) (полное отсутствие реакций, включая окуловестибулярные и двигательные, что соответствует критериям смерти мозга).
14. Приложение Г2 (шкала SOFA). КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГФМИ, ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ШКАЛА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ SOFA, РАЗРАБОТАНА В 1994Г.).
Общая характеристика шкалы
Название: шкала оценки тяжести органной дисфункции (SOFA).
Оригинальное название:Sepsis (sequential) Organ Failure Assessment (SOFA).
Тип: шкала оценки (инструмент для количественной оценки дисфункции отдельных органов и систем, а также степени полиорганной недостаточности).
Год разработки: 1994 г.
Источник: публикация Vincent J.L. и соавт. «The SOFA (Sepsis‑related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure» (Intensive Care Med, 1996 г.).
Назначение: оценка органной недостаточности, риска смертности и сепсиса у пациентов в отделениях интенсивной терапии и реанимации (позволяет отслеживать динамику состояния и прогнозировать исход).
Показатели и их оценка
Шкала SOFA оценивает функцию шести систем организма. Каждому показателю присваивается от 0 до 4 баллов в зависимости от степени нарушения.
Показатель №1: Газообмен (PaO₂ / FiO₂): отражает состояние дыхательной системы.
Общий балл SOFA равен сумме баллов по всем шести показателям, варьируется от 0 до 24.
0 баллов — норма (нет дисфункции органов).
Каждый показатель до 4 баллов — отражает степень дисфункции отдельного органа или системы (чем выше балл, тем тяжелее поражение).
До 12 баллов — предполагаются множественные органные дисфункции (начальные нарушения работы нескольких органов).
13–19 баллов — переход дисфункции в недостаточность (выраженные нарушения, требующие интенсивной терапии).
20–24 балла — высокая вероятность летального исхода (тяжёлая полиорганная недостаточность).
Увеличение индекса SOFA на 2 и более баллов при наличии инфекции — один из клинических критериев сепсиса (указывает на прогрессирование системного воспалительного ответа и ухудшение состояния).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО
1. Распространённость:
МИ распространена повсеместно.
Вызывает эндемические случаи и эпидемические вспышки (затрагивают все возрастные группы).
Ключевые факторы активизации: бессимптомное носительство, серогрупповая вариабельность, миграция населения.
2. Цикличность и сезонность:
Циклы 10–15 лет (подъём заболеваемости и периоды благополучия).
Традиционный пик — зимне‑весенний период, но за последние 5 лет случаи регистрируются круглый год.
3. Серогруппы возбудителя:
Основные: A, B, C, W, X.
В спорадических случаях чаще выявляют серогруппу B.
В РФ циркулируют A, B, C, W.
Серогруппа W: глобальное распространение с 2010‑х гг., в мегаполисах РФ — до 34–56 % случаев, летальность 30–57 % (гипервирулентные штаммы ST 11).
4. Эпидемиологическая ситуация в РФ (2014–2024 гг.):
Среднемноголетний показатель ГФМИ: 0,45 на 100 тыс. населения.
2023 г. — 0,42 на 100 тыс.; 2024 г. — 0,47 на 100 тыс.
За 11 лет показатель снизился в 1,3 раза.
Лидеры по заболеваемости:
Центральный ФО: 0,7 на 100 тыс. (в 1,5 раза выше среднероссийского);
Москва: 1,3 на 100 тыс. (в 2,8 раза выше);
дети в Москве: 1,5 на 100 тыс. детского населения (в 3 раза выше общероссийского).
Среди детей 0–14 лет заболеваемость снизилась в 2,3 раза за 2014–2024 гг.; разрыв с взрослой заболеваемостью сократился с 7,5 до 3 раз (благодаря вакцинации).
5. Динамика заболеваемости в РФ:
1980–2017 гг. — относительное благополучие (спорадические случаи).
2018 г. — подъём на 15,5 % по сравнению с 2016 г.
2020–2022 гг. — снижение из‑за антиковидных мер (показатель — 0,260,26 на 100 тыс. взрослых).
С 2022 г. — рост после снятия ограничений по COVID‑19 (особенно в мегаполисах и организованных коллективах).
6. Источник инфекции и передача:
Источники: больные МИ и носители менингококка (соотношение: 1 больной : до 2 000 носителей).
Доля носителей: 4–15 % в популяции, до 50 % в очагах эпидемии.
Длительность носительства: в среднем 2–3 недели, у 2–3 % — до 6 недель и более.
Механизм передачи: аспирационный, путь — воздушно‑капельный.
Факторы риска: скученность, тесные контакты, высокая температура и влажность воздуха, низкие санитарно‑гигиенические условия.
Индекс контагиозности: 10–15 %.
7. Клинические исходы:
Острый назофарингит: 10–20 % инфицированных.
Генерализованные формы (менингококкемия, менингит и др.): 1–2 % инфицированных.
8. Иммунитет и восприимчивость:
Иммунитет типоспецифический (повторные заболевания — другими серогруппами).
Популяционный иммунитет формируется через носительство и перенесённый назофарингит.
Дети первых месяцев жизни имеют пассивный иммунитет от матери; собственный иммунитет формируется к 5 годам (эта группа наиболее уязвима).
Восприимчивость всеобщая, зависит от наличия специфического иммунитета.
ГФМИ чаще встречаются в городских популяциях.
9. Лабораторная диагностика:
Обязательные исследования: культуральное исследование СМЖ и крови, ПЦР, серотипирование.
Показатели 2024 г.:
бактериологическое подтверждение — 57,0 %;
ПЦР — 83,0 %;
серотипирование — 67,5 %.
10. Организационные меры:
В РФ: Референс‑центр по мониторингу за МИ (на базе ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора).
В мире: «Глобальная менингококковая инициатива» (Global Meningococcal Initiative, GMI).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО
1. Распространённость и характер вспышек
МИ распространена повсеместно.
Возбудитель ( meningitidis) вызывает:
эндемические случаи;
эпидемические вспышки (затрагивают все возрастные группы).
ЭТИОЛОГИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО
1. Возбудитель:
Neisseria (семейство Neisseriaceae) — грамотрицательный неподвижный диплококк; локализуется внутриклеточно в нейтрофилах, при молниеносных формах — внеклеточно.
2. Серогруппы:
12 групп, основные — A, B, C, Y, X, W. Серогруппа W (ST 11) отличается гипервирулентностью, атипичными тяжёлыми формами и летальностью 30–57 %.
3. Факторы патогенности:
капсула, пили, поверхностные белки, IgA‑протеазы, ЛПС (главный фактор, высокая токсичность).
4. Устойчивость:
неустойчив — погибает при высыхании, под солнечным светом, при температуре ниже 22 °C, под действием дезсредств. Культивируется в аэробных условиях на средах с белком/аминокислотами.
5. Двойственная природа:
вызывает гнойный менингит и выраженный интоксикационный синдром (за счёт ЛПС).
ЭТИОЛОГИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО
1. Таксономическая принадлежность
род Neisseria;
семейство Neisseriaceae;
грамотрицательный, неподвижный диплококк.
2. Морфология и локализация
в типичных случаях располагается попарно;
локализуется внутри нейтрофилов (внутриклеточно в цитоплазме полиморфноядерных нейтрофилов);
при молниеносных формах — внеклеточно (в первые часы болезни).
3. Антигенная структура и серогруппы
классифицируются по строению полисахаридной капсулы;
всего 12 серогрупп: A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z, W, E29;
основная масса заболеваний вызвана 6 серогруппами: A, B, C, Y, X, W;
остальные серогруппы выявляются единично;
внутри серогрупп есть субгруппы с разными генетическими характеристиками.
4. Особенности серогруппы W
отмечается устойчивый рост доли этой серогруппы в последние годы;
часть штаммов относится к сиквенс‑типу ST‑11 (клональный комплекс cc11);
обладает гипервирулентными свойствами;
вызывает тяжёлое течение с атипичными проявлениями (пневмония, эндокардит, фасциит, эпиглоттит);
летальность — 30–57%.
5. Факторы патогенности:
капсула — препятствует комплемент‑опосредованному лизису и фагоцитозу;
пили — обеспечивают адгезию к эпителиоцитам носоглотки;
поверхностные белки (в т. ч. фактор Н связывающий белок, fHBP) — ингибируют активацию системы комплемента;
IgA‑протеазы — разрушают иммуноглобулины A;
липополисахарид (ЛПС, эндотоксин) — основной фактор патогенности; превосходит по токсичности ЛПС других грамотрицательных бактерий (из‑за высокого содержания полиненасыщенных жирных кислот).
6. Устойчивость во внешней среде
не устойчив;
погибает при высыхании;
чувствителен к прямым солнечным лучам;
не выживает при температуре ниже 22 °C;
уничтожается дезинфицирующими средствами.
7. Условия культивирования
аэробные условия;
среды с белком или набором аминокислот.
8. Двойственная природа возбудителя
с одной стороны — гноеродный кокк (вызывает гнойный менингит);
с другой стороны — содержит ЛПС (обусловливает интоксикационный синдром).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ «МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ (МИ)» — ПО КЛИН.РЕК. У ВЗРОСЛЫХ
1. Определение
Менингококковая инфекция [греч. meninx, meningos — мозговая оболочка, kokkos — зерно, косточка (плода)] – острая антропонозная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя (Neisseria meningitidis), проявляющаяся интоксикацией, поражением слизистой оболочки носоглотки и возможной генерализацией в виде специфической септицемии и/или гнойного менингита с характерными изменениями в спинно-мозговой жидкости, появлением характерной геморрагической сыпи и реже — с поражением других органов и систем.
2. Детализация определения
Этимология названия:
происходит от греч. meninx, meningos («мозговая оболочка») и kokkos («зерно», «косточка плода»);
отражает локализацию процесса (мозговые оболочки) и форму возбудителя.
Тип заболевания:
острая инфекционная болезнь;
антропоноз (источник инфекции — только человек).
Возбудитель:
Neisseria meningitidis (менингококк).
Путь передачи:
воздушно‑капельный (при кашле, чихании, разговоре).
Основные симптомы и проявления:
интоксикация (лихорадка, слабость, головная боль и др.);
поражение слизистой оболочки носоглотки;
возможная генерализация процесса.
Генерализованные формы:
специфическая септицемия;
гнойный менингит.
Характерные признаки при генерализации:
изменения в спинно‑мозговой жидкости (повышение давления, нейтрофильный плеоцитоз, рост белка, снижение глюкозы);
геморрагическая сыпь (появляется в первые сутки, склонна к распространению и некротизации).
Редкие проявления:
поражение других органов и систем (суставы, миокард, надпочечники, лёгкие и др.).
