---

СОДЕРЖАНИЕ

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Специфическая профилактика (вакцинация)
2. Профилактика по звеньям эпидемического процесса
3. Химиопрофилактика

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Роль и место специфической профилактики (вакцинация, химиопрофилактика)
2. Профилактика по трём звеньям эпидемического процесса

2.1. Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции

2.2. Профилактические мероприятия, направленные на механизмы и пути передачи

2.3. Профилактические мероприятия, направленные на восприимчивый организм

---

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

 

1. Специфическая профилактика (вакцинация)

• Основной метод — вакцинация в предэпидемический период (за 2–3 недели до начала сезона).
• Типы вакцин: живая, инактивированная, инактивированная с азоксимером бромида (готовятся из актуальных штаммов, рекомендованных ВОЗ).
• Приоритетные группы для вакцинации:
  • дети от 6 месяцев, школьники, студенты;
  • работники ключевых сфер (медицина, образование, торговля, транспорт и т. д.);
  • беременные женщины;
  • люди старше 60 лет;
  • лица с хроническими заболеваниями;
  • работники птицеводства и свиноводства и др.
• Противопоказания: аллергия на куриный белок/компоненты вакцины, лихорадка или ОРВИ.
• Возможна одновременная вакцинация с другими инактивированными вакцинами (в рамках национального календаря).
• У пациентов с тяжёлой иммуносупрессией эффективность может быть снижена — возможна дополнительная химиопрофилактика.
• Лица, контактирующие с иммуносупрессивными пациентами (старше 6 месяцев), рекомендуется вакцинировать ежегодно инактивированной вакциной.

2. Профилактика по звеньям эпидемического процесса

А. Направленная на источник инфекции:

• ранняя диагностика и лечение;
• изоляция больного (в отдельной комнате или на расстоянии > 1 м);
• регулярное проветривание и влажная уборка с дезинфекцией;
• кипячение и дезинфекция посуды больного;
• гигиена рук (мытьё с мылом после контакта с больным);
• использование масок (смена каждые 2 часа, утилизация/обработка).

Б. Направленная на пути передачи:

• текущая дезинфекция помещений (дезсредства, УФ‑рециркуляторы);
• СИЗ, одноразовые платки и полотенца (не использовать общие, регулярно менять и дезинфицировать);
• в медучреждениях — влажная уборка с дезинфекцией ≥ 2 раз/сутки;
• заключительная дезинфекция после выписки больного (мытьё поверхностей, кипячение белья, УФ‑облучение).

В. Направленная на восприимчивый организм:

• вакцинация;
• здоровый образ жизни (сон, прогулки, питание, витамины) — повышает резистентность к инфекциям;
• профилактика и лечение сопутствующих заболеваний (ослабляют иммунитет);
• химиопрофилактика для контактных лиц (дополнительная мера защиты).

3. Химиопрофилактика

Виды:

• экстренная — немедленное противовирусное действие (внутриочагово и внеочагово);
• сезонная — повышение общей резистентности в предэпидемический период.

Применяется:

• после контакта с больным;
• при высоком риске осложнений;
• у лиц с иммунодефицитом или противопоказаниями к вакцинации;
• в учреждениях с длительным пребыванием людей во время вспышек.

Препараты для экстренной профилактики:

• осельтамивир — 75 мг 1 раз/сут. ≥ 10 дней (начинать ≤ 48 часов после контакта);
• занамивир — 2 ингаляции по 5 мг (10 мг) 1 раз/день, 10 дней;
• балоксавир марбоксил — однократно: 40 мг (40–80 кг), 80 мг (≥ 80 кг) в течение 48 часов;
• умифеновир — 200 мг/день 10–14 дней после контакта или 200 мг каждые 3–4 дня в течение 3 недель в период эпидемии;
• интерфероны (альфа‑2b, гамма);
• иммуностимуляторы (тилорон, неовир, ингавирин, циклоферон, полиоксидоний).

Общие рекомендации:

• применять только разрешённые в РФ препараты;
• учитывать индивидуальные особенности пациента и эпидемиологическую ситуацию.

---

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Роль и место специфической профилактики (вакцинация, химиопрофилактика)

 

Вакцинация — основной метод специфической профилактики гриппа.
Рекомендована всем лицам без противопоказаний в предэпидемический период.

Используются отечественные противогриппозные вакцины, зарегистрированные в РФ.
Вакцины готовятся из штаммов вируса, актуальных для текущего эпидемического сезона и рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Доступны разные типы вакцин против гриппа:
 * живая вакцина;
 * инактивированная вакцина;
 * инактивированная вакцина с добавлением азоксимера бромида.
Каждый тип имеет свои особенности применения и иммунологического ответа.

Приоритетные группы для вакцинации в предэпидемический период:
 * дети с 6 месяцев;
 * учащиеся 1–11 классов;
 * обучающиеся в профессиональных и высших учебных заведениях;
 * работники ключевых сфер (медицина, образование, торговля, транспорт, коммунальная и социальная сфера);
 * вахтовики;
 * сотрудники правоохранительных и контрольных органов на границе РФ;
 * работники соцобслуживания и МФЦ;
 * госслужащие и муниципальные служащие;
 * беременные женщины;
 * взрослые старше 60 лет;
 * лица, подлежащие призыву на военную службу;
 * люди с хроническими заболеваниями (лёгких, сердечно‑сосудистыми, метаболическими нарушениями, ожирением);
 * работники птицеводства, свиноводства, зоопарков и лица, занимающиеся разведением птицы и свиней.
Эти группы имеют повышенный риск заражения или развития осложнений при гриппе.

Противопоказания к вакцинации:
 * аллергические реакции на куриный белок и другие компоненты вакцины;
 * лихорадка или признаки острых респираторных инфекций.
При наличии противопоказаний вакцинация откладывается или исключается.

Необходимость получения согласия на вакцинацию.
Прививки проводятся с согласия самого лица или законных представителей недееспособных граждан в соответствии с законодательством РФ.

Возможность одновременного введения инактивированной противогриппозной вакцины с другими инактивированными вакцинами.
Это допустимо в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям, что позволяет оптимизировать график иммунизации.

Ограниченная эффективность вакцин у пациентов с тяжёлой иммуносупрессией.
У таких пациентов вакцины могут быть слабо иммуногенными, поэтому может потребоваться дополнительная химиопрофилактика против вируса гриппа.

Рекомендации для лиц, контактирующих с иммуносупрессивными пациентами.
Лицам старше 6 месяцев, контактирующим с членами семьи с тяжёлой иммуносупрессией, рекомендуется ежегодная вакцинация инактивированной вакциной против гриппа — это снижает риск передачи вируса уязвимому человеку.

Сроки проведения сезонной иммунопрофилактики.
Сезонную вакцинацию рекомендуется завершить за 2–3 недели до начала эпидемического сезона. Это необходимо для формирования достаточного иммунного ответа к моменту роста заболеваемости.

 

2. Профилактика по трём звеньям эпидемического процесса

 

2.1. Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции

 

1. Своевременная диагностика и лечение больных гриппом
   (Больной наиболее заразен в первые 3–4 дня болезни, но выделение вируса возможно на протяжении всего заболевания и периода реконвалесценции. Дети как источник инфекции опасны дольше — 7–10 дней. При вспышках или эпидемиях важно контролировать состояние здоровья (в т. ч. измерять температуру) и самоизолироваться при первых симптомах с последующим вызовом врача.)
2. Изоляция больного в семье
   Мероприятия:

• изолировать больного в отдельном помещении (если это возможно);
• если отдельной комнаты нет — поставить кровать больного (отгороженную ширмой) на расстоянии более 1 м от мест пребывания других людей.

(Изоляция снижает риск передачи вируса членам семьи, особенно в первые 3–4 дня болезни, когда заразность максимальна.)

3. Проветривание и влажная уборка
   (Регулярное проветривание снижает концентрацию вируса в воздухе, а влажная уборка с моющими и дезинфицирующими средствами удаляет вирусные частицы с поверхностей.)
4. Обработка посуды больного
   (Кипячение и дезинфекция посуды в специальной ёмкости предотвращают передачу вируса через общие предметы.)
5. Гигиена рук
   (Тщательное мытьё рук с мылом после каждого контакта с больным минимизирует риск переноса вируса на слизистые оболочки (глаза, нос, рот).)
6. Использование масок
   Правила применения:

• носить маски (готовые или ватно‑марлевые);
• менять их каждые 2 часа;
• утилизировать одноразовые маски или стирать и проглаживать двухсторонне многоразовые.

(Маски задерживают капли, содержащие вирус, при кашле, чихании и разговоре. Регулярная смена и обработка предотвращают накопление вируса на материале.)

 

2.2. Профилактические мероприятия, направленные на механизмы и пути передачи

 

1. Текущая дезинфекция помещений и предметов
   Методы:

• использование дезинфицирующих средств на основе катионных поверхностно‑активных веществ (разрешённых для применения в присутствии людей);
• применение средств на основе хлорактивных и кислородактивных соединений в соответствующих концентрациях;
• обеззараживание помещений УФ‑лучами с помощью рециркуляторов (бактерицидных или облучателей‑рециркуляторов).

(Дезинфекция уничтожает вирус на поверхностях и в воздухе, снижая риск заражения. УФ‑излучение обладает активным биологическим действием и дополняет химическую обработку.)

2. Средства индивидуальной защиты (СИЗ), носовые платки и полотенца
   Рекомендации:

• одноразовые маски менять каждый час;
• при отсутствии одноразовых масок — часто стирать и кипятить маски и бельё больного;
• не использовать общие носовые платки и полотенца;
• регулярно менять и дезинфицировать носовые платки и полотенца.

(Соблюдение этих правил снижает вероятность распространения вируса через предметы личного пользования.)

3. Влажная уборка с дезинфекцией в медицинских учреждениях
   Требования:

• проводить уборку не менее 2 раз в сутки в палате (боксе).

(Частая обработка поверхностей снижает накопление вируса и прерывает его передачу между пациентами и персоналом.)

4. Заключительная дезинфекция после удаления больного
   Комплекс мер:

• вымыть стены, подоконники, мебель, полы с дезинфицирующими средствами;
• прокипятить посуду и бельё;
• провести УФ‑облучение помещения.

(Эти меры уничтожают остатки вируса после выписки или перевода пациента, предотвращая заражение следующих больных или персонала.)

 

2.3. Профилактические мероприятия, направленные на восприимчивый организм

 

1. Вакцинация против гриппа
   Рекомендована всем лицам без противопоказаний в предэпидемический период — это основной метод специфической профилактики гриппа.
   (Позволяет сформировать специфический иммунитет к вирусу и существенно снизить риск заболевания, а также тяжесть его течения при заражении.)
2. Ведение здорового образа жизни
   Необходимо придерживаться здорового образа жизни: обеспечивать полноценный сон, регулярно бывать на свежем воздухе, активно отдыхать, сбалансированно питаться и принимать витамины.
   (Такие меры повышают общую резистентность организма к инфекциям, укрепляют иммунную систему и снижают вероятность заражения гриппом.)
3. Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний
   Важно своевременно выявлять и лечить сопутствующие заболевания и состояния.
   (Хронические и острые болезни ослабляют иммунную систему, повышая восприимчивость организма к вирусу гриппа. Их профилактика и лечение помогают поддерживать защитные силы организма на должном уровне.)
4. Химиопрофилактика гриппа
   Проводится лицам, контактировавшим с больными гриппом и ОРВИ, для немедленного противовирусного действия и повышения резистентности организма.
   (Не заменяет вакцинацию, но служит дополнительной мерой защиты, особенно в случаях высокого риска заражения или невозможности вакцинации.)
5. Виды неспецифической профилактики
   Неспецифическая профилактика делится на два варианта:

• экстренная — направлена на немедленное противовирусное действие с помощью препаратов прямого действия (интерфероны, иммуностимуляторы, общетонизирующие средства) или иммунотропных препаратов; проводится внутриочагово (в семьях, палатах, квартирах) и внеочагово (среди непривитых и групп риска);
• сезонная — проводится в предэпидемический период для повышения общей резистентности к респираторным вирусам.

6. Внутриочаговая профилактика
   Проводится среди лиц, находившихся в непосредственном контакте с больными (в семьях, квартирах, больничных палатах).
   (Продолжительность — от 2 дней при прекращении контакта с источником инфекции до 5–7 дней, если контакт сохраняется.)
7. Внеочаговая профилактика
   Проводится среди непривитых лиц и контингентов с повышенным риском заражения гриппом или высоким риском неблагоприятных исходов заболевания.
   (Направлена на предотвращение распространения инфекции в группах повышенного риска.)
8. Избирательное использование противовирусных препаратов прямого действия
   Применяется в следующих случаях:

• у лиц с высоким риском осложнений гриппа в первые две недели после вакцинации после контакта с больным;
• при низкой эффективности вакцины в эпидсезоне из‑за циркуляции штаммов, далёких от вакцинных;
• у лиц с тяжёлыми иммунодефицитами или тех, кто неадекватно реагирует на вакцинацию (например, онкобольные, реципиенты трансплантатов, пациенты на иммунодепрессантах);
• у лиц с противопоказаниями к вакцинации после контакта с больным гриппом;
• среди сотрудников и постояльцев учреждений с длительным круглосуточным пребыванием во время вспышек гриппа.

9. Препараты для экстренной химиопрофилактики:

• Осельтамивир — 75 мг 1 раз в сутки не менее 10 дней после контакта (начинать не позднее 48 часов). Плановая профилактика не рекомендуется из‑за риска резистентности.

Осельтамивир (Гриптера, Инфлюцеин, Номидес, Овирелис, Осельтамивир, Осельтамивир Авексима, Осельтамивир Велфарм, Осельтамивир Реневал, Осельтамивир солофарм, Осельтамивир-Акрихин, Осельтамивир-Вертекс, Осельтамивир-Тева, Осетафлю, Осмивир Медисорб, Сельтавир, Тамифлю, Флукапс, Флустоп, Флутавир-Эйч)

• Занамивир (Реленза) — 2 ингаляции по 5 мг (всего 10 мг) 1 раз в день, 10 дней. Плановая профилактика не рекомендуется.

Занамивир (Реленза)

• Балоксавир марбоксил— однократно в течение 48 часов после контакта: 40 мг при массе тела 40–80 кг, 80 мг — при ≥80 кг.

Балоксавир марбоксил (Ксофлюза)

• Умифеновир — 200 мг в день 10–14 дней после контакта; в период эпидемии — 200 мг каждые 3–4 дня в течение 3 недель.

Умифеновир (Арбидол, Арпефлю, Афлюдол, Мисуфер, Умифеновир, Умифеновир Медисорб, Умифеновир Реневал, Умифеновир-Фармстандарт)

10. Использование интерферонов
    Применяются после контакта с больным или в эпидемический сезон для экстренной и плановой профилактики.
    (Обладают прямым и опосредованным противовирусным действием, усиливают иммунный ответ.)

Интерферон альфа 2b (Альфарона, Гриппферон, Реаферон-Липинт, Риноферон)
ИЛИ
Интерферон гамма человеческий рекомбинантный (Ингарон)

11. Использование иммуностимуляторов
    Используются для экстренной и плановой химиопрофилактики. Примеры:

• Тилорон — 125 мг 1 раз в неделю, курс 6 недель (курсовая доза 750 мг) (Амиксин, Лавомакс, Лавомакс НЕО, ОРВИС Иммуно, ТИЛОРОН-АЛИУМ, Тилаксин, Тилорам, Тилорон-ВЕРТЕКС, Тилорон-СЗ, Тилорон-Фармстандарт, Флогардин).
• Оксодигидроакридинилацетат натрия — 250 мг (1 ампула) или 4–6 мг/кг массы тела; интервал между введениями 3–7 дней. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании. (Неовир)
• Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты — 90 мг 1 раз в день 7 дней после контакта. (Ингавирин)
• Меглюмина акридонацетат — взрослым и детям старше 12 лет: 450–600 мг (3–4 таблетки) за 30 минут до еды на 1, 2, 4, 6, 8‑е сутки после контакта, затем перерыв 72 часа и продолжение на 11, 14, 17, 20, 23‑и сутки (всего 5–10 приёмов). (Циклоферон)
• Азоксимера бромид — в предэпидемический период: 1 таблетка в день в течение 10 дней. (Полиоксидоний)

12. Общие рекомендации по применению препаратов
    Для неспецифической профилактики гриппа можно применять любые препараты, разрешённые к применению на территории РФ, в соответствии с инструкцией.
    (Выбор средства и схемы профилактики должен учитывать индивидуальные особенности пациента, наличие противопоказаний и эпидемиологическую ситуацию.)

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2

---

СОДЕРЖАНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Общие принципы
2. Противовирусная терапия
3. Другие противовирусные и иммуномодулирующие препараты
4. Симптоматическая и патогенетическая терапия
5. Лечение тяжёлых форм в стационаре
6. Респираторная поддержка
7. Важные замечания:
8. Медицинская реабилитация
9. Алгоритм клинической сортировки пациентов с гриппом
10. Алгоритм действий при госпитализации пациента с подозрением на грипп
11. Алгоритм действий врача при диагностике и лечении пациента с подозрением на грипп
12. Критерии оценки качества медицинской помощи при гриппе
13. Организация оказания медицинской помощи при гриппе

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Общие принципы
2. Консервативное лечение
3. Лечение легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

3.1. Этиотропная (противовирусная) терапия легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

3.2. Патогенетическая, в т.ч. дезинтоксикационная терапия легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

4. Лечение осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

4.1. Этиотропная (противовирусная) терапия осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

4.2. Патогенетическая, в т.ч. дезинтоксикационная терапия осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

4.3. Респираторная терапия/поддержка осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

4.4. Приложение 3. Принципы респираторной поддержке при ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), вызванным гриппом A(H1N1)pdm09

4.5. Антибактериальная терапия

4.6. Показания для перевода в отделение реанимации при установленном диагнозе гриппа (Приложение А3)

5. Хирургическое лечение

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ

1. Начало реабилитационных мероприятий.
2. Комплексный характер восстановительных мероприятий.
3. Последовательность и преемственность мероприятий.
4. Адекватность реабилитационных воздействий.
5. Постоянный контроль эффективности.

Приложение А3. АЛГОРИТМ КЛИНИЧЕСКОЙ СОРТИРОВКИ ПАЦИЕНТОВ С ГРИППОМ (ВЗРОСЛЫЕ)

Приложение А3. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ

Приложение Б. АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА — ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГРИПП

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГРИППЕ У ВЗРОСЛЫХ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГРИППЕ У ВЗРОСЛЫХ

---

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

 

1. Общие принципы

• Лечение начинают незамедлительно при подозрении на грипп — не ждут результатов лабораторных тестов.
• Выбор тактики лечения зависит от: возраста, сопутствующих заболеваний, клинической формы болезни, тяжести состояния и осложнений.
• Дозы и способы применения лекарств могут отличаться от инструкции — полную информацию нужно уточнять в ИМП. Ответственность за выбор терапии лежит на враче.

2. Противовирусная терапия

• Начинать лечение противовирусными препаратами прямого действия в первые 48 часов после появления симптомов (для занамивира — в первые 36 часов). Оптимально — в первые 12 часов.
• Препараты первой линии:
  • Осельтамивир (75 мг 2 раза/сут., 5 дней) — для большинства пациентов. При тяжёлом течении доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза/сут. минимум на 10 дней.
  • Занамивир (2 ингаляции по 5 мг 2 раза/сут., 5 дней) — при резистентности к осельтамивиру, беременности, тяжёлой почечной недостаточности.
  • Балоксавир марбоксил (однократно: 40 мг при массе 40–80 кг, 80 мг при ≥80 кг) — для взрослых и детей старше 12 лет.
• Не рекомендуются производные адамантана (амантадин, римантадин) из‑за резистентности большинства штаммов вируса.

3. Другие противовирусные и иммуномодулирующие препараты

• Умифеновир (Арбидол и аналоги) — 200 мг 4 раза/сут. до еды, 5 дней.
• Риамиловир (Триазавирин) — 250 мг 3 раза/сут., 5 дней (начинать не позднее 2‑го дня болезни).
• Энисамия йодид (Нобазит) — 500 мг 3 раза/сут., курс 5–7 дней.
• Препараты интерферонов, тилорон, меглюмина акридонацетат, азоксимера бромид и др. — имеют ограничения по применению, не всегда входят в международные рекомендации.

4. Симптоматическая и патогенетическая терапия

• Дезинтоксикация: обильное питьё (2–3 л/сут.): чай, отвар шиповника, соки, минеральные воды.
• Жаропонижающие и обезболивающие:
  • Ибупрофен (200–400 мг 3–4 раза/сут.; макс. 1200 мг/сут.).
  • Парацетамол (500–1000 мг до 4 раз/сут.; макс. 4000 мг/сут.) — не применять после 20‑й недели беременности.
  • Комбинации (ибупрофен + парацетамол, парацетамол + фенилэфрин + фенирамин) — при выраженных симптомах.
• Отхаркивающие (при влажном кашле и бронхите):
  • ацетилцистеин (200 мг 2–3 раза/сут., до 5 дней);
  • бромгексин (8 мг 3–4 раза/сут.);
  • амброксол (30 мг/сут., до 5 дней).
• Противокашлевые (при сухом надсадном кашле):
  • бутамират (сироп, 15 мл 4 раза/сут.);
  • декстрометорфан в комбинациях (Гликодин, Терасил‑Д и др.).
• Адреномиметики для носа (нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин) — не более 5 дней, с осторожностью при беременности.

5. Лечение тяжёлых форм в стационаре

• Этиотропная терапия: осельтамивир, занамивир или балоксавир марбоксил (см. выше), с учётом тяжести и группы риска.
• Дезинтоксикационная терапия: меглюмина натрия сукцинат (Реамберин) внутривенно капельно (10 мл/кг/сут., до 11 дней) — при среднетяжёлом и тяжёлом течении.
• Кортикостероиды в малых/средних дозах — при рефрактерном септическом шоке и ранней фазе ОРДС.

6. Респираторная поддержка

• Оксигенотерапия при гипоксемии (SpO₂ < 92 %) — через канюли или маски, начальная скорость 5–7 л/мин (до 10 л/мин).
• ИВЛ — при ОДН (частота дыхания > 35/мин, раО₂/FiO₂ < 300 мм рт. ст. и др.).
• ЭКМО — при крайне тяжёлом ОРДС (раО₂/FiO₂ < 50 мм рт. ст., несмотря на максимальную терапию).
• Экзогенный сурфактант (Таурактант) — при тяжёлом ОРДС, эндобронхиально (12 мг/кг/сут. в 2 введения).

7. Важные замечания:

• При отсутствии эффекта от интерферонов и иммуностимуляторов в течение 24 часов переходят на противовирусные прямого действия.
• Не сочетать отхаркивающие и противокашлевые препараты — риск застоя мокроты.
• Беременность и лактация — особые ограничения для многих препаратов; требуется оценка соотношения пользы и риска.

8. Медицинская реабилитация

• Реабилитацию следует начинать в периоде разгара или ранней реконвалесценции, чтобы ускорить восстановление и снизить риск осложнений.
• Реабилитационные мероприятия должны быть комплексными, с участием терапевта, физиотерапевта, реабилитолога и других специалистов. Используются разнообразные методы: физиотерапия, ЛФК, медикаментозная поддержка.
• Необходимо соблюдать последовательность и преемственность процедур на всех этапах реабилитации и диспансеризации. Это обеспечивает непрерывность восстановления и исключает пробелы в терапии.
• Реабилитационные мероприятия подбираются с учётом адаптационных и резервных возможностей пациента: возраста, сопутствующих заболеваний, уровня физической подготовки и способности организма восстанавливаться.
• Требуется регулярный контроль эффективности реабилитации через анализы, функциональные тесты и оценку самочувствия. Это позволяет корректировать план лечения: менять методы воздействия, фокусироваться на проблемных зонах.

9. Алгоритм клинической сортировки пациентов с гриппом

• Пациенты делятся на две категории: «без факторов риска» и «группы риска».
• Пациентам без факторов риска рекомендовано лечение и уход в домашних условиях, а также информирование о способах профилактики гриппа.
• Пациентам из групп риска назначают противовирусные препараты, динамическое наблюдение и активный повторный визит к врачу.
• Критерии для корректировки лечения: любое ухудшение состояния или отсутствие улучшений в течение 72 часов.

10. Алгоритм действий при госпитализации пациента с подозрением на грипп

• Проводится комплексная оценка клинических проявлений гриппа в приёмном отделении.
• Выполняются диагностические мероприятия: оценка поражения органов дыхания, определение степени компенсации сопутствующих болезней, измерение основных физиологических констант (температура, давление, ЧСС, ЧД, SpO₂), рентгенография или флюорография лёгких, регистрация ЭКГ, взятие материала для специфической диагностики (ПЦР, экспресс‑тесты).
• На основании клинической картины и данных обследования принимается решение о месте дальнейшего лечения: госпитализация в профильное отделение или перевод в ОРИТ при тяжёлых осложнениях (острая дыхательная недостаточность, септический шок, полиорганная дисфункция и др.).

11. Алгоритм действий врача при диагностике и лечении пациента с подозрением на грипп

• Проводится первичная оценка состояния пациента.
• При наличии клинических признаков пациента направляют на лабораторную диагностику (ПЦР, ИФА) для подтверждения диагноза.
• При подтверждении диагноза назначается лечение согласно протоколу.
• Регулярно оценивается эффективность терапии. При её неэффективности проводится коррекция схемы лечения.
• После успешного лечения пациент проходит реабилитационные мероприятия и диспансерное наблюдение.

12. Критерии оценки качества медицинской помощи при гриппе

• Включают первичный осмотр врачом, общий анализ крови, специфическую лабораторную диагностику гриппа, этиологическую диагностику других возбудителей, пульсоксиметрию, рентгенографию/КТ органов грудной клетки и другие параметры.
• Критерии выписки из стационара: нормализация температуры тела, купирование респираторно‑катарального синдрома, нормализация показателей общего анализа крови.

13. Организация оказания медицинской помощи при гриппе

• На выбор тактики лечения влияют возраст пациента, характер сопутствующих заболеваний, клиническая форма болезни, динамика нарастания симптомов, тяжесть заболевания и наличие осложнений.
• Перед выбором тактики ведения необходимо установить тип гриппа: неосложнённый или осложнённый/тяжёлый.
• Госпитализация рекомендуется пациентам с тяжёлым и среднетяжёлым течением гриппа, лицам, проживающим в общежитиях и в условиях неблагоприятных факторов жилой среды, пациентам из группы риска развития неблагоприятного течения болезни.
• Признаки для пересмотра схемы лечения: симптомы прогрессирующего течения болезни (одышка, гипоксия, осложнения со стороны ЦНС, сохранение высокой температуры и других симптомов более 3 дней и др.).

---

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Общие принципы

1. Начало лечения гриппа: сроки начала лечения не зависят от результатов диагностического тестирования на грипп — терапия стартует незамедлительно (важно не откладывать лечение из‑за ожидания лабораторных данных).
2. Факторы выбора тактики лечения:
   • возраст пациента;
   • сопутствующие заболевания;
   • клиническая форма болезни;
   • динамика нарастания симптомов;
   • тяжесть заболевания;
   • наличие и характер осложнений.
3. Применение лекарственных средств:

• дозы, показания и способы применения могут отличаться от указанных в инструкции по медицинскому применению (ИМП);
• для получения полной информации нужно ознакомиться с ИМП;
• ответственность за интерпретацию и использование рекомендаций лежит на лечащем враче.

4. Диагностическое тестирование: не должно задерживать начало противовирусной терапии и проведения противоинфекционных мероприятий (лечение начинают эмпирически при подозрении на грипп).
5. Диетическое лечебное питание при ВП в стационаре: организуется в соответствии с приказами Минздрава РФ:

• от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»;
• от 21.06.2013 № 395н (ред. от 19.02.2024) «Об утверждении норм лечебного питания»;
• от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

 

2. Консервативное лечение

1. Применение противовирусных препаратов прямого действия

Основная рекомендация:

Начать лечение противовирусными препаратами прямого действия (как препаратами первой линии) не позднее 48 часов после появления симптомов гриппа — всем пациентам с симптомами заболевания для прекращения репликации вируса. Для занамивира: лечение нужно начать в первые 36 часов.

Ключевые тезисы:

• Начинать лечение немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза.
• Факторы, не влияющие на решение о начале терапии:
  • сведения о вакцинации против гриппа;
  • степень тяжести болезни.
• Наилучший лечебный эффект достигается, если начать приём препаратов в первые 12 часов от начала болезни.
• Если лечение не начато вовремя, приём противовирусных препаратов прямого действия можно начать на любом этапе разгара болезни — при условии, что:
  • есть основания предполагать текущую репликацию вируса гриппа;
  • или она документально подтверждена.

2. Препараты, не рекомендуемые для лечения гриппа

— производные адамантана и циклические амины — в том числе амантадин и римантадин.

Т.к.: большинство штаммов вируса гриппа А устойчивы (резистентны) к этим препаратам, поэтому их применение неэффективно.

 

3. Лечение легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

 

3.1. Этиотропная (противовирусная) терапия легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

 

1. Осельтамивир (Гриптера, Инфлюцеин, Номидес, Овирелис, Осельтамивир, Осельтамивир Авексима, Осельтамивир Велфарм, Осельтамивир Реневал, Осельтамивир солофарм, Осельтамивир-Акрихин, Осельтамивир-Вертекс, Осельтамивир-Тева, Осетафлю, Осмивир Медисорб, Сельтавир, Тамифлю, Флукапс, Флустоп, Флутавир-Эйч)

• Назначение: противовирусный препарат прямого действия (препарат первой линии) для прекращения репликации вируса гриппа (селективный ингибитор нейраминидазы вирусов гриппа А и В).
• Показания: пациентам с симптомами гриппа (за исключением тех, кто не относится к группе повышенного риска развития тяжёлого/осложнённого течения и у кого лабораторно подтверждён грипп или с большой вероятностью имеется подозрительный неосложнённый случай гриппа).
• Дозировка и схема приёма: 75 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.
• Особенности:
  • входит в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа;
  • применять с осторожностью при беременности и в период грудного вскармливания;
  • эффективность и безопасность подтверждены доказательствами высокого уровня.

 

2. Занамивир (Реленза)

• Назначение: противовирусный препарат прямого действия (препарат первой линии) — селективный ингибитор нейраминидазы вирусов гриппа А и В.
• Показания:
  • резистентность вируса A(H1N1) к осельтамивиру;
  • отсутствие осельтамивира;
  • беременность (только если ожидаемая польза для пациентки превышает любой возможный риск для плода);
  • тяжёлая почечная недостаточность.
• Дозировка и схема приёма: 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза в сутки в течение 5 дней.
• Особенности:
  • входит в международные клинические рекомендации;
  • резистентности к препарату не зарегистрировано;
  • не применять с помощью аэрозольного ингалятора из‑за содержания лактозы, которая может угрожать дыхательной функции;
  • возможно развитие бронхоспазма и/или ухудшение функции дыхания даже у пациентов без предшествующих заболеваний в анамнезе.

 

3. Балоксавир марбоксил (Ксофлюза)

• Назначение: противовирусный препарат прямого действия, воздействующий на кэп‑зависимую эндонуклеазу (CEN) — специфичный для вируса гриппа фермент. Пролекарство, которое в процессе гидролиза преобразуется в активный метаболит, подавляющий транскрипцию генома вируса гриппа.
• Механизм действия: ингибирует вирусную репликацию и прекращает выделение вируса в течение 1 суток после приёма у больных без факторов риска; активен в отношении штаммов, резистентных к ингибиторам нейраминидазы (включая мутации H274Y, E119V, R292K, R152K, D198E, H274Y для разных подтипов вируса).
• Показания: взрослым и детям старше 12 лет — как без дополнительных заболеваний, так и подверженным риску развития осложнений гриппа.
• Противопоказания: не назначать во время беременности, за исключением случаев, когда потенциальная польза превышает возможный риск в отношении плода.
• Дозировка и схема приёма:однократный приём внутрь, вне зависимости от приёма пищи:
  • при массе тела от 40 до 80 кг — 40 мг;
  • при массе тела ≥80 кг — 80 мг.
• Преимущества: короткий курс терапии (однократный приём), активность против резистентных штаммов.

 

4. Умифеновир (Арбидол, Арпефлю, Афлюдол, Мисуфер, Умифеновир, Умифеновир Медисорб, Умифеновир Реневал, Умифеновир-Фармстандарт)

• Назначение: противовирусный препарат, специфически подавляющий вирусы гриппа А и В (включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), а также возбудителей ОРВИ.
• Спектр активности:
  • вирусы гриппа А и В;
  • коронавирус (в т. ч. SARS‑CoV‑2);
  • риновирус;
  • аденовирус;
  • респираторно‑синцитиальный вирус;
  • вирус парагриппа.
• Статус: рекомендован Международным профессиональным сообществом по изучению гриппа и других респираторных вирусных заболеваний.
• Показания: лечение гриппа и ОРВИ.
• Противопоказания:
  • повышенная чувствительность к любому компоненту препарата;
  • первый триместр беременности.
• Дозировка и схема приёма: 200 мг внутрь до приёма пищи 4 раза в сутки в течение 5 дней.

 

5. Риамиловир (Триазавирин)

• Назначение: противовирусный препарат широкого спектра действия для комплексной терапии гриппа и ОРВИ у взрослых.
• Механизм действия: подавляет синтез вирусных РНК и репликацию геномных фрагментов.
• Активное вещество: синтетический аналог оснований пуриновых нуклеозидов (гуанина).
• Спектр активности: вирусы гриппа А и В, включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1).
• Статус: не входит в перечень лекарственных средств, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа.
• Показания: в составе комплексной терапии гриппа и других ОРВИ у взрослых пациентов.
• Важные условия применения: лечение необходимо начать не позднее 2‑го дня от появления клинических симптомов болезни.
• Дозировка и схема приёма: 1 капсула (250 мг) внутрь 3 раза в день (суточная доза — 750 мг) в течение 5 дней, независимо от приёма пищи.
• Противопоказания:
  • повышенная чувствительность к компонентам препарата;
  • беременность;
  • период грудного вскармливания.
• Ограничения по применению:
  • не определена эффективность и безопасность у пациентов младше 18 лет;
  • не определена эффективность и безопасность при почечной/печёночной недостаточности.

 

6. Энисамия йодид (Нобазит, Нобазит Про, Нобазит Форте)

• Назначение: противовирусный препарат с интерфероногенными свойствами.
• Механизм действия:
  • угнетает РНК‑зависимую РНК‑полимеразу вируса гриппа;
  • способствует повышению концентрации сывороточного интерферона в плазме крови.
• Спектр активности:
  • различные штаммы вируса гриппа типа А (H1N1, H3N2, H5N1, H7N9);
  • вирус гриппа В;
  • респираторно‑синцитиальный вирус;
  • альфа‑коронавирус NL‑63;
  • бета‑коронавирус SARS‑CoV‑2 (in vitro);
  • другие возбудители ОРВИ.
• Эффективность против COVID‑19: эффективно ингибировал репликацию вируса SARS‑CoV‑2 in vitro в клетках Caco‑2.
• Показания: лечение гриппа и ОРВИ.
• Дозировка и схема приёма: 500 мг перорально 3 раза в сутки, курс 5–7 дней.
• Противопоказания:
  • повышенная чувствительность к компонентам препарата;
  • дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозно‑галактозная мальабсорбция;
  • дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы;
  • беременность и период грудного вскармливания;
  • аллергические реакции в анамнезе;
  • тяжёлые органические поражения печени и почек.

 

7. Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин)

• Назначение: препарат с опосредованным противовирусным действием, активирующий факторы врождённого иммунитета.
• Механизм действия:
  • активирует экспрессию рецептора интерферона первого типа IFNAR на поверхности эпителиальных и иммунокомпетентных клеток, повышая их чувствительность к сигналам эндогенного интерферона;
  • активирует белок‑трансмиттер STAT1, который передаёт сигнал в ядро клетки для индукции синтеза противовирусных генов;
  • стимулирует синтез антивирусного эффекторного белка МхА и фосфорилированной формы PКR, замедляя и останавливая вирусную репродукцию.
• Показания: лечение гриппа — начинают с момента появления первых симптомов, желательно не позднее 2 суток от начала болезни.
• Дозировка и схема приёма:
  • стандартная доза: 1 капсула (90 мг) 1 раз в сутки в течение 5–7 дней, независимо от приёма пищи;
  • при выраженных симптомах или сопутствующих заболеваниях (болезни дыхательной и сердечно‑сосудистой систем, сахарный диабет, ожирение): двойная доза (180 мг/сут) в первые 3 дня, затем — 90 мг/сут в течение 2–4 дней.
• Противопоказания:
  • повышенная чувствительность к любому компоненту препарата;
  • дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо‑галактозная мальабсорбция;
  • беременность и период грудного вскармливания.

 

8. 1‑[2‑(1‑Метилимидазол‑4‑ил)‑этил]пергидроазин‑2,6‑дион (ХС221GI) (Атериксен)

• Назначение: препарат, снижающий выработку провоспалительных медиаторов при вирусном воспалении.
• Механизм действия:
  • снижает выработку провоспалительных цитокинов (IL‑6, IL‑8) и хемокинов (IP‑10 (CXCL10), MIG (CXCL9));
  • уменьшает проявления острой фазы воспаления, лихорадки и «цитокинового шторма», связанных с вирусным воспалением дыхательных путей.
• Показания: лечение гриппа при первых симптомах заболевания.
• Дозировка и схема приёма: 100 мг внутрь 2 раза в день, курс лечения — 5 дней.
• Противопоказания:
  • повышенная чувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата;
  • дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо‑галактозная мальабсорбция;
  • нарушение функции печени и/или почек (клинические исследования у данной категории пациентов не проводились);
  • беременность и период грудного вскармливания;
  • детский возраст до 18 лет.

 

9. Интерферон альфа‑2b (Альфарона, Гриппферон, Реаферон-Липинт, Риноферон)
   ИЛИ
   интерферон гамма человеческий рекомбинантный (Ингарон)

• Назначение: препараты с опосредованным противовирусным действием для комплексной терапии гриппа.
• Механизм действия: опосредованное противовирусное действие на вирусы гриппа при интраназальном введении.
• Статус: не входят в перечень лекарственных средств, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа.
• Особенности: при интраназальном применении концентрация действующего вещества в крови не имеет клинической значимости.
• Показания: комплексная терапия гриппа при первых признаках заболевания.
• Дозировка и схема приёма:
  • Интерферон альфа‑2b: интраназально по 3 капли/дозы в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 ME, суточная доза — 15 000–18 000 ME) в течение 5 дней.
  • Интерферон гамма человеческий рекомбинантный:интраназально по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза — 4000 ME, суточная доза — 20 000 ME):
    • до 3‑го дня от начала болезни;
    • или в течение 5–7 дней в период реконвалесценции.

 

10. Тилорон (Амиксин, Лавомакс, Лавомакс НЕО, ОРВИС Иммуно, ТИЛОРОН-АЛИУМ, Тилаксин, Тилорам, Тилорон-ВЕРТЕКС, Тилорон-СЗ, Тилорон-Фармстандарт, Флогардин)

• Назначение: иммуномодулирующий и противовирусный препарат.
• Механизм действия:
  • стимулирует образование интерферонов всех типов (альфа, бета, гамма и лямбда);
  • усиливает антителообразование;
  • уменьшает степень иммунодепрессии;
  • восстанавливает соотношения T‑супрессоров и T‑хелперов.
• Статус: не входит в перечень лекарственных средств, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа.
• Показания: лечение гриппа.
• Дозировка и схема приёма:перорально:
  • 125 мг 1 раз в сутки в первые 2 дня;
  • затем 125 мг в сутки через день;
  • курсовая доза — 750 мг.
• Противопоказания:
  • гиперчувствительность к компонентам препарата;
  • беременность;
  • период лактации;
  • детский возраст до 18 лет.

 

11. Меглюмина акридонацетат (Циклоферон)

• Назначение: низкомолекулярный индуктор интерферона с прямым противовирусным действием.
• Механизм действия:
  • подавляет репродукцию вируса на ранних сроках инфекционного процесса (1–5‑е сутки);
  • снижает инфекционность вирусного потомства;
  • способствует образованию дефектных вирусных частиц;
  • повышает неспецифическую резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций.
• Показания: лечение гриппа, начинать при первых симптомах заболевания.
• Дозировка и схема приёма:внутрь 1 раз в сутки за 30 минут до еды, не разжёвывая, запивая ½ стакана воды:
  • взрослым и детям старше 12 лет: 450–600 мг (3–4 таблетки) на приём на 1, 2, 4, 6, 8‑е сутки (курс лечения — 20 таблеток);
  • при тяжёлом течении гриппа: в первый день — 6 таблеток.
• Противопоказания: беременность.

 

12. Азоксимера бромид (Полиоксидоний)

• Назначение: иммуномодулирующий препарат с антитоксическим и антиоксидантным действием.
• Механизм действия:
  • обладает выраженной иммуномодулирующей активностью, в т. ч. интерферонпродуцирующей;
  • оказывает неспецифическое защитное действие в отношении широкого спектра патогенов за счёт регуляции иммунитета макроорганизма.
• Показания:
  • в острый период болезни — в комплексе с этиотропной терапией;
  • в период реабилитации или с целью иммунопрофилактики респираторных инфекций — в качестве монотерапии.
• Формы выпуска и схемы приёма:
  • Таблетки: по 1 таблетке сублингвально 2 раза в день в течение 7 дней.
  • Раствор:
    • 6 мг ежедневно парентерально в течение 3 дней, далее — через день, общий курс — 10 инъекций;
    • или интраназально/сублингвально — 6 мг в сутки (за 2–3 приёма в сутки).
• Противопоказания: беременность и период грудного вскармливания.

 

13. Эргоферон (Эргоферон)

• Состав: антитела к гамма‑интерферону человека аффинно очищенные (10 000 ЕМД), антитела к гистамину аффинно очищенные (10 000 ЕМД), антитела к CD4 аффинно очищенные (10 000 ЕМД).
• Назначение: препарат с комплексным действием для лечения ОРВИ и гриппа.
• Механизм действия:
  • противовирусное действие;
  • иммуномодулирующее действие;
  • противовоспалительное действие;
  • антигистаминное действие.
• Показания: может назначаться в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия.
• Дозировка и схема приёма:
  • 1‑й день:8 таблеток:
    • по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа (всего 5 таблеток за 2 часа);
    • затем ещё по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени.
  • Со 2‑го дня и далее: по 1 таблетке 3 раза в день до полного выздоровления.
• Противопоказания и ограничения:
  • врождённая галактоземия;
  • синдром мальабсорбции глюкозы или галактозы;
  • врождённая лактазная недостаточность;
  • не изучались эффективность и безопасность у беременных и в период лактации.

 

14. Рафамин (Рафамин)

• Состав:
  • антитела к гамма‑интерферону человека аффинно очищенные (10 000 ЕМД);
  • антитела к CD4 аффинно очищенные (10 000 ЕМД);
  • антитела к β2‑микроглобулину МНС класса I аффинно очищенные (10 000 ЕМД);
  • антитела к β1‑домену МНС класса II аффинно очищенные (10 000 ЕМД).
• Назначение: препарат для лечения ОРВИ у пациентов старше 18 лет.
• Механизм действия:
  • противовирусная активность;
  • антибактериальная активность;
  • противовоспалительная активность;
  • повышает эффективность антибиотикотерапии (в т. ч. в отношении резистентных штаммов возбудителей);
  • способствует сохранению нормальной микрофлоры кишечника.
• Показания: может применяться в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия.
• Дозировка и схема приёма:
  • 1‑й день:8 таблеток:
    • по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа (всего 5 таблеток за 2 часа);
    • затем ещё по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени.
  • Со 2‑го дня и далее: по 1 таблетке 3 раза в день.
  • Длительность лечения: 5 дней.
• Противопоказания и ограничения:
  • врождённая галактоземия;
  • синдром мальабсорбции глюкозы или галактозы;
  • врождённая лактазная недостаточность;
  • не рекомендуется применение у беременных.

 

15. Инозин пранобекс (Аутвирс®, Вирунозин®, Гроприносин®, Гроприносин-Рихтер, Изопринозин, Инибизин®, Инозивир, Инозин Пранобекс, Инозин пранобекс-Вертекс, Ипрабекс®, Нормомед®, Пранобера®)

• Назначение: противовирусный и иммуностимулирующий препарат.
• Дозировка и схема приёма:
  • стандартная доза: 6–8 таблеток в сутки, разделённых на 3–4 приёма;
  • при тяжёлых формах инфекционных заболеваний: доза может быть увеличена врачом индивидуально до 100 мг/кг массы тела в сутки, разделённая на 4–6 приёмов;
  • максимальная суточная доза для взрослых: 3–4 г в сутки.
• Противопоказания: применение во время беременности и в период грудного вскармливания противопоказано.

Важное примечание:

• При отсутствии эффекта от приёма интерферонов и иммуностимуляторов в течение 24 часов рекомендовано применение противовирусных препаратов прямого действия для прекращения репликации вируса.

 

3.2. Патогенетическая, в т.ч. дезинтоксикационная терапия легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

 

1. Пероральная дезинтоксикационная терапия

• Назначение: всем пациентам с гриппом для купирования синдрома интоксикации.
• Объём потребления жидкости: 2–3 литра в сутки.
• Рекомендуемые напитки:
  • некрепко заваренный чай с молоком, мёдом или вареньем;
  • отвар шиповника;
  • свежеприготовленные фруктовые и ягодные соки;
  • компоты;
  • щелочные минеральные воды.

 

2. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты или анилиды при гипертермии

• Показания: температура выше 38 °C, мышечные и суставные боли.
• Цели применения: жаропонижающий, болеутоляющий и противовоспалительный эффект.
• Примеры препаратов и схемы приёма:
  • Ибупрофен: перорально по 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней; максимальная суточная доза — 1200 мг. (Брудол®, Бруфен СР, Бумидол®, Деблок, Долгит®, ИбувенГен, Ибупирин, Ибупрофен, Ибупрофен ВП, Ибупрофен Велфарм, Ибупрофен Вива Фарм, Ибупрофен Канон, Ибупрофен МАХ, Ибупрофен Медисорб, Ибупрофен Реневал, Ибупрофен ФТ, Ибупрофен Фармасинтез, Ибупрофен Форте, Ибупрофен ЭкстраКап®, Ибупрофен‑Акос, Ибупрофен‑Акрихин, Ибупрофен‑Вертекс, Ибупрофен‑Хемофарм, Интрафен‑ГЕН, Комбалгин®, МИГ® 400, Некст УНО Экспресс форте, Некст Уно Экспресс, Норувэлл, Нурофактор, Нурофаст®, Нурофаст® Форте, Нурофен®, Нурофен® 12+, Нурофен® Форте, Нурофен® Экспресс, Нурофен®, Нурофен® Экспресс Форте, Темпонет®, Фаспик, Фенаджио®, Экстрафен Кроно)
  • Парацетамол: перорально по 1–2 таблетки (500–1000 мг) до 4 раз в сутки; максимальная суточная доза — 4000 мг. (Парацетамол, Парацетамол Велфарм, Парацетамол Медисорб, Парацетамол Реневал, Парацетамол Эвалар, Парацетамол-АКОС, Парацетамол-Альтфарм, Парацетамол-УБФ, Парацетамол-Фармстандарт, Парацетамол-ЭКОлаб, Эффералган)
• Противопоказания: парацетамол противопоказан при беременности сроком более 20 недель.

3. Комбинации парацетамола с другими препаратами при выраженных симптомах

• Показания: выраженные лихорадочно‑интоксикационный и респираторный синдромы.
• Цели применения: анальгезирующий, жаропонижающий, противоаллергический, антиконгестивный эффект.
• Примеры комбинаций:
  • ибупрофен + парацетамол (200 мг + 500 мг) (Ибупрофен + Парацетамол, Ибуклин, Лекофен Комбо, Нурофен Интенсив);
  • парацетамол + фенилэфрин + фенирамин (Колдакт Хот Дринк, Терафлю).
• Схема приёма комбинации «парацетамол + фенилэфрин + фенирамин»:
  • содержимое 1 пакетика растворяют в 1 стакане кипячёной горячей воды, принимают в горячем виде (можно добавить сахар по вкусу);
  • повторную дозу можно принимать через каждые 4 часа (не более 3 доз в течение 24 часов).
• Противопоказания: не рекомендуется во время беременности и грудного вскармливания.

4. Отхаркивающие препараты при остром бронхите, обусловленном вирусом гриппа

• Показания: бронхообструкция и влажный кашель на фоне острого бронхита, вызванного вирусом гриппа.
• Цель: разжижение и улучшение отхождения мокроты.
• Примеры препаратов и схемы приёма:
  • Ацетилцистеин: по 1 таблетке (200 мг) 2–3 раза в день перорально, курс — до 5 дней. Противопоказан в период беременности и кормления грудью. (Ацетилцистеин Вертекс (шипучие таблетки 200 мг и 600 мг), Ацетилцистеин Канон (диспергируемые таблетки 100 мг, 200 мг, 600 мг), Мукоцил Солюшн Таблетс (диспергируемые таблетки 100 мг), Эйфа АЦ (диспергируемые таблетки 100 мг, 200 мг))
  • Бромгексин: внутрь по 8 мг (1–2 таблетки) 3–4 раза в сутки. (Бромгексин, Бромгексин 4 Берлин-Хеми, Бромгексин 8 Берлин-Хеми, Бромгексин Гриндекс, Бромгексин Медисорб, Бромгексин-Акрихин, Бромгексин Никомед, Бромгексин Реневал, Бромгексин ШТАДА, Бромгексин-Алиум, Бромгексин-УБФ, Солвин)
  • Амброксол: внутрь 30 мг, суточная доза — 90 мг, курс — до 5 дней. (Амброксол, Амброксол-Велфарм, Амброксол-АЛСИ, Амброксол-Акрихин, Амброксол-Бэгриф, Амброксол-Вертекс, Амброксол-Виал, Амброксол-Фармстандарт, Амброксол-Хемофарм, Медокс, Нео-Бронхол, Суприма-коф, Флавамед Макс, Лазолван, Амбробене, Амбросан, Амброгексал, Бронхорус, Амброгуд, Метабронх)
  • Бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол (в 1 таблетке: 2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина): по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 5 дней. (Аскорил БС, Кашнол Экспекторант, Кофасма, Бромгекомб экспекторант)
• Противопоказания: бромгексинсодержащие препараты и амброксол противопоказаны при беременности (I триместр) и в период грудного вскармливания.

5. Противокашлевые препараты при сухом непродуктивном кашле

• Показания: сухой непродуктивный надсадный кашель, значительно ухудшающий качество жизни.
• Препараты выбора: комбинации противокашлевых средств с отхаркивающими, содержащие декстрометорфан.
• Примеры и схемы приёма:
  • Бутамират (сироп): внутрь по 15 мл 4 раза в сутки. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании. (Бутамират, Бутамират Авва, Бутамират‑Тева, Бутамират‑Фармстандарт, Коделак Нео, Омнитус, Синекод, Синтус, Туссикод, Фармакод)
  • Декстрометорфан + терпингидрат + левоментол: внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3–4 раза в день. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании. (Гликодин)
  • Аскорбиновая кислота + декстрометорфан + парацетамол + псевдоэфедрин: по 1 таблетке 4 раза в день. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании. (Каффетин Колд)
  • Декстрометорфан + фенилэфрин + хлорфенамин: 5–7,5 мл сиропа 3–4 раза в сутки. Противопоказан при беременности и лактации. (Терасил-Д)
  • N‑[2‑(1H‑имидазол‑4‑ил)‑этил]‑6‑оксо‑дельта‑лактам (Эладис, Респокситон):
    • механизм действия: ингибирование гольджи‑резидентной глутаминилциклазы человека, снижение хемотаксиса моноцитов, миграции эозинофилов, предотвращение дегрануляции тучных клеток;
    • эффекты: противовоспалительный, противокашлевый, бронхолитический, противоаллергический;
    • схема приёма: внутрь, независимо от приёма пищи, по 1 таблетке (40 мг) 2 раза в день;
    • длительность лечения: 7 дней, возможно продление ещё на 7 дней;
    • противопоказания: гиперчувствительность к действующему веществу или вспомогательным компонентам, беременность и грудное вскармливание.

6. Ограничения по сочетанию препаратов при кашле

• Рекомендация: не применять одновременно отхаркивающие и противокашлевые препараты, а также средства для лечения простудных заболеваний.
• Обоснование: может способствовать застою мокроты за счёт подавления кашлевого рефлекса.

7. Местное применение адреномиметиков при затруднении носового дыхания

• Показания: выраженное затруднение носового дыхания на фоне ринита или риносинусита.
• Цель: облегчение заложенности носа и восстановление проходимости слуховой трубы.
• Длительность применения: не более 5 дней.
• Примеры препаратов и схемы применения:
  • Нафазолин: интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,05–0,1 % раствора 3–4 раза в сутки. При беременности и грудном вскармливании — с осторожностью. (Ивилект, Инфлюрин® Рино, Каланта, Нафазолин, Нафтизин, Нафтизин Реневал, СИГИДА кристалл, Санорин®, Санорин® с маслом эвкалипта, Тизилек)
  • Ксилометазолин: интраназально (в каждый носовой ход) по 2–3 капли 0,1 % раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день. Противопоказан при беременности. (Аквазивин® Лор, Галазолин®, ДЛЯНО®С, Доктор Тайсс Ринотайсс, Звёздочка Ноз, Инфлюрин® Ксило, Кватран® Ксило, Ксилен, Ксилен Актив®, Ксило Нордум®, Ксило Нордум® с ментолом и эвкалиптом, Ксило с ментолом и эвкалиптом, Ксилокт®-СОЛОфарм, Ксилометазолин, Ксилометазолин ДС, Ксимелин Эко, Ксимелин Эко с ментолом, Морелор® Ксило, Риноконс, Ринорус®, Риностоп®, Сопиксил, Суприма-НОЗ, Тизин® Классик)
  • Оксиметазолин: интраназально (в каждый носовой ход) по 1–2 капли 0,025–0,05 % раствора 2–3 раза в сутки или по 2–3 впрыскивания 0,05 % спрея. При беременности и грудном вскармливании — с осторожностью. («Африн», «Африн увлажняющий», «Африн экстро», «Консафри Окси», «Минтозалин-Тева», «Називин», «Називин Сенситив», «Назол», «Назол Адванс», «Назоспрей», «Несопин», «Нокспрей», «Оксилайн Рино», «Оксиметаген», «Оксиметазолин», «Оксиметазолин Авва», «Оксиметазолин Нордум», «Оксиметазолин-Акрихин», «Оксифлурин НС», «Оксифрин», «Оксифрин ГЕРТА», «Отривин Экспресс», «Ранкоф Рино», «Риксинт назаль», «Риксинт рино», «Риноксил ментол», «Риноксил окси», «Риноксил плюс», «Риносзивин», «Риностоп Экстра», «Риностоп Экстра с ментолом и эвкалиптом», «СОПИОКСИМ КАП», «Сопиоксим С», «Снупокси», «Снуппик», «Солназол», «Флюстоприно», «Эффиназаль»)

 

4. Лечение осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

 

4.1. Этиотропная (противовирусная) терапия осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

 

1. Лечение: Осельтамивир ИЛИ Занамивир

Осельтамивир

Занамивир (Реленза)

Основное положение: незамедлительно начинать лечение осельтамивиром или занамивиром после поступления пациента с симптомами гриппа в стационар (селективные ингибиторы нейраминидазы вирусов гриппа типов А и В, подавляют репликацию вируса).

А. Осельтамивир (Гриптера, Инфлюцеин, Номидес, Овирелис, Осельтамивир, Осельтамивир Авексима, Осельтамивир Велфарм, Осельтамивир Реневал, Осельтамивир солофарм, Осельтамивир-Акрихин, Осельтамивир-Вертекс, Осельтамивир-Тева, Осетафлю, Осмивир Медисорб, Сельтавир, Тамифлю, Флукапс, Флустоп, Флутавир-Эйч)

• Стандартная схема: 75 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней (для большинства пациентов со стандартным течением заболевания).
• Усиленная схема:
  • доза: 150 мг два раза в сутки;
  • длительность: минимум 10 дней;
  • показания: тяжёлое или прогрессирующее заболевание, тяжёлая иммуносупрессия при отсутствии ответа на стандартную терапию (индивидуализированный подход);
  • осторожность: с осторожностью назначать пациентам с почечной недостаточностью (риск кумуляции препарата).
• Особые случаи: применять с осторожностью во время беременности и в период грудного вскармливания (оценка соотношения пользы и риска).

Б. Занамивир (Реленза):

• Показания к применению:
  • резистентность вируса A(H1N1) к осельтамивиру;
  • отсутствие осельтамивира;
  • беременность;
  • тяжёлая почечная недостаточность;
  • тяжёлое или прогрессирующее заболевание при невозможности использовать осельтамивир.
• Схема приёма: 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза в сутки в течение 5 дней (альтернативный вариант терапии).
• Беременность: назначать только если ожидаемая польза для пациентки превышает возможный риск для плода (индивидуальная оценка).

В. Общие положения:

• Группы риска: лечить осельтамивиром или занамивиром пациентов из групп повышенного риска развития тяжёлого течения или осложнений гриппа даже при неосложнённом течении (профилактика прогрессирования болезни).
• Комбинации: не комбинировать с препаратами опосредованного механизма действия (отсутствие доказательной базы об эффективности и безопасности).

2. Лечение: Балоксавир марбоксил (Ксофлюза)

Основное положение: незамедлительно начинать лечение после поступления в стационар (высокоэффективный селективный ингибитор РНК‑полимеразы вирусов гриппа типов А и В).

• Целевая группа: взрослые и дети старше 12 лет, в т. ч. пациенты из групп риска (подходит как для здоровых пациентов, так и для лиц с повышенным риском осложнений).
• Способ применения: внутрь однократно, вне зависимости от приёма пищи (удобная схема).
• Дозирование:
  • масса тела 40–80 кг — 40 мг;
  • масса тела ≥80 кг — 80 мг.
• Ограничения:
  • не увеличивать дозу (отсутствие доказательной базы);
  • не комбинировать с другими противовирусными препаратами (отсутствие доказательной базы).
• Беременность: назначать только в исключительных случаях, когда потенциальная польза превышает риск для плода (строгая индивидуальная оценка).

 

4.2. Патогенетическая, в т.ч. дезинтоксикационная терапия осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

 

1. Меглюмина натрия сукцинат (Реамберин) рекомендован пациентам со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания, а также пациентам с наличием пневмонии — с антигипоксической и антиоксидантной целью для купирования синдрома интоксикации.

• Способ введения: внутривенно капельно со скоростью 1–4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту) — такая скорость введения позволяет минимизировать риск побочных реакций и обеспечить равномерное поступление препарата в организм.
• Дозировка: средняя суточная доза — 10 мл/кг — доза рассчитывается индивидуально на основе массы тела пациента.
• Курс терапии: до 11 дней — продолжительность может корректироваться в зависимости от динамики состояния пациента.
• Зависимость параметров терапии от состояния пациента: объём и длительность терапии зависят от степени тяжести пациента — при более тяжёлом течении заболевания может потребоваться корректировка дозы и/или продление курса.
• Противопоказания: беременность и грудное вскармливание — из‑за потенциального риска для плода или младенца, а также отсутствия достаточных данных о безопасности применения в эти периоды.

 

2. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты или анилиды (например, ибупрофен, парацетамол) рекомендованы пациентам с гипертермией выше 38∘C, мышечными и суставными болями — с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью.

• Ибупрофен: перорально по 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней (максимальная суточная доза — 1200 мг) — такая дозировка обеспечивает оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью, снижая риск побочных эффектов со стороны желудочно‑кишечного тракта. (Брудол®, Бруфен СР, Бумидол®, Деблок, Долгит®, ИбувенГен, Ибупирин, Ибупрофен, Ибупрофен ВП, Ибупрофен Велфарм, Ибупрофен Вива Фарм, Ибупрофен Канон, Ибупрофен МАХ, Ибупрофен Медисорб, Ибупрофен Реневал, Ибупрофен ФТ, Ибупрофен Фармасинтез, Ибупрофен Форте, Ибупрофен ЭкстраКап®, Ибупрофен‑Акос, Ибупрофен‑Акрихин, Ибупрофен‑Вертекс, Ибупрофен‑Хемофарм, Интрафен‑ГЕН, Комбалгин®, МИГ® 400, Некст УНО Экспресс форте, Некст Уно Экспресс, Норувэлл, Нурофактор, Нурофаст®, Нурофаст® Форте, Нурофен®, Нурофен® 12+, Нурофен® Форте, Нурофен® Экспресс, Нурофен®, Нурофен® Экспресс Форте, Темпонет®, Фаспик, Фенаджио®, Экстрафен Кроно)
• Парацетамол: перорально по 1–2 таблетки (500–1000 мг) до 4 раз в сутки (максимальная суточная доза — 4000 мг) — парацетамол обладает выраженным жаропонижающим и анальгетическим действием при относительно низком риске побочных реакций. (Парацетамол, Парацетамол Велфарм, Парацетамол Медисорб, Парацетамол Реневал, Парацетамол Эвалар, Парацетамол-АКОС, Парацетамол-Альтфарм, Парацетамол-УБФ, Парацетамол-Фармстандарт, Парацетамол-ЭКОлаб, Эффералган)
• Противопоказания: беременность в сроке более 20 недель — в этот период применение данных препаратов может негативно влиять на развитие плода, в частности, на сердечно‑сосудистую систему и почки.

 

3. Парацетамол в комбинации с другими препаратами (кроме психолептиков) рекомендован пациентам с выраженными лихорадочно‑интоксикационным и респираторным синдромами — с анальгезирующей, жаропонижающей, противоаллергической, антиконгестивной целью. Примеры комбинаций:

• ибупрофен + парацетамол (200 мг + 500 мг) (Ибупрофен + Парацетамол, Ибуклин, Лекофен Комбо, Нурофен Интенсив);
• парацетамол + фенилэфрин + фенирамин (Колдакт Хот Дринк, Терафлю).
• Пример комбинации (парацетамол + фенилэфрин + фенирамин): содержимое 1 пакетика растворяют в 1 стакане кипячёной горячей воды, принимают в горячем виде (можно добавить сахар по вкусу). Повторную дозу можно принимать через каждые 4 часа (не более 3 доз в течение 24 часов) — фенилэфрин оказывает сосудосуживающее действие, облегчая заложенность носа, а фенирамин обладает антигистаминным эффектом, уменьшая проявления аллергии.
• Противопоказания: беременность и грудное вскармливание — компоненты комбинации могут проникать через плаценту или в грудное молоко, потенциально оказывая негативное влияние на плод или младенца.

 

4. Отхаркивающие препараты рекомендованы пациентам с острым бронхитом, обусловленным вирусом гриппа, сопровождающимся бронхообструкцией и влажным кашлем — для разжижения и улучшения отхождения мокроты.

• Ацетилцистеин: по 1 таблетке (200 мг) 2–3 раза в день, перорально, курс до 5 дней — препарат обладает муколитическим действием: разрушает дисульфидные связи в молекулах слизи, делая мокроту менее вязкой и облегчая её выведение. (АЦЦ, АЦЦ Лонг, Ацетилцистеин Вертекс, Ацетилцистеин Канон, Мукофлустейн, Мукоцил Солюшн Таблетс, Флуимуцил, Эйфа АЦ, Эйфа солюшн, Эспа‑Нац)
• Бромгексин: внутрь по 8 мг (1–2 таблетки) 3–4 раза в сутки — стимулирует выработку сурфактанта и улучшает реологические свойства мокроты, способствуя её отхождению. (Аскорил Моно, Бромгексин, Бромгексин 4 Берлин‑хеми, Бромгексин 8, Бромгексин 8 Берлин‑хеми, Бромгексин Гриндекс, Бромгексин Медисорб, Бромгексин‑Акрихин, Бромгексин‑Алиум, Бромгексин‑УБФ, Солвин)

Противопоказания для бромгексина: беременность и кормление грудью — из‑за отсутствия достаточных данных о безопасности применения у этой категории пациентов или потенциального риска для плода/ребёнка.

• Амброксол: внутрь 30 мг, всего 90 мг/сут., курс до 5 дней — активирует гидролитические ферменты и усиливает выделение сурфактанта, что способствует разжижению и выведению мокроты. (Амбробене, Амбробене ФОРТЕ, Амброгексал, Амброгуд, Амброксол, Амброксол Авексима, Амброксол Велфарм, Амброксол Врамед, Амброксол ДС, Амброксол Реневал, Амброксол ретард, Амброксол-АЛСИ, Амброксол-Акрихин, Амброксол-Бэгриф, Амброксол-Вертекс, Амброксол-Виал, Амброксол-Фармстандарт, Амброксол-Хемофарм, Амброксол-ЭКОлаб, Амбросан, Аскориксол, Бераксол-СОЛОфарм, Броксил, Бронхоксол, Бронхорус, Звездочка Бронхо, Коуф-экс, Лазолван, Лазолван МАКС, Лангосол, Метабронх, ОРВИС® Бронхо Амброксол, Ремеброкс, Суприма табс, Тораксол Солюшн Таблетс, Флавамед, Флавамед® Форте, Халиксол)
• Бромгексин + Гвайфенезин + Сальбутамол: таблетки (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке) внутрь по 1 таблетке 3 р./сут. в течение 5 дней — комбинация оказывает комплексное действие: сальбутамол расширяет бронхи, бромгексин улучшает реологические свойства мокроты, гвайфенезин стимулирует её отхождение. (Аскорил БС, Кашнол Экспекторант, Кофасма, Бромгекомб экспекторант)

Противопоказания для комбинации «Бромгексин + Гвайфенезин + Сальбутамол»: беременность и грудное вскармливание — из‑за потенциального риска для плода или младенца.

Важно: не рекомендуется использовать комбинации отхаркивающих препаратов с противокашлевыми средствами — подавление кашлевого рефлекса при одновременном разжижении мокроты может привести к её застою в дыхательных путях и ухудшению состояния.

 

5. Симпатомиметики и другие противокашлевые препараты рекомендованы при лечении гриппа у пациентов с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни — для подавления кашлевого рефлекса и облегчения состояния.

• Препараты выбора: противокашлевые в комбинации с отхаркивающими, содержащие декстрометорфан — декстрометорфан действует на кашлевой центр в мозге, снижая его возбудимость, а отхаркивающие компоненты помогают перевести сухой кашель во влажный. (Декстрометорфан (Dextromethorphan) входит в состав многокомпонентных препраратов: Гликодин, Гриппекс, Каффетин® Колд, Терасил‑Д, Тофф Плюс)
• Бутамират: внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп) — оказывает прямое действие на кашлевой центр, не вызывая угнетения дыхания, что делает его относительно безопасным при сухом кашле. (Однокомпонентные препараты с бутамиратом: Бутамират, Бутамират Авва, Бутамират-Тева, Бутамират-Фармстандарт, Коделак® Нео, Панатус®, Панатус® форте, Омнитус®, Синекод®, Синтус, Туссикод; Многокомпонентные препараты с бутамиратом: Амбробене Стоптуссин, АскоТусАктив)

Противопоказания для бутамирата: беременность и грудное вскармливание — безопасность не установлена, возможны риски для плода или младенца.

• Декстрометорфан + Терпингидрат + [Левоментол] (Гликодин): внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3–4 раза в день — декстрометорфан подавляет кашель, терпингидрат оказывает отхаркивающее действие, левоментол смягчает раздражение в дыхательных путях.

Противопоказания для комбинации «Декстрометорфан + Терпингидрат + Левоментол»: беременность и грудное вскармливание — компоненты могут проникать через плаценту или в грудное молоко.

• Аскорбиновая кислота + Декстрометорфан + Парацетамол + Псевдоэфедрин (Каффетин Колд): по одной таблетке 4 раза в день — парацетамол оказывает жаропонижающее и анальгетическое действие, псевдоэфедрин уменьшает отёк слизистой носа, декстрометорфан подавляет кашель.

Противопоказания для комбинации «Аскорбиновая кислота + Декстрометорфан + Парацетамол + Псевдоэфедрин»: беременность и лактация — риск негативного влияния на плод или младенца.

• Декстрометорфан + Фенилэфрин + Хлорфенамин (Терасил-Д): 5–7,5 мл сиропа 3–4 раза в сутки — фенилэфрин оказывает сосудосуживающее действие, хлорфенамин — антигистаминное, декстрометорфан — противокашлевое.

Противопоказания для комбинации «Декстрометорфан + Фенилэфрин + Хлорфенамин»: беременность и лактация — возможное негативное воздействие на плод или ребёнка.

• N-[2-(1H‑Имидазол‑4‑ил)‑этил]‑6‑оксо‑дельта‑лактам (Эладис, Респокситон): внутрь, независимо от приёма пищи, по 1 таблетке (40 мг) 2 раза в день. Рекомендованная длительность лечения — 7 дней, возможно продолжение ещё в течение 7 дней — препарат оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, поддерживая организм в борьбе с инфекцией.

Противопоказания для N-[2-(1H‑Имидазол‑4‑ил)‑этил]‑6‑оксо‑дельта‑лактама: беременность и грудное вскармливание — отсутствие данных о безопасности для плода и младенца.

 

6. Местное применение адреномиметиков рекомендовано пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита — для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы.

• Ограничение по длительности применения: не более 5 дней.
  Это необходимо для снижения риска развития медикаментозного ринита и привыкания к препарату (тахифилаксии), которые могут возникнуть из‑за длительного воздействия на слизистую оболочку носа.
• Нафазолин: интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,05–0,1 % раствора 3–4 раза в сутки. (Ивилект, Инфлюрин® Рино, Каланта, Нафазолин, Нафтизин, Нафтизин Реневал, СИГИДА кристалл, Санорин®, Санорин® с маслом эвкалипта, Тизилек)

Оказывает быстрое сосудосуживающее действие, уменьшает отёк слизистой оболочки носа, что способствует восстановлению носового дыхания.

• Особенности применения нафазолина: при беременности и грудном вскармливании — с осторожностью.
  Из‑за возможного системного всасывания и потенциального влияния на плод или младенца через грудное молоко; требуется оценка соотношения пользы и риска.
• Ксилометазолин: интраназально (в каждый носовой ход), по 2–3 капли 0,1 % раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день.
  Стимулирует альфа‑адренорецепторы слизистой оболочки, быстро снимает отёк и восстанавливает проходимость носовых ходов. (Аквазивин® Лор, Галазолин®, ДЛЯНО®С, Доктор Тайсс Ринотайсс, Звёздочка Ноз, Инфлюрин® Ксило, Кватран® Ксило, Ксилен, Ксилен Актив®, Ксило Нордум®, Ксило Нордум® с ментолом и эвкалиптом, Ксило с ментолом и эвкалиптом, Ксилокт®-СОЛОфарм, Ксилометазолин, Ксилометазолин ДС, Ксимелин Эко, Ксимелин Эко с ментолом, Морелор® Ксило, Риноконс, Ринорус®, Риностоп®, Сопиксил, Суприма-НОЗ, Тизин® Классик)
• Противопоказания для ксилометазолина: беременность.
  Препарат может оказывать системное сосудосуживающее действие, что потенциально опасно для плода, особенно в первом триместре.
• Оксиметазолин: интраназально (в каждый носовой ход), по 1–2 капли 0,025–0,05 % раствора 2–3 раза в сутки или по 2–3 впрыскивания 0,05 % спрея.
  Обеспечивает длительное сосудосуживающее действие (до 10–12 часов), эффективно уменьшает отёк, улучшает носовое дыхание и проходимость слуховой трубы. («Африн», «Африн увлажняющий», «Африн экстро», «Консафри Окси», «Минтозалин-Тева», «Називин», «Називин Сенситив», «Назол», «Назол Адванс», «Назоспрей», «Несопин», «Нокспрей», «Оксилайн Рино», «Оксиметаген», «Оксиметазолин», «Оксиметазолин Авва», «Оксиметазолин Нордум», «Оксиметазолин-Акрихин», «Оксифлурин НС», «Оксифрин», «Оксифрин ГЕРТА», «Отривин Экспресс», «Ранкоф Рино», «Риксинт назаль», «Риксинт рино», «Риноксил ментол», «Риноксил окси», «Риноксил плюс», «Риносзивин», «Риностоп Экстра», «Риностоп Экстра с ментолом и эвкалиптом», «СОПИОКСИМ КАП», «Сопиоксим С», «Снупокси», «Снуппик», «Солназол», «Флюстоприно», «Эффиназаль».)
• Особенности применения оксиметазолина: при беременности и грудном вскармливании — с осторожностью.
  Недостаток данных о полной безопасности применения у этих групп пациентов; сохраняется риск системного воздействия, особенно при превышении рекомендованных доз.

 

7. Применение стрессовых (малых/средних) доз кортикостероидов системного действия рекомендовано у больных с рефрактерным септическим шоком и с ранней фазой острого респираторного дистресс‑синдрома (ОРДС) — с противовоспалительной целью.

• Целевая группа пациентов: больные с рефрактерным септическим шоком и ранней фазой ОРДС.
  В этих состояниях развивается выраженный системный воспалительный ответ, который может приводить к полиорганной дисфункции; подавление избыточной иммунной реакции критически важно для стабилизации состояния.
• Цель применения: противовоспалительное действие.
  Кортикостероиды подавляют выработку провоспалительных цитокинов, уменьшают проницаемость сосудистой стенки и отёк тканей, что помогает стабилизировать гемодинамику и улучшить оксигенацию крови при ОРДС.
• Особенности терапии: лечение осуществляется по клиническим рекомендациям по неотложным состояниям в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
  Назначение и дозирование проводится строго под контролем специалистов в условиях ОРИТ, с учётом динамики состояния пациента, лабораторных показателей (включая уровень кортизола, электролитов, глюкозы) и возможных осложнений (гипергликемии, инфекционных осложнений, желудочно‑кишечных кровотечений).

 

4.3. Респираторная терапия/поддержка осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

 

1. Оксигенотерапия

• Оксигенотерапия рекомендована пациентам с гипоксемией для обеспечения адекватной оксигенации.
• (Гипоксемия — снижение уровня кислорода в артериальной крови, что подтверждается с помощью пульсоксиметрии или анализа газов крови. Оксигенотерапия направлена на коррекцию этого состояния, восполнение дефицита кислорода в тканях.)

2. Показания к началу оксигенотерапии

• Признак: появление признаков острой дыхательной недостаточности (ОДН), например, при SpO2​<92%.
• Способ подачи: ингаляция кислорода через носовые катетеры или лицевые маски.
• (SpO2​ — сатурация кислорода, измеряемая с помощью пульсоксиметрии. Пульсоксиметрия — простой и надёжный скрининговый метод, позволяющий выявить пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценить эффективность терапии.)

3. Системы доставки кислорода

Используются в зависимости от клинической ситуации:

• назальные канюли низкого потока (FiO2​=0,25–0,4);
• лицевая маска (FiO2​=0,35–0,5);
• назальные канюли высокого потока с применением аппаратов для высокопоточной оксигенации (ВПО).

(FiO2​ — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Выбор метода зависит от степени гипоксемии и ответа на оксигенотерапию.)

4. Параметры потока кислорода

• Начальная скорость: 5–7 л/мин.
• При необходимости: увеличение до 10 л/мин.
• Цель: обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (раО2​>60 мм рт. ст., SpO2​>92%).
• (раО2​ — парциальное давление кислорода в артериальной крови. Цель — достичь целевых показателей газообмена.)

5. Интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

• Проведение интубации трахеи и ИВЛ при наличии ОДН для обеспечения адекватного газообмена.
• (ИВЛ применяется в случаях, когда неинвазивные методы респираторной поддержки неэффективны или невозможны.)

6. Показания для инвазивной ИВЛ

• остановка дыхания;
• нарушения сознания, психомоторное возбуждение;
• гемодинамические расстройства;
• отсутствие возможности обеспечить проходимость дыхательных путей и плотное прилегание маски;
• высокий риск аспирации;
• частота дыхания >35 в минуту;
• раО2​/FiO2​<300 мм рт. ст.;
• увеличение раСО2​ на 20% от исходного уровня или более 60 мм рт. ст..

(раСО2​ — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови. Эти критерии указывают на тяжёлую дыхательную недостаточность, требующую механической поддержки.)

7. Задачи респираторной поддержки

• коррекция нарушений газообмена (достижение раО2​ в пределах 55–80 мм рт. ст., SaO2​ — 88–95%);
• минимизация риска развития баро‑ и волюмотравмы;
• оптимизация рекрутирования альвеол;
• раннее отлучение больного от респиратора;
• проведение мероприятий для ограничения риска распространения вируса от больного к персоналу и другим пациентам.

*(Респираторная поддержка направлена не только на коррекцию газообмена, но и на предотвращение осложнений, связанных с самим процессом вентиляции.)

8. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

• Проведение ЭКМО при крайне тяжёлых случаях ОРДС для обеспечения адекватного газообмена.
• (ЭКМО — метод экстракорпоральной поддержки, применяемый при критических нарушениях газообменной функции лёгких. Он позволяет временно заместить функцию лёгких, обеспечивая оксигенацию крови вне тела пациента.)

9. Показания к ЭКМО

• рефрактерная гипоксемия: раО2​/FiO2​<50 мм рт. ст., персистирующая (несмотря на FiO2​>80%+PEEP≤20 см H2​O при Pplat=32 см H2​O+ прональная позиция ± ингаляционный NO);
• давление плато ≥35 см H2​O (несмотря на снижение PEEP до 5 см H2​O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH≥7,15).

*(PEEP — положительное давление в конце выдоха, Pplat — давление плато (максимальное давление в дыхательных путях на вдохе), VT — дыхательный объём. Эти критерии указывают на тяжёлое поражение лёгких, рефрактерное к стандартной терапии.)

10. Противопоказания к ЭКМО

• тяжёлые сопутствующие заболевания с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет;
• полиорганная недостаточность и SAPS II >90 баллов или SOFA >15 баллов;
• немедикаментозная кома (вследствие инсульта);
• решение об ограничении терапии;
• техническая невозможность венозного или артериального доступа;
• индекс массы тела >40 кг/м2.

*(SAPS II и SOFA — шкалы для оценки тяжести состояния пациента. Противопоказания связаны с низким шансом на успех лечения или техническими ограничениями.)

11. Применение экзогенного сурфактанта (Сурфактант БЛ 75 мг 10 мл 2 шт. (Таурактант))

• Назначение Таурактанта пациентам с ОРДС тяжёлой степени и рефрактерной гипоксемией (развившейся вследствие прямого или непрямого повреждения лёгких) в комплексной терапии ОРДС.
• (Таурактант — высокоочищенный природный сурфактант из лёгких крупного рогатого скота. Он снижает поверхностное натяжение на поверхности лёгочных альвеол, предотвращая их коллапс и развитие ателектазов.)

12. Схема введения «Сурфактант БЛ 75 мг 10 мл 2 шт. (Таурактант)»

• Способ введения: эндобронхиально болюсно с помощью видеобронхоскопа.
• Доза: 12 мг/кг/сутки (делится на два введения по 6 мг/кг через 12–16 часов).
• Кратность: может потребоваться 4–6 введений до стойкого улучшения газообмена.
• Критерии эффективности:
  • увеличение раО2​/FiO2​ более 300 мм рт. ст.;
  • повышение воздушности лёгких при рентгенографии грудной клетки;
  • возможность проведения ИВЛ с FiO2​<0,4.
• Продолжительность курса: в большинстве случаев не превышает двух суток.
• (Эндобронхиальное введение позволяет доставить препарат непосредственно в дыхательные пути. Критерии эффективности — улучшение показателей газообмена и рентгенологических данных.)

 

4.4. Приложение 3. Принципы респираторной поддержке при ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), вызванным гриппом A(H1N1)pdm09

 

1. Требования к медицинскому респиратору

Для проведения респираторной поддержки необходим современный респиратор для интенсивной терапии, который должен удовлетворять следующим условиям:

• обеспечивать автоматическую компенсацию объёма вследствие компрессии газа в контуре (или иметь функцию измерения в Y-трубке) — это позволяет точно контролировать объём газа, поступающего к пациенту;
• быть оснащён экраном для наблюдения за кривыми «давление/время» и «поток/время» — визуализация кривых помогает оперативно корректировать параметры вентиляции;
• иметь функцию мониторинга давления плато — давление плато отражает давление в дыхательных путях в конце вдоха, что важно для оценки состояния лёгких;
• позволять измерять «внутренний» РЕЕР (PEEPi) или общий РЕЕР (PEEPtot) (PEEPtot=PEEP+PEEPi) — РЕЕР (положительное давление в конце выдоха) критически важен для поддержания альвеол в раскрытом состоянии.

Для транспортировки больных внутри стационара рекомендуются транспортные респираторы последнего поколения, позволяющие точно настраивать PEEP, дыхательный объём (V_T) и фракцию кислорода (FiO2) — это обеспечивает непрерывность респираторной поддержки при перемещении пациента.

2. Режимы вентиляции

Рекомендован выбор вентиляции, контролируемой по объёму, в частности — вспомогательно-контролируемый режим (VAC), как наиболее распространённый и простой в современных отделениях интенсивной терапии (ОРИТ) — VAC позволяет сочетать самостоятельную вентиляцию пациента с поддержкой аппарата при вдохе.

Также рекомендован:

• постоянный инспираторный поток (прямоугольный профиль) — обеспечивает стабильный поток воздуха, упрощая синхронизацию пациента с респиратором;
• инспираторная пауза 0,2–0,3 секунды — позволяет проводить мониторинг давления плато;
• скорость потока 50–60 л/мин — обеспечивает адекватную вентиляцию при минимизации риска баротравмы.

3. Дыхательный объём (V_T)

Рекомендован дыхательный объём 6 мл/кг должной массы тела. Должная масса тела рассчитывается по формуле:

• для женщин: X = 45,5;
• для мужчин: X = 50;
• должная масса тела = X + 0,91 × (рост в см – 152,4).

См. таблицу в исходном документе

Точное определение должной массы тела позволяет индивидуализировать параметры вентиляции, снижая риск перерастяжения лёгких.

4. Частота дыхания

Рекомендованная частота дыхания — 20–35 вдохов в минуту. Регулировка частоты дыхания направлена на достижение уровня РСО₂, при котором рН находится в диапазоне 7,30–7,45 — это поддерживает кислотно-щелочной баланс на безопасном уровне.

Изначально выбирается частота дыхания, позволяющая добиться той же минутной вентиляции, что и до перевода больного на протективную вентиляцию — это обеспечивает плавный переход на аппаратную вентиляцию.

5. PEEP (положительное давление в конце выдоха)

Цель — добиться давления плато в диапазоне 28–30 см Н₂О, при этом общее РЕЕР (РЕЕР + РЕЕРi) не должно превышать 20 см Н₂О и быть ниже 5 см Н₂О — оптимальный РЕЕР поддерживает альвеолы в раскрытом состоянии, улучшая газообмен, но не должен вызывать нарушения гемодинамики.

Алгоритм настройки РЕЕР:

1. начальная установка: 8–10 см Н₂О;
2. повышение на 2 см Н₂О каждые 3–5 минут до достижения нужного давления плато;
3. при артериальной гипотензии во время повышения РЕЕР — временная отсрочка повышения до восполнения объёма циркулирующей жидкости — это предотвращает ухудшение перфузии органов.
4. FiO₂ (фракция кислорода во вдыхаемой смеси)

Рекомендованный диапазон: 30–100%, с регулировкой для достижения показателей оксигенации:

• SpO₂: 88–95%;
• PaO₂: 55–80 мм рт. ст. — поддержание этих показателей обеспечивает адекватное насыщение крови кислородом при минимизации риска токсического действия кислорода.

7. Седация и миорелаксация

При тяжёлых формах ОРДС в первые 24–48 часов рекомендована:

• глубокая седация;
• начальная миорелаксация — это уменьшает работу дыхательных мышц, снижая потребление кислорода и улучшая вентиляционно-перфузионные соотношения.

Далее — адаптация седации для достижения:

• частоты дыхания ≤ 35/мин;
• хорошей синхронизации больного с респиратором — это способствует более эффективной вентиляции.

8. Маневры рекрутирования

Не рекомендованы для всех больных ОРДС. Показаны только при:

• тяжёлой десатурации;
• случайном отсоединении контура от респиратора;
• аспирации секрета — эти ситуации связаны с резким ухудшением газообмена.

Особенности:

• проводятся только врачом;
• требуют тщательного клинического контроля параметров больного;
• методика: СРАР 40 см Н₂О в течение 40 секунд или транзиторное повышение РЕЕР до достижения давления плато 40 см Н₂О — это помогает «открыть» коллапсированные альвеолы.

9. Трахеальная аспирация

Рекомендации:

• проводить без отсоединения контура от респиратора — это предотвращает дерекрутирование (спадение альвеол) и десатурацию (снижение насыщения крови кислородом);
• использовать закрытую систему аспирации для защиты медицинского персонала — это снижает риск заражения персонала.

10. Увлажнение вдыхаемой смеси

Метод выбора — тепловлагообменник (ТВО). При развитии респираторного ацидоза — замена ТВО на увлажнитель/подогреватель медицинского кислорода — это улучшает условия для газообмена и предотвращает высыхание дыхательных путей.

11. Фильтрация выдыхаемой смеси

Обязательна установка фильтра между экспираторным контуром и экспираторным блоком респиратора:

• защищает окружающую среду от вирусной контаминации;
• особенно важна при использовании увлажнителя/подогревателя медицинского кислорода;
• фильтр должен меняться регулярно при использовании увлажнителя-подогревателя — это предотвращает распространение вируса и поддерживает эффективность работы оборудования.

12. Прональная позиция (положение на животе)

Рекомендации:

• сеансы продолжительностью 6–18 часов;
• оценка эффективности через 1 и 4 часа (по показателю РО₂);
• фиксация интубационной трубки и катетеров во время смены позиции;
• профилактика пролежней;
• изменение положения головы и рук каждый час — прональная позиция улучшает вентиляционно-перфузионные соотношения в лёгких, особенно в базальных отделах.

13. Ингаляционный NO

Параметры:

• начальная доза: 5 ppm (частей на миллион);
• подача газа в инспираторную часть дыхательного контура;
• оптимальная синхронизация с инсуффляцией (OptiNO);
• ежедневные попытки снижения дозы (2,5; 1; 0,5 ppm) — ингаляционный NO расширяет сосуды лёгких, улучшая перфузию и газообмен.

14. Отлучение от респиратора (экстубация)

Условия для начала сеансов спонтанной вентиляции:

• отсутствие потребности в вазопрессорах;
• отсутствие седации;
• выполнение простых команд пациентом — эти критерии подтверждают достаточную стабильность состояния пациента.

Параметры сеанса спонтанной вентиляции:

• режим: PS 7 см Н₂О (поддержка давления);
• PEEP: 0;
• FiO₂: от 21 до 40%;
• максимальная продолжительность: 2 часа.

При хорошей переносимости сеанса спонтанной вентиляции показана экстубация (удаление интубационной трубки) — это завершающий этап респираторной поддержки, свидетельствующий о восстановлении самостоятельной дыхательной функции.

 

4.5. Антибактериальная терапия

 

• Применение антибактериальной терапии при возможной сопутствующей бактериальной инфекции.
• Условия назначения:
  • неэффективность проводимой патогенетической, симптоматической и противовирусной терапии;
  • развитие ОРДС;
  • подозрение на развитие вирусно‑бактериальной пневмонии.
• (Антибактериальная терапия направлена на лечение бактериальной инфекции, которая может осложнять течение вирусной инфекции или ОРДС.)

 

4.6. Показания для перевода в отделение реанимации при установленном диагнозе гриппа (Приложение А3)

 

Для перевода пациента с гриппом в отделение реанимации достаточно наличия одного из следующих критериев:

1. Начальные проявления и клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности. Указывает на резкое ухудшение функции газообмена в лёгких, требует немедленной респираторной поддержки и мониторинга.
2. Нарастающая и выраженная одышка. Свидетельствует о возрастающей нагрузке на дыхательную систему и развитии гипоксии, может предшествовать более тяжёлым нарушениям дыхания.
3. Цианоз (синюшность кожных покровов и слизистых). Признак выраженной гипоксии тканей, возникающей из‑за недостаточного насыщения крови кислородом.
4. Частота дыхания (ЧД) более 30 в минуту. Отражает декомпенсацию дыхательной системы: организм пытается компенсировать недостаток кислорода учащённым дыханием, что быстро приводит к истощению дыхательных мышц.
5. Сатурация кислорода (SpO₂) менее 90 %. Объективный показатель тяжёлой гипоксии; при таком уровне насыщения крови кислородом органы и ткани не получают достаточного количества кислорода для нормального функционирования.
6. Артериальное давление (систолическое, АД сист.) менее 90 мм рт. ст. Признак артериальной гипотензии, указывающий на нарушение системной гемодинамики и снижение перфузии жизненно важных органов.
7. Шок, который проявляется следующими признаками:

• мраморность конечностей;
• акроцианоз (синюшность пальцев рук и ног);
• холодные конечности;
• симптом замедленного сосудистого пятна (более 3 секунд);
• уровень лактата более 2 ммоль/л.
  Совокупность этих симптомов говорит о критическом нарушении микроциркуляции и тканевой перфузии, требующем немедленных реанимационных мероприятий.

8. Дисфункция центральной нервной системы, оцениваемая по шкале комы Глазго менее 15 баллов. Снижение балла по шкале свидетельствует об угнетении сознания — от спутанности до комы, что может быть следствием гипоксии, интоксикации или отёка мозга.
9. Острая почечная недостаточность, диагностируемая по:

• мочеотделению менее 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа;
• повышению уровня креатинина в два раза от нормального значения.
  Эти показатели указывают на резкое снижение фильтрационной функции почек, ведущее к накоплению токсинов и нарушению водно‑электролитного баланса.

10. Печёночная дисфункция, проявляющаяся:

• увеличением содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней;
• повышением уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) в два раза и более от нормы.
  Свидетельствует о повреждении гепатоцитов и нарушении функции печени, что усугубляет интоксикацию и нарушает метаболизм.

11. Коагулопатия, определяемая по:

• числу тромбоцитов менее 100 тыс./мкл;
• снижению числа тромбоцитов на 50 % от наивысшего значения в течение 3 дней.
  Указывает на нарушение свёртывающей системы крови, повышает риск кровотечений и является маркером тяжёлого системного воспаления или ДВС‑синдрома.

Транспортировка пациента в отделение реанимации осуществляется силами профильного отделения после консультации и в сопровождении врача‑анестезиолога‑реаниматолога. Это обеспечивает непрерывный мониторинг состояния больного во время перемещения и готовность к оказанию экстренной помощи при ухудшении.

 

5. Хирургическое лечение

Не проводится.

 

 

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ

 

1. Начало реабилитационных мероприятий.

. Начинать реабилитацию в периоде разгара или ранней реконвалесценции.
. Раннее начало позволяет запустить процесс восстановления на ранних этапах заболевания, что может способствовать более быстрому выздоровлению и снизить риск осложнений.

2. Комплексный характер восстановительных мероприятий.

. Применять комплексный подход с участием различных специалистов (терапевта, физиотерапевта, реабилитолога и др.) и использованием разнообразных методов воздействия.
. Командная работа медиков и сочетание разных методик (физиотерапия, ЛФК, медикаментозная поддержка и т. д.) обеспечивают воздействие на все аспекты восстановления — от физического состояния до психоэмоционального фона, повышая общую эффективность реабилитации.

3. Последовательность и преемственность мероприятий.

. Соблюдать чёткую последовательность и преемственность процедур на всех этапах реабилитации и диспансеризации.
. Поэтапное проведение мероприятий без разрывов в лечении обеспечивает непрерывность восстановления. Согласованность действий между этапами (стационар → поликлиника → амбулаторное наблюдение) и специалистами исключает пробелы в терапии и поддерживает положительную динамику выздоровления.

4. Адекватность реабилитационных воздействий.

. Подбирать мероприятия в соответствии с адаптационными и резервными возможностями пациента.
. Интенсивность и тип вмешательств должны быть строго индивидуальными. Учитываются: текущее состояние пациента, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, уровень физической подготовки и способность организма восстанавливаться. Это позволяет избежать перегрузки ослабленного организма и добиться максимальной пользы от процедур.

5. Постоянный контроль эффективности.

. Регулярно оценивать эффективность проводимых мероприятий.
. Систематический мониторинг состояния пациента (с помощью анализов, функциональных тестов, оценки самочувствия) даёт возможность оперативно корректировать план реабилитации: увеличивать/уменьшать нагрузку, менять методы воздействия, фокусироваться на проблемных зонах. Это обеспечивает персонализацию процесса и повышает шансы на полное восстановление.

 

Приложение А3. АЛГОРИТМ КЛИНИЧЕСКОЙ СОРТИРОВКИ ПАЦИЕНТОВ С ГРИППОМ (ВЗРОСЛЫЕ)

 

Пациенты делятся на две категории: «без факторов риска» и «группы риска».

1. Подход к лечению пациентов без факторов риска

• Лечение и уход осуществляются в домашних условиях.
• Информирование пациента и контактных лиц о способах профилактики гриппа (важный этап для предотвращения распространения вируса).
• Назначение даты посещения участкового врача в поликлинике — для получения рекомендаций по дальнейшему лечению.

2. Подход к лечению пациентов из групп риска

• Применение противовирусных препаратов (ключевой элемент терапии для данной категории пациентов).
• Динамическое наблюдение — тщательный контроль состояния пациента (важно для своевременного выявления ухудшения).
• Назначение даты активного повторного посещения участкового врача в поликлинике (при положительной динамике).
• Повторный вызов врача на дом — в случае ухудшения состояния пациента.

3. Критерии для корректировки лечения

• Любое ухудшение состояния пациента.
• Отсутствие улучшений в течение 72 часов — эти факторы являются сигналом для усиления терапии.
• Предпринимаемы меры: лечение противовирусными препаратами (с возможной коррекцией схемы лечения по решению врача).

 

 

Приложение А3. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ

Этап 1. Комплексная оценка клинических проявлений гриппа

Проводится в процессе первичного обследования в приёмном отделении стационара. Цель: сформировать целостную картину заболевания и выработать оптимальную тактику ведения пациента.

Этап 2. Диагностические мероприятия

2.1. Оценка поражения органов дыхания.

• Цель: определить степень вовлечения респираторной системы.
• Задачи:
  • выявить признаки пневмонии;
  • обнаружить иные осложнения;
  • при необходимости — выбрать методы респираторной поддержки.

2.2. Определение степени компенсации сопутствующих болезней.

• Цель: оценить общее состояние пациента.
• Задачи:
  • проанализировать риски ухудшения течения гриппа на фоне хронических заболеваний;
  • скорректировать лечебные мероприятия с учётом имеющихся патологий.

2.3. Измерение основных физиологических констант.

• Параметры:
  • температура тела;
  • артериальное давление;
  • частота сердечных сокращений;
  • частота дыхания;
  • насыщение крови кислородом (SpO₂).
• Цель: получить оперативную информацию о состоянии жизненно важных систем.
• Задача: своевременно выявить жизнеугрожающие нарушения.

2.4. Рентгенография или широкоформатная флюорография лёгких.

• Цель: визуализировать структурные изменения в лёгочной ткани.
• Что позволяет выявить:
  • признаки вирусной или бактериальной пневмонии;
  • отёк лёгких;
  • плевральный выпот;
  • иные патологические процессы, требующие специфического лечения.

2.5. Регистрация ЭКГ.

• Цель: исключить патологии сердечно‑сосудистой системы на фоне гриппа.
• Что позволяет обнаружить:
  • нарушения ритма сердца;
  • ишемические изменения;
  • признаки миокардита (из‑за интоксикации, гипоксии или прямого вирусного поражения).

2.6. Взятие материала для специфической диагностики.

• Методы: ПЦР, экспресс‑тесты.
• Цели:
  • подтвердить диагноз гриппа;
  • дифференцировать грипп от других респираторных инфекций;
  • подобрать целенаправленную противовирусную терапию;
  • принять меры по предотвращению распространения инфекции.

Этап 3. Принятие решения о месте дальнейшего лечения

Решение принимается на основании клинической картины и данных обследования.

• Госпитализация в профильное отделение — при наличии показаний к стационарному лечению.
• Перевод в ОРИТ — при развитии тяжёлых осложнений, требующих интенсивной терапии, в т. ч.:
  • острая дыхательная недостаточность (SpO₂ < 90 %, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании);
  • септический шок;
  • полиорганная дисфункция;
  • нарушение сознания;
  • иные жизнеугрожающие состояния.
  • более подробно см. «Показания для перевода в отделение реанимации при установленном диагнозе гриппа (Приложение А3)»

 

 

Приложение Б. АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА — ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГРИПП

 

1. Первичная оценка состояния пациента:

• пациент поступает с подозрением на грипп;
• проводится проверка на наличие хотя бы одного клинического признака заболевания.

2. Разветвление алгоритма в зависимости от наличия клинических признаков:

• Если клинические признаки есть (ответ «Да»):
  • направляется на лабораторную диагностику для подтверждения диагноза;
  • проводится исследование с использованием методов ПЦР и ИФА для этиологического подтверждения.
• Если клинические признаки отсутствуют (ответ «Нет»):
  • проводится дообследование и дифференциальная диагностика для исключения других заболеваний;
  • при необходимости — направление к профильному специалисту для дальнейшего обследования и уточнения диагноза.

3. Анализ результатов лабораторной диагностики:

• проверяется наличие хотя бы одного лабораторного признака заболевания;
• Если лабораторные признаки есть (ответ «Да»):
  • анализируются результаты (ПЦР, ИФА) на наличие положительных результатов;
• Если лабораторные признаки отсутствуют (ответ «Нет»):
  • диагноз «грипп» не подтверждается, дальнейшая тактика определяется врачом.

4. При подтверждении диагноза (положительные результаты лабораторных исследований):

• назначается лечение согласно протоколу лечения гриппа.

5. Оценка эффективности терапии:

• в процессе лечения регулярно оценивается, эффективна ли терапия;
• Если терапия неэффективна (ответ «Нет»):
  • проводится коррекция терапии (изменение схемы лечения, препаратов и т. д.);
• Если терапия эффективна (ответ «Да»):
  • пациент переходит на этап реабилитации и диспансерного наблюдения.

6. Финальный этап — реабилитация и диспансерное наблюдение:

• после успешного лечения пациент проходит реабилитационные мероприятия;
• организуется диспансерное наблюдение для контроля состояния здоровья и предотвращения осложнений.

 

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГРИППЕ У ВЗРОСЛЫХ

 

1. Первичный осмотр врачом
   Выполнен приём (осмотр, консультация) врача‑инфекциониста, врача‑терапевта, участкового врача или врача общей практики.
   (Обеспечивает своевременную диагностику и выбор тактики лечения.)
2. Общий (клинический) анализ крови
   Исследование проведено в установленные сроки.
   (Позволяет оценить общее состояние пациента, выявить признаки воспаления, анемии или других отклонений.)
3. Специфическая лабораторная диагностика гриппа
   Проведено обследование для идентификации возбудителя гриппа.
   (Подтверждает диагноз, помогает отличить грипп от других ОРВИ и выбрать оптимальную тактику терапии.)
4. Этиологическая диагностика других возбудителей
   Выполнена лабораторная диагностика для выявления других возбудителей ОРВИ и SARS‑CoV‑2.
   (Исключает смешанные инфекции и позволяет скорректировать лечение при обнаружении иных патогенов.)
5. Пульсоксиметрия
   Исследование выполнено для оценки уровня насыщения крови кислородом (SpO₂).
   (Помогает выявить гипоксию на ранних стадиях, оценить тяжесть дыхательной недостаточности.)
6. Рентгенография/КТ органов грудной клетки
   Проведена прицельная рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография пациентам с бронхитом и признаками поражения лёгочной ткани.
   (Выявляет осложнения со стороны дыхательной системы — пневмонию, отёк лёгких и т. д.)
7. Рентгенограмма придаточных пазух носа
   Выполнена при подозрении на синусит, вызванный бактериальной инфекцией.
   (Позволяет подтвердить диагноз синусита и назначить адекватную антибактериальную терапию.)
8. Консультация анестезиолога‑реаниматолога
   Первичный осмотр проведён для пациентов с быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточностью (ЧД > 25 в мин., SpO₂ < 92 %).
   (Обеспечивает своевременное подключение реанимационных мероприятий при тяжёлом течении болезни.)
9. Оксигенотерапия
   Проведена ингаляция кислорода пациентам с гипоксемией.
   (Восстанавливает нормальный уровень кислорода в крови, предотвращает осложнения, связанные с гипоксией.)
10. Противовирусная терапия
    Назначены противовирусные препараты прямого действия.
    (Подавляет размножение вируса, сокращает длительность заболевания и снижает риск осложнений.)
11. Своевременность назначения противовирусных препаратов
    Препараты назначены не позднее 48 часов после начала заболевания (занамивир — в первые 36 часов).
    (Максимальная эффективность противовирусной терапии достигается при раннем начале лечения.)
12. Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия
    Проведена дезинтоксикационная терапия, назначены нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты.
    (Снижает интоксикацию, облегчает симптомы (лихорадку, боль), улучшает общее состояние пациента.)
13. Критерии выписки из стационара
    Достигнуты критерии выписки:

• нормализация температуры тела;
• купирование респираторно‑катарального синдрома;
• нормализация показателей общего (клинического) анализа крови.

(Подтверждают стабилизацию состояния пациента и отсутствие необходимости в дальнейшем стационарном лечении.)

 

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГРИППЕ У ВЗРОСЛЫХ

1. Факторы, влияющие на выбор тактики лечения
   На выбор тактики лечения влияют:

• возраст пациента;
• характер сопутствующих заболеваний;
• клиническая форма болезни;
• динамика нарастания симптомов (характер течения болезни);
• тяжесть заболевания;
• наличие и характер осложнений.

(Учёт этих факторов позволяет подобрать наиболее эффективную стратегию лечения, минимизировать риски осложнений и обеспечить индивидуальный подход к каждому пациенту.)

2. Определение типа гриппа перед выбором тактики ведения
   Перед выбором тактики ведения больного необходимо установить тип гриппа: неосложнённый или осложнённый/тяжёлый.

(Такая классификация помогает правильно оценить состояние пациента, определить необходимость госпитализации и подобрать соответствующую схему лечения.)

3. Показания к госпитализации
   Госпитализация рекомендуется для:

• пациентов с тяжёлым и среднетяжёлым течением гриппа;
• лиц, проживающих в общежитиях и в условиях неблагоприятных факторов жилой среды;
• пациентов из группы риска развития неблагоприятного течения болезни.

(Госпитализация обеспечивает круглосуточное наблюдение и своевременное оказание специализированной помощи, что особенно важно для уязвимых групп и при тяжёлом течении болезни.)

4. Признаки для пересмотра схемы лечения
   Схемы ведения больного нужно срочно пересмотреть при появлении симптомов прогрессирующего течения болезни:

• признаки сердечно‑лёгочной недостаточности или гипоксии: одышка (в покое или при движении), затруднённое дыхание, синюшность, кровянистая или окрашенная мокрота, боль в груди, гипотония, низкие показатели пульсоксиметрии;
• осложнения со стороны ЦНС: изменённое психическое состояние, бессознательное состояние, сонливость или трудности с пробуждением, судороги, спутанность сознания, сильная слабость или паралич;
• подтверждённая репликация вируса или вторичная бактериальная инфекция: сохранение высокой температуры и других симптомов более 3 дней (по клиническим признакам или лабораторным данным);
• тяжёлое обезвоживание: пониженная активность, головокружение, сниженный диурез, вялость.

(Своевременное выявление этих симптомов позволяет оперативно скорректировать лечение, предотвратить ухудшение состояния и снизить риск жизнеугрожающих осложнений.)

5. Критерии выписки из медицинской организации
   Выписка рекомендована при стойком улучшении клинической картины:

• нормализации температуры тела;
• купировании респираторно‑катарального синдрома;
• нормальных показателях общего анализа крови.

(Эти критерии подтверждают стабилизацию состояния пациента, эффективность проведённого лечения и отсутствие необходимости в дальнейшем стационарном наблюдении.)

6. Формы оказания медицинской помощи
   Медицинская помощь оказывается в форме:

• экстренной медицинской помощи;
• неотложной медицинской помощи.

7. Виды медицинской помощи
   Медицинская помощь включает:

• первичную медико‑санитарную помощь;
• скорую, в т. ч. специализированную, медицинскую помощь;
• специализированную, в т. ч. высокотехнологичную, медицинскую помощь.

8. Условия оказания медицинской помощи взрослым больным гриппом
   Помощь может оказываться:

• амбулаторно (без круглосуточного наблюдения и лечения);
• стационарно (с круглосуточным наблюдением и лечением).

9. Уровни первичной медико‑санитарной помощи

• первичная доврачебная помощь — оказывается в амбулаторных условиях в фельдшерско‑акушерских пунктах;
• первичная врачебная помощь — осуществляется врачом‑терапевтом участковым или врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях;
• первичная специализированная помощь — предоставляется врачом‑инфекционистом в амбулаторных условиях.

(Такой многоуровневый подход позволяет обеспечить доступ к медицинской помощи разной степени сложности в зависимости от состояния пациента.)

10. Специализированная медицинская помощь
    Оказывается в условиях стационара врачами‑инфекционистами и другими специалистами. Включает:

• профилактику;
• диагностику;
• лечение заболеваний и состояний с применением специальных методов и сложных медицинских технологий;
• медицинскую реабилитацию.

(Этот уровень помощи необходим для пациентов с осложнённым или тяжёлым течением гриппа, требующих углублённой диагностики и интенсивного лечения.)

11. Порядок направления на стационарное лечение
    Лечение в стационаре проводится по направлению:

• врача‑терапевта участкового;
• врача общей практики (семейного врача);
• врача‑инфекциониста;
• других медицинских работников, выявивших грипп.

(Направление от квалифицированного специалиста гарантирует обоснованность госпитализации и преемственность в оказании медицинской помощи.)

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2

---

СОДЕРЖАНИЕ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Грипп дифференцируют с двумя группами заболеваний:
2. Ключевые признаки сезонного гриппа:
3. Отличия сезонного гриппа от других ОРВИ:

3.1. Птичий грипп (A H2N1):

3.2. ТОРС (SARS):

3.3. Парагрипп:

3.4. РС‑инфекция:

3.5. Аденовирусная инфекция:

3.6. Риновирусная инфекция:

3.7. Краткий вывод: главные отличия гриппа

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Дифференциальную диагностику при гриппе проводят с двумя группами инфекционных заболеваний:
2. Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ (Приложении А3)
3. Ключевые отличия других ОРВИ от гриппа (сезонного и птичьего) – по данным таблицы «Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ (Приложении А3)

3.1. Парагрипп

3.2. РС-инфекция (респираторно-синцитиальный вирус)

3.3. Аденовирусная инфекция

3.4. Риновирусная инфекция

3.5. ТОРС (коронавирус SARS)

3.6. Вывод: Ключевые отличия гриппа от других ОРВИ:

---

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

 

1. Грипп дифференцируют с двумя группами заболеваний:

• с катарально‑респираторным синдромом;
• с ранним развитием лихорадочно‑интоксикационного синдрома.

2. Ключевые признаки сезонного гриппа:

• Инкубационный период: несколько часов — 1,5 суток.
• Начало: острое.
• Ведущий синдром: интоксикация (сильная, 2–5 суток).
• Температура: ≥ 39 °C (часто).
• Катаральные проявления: умеренные, появляются позже интоксикации.
• Кашель: сухой, мучительный, становится влажным на 3‑й день.
• Ринит: заложенность носа, серозные/слизистые выделения.
• Поражение лёгких: обычно нет (при бронхите — сухие хрипы).
• Другие признаки: синюшность слизистой глотки, инъекция сосудов склер.

3. Отличия сезонного гриппа от других ОРВИ:

3.1. Птичий грипп (A H2N1):

• интоксикация дольше (7–12 суток);
• катаральных проявлений нет;
• поражение лёгких — со 2–3‑х суток (пневмония);
• возможны поражение печени, почек, диарея.

3.2. ТОРС (SARS):

• инкубационный период до 10 суток;
• ведущий синдром — дыхательная недостаточность;
• интерстициальная пневмония с 3–5‑х суток;
• увеличение печени и селезёнки.

3.3. Парагрипп:

• начало постепенное;
• течение подострое;
• ведущий синдром — катаральный;
• интоксикация слабая (1–3 суток), температура 37–38 °C;
• кашель лающий (до 3 недель);
• возможен ложный круп.

3.4. РС‑инфекция:

• постепенное начало, затяжное течение;
• дыхательная недостаточность, бронхит/бронхиолит;
• температура субфебрильная или нормальная;
• кашель приступообразный (до 3 недель).

3.5. Аденовирусная инфекция:

• инкубация 4–14 суток, волнообразное течение;
• выраженный ринит, конъюнктивит, тонзиллит;
• полиаденит (увеличение лимфоузлов);
• увеличение печени и селезёнки;
• возможна экзантема, диарея.

3.6. Риновирусная инфекция:

• инкубация 2–3 суток;
• ведущий синдром — ринит (обильное серозное отделяемое);
• интоксикация слабая или отсутствует;
• температура нормальная или субфебрильная (до 37,5 °C);
• кашель незначительный, першение в глотке;
• нет поражения лёгких, лимфоузлов, печени.

3.7. Краткий вывод: главные отличия гриппа

• Острое начало (в отличие от постепенного при парагриппе, РС‑инфекции, аденовирусной инфекции).
• Сильная и длительная интоксикация (доминирует над катаральными проявлениями).
• Высокая температура (≥ 39 °C чаще, чем при других ОРВИ).
• Позднее присоединение катаральных симптомов (при риновирусной и аденовирусной — с первого дня).
• Минимальное поражение других органов (в отличие от аденовирусной, птичьего гриппа, ТОРС).
• Редко — поражение лёгких (только при осложнениях; в отличие от ТОРС, РС‑инфекции, птичьего гриппа).

---

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Дифференциальную диагностику при гриппе проводят с двумя группами инфекционных заболеваний:

1. протекающими с катарально-респираторным синдромом;
2. характеризующимися ранним развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома.

 

2. Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ (Приложении А3)

 

Анализ признаков нозологических форм ОРВИ:

 

1. Сезонный грипп (вирусы гриппа трёх серотипов — А, B, C)

• Инкубационный период: от нескольких часов до 1,5 суток — очень короткий, способствует быстрому распространению.
• Начало: острое — резкое появление симптомов.
• Течение: острое — быстрое развитие, требует своевременного лечения.
• Ведущий клинический синдром: интоксикация — доминирует общее недомогание.
• Интоксикация: сильная, длится 2–5 суток — выраженный период слабости, но короче, чем при птичьем гриппе.
• Температура: чаще 39 °C и выше, может быть субфебрильная — высокая гипертермия, требует контроля.
• Катаральные проявления: умеренно выражены, присоединяются позднее — сначала интоксикация, затем поражение дыхательных путей.
• Ринит: заложенность носа, серозные или слизистые выделения — типичный симптом.
• Кашель: сухой, мучительный, становится влажным на 3-й день, длится до 7–10 суток — может указывать на развитие бронхита.
• Изменения слизистых оболочек: синюшность слизистой оболочки глотки и миндалин, инъекция сосудов — видимые признаки воспаления.
• Физикальные признаки поражения лёгких: отсутствуют, при бронхите — сухие рассеянные хрипы — преимущественно поражение верхних дыхательных путей.
• Ведущий синдром респираторных поражений: трахеит — воспаление трахеи как основной симптом.
• Увеличение лимфатических узлов: отсутствует — не характерно.
• Увеличение печени и селезёнки: отсутствует — нет выраженной системной реакции.
• Поражение глаз: инъекция сосудов склер — признак общей интоксикации.
• Поражение других органов: отсутствует — преимущественно поражает дыхательную систему.

 

2. Птичий грипп (вирус гриппа A (H2N1))

• Инкубационный период: 1–7 суток (в среднем — 3 суток) — относительно короткий, что способствует быстрому распространению инфекции.
• Начало: острое — симптомы проявляются резко, требуют немедленного внимания.
• Течение: острое — быстрое развитие симптомов, необходимость срочного лечения.
• Ведущий клинический синдром: интоксикация — доминирует общее недомогание, слабость, высокая температура.
• Интоксикация: сильная, длится 7–12 суток — длительный период тяжёлого состояния, требует поддерживающей терапии.
• Температура: 38 °C и выше — высокая гипертермия, часто требует жаропонижающих.
• Катаральные проявления: отсутствуют — акцент на системных симптомах, а не на поражении верхних дыхательных путей.
• Ринит: отсутствует — нет выраженного насморка.
• Кашель: выраженный, с болями за грудиной, становится влажным к 7–10 суткам — может указывать на вовлечение нижних дыхательных путей.
• Изменения слизистых оболочек: отсутствуют — нет характерных изменений в ротовой полости.
• Физикальные признаки поражения лёгких: появляются со 2–3-х суток — быстро развивается пневмония или интерстициальные изменения.
• Ведущий синдром респираторных поражений: нижний респираторный синдром — поражение преимущественно нижних дыхательных путей.
• Увеличение лимфатических узлов: отсутствует — не характерно для этого заболевания.
• Увеличение печени и селезёнки: возможно — признак системной реакции организма.
• Поражение глаз: отсутствует — нет специфических офтальмологических симптомов.
• Поражение других органов: диарея, поражение печени, почек, лейко- и лимфотромбоцитопения — тяжёлая системная реакция, требующая мониторинга.

 

3. ТОРС (коронавирус SARS)

• Инкубационный период: 2–7 суток, иногда до 10 суток — более длительный, чем у гриппа.
• Начало: острое — резкое начало болезни.
• Течение: острое — быстрое развитие симптомов.
• Ведущий клинический синдром: дыхательная недостаточность — ключевая проблема, требующая респираторной поддержки.
• Интоксикация: сильно выраженная, длится 5–10 суток — длительный и тяжёлый период интоксикации.
• Температура: 38 °C и выше — высокая гипертермия.
• Катаральные проявления: умеренно выражены, экссудация слабая — не сильно выраженное поражение верхних дыхательных путей.
• Ринит: возможен в начале заболевания — не является доминирующим симптомом.
• Кашель: сухой, умеренно выраженный — может прогрессировать.
• Изменения слизистых оболочек: слабая или умеренная гиперемия — незначительное воспаление.
• Физикальные признаки поражения лёгких: с 3–5-х суток выявляют признаки интерстициальной пневмонии — быстрое вовлечение лёгких.
• Ведущий синдром респираторных поражений: острый респираторный дистресс-синдром — критическое состояние, требующее интенсивной терапии.
• Увеличение лимфатических узлов: отсутствует — не характерно.
• Увеличение печени и селезёнки: выявляют — признак системной реакции.
• Поражение глаз: редко — не является типичным симптомом.
• Поражение других органов: отсутствует — основное внимание на дыхательной системе.

 

4. Парагрипп (вирусы парагриппа — 5 серотипов)

• Инкубационный период: 2–7 суток (чаще 3–4 суток) — средний период инкубации.
• Начало: постепенное — симптомы нарастают постепенно, не так резко, как при гриппе.
• Течение: подострое — умеренное развитие симптомов.
• Ведущий клинический синдром: катаральный — преобладает поражение верхних дыхательных путей.
• Интоксикация: слабая или умеренная, длится 1–3 суток — менее выраженное общее недомогание.
• Температура: 37–38 °C, может длительно сохраняться — умеренная гипертермия.
• Катаральные проявления: выражены с первого дня — быстрое поражение слизистых.
• Ринит: затруднение носового дыхания, заложенность носа — типичный симптом.
• Кашель: сухой, лающий, может сохраняться до 12–21 суток — характерен для поражения гортани.
• Изменения слизистых оболочек: слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого нёба, задней стенки глотки — видимые признаки воспаления.
• Физикальные признаки поражения лёгких: отсутствуют — преимущественно поражение верхних дыхательных путей.
• Ведущий синдром респираторных поражений: ларингит, ложный круп (выявляется крайне редко) — воспаление гортани как основной симптом.
• Увеличение лимфатических узлов: заднешейные, реже подмышечные увеличены и умеренно болезненны — характерный признак.
• Увеличение печени и селезёнки: отсутствует — нет выраженной системной реакции.
• Поражение глаз: отсутствует — не характерно.
• Поражение других органов: отсутствует — преимущественно поражает дыхательную систему.

 

5. РС-инфекция (респираторно-синцитиальный вирус — 1 серотип)

• Инкубационный период: 3–6 суток — средний период инкубации.
• Начало: постепенное — симптомы нарастают постепенно.
• Течение: подострое, иногда затяжное — может длиться дольше, чем другие ОРВИ.
• Ведущий клинический синдром: катаральный, дыхательная недостаточность — сочетание поражения верхних и нижних дыхательных путей.
• Интоксикация: умеренная или слабая, длится 2–7 суток — умеренное общее недомогание.
• Температура: субфебрильная, иногда нормальная — невысокая гипертермия.
• Катаральные проявления: выражены постепенно нарастают — прогрессирующее поражение слизистых.
• Ринит: заложенность носа, необильное серозное отделяемое — типичный симптом.
• Кашель: сухой приступообразный (до 3 недель), сопровождается болями за грудиной — может указывать на бронхит или бронхиолит.
• Изменения слизистых оболочек: слабая гиперемия слизистых оболочек — незначительное воспаление.
• Физикальные признаки поражения лёгких: рассеянные сухие и редко влажные среднепузырчатые хрипы, признаки пневмонии — вовлечение нижних дыхательных путей.
• Ведущий синдром респираторных поражений: бронхит, бронхиолит, возможен бронхоспазм — поражение мелких бронхов и бронхиол.
• Увеличение лимфатических узлов: отсутствует — не характерно.
• Увеличение печени и селезёнки: симптомы токсического гепатита — признак системной реакции.
• Поражение глаз: отсутствует — не характерно.
• Поражение других органов: отсутствует — преимущественно поражает дыхательную систему.

 

6. Аденовирусная инфекция (аденовирусы — 49 серотипов)

• Инкубационный период: 4–14 суток — самый длительный среди перечисленных ОРВИ, что усложняет отслеживание контактов и источников заражения.
• Начало заболевания: постепенное — симптомы нарастают постепенно, что может затруднить раннюю диагностику.
• Течение заболевания: затяжное, волнообразное — характерны периоды обострения и стихания симптомов, что требует длительного наблюдения и лечения.
• Ведущий клинический синдром: катаральный — преобладает поражение верхних дыхательных путей (насморк, заложенность носа, воспаление слизистых).
• Выраженность интоксикации: умеренная, длительность — 8–10 суток — общее недомогание присутствует, но не является доминирующим симптомом.
• Температура тела: фебрильная или субфебрильная — умеренное повышение температуры, может быть волнообразным.
• Катаральные проявления: сильно выражены с первого дня заболевания — быстрое поражение слизистых оболочек, выраженные симптомы ринита и фарингита.
• Ринит: обильное слизисто-серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания — один из ключевых симптомов, требует симптоматического лечения.
• Кашель: влажный — указывает на поражение нижних дыхательных путей, может сопровождаться ощущением тяжести в груди.
• Изменения слизистых оболочек: умеренная гиперемия, отёчность, гиперплазия фолликулов миндалин и задней стенки глотки — видимые признаки воспаления, могут сопровождаться болью при глотании.
• Физикальные признаки поражения лёгких: отсутствуют, при бронхите — сухие, рассеянные хрипы — преимущественно поражаются верхние дыхательные пути, но возможно вовлечение бронхов.
• Ведущий синдром респираторных поражений: ринофарингоконъюнктивит или тонзиллит — сочетание поражения носоглотки и конъюнктивы глаз, иногда с воспалением миндалин.
• Увеличение лимфатических узлов: может быть полиаденит (увеличение нескольких групп лимфатических узлов) — характерный признак аденовирусной инфекции, указывает на иммунный ответ организма.
• Увеличение печени и селезёнки: выражено — признак системной реакции организма на вирусную инфекцию.
• Поражение глаз: конъюнктивит, кератоконъюнктивит (воспаление конъюнктивы и роговицы) — отличительная особенность аденовирусной инфекции, часто сопровождается слезотечением и светобоязнью.
• Поражение других органов: может быть экзантема (высыпания на коже), иногда диарея — редкие, но возможные проявления.

 

7. Риновирусная инфекция (риновирусы — 114 серотипов)

• Инкубационный период: 2–3 суток — короткий период, способствует быстрому распространению инфекции.
• Начало заболевания: острое — симптомы появляются резко, обычно в течение нескольких часов после заражения.
• Течение заболевания: острое — быстрое развитие симптомов, обычно кратковременное течение (несколько дней).
• Ведущий клинический синдром: катаральный — преобладает поражение верхних дыхательных путей, особенно носа.
• Выраженность интоксикации: слабая — общее недомогание минимально выражено или отсутствует.
• Температура тела: нормальная или субфебрильная — обычно температура не повышается или остаётся в пределах субфебрильных значений (до 37,5 °C).
• Катаральные проявления: выражены с первого дня течения заболевания — быстрое развитие симптомов ринита, заложенности носа.
• Ринит: обильное серозное отделяемое, носовое дыхание затруднено или отсутствует — доминирующий симптом, может быть интенсивным в первые дни болезни.
• Кашель: сухой, першение в глотке — обычно незначительный, связан с постназальным затеком (стеканием слизи по задней стенке глотки).
• Изменения слизистых оболочек: слабая гиперемия слизистых оболочек — незначительное покраснение и отёчность, преимущественно в области носоглотки.
• Физикальные признаки поражения лёгких: отсутствуют — поражение ограничивается верхними дыхательными путями, без вовлечения лёгких.
• Ведущий синдром респираторных поражений: ринит — воспаление слизистой оболочки носа как основной симптом.
• Увеличение лимфатических узлов: отсутствует — не характерно для риновирусной инфекции.
• Увеличение печени и селезёнки: отсутствует — нет системной реакции со стороны внутренних органов.
• Поражение глаз: инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит — может быть лёгким, связано с распространением вируса на слизистую оболочку глаз.
• Поражение других органов: отсутствует — риновирусная инфекция обычно не выходит за рамки поражения верхних дыхательных путей.

 

3. Ключевые отличия других ОРВИ от гриппа (сезонного и птичьего) – по данным таблицы «Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ (Приложении А3)

 

3.1. Парагрипп

• Начало: постепенное (в отличие от острого начала при гриппе).
• Течение: подострое (грипп — острое течение).
• Ведущий синдром: катаральный (у гриппа — интоксикация).
• Интоксикация: слабая или умеренная, длится 1–3 суток (у гриппа — сильная, длительная: 7–12 суток у птичьего, 2–5 суток у сезонного).
• Температура: 37–38 °C, может длительно сохраняться (у гриппа — 38 °C и выше, более выраженная гипертермия).
• Кашель: сухой, лающий, может сохраняться до 12–21 суток (у гриппа — мучительный, надсадный, с болями за грудиной).
• Ринит: затруднение носового дыхания с первого дня (у гриппа ринит присоединяется позднее).
• Отсутствие: признаков интерстициальной пневмонии (в отличие от птичьего гриппа и ТОРС).
• Специфический симптом: возможен ложный круп.

 

3.2. РС-инфекция (респираторно-синцитиальный вирус)

• Начало и течение: постепенное, подострое, иногда затяжное (грипп — острое начало и течение).
• Ведущий синдром: катаральный с дыхательной недостаточностью (у гриппа — интоксикация).
• Интоксикация: умеренная или слабая, длится 2–7 суток (у гриппа — сильная).
• Температура: субфебрильная, иногда нормальная (у гриппа — высокая).
• Кашель: сухой, приступообразный (до 3 недель), с болями за грудиной (у гриппа — мучительный, становится влажным).
• Физикальные признаки: рассеянные сухие и влажные хрипы, признаки пневмонии (у сезонного гриппа — только сухие хрипы при бронхите).
• Специфический синдром: бронхит, бронхиолит, бронхоспазм (у гриппа не характерен).

 

3.3. Аденовирусная инфекция

• Инкубационный период: 4–14 суток (значительно дольше, чем у гриппа: 1–7 суток у птичьего, несколько часов — 1,5 суток у сезонного).
• Течение: затяжное, волнообразное (у гриппа — острое).
• Интоксикация: умеренная, длится 8–10 суток (у гриппа — более сильная и короткая).
• Температура: фебрильная или субфебрильная (у гриппа — выше 38–39 °C).
• Ринит: обильное слизисто-серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания (у гриппа — менее выражен).
• Поражение глаз: конъюнктивит, кератоконъюнктивит (у гриппа — только инъекция сосудов склер).
• Увеличение лимфоузлов: полиаденит (у гриппа отсутствует).
• Увеличение печени и селезёнки: выражено (у гриппа — только возможно при птичьем гриппе).
• Дополнительные симптомы: экзантема, иногда диарея (у гриппа не характерны).

 

3.4. Риновирусная инфекция

• Инкубационный период: 2–3 суток (короче, чем у птичьего гриппа, и сопоставим с сезонным, но отличается по клинике).
• Ведущий синдром: ринит (у гриппа — интоксикация).
• Интоксикация: слабая, длится 1–2 суток (у гриппа — сильная).
• Температура: нормальная или субфебрильная (у гриппа — высокая).
• Кашель: сухой, першение в глотке (у гриппа — мучительный, с болями).
• Ринит: обильное серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания (более выражен, чем у гриппа).
• Отсутствие: поражения лёгких (в отличие от птичьего гриппа и ТОРС), увеличения лимфоузлов и печени.
• Поражение глаз: лёгкое (инъекция сосудов, слезотечение), менее выражено, чем при аденовирусной инфекции.

 

3.5. ТОРС (коронавирус SARS)

• Инкубационный период: до 10 суток (длиннее, чем у сезонного гриппа).
• Ведущий синдром: дыхательная недостаточность (у гриппа — интоксикация).
• Интоксикация: сильно выраженная, длится 5–10 суток (сопоставимо с птичьим гриппом, но с иным профилем симптомов).
• Физикальные признаки: интерстициальная пневмония с 3–5-х суток (у сезонного гриппа — только при бронхите).
• Специфический синдром: острый респираторный дистресс-синдром (не характерен для гриппа).
• Увеличение печени и селезёнки: выявляют (у сезонного гриппа отсутствует).
• Начало: острое, но с более выраженным поражением дыхательной системы, чем при гриппе.

 

3.6. Вывод: Ключевые отличия гриппа от других ОРВИ:

• характер начала и течения (постепенное/подострое у парагриппа, РС-инфекции, аденовирусной инфекции vs острое у гриппа);
• ведущий синдром (катаральный у парагриппа, РС-инфекции, риновирусной инфекции vs интоксикация у гриппа);
• выраженность и длительность интоксикации (менее выражена и короче у большинства ОРВИ vs сильная и длительная у гриппа);
• особенности катаральных проявлений (более выражены при риновирусной и аденовирусной инфекциях);
• поражение других органов и систем (характерно для аденовирусной инфекции, ТОРС, птичьего гриппа — поражение печени, селезёнки, глаз, ЖКТ);
• физикальные признаки поражения лёгких (характерны для ТОРС, РС-инфекции, птичьего гриппа vs отсутствуют или минимальны при других ОРВИ).

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2

---

СОДЕРЖАНИЕ

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Принципы диагностики
2. Жалобы и анамнез
3. Физикальное обследование
4. Лабораторная диагностика
5. Правила забора материала
6. Инструментальные исследования
7. Консультации специалистов и реанимационная помощь
8. Оценочные шкалы уровня сознания (Глазго) и органной недостаточности (SOFA)

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Общая концепция диагностики
2. Жалобы и анамнез
3. Физикальное обследование
4. Неспецифическая лабораторная диагностика
5. Специфическая лабораторная диагностика
6. Прочая лабораторная диагностика
7. Правила забора материала для лабораторного исследования на грипп (Приложение А3)
8. Инструментальные диагностические исследования
9. Консультации смежных специалистов и реанимационная помощь при гриппе
10. Приложение Г1. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО
11. Приложение Г2. ШКАЛА SOFA

---

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

 

1. Принципы диагностики

Диагностика базируется на трёх компонентах:

• сбор анамнеза (клинического и эпидемиологического);
• клинический осмотр;
• лабораторные и специальные исследования.

Цели: подтвердить грипп, установить форму и тяжесть заболевания, выявить осложнения, подобрать терапию.

Критерии диагноза:

• В период эпидемии: достаточно клинических и эпидемиологических данных либо лабораторного подтверждения.
• Вне эпидемии: обязательно лабораторное подтверждение.

2. Жалобы и анамнез

Ключевые симптомы:

• лихорадка;
• интоксикация (слабость, снижение аппетита);
• миалгии и артралгии (ломота в мышцах и суставах);
• боль при движении глазных яблок;
• катаральные явления (насморк, боль в горле, кашель, царапающие боли за грудиной);
• боль в грудной клетке.

Важные сведения при сборе анамнеза:

• контакт с больными гриппом;
• пребывание в очаге ОРВИ;
• приём противовирусных препаратов до обращения;
• наличие хронических заболеваний, беременности, иммунодефицита и т. д.

3. Физикальное обследование

Оценивают:

• состояние кожи и слизистых (цвет, влажность, отёчность, инъекция сосудов склер);
• респираторные симптомы (одышка, характер мокроты, дистанционные хрипы);
• положение и поведение пациента;
• жизненно важные показатели (ЧДД, АД, ЧСС, температура тела).

4. Лабораторная диагностика

Неспецифическая:

• Общий анализ крови: при неосложнённом гриппе — лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз; при бактериальных осложнениях — лейкоцитоз, повышение СОЭ.
• Общий анализ мочи: при неосложнённом течении — без изменений; при интоксикации — транзиторные отклонения (протеинурия, цилиндрурия и т. д.).

Специфическая:

• ИХА (экспресс‑тест на антигены вирусов гриппа A/B) — для пациентов в первые 2 суток болезни.
• ПЦР (выявление РНК вирусов гриппа A/B) — при эпидемии, тяжёлом течении, у пожилых, при угрозе ОРДС и т. д.
• Серологическая диагностика (РТГА, ИФА, РСК) — ретроспективное подтверждение (4‑кратное нарастание титра антител в парных сыворотках).
• Дифференциальная диагностика с другими ОРВИ и SARS‑CoV‑2 (ИХА, ПЦР).

Прочие исследования (при тяжёлом/осложнённом течении):

• биохимический анализ крови (билирубин, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ, тропонины);
• КОС и газы крови (PO₂, PCO₂, рН, HCO₃ и т. д.);
• коагулограмма;
• электролитный состав крови (Na, K, Ca и т. д.);
• маркеры воспаления (фибриноген, прокальцитонин, СРБ).

5. Правила забора материала

• Подготовка: полоскание рта, высмаркивание, отказ от лекарств за 6 часов.
• Забор мазков из носоглотки и ротоглотки стерильными зондами.
• Сбор мокроты натощак после гигиены полости рта.
• Правильная упаковка и транспортировка образцов.

6. Инструментальные исследования

• Пульсоксиметрия (SpO₂) — скрининг дыхательной недостаточности.
• ЭКГ — при осложнениях с аускультативными изменениями в сердце.
• Рентгенография/КТ органов грудной клетки — при подозрении на пневмонию.
• Рентгенография придаточных пазух носа — при симптомах синусита.
• Спинномозговая пункция — при менингеальных симптомах.

7. Консультации специалистов и реанимационная помощь

Консультации при осложнениях:

• невролог (менингоэнцефалит);
• пульмонолог (пневмония);
• гематолог (гематологические нарушения, геморрагический синдром);
• кардиолог (миокардит, сердечно‑сосудистая недостаточность);
• акушер‑гинеколог (грипп при беременности).

Консультация анестезиолога‑реаниматолога при:

• ОДН (ЧД > 25/мин, SpO₂ < 92 %);
• полиорганной недостаточности (≥ 2 баллов по шкале SOFA).

8. Оценочные шкалы уровня сознания (Глазго) и органной недостаточности (SOFA)

• Шкала комы Глазго (GCS): оценка уровня сознания (максимум 15 баллов; ≤ 8 баллов — кома).
• Шкала SOFA: оценка органной недостаточности (0–24 балла; ≥ 2 баллов — подозрение на сепсис; ≥ 15 баллов — крайне высокий риск летальности).

---

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Общая концепция диагностики

Диагностика гриппа у взрослых базируется на комплексном подходе, который включает:

• сбор эпидемиологического и клинического анамнеза;
• проведение клинического осмотра;
• выполнение лабораторных и специальных методов обследования.

Цели диагностики:

• определение нозологии (подтверждение, что речь идёт именно о гриппе);
• установление клинической формы заболевания;
• оценка тяжести состояния пациента;
• выявление возможных осложнений;
• определение показаний к терапии (выбор оптимальной схемы лечения).

Критерии установления диагноза

Ключевой принцип диагностики зависит от эпидемиологической ситуации:

• В период эпидемических подъёмов заболеваемости диагноз «грипп» может быть установлен:
  • на основании лабораторного подтверждения (выявление вируса гриппа или антител к нему);
  • либо на основании клинических и эпидемиологических данных (при наличии типичной симптоматики и контакта с инфицированными лицами в условиях эпидемии).
• Вне периода эпидемии для постановки диагноза требуется обязательное лабораторное подтверждение, поскольку схожие симптомы могут вызывать другие ОРВИ.

2. Жалобы и анамнез

1. Жалобы пациента

При сборе жалоб рекомендуется обратить внимание на следующие симптомы — они помогают определить тяжесть и длительность заболевания:

• Повышенная температура тела (указывает на наличие инфекционного процесса, степень гипертермии косвенно отражает тяжесть течения).
• Признаки интоксикации:
  • слабость (снижение общей активности, быстрая утомляемость);
  • снижение аппетита (нарушение пищевого поведения как проявление общей интоксикации организма).
• Ломота в мышцах и суставах (миалгии и артралгии — характерный признак гриппа, обусловленный действием вирусных токсинов на ткани).
• Боль при движении глазных яблок (специфический симптом гриппа, связанный с отёком и воспалением тканей орбиты и интоксикацией).
• Катаральные явления:
  • насморк (ринорея — воспаление слизистой оболочки носа);
  • боли в горле (фарингит или тонзиллит — воспаление глотки или миндалин);
  • кашель (может быть сухим или продуктивным, отражает поражение верхних и/или нижних дыхательных путей);
  • царапающие боли за грудиной (раздражение трахеи, часто встречается при гриппе).
• Боль в грудной клетке (может указывать на вовлечение в процесс бронхов или лёгких, требует дифференциальной диагностики с пневмонией и другими осложнениями).

2. Эпидемиологический анамнез

Для клинической диагностики важно собрать следующие сведения:

• Пребывание в очаге ОРВИ в период, соответствующий инкубационному периоду гриппа (1–4 дня) (повышает вероятность заражения, особенно в условиях скученности людей: школа, офис, общественный транспорт).
• Контакт с пациентом с гриппоподобным заболеванием (ГПЗ) или с пациентом (в т. ч. умершим) с лабораторно подтверждённым диагнозом «грипп» в течение менее чем 7 дней до появления первых симптомов (прямой эпидемиологический маркер возможного инфицирования).
• Оценка степени контакта с учётом механизма и пути передачи инфекции (воздушно‑капельный путь — основной при гриппе; длительность и близость общения с больным влияют на риск заражения).

3. Эпидемиологическая обстановка

Рекомендуется учитывать наличие эпидемического подъёма заболеваемости гриппом в регионе (сезонность — грипп чаще регистрируется зимой и ранней весной; регистрация вспышек в коллективе или городе повышает вероятность диагноза даже при нетипичной клинической картине).

4. Приём противовирусных препаратов

Важно выяснить, принимал ли пациент противовирусные препараты системного действия до обращения за медицинской помощью (информация необходима для решения вопроса о коррекции терапии: оценки эффективности уже начатого лечения, исключения передозировки или несовместимости препаратов).

5. Сопутствующие состояния и факторы риска

Необходимо выявить наличие:

• Хронических заболеваний (сердечно‑сосудистые, лёгочные, эндокринные и др. — могут осложнить течение гриппа и ухудшить прогноз).
• Беременности (физиологическая иммуносупрессия во 2–3 триместре повышает риск тяжёлого течения гриппа и осложнений для матери и плода).
• Других состояний, повышающих риск тяжёлого и осложнённого течения гриппа (возраст < 5 лет или > 65 лет, иммунодефициты, приём иммуносупрессивных препаратов и т. д.).

 

3. Физикальное обследование

1. Первичный приём и общий осмотр

• Кто проводит: осмотр может выполнить врач‑инфекционист, врач‑терапевт, участковый врач или врач общей практики (специалисты первичного звена, способные оценить состояние пациента и назначить первичную диагностику и лечение).
• Характер осмотра: полный общетерапевтический общий осмотр (комплексная оценка состояния организма, позволяющая выявить ключевые признаки заболевания и определить дальнейшую тактику обследования).
• Оценка состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек:
  • Цвет (гиперемия — покраснение, может указывать на интоксикацию и расширение сосудов; бледность — возможна при выраженной интоксикации или обезвоживании; цианоз — синюшность, признак гипоксии, требует срочной оценки дыхательной и сердечно‑сосудистой систем).
  • Влажность (повышенная влажность (потливость) часто сопровождает лихорадку; сухость может указывать на обезвоживание).
  • Отёчность (местный или общий отёк может свидетельствовать о нарушении микроциркуляции, аллергической реакции или сердечной недостаточности).
  • Инъекция сосудов склер (покраснение белков глаз из‑за расширения сосудов — неспецифический признак воспаления или интоксикации).

2. Оценка респираторных симптомов и поведения пациента

При осмотре обращают внимание на:

• Одышку (субъективное ощущение нехватки воздуха; её наличие и степень выраженности помогают оценить тяжесть поражения дыхательной системы).
• Характер мокроты (если есть кашель с выделением мокроты, важно оценить её цвет, консистенцию и объём: прозрачная — чаще при вирусной инфекции, гнойная (жёлтая/зелёная) — может указывать на присоединение бактериальной флоры).
• Дистанционные хрипы (хрипы, слышимые на расстоянии без стетоскопа, — признак выраженного сужения дыхательных путей или скопления мокроты; требуют немедленной оценки и лечения).
• Положение и поведение пациента (вынужденное положение (например, сидя с упором на руки при затруднённом дыхании) может указывать на тяжёлую дыхательную недостаточность; вялость, апатия — на выраженную интоксикацию).

3. Оценка жизненно важных показателей

Для определения степени тяжести заболевания, выявления осложнений и сопутствующих патологий измеряют:

• Частоту дыхательных движений (ЧДД) (норма у взрослого — 12–16 в минуту; увеличение ЧДД (тахипноэ) может быть признаком дыхательной недостаточности, пневмонии или интоксикации; снижение (брадипноэ) — редкий, но опасный симптом, требующий срочной помощи).
• Артериальное давление (АД) (норма — около 120/80 мм рт. ст.; гипотония (снижение АД) возможна при интоксикации, шоке; гипертония (повышение АД) — при стрессе, боли, отёке мозга).
• Частоту сердечных сокращений (ЧСС) (норма — 60–90 уд./мин; тахикардия (учащение ЧСС) часто сопровождает лихорадку и интоксикацию; брадикардия (урежение ЧСС) — редкий симптом, может быть при тяжёлых осложнениях).
• Температуру тела (термометрия общая) (лихорадка — ключевой признак инфекционного процесса; степень повышения температуры (субфебрильная, фебрильная, гиперпиретическая) помогает оценить тяжесть состояния; отсутствие лихорадки при гриппе может указывать на атипичное течение или иммунодефицит).

 

4. Неспецифическая лабораторная диагностика

1. Общий (клинический) анализ крови

• Кому назначается: всем пациентам с подозрением на грипп (позволяет подтвердить диагноз, оценить тяжесть состояния и вовремя выявить осложнения).
• Исследуемые показатели:
  • уровень эритроцитов (оценка кислородтранспортной функции крови);
  • гематокрит (соотношение объёма форменных элементов и плазмы, помогает оценить степень обезвоживания или гипергидратации);
  • уровень лейкоцитов (общий показатель иммунного ответа);
  • уровень тромбоцитов (оценка системы гемостаза);
  • лейкоцитарная формула (соотношение разных видов лейкоцитов, помогает дифференцировать вирусную и бактериальную инфекцию).
• Результаты при неосложнённом течении гриппа:
  • нормоцитоз или лейкопения (нормальное или сниженное общее число лейкоцитов — типично для вирусной инфекции);
  • нейтропения (снижение числа нейтрофилов — отражает перераспределение клеток и угнетение костномозгового кроветворения);
  • эозинопения (уменьшение числа эозинофилов — неспецифический признак острой фазы воспаления);
  • относительный лимфоцитоз (увеличение доли лимфоцитов в лейкоцитарной формуле — иммунный ответ на вирус);
  • моноцитоз (повышение числа моноцитов — признак активации макрофагального звена иммунитета).
• Изменения при бактериальных осложнениях (пневмония, синусит и т. д.):
  • лейкоцитоз (повышение общего числа лейкоцитов — реакция на бактериальную инфекцию);
  • палочкоядерный нейтрофилёз (увеличение числа незрелых форм нейтрофилов — признак активного воспаления);
  • повышение СОЭ (ускорение скорости оседания эритроцитов — неспецифический маркер воспаления).
• Особенности при интерстициальном вирусном поражении лёгких:
  • лейкопения (снижение общего числа лейкоцитов);
  • нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом (увеличение нейтрофилов, в т. ч. незрелых форм — отражает реакцию на вирусное поражение ткани);
  • анемия (снижение уровня эритроцитов и/или гемоглобина — может быть связана с угнетением кроветворения или кровопотерей);
  • тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов — риск кровотечений, нарушение гемостаза).

2. Общий (клинический) анализ мочи

• Кому назначается: всем пациентам с подозрением на грипп (помогает выявить почечную дисфункцию и декомпенсацию сопутствующих заболеваний).
• Цель исследования:
  • оценить функцию почек (исключить поражение на фоне интоксикации или присоединения вторичной инфекции);
  • выявить признаки декомпенсации хронических заболеваний (сахарный диабет, гломерулонефрит и т. д.);
  • отследить динамику состояния на фоне лечения.
• Результаты при неосложнённом течении гриппа: патологических изменений нет (моча соответствует норме, что подтверждает отсутствие поражения почек).
• Изменения при выраженной лихорадке и интоксикации:
  • увеличение плотности мочи (концентрированная моча — признак обезвоживания на фоне высокой температуры);
  • невыраженная лейкоцитурия (небольшое повышение числа лейкоцитов в моче — реакция на общую интоксикацию);
  • протеинурия (появление белка в моче — временное, связано с лихорадкой и повреждением клубочков);
  • цилиндрурия (наличие цилиндров в моче — отражает поражение канальцев, обычно транзиторное).
• Динамика изменений: все указанные отклонения носят транзиторный характер (временный), исчезают при:
  • нормализации температуры тела;
  • купировании проявлений общей инфекционной интоксикации (улучшении самочувствия, снижении симптомов гриппа).

 

5. Специфическая лабораторная диагностика

1. Общие показания к специфической диагностике

• Кому назначается: всем пациентам с симптомами гриппоподобного заболевания (позволяет точно определить возбудителя и назначить целенаправленное лечение).
• Цель: идентификация возбудителя гриппа для своевременного назначения этиотропной терапии (лечения, направленного против конкретного вируса).

2. Методы диагностики на амбулаторном этапе

• Экспресс‑метод иммунохроматографии (ИХА):
  • Что выявляет: антигены вирусов гриппа A и B (Influenza virus A, Influenza virus B) в мазках со слизистой оболочки носоглотки (быстрый тест, дающий результат в течение нескольких минут).
  • Кому проводится: всем лицам с симптомами гриппоподобного заболевания, обратившимся за медицинской помощью не позднее 2 суток с момента появления симптомов (в этот период концентрация вируса в носоглотке максимальна, что повышает точность теста).
• Молекулярно‑биологическое исследование методом ПЦР:
  • Что выявляет: РНК вируса гриппа A (Influenzavirus A) и вируса гриппа B (Influenzavirus B) в мазках со слизистой оболочки носоглотки (высокая чувствительность и специфичность метода).
  • Показания к проведению (по клинико‑эпидемиологическим данным):
    • эпидемический очаг ОРИ (регистрация случаев гриппа в коллективе);
    • неблагоприятная эпидемическая ситуация в регионе (превышение эпидемического порога заболеваемости);
    • тяжёлое течение заболевания (лихорадка выше 38 °C или подозрение на поражение нижних дыхательных путей);
    • пожилой возраст (старше 65 лет — группа высокого риска осложнений);
    • угроза развития ОРДС (острого респираторного дистресс‑синдрома) при наличии хронической патологии:
      • заболевания сердечно‑сосудистой системы;
      • заболевания органов дыхания;
      • заболевания центральной нервной системы;
      • сахарный диабет;
      • ожирение (любые хронические заболевания повышают риск тяжёлого течения гриппа).

3. Диагностика в стационаре

• Метод: молекулярно‑биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР (определение РНК вирусов гриппа A и B).
• Кому и когда проводится: всем лицам с симптомами ОРВИ в первые сутки госпитализации (ранняя диагностика позволяет быстро начать этиотропную терапию и предотвратить распространение инфекции в отделении).

4. Дифференциальная диагностика с другими ОРВИ и SARS‑CoV‑2

• Цель: исключение других возбудителей респираторных инфекций (важно для выбора тактики лечения и профилактики распространения).
• Методы и сроки:
  • Экспресс‑метод ИХА (на антигены вирусов гриппа A/B, респираторно‑синцитиального вируса, аденовируса и коронавируса SARS‑CoV‑2) — проводится больным, обратившимся не позднее 2 суток от начала симптомов (быстрая предварительная диагностика).
  • Молекулярно‑биологические исследования методом ПЦР (определение РНК/ДНК возбудителей) — проводятся:
    • на амбулаторном этапе — по клинико‑эпидемиологическим показаниям;
    • в стационаре — всем больным в первый день госпитализации.
  • Выявляемые возбудители:
    • коронавирус SARS‑CoV‑2;
    • вирусы парагриппа (Human Parainfluenzavirus);
    • риновирусы (Human Rhinovirus);
    • респираторно‑синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytialvirus);
    • метапневмовирус (Human Metapneumovirus);
    • аденовирус (Human Adenovirus);
    • коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus);
    • бокавирус (Human Bocavirus).
• При подозрении на поражение нижних дыхательных путей исследуют:
  • мокроту;
  • аспираты из трахеи или зева;
  • жидкость бронхоальвеолярного лаважа (позволяет выявить возбудителя непосредственно в очаге поражения).

5. Серологическая диагностика (исследование антител)

• Когда назначается: на стационарном этапе при невозможности проведения молекулярно‑генетического исследования (для ретроспективной диагностики — подтверждения диагноза после острого периода).
• Материал: парные сыворотки крови пациента (две пробы, взятые в разное время).
• Сроки сбора:
  • первая сыворотка — в день постановки диагноза (исходный уровень антител);
  • вторая сыворотка — через 2–3 недели (оценка динамики иммунного ответа).
• Методы выявления антител:
  • РТГА (реакция торможения гемагглютинации — высокочувствительный метод);
  • ИФА (иммуноферментный анализ — менее чувствителен, чем РТГА);
  • РСК (реакция связывания комплемента).
• Критерии достоверного результата: 4‑кратное и более нарастание титра специфических антител в парных сыворотках (подтверждает текущую или недавнюю инфекцию).

6. Особые случаи

• Поражение нижних дыхательных путей: пациентам с подозрением на вирусную пневмонию или внебольничную пневмонию рекомендовано обследование и лечение согласно утверждённым клиническим рекомендациям:
  • «Вирусные пневмонии» (ID:838_1);
  • «Внебольничная пневмония у взрослых» (ID:654_2) (обеспечивает стандартизированный подход к диагностике и терапии осложнений гриппа).

 

6. Прочая лабораторная диагностика

1. Биохимический общетерапевтический анализ крови

• Кому назначается: пациентам с тяжёлым и осложнённым течением гриппа (помогает выявить поражение внутренних органов и декомпенсацию сопутствующих заболеваний).
• Исследуемые показатели:
  • уровень общего билирубина (оценка функции печени);
  • альбумин (показатель синтетической функции печени и нутритивного статуса);
  • мочевина и креатинин (оценка функции почек, выявление почечной недостаточности);
  • глюкоза (выявление гипер- или гипогликемии, оценка углеводного обмена);
  • активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) (маркеры повреждения печени и миокарда);
  • уровень тропонинов I и T (специфические маркеры повреждения сердечной мышцы).
• Цель исследования: выявление органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и развития осложнений (позволяет скорректировать лечение с учётом состояния органов и систем).
• Прогностическое значение: хотя анализ не даёт специфической информации о гриппе, отклонения в показателях влияют на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования (например, при почечной недостаточности требуется коррекция дозы препаратов).

2. Исследование кислотно‑основного состояния (КОС) и газов крови

• Кому назначается: пациентам с дыхательной недостаточностью (важно для оценки газообмена и кислотно‑щелочного баланса).
• Исследуемые параметры:
  • парциальное давление кислорода (PO2​) (отражает эффективность оксигенации крови);
  • парциальное давление углекислого газа (PCO2​) (показатель вентиляции лёгких);
  • рН крови (оценка кислотно‑щелочного равновесия);
  • содержание кислорода (O2​CT) (общее количество кислорода в крови);
  • насыщение кислородом (SaO2​) (процент гемоглобина, связанного с кислородом);
  • концентрация гидрокарбоната (HCO3​) (буферная система крови, участвует в поддержании рН).
• Цель: комплексная оценка степени тяжести болезни, диагностика осложнений, неотложных состояний и обострения хронических заболеваний (помогает своевременно выявить гипоксию, ацидоз/алкалоз и принять меры).
• Особенности при гриппе: при неосложнённом течении патологических изменений нет (отклонения указывают на развитие осложнений, например, пневмонии или ОРДС).

3. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

• Кому назначается: пациентам с проявлениями геморрагического синдрома (кровотечения, кровоизлияния, петехии — признаки нарушения свёртываемости крови).
• Исследуемые показатели:
  • протромбиновое (тромбопластиновое) время (оценка внешнего пути свёртывания крови);
  • тромбиновое время (время образования фибринового сгустка);
  • уровень фибриногена (основной белок свёртывания, также маркер воспаления).
• Цель: комплексная оценка степени тяжести болезни и назначение терапии (позволяет выявить нарушения гемостаза и подобрать антикоагулянтную или гемостатическую терапию).
• Особенности при гриппе: при неосложнённом течении патологических изменений нет (отклонения могут указывать на ДВС‑синдром или другие коагулопатии).

4. Исследование электролитного состава крови

• Кому назначается: пациентам с тяжёлым и осложнённым течением гриппа (важно для коррекции водно‑электролитного баланса).
• Исследуемые показатели:
  • уровень натрия (регуляция осмотического давления и водного баланса);
  • общий магний (участие в энергетическом обмене, работе мышц и нервной системы);
  • калий (функция сердца, мышц, нервной проводимости);
  • неорганический фосфор (энергетический обмен, структура костей);
  • общий кальций (нервно‑мышечная передача, свёртывание крови);
  • хлориды (поддержание кислотно‑щелочного и водно‑солевого баланса).
• Цель: комплексная оценка степени тяжести болезни, диагностика осложнений, неотложных состояний и обострения хронических заболеваний (позволяет выявить электролитные нарушения, которые могут усугублять состояние пациента).
• Особенности при гриппе: при неосложнённом течении патологических изменений нет (отклонения возникают при обезвоживании, почечной недостаточности или тяжёлой интоксикации).

5. Исследование маркеров воспалительной реакции

• Кому назначается: пациентам с тяжёлым и осложнённым течением гриппа (для оценки активности воспаления и прогноза).
• Исследуемые показатели:
  • уровень фибриногена (белок острой фазы воспаления, также участвует в свёртывании крови);
  • прокальцитонин (маркер бактериальной инфекции, помогает дифференцировать вирусное и бактериальное поражение);
  • С‑реактивный белок (СРБ) (чувствительный маркер воспаления, коррелирует с тяжестью течения и распространённостью воспалительной инфильтрации при пневмонии);
  • протромбиновое (тромбопластиновое) время (косвенно отражает активность воспаления через систему гемостаза).
• Цель: оценка тяжести течения и прогноза заболевания (высокий уровень маркеров указывает на выраженное воспаление и риск осложнений).
• Особенности при гриппе:
  • при неосложнённом течении патологических изменений нет;
  • уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространённостью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии (чем выше СРБ, тем вероятнее тяжёлое течение и осложнения).

 

7. Правила забора материала для лабораторного исследования на грипп (Приложение А3)

1. Подготовка к забору мазков

• Полоскание полости рта кипячёной водой комнатной температуры перед забором мазков со слизистой носоглотки и задней стенки ротоглотки. (Удаляет остатки пищи и снижает бактериальную нагрузку, что повышает точность анализа.)
• Высмаркивание при заполнении полости носа слизью перед процедурой. (Обеспечивает доступ к слизистой для корректного забора материала.)
• Ограничение использования медикаментов в течение 6 часов до процедуры: нельзя применять:
  • медикаменты, орошающие носоглотку или ротоглотку;
  • препараты для рассасывания во рту.
    (Лекарственные средства могут снизить концентрацию вирусных частиц в биоматериале, что приводит к ложноотрицательным результатам.)

2. Забор мазков со слизистой носоглотки (у взрослых)

• Используемые инструменты:
  • сухой стерильный назофарингеальный аппликатор‑щётка на пластиковой палочке;
  • сухой стерильный зонд из полистирола с вискозным тампоном («Зонд‑тампон медицинский одноразовый, стерильный»).
    (Предпочтительно для ПЦР и изоляции культуры вируса.)
• Техника забора:

1. Зонд вводят лёгким движением по наружной стенке носа на глубину 2–3 см до нижней раковины.
2. Зонд слегка опускают книзу и вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину.
3. Выполняют вращательное движение для сбора биоматериала.
4. Зонд удаляют вдоль наружной стенки носа.

Глубина введения зонда — примерно половина расстояния от ноздри до ушного отверстия (не менее 5 см). (Обеспечивает контакт с зоной максимальной концентрации вируса.)

3. Забор мазков из ротоглотки

• Инструмент: сухой стерильный зонд из полистирола с вискозным тампоном («Зонд‑тампон медицинский одноразовый, стерильный»).
• Техника забора: вращательные движения с поверхности:
  • миндалин;
  • нёбных дужек;
  • задней стенки ротоглотки.
• Дополнительное условие: при заборе материала язык пациента прижимают шпателем. (Исключает загрязнение образца слюной и микрофлорой ротовой полости.)

4. Забор мокроты и эндотрахеального аспирата

• Условия сбора: натощак, после чистки зубов и полоскания полости рта водой. (Снижает риск контаминации образца микрофлорой ротовой полости.)
• Сбор мокроты при глубоком откашливании:

1. Пациент делает несколько глубоких вдохов с задержкой дыхания на несколько секунд.
2. Затем с силой выдыхает — это провоцирует продуктивный кашель.
3. Мокроту собирают в стерильный одноразовый герметично закрывающийся контейнер («Контейнер одноразовый медицинский полимерный стерильный»).

• Получение эндотрахеального аспирата:

1. К отсосу через трубку‑переходник присоединяют мукус‑экстрактор («Устройство удаления мокроты с отрицательным давлением»).
2. Катетер (6–7 размера) вводят в глотку через полость рта.
3. Провоцируют кашлевой рефлекс.
4. Извлекают трахеальное содержимое через стерильный катетер с помощью отсоса.

• Получение индуцированной мокроты:

• • дыхательная гимнастика;
  • вибрационный массаж грудной клетки;
  • ингаляции с гипертоническим раствором натрия хлорида (наиболее эффективный метод).

5. Забор аутопсийного материала

• Инструмент: стерильный инструмент (индивидуальный для каждого органа).
• Зона забора: повреждённая ткань.
• Объём образца: 1–3 см³.
• Цель: получение материала для посмертной диагностики гриппа.

6. Упаковка и транспортировка образцов

• Каждый образец помещают в отдельную транспортную ёмкость со стабилизирующей средой и/или в пробирку с транспортной средой. (Исключает перекрёстное загрязнение и сохраняет жизнеспособность вируса.)
• Требования к материалу: должен быть нативным (без фиксации формалином). (Формалин разрушает вирусные частицы, делая исследование невозможным.)

 

8. Инструментальные диагностические исследования

1. Пульсоксиметрия

• Кому назначается: всем пациентам с подозрением на гриппоподобное заболевание (ГПЗ) на всех этапах оказания медицинской помощи (позволяет на ранних стадиях выявить нарушения газообмена в лёгких).
• Что измеряет: уровень насыщения крови кислородом (SpO2​) (неинвазивный метод оценки оксигенации крови).
• Цель: ранняя диагностика респираторных нарушений (выявление гипоксемии — снижения уровня кислорода в крови).
• Преимущества метода: простой и надёжный скрининговый инструмент (не требует сложной подготовки, выполняется быстро, подходит для мониторинга в динамике).
• Дальнейшие действия: пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН), у которых SpO2​<90 %, рекомендовано:
  • исследование газов артериальной крови (определение PaO2​, PaCO2​, pH, бикарбонатов);
  • исследование уровня молочной кислоты в крови (оценка тканевой гипоксии и метаболического ацидоза).

2. Электрокардиография (ЭКГ)

• Кому назначается: пациентам с осложнённым течением гриппа при наличии аускультативных изменений в сердце (шумы, аритмии, ослабление тонов).
• Метод: регистрация ЭКГ в стандартных отведениях (оценка электрической активности сердца).
• Цель: уточнение нарушений функции проведения и трофики ткани сердца (выявление аритмий, ишемии, повреждений миокарда).
• Значимость: вирусная инфекция и пневмония повышают риск развития:
  • нарушений ритма (связаны с интоксикацией, гипоксией, электролитными нарушениями);
  • острого коронарного синдрома (особенно у пациентов с сопутствующими сердечно‑сосудистыми заболеваниями).
• Изменения на ЭКГ при токсикозе:
  • снижение и зазубренность зубца P (нарушение деполяризации предсердий);
  • снижение зубца T в разных отведениях (признак ишемии или метаболических нарушений);
  • относительное удлинение интервала QT (риск жизнеугрожающих аритмий);
  • удлинение интервала PQ (замедление атриовентрикулярной проводимости).
• Динамика изменений: нестойкие, проходят в течение 1–2 недель (связаны с временным воздействием вируса и интоксикации, а не с органическим поражением сердца).
• Клиническая значимость: изменения на ЭКГ влияют на выбор терапии (например, при удлинении интервала QT требуется осторожность при назначении противовирусных и антибактериальных препаратов с кардиотоксическим потенциалом).

3. Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки

• Кому назначается: пациентам с явлениями бронхита и физикальными признаками поражения лёгочной ткани (одышка, цианоз, хрипы при аускультации, притупление перкуторного звука).
• Цель: исключение очаговой пневмонии, установление диагноза и выявление осложнений (дифференциальная диагностика вирусного и бактериального поражения, оценка распространённости процесса).
• Методы:
  • Прицельная рентгенография органов грудной клетки:
    • выявляет усиление лёгочного рисунка, уплотнение бронхов (неспецифические признаки воспаления);
    • позволяет заподозрить пневмонию, но может не выявить ранние или маловыраженные изменения.
  • Компьютерная томография органов грудной полости (КТ ОГК):
    • обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с рентгенографией (выявляет изменения на ранних стадиях);
    • рекомендована при:
      • высокой клинической и лабораторной вероятности пневмонии, но отсутствии инфильтрации на рентгенограмме;
      • неоднозначных результатах рентгенографии (когда сложно отличить пневмонию от других изменений).
• КТ‑признаки вирусных пневмоний:
  • двусторонний процесс в лёгких;
  • участки «матового стекла» (снижение воздушности лёгочной ткани);
  • консолидация (уплотнение участков лёгкого);
  • утолщение междолькового пространства («симптом булыжной мостовой»);
  • «симптом обратного гало» или «ободка» (кольцевидное уплотнение вокруг очага воспаления);
  • ретикулярные изменения (сетчатые уплотнения, отражающие фиброзные или воспалительные процессы).

4. Рентгенография придаточных пазух носа

• Кому назначается: пациентам с катаральными проявлениями в острый период гриппа или их появлением на фоне проводимой терапии (длительный насморк, заложенность носа, боли в области пазух).
• Цель: исключение синусита, вызванного присоединением бактериальной флоры (дифференциальная диагностика вирусного ринита и бактериального синусита).
• Показания: подозрение на осложнение гриппа в виде синусита (особенно при сохранении или усилении симптомов после 5–7 дней болезни).

5. Спинномозговая пункция

• Кому назначается: пациентам с менингеальными симптомами (ригидность затылочных мышц, светобоязнь, головная боль, тошнота, рвота).
• Процедура: выполнение спинномозговой пункции с последующим:
  • микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости (СМЖ);
  • подсчётом клеток в счётной камере (определение цитоза).
• Цель: дифференциальная диагностика менингизма и менингита (выявление воспалительного процесса в оболочках мозга).
• Результаты:
  • при менингизме патологических изменений ликвора не обнаруживается (симптомы вызваны интоксикацией или отёком, а не воспалением);
  • при менингите выявляются изменения в ликворе (повышение цитоза, изменение белка, глюкозы и т. д.).
• Особенности при гриппе:
  • вирусы гриппа не обладают тропизмом к нервной ткани (не вызывают прямого поражения мозга);
  • менингеальная и энцефалитическая симптоматика носит дисциркуляторный и гипоксический генез (связана с нарушением мозгового кровотока и гипоксией);
  • патологические изменения ликвора при гриппе или после него носят вторичный характер (могут возникать при аутоиммунных поражениях нервной системы: менингит, менингоэнцефалит, полирадикулонейропатия, синдром Гийена‑Барре).

 

9. Консультации смежных специалистов и реанимационная помощь при гриппе

1. Консультации смежных специалистов при подозрении на осложнения

• Кому назначается: пациентам с подозрением на осложнения гриппа (для уточнения диагноза и разработки комплексной тактики ведения).
• Цель: определение дальнейшей тактики ведения (своевременная коррекция терапии, предотвращение прогрессирования осложнений).

Специалисты и показания к консультации:

• Врач‑невролог:
  • Показания: явления менингоэнцефалита (головная боль, рвота, спутанность сознания, судороги, менингеальные знаки);
  • Задачи: диагностика поражения центральной нервной системы, дифференциальная диагностика с другими неврологическими заболеваниями, подбор нейропротективной и симптоматической терапии.
• Врач‑пульмонолог:
  • Показания: наличие признаков пневмонии (одышка, цианоз, влажные хрипы в лёгких, снижение SpO2​, рентгенологические/КТ‑признаки инфильтрации);
  • Задачи: уточнение типа и распространённости поражения лёгких, исключение бактериальной суперинфекции, подбор антибактериальной или противовирусной терапии, оценка необходимости респираторной поддержки.
• Врач‑гематолог:
  • Показания:
    • выраженные гематологические изменения (лейкопения, тромбоцитопения, анемия);
    • геморрагический синдром (петехии, экхимозы, кровоточивость слизистых, носовые кровотечения);
  • Задачи: выявление причин нарушений гемопоэза и гемостаза, дифференциальная диагностика с ДВС‑синдромом, подбор гемостатической или заместительной терапии.
• Врач‑кардиолог:
  • Показания:
    • симптомы миокардита (боли в области сердца, перебои в работе сердца, одышка, отёки);
    • острая сердечно‑сосудистая недостаточность (резкое падение АД, тахикардия, холодный пот, цианоз);
  • Задачи: оценка функции сердца (ЭКГ, ЭхоКГ, тропонины), исключение острого коронарного синдрома, подбор кардиотропной терапии.
• Врач‑акушер‑гинеколог:
  • Показания: развитие гриппа на фоне беременности (особенно во 2–3 триместре, когда риск осложнений максимален);
  • Задачи:
    • оценка состояния матери и плода (контроль ЧСС плода, допплерометрия);
    • коррекция противовирусной и симптоматической терапии с учётом беременности;
    • профилактика осложнений беременности (фетоплацентарная недостаточность, преждевременные роды).

2. Консультация врача‑анестезиолога‑реаниматолога

• Кому назначается: пациентам с быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или другой органной недостаточностью (для решения вопроса о переводе в ОРИТ).
• Критерии для направления:
  • ОДН:
    • частота дыхания (ЧД) > 25 в 1 мин (признак дыхательной перегрузки);
    • насыщение крови кислородом (SpO2​) < 92 % (гипоксемия, требующая респираторной поддержки);
  • Полиорганная недостаточность: 2 и более балла по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment — стандартизированная оценка дисфункции органов: дыхательной, сердечно‑сосудистой, почечной, печёночной, коагуляционной и неврологической систем).
• Цель консультации:
  • комплексная оценка тяжести состояния (выявление жизнеугрожающих нарушений);
  • принятие решения о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ);
  • определение объёма интенсивной терапии (оксигенотерапия, ИВЛ, вазопрессорная поддержка, инфузионная терапия и т. д.).
• Задачи в ОРИТ:
  • мониторинг витальных функций (АД, ЧСС, SpO2​, ЧД, температура);
  • респираторная поддержка (оксигенотерапия, неинвазивная или инвазивная вентиляция лёгких);
  • коррекция гемодинамики и метаболизма (инфузии, вазопрессоры, электролиты);
  • профилактика и лечение осложнений (сепсис, ОРДС, ДВС‑синдром).

 

 

10. Приложение Г1. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО

 

Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)

1. Общая информация о шкале

• Название: шкала комы Глазго (на английском — Glasgow Coma Scale, GCS).
• Авторы: Teasdale G.M., Jennett В. (1974 г.).
• Лингвокультурная адаптация для русскоязычной версии: выполнена группой исследователей (Пирадов М.А., Супонева Н.А. и др.), опубликована в журнале «Неотложная медицинская помощь» (2021 г.).
• Тип: шкала оценки уровня сознания пациента.

2. Структура шкалы Шкала состоит из трёх тестов, которые оценивают:

• реакцию открывания глаз (1–4 балла);
• речевые (вербальные) реакции (1–5 баллов);
• двигательные реакции (1–6 баллов).

3. Детализация тестов

Тест 1. Открывание глаз (максимум — 4 балла)

• Спонтанное открывание — 4 балла (указывает на нормальный уровень бодрствования, пациент открывает глаза без внешних стимулов).
• Открывание на вербальную стимуляцию — 3 балла (пациент реагирует на голос, но не открывает глаза спонтанно; например, отвечает на обращение медицинского персонала).
• Открывание на боль — 2 балла (пациент открывает глаза только в ответ на болевое раздражение, например, при надавливании на ногтевое ложе или трении sternum (грудины); свидетельствует о более глубоком нарушении сознания).
• Нет реакции (глаза не открываются) — 1 балл (полное отсутствие реакции на любые стимулы, включая боль; крайне неблагоприятный признак).

Тест 2. Вербальная (речевая) реакция (максимум — 5 баллов)

• Соответствующая (адекватная) речь — 5 баллов (пациент даёт осмысленные, логичные ответы на вопросы, ориентирован в пространстве и времени).
• Спутанная речь — 4 балла (пациент говорит, но его ответы нелогичны, спутанны; например, путает место, время, не может правильно ответить на простые вопросы).
• Бессвязные слова — 3 балла (пациент издаёт звуки, произносит слова, но они не складываются в осмысленные фразы; речь не несёт информационной нагрузки).
• Нечленораздельные звуки — 2 балла (пациент издаёт только стоны, крики или другие звуки, не похожие на слова; признак серьёзного нарушения функций головного мозга).
• Нет реакции (отсутствие речи) — 1 балл (полное отсутствие вербальной реакции на любые стимулы; крайне тяжёлый уровень нарушения сознания).

Тест 3. Двигательная реакция (максимум — 6 баллов)

• Выполняет словесные команды — 6 баллов (пациент адекватно реагирует на простые команды, например, «подними руку», «согни ногу»; свидетельствует о сохранности двигательных функций и способности к восприятию речи).
• Локализует боль — 5 баллов (при нанесении болевого раздражения пациент пытается убрать источник боли, например, отводит руку от места надавливания; указывает на сохранную способность к локализации болевого стимула).
• Реакция отдёргивания в ответ на боль — 4 балла (пациент отдёргивает конечность в ответ на боль, но не локализует источник; менее целенаправленная реакция, чем при локализации боли).
• Сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации) — 3 балла (при болевом раздражении пациент сгибает руки в локтях, приводит их к телу; поза указывает на поражение верхних отделов ствола головного мозга).
• Разгибание верхних конечностей в ответ на боль — 2 балла (при болевом раздражении пациент разгибает руки, поворачивает кисти наружу; поза декортикации сменяется на более примитивную реакцию, что свидетельствует о дальнейшем ухудшении состояния).
• Нет реакции (отсутствие двигательного ответа) — 1 балл (полное отсутствие двигательной реакции на любые стимулы, включая боль; крайне тяжёлый уровень поражения центральной нервной системы).

4. Интерпретация результатов

• Максимальная оценка: 15 баллов (соответствует ясному сознанию, все тесты выполнены на максимальный балл).
• Минимальная оценка: 3 балла (полное отсутствие реакции на стимулы: глаза не открываются, речь отсутствует, нет двигательной реакции; крайне тяжёлое состояние).
• Оценка 8 баллов и ниже: определяется как кома (критический уровень нарушения сознания, требующий неотложных мер и интенсивного наблюдения).
• Оценка 3–5 баллов: прогностически крайне неблагоприятна (особенно если сочетается с:
  • широкими зрачками (указывает на серьёзное поражение ствола головного мозга);
  • отсутствием окуловестибулярного рефлекса (реакции глаз на раздражение вестибулярного аппарата, например, при калорической пробе)).

5. Клиническое значение шкалы

• Корреляция с тяжестью церебрального повреждения: начальная оценка по шкале Глазго позволяет быстро определить степень поражения головного мозга.
• Прогностическая ценность: шкала помогает прогнозировать исход заболевания или травмы, основываясь на уровне сознания пациента.
• Использование в неотложной медицине: шкала Глазго является стандартом для быстрой оценки состояния пациентов с черепно-мозговыми травмами, инсультами, комой и другими состояниями, сопровождающимися нарушением сознания.
• Динамика наблюдения: повторная оценка по шкале позволяет отслеживать динамику состояния пациента, оценивать эффективность лечения и принимать решения о дальнейших терапевтических мерах.

 

 

11. Приложение Г2. ШКАЛА SOFA

 

Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

1. Общая информация

• Название: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), в русскоязычной практике — шкала SOFA.
• Оригинальное название: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).
• Назначение: определение органной недостаточности, оценка степени нарушения функций шести систем органов при критических состояниях (в том числе при сепсисе).
• Тип: шкала оценки.
• Источник: публикация с валидацией.
• Дополнительная публикация: Tee Y.S. et al., Medicine (Baltimore), 2018 .

2. Суть шкалы

• Шкала SOFA оценивает шесть ключевых систем организма:

1. дыхательная система;
2. сердечно-сосудистая система;
3. функция печени (по уровню билирубина);
4. функция почек (по уровню креатинина или диурезу);
5. нервная система (по шкале комы Глазго — ШКГ);
6. система гемостаза (по количеству тромбоцитов).

• Для каждой системы выставляется балл от 0 до 4 в зависимости от тяжести поражения.
• Общий балл SOFA — сумма баллов по всем шести показателям, варьируется от 0 до 24.

3. Показатели и их оценка (по баллам)

3.1. Дыхательная система (PaO₂/FiO₂)

• 0 баллов: > 400 (норма).
• 1 балл: 300–399.
• 2 балла: 200–299.
• 3 балла: 100–199 (с респираторной поддержкой).
• 4 балла: < 100 (с респираторной поддержкой).
• PaO₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови (мм рт. ст.), FiO₂ — доля кислорода во вдыхаемой смеси (от 0.21 в обычном воздухе до 1.0 при 100% подаче O₂).

3.2. Количество тромбоцитов (в мл)

• 0 баллов: > 150 000.
• 1 балл: 100 000–149 000.
• 2 балла: 50 000–99 999.
• 3 балла: 20 000–49 999.
• 4 балла: < 20 000.
• Отражает состояние системы гемостаза.

3.3. Билирубин сыворотки (мкмоль/л)

• 0 баллов: < 20.
• 1 балл: 20–32.
• 2 балла: 33–101.
• 3 балла: 102–204.
• 4 балла: > 204.
• Показатель функции печени.

3.4. Среднее артериальное давление (мм рт. ст.)

• 0 баллов: > 70 мм рт. ст.
• 1 балл: < 70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров.
• 2 балла: использование любой дозы добутамина или допамина < 5 мкг/кг в минуту.
• 3 балла: допамин 5–15 мкг/кг в минуту, эпинефрин < 0.1 мкг/кг в минуту, норэпинефрин < 0.1 мкг/кг в минуту.
• 4 балла: допамин > 15 мкг/кг в минуту, эпинефрин > 0.1 мкг/кг в минуту, норэпинефрин > 0.1 мкг/кг в минуту.
• Вазопрессоры должны применяться хотя бы 1 час. Дозировка указана в мкг/кг в минуту.

3.5. Оценка тяжести комы по шкале Глазго (ШКГ)

• 0 баллов: 15 (норма).
• 1 балл: 13–14.
• 2 балла: 10–12.
• 3 балла: 6–9.
• 4 балла: 3–5.
• Шкала комы Глазго оценивает уровень сознания пациента (реакция на открывание глаз, речевые и двигательные реакции).

3.6. Креатинин сыворотки или диурез

• 0 баллов: креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л.
• 1 балл: креатинин сыворотки 100–170 мкмоль/л.
• 2 балла: креатинин сыворотки 171–299 мкмоль/л.
• 3 балла: креатинин сыворотки 300–400 мкмоль/л, суточный диурез 200–499 мл.
• 4 балла: креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л, суточный диурез < 200 мл.
• Отражает функцию почек.

4. Интерпретация результатов

• 0–6 баллов: низкий риск летальности (< 10%), отсутствие или минимальная органная недостаточность.
• 7–9 баллов: умеренный риск летальности (15–20%), умеренная органная недостаточность.
• 10–12 баллов: высокий риск летальности (40–50%), выраженная органная недостаточность.
• 13–14 баллов: очень высокий риск летальности (50–60%), тяжёлая полиорганная недостаточность.
• ≥ 15 баллов: крайне высокий риск летальности (> 80%), критическое состояние.

5. Особенности применения

• Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
• Среднее (системное) артериальное давление (САД) рассчитывается по формуле: САД = 1/3 * САД + 2/3 * ДАД. (Источник: https://medvestnik.ru/calculators/Srednee-arterialnoe-davlenie.html)
• Повышение балла ≥ 2 считается клинически значимым и может свидетельствовать о развитии полиорганной недостаточности, особенно при сепсисе.
• Шкала SOFA является частью диагностических критериев Sepsis-3 и используется для ежедневного мониторинга состояния пациентов в ОРИТ.

6. Клиническое значение

• Оценка степени органной дисфункции у критически больных пациентов.
• Прогнозирование исхода заболевания.
• Мониторинг динамики состояния пациента в ОРИТ.
• Определение наличия сепсиса (при подозрении на инфекцию и SOFA ≥ 2).
• Помощь в принятии решений о тактике лечения и интенсивности терапии.

7. Важность динамики оценки

• Увеличение баллов SOFA в течение первых 96 часов пребывания в ОРИТ ассоциировано с летальностью ≥ 50%.
• Стабильные баллы SOFA ассоциированы с летальностью 27–35%.
• Снижение баллов SOFA ассоциировано с летальностью менее 27%.

8. Ограничения

• Шкала SOFA — вспомогательный инструмент, а не единственный критерий для постановки диагноза или выбора лечения.
• Результаты шкалы должны интерпретироваться в комплексе с другими клиническими данными и лабораторными исследованиями.
• Оценка по шкале SOFA не заменяет клиническое решение врача.

---

 Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2 

СОДЕРЖАНИЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Инкубационный период
2. Начало и основные симптомы
3. Респираторные симптомы
4. Желудочно‑кишечные симптомы
5. Динамика симптомов
6. Лабораторные признаки при неосложнённом гриппе
7. Рентгенологические признаки
8. Группы высокого риска осложнений
9. Осложнения гриппа
10. Пневмония как осложнение
11. Отёк головного мозга (тяжёлое осложнение)
12. Летальность

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Инкубационный период
2. Начало и основные симптомы у взрослых
3. Респираторные симптомы (динамика)
4. Желудочно-кишечные симптомы
5. Динамика симптомов во времени
6. Лабораторные признаки при неосложнённом гриппе
7. Рентгенологические признаки
8. Группы высокого риска осложнений от гриппа
9. Частота осложнений гриппа
10. Основные группы пациентов с высоким риском осложнений
11. Осложнения гриппа (первичные)
12. Вторичные осложнения гриппа
13. Пневмония как осложнение гриппа
14. Тяжёлое осложнение — отёк головного мозга (ОНГМ)
15. Другие частые и редкие осложнения
16. Летальность при гриппе

Группы риска тяжёлого течения гриппа (Приложение: Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния):

---

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

 

1. Инкубационный период

Длится от 1 до 4 дней (в среднем — около 48 часов). При лёгких формах симптомы могут напоминать другие ОРВИ: боль в горле, насморк, иногда — лёгкий конъюнктивит.

2. Начало и основные симптомы

Начало внезапное. Основные проявления:

• озноб;
• лихорадка (часто до высоких значений);
• сильная слабость, упадок сил;
• кашель (меняется по характеру в течение болезни);
• боли в мышцах и суставах (преимущественно в нижних конечностях);
• сильная головная боль с:
  • светобоязнью;
  • болезненностью при надавливании на глазные яблоки;
  • дискомфортом при движении глаз.

3. Респираторные симптомы

• Начальная фаза: першение в горле, жжение за грудиной, сухой кашель, иногда насморк.
• Поздняя фаза: кашель становится стойким, хриплым, появляется мокрота (может указывать на развитие бронхита).

4. Желудочно‑кишечные симптомы

Могут возникать, особенно при заражении штаммом гриппа А (H1N1) pdm09. У детей чаще отмечаются тошнота, рвота, боль в животе; у младенцев возможен синдром, подобный сепсису.

5. Динамика симптомов

• Через 2–3 дня острые симптомы (лихорадка, озноб, миалгии) быстро проходят.
• Лихорадка может сохраняться до 5 дней.
• После стихания острых проявлений могут сохраняться: кашель, слабость, потливость, утомляемость (иногда — до нескольких недель).

6. Лабораторные признаки при неосложнённом гриппе

• лейкопения с нейтропенией;
• относительный лимфоцитоз и моноцитоз;
• СОЭ чаще в норме.

7. Рентгенологические признаки

В остром периоде может выявляться усиление сосудистого рисунка лёгких (неспецифическое изменение).

8. Группы высокого риска осложнений

• дети младше 5 лет (особенно младше 2 лет);
• взрослые старше 65 лет;
• беременные женщины (особенно во 2‑м и 3‑м триместре);
• люди с хроническими заболеваниями:
  • сердечно‑лёгочными;
  • сахарным диабетом;
  • почечной или печёночной недостаточностью;
  • гемоглобинопатиями;
  • иммунодефицитами (врождёнными, приобретёнными, ятрогенными);
  • онкологическими заболеваниями;
  • неврологическими расстройствами (эпилепсия, нейромускульные нарушения и т. д.);
• пациенты с расстройствами, нарушающими обработку респираторных секретов (когнитивная дисфункция, инсульт и т. д.);
• лица ≤ 18 лет, принимающие ацетилсалициловую кислоту (риск синдрома Рея).

9. Осложнения гриппа

• Первичные: вирусная пневмония, ОРДС, токсический отёк лёгких, ложный круп, ОДН, инфекционно‑токсический шок, энцефалопатия, отёк головного мозга, миокардит, синдром Рея, неврологические осложнения (менингит, энцефалит и др.).
• Вторичные: бактериальная пневмония, септический шок, синуситы, отиты, гаймориты, фронтиты, декомпенсация хронических заболеваний.

10. Пневмония как осложнение

Развивается в конце 1‑й — начале 2‑й недели болезни, чаще у пациентов из групп риска. Обычно стрептококковой или стафилококковой этиологии. При своевременной диагностике хорошо поддаётся антибактериальной терапии.

11. Отёк головного мозга (тяжёлое осложнение)

Проявляется:

• сильной головной болью;
• рвотой;
• судорогами;
• оглушённостью, потерей сознания;
• повышением АД;
• одышкой, тахикардией;
• менингеальным синдромом;
• застойными явлениями на глазном дне.

12. Летальность

В период крупных эпидемий не превышает 1–2 %. Основные причины смерти:

• отёк мозга;
• геморрагический отёк лёгких;
• острая сосудистая недостаточность (шок).

---

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Инкубационный период

• Длительность: от 1 до 4 дней, в среднем около 48 часов (короткий инкубационный период способствует быстрому распространению инфекции в коллективе).
• Лёгкие формы: симптомы могут быть схожи с другими ОРВИ — например, отмечаются боль в горле и ринорея (затрудняет раннюю дифференциальную диагностику гриппа от других респираторных вирусных инфекций).
• Дополнительные проявления: возможен лёгкий конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаз, обычно невыраженное).

2. Начало и основные симптомы у взрослых

• Характер начала: внезапный (резкое ухудшение состояния отличает грипп от многих других ОРВИ, где симптомы нарастают постепенно).
• Ключевые симптомы:
  • озноб (ощущение холода, сопровождающееся мышечной дрожью);
  • лихорадка (повышение температуры тела, часто до высоких значений);
  • прострация (состояние крайней слабости, упадка сил, невозможности выполнять обычные действия);
  • кашель (может меняться по характеру в течение болезни);
  • боли в мышцах и суставах, преимущественно в нижних конечностях (миалгии и артралгии связаны с действием вирусных токсинов на мышечную и нервную ткань).
• Головная боль: сильная, часто сопровождается:
  • светобоязнью (непереносимость яркого света);
  • болезненностью и дискомфортом при надавливании на глазные яблоки;
  • дискомфортом при движении глаз (связано с интоксикацией и отёком тканей вокруг глазных яблок).

3. Респираторные симптомы (динамика)

• Начальная фаза: респираторные проявления могут быть лёгкими:
  • першение в горле (раздражение слизистой глотки);
  • жжение за грудиной (раздражение трахеи);
  • непродуктивный (сухой) кашель (кашель без выделения мокроты, связан с воспалением верхних дыхательных путей);
  • иногда насморк (ринорея, менее выражен, чем при риновирусной инфекции).
• Поздняя фаза: поражение нижних дыхательных путей становится преобладающим:
  • кашель становится стойким, хриплым и продуктивным (появляется мокрота, что может указывать на вовлечение бронхов и развитие бронхита).

4. Желудочно-кишечные симптомы

• Могут возникать, особенно при заражении пандемическим штаммом гриппа А (H1N1) pdm09 (особенность данного штамма — способность вызывать гастроинтестинальные проявления).
• У детей: возможны выраженная тошнота, рвота или боль в животе (встречается чаще, чем у взрослых, из‑за особенностей иммунной реакции и большей восприимчивости желудочно‑кишечного тракта).
• У младенцев: может развиваться синдром, подобный сепсису (тяжёлое состояние с лихорадкой, нарушением микроциркуляции, требует дифференциальной диагностики с бактериальными инфекциями).

5. Динамика симптомов во времени

• Через 2–3 дня острые симптомы (лихорадка, озноб, миалгии) быстро проходят (основная фаза болезни короткая, но не означает полного выздоровления).
• Лихорадка может сохраняться до 5 дней (длительность лихорадки — важный критерий для оценки тяжести и динамики болезни, при затяжном течении требуется исключение осложнений).
• После стихания острых проявлений могут сохраняться:
  • кашель (может длиться несколько дней или недель, связан с восстановлением слизистой дыхательных путей);
  • слабость (общая астенизация организма после инфекционного процесса);
  • потливость (вегетативные нарушения, связанные с восстановлением терморегуляции);
  • утомляемость (снижение работоспособности, может сохраняться длительное время — до нескольких недель).

6. Лабораторные признаки при неосложнённом гриппе

• Лейкопения с нейтропенией (снижение общего числа лейкоцитов и нейтрофилов — типичная реакция на вирусную инфекцию, связана с перераспределением клеток и подавлением костномозгового кроветворения).
• Относительный лимфоцитоз и моноцитоз (увеличение доли лимфоцитов и моноцитов в лейкоцитарной формуле, отражает иммунный ответ организма на вирус).
• СОЭ (скорость оседания эритроцитов) у большинства больных остаётся в норме (неспецифический показатель воспаления не всегда меняется при вирусных инфекциях, в отличие от бактериальных).

7. Рентгенологические признаки

• При рентгенологическом исследовании лёгких в остром периоде заболевания выявляют усиление сосудистого рисунка (неспецифическое изменение, отражающее отёк и полнокровие сосудов лёгких; не указывает напрямую на пневмонию, но может свидетельствовать о вирусном поражении респираторного тракта).

8. Группы высокого риска осложнений от гриппа

• Дети младше 5 лет (недостаточно сформированный иммунитет, высокая восприимчивость к инфекциям).
  • Особенно высокий риск — у детей младше 2 лет (наибольшая уязвимость из‑за незрелости иммунной системы).
• Взрослые старше 65 лет (возрастное снижение иммунитета, частое наличие сопутствующих заболеваний, сниженная способность к восстановлению).
• Люди с хроническими заболеваниями:
  • сердечно‑лёгочные заболевания (повышенная нагрузка на сердце и лёгкие при гриппе может привести к декомпенсации);
  • сахарный диабет (нарушение обмена веществ снижает сопротивляемость инфекциям);
  • почечная или печёночная недостаточность (снижение детоксикационной функции организма);
  • гемоглобинопатии (нарушения структуры гемоглобина могут усугублять гипоксию);
  • иммунодефицит (любого генеза — врождённый, приобретённый, ятрогенный — резко повышает риск тяжёлого течения и осложнений).
• Беременные женщины во 2‑м или 3‑м триместре (физиологическая иммуносупрессия во время беременности, повышенная нагрузка на сердечно‑сосудистую и дыхательную системы).
• Пациенты с расстройствами, нарушающими обработку респираторных секретов:
  • когнитивная дисфункция (не могут адекватно откашливать мокроту);
  • нервно‑мышечные расстройства (нарушена механика кашля);
  • инсульт (возможны нарушения глотания и кашля);
  • судорожные расстройства (риск аспирации, нарушения дыхания во время приступа).
• Пациенты ≤ 18 лет, принимающие ацетилсалициловую кислоту (высокий риск развития синдрома Рея — тяжёлого поражения печени и мозга при вирусных инфекциях).

9. Частота осложнений гриппа

• Возникают у 10–15 % больных (в общей популяции).
• До 30 % среди госпитализированных пациентов (чаще у лиц из групп риска).

10. Основные группы пациентов с высоким риском осложнений

• пожилые люди старше 65 лет;
• беременные;
• пациенты с бронхиальной астмой и другими хроническими заболеваниями лёгких (риск дыхательной недостаточности);
• пациенты с заболеваниями сердечно‑сосудистой, нервной и эндокринной систем, метаболическим синдромом, болезнями печени и почек (любые хронические заболевания снижают компенсаторные возможности организма);
• иммунокомпрометированные лица (с ослабленным иммунитетом из‑за болезни или лечения);
• взрослые, длительно применявшие ацетилсалициловую кислоту (риск токсических осложнений и синдрома Рея).

11. Осложнения гриппа (первичные)

• Вирусная пневмония (прямое поражение лёгочной ткани вирусом гриппа);
• Острый респираторный дистресс‑синдром (ОРДС) (тяжёлое поражение альвеол с развитием дыхательной недостаточности);
• Токсический геморрагический отёк лёгких (острое накопление жидкости и крови в лёгочных альвеолах);
• Ложный круп (отёк гортани с затруднением дыхания, чаще у детей);
• Острая дыхательная недостаточность (ОДН) (неспособность лёгких обеспечить адекватный газообмен);
• Острая циркуляторная недостаточность, инфекционно‑токсический шок (ИТШ) (резкое падение артериального давления из‑за действия токсинов);
• Инфекционно‑токсическая энцефалопатия (ИТЭ) (поражение головного мозга токсинами вируса);
• Отёк головного мозга (угрожающее жизни состояние с повышением внутричерепного давления);
• Острая иммуносупрессия (временное подавление иммунитета, особенно опасно у беременных);
• Неврологические осложнения: менингит, энцефалит, арахноидит, энцефаломиелит, энцефаломиелополирадикулоневрит, моно- и полиневриты, синдром Гийена‑Барре, радикулиты, невриты (поражение центральной и периферической нервной системы);
• Синдром Рея (тяжёлое поражение печени и мозга, связанное с приёмом ацетилсалициловой кислоты при вирусной инфекции);
• Миокардит (воспаление сердечной мышцы).

12. Вторичные осложнения гриппа

• Вторичная пневмония (бактериальная или вирусно‑бактериальная) (присоединение бактериальной флоры на фоне ослабленного иммунитета);
• Септический шок (тяжёлая инфекция с распространением бактерий в кровь);
• Осложнения со стороны ЛОР‑органов: гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы, тубоотиты, лакунарная и фолликулярная ангина (воспаление придаточных пазух носа, среднего уха, глотки);
• Декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний: бронхиальная астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек (грипп провоцирует обострение хронических процессов).

13. Пневмония как осложнение гриппа

• Одно из частых осложнений (развивается на фоне вирусной инфекции).
• Чаще стрептококковой и стафилококковой этиологии (вторичное бактериальное поражение).
• Чаще развивается у пациентов группы высокого риска: с хроническими заболеваниями лёгких и сердца, пожилых.
• Развивается в конце 1‑й — начале 2‑й недели болезни (постгриппозный период).
• Антибактериальное лечение даёт хорошие результаты (важно вовремя распознать бактериальную природу осложнения).
• Может иметь интерстициальный или очаговый характер (разная степень поражения лёгочной ткани).

14. Тяжёлое осложнение — отёк головного мозга (ОНГМ)

• Характерные признаки:
  • сильная головная боль;
  • рвота;
  • судороги;
  • оглушённость, потеря сознания;
  • повышение АД;
  • одышка, тахикардия;
  • менингеальный синдром;
  • застойные явления на глазном дне.

15. Другие частые и редкие осложнения

• Частые: синуситы и отиты (распространённые осложнения из‑за близости ЛОР‑органов к очагу инфекции).
• Редкие: пиелонефрит и пиелоцистит (непрямое следствие гриппа, чаще связано с активацией собственной микрофлоры).
• Прочие: диэнцефальный синдром, менингоэнцефалит, астеновегетативный синдром (поражение различных отделов нервной системы).

16. Летальность при гриппе

• В период крупных эпидемий не превышает 1–2 % (относительно невысокий показатель при широком распространении инфекции).
• Причины смерти при тяжёлой форме гриппа:
  • отёк мозга (критическое повышение внутричерепного давления);
  • геморрагический отёк лёгких (массивное пропотевание жидкости и крови в альвеолы);
  • острая сосудистая недостаточность (коллапс, шок).

 

Группы риска тяжёлого течения гриппа (Приложение: Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния):

1. Беременные женщины — на любом сроке беременности и в послеродовый период.
   (Повышенная нагрузка на организм и физиологические изменения в период беременности могут способствовать более тяжёлому течению гриппа и развитию осложнений.)
2. Лица с хроническими заболеваниями лёгких — включая бронхиальную астму, ХОБЛ и другие подобные патологии.
   (Поражение дыхательной системы усугубляет воздействие вируса, повышает риск развития тяжёлых респираторных осложнений, таких как пневмония.)
3. Лица с хроническими заболеваниями сердечно‑сосудистой системы — в т. ч. пороки сердца, гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) с признаками сердечной недостаточности и др.
   (Грипп может провоцировать декомпенсацию сердечно‑сосудистых заболеваний, обострения и жизнеугрожающие состояния.)
4. Лица с нарушениями обмена веществ — например, с сахарным диабетом, ожирением 2–3 степени и т. п.
   (Нарушенный метаболизм и сопутствующие состояния снижают иммунный ответ и повышают вероятность тяжёлого течения инфекции и осложнений.)
5. Лица с хронической болезнью почек
   (Сниженная функция почек влияет на общую резистентность организма и может осложнять течение гриппа, а также затруднять подбор терапии.)
6. Лица с хроническими заболеваниями печени
   (Нарушение функции печени снижает детоксикационную способность организма, что может приводить к более тяжёлому течению вирусной инфекции.)
7. Лица с определёнными неврологическими состояниями — включая нейромускульные и нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию.
   (Неврологические расстройства могут ограничивать защитные реакции организма, повышать риск осложнений со стороны ЦНС и усугублять общее состояние при гриппе.)
8. Лица с гемоглобинопатиями
   (Нарушения структуры или синтеза гемоглобина ухудшают транспорт кислорода, что при гриппе может приводить к гипоксии и более тяжёлому течению болезни.)
9. Лица с иммунодефицитами — первичными и вторичными (включая ВИЧ‑инфекцию, приём иммунодепрессантов и т. п.).
   (Ослабленная иммунная система не может эффективно противостоять вирусу, что повышает риск тяжёлого течения, затяжного выздоровления и вторичных инфекций.)
10. Лица со злокачественными новообразованиями
    (Онкологические заболевания и их лечение (химиотерапия, лучевая терапия) подавляют иммунную систему, делая организм особенно уязвимым к инфекциям и их осложнениям.)
11. Лица в возрасте 65 лет и старше
    (Возрастные изменения иммунной системы и наличие сопутствующих заболеваний повышают вероятность тяжёлого течения гриппа, осложнений и летальных исходов.)

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2

---

СОДЕРЖАНИЕ

---

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Коды по МКБ‑10:
2. По течению заболевания:
3. По тяжести течения:
4. По характеру течения:
5. Классификация по ВОЗ:

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Коды по МКБ-10
2. По течению заболевания
3. По тяжести (Приложение А3, таблица 1 – с пояснениями)
4. По характеру течения
5. Классификация по ВОЗ (Приложение А3, таблица 2 – с пояснениями)

---

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

 

1. Коды по МКБ‑10:

• J09 — грипп, вызванный вирусом зоонозного или пандемического гриппа;
• J10 — грипп, вызванный вирусом сезонного гриппа;
• J11 — грипп, вирус не идентифицирован.

2. По течению заболевания:

• Типичное (манифестное) — чёткие симптомы: острое начало, лихорадка, интоксикация, катаральные явления. Диагноз ставится легко.
• Атипичное — стёртые или отсутствующие симптомы, затрудняет диагностику и повышает риск распространения инфекции. Включает:
  • бессимптомную форму — нет клинических проявлений, заражение выявляется только лабораторно; пациент заразен, но не знает о болезни;
  • стёртую форму — минимальные симптомы (похожи на лёгкое ОРЗ), пациент может вести обычный образ жизни и распространять вирус.

3. По тяжести течения:

• Лёгкая степень:
  • температура до 38,5 ∘C;
  • пульс < 90 уд./мин, САД ≥ 110 мм рт. ст.;
  • ЧДД 16–23 в минуту;
  • умеренные катаральные симптомы (головная боль, кашель, насморк);
  • нет тошноты, рвоты, осложнений, неврологических симптомов;
  • длительность — до 6 дней.
• Средняя степень:
  • температура 38,6–39,5 ∘C;
  • пульс 90–120 уд./мин, САД < 110 мм рт. ст.;
  • ЧДД > 24–28 в минуту;
  • мучительный сухой кашель с болями за грудиной;
  • возможна тошнота, нет рвоты;
  • могут быть лёгкие осложнения;
  • длительность — 6–8 дней.
• Тяжёлая степень:
  • температура > 39,6–40,0 ∘C, сильная интоксикация (головная боль, ломота, бессонница, анорексия);
  • пульс > 120 уд./мин (аритмичен), САД < 90 мм рт. ст., глухие тоны сердца;
  • ЧДД > 28 в минуту (дыхательная недостаточность);
  • болезненный кашель, боли за грудиной;
  • часто тошнота, возможна рвота;
  • есть серьёзные осложнения, требующие интенсивной терапии;
  • возможны неврологические симптомы (оглушение, судороги, бред);
  • длительность — от 9 дней.
• Очень тяжёлая (гипертоксическая) степень:
  • температура > 40,0 ∘C, бурная интоксикация;
  • пульс > 120 уд./мин (аритмичен), САД < 90 мм рт. ст., глухие тоны сердца;
  • ЧДД > 28 в минуту (выраженная дыхательная недостаточность, возможен отёк лёгких);
  • частая рвота, обезвоживание;
  • неотложные состояния (геморрагический отёк лёгких, шок), высокий риск летального исхода;
  • неврологические симптомы: менингеальный синдром, сопор или кома, судороги, бред;
  • молниеносное течение, требуется экстренная помощь.

4. По характеру течения:

• Неосложнённое — типичные проявления гриппа без дополнительных патологий, выздоровление в обычные сроки.
• Осложнённое — присоединение дополнительных патологических состояний. Виды осложнений:
  • Специфические (вирус‑ассоциированные) — вызваны прямым действием вируса или иммунными реакциями (вирусная пневмония, менингит, энцефалит, миокардит).
  • Неспецифические:
    • бактериальные осложнения — присоединение бактериальной инфекции (пневмония, синусит, отит и т. д.), чаще на 5–7‑й день болезни;
    • обострение/декомпенсация хронических заболеваний — ухудшение течения имеющихся патологий (ХОБЛ, астма, сердечно‑сосудистые заболевания, диабет и т. д.).

5. Классификация по ВОЗ:

• Неосложнённый грипп (лёгкая и среднетяжёлая формы):
  • респираторные симптомы: лихорадка, кашель, боль в горле, насморк;
  • симптомы интоксикации: головная боль, мышечные боли, недомогание;
  • нет одышки;
  • возможно кратковременное расстройство ЖКТ без дегидратации;
  • иногда — атипичная картина (например, отсутствие лихорадки).
• Осложнённый грипп (тяжёлая и крайне тяжёлая формы):
  • дыхательные нарушения: одышка, гипоксия, пневмония;
  • поражение ЦНС: энцефалопатия, энцефалит;
  • тяжёлая дегидратация;
  • вторичные осложнения: почечная и полиорганная недостаточность, септический шок, рабдомиолиз, миокардиты;
  • обострение хронических заболеваний (астма, ХОБЛ, гепатит, диабет, сердечно‑сосудистые патологии);
  • состояния, требующие госпитализации (например, бактериальная пневмония на 5–7‑й день болезни).

 

---

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Коды по МКБ-10

J09 – Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа

J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа

J11 – Грипп, вирус не идентифицирован

 

2. По течению заболевания

1. Типичное (манифестное):

• • чёткие клинические проявления гриппа;
  • характерная симптоматика (острое начало, лихорадка, интоксикация, катаральные явления);
  • позволяет легко поставить диагноз на основании клинической картины.

2. Атипичное:

• • стёртые или отсутствующие симптомы;
  • затрудняет своевременную диагностику;
  • повышает риск распространения инфекции.

Виды атипичного течения:

• бессимптомное:
  • полное отсутствие клинических проявлений при наличии инфицирования;
  • выявляется только лабораторно;
  • пациент заразен, но не подозревает о болезни.
• стёртая форма:
  • минимальные проявления заболевания;
  • симптомы слабо выражены (напоминают лёгкое ОРЗ);
  • пациент может продолжать обычную активность, распространяя вирус.

 

3. По тяжести (Приложение А3, таблица 1 – с пояснениями)

Критерии оценки тяжести течения гриппа

1. Лёгкая степень тяжести

• Лихорадка и интоксикация: температура тела до 38,5 ∘C. (Умеренное повышение температуры, общее самочувствие страдает незначительно.)
• Пульс и САД: пульс — менее 90 уд./мин, систолическое артериальное давление (САД) — 110 мм рт. ст. и выше. (Показатели в пределах нормы или незначительно изменены, что говорит об отсутствии серьёзной нагрузки на сердечно‑сосудистую систему.)
• Частота дыхательных движений (ЧДД): 16–23 в минуту. (Соответствует норме, нет признаков дыхательной недостаточности.)
• Катаральные явления: умеренная головная боль, умеренный кашель, насморк. (Симптомы не вызывают значительного дискомфорта, не ограничивают повседневную активность.)
• Тошнота и рвота: отсутствуют. (Нет признаков выраженного токсического воздействия на организм.)
• Осложнения: отсутствуют. (Заболевание протекает без присоединения вторичных патологических процессов.)
• Неврологические симптомы: менингеальный синдром, нарушение сознания, судороги, бред и делирий отсутствуют. (Центральная нервная система не вовлечена в патологический процесс.)
• Длительность заболевания: до 6 дней. (Быстрое выздоровление, типичное для неосложнённого течения.)

2. Средняя степень тяжести

• Лихорадка и интоксикация: температура тела от 38,6 до 39,5 ∘C. (Более выраженное повышение температуры, сопровождается умеренной интоксикацией.)
• Пульс и САД: пульс 90–120 уд./мин, САД менее 110 мм рт. ст. (Наблюдается учащение пульса и некоторое снижение давления, что отражает реакцию организма на инфекцию.)
• ЧДД: более 24-28 в минуту. (Учащённое дыхание, может свидетельствовать о начале дыхательной недостаточности или повышенной потребности в кислороде.)
• Катаральные явления: сухой мучительный кашель с болями за грудиной. (Более выраженные респираторные симптомы, вызывающие дискомфорт и ограничивающие активность.)
• Тошнота: возможна. (Может быть связана с интоксикацией, но не является доминирующим симптомом.)
• Рвота: отсутствует. (Отсутствие тяжёлого токсического воздействия на центральную нервную систему.)
• Осложнения: имеются. (Могут развиваться лёгкие или умеренные осложнения, требующие внимания врача.)
• Неврологические симптомы: менингеальный синдром и нарушение сознания отсутствуют. Судороги, бред и делирий также не наблюдаются. (Неврологическая симптоматика минимальна или отсутствует.)
• Длительность заболевания: 6–8 дней. (Более длительное течение по сравнению с лёгкой формой, требуется больше времени для восстановления.)

3. Тяжёлая степень тяжести

• Лихорадка и интоксикация: температура тела более 39,6-40,0 ∘C, сильная головная боль, ломота во всём теле, бессонница, анорексия (отсутствие аппетита). (Выраженная интоксикация, значительно ухудшающая общее состояние пациента.)
• Пульс и САД: пульс более 120 уд./мин, нередко аритмичен, САД менее 90 мм рт. ст., тоны сердца глухие. (Серьёзные нарушения сердечно‑сосудистой деятельности, указывающие на значительную нагрузку на организм.)
• ЧДД: более 28 в минуту. (Выраженная дыхательная недостаточность, требующая контроля и возможной респираторной поддержки.)
• Катаральные явления: болезненный, мучительный кашель, боли за грудиной. (Тяжёлые респираторные симптомы, значительно ограничивающие качество жизни.)
• Тошнота: часто. (Признак выраженной интоксикации, влияющей на желудочно‑кишечный тракт.)
• Рвота: возможна. (Указывает на прогрессирование интоксикации.)
• Осложнения: имеются, могут включать серьёзные состояния, требующие интенсивной терапии. (Риск развития жизнеугрожающих осложнений.)
• Неврологические симптомы: возможен менингеальный синдром, оглушение или сопор (угнетение сознания). Возможны судороги и бред. (Вовлечение центральной нервной системы в патологический процесс, что ухудшает прогноз.)
• Длительность заболевания: 9 дней и более. (Длительное течение, медленное восстановление, высокий риск остаточных явлений.)

4. Очень тяжёлая степень (гипертоксическая)

• Лихорадка и интоксикация: температура свыше 40,0 ∘C, бурно развивающиеся симптомы интоксикации. (Крайне тяжёлое состояние, требующее немедленной медицинской помощи.)
• Пульс и САД: пульс более 120 уд./мин, нередко аритмичен, САД менее 90 мм рт. ст., тоны сердца глухие. (Тяжёлые нарушения сердечно‑сосудистой системы, риск развития шока.)
• ЧДД: более 28 в минуту. (Выраженная дыхательная недостаточность, возможно развитие отёка лёгких.)
• Катаральные явления: выражены. (Но на фоне тяжёлой интоксикации респираторные симптомы могут отходить на второй план.)
• Тошнота: возможна. (Связана с тяжёлой интоксикацией и нарушением функций внутренних органов.)
• Рвота: часто. (Признак глубокого токсического поражения, может приводить к обезвоживанию.)
• Осложнения: неотложные состояния, включая геморрагический токсический отёк лёгких, риск смертельного исхода от дыхательной и сердечно‑сосудистой недостаточности. (Жизнеугрожающие осложнения, требующие реанимационных мероприятий.)
• Неврологические симптомы: часто наблюдается менингеальный синдром, сопор или кома (глубокое угнетение сознания), возможны судороги, часто бред и делирий. (Тяжёлое поражение центральной нервной системы.)
• Длительность заболевания: молниеносное течение. (Быстрое прогрессирование симптомов, крайне высокий риск летального исхода без экстренной помощи.)

4. По характеру течения

• Неосложнённое:
  • заболевание ограничивается типичными проявлениями гриппа;
  • без присоединения дополнительных патологических процессов;
  • симптомы обусловлены прямым действием вируса;
  • полное выздоровление в типичные сроки;
  • наиболее частый вариант течения при своевременном лечении и отсутствии факторов риска.
• Осложнённое:
  • присоединение дополнительных патологических состояний на фоне гриппа;
  • требует расширенной диагностики и терапии.

Виды осложнений:

• • Специфические (вирус‑ассоциированные):
    • вызваны непосредственным действием вируса гриппа или иммунными реакциями на него;
    • примеры: вирусная пневмония, менингит, энцефалит, миокардит;
    • обусловлены тропизмом вируса к различным тканям и органам, а также аутоиммунными процессами.
  • Неспецифические:
    • развиваются вследствие активации вторичной микрофлоры или декомпенсации хронических заболеваний;
    • включают два подтипа:
      • бактериальные осложнения:
        • присоединение бактериальной инфекции (бактериальная пневмония, синусит, отит, тонзиллит);
        • возбудители: стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка и др.;
        • чаще возникают на 5–7‑й день болезни, когда защитные силы организма ослаблены.
      • обострение/декомпенсация хронических заболеваний:
        • ухудшение течения имеющихся хронических патологий;
        • примеры: обострение ХОБЛ, бронхиальной астмы, сердечно‑сосудистых заболеваний, сахарного диабета;
        • особенно актуально для пациентов с сопутствующими заболеваниями.

 

5. Классификация по ВОЗ (Приложение А3, таблица 2 – с пояснениями)

Клинические признаки гриппа разной степени тяжести

1. Неосложнённый грипп (лёгкая и среднетяжёлая формы)

А. Респираторные симптомы:

• лихорадка;
• кашель;
• боль в горле;
• насморк.

(Типичные проявления вирусного поражения верхних дыхательных путей. Могут присутствовать частично либо в полном объёме.)

Б. Симптомы интоксикации:

• головная боль;
• мышечные боли;
• недомогание.

(Обусловлены циркуляцией вирусных токсинов и цитокинов в крови.)

В. Особенности течения:

• отсутствие одышки (указывает на отсутствие поражения нижних дыхательных путей и дыхательной недостаточности);
• возможны симптомы поражения ЖКТ (диарея или рвота) при отсутствии признаков дегидратации (кратковременны, не приводят к серьёзным нарушениям водно‑электролитного баланса);
• у некоторых больных — атипичные симптомы или атипичная клиническая картина (например, отсутствие лихорадки, что затрудняет своевременную диагностику).

2. Осложнённый грипп (тяжёлая и крайне тяжёлая формы)

А. Дыхательные нарушения:

• одышка;
• гипоксия;
• рентгенологические признаки поражения нижних дыхательных путей (пневмония).

(Свидетельствуют о распространении воспалительного процесса на лёгочную ткань, развитии дыхательной недостаточности.)

Б. Поражение ЦНС:

• энцефалопатия;
• энцефалит.

(Указывают на вовлечение центральной нервной системы — прямое вирусное поражение или аутоиммунный процесс.)

В. Нарушения водно‑электролитного баланса:

• тяжёлая дегидратация организма.

(Возникает из‑за длительной лихорадки, рвоты, диареи, недостаточного приёма жидкости; нарушает работу всех органов и систем.)

Г. Вторичные осложнения:

• почечная недостаточность;
• полиорганная недостаточность;
• септический шок;
• рабдомиолиз (разрушение мышечной ткани);
• миокардиты (воспаление сердечной мышцы).

(Развиваются как следствие тяжёлой интоксикации, системного воспаления, присоединения бактериальной инфекции или аутоиммунных реакций. Значительно ухудшают прогноз, требуют интенсивной терапии.)

Д. Обострение хронических заболеваний:

• бронхиальная астма;
• ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких);
• хронический гепатит;
• почечная недостаточность;
• сахарный диабет;
• сердечно‑сосудистые заболевания (например, застойная сердечная недостаточность).

(Инфекция служит провоцирующим фактором, вызывающим декомпенсацию уже имеющихся патологий. Утяжеляет течение гриппа и требует коррекции основной терапии.)

Е. Сопутствующие состояния, требующие госпитализации:

• бактериальная пневмония (часто присоединяется на 5–7‑й день болезни, вызвана активацией вторичной микрофлоры на фоне ослабленного иммунитета);
• любые другие заболевания и симптомы, указывающие на прогрессирование и ухудшение состояния пациента (служат сигналом к пересмотру тактики лечения, возможно — к переводу в отделение интенсивной терапии).

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2

---

• Вирус избирательно поражает эпителиальные клетки респираторного тракта (преимущественно трахеи).
• Ведущие факторы патогенеза:
  • эпителиотропные свойства вируса (избирательное поражение эпителия);
  • токсическое действие вируса на организм;
  • аллергизация макроорганизма антигенами возбудителя.
• Высокая патогенность вируса гриппа A может быть связана с мутациями (например, H D222G в гене гемагглютинина):
  • увеличение сродства вируса к альфа‑(2–3)‑сиалогалактазидам в нижних дыхательных путях и лёгких;
  • расширение рецепторной специфичности;
  • развитие поражения лёгких.

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2

---

СОДЕРЖАНИЕ

---

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Источник инфекции:
2. Механизмы и пути передачи:
3. Устойчивость вируса во внешней среде:
4. Восприимчивость населения:
5. Интенсивность эпидемического процесса:
6. Пандемии гриппа:
7. Глобальная статистика (по данным ВОЗ):
8. Система эпидемиологического надзора в России:

---

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Источник инфекции
2. Механизмы и пути передачи вируса гриппа
3. Устойчивость вируса во внешней среде
4. Восприимчивость населения
5. Интенсивность эпидемического процесса
6. Пандемии гриппа
7. Глобальная статистика заболеваемости и смертности
8. Система эпидемиологического надзора в России

---

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

 

1. Источник инфекции:

• основной — больной человек в остром периоде (первые 5–7 дней), в т. ч. с лёгкой или бессимптомной формой;
• дополнительный — реконвалесцент (выделяет вирус до 2 недель от начала заболевания).

2. Механизмы и пути передачи:

• аэрогенный (основной):
  • пути — воздушно‑капельный и воздушно‑пылевой;
  • распространяется при разговоре, кашле, чихании;
  • максимальное количество вируса — в крупнокапельной фазе аэрозоля;
  • радиус рассеивания — 2–3 м;
• контактно‑бытовой (меньшее значение):
  • через предметы обихода, соски, игрушки, бельё, посуду;
  • менее значим из‑за особенностей устойчивости вируса.

3. Устойчивость вируса во внешней среде:

• выживает от нескольких часов до 7–12 дней;
• продолжительность зависит от температуры, влажности, наличия солнечного света и т. д.

4. Восприимчивость населения:

• всеобщая;
• многократное заражение в течение жизни не исключает восприимчивости к новым штаммам;
• иммунитет к одному штамму часто не защищает от других (особенно изменённых вариантов).

5. Интенсивность эпидемического процесса:

• спорадическая заболеваемость — единичные несвязанные случаи;
• вспышки — локальное увеличение числа случаев в коллективе/местности;
• эпидемии — широкое распространение в регионе/стране (продолжительность в крупных городах — 6–8 недель, охватывают 4–8 % и более населения);
• пандемии — глобальное распространение инфекции.

6. Пандемии гриппа:

• вызываются новыми шифтовыми вариантами вируса (возникают в результате реассортации геномов разных штаммов);
• обладают принципиально новыми антигенными свойствами;
• поражают 10 % и более населения;
• характеризуются очень тяжёлой формой заболеваний.

7. Глобальная статистика (по данным ВОЗ):

• ежегодно: 3–5 млн случаев тяжёлых форм заболевания;
• ежегодно: 290–650 тыс. случаев смерти во всём мире.

8. Система эпидемиологического надзора в России:

• методы надзора: рутинный и сигнальный (дозорный);
• участники рутинного надзора:
  • 60 территориальных управлений Роспотребнадзора;
  • базовые вирусологические лаборатории:
    • 50 опорных баз при ФГБУ «НИИ гриппа им. А. А. Смородинцева»;
    • 10 опорных баз при Институте вирусологии им. Д. И. Ивановского ФГБУ «НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи»;
• система охватывает практически всю территорию страны;
• обеспечивает раннее выявление новых штаммов и прогнозирование эпидемий.

---

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Источник инфекции

• Основной источник — больной человек в остром периоде заболевания (первые 5–7 дней болезни), в т. ч. с лёгкой или бессимптомной формой. (Даже при слабовыраженных симптомах человек активно выделяет вирус и может заражать окружающих.)
• Дополнительный источник — реконвалесцент, выделяющий вирус в среднем в течение двух недель от начала заболевания. (Выделение вируса может продолжаться и после стихания острых симптомов, что создаёт риск распространения инфекции.)

2. Механизмы и пути передачи вируса гриппа

• Аэрогенный механизм (основной):
  • реализуется воздушно‑капельным и воздушно‑пылевым путями;
  • возбудитель распространяется при разговоре, кашле, чихании;
  • максимальное количество вируса содержится в крупнокапельной фазе аэрозоля, выделяемого больным;
  • радиус рассеивания вируса составляет 2–3 м. (Это определяет необходимость соблюдения дистанции для снижения риска заражения.)
• Контактно‑бытовой механизм (имеет значительно меньшее эпидемиологическое значение):

 

• • реализуется через предметы обихода, соски, игрушки, бельё, посуду;
  • менее значим из‑за особенностей устойчивости вируса во внешней среде и специфики его передачи.

3. Устойчивость вируса во внешней среде

• Длительность выживания возбудителей с сохранением вирулентных и патогенных свойств варьирует от нескольких часов до 7–12 дней. (Продолжительность зависит от условий внешней среды — температуры, влажности, наличия солнечного света и т. д.)

4. Восприимчивость населения

• Восприимчивость к вирусу гриппа всеобщая.
• В течение жизни человек многократно встречается с вирусами гриппа, но это не исключает восприимчивости к новым штаммам. (Иммунитет, сформированный к одному штамму, часто не защищает от других, особенно существенно изменённых вариантов.)

5. Интенсивность эпидемического процесса

• Выделяют следующие варианты:
  • спорадическая заболеваемость — единичные случаи, не связанные между собой;
  • вспышки — локальное увеличение числа случаев в ограниченном коллективе или местности;
  • эпидемии — широкое распространение инфекции в регионе или стране;
  • пандемии — глобальное распространение инфекции.
• Продолжительность эпидемий гриппа в крупных городах в среднем составляет 6–8 недель, охватывая от 4 до 8 % и более населения. (Сезонный характер эпидемий связан с особенностями циркуляции вирусов и восприимчивостью населения.)

6. Пандемии гриппа

• Вызываются, как правило, новыми шифтовыми вариантами вируса гриппа, к которым восприимчива подавляющая часть населения. (Шифтовые варианты возникают в результате реассортации геномов разных штаммов и обладают принципиально новыми антигенными свойствами.)
• Пандемический вирус имеет глобальное распространение и поражает 10 % и более населения.
• Характеризуются очень тяжёлой формой заболеваний.

7. Глобальная статистика заболеваемости и смертности

• По данным ВОЗ, ежегодные эпидемии гриппа приводят:
  • примерно к 3–5 млн случаев тяжёлых форм заболевания;
  • к 290–650 тыс. случаев смерти во всём мире. (Эти цифры подчёркивают высокую медико‑социальную значимость гриппа.)

8. Система эпидемиологического надзора в России

• Применяются два метода эпидемиологического надзора за гриппом и ОРВИ:
  • рутинный;
  • сигнальный (дозорный).
• В систему рутинного эпидемиологического надзора включены:
  • 60 территориальных управлений Роспотребнадзора;
  • базовые вирусологические лаборатории, закреплённые за:
    • ФГБУ «НИИ гриппа имени А. А. Смородинцева» Минздрава России (50 опорных баз);
    • Институтом вирусологии им. Д. И. Ивановского ФГБУ «НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи» Минздрава России (10 опорных баз).
• Система охватывает практически всю территорию страны, что позволяет оперативно отслеживать циркуляцию вирусов и своевременно реагировать на угрозы. (Комплексный подход к надзору обеспечивает раннее выявление новых штаммов и прогнозирование эпидемий.)

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2

---

ЭТИОЛОГИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ

1. Возбудители гриппа

• Возбудители — РНК‑содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae (ортомиксовирусы).
• Международное научное название: Influenzavirus.
• Включают 4 типа вирусов, поражающих человека:
  • Alphainfluenzavirus (тип A);
  • Betainfluenzavirus (тип B);
  • Gammainfluenzavirus (тип C);
  • Deltainfluenzavirus (тип D).
• Более 2 000 разновидностей (серотипы, линии, штаммы), различающихся антигенным спектром.

2. Поверхностные белки вируса и их функции

• Гемагглютинин (НА):
  • отвечает за прикрепление и проникновение вируса в клетку;
  • обеспечивает «раздевание» вируса (освобождение РНК);
  • состоит из двух субъединиц: НА1 и НА2;
  • изменения в сайте расщепления НА влияют на инфекционную активность вируса;
  • основной иммуноген — вызывает выработку вирус‑нейтрализующих и антигемагглютинирующих антител.
• Нейраминидаза (NA):
  • обеспечивает инвазию вируса в слизистые оболочки дыхательных путей;
  • способствует отделению почкующихся вирионов от клеточной стенки;
  • мутации в структуре белка могут приводить к резистентности к селективным ингибиторам нейраминидазы.

3. Подтипы и изменчивость вирусов гриппа

• Вирус гриппа A:
  • 18 подтипов на основе гемагглютинина (Н1–Н18);
  • 11 вариантов нейраминидазы (N1–N11);
  • широко распространён среди птиц и млекопитающих;
  • высокая изменчивость поверхностных гликопротеинов (НА и NA);
  • два вида изменчивости:
    • дрейф — точечные мутации в геноме с изменениями в НА или NA;
    • шифт (реассортация) — обмен РНК‑сегментами при одновременном заражении клетки разными субтипами;
  • все пандемии гриппа вызваны шифтовыми вариантами: A/H1N1, A/H2N2, A/H3N2.
• Вирус гриппа B:
  • циркулирует преимущественно среди людей, возможно заражение змей и тюленей;
  • антигенная структура изменяется только путём дрейфа;
  • не вызывает пандемий, но провоцирует крупные вспышки и эпидемии.
• Вирус гриппа C:
  • имеет один поверхностный антиген — гликопротеин гемагглютинин‑эстераза;
  • заболевания носят спорадический характер, не приводят к эпидемиям;
  • вызывает локальные вспышки среди маленьких детей;
  • наиболее тяжёлое течение — у детей младшего возраста.
• Вирус гриппа D:
  • поражает преимущественно крупный рогатый скот.

4. Этиологические механизмы возникновения эпидемий и пандемий

• Минимальные изменения в структуре НА и/или NA приводят к появлению новых вариантов вируса.
• Анамнестические антитела против прежних штаммов не активны против новых вариантов.
• Способность к изменчивости (особенно у типа A) — ключевая причина эпидемий и пандемий.

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2

---

СОДЕРЖАНИЕ

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА — ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Определение и сезонность
2. Источник инфекции и путь передачи
3. Клиническая картина
4. Тяжёлое течение и осложнения
5. Важность обращения к врачу
6. Меры профилактики
7. Неспецифическая профилактика
8. Своевременное обращение за медицинской помощью

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА — ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Определение и сезонность гриппа
2. Источник инфекции и путь передачи
3. Клиническая картина гриппа
4. Тяжёлое течение гриппа и его осложнения
5. Важность обращения к врачу
6. Меры профилактики гриппа
7. Неспецифическая профилактика
8. Важность своевременного обращения за медицинской помощью

---

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА — ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

 

1. Определение и сезонность

• Грипп — острое вирусное заболевание, вызываемое быстро мутирующими штаммами вирусов гриппа.
• Пик заболеваемости — осенне‑зимний период.
• Причины сезонности:
  • длительное пребывание людей в закрытых помещениях;
  • снижение естественной защиты организма из‑за холода и нехватки витаминов.

2. Источник инфекции и путь передачи

• Источник — больной человек (в т. ч. со стёртыми формами болезни).
• Путь передачи — воздушно‑капельный (при кашле, чихании, разговоре).
• Максимальная заразность — в первые дни заболевания.

3. Клиническая картина

• Острое начало с резким подъёмом температуры до 38 ∘C и выше.
• Первичные симптомы:
  • сухой кашель или першение в горле;
  • озноб;
  • боли в мышцах;
  • головная боль (в области лба и надбровных дуг);
  • боль в глазных яблоках.
• Поздний симптом: насморк (обычно появляется через 3 дня после снижения температуры).
• Кашель может сопровождаться болью за грудиной.

4. Тяжёлое течение и осложнения

• Опасность для жизни при отсутствии лечения или у лиц с ослабленным иммунитетом.
• Признаки тяжёлого течения:
  • поражение нижних дыхательных путей (пневмония, дыхательная недостаточность);
  • одышка или затруднённое дыхание в покое;
  • цианоз носогубного треугольника.
• Возможные осложнения:
  • отёк лёгких;
  • сосудистый коллапс;
  • отёк мозга;
  • геморрагический синдром;
  • вторичные бактериальные осложнения.

5. Важность обращения к врачу

• Симптомы могут привести к осложнениям даже при лёгком течении.
• Только врач может поставить диагноз и назначить лечение.
• Своевременное лечение снижает риск осложнений.

6. Меры профилактики

• Гигиена рук: мытьё с мылом (20–30 секунд), использование антисептиков (≥ 60 % спирта).
• Избегание контакта рук с лицом и потенциально заражёнными предметами.
• Этикет кашля и чихания: использование одноразовых салфеток.
• Сокращение пребывания в местах массового скопления людей в период эпидемии.
• Избегание контактов с больными.
• Использование медицинской маски (смена каждые 4 часа).
• Влажная уборка и проветривание помещений.
• Здоровый образ жизни: режим сна, сбалансированное питание, физическая активность.

7. Неспецифическая профилактика

• Витаминные комплексы и иммуномодуляторы — только по рекомендации врача (эффективность не всегда доказана).
• Приём профилактических препаратов — строго по назначению врача.

8. Своевременное обращение за медицинской помощью

• При появлении признаков инфекции необходимо немедленно обратиться к врачу.
• Ранняя диагностика и лечение помогают избежать осложнений.

---

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА — ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Определение и сезонность гриппа

• Грипп — это острое вирусное заболевание (вызывается специфическими штаммами вирусов гриппа, которые быстро мутируют).
• Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период (в это время люди больше времени проводят в закрытых помещениях, что способствует распространению инфекции; также снижается естественная защита организма из-за холода и нехватки витаминов).

2. Источник инфекции и путь передачи

• Источник гриппозной инфекции — больной человек со стёртыми или явными формами болезни (стёртые формы могут не иметь ярко выраженных симптомов, но человек всё равно заразен).
• Путь передачи — воздушно-капельный (вирус распространяется через микрокапли слюны и слизи, которые попадают в воздух при кашле, чихании или разговоре).
• Максимальная заразность — в первые дни заболевания (в этот период концентрация вируса в выделениях больного максимальна; важно изолировать больного для предотвращения распространения болезни).

3. Клиническая картина гриппа

• Начало заболевания: острое, с резким подъёмом температуры до 38 °C и выше (быстрый подъём температуры — характерный признак вирусной инфекции).
• Первичные симптомы:
  • сухой кашель или першение в горле (связано с поражением верхних дыхательных путей);
  • симптомы общей интоксикации: озноб, боли в мышцах, головная боль (лобная область, область надбровных дуг), боль в глазных яблоках (эти симптомы обусловлены действием токсинов, выделяемых вирусом).
• Поздние симптомы: насморк обычно начинается спустя 3 дня после снижения температуры тела (насморк появляется позже, так как вирус постепенно распространяется на слизистую оболочку носа).
• Особенности кашля: может сопровождаться болью за грудиной (указывает на раздражение рецепторов в трахее и бронхах).

4. Тяжёлое течение гриппа и его осложнения

• Грипп может протекать тяжело и представлять угрозу для жизни человека (при отсутствии своевременного лечения или у лиц с ослабленным иммунитетом).
• Признаки тяжёлого течения:
  • поражение нижних дыхательных путей с развитием пневмонии и (или) дыхательной недостаточности (вирус проникает в лёгкие, вызывая воспаление и нарушение газообмена);
  • одышка или затруднённое дыхание в покое, цианоз носогубного треугольника (признаки гипоксии — недостатка кислорода в организме).
• Возможные тяжёлые осложнения:
  • отёк лёгких (накопление жидкости в лёгочных альвеолах, опасное для жизни состояние);
  • сосудистый коллапс (резкое падение артериального давления, нарушение кровоснабжения органов);
  • отёк мозга (накопление жидкости в тканях мозга, может привести к нарушению сознания и другим неврологическим симптомам);
  • геморрагический синдром (нарушение свёртываемости крови, появление кровоизлияний);
  • вторичные бактериальные осложнения (присоединение бактериальной инфекции на фоне ослабленного иммунитета).

5. Важность обращения к врачу

• Симптомы гриппа не так безобидны, как кажется на первый взгляд (даже при лёгком течении заболевания возможны осложнения).
• Необходимо обратиться к врачу и выполнять все его назначения (только врач может поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение; самолечение может привести к ухудшению состояния и развитию осложнений).
• При своевременном лечении вероятность осложнений значительно снижается (раннее начало терапии позволяет быстрее справиться с вирусом и укрепить защитные силы организма).

6. Меры профилактики гриппа

• Гигиена рук: мыть руки как можно чаще, использовать дезинфицирующие салфетки или кожный антисептик (мытьё рук с мылом в течение 20–30 секунд эффективно удаляет вирусы; антисептики должны содержать не менее 60% спирта).
• Избегание контакта лица с руками и предметами: не касаться носа, рта и глаз руками, избегать контакта с потенциально заражёнными предметами (вирусы могут попадать в организм через слизистые оболочки).
• Этикет кашля и чихания: прикрывать рот и нос одноразовыми салфетками, выбрасывать их после использования (это предотвращает распространение вирусных частиц в воздухе).
• Сокращение времени пребывания в местах массового скопления людей: избегать общественного транспорта в период эпидемии, по возможности работать удалённо (чем меньше контактов, тем ниже риск заражения).
• Избегание контактов с больными: держаться на расстоянии от людей с признаками заболевания (вирусы передаются воздушно-капельным путём уже в первые дни болезни, иногда — до появления симптомов).
• Использование медицинской маски: носить маску, менять её каждые 4 часа (маска защищает окружающих от выделений больного и наоборот; важно правильно надевать и снимать маску, не касаясь её внешней стороны).
• Влажная уборка и проветривание: проводить влажную уборку несколько раз в день, проветривать и увлажнять воздух в помещениях (влажная уборка удаляет пыль и вирусы с поверхностей; проветривание снижает концентрацию вирусов в воздухе).
• Здоровый образ жизни: соблюдать режим сна, питаться сбалансированно, быть физически активным (здоровый образ жизни укрепляет иммунитет и повышает устойчивость к инфекциям).

7. Неспецифическая профилактика

• Для повышения устойчивости организма к респираторным вирусам могут использоваться препараты и средства, повышающие иммунитет (к таким средствам относятся витаминно-минеральные комплексы, иммуномодуляторы, но их эффективность не всегда доказана).
• Профилактические лекарственные препараты можно принимать только по рекомендации врача (самолечение может быть опасно; только врач может подобрать безопасный и эффективный препарат с учётом индивидуальных особенностей пациента).

8. Важность своевременного обращения за медицинской помощью

• При появлении признаков инфекционного заболевания необходимо немедленно обратиться к врачу (ранняя диагностика и лечение позволяют быстрее справиться с болезнью и избежать осложнений).

---

 Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2 — Приложение В. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА