Препараты: пенициллины широкого спектра, комбинации пенициллинов с ингибиторами бета‑лактамаз, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны.
Дополнительно: полоскание горла антисептиками (хлоргексидин, Окомистин, фурацилин).
Дозирование: среднетерапевтические дозы, продолжительность — по инструкции к препарату.

Генерализованные формы (ГФМИ)

Путь введения: только парентеральный. При ИТШ — исключительно внутривенно.
Дозы: максимальные, с учётом проницаемости через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).
Препараты выбора: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим).
Альтернативы: цефепим, меропенем (при осложнениях, нейтропении), бензилпенициллин, фторхинолоны (с учётом чувствительности).
Особые режимы: пролонгированная инфузия бета‑лактамов после нагрузочной дозы — для поддержания терапевтической концентрации.
Критическое требование: начало внутривенной терапии при ИТШ/ОНГМ — не позднее 1 часа после постановки диагноза (каждый час задержки повышает летальность).

3. Патогенетическая терапия при осложнениях (ОНГМ, ИТШ)

Организация помощи

Лечение в ОРИТ при ОНГМ или ИТШ.
Необходимые процедуры: интубация и ИВЛ, катетеризация центральных вен и мочевого пузыря, установка назогастрального зонда.

Инфузионная терапия

Растворы: сбалансированные кристаллоиды, кровезаменители, препараты плазмы (альбумин).
Цели: восполнение ОЦК, коррекция водно‑электролитного баланса и КОС, устранение гипоперфузии, коррекция метаболических нарушений.
Режим: начальная скорость — 7 мл/кг за 30–60 минут; дальнейшая тактика — по мониторингу гемодинамики, диуреза, газообмена.

Терапия при ОНГМ

Осмодиуретики: маннитол (1,5–2,0 г/кг/сутки), фуросемид (20–40 мг однократно).
Контроль: водно‑электролитный баланс, ЦВД, ОЦК, гематокрит; длительность — не более 2–3 дней, далее по показаниям.

Вазопрессорная и инотропная поддержка при ИТШ

Норэпинефрин: препарат первой линии; целевой уровень АД — более 65 мм рт. ст.
Эпинефрин: вторая линия (при рефрактерном шоке, неэффективности норэпинефрина, недоступности норэпинефрина).
Добутамин: при септической кардиомиопатии и тканевой гипоперфузии после коррекции гиповолемии.

Дополнительные направления патогенетической терапии

Детоксикация и коррекция метаболизма: меглюмина натрия сукцинат (Реамберин).
Коррекция гипоальбуминемии: альбумин — после введения больших объёмов кристаллоидов или при снижении альбумина < 30 г/л.
Профилактика стрессовых язв: при ИТШ и факторах риска ЖКК‑кровотечений.
Пробиотики: при заболеваниях ЖКТ и длительной антибиотикотерапии (профилактика диареи, в т. ч. Clostridium difficile).
Заместительная почечная и экстракорпоральная терапия: при ОПП (стадии 2–3) и полиорганной дисфункции.
Гемосорбция (селективная сорбция липополисахаридов): при ИТШ, SOFA ≥ 5, нарастании маркеров воспаления.
Селективная сорбция цитокинов: при SOFA > 7, активности эндотоксина > 0,6 у. е.

Гормональная терапия

Гидрокортизон: при рефрактерном ИТШ и надпочечниковой недостаточности (200 мг/сутки, 3–5 дней с постепенным снижением).
Дексаметазон: при тяжёлом менингите и ОНГМ (4 мг внутривенно до или одновременно с антибиотиками) — снижает риск сенсоневральной тугоухости.

Коррекция тяжёлого лактат‑ацидоза

Натрия гидрокарбонат 4 %: при ИТШ + тяжёлый ацидоз (pH ≤ 7,2) + ОПП стадии 2–3 по AKIN. Не применяется для улучшения гемодинамики.

4. Симптоматическая терапия

Лихорадка (> 38,5 °C) и болевой синдром: ибупрофен, парацетамол, диклофенак, кетопрофен (по возрастным дозам).
Судорожный синдром: диазепам, вальпроевая кислота, натрия оксибутират, барбитураты (тиопентал натрия).

5. Хирургическое лечение (по показаниям)

трахеотомия — при необходимости длительной проходимости дыхательных путей;
катетеризация центральных вен;
некрэктомия — при некрозах, мумификации тканей как следствии менингококкемии и ДВС‑синдрома;
вскрытие и дренирование гнойных очагов — при вторичном инфицировании.

6. Критерии оценки эффективности терапии

По спинномозговой жидкости (СМЖ):

цитоз < 100 клеток/мл;
белок < 0,5 г/л;
лимфоциты ≥ 70 % от общего числа клеток;
глюкоза — в норме или повышена;
лактат < 3 ммоль/л.

Динамика показателей СМЖ за 3 суток:

снижение нейтрофилов и белка в 2 раза;
рост глюкозы на 30–50 %;
снижение лактата в 1,5–2 раза и более;
снижение D‑димера в 1,5–2 раза за 3–5 суток.

Клинические критерии:

регресс менингеального синдрома (ригидность мышц, светобоязнь, головная боль);
восстановление ясности сознания.

Сроки контрольных пункций:

среднетяжёлое течение — на 7–10‑й день;
тяжёлое течение с ОНГМ — на 3–5‑й день.

7. Медицинская реабилитация

начинается в остром периоде, продолжается в реконвалесценции;
комплексный подход с участием профильных специалистов;
рекомендации: ограничение инсоляции, диспансерное наблюдение 1 год, ограничение физической нагрузки 3 месяца, диета (ограничение соли, исключение алкоголя).

ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Общие принципы

Цели лечения ГФМИ

Лечение направлено на решение трёх задач:

купирование основного инфекционного процесса (вызванного возбудителем);
предупреждение и лечение осложнений;
предотвращение остаточных явлений для достижения полного выздоровления.

Факторы выбора тактики лечения

На тактику влияют:

клиническая форма болезни;
тяжесть заболевания;
возраст больного;
наличие и характер осложнений;
коморбидные заболевания;
доступность и возможности оказания необходимой медицинской помощи.

Компоненты лечения

Лечение включает:

режим (амбулаторный или стационарный);
питание (адаптированное под состояние пациента).

Методы медикаментозного лечения

Этиотропная терапия:

применение антибактериальных препаратов системного действия, зарегистрированных в РФ.

Патогенетическая терапия:

дезинтоксикационная;
вазопрессорная;
гормональная;
антиоксидантная;
дегидратационная;
мембраностабилизирующая;
нейропротекторная;
гемостатическая терапия (для коррекции метаболических и водно‑электролитных нарушений).

Методы интенсивной терапии и реанимации:

катетеризация мочевого пузыря (контроль баланса жидкости);
установка назоинтестинального зонда (энтеральное питание);
искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) — при необходимости;
оксигенотерапия;
противошоковая и противоотёчная терапия;
гемосорбция.

Методы немедикаментозного лечения

физические методы снижения температуры (холод на голову);
санация верхних дыхательных путей (носовых ходов);
конвекционный обогрев (одноразовое одеяло, поддержание температуры 37–38 °C);
профилактика пролежней (противопролежневый матрас, подушки под пятки, локти, крестец);
аэрация помещения;
гигиенические мероприятия.

2. Этиотропная терапия локализованных форм МИ (назофарингит, носительство менингококка)

Применяют антибактериальные препараты системного действия (J01):

пенициллины широкого спектра (J01CA): ампициллин, амоксициллин;
комбинации пенициллинов с ингибиторами бета‑лактамаз (J01CR): амоксициллин + клавулановая кислота (250 мг + 125 мг × 3 р/сутки);
цефалоспорины III поколения (J01DD): цефиксим (400 мг однократно/день);
фторхинолоны: ципрофлоксацин (500 мг × 2 р/день), левофлоксацин (500 мг × 1 р/день).

Дополнительно — полоскание горла антисептиками:

раствор хлоргексидина 0,05% (Хлоргексидина биглюконат);
бензилдиметил‑миристоиламино‑пропиламмоний (Окомистин (капли глазные, ушные, назальные 0,01%));
нитрофурал (Фурацилин (таблетки для приготовления раствора, концентрат для приготовления раствора, мазь)).

Дозировка и продолжительность терапии:

дозировка: средне‑терапевтическая (активна в отношении N. meningitidis);
продолжительность: согласно инструкциям по применению препаратов.

3. Этиотропная терапия генерализованных форм МИ (ГФМИ)

Путь введения антибактериальных препаратов

Рекомендовано использовать только парентеральный путь введения антибактериальных препаратов системного действия.
Без ИТШ — допустимо внутримышечное введение препаратов.
При развитии ИТШ — только внутривенное введение (из‑за тканевой гипоперфузии внутримышечное введение неэффективно).

Дозирование при гнойном менингите

Рекомендовано применять максимальные дозы антибактериальных препаратов с учётом проницаемости через гематоэнцефалический барьер.
Высокие дозы нужны (для достижения терапевтических концентраций в интратекальном пространстве).

Введение на догоспитальном этапе

Рекомендовано вводить антибактериальные препараты только при веских подозрениях на ГФМИ (клиника + геморрагическая сыпь) и при обеспечении сосудистого доступа.
Показано при:
- тяжёлом прогрессирующем состоянии;
- наличии сосудистого доступа;
- невозможности госпитализации в течение 90 минут;
- признаках осложнений (ОНГМ, ИТШ).
Если возможна быстрая госпитализация — сначала забор материала для бактериологического исследования:
- культуральное исследование СМЖ и слизи с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis;
- культуральное исследование крови на стерильность;
- молекулярно‑биологическое исследование крови и СМЖ на Neisseria meningitidis.

Рекомендуемые антибактериальные препараты

Рекомендовано применять:
- цефалоспорины III–IV поколений (J01DD, J01DE): цефтриаксон, цефотаксим, цефепим;
- карбапенемы (J01DH): меропенем;
- пенициллины широкого спектра (J01CA): бензилпенициллин, ампициллин;
- фторхинолоны: ципрофлоксацин (с учётом региональной чувствительности).
Препараты первого выбора — цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим):
- вводятся в максимальных суточных дозах внутривенно 7–10 дней;
- после курса — контрольная спинномозговая пункция (7–10‑й день при среднетяжёлом течении, 3–5–7‑й дни — при тяжёлом);
- цефтриаксон нельзя сочетать с растворами, содержащими кальций;
Меропенем не препарат первой линии: назначается при:
- вторичных бактериальных осложнениях в ОРИТ;
- выраженной нейтропении (с учётом чувствительности возбудителей).

Сроки начала терапии при ИТШ или ОНГМ

Рекомендовано начать внутривенное введение антибактериальных препаратов не позднее 1 часа после поступления и постановки диагноза.
Каждый час задержки терапии увеличивает шанс летального исхода в 1,04 раза.
Каждый дополнительный час до введения первой дозы у пациентов с ИТШ увеличивает летальность в 1,14 раза.

Пролонгированная инфузия при ИТШ или ОНГМ

Рекомендовано после введения нагрузочной дозы проводить пролонгированную инфузию бета‑лактамных антибактериальных препаратов (J01D) для поддержания терапевтической концентрации.
У пациентов с ГФМИ фармакокинетика бета‑лактамных препаратов меняется, что приводит к субтерапевтическим концентрациям.
Пролонгированная инфузия (более половины интервала дозирования) поддерживает постоянную концентрацию (в отличие от интермиттирующего введения < 30 минут).
Такой подход снижает летальность.
Для быстрого достижения эффективной концентрации необходимо введение нагрузочной дозы.

Контроль эффективности лечения

Оценка проводится по:

клиническим показателям (регресс симптомов);
ликворологическим (снижение нейтрофильного цитоза, уровней белка и лактата);
гематологическим (снижение лейкоцитоза, уровня прокальцитонина).
Обязательны контрольные исследования:

микробиологическое (культуральное) исследование крови и СМЖ на Neisseria meningitidis;
молекулярно‑генетическое (ПЦР) исследование крови и СМЖ.

Краткий вывод: этиотропная терапия ГФМИ требует:

строгого соблюдения парентерального пути введения;
применения максимальных доз препаратов с учётом проницаемости через ГЭБ;
максимально раннего начала терапии (не позднее 1 часа при ИТШ/ОНГМ);
пролонгированной инфузии бета‑лактамных антибиотиков при тяжёлых формах;
регулярного контроля эффективности лечения по клиническим и лабораторным данным.

3.1. Приложение А3.7. Антибактериальные препараты системного действия, применяемые в лечении МИ

Цефалоспорины третьего поколения (J01DD)

1.1. Цефтриаксон

Применение: эмпирическая и этиологическая терапия при всех ГФМИ.
Доза: 4 г однократно в сутки.
Способ введения: внутривенно (в/в).

1.2. Цефотаксим

Применение: эмпирическая и этиологическая терапия при всех ГФМИ.
Доза: 2–3 г 3–4 раза в сутки.
Способ введения: внутривенно (в/в).

Цефалоспорины четвёртого поколения (J01DE)

2.1. Цефепим

Применение: при среднетяжёлом и тяжёлом течении ГФМИ, при отсутствии эффекта от использования антибиотиков других групп (фторхинолонов J01MA, пенициллинов широкого спектра действия J01CA и других бета‑лактамных антибактериальных препаратов J01D).
Доза: 2 г 3 раза в сутки.
Способ введения: внутривенно (в/в).

Фторхинолоны (J01MA)

3.1. Ципрофлоксацин

Применение:
- при лечении МНФ — перорально (per os);
- при тяжёлом течении ГФМИ, геморрагической экзантеме, лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики (цефалоспорины третьего поколения J01DD и пенициллины, чувствительные к бета‑лактамазам J01CE), отсутствии эффекта при использовании антибиотиков других групп — чаще добавляется к применяемым цефалоспоринам третьего поколения.
Дозы и способы введения:
- 500 мг 2 раза в сутки перорально (per os);
- 400 мг 3 раза в сутки внутривенно (в/в).

Карбапенемы (J01DH)

4.1. Меропенем

Применение: при тяжёлом течении ГФМИ, лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики (фторхинолоны J01MA), отсутствии эффекта при использовании антибиотиков других групп.
Доза: 2 г 3 раза в сутки.
Способ введения: внутривенно (в/в).

Пенициллины, чувствительные к бета‑лактамазам (J01CE)

5.1. Бензилпенициллин

Применение: по индивидуальным показаниям — при среднетяжёлом и тяжёлом течении, преимущественно менингите, лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики (фторхинолоны).
Доза: до 10–20 млн ЕД/сутки.
Режим введения: с интервалом 6 часов в сутки.
Способ введения: внутривенно (в/в).

3.2. Приложение А3.9. Ликворологические критерии эффективности этиотропной терапии у больных менингококковым менингитом, тяжелого течения (госпитализация в ОРИТ)

Критерии оценки эффективности терапии (по показателям спинномозговой жидкости — СМЖ)

Эффективность лечения оценивается по пяти ключевым показателям СМЖ в динамике:

Процент нейтрофилов: при эффективной терапии снижается в 2 раза за 3 суток. Отсутствие снижения или нарастание показателя сигнализирует о неэффективности лечения.
Уровень белка: аналогично снижается в 2 раза за 3 суток при успешной терапии. Стабилизация или рост уровня белка — признак неэффективности.
Уровень глюкозы: в случае положительной динамики повышается на 30–50% за 3 суток. Снижение или стабильность показателя указывает на отсутствие эффекта от терапии.
Уровень лактата: при эффективной терапии снижается в 1,5–2 раза и более за 3 суток. Отсутствие изменений или рост — признак неэффективности лечения.
D-димер (D-дф): снижение в 1,5–2 раза и более в период 3–5 суток свидетельствует об улучшении состояния. Стабильность или увеличение значения — негативный прогностический признак.

Критерии отмены антимикробных препаратов (санация СМЖ)

Терапия может быть завершена при достижении следующих параметров СМЖ:

Цитоз менее 100 клеток на мл — свидетельствует о снижении воспалительного процесса.
Уровень белка менее 0,5 г/л — указывает на нормализацию барьерной функции мозговых оболочек.
Лимфоциты составляют 70% и более от общего числа клеток — признак перехода воспаления в хроническую стадию или его завершения (лимфоцитарный профиль).
Уровень глюкозы в норме или повышен — отражает восстановление метаболических процессов в ЦНС.
Лактат менее 3 ммоль/л — свидетельствует о нормализации тканевого дыхания и отсутствии гипоксии.

Клинические критерии отмены терапии

Помимо лабораторных показателей, учитываются клинические признаки улучшения:

Регресс менингеального синдрома (снижение или исчезновение симптомов: ригидность затылочных мышц, светобоязнь, головная боль и др.).
Ясность сознания — восстановление когнитивных функций, отсутствие спутанности или угнетения сознания.

Сроки проведения спинно-мозговой пункции в зависимости от тяжести состояния

При среднетяжёлом течении: пункция выполняется на 7–10 день лечения для контроля динамики заболевания.
При тяжёлом течении, осложнённом отёком головного мозга (ОНГМ): пункция проводится на 3–5 день лечения — более ранний контроль обусловлен высоким риском осложнений и необходимостью быстрой коррекции терапии.

Вывод: комбинация лабораторных (показатели СМЖ) и клинических критериев позволяет объективно оценить эффективность антимикробной терапии при менингитах и определить оптимальные сроки её завершения. Ключевым является динамический контроль параметров СМЖ с учётом тяжести состояния пациента.

4. Патогенетическая терапия генерализованных форм МИ (ГФМИ), осложнённых ОНГМ и/или ИТШ

4.1. Лечение в условиях ОРИТ

Рекомендация: проводить лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) при ГФМИ, осложнённой:

отёком‑набуханием головного мозга (ОНГМ);
инфекционно‑токсическим шоком (ИТШ).

Необходимые процедуры в ОРИТ:

интубация трахеи с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ);
катетеризация центральных вен (в т. ч. подключичной);
катетеризация мочевого пузыря;
установка назогастрального зонда.

(интенсивная терапия должна проводиться своевременно и на фоне ранее начатых лечебных мероприятий).

4.2. Инфузионная терапия

Рекомендация: незамедлительно начать внутривенную инфузионную терапию при ГФМИ с ОНГМ и ИТШ.

Используемые растворы:

сбалансированные кристаллоидные растворы (код по АТХ: B05BB);
кровезаменители;
препараты плазмы крови (код по АТХ: B05AA), например, альбумин 20%;
при нарушениях электролитного баланса — комбинация: калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Рингера-ацетат*).

Цели терапии:

поддержание/восполнение объёма циркулирующей крови;
коррекция водно‑электролитного баланса;
нормализация кислотно‑основного состояния (КОС);
купирование тканевой гипоперфузии;
коррекция метаболических нарушений.

Параметры назначения:

объём и состав определяются ведущим клиническим синдромом;
учитываются результаты обследования:
- лабораторного (общий и биохимический анализ крови, КОС и газы крови);
- функционального (ЭКГ, центральное венозное давление (ЦВД) и давление в правом предсердии).

Режим введения:

начальная скорость: 7 мл/кг за 30–60 минут;
мониторинг: гемодинамика, темп диуреза, состояние газообмена;
при тахипноэ или снижении сатурации — уменьшить темп инфузии;
при сохраняющейся гипоперфузии без нарушений дыхания — увеличить скорость инфузии.

Особенности сбалансированных кристаллоидов (B05BB):

пониженная концентрация ионов хлорида (< 110 ммоль/л) по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида (154 ммоль/л);
физиологическая концентрация в плазме: 95–105 ммоль/л;
оптимальный показатель разности сильных ионов (SID): 24–29 ммоль/л (рассчитывается как cNa+ − cCl−).

(раннее введение кристаллоидов снижает летальность; терапия должна быть персонализированной).

4.3. Применение Меглюмина натрия сукцината (Реамберин)*

Рекомендация: назначать препарат пациентам с ГФМИ для:

дезинтоксикации;
борьбы с гипоксией;
антиоксидантной защиты.

Способ введения: внутривенно капельно.

Скорость введения: 1–4,5 мл/мин (до 90 капель/мин).

Дозировка: средняя суточная доза — 10 мл/кг.

Курс терапии: до 11 дней.

Зависимость от состояния пациента: объём и длительность зависят от степени тяжести.

Противопоказания: беременность и грудное вскармливание.

(препарат используется как вспомогательное средство для коррекции метаболических и оксигенационных нарушений).

4.4. Применение альбумина при ИТШ

Рекомендация: назначать альбумин пациентам с ГФМИ, осложнённой ИТШ, после введения больших объёмов кристаллоидов (B05BB) для:

поддержания онкотического давления плазмы;
коррекции гипоальбуминемии.

Критерии «большого объёма» кристаллоидов: кумулятивный баланс > 5% массы тела (т. е. > 50 мл/кг за первые 24 часа).

Дополнительные показания:

снижение концентрации альбумина в плазме > 10 г/л за первые сутки;
уровень альбумина < 30 г/л.

(альбумин вводят для стабилизации онкотического давления, особенно при массивной инфузии кристаллоидов, которая может привести к гипоальбуминемии и отёкам; решение о назначении базируется на лабораторных данных и динамике состояния пациента).

4.5. Норэпинефрин (C01CA03)

Применение: первая линия для восстановления АД.
Целевой показатель АД: > 65 мм рт. ст.
(Действует через α1‑ и β1‑рецепторы; не влияет существенно на ЧСС; стимулирует венозную вазоконстрикцию, увеличивая венозный возврат и преднагрузку; повышает сократимость миокарда и ударный объём, улучшает перфузионное давление в коронарных артериях.)
Важность своевременного введения: задержка связана с ростом 30‑дневной летальности.
Дозирование: индивидуально.

4.6. Эпинефрин (C01CA24)

Применение: вторая линия при нарушении сократительной способности миокарда, рефрактерном ИТШ или недоступности норэпинефрина.
Порог применения: дозы норэпинефрина > 0,5 мкг/кг/мин (при отсутствии выраженной тахикардии).
(В низких дозах действует через β1‑рецепторы (повышает сократимость, снижает системное сопротивление); в высоких — через α1‑рецепторы (увеличивает сопротивление и сердечный выброс), но растёт риск аритмий и нарушений спланхнического кровообращения.)
Дозирование: индивидуально.

4.7. Добутамин или эпинефрин в комбинации с норэпинефрином

Применение: при септической кардиомиопатии и тканевой гипоперфузии после восполнения гиповолемии.
Показания:
- сердечный индекс < 2,5 л/мин/м²;
- фракция изгнания < 35%;
- ScvO₂ < 70%;
- Pv–aCO₂ > 6 мм рт. ст.;
- гиперлактатемия > 2 ммоль/л.
(Нет данных о превосходстве добутамина над эпинефрином; отмена при отсутствии эффекта или побочных реакциях.)

4.8. Критерии рефрактерного ИТШ

Доза вазопрессоров: норадреналиновый эквивалент > 0,5 мкг/кг/мин.
Длительность: > 12 часов.
Отсутствие ответа на инфузионную нагрузку.
Дополнительные признаки:
- устойчивая гиперлактатемия/сниженный клиренс лактата;
- метаболический лактат‑ацидоз;
- диастолическая гипотензия (АД диаст. < 50 мм рт. ст.);
- микроциркуляторные нарушения;
- капиллярная утечка/синдром аккумуляции жидкости.

4.9. Гидрокортизон (H02А)

Применение: рефрактерный ИТШ + надпочечниковая недостаточность.
Режим дозирования: 200 мг/день (50 мг каждые 6 часов), инфузия 3–5 дней, постепенное снижение дозы.
Начало терапии: при дозе норэпинефрина ≥ 0,25–0,5 мкг/кг/мин > 4 часов.
(Ускоряет разрешение ИТШ, увеличивает дни без вазопрессоров, но может вызывать нейромышечную слабость; при синдроме Уотерхауза‑Фридериксена — индивидуальное дозирование; профилактика без ИТШ не показана.)

4.10. Внутривенные иммуноглобулины (J06B)

Не рекомендуются при ИТШ.
(Низкое качество доказательств; одноцентровые исследования с высоким риском ошибок; возможно применение только при подтверждённой гипогаммаглобулинемии.)

4.11. Натрия гидрокарбонат

Применение: ИТШ + тяжёлый лактат‑ацидоз (pH ≤ 7,2) + ОПП (стадии 2–3 по AKIN).
(Снижение летальности: контроль — 63%, натрия гидрокарбонат — 46% (ARR 17,7%, p = 0,016).)
Не применяется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах при септическом шоке.
(При использовании чаще гипернатриемия, гипокальциемия, метаболический алкалоз.)

4.12. Профилактика стрессовых язв

Показана: ИТШ + факторы риска ЖКК (коагулопатия, шок, хронические заболевания печени).
(Снижает частоту ЖКК, но не влияет на летальность.)

4.13. Пробиотики (A07FA)

Показаны: ГФМИ + заболевания ЖКТ + длительная антибактериальная терапия (профилактика антибиотико‑ассоциированной диареи, вызванной Clostridium difficile).
Примеры:
- бифидум однокомпонентный сорбированный (2–3 капсулы 500 млн КОЕ/капсула 2 раза/день, 7–10 дней);
- бифидобактерии бифидум + лактобактерии плантарум (2 капсулы по 50 млн КОЕ + 50 млн КОЕ 3 раза/сутки, 10–15 дней);
- Линекс® Форте (1 капсула 1–3 раза/день);
- бифидобактерии лонгум + энтерококкус фэциум (1 капсула 2–3 раза/сутки, 10–21 день);
- сахаромицеты буларди (1–2 капсулы 250 мг 2 раза/день во время антибактериальной терапии).
(Применяются в ранние сроки лечения ГФМИ в составе комплексной терапии.)

4.14. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) и экстракорпоральные методы

Показания: ИТШ + ОПП (стадии 2–3) + полиорганная дисфункция.
Методы:
- гемофильтрация крови продлённая (A18.05.003.001);
- гемодиализ (A18.05.002);
- селективная гемосорбция липополисахаридов (A18.05.006.001).
(Уменьшают выраженность ССВО, улучшают исходы; противопоказания: массивное кровотечение, терминальное состояние.)

4.15. Гемосорбция (селективная сорбция липополисахарида)

Показания: ИТШ + полиорганная дисфункция (SOFA ≥ 5 баллов) + нарастание маркеров воспаления.
Эффект: снижение потребности в норэпинефрине и концентрации маркеров воспаления.
Критичность времени: каждый час задержки ↑ риск смертности на 1,5% (p = 0,034).
Риски: потеря антибактериальных препаратов, гормонов, нутриентов.

4.16. Селективная сорбция цитокинов

Показания: ИТШ + полиорганная дисфункция (SOFA > 7 баллов) + активность эндотоксина > 0,6 у. е.
Метод: гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией (A18.05.002.004).
Контроль эффективности: динамика эндотоксина (ЛПС) и прокальцитонинового теста (каждые 3–4 дня).
Результат: статистически значимое снижение 28‑дневной летальности по сравнению со стандартным лечением.

4.17. Кортикостероиды системного действия (дексаметазон)

Показания: ГФМИ и тяжёлое осложнённое течение менингита (ОНГМ).
Режим дозирования: 4 мг внутривенно.
Время введения: до начала антибактериальной терапии или совместно с ней.
Цель: профилактика прогрессирования отёка мозга.
Пояснение: абсолютных противопоказаний для назначения кортикостероидов нет. Применение дексаметазона при бактериальных гнойных менингитах не влияет на уровень летальности, но снижает частоту развития сенсоневральной тугоухости — при условии введения до начала антибактериальной терапии.

4.18. Осмодиуретики при ОНГМ

Показания: ОНГМ при ГФМИ (при отсутствии гипернатриемии и ОПН).
Препараты и режимы дозирования:
- при состоянии средней тяжести — фуросемид 20–40 мг 1 раз в день;
- маннитол 15% раствор: 1,5–2,0 г/кг/сутки в течение 30–60 мин;
- после введения маннитола — 20 мг фуросемида;
- повторное введение фуросемида через 8 часов.
Цель: снижение внутричерепного давления.
Пояснение: терапию проводят под контролем водно‑электролитного баланса, ЦВД, ОЦК и гематокрита не более 2–3 дней, далее — по показаниям. Оптимальный режим — умеренная гемодилюция (гематокрит 35%).

4.19. Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

Показания: ГФМИ, менингит, осложнённый ОНГМ, с развитием гипоксии.
Режим: умеренная гипервентиляция.
Цель: борьба с гипоксией.

4.20. Приложение А3.8. Препараты, рекомендуемые для патогенетической терапии ГФМИ

Антипиретики и анальгетики

Ибупрофен (Ибупрофен-Вертекс*, Ибупрофен-Хемофарм*, Ибупрофен Велфарм*, Ибупрофен Медисорб*, Ибупрофен Реневал*, Ибупрофен Фармасинтез*, Ибупрофен ЭкстраКап*, Ибупрофен-АКОС*, Нурофен*, Нурофен Экспресс*, Нурофен Форте*, Нурофен 12+*, Миг 400*) (производные пропионовой кислоты, M01AE): при повышении температуры более 38,5 °C.
Парацетамол (Парацетамол*, Парацетамол Велфарм*, Парацетамол Медисорб*, Парацетамол Реневал*, Парацетамол Эвалар*, Парацетамол-АКОС*, Парацетамол-Альтфарм*, Парацетамол-УБФ*, Парацетамол-Фармстандарт*, Парацетамол-ЭКОлаб*, Цефекон Д*, Эффералган*) (анилиды, N02BE): при повышении температуры более 38,5 °C.
Диклофенак (Диклофенак*, Диклофенак Велфарм*, Диклофенак ЗД*, Диклофенак Паноксен*, Диклофенак Реневал*, Диклофенак Эльфа*, Диклофенак-АКОС*, Диклофенак-Акрихин*, Диклофенак-Альтфарм*, Диклофенак-МФФ*, Диклофенак-СОЛОфарм*, Диклофенак-Тева*, Диклофенак-Эском*, Ортофен*, Ортофен ретард*, Ортофен ретард-Акрихин*, Диклофенак Сандоз*, Диклофенаклонг*, Наклофен*, Наклофен Дуо*) (производные уксусной кислоты и родственные соединения, M01AB): при повышении температуры более 38,5 °C и болевом синдроме.

Растворы для инфузионной терапии и коррекции водно‑электролитного баланса

• Калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Фриостерин*) (растворы, влияющие на водно‑электролитный баланс, B05BB): в составе инфузионной терапии при ИТШ (при нарушениях электролитного баланса).
Меглюмина натрия сукцинат (Реамберин*): с дезинтоксикационной, антигипоксической и антиоксидантной целью.
Натрия гидрокарбонат 4% (Натрия гидрокарбонат*) (электролиты, B05BB01): с целью коррекции метаболического ацидоза.

Препараты для коррекции белкового баланса

Альбумин 20% (Альбумин*) (кровезаменители и препараты плазмы крови, B05AA): для коррекции гипоальбуминемии.

Диуретики

Фуросемид (Фуросемид*, Фуросемид Реневал*, Фуросемид буфус*, Фуросемид ДС*, Фуросемид Софарма*, Фуросемид-СОЛОфарм*) («петлевые диуретики», C03C): с целью дегидратации при среднетяжёлом и тяжёлом течении при отёке головного мозга.
Маннитол (Маннит*, Маннитол*) (растворы с осмодиуретическим действием, B05BC): с целью дегидратации при тяжёлом течении, для нормализации внутричерепного давления.

Глюкокортикоиды

Гидрокортизон (Гидрокортизон*, Гидрокортизон-АКОС*, Солу-Кортеф*) (H02AB).
Дексаметазон (Дексаметазон*, Дексаметазон Реневал*, Дексаметазон буфус*, Дексаметазон-Виал*, Дексаметазон-КРКА*, Дексаметазон-Ферейн*) (H02AB).
- Показания: в остром периоде болезни, при тяжёлом течении и проявлениях рефрактерного ИТШ с явлениями надпочечниковой недостаточности, ОНГМ.

Противосудорожные препараты

Диазепам (Диазепам*, Диазепам Никомед*, Диазепам-Ратиофарм*, Диазепам-Тева*, Диазепекс*, Диапам*, Реланиум*, Седуксен*, Сибазон*) (производные бензодиазепина, N05BA): при судорожном синдроме при тяжёлом течении менингококкемии, сочетанной форме с развитием ОНГМ.

Вазопрессоры и инотропные препараты

Норэпинефрин (Норэпинефрин*, Норадреналин Каби*, Норэпинефрин Велфарм*, Норэпинефрин Калцекс*) (адренергические и дофаминергические средства, C01CA): препарат первой линии вазопрессорной терапии.
Эпинефрин (Адреналин*, Эпинефрин*) (адренергические и дофаминергические средства, C01CA): вазопрессорный препарат второй линии.
Добутамин (Добутамин*) (адренергические и дофаминергические средства, C01CA): пациентам при ГФМИ, осложнённой ИТШ, и септической кардиомиопатией, сопровождающейся тканевой гипоперфузией.

Пробиотики (противодиарейные микроорганизмы, A07FA)

Пробиотик из бифидобактерий бифидум однокомпонентный сорбированный (Бифидумбактерин форте*, Пробифор*).
Линекс® Форте.
Сахаромицеты буларди (Энтерол*).
Бифидобактерии бифидум + лактобактерии плантарум (Бифиформ*).
Бифидобактерии лонгум + энтерококкус фэциум (Линекс*).
- Показания: профилактика антибиотико‑ассоциированной диареи, дисбактериозов различной этиологии.

5. Симптоматическая терапия комплексными препаратами

Показания: ГФМИ.
Тип препаратов: с антиоксидантным, антигипоксическим, метаболическим, нейропротективным, ноотропным действием.
Особенности назначения: препараты должны быть разрешены в клинической практике; выбор зависит от периода и формы заболевания.

Симптоматическая терапия лихорадки и болевого синдрома

Показания: лихорадка выше 38,5 °C, болевой синдром.
Препараты:
- ибупрофен;
- парацетамол;
- диклофенак;
- кетопрофен.
Режим дозирования: возрастные дозы согласно инструкции к каждому препарату.
Цель: купирование лихорадки и болевого синдрома.

Терапия судорожного синдрома

Показания: судорожный синдром при ГФМИ и менингите, осложнённом ОНГМ.
Препараты:
- производные бензодиазепина (диазепам);
- противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота);
- натрия оксибутират 20%;
- барбитураты (тиопентал натрия).
Цель: купирование возбуждения и судорог.
Схемы применения:
- догоспитальный этап: диазепам 10–20 мг внутривенно, при необходимости повтор через 3–4 часа;
- госпитальный этап (в зависимости от длительности и характера приступов):
  - вальпроевая кислота — до 1,5 г/сутки;
  - натрия оксибутират 20% — 70–120 мг/кг массы тела (ослабленным пациентам — 50–70 мг/кг);
  - тиопентал натрия — 75–125 мг внутривенно в течение 10 мин (при развитии судорог при местной анестезии — 125–250 мг в течение 10 мин).

6. Хирургическое лечение

Виды хирургических вмешательств

Трахеотомия (проводится при необходимости обеспечения проходимости дыхательных путей).
Катетеризация центральных вен (в т. ч. подключичной вены; выполняется для обеспечения венозного доступа при проведении интенсивной терапии).
Некрэктомия (иссечение некрозов кожи; показано при ГФМИ, менингококкемии с поражением кожных покровов).

Показания к хирургической обработке в периоде ранней реконвалесценции

массивное поражение кожи и мягких тканей;
вторичное инфицирование мягких тканей (вскрытие и дренирование флегмоны/абсцесса);
глубокие некрозы;
мумификация дистальных отделов конечностей как следствие менингококкемии и ДВС‑синдрома.

Конкретные показания и особенности

Некрэктомия (A16.01.003) (показана пациентам с последствиями менингококкемии в периоде ранней реконвалесценции при значительном объёме поражённых тканей).
Вскрытие и дренирование гнойных очагов (выполняется при формировании флегмон или абсцессов на фоне вторичного инфицирования).
Хирургическая коррекция последствий некрозов (может включать ампутацию или санацию поражённых участков при необратимых изменениях дистальных отделов конечностей).

7. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

Организация реабилитационного процесса

проводится в медицинских организациях государственной системы здравоохранения;
осуществляется в специализированных структурных подразделениях (в т. ч. центрах восстановительной медицины и реабилитации);
включает санаторно‑курортное лечение по профилю заболевания.

Сроки и порядок реабилитации

начало реабилитационных мероприятий — в период острого заболевания (продолжается в период реконвалесценции);
минимальный срок ограничений — не менее 30 дней;
порядок снятия ограничений:
- выписка при клиническом выздоровлении;
- снятие с диспансерного наблюдения по решению врача.

Основные принципы реабилитации

Комплексный характер (участие различных специалистов: врачей, реабилитологов, физиотерапевтов, психологов и др.).
Последовательность и преемственность (мероприятия должны быть непрерывными на всех этапах реабилитации и диспансеризации).
Индивидуализация программы (реабилитационные и восстановительные мероприятия должны соответствовать адаптационным и резервным возможностям пациента).

Рекомендации для пациента

ограничение инсоляции (во избежание дополнительной нагрузки на организм и риска фотосенсибилизации);
диспансерное наблюдение в течение 1 года (для контроля отдалённых последствий инфекции и оценки эффективности реабилитации);
ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев (постепенное наращивание активности под контролем врача);
диетические ограничения:
- ограничение соли в продуктах питания (для профилактики отёков и нормализации водно‑электролитного баланса);
- полный запрет алкоголя (во избежание токсической нагрузки на органы детоксикации и риска осложнений).

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ – ПОДОЗРЕНИЕ НА ГФМИ

Первичная оценка и диагностика:

обязательный приём (осмотр, консультация) врача-инфекциониста при поступлении в стационар (обеспечивает своевременную диагностику и выбор тактики лечения);
выполнение развёрнутого общего (клинического) анализа крови у всех больных при поступлении (позволяет оценить общее состояние пациента, выявить признаки воспаления, анемии и др.);
проведение биохимического общетерапевтического анализа крови (необходим для оценки функции внутренних органов, особенно печени и почек, что важно при выборе антибактериальной терапии).

Исследование системы гемостаза:

выполнение коагулограммы (включая определение протромбинового времени, уровня фибриногена, АЧТВ) у всех пациентов с ГФМИ (важно для оценки риска кровотечений и тромбозов, характерных для тяжёлых форм менингококковой инфекции).

Диагностика менингита:

спинномозговая пункция (при отсутствии медицинских противопоказаний) у больных с подозрением на менингит или смешанную форму ГФМИ (ключевой метод диагностики менингита, позволяет получить спинномозговую жидкость для анализа);
анализ спинномозговой жидкости (СМЖ), включающий:
- исследование физических свойств (цвет, прозрачность);
- микроскопическое исследование (определение цитоза);
- измерение уровня лактата, глюкозы и белка (помогает оценить степень воспаления и нарушение барьерной функции мозга).

Микробиологическая диагностика:

микробиологическое (культуральное) исследование СМЖ и крови на менингококк (Neisseria meningitidis) с определением серогруппы и чувствительности к антибактериальным препаратам (критично для подбора эффективного антибиотика);
молекулярно-биологическое исследование СМЖ на Neisseria meningitidis (повышает точность диагностики, позволяет быстрее выявить возбудителя);
микробиологическое исследование слизи с задней стенки глотки на менингококк у всех пациентов с подозрением на ГФМИ (дополнительный метод выявления возбудителя).

Диагностика поражения дыхательной системы:

рентгенография лёгких или КТ лёгких (в плановом порядке) у больных ГФМИ с симптомами поражения дыхательной системы (необходима для выявления пневмонии или других лёгочных осложнений, часто сопутствующих менингококковой инфекции).

Терапия при осложнённых формах:

инфузионная терапия (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) при ГФМИ, осложнённой отёком головного мозга (ОНГМ) или инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) (помогает стабилизировать состояние пациента, улучшить микроциркуляцию, восполнить объём циркулирующей крови);
антибактериальная терапия в максимальных дозах при подозрении/подтверждении гнойного менингита:
- использование препаратов с высокой проницаемостью через гематоэнцефалический барьер;
- учёт региональной чувствительности Neisseria meningitidis (обеспечивает эффективное лечение, снижение риска осложнений и летального исхода).

Критерии эффективности лечения (к моменту выписки из стационара):

регресс клинических симптомов ГФМИ: менингеальных симптомов, лихорадки, геморрагической сыпи (указывает на положительную динамику заболевания);
нормализация лабораторных показателей:
- общего анализа крови;
- показателей СМЖ (цвет — бесцветный, прозрачность — полная, белок — менее 0,45 г/л, лимфоцитарный цитоз — ниже 100 в 1 мкл, глюкоза — выше 2 ммоль/л, лактат — менее 3,0 ммоль/л);
отрицательные результаты микробиологических исследований СМЖ на менингококк и молекулярно-биологических исследований крови на Neisseria meningitidis (подтверждает элиминацию возбудителя).

Динамическое наблюдение:

выполнение динамических контрольных исследований (микробиологических, молекулярно-биологических, серологических) у пациентов с выявленной Neisseria meningitidis в крови/СМЖ до получения отрицательных результатов (обеспечивает контроль эффективности лечения, предотвращает рецидивы и распространение инфекции).

Источник:

Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция (взрослые)» – доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/1020_1

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ — ЛЕЧЕНИЕ (конспект — клинические рекомендации (взрослые))

СОДЕРЖАНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Общие принципы лечения

2. Этиотропная терапия