СОДЕРЖАНИЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Инкубационный период
2. Основные клинические формы
3. Классификация по тяжести течения
4. Факторы риска тяжёлого течения
5. Осложнения
6. Критерии оценки тяжести состояния
7. Ключевые синдромы

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Инкубационный период
2. Менингококковый назофарингит (МНФ)
3. Менингококкемия
4. Менингит
5. Сочетанная (смешанная) форма (менингит + менингококкемия)
6. Классификация МКИ по тяжести течения
7. Факторы риска тяжёлого течения
8. Критерии тяжести состояния
9. Критерии тяжести при менингококковом менингите
10. Критерии тяжести при менингококкемии
11. Приложение А3.1. Жалобы и клинические критерии диагностики менингококкового назофарингита, менингита, менингококкемии (с пояснениями)
12. Приложение А3.2. Осложнения генерализованной менингококковой инфекции (с пояснениями)
13. Приложение Г1 (шкала Глазго). КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГФМИ, МЕНИНГИТА. (С ПОЯСНЕНИЯМИ)
14. Приложение Г2 (шкала SOFA). КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГФМИ, ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ШКАЛА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ SOFA, РАЗРАБОТАНА В 1994Г.).

---

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Инкубационный период

• Длительность: 2–10 дней.
• Среднее значение: 4 дня.

2. Основные клинические формы

Менингококковый назофарингит

• Наиболее частая форма.
• Может быть самостоятельной либо предшествовать генерализованной форме (в 30–60 % случаев).
• Симптомы: затруднённое носовое дыхание, скудные выделения из носа, кашель, головная боль, лихорадка (чаще субфебрильная), бледность кожи, гиперемия и отёк слизистой глотки.
• Диагностика: микроскопия мазка с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis.
• Лабораторно (при тяжёлом течении): нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ до 30 мм/ч.

Менингококкемия

• Начало острое, иногда на фоне назофарингита.
• Ключевой признак: геморрагическая сыпь (появляется к концу 1‑х — началу 2‑х суток).
• Формы:
  • Среднетяжёлая: температура 38–39 °C, умеренная головная боль, сыпь до 0,5 см, тахикардия, гипотензия.
  • Тяжёлая: температура 39–40 °C, обильная геморрагическая сыпь 1–2 см, некрозы, кровоизлияния в конъюнктивы, снижение АД до 50 % нормы, олигурия.
  • Фульминантная: бурное начало, температура 40–41 °C, крупная сыпь с некрозом в первые часы, ИТШ, ДВС‑синдром, полиорганная недостаточность; без терапии — летальный исход через 1–2 суток.
• Лабораторно: нейтрофильный лейкоцитоз (20-32 × 10⁹/л) либо лейкопения, тромбоцитопения, метаболический ацидоз, возможен менингококк в крови.

Менингит

• Начало острое, но менее бурное, чем при менингококкемии.
• Симптомы: сильная распирающая головная боль, температура до 38,5–39,5 °C, рвота «фонтаном», гиперестезия, менингеальные симптомы (ригидность затылка, Кернига, Брудзинского), «менингеальная» поза.
• При отсутствии лечения: через 3–5 суток — общемозговой и очаговый синдромы (ОНГМ, интракраниальные осложнения).
• Спинномозговая пункция: мутный ликвор, нейтрофилы, снижение глюкозы, белок 1,5–6 г/л и выше, лактат 5–20 ммоль/л, pH < 7,20.
• Лабораторно: лейкоцитоз 15,0–20,0×10⁹/л.

Сочетанная форма (менингит + менингококкемия)

• Начало: выраженная интоксикация (температура ≥ 39 °C), менингококковая сыпь.
• На 1–2‑й день: интенсивная головная боль, рвота, менингеальный синдром.
• Осложнения: ИТШ, ОНГМ либо их сочетание.

3. Классификация по тяжести течения

• Лёгкая: удовлетворительное состояние, носительство или назофарингит, без изменений в анализе крови, быстрый эффект терапии.
• Среднетяжёлая: выраженная лихорадка и интоксикация; при менингококкемии — немногочисленная сыпь без поражения ССС; при менингите — менингеальные симптомы без общемозговой и очаговой симптоматики.
• Тяжёлая: высокая лихорадка, интоксикация, обильная сыпь с некрозами, снижение АД, олигурия (менингококкемия); либо общемозговая и очаговая симптоматика, признаки ОНГМ (менингит).
• Очень тяжёлая (фульминантная): гипертермия с быстрой гипотермией, сыпь на лице и туловище с некрозами в первые часы, ИТШ, ДВС, СПОН.

4. Факторы риска тяжёлого течения

• Возраст пациента.
• Генетический фактор.
• Поздняя диагностика.
• Недооценка тяжести состояния.
• Отсутствие этиологического лечения на догоспитальном этапе.
• Госпитализация в непрофильный стационар.

5. Осложнения

Специфические

• Инфекционно‑токсический шок (ИТШ).
• Синдром Уотерхауза‑Фридериксена (острая надпочечниковая недостаточность).
• Отёк‑набухание головного мозга (ОНГМ).
• Острое почечное повреждение/недостаточность (ОПП/ОПН).
• Синдром полиорганной недостаточности (СПОН).

Поздние

• Некрозы кожи и мягких тканей, сухая гангрена, необходимость ампутации.
• Неврологические последствия: потеря слуха, головокружение, судороги.

6. Критерии оценки тяжести состояния

Шкала комы Глазго (GCS)

• Оценивает: открывание глаз, вербальную реакцию, двигательную реакцию.
• Диапазон: 3–15 баллов.
• Интерпретация:
  • 15 — ясное сознание.
  • 13–14 — умеренное оглушение.
  • 11–12 — глубокое оглушение.
  • 9–10 — сопор.
  • 7–8 — кома 1.
  • 5–6 — кома 2.
  • 3–4 — смерть мозга (кома 3).
• Прогностически неблагоприятно: ≤ 8 баллов, широкие зрачки, отсутствие окуловестибулярного рефлекса.

Шкала SOFA (оценка органной дисфункции)

• Оценивает 6 систем: газообмен, тромбоциты, билирубин, среднее АД/вазопрессоры, ЦНС (по GCS), почки (креатинин/диурез).
• Каждый показатель — 0–4 балла.
• Суммарный балл: 0–24.
• Интерпретация:
  • 0 — норма.
  • До 12 — множественные органные дисфункции.
  • 13–19 — переход в недостаточность.
  • 20–24 — высокая вероятность летального исхода.
• Рост SOFA на ≥ 2 балла при инфекции — критерий сепсиса.

7. Ключевые синдромы

• Синдром экзантемы: геморрагическая сыпь с 1–2‑го дня, прогностически неблагоприятна локализация на лице/туловище, крупные элементы, быстрый некроз.
• ССВР (синдром системной воспалительной реакции): отклонение ≥ 2 показателей (температура, ЧСС, ЧДД, лейкоциты) от возрастной нормы на величину > 2σ — признак тяжёлой бактериальной инфекции.

---

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Инкубационный период

• Длится от 2 до 10 дней.
• В среднем составляет 4 дня (период между заражением и появлением первых симптомов).

2. Менингококковый назофарингит (МНФ)

• Наиболее частое проявление менингококковой инфекции (МИ).
• Чаще выступает как самостоятельная форма, но у 30–60% больных может предшествовать генерализованной форме МИ (ГФМИ).
• Симптомы:
  • затруднение носового дыхания;
  • скудные выделения из носа;
  • небольшой кашель;
  • головная боль;
  • лихорадка (1–4 суток, чаще субфебрильная, в тяжёлых случаях до 38,0–38,5 ∘C);
  • бледность кожи;
  • инъекция сосудов склер и конъюнктив;
  • гиперемия и отёк слизистой задней стенки глотки, наложения слизи;
  • гиперплазия лимфоидных фолликулов (со 2–3-го дня), сохраняется до 2 недель.
• Лабораторные данные: в тяжёлых случаях — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ до 30 мм/ч.
• Диагностика: микроскопическое исследование мазков с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis (без этого исследования точный диагноз поставить нельзя).

3. Менингококкемия

• Начинается остро, иногда на фоне назофарингита.
• Среднетяжёлая форма:
  • температура 38–39 ∘C, умеренный озноб;
  • умеренная головная боль;
  • геморрагическая сыпь (до 0,5 см в диаметре) к концу 1-х — началу 2-х суток, локализуется на конечностях и ягодицах;
  • возможна первоначальная розеолёзная сыпь с переходом в геморрагическую;
  • тахикардия, артериальная гипотензия.
• Тяжёлая форма:
  • выраженный озноб, ломота в теле, слабость;
  • температура 39–40 ∘C;
  • обильная геморрагическая сыпь (1–2 см) в первые 12 часов, на лице и туловище, некротизируется;
  • кровоизлияния в конъюнктивы;
  • холодные конечности, цианоз ногтевых фаланг;
  • пульс частый, слабого наполнения;
  • АД снижено до 50% возрастной нормы;
  • диурез 200–500 мл (компенсированный ИТШ).
• Очень тяжёлая (фульминантная) форма:
  • бурное начало, температура 40–41 ∘C с потрясающим ознобом;
  • рвота, диарея;
  • крупная сыпь с геморрагическим некрозом в первые часы, преимущественно на лице и туловище;
  • многочисленные кровоизлияния в слизистые;
  • ИТШ в первые часы (иногда до сыпи), затем снижение температуры;
  • акроцианоз, АД не определяется, тахикардия, одышка, ослабленное дыхание;
  • олигоанурия;
  • без терапии летальный исход через 1–2 суток;
  • возможны судороги, расстройства дыхания при присоединении ОНГМ.
• Осложнения: серозный полиартрит, эндокардит/миокардит, пневмония.
• Лабораторные данные:
  • нейтрофильный лейкоцитоз (20–32×10⁹/л) со сдвигом влево, тромбоцитопения;
  • в тяжёлых случаях — лейкопения, тромбоциты <20×10⁹/л, ДВС-синдром;
  • декомпенсированный метаболический ацидоз (pH <7,4), снижение O₂​, повышение CO₂​;
  • возможно обнаружение менингококка в мазке крови.

4. Менингит

• Острое, но не столь бурное начало.
• Симптомы:
  • познабливание, головная боль;
  • температура до 38,5–39,5 ∘C в течение 1-х суток;
  • сильная распирающая диффузная головная боль, усиливается от движений, света, звуков;
  • тошнота, рвота «фонтаном»;
  • гиперестезия кожи;
  • менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига) на 1–2-й день;
  • «менингеальная» поза (на боку с запрокинутой головой и поджатыми ногами) со 2–3-го дня;
  • общемозговой синдром (заторможенность, сопор, возбуждение) и очаговые симптомы (парезы, пирамидные знаки) через 3–5 суток без лечения — признаки ОНГМ и интракраниальных осложнений.
• Осложнения: гнойный лабиринтит, кохлеарный неврит (шум в ушах), ОНГМ (у 10–20% больных ГФМИ), ликвородинамические нарушения, церебральный инсульт, церебрит.
• Данные спинномозговой пункции:
  • давление СМЖ повышено (при частой рвоте возможна гипотензия);
  • ранний признак: лактат 5–20 ммоль/л, pH <7,20;
  • на 3-й день — снижение глюкозы (может отсутствовать);
  • нейтрофилы и возбудитель в ликворе уже при нормальном количестве клеток;
  • гнойный, мутный ликвор (3–10 тыс. клеток/мкл, >90% — нейтрофилы), белок 1,5–6 г/л и более, положительные осадочные пробы.
• Лабораторные данные: лейкоцитоз 15,0–20,0×10⁹/л, изменения в моче отсутствуют.

5. Сочетанная (смешанная) форма (менингит + менингококкемия)

• Начало с выраженной интоксикации (температура ≥39 ∘C), менингококковой сыпи.
• На 1–2-й день — интенсивная головная боль, рвота, менингеальный синдром.
• Может осложняться ИТШ или ОНГМ, а также их сочетанием.

6. Классификация МКИ по тяжести течения

• Лёгкое: удовлетворительное состояние, носительство или назофарингит, отсутствие изменений в анализе крови, быстрый эффект терапии.
• Среднетяжёлое: выраженная лихорадка и интоксикация;
  • при менингококкемии — немногочисленная геморрагическая сыпь, без поражения сердечно‑сосудистой системы;
  • при менингите — менингеальные симптомы без общемозговой и очаговой симптоматики.
• Тяжёлое:
  • при менингококкемии — высокая лихорадка, интоксикация, обильная крупная сыпь с некрозами, снижение АД, тахикардия, олигурия;
  • при менингите — общемозговая и очаговая симптоматика, признаки ОНГМ.
• Очень тяжёлое (фульминантное): гипертермия с быстрой гипотермией, сыпь на лице и туловище с некрозами в первые часы, ИТШ, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.

7. Факторы риска тяжёлого течения

• возраст пациента;
• генетический фактор;
• поздняя диагностика;
• недооценка тяжести;
• отсутствие этиологического лечения на догоспитальном этапе;
• госпитализация в непрофильный стационар.

8. Критерии тяжести состояния

• развитие осложнений:
  • неспецифические (пневмония, герпетическая инфекция);
  • специфические (ОНГМ, вентрикулит, ИТШ, СПОН).

9. Критерии тяжести при менингококковом менингите

• Очень тяжёлое течение характеризуется:
  • нарастанием общемозговой симптоматики вплоть до комы (глубокое угнетение сознания, отсутствие реакции на внешние раздражители);
  • появлением очаговых симптомов (локальные неврологические нарушения, указывающие на поражение конкретных участков мозга);
  • судорогами (непроизвольные сокращения мышц, вызванные патологической активностью нейронов);
  • нарушением дыхания (сбои в ритме и глубине дыхательных движений).
• Указанные проявления обусловлены ранним осложнением — отёком‑набуханием головного мозга (ОНГМ) с дислокацией (увеличение объёма мозга из‑за скопления жидкости и смещение его структур относительно друг друга и костных ориентиров).
• Оценка тяжести состояния зависит от уровня сознания пациента. Для этого наиболее часто используется шкала комы Глазго:
  • представляет собой сумму баллов трёх показателей: открывание глаз, вербальная реакция, двигательная реакция (каждый параметр оценивается отдельно в баллах);
  • коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом болезни (чем ниже балл, тем тяжелее поражение мозга и хуже прогноз);
  • является важным критерием для оценки уровня сознания (позволяет объективно отслеживать динамику состояния пациента).
• Интерпретация баллов по шкале Глазго:
  • самая низкая оценка — 3 балла, самая высокая — 15 баллов (диапазон возможных значений);
  • оценка 8 баллов и ниже определяется как кома (глубокое нарушение сознания с отсутствием реакции на внешние стимулы);
  • оценка 3–5 баллов прогностически крайне неблагоприятна (высокий риск летального исхода), особенно если сочетается с:
    • широкими зрачками (признак поражения ствола мозга);
    • отсутствием окуловестибулярного рефлекса (не реагирует на стимуляцию вестибулярной системы движениями глаз — признак тяжёлого поражения ствола мозга).
• Поздние осложнения менингита (неврологические последствия):
  • потеря слуха (нарушение восприятия звуков из‑за поражения слухового нерва или центральных отделов слухового анализатора);
  • головокружение (ощущение неустойчивости, вращения окружающих предметов или собственного тела);
  • судороги (повторяющиеся непроизвольные мышечные сокращения).

10. Критерии тяжести при менингококкемии

• При отсутствии диагностики и адекватного лечения симптомы нарастают, развиваются ранние и поздние осложнения.
• Ранние осложнения (развиваются на 1‑й неделе болезни):
  • специфическое осложнение — инфекционно‑токсический (септический) шок (ИТШ) (тяжёлое состояние, вызванное массивным поступлением в кровь бактериальных токсинов и активацией системного воспалительного ответа);
  • при фульминантной форме симптоматика ИТШ может развиться в течение 1–3 часов (молниеносное течение с быстрым прогрессированием симптомов);
  • без неотложной терапии смерть может наступить:
    • через 20–48 часов от начала болезни;
    • или через 5–20 часов от момента появления сыпи (крайне неблагоприятный прогноз при быстром развитии шока);
  • летальность достигает 70% (высокий риск смерти даже при своевременном начале лечения).
• Поздние осложнения менингококкемии:
  • глубокие некрозы дистальных участков конечностей (омертвение тканей на отдалённых участках тела — пальцах рук, ног);
  • сухая гангрена (тип некроза, при котором ткани высыхают, мумифицируются, без гнойного воспаления);
  • ампутация (хирургическое удаление поражённой части тела из‑за необратимого повреждения тканей).

 

11. Приложение А3.1. Жалобы и клинические критерии диагностики менингококкового назофарингита, менингита, менингококкемии (с пояснениями)

1. Лихорадка — один из ключевых симптомов менингококковой инфекции. Проявляется ознобом, повышением температуры тела до 38,5 °C и выше, которая не снижается анальгетиками, а также сопровождается ломотой в теле. Лихорадка часто сочетается с миалгией (мышечными болями), миастенией (мышечной слабостью), анорексией (потерей аппетита) и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы (тахикардия). В тяжёлых случаях температура может достигать 40 °C и выше.
2. Синдром поражения рото- и носоглотки характерен для начальной стадии заболевания (назофарингита). Проявляется затруднением носового дыхания, скудными выделениями из носа, першением в горле, сухим кашлем. При осмотре выявляются отёк, разлитая гиперемия (покраснение) слизистых оболочек и гиперплазия (разрастание) лимфоидных фолликулов задней стенки глотки. Часто на задней стенке глотки имеется слизисто-гнойное отделяемое. Без генерализации симптомы исчезают через 7–10 дней.
3. Головная боль, тошнота, рвота — характерные признаки менингита или менингококкемии. Головная боль сильная, диффузная, распирающего характера, не снимается анальгетиками, усиливается при движениях, ярком свете и громких звуках. Тошнота и рвота часто сопровождают головную боль, рвота не приносит облегчения.
4. Менингеальный синдром проявляется комплексом симптомов, указывающих на поражение мозговых оболочек. К ним относятся:
   • ригидность мышц затылка (невозможность наклонить голову вперёд и привести подбородок к груди);
   • положительные симптомы Кернига (невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе при согнутом тазобедренном суставе) и Брудзинского (верхний, средний, нижний);
   • гиперестезия кожных покровов (повышенная чувствительность к прикосновениям).
   • У детей до года могут наблюдаться выбухание и отсутствие пульсации родничка, симптом подвешивания (Лессажа).

5. Общемозговой синдром развивается при тяжёлом течении заболевания, часто при присоединении менингита или отёка-набухания головного мозга (ОНГМ). Проявляется нарушением сознания, дезориентацией в пространстве, времени и личности, психомоторным возбуждением, генерализованными судорогами. Для оценки уровня сознания используется шкала комы Глазго. (Шкала комы Глазго, Приложение Г1).
6. Очаговое поражение ЦНС чаще наблюдается при поздней госпитализации. Проявляется патологическими рефлексами, парезами черепных нервов и другими неврологическими нарушениями.
7. Синдром экзантемы характерен для генерализованных форм менингококковой инфекции (менингококкемии и сочетанных форм). Геморрагическая сыпь появляется с 1–2 дня болезни на дистальных участках конечностей, бёдрах, ягодицах. Элементы сыпи варьируют от петехий (точечных кровоизлияний) до крупных геморрагий звёздчатой формы. При тяжёлом течении крупные элементы некротизируются, могут возникать гангрены ногтевых фаланг, мочек ушей, кончика носа. Прогностически неблагоприятные признаки — локализация сыпи на туловище, шее, лице, а также наличие крупных элементов и их быстрый некроз. (Приложение Г2).
8. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — неспецифическая реакция организма на воздействие сильных раздражителей, в том числе бактериемии и токсинемии. Для постановки синдромального диагноза оценивают показатели температуры тела, частоты сердечных сокращений и дыхания, число лейкоцитов. Учитывается отклонение показателей на величину, превышающую 2σ от возрастной нормы. При инфекционной патологии отклонение 2 и более показателей ССВР указывает на вероятный риск тяжёлой бактериальной инфекции. (Шкала SOFA, Приложение Г2).

 

12. Приложение А3.2. Осложнения генерализованной менингококковой инфекции (с пояснениями)

1. Инфекционно‑токсический (септический) шок (ИТШ)

• Осложнение тяжёлого течения ГФМИ (развивается на фоне массивного поступления в кровь бактериальных токсинов).
• Сопровождается расстройством микро‑ и макроциркуляции (нарушение кровотока на уровне капилляров и крупных сосудов).
• Включает развитие ДВС‑синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание — патологический процесс, при котором в кровотоке активируются механизмы свёртывания крови с образованием множества микротромбов).
• Приводит к нарушению тканевой перфузии (недостаточное кровоснабжение тканей), гипоксии (дефицит кислорода в тканях), изменению клеточного метаболизма (нарушение биохимических процессов в клетках).
• Завершается развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) (отказ работы двух и более систем органов).
• Имеет стадийное течение, но может развиваться стремительно, без симптомов менингита или менингококкемии (это затрудняет своевременную диагностику).
• (Приложение Г2).

2. Синдром Уотерхауза‑Фридериксена (СУФ)

• Острая надпочечниковая недостаточность вследствие кровоизлияния в надпочечники (частичного или тотального).
• Клинические проявления:
  • резкий кратковременный подъём температуры до 39–41 ∘C, затем быстрое падение до субнормальных цифр (ниже нормы);
  • катастрофическое снижение артериального давления (критически низкое);
  • нитевидный пульс (слабый, едва ощутимый);
  • испарина (холодный пот);
  • распространённая обильная геморрагическая сыпь (множественные кровоизлияния на коже);
  • быстрое нарастание ДВС‑синдрома до полного фибринолиза (растворение образовавшихся тромбов, что ведёт к неконтролируемому кровотечению);
  • развитие СПОН.
• Встречается в 3–5% случаев ГФМИ.
• До применения экстракорпоральной терапии летальность приближалась к 100%.

3. Острое почечное повреждение (ОПП) / острая почечная недостаточность (ОПН)

• Острое нарушение выделительной функции почек (почки перестают выводить продукты обмена).
• Характеризуется задержкой воды, азотистых продуктов метаболизма (мочевина, креатинин), калия, магния (накапливаются токсичные вещества), метаболическим ацидозом (закисление внутренней среды организма).
• Формы при ГФМИ:
  • Преренальная ОПН: возникает при ИТШ, снижении почечного кровотока (кровь плохо поступает к почкам), вплоть до прекращения фильтрации (почки не фильтруют кровь). Нарушение микроциркуляции более 8 часов ведёт к гипоксии, ацидозу и необратимым структурным изменениям (почечная ткань повреждается).
  • Ренальная ОПН: следствие первичного поражения нефронов и эндотелия почечных канальцев (прямое повреждение почечной ткани) на фоне ДВС‑синдрома.
• Требует экстренного применения экстракорпоральных методов гемокоррекции (искусственная очистка крови: гемодиализ, плазмаферез и т. д.).
• (Приложение Г2).

4. Отёк‑набухание головного мозга (ОНГМ)

• Увеличение объёма вне‑ и/или внутриклеточной жидкости мозга (избыточное накопление жидкости в тканях мозга).
• Приводит к повышению внутричерепного давления (давление внутри черепа растёт) и прогрессированию церебральной недостаточности (нарушается работа мозга).
• Развивается:
  • при интратекальном воспалении (воспаление в спинномозговой жидкости): менингит, менингоэнцефалит, смешанные формы МИ;
  • вследствие церебральной ишемии, гипоксии, метаболических нарушений (при тяжёлой менингококкемии, осложнённой ИТШ и СПОН).
• Формы ОНГМ:
  • вазогенная (из‑за нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера и капилляров);
  • цитотоксическая (прямое токсическое воздействие на клетки мозга);
  • осмотическая (при повышении осмолярности ткани мозга);
  • гидростатическая (при закупорке путей оттока спинномозговой жидкости).
• Клинически проявляется нарушением сознания (спутанность, сопор, кома).
• Может привести к дислокационному синдрому (выпячивание участка мозга в естественные отверстия черепа), который сопровождается:
  • общемозговой симптоматикой (головная боль, рвота, нарушение сознания);
  • очаговыми неврологическими симптомами (параличи, нарушения зрения и т. д.);
  • судорогами;
  • гемодинамическими нарушениями (нестабильность давления, пульса).
• (Приложение Г1).

5. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН)

• Тяжёлая неспецифическая стресс‑реакция организма (крайняя степень нарушения регуляции всех систем).
• Возникает у больных в критическом состоянии (крайне тяжёлое состояние с угрозой жизни).
• Обусловлена выделением медиаторов агрессии (веществ, запускающих каскад воспалительных реакций).
• Характеризуется недостаточностью двух и более функциональных систем (например, дыхательной, сердечно‑сосудистой, почечной).
• Вовлекаются все органы и ткани организма (системное поражение).
• Для оценки степени тяжести используется шкала SOFA (позволяет количественно оценить степень дисфункции органов).
• (Приложение Г2).

6. Некрозы кожи и мягких тканей (сухая гангрена)

• Позднее осложнение ГФМИ и менингококкемии (возникает на поздних стадиях болезни).
• Сухая гангрена (омертвение тканей без гнойного воспаления) развивается из‑за ишемии (недостаточного кровоснабжения).
• Причина: нарушение проходимости артериальных сосудов (тромбоз, спазм), кровоснабжающих определённый участок (дистальные отделы конечностей, мочки ушей, кончик носа).
• Возникает при рефрактерном септическом шоке (шок, не отвечающий на лечение), длительной тканевой гипоперфузии (длительное отсутствие нормального кровотока), венозных стазах (застой крови в венах), ДВС‑синдроме.
• Сопровождается выраженной интоксикацией (отравление организма продуктами распада тканей).
• Отторжение некротических масс может привести к ампутации (удаление поражённой части тела).
• После заживления формируются рубцы различной глубины и величины (стойкие изменения кожи и тканей).

13. Приложение Г1 (шкала Глазго). КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГФМИ, МЕНИНГИТА. (С ПОЯСНЕНИЯМИ)

1. Общая характеристика шкалы

• Название: шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale).
• Оригинальное название: Glasgow coma scale.
• Тип: шкала оценки (инструмент для количественной оценки уровня сознания пациента).
• Источник: публикация Teasdale G., Jennett B. «Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale» в журнале The Lancet (1974 г.).
• Назначение: оценка глубины комы у взрослых пациентов с ГФМИ, менингитом и другими состояниями, сопровождающимися нарушением сознания (позволяет объективно оценить состояние больного и отслеживать динамику).

2. Структура шкалы

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих разные виды реакций пациента. За каждый тест начисляется определённое количество баллов — итоговая сумма позволяет определить уровень сознания.

Тесты и баллы:

• Тест (показатель) №1: Открывание глаз:
  • 4 балла — самостоятельно открывает глаза (нормальная реакция, пациент бодрствует);
  • 3 балла — реагирует на слова (открывает глаза в ответ на обращение);
  • 2 балла — есть реакция на болевое раздражение (открывает глаза только при болевом стимуле);
  • 1 балл — отсутствует окуловестибулярный рефлекс (нет реакции открывания глаз даже на боль, что указывает на глубокое нарушение функций ствола мозга).
• Тест (показатель) №2: Вербальная реакция:
  • 5 баллов — быстрый и правильный ответ на вопрос (сохранена ориентировка и способность к связному общению);
  • 4 балла — спутанная речь («словесная окрошка») (речь есть, но она нелогична, бессвязна);
  • 3 балла — ответ не соответствует вопросу или наблюдается беспорядочный набор слов (пациент говорит, но смысл высказываний нарушен);
  • 2 балла — нечленораздельные звуки (издаёт звуки, но они не являются словами);
  • 1 балл — вербальная реакция отсутствует (не издаёт никаких звуков).
• Тест (показатель) №3: Двигательная реакция:
  • 6 баллов — выполнение движений по команде (полностью сохранена способность выполнять целенаправленные действия);
  • 5 баллов — отталкивание болевых раздражителей (целенаправленно отталкивает источник боли);
  • 4 баллов — отдёргивание ноги или руки при боли (отдёргивает конечность в ответ на болевой стимул);
  • 3 балла — патологическое сгибание (декортикационная ригидность: сгибание рук в локтях и запястьях, разгибание ног — признак поражения кортико-спинальных путей);
  • 2 балла — разгибание (децеребрационная ригидность: разгибание и пронация рук, разгибание ног — признак поражения ствола мозга);
  • 1 балл — отсутствие движений на боль (нет двигательной реакции даже на интенсивную боль, что свидетельствует о глубоком угнетении функций ЦНС).

3. Интерпретация суммарного балла

Итоговая оценка складывается из суммы баллов по всем трём тестам (Тест (показатель) №: 1, 2, 3). Диапазон возможных значений — от 3 до 15 баллов. Интерпретация:

• 15 баллов — сознание ясное (пациент полностью ориентирован, адекватно реагирует на окружающую среду);
• 13–14 баллов — умеренное оглушение (снижение уровня бодрствования, замедление реакций, но пациент доступен контакту);
• 11–12 баллов — глубокое оглушение (выраженное угнетение сознания, ответы на вопросы односложные и замедленные, реакции на раздражители ослаблены);
• 9–10 баллов — сопор (глубокое угнетение сознания с сохранением реакции на боль, отсутствие спонтанной речевой активности);
• 7–8 баллов — кома 1 (отсутствие сознания, реакции на речь, но сохранена реакция на боль в виде некоординированных движений);
• 5–6 баллов — кома 2 (глубокая кома, отсутствие реакции на боль, могут сохраняться вегетативные реакции);
• 3–4 балла — смерть мозга (кома 3) (полное отсутствие реакций, включая окуловестибулярные и двигательные, что соответствует критериям смерти мозга).

14. Приложение Г2 (шкала SOFA). КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГФМИ, ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ШКАЛА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ SOFA, РАЗРАБОТАНА В 1994Г.).

1. Общая характеристика шкалы

• Название: шкала оценки тяжести органной дисфункции (SOFA).
• Оригинальное название: Sepsis (sequential) Organ Failure Assessment (SOFA).
• Тип: шкала оценки (инструмент для количественной оценки дисфункции отдельных органов и систем, а также степени полиорганной недостаточности).
• Год разработки: 1994 г.
• Источник: публикация Vincent J.L. и соавт. «The SOFA (Sepsis‑related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure» (Intensive Care Med, 1996 г.).
• Назначение: оценка органной недостаточности, риска смертности и сепсиса у пациентов в отделениях интенсивной терапии и реанимации (позволяет отслеживать динамику состояния и прогнозировать исход).

2. Показатели и их оценка

Шкала SOFA оценивает функцию шести систем организма. Каждому показателю присваивается от 0 до 4 баллов в зависимости от степени нарушения.

• Показатель №1: Газообмен (PaO₂ / FiO₂): отражает состояние дыхательной системы.
  • 0 баллов — > 400 (нормальный газообмен);
  • 1 балл — 300–399 (лёгкое нарушение);
  • 2 балла — 200–299 (умеренное нарушение);
  • 3 балла — 100–199 (тяжёлое нарушение);
  • 4 балла — < 100 (критическое нарушение, острая дыхательная недостаточность).
• Показатель №2: Количество тромбоцитов в периферической крови: показатель состояния системы гемостаза.
  • 0 баллов — > 150 000 /мл (норма);
  • 1 балл — 100 000–149 000 /мл (лёгкая тромбоцитопения);
  • 2 балла — 50 000–99 999 /мл (умеренная тромбоцитопения);
  • 3 балла — 20 000–49 999 /мл (тяжёлая тромбоцитопения);
  • 4 балла — < 20 000 /мл (критическая тромбоцитопения, высокий риск кровотечений).
• Показатель №3: Билирубин сыворотки: маркер функции печени.
  • 0 баллов — < 20 мкмоль/л (норма);
  • 1 балл — 20–32 мкмоль/л (лёгкое повышение);
  • 2 балла — 33–101 мкмоль/л (умеренная гипербилирубинемия);
  • 3 балла — 102–204 мкмоль/л (тяжёлая гипербилирубинемия);
  • 4 балла — > 204 мкмоль/л (печёночная недостаточность).
• Показатель №4: Среднее артериальное давление (ср. АД) и потребность в вазопрессорах: оценка сердечно‑сосудистой системы.
  • 0 баллов — > 70 мм рт. ст. (стабильная гемодинамика без поддержки);
  • 1 балл — < 70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров (гипотензия без медикаментозной поддержки);
  • 2 балла — использование любой дозы добутамина или допамина < 5 мкг/кг/мин (минимальная поддержка);
  • 3 балла — допамин > 5 мкг/кг/мин или эпинефрин < 0,1 мкг/кг/мин (умеренная поддержка);
  • 4 балла — допамин > 15 мкг/кг/мин или эпинефрин > 0,1 мкг/кг/мин (максимальная поддержка, тяжёлая сердечно‑сосудистая недостаточность).
• Показатель №5: Оценка тяжести комы по шкале Глазго: отражает функцию центральной нервной системы.
  • 0 баллов — 15 баллов по шкале Глазго (ясное сознание);
  • 1 балл — 13–14 баллов по шкале Глазго (умеренное оглушение);
  • 2 балла — 10–12 баллов по шкале Глазго (глубокое оглушение/сопор);
  • 3 балла — 6–9 баллов по шкале Глазго (сопор/кома 1/кома 2);
  • 4 балла — 3–5 баллов по шкале Глазго (кома 2, смерть мозга (кома 3)).
• Показатель №6: Креатинин сыворотки и диурез: маркеры функции почек.
  • 0 баллов — креатинин < 100 мкмоль/л (норма);
  • 1 балл — креатинин 100–170 мкмоль/л (лёгкое нарушение функции);
  • 2 балла — креатинин 171–299 мкмоль/л (умеренное нарушение);
  • 3 балла — креатинин 300–440 мкмоль/л или суточный диурез 200–499 мл (тяжёлое нарушение, олигурия);
  • 4 балла — креатинин > 440 мкмоль/л или суточный диурез < 200 мл (острая почечная недостаточность, анурия).

3. Интерпретация общего балла SOFA

Общий балл SOFA равен сумме баллов по всем шести показателям, варьируется от 0 до 24.

• 0 баллов — норма (нет дисфункции органов).
• Каждый показатель до 4 баллов — отражает степень дисфункции отдельного органа или системы (чем выше балл, тем тяжелее поражение).
• До 12 баллов — предполагаются множественные органные дисфункции (начальные нарушения работы нескольких органов).
• 13–19 баллов — переход дисфункции в недостаточность (выраженные нарушения, требующие интенсивной терапии).
• 20–24 балла — высокая вероятность летального исхода (тяжёлая полиорганная недостаточность).
• Увеличение индекса SOFA на 2 и более баллов при наличии инфекции — один из клинических критериев сепсиса (указывает на прогрессирование системного воспалительного ответа и ухудшение состояния).

---

Источник:

Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция (взрослые)» – доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/1020_1