СОДЕРЖАНИЕ

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ДЕТЕЙ — КРАТКО

1. Характерные признаки гриппа
2. Критерии постановки диагноза
3. Методы этиологической диагностики
4. Дифференциальная диагностика и микст‑инфекции
5. Общеклинические анализы
6. Инструментальные методы
7. Консультации специалистов

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

1. Характерные клинические признаки гриппа
2. Критерии установления диагноза «грипп»
3. Особенности установления диагноза в период эпидемических подъёмов заболеваемости
4. Лабораторная диагностика

4.1. Методы этиологической диагностики гриппа

4.2. Дифференциальная диагностика и выявление сочетанных инфекций

4.3. Дополнительные лабораторные исследования при гриппе

5. Инструментальная диагностика и Осмотры смежными специалистами

---

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ДЕТЕЙ — КРАТКО

1. Характерные признаки гриппа

• острое начало;
• высокая стойкая лихорадка (38–40 ∘C);
• выраженная интоксикация:
  • озноб;
  • головная боль;
  • миалгии (ломота в мышцах);
  • и др.;
• умеренный катаральный синдром;
• при тяжёлом течении:
  • неврологические нарушения;
  • геморрагический синдром;
  • ДВС‑синдром.

2. Критерии постановки диагноза

• сочетание данных:
  • анамнеза (острое начало, гипертермия, интоксикация, эпидконтакт);
  • физикального обследования (ринофарингит, трахеит, лихорадка);
  • лабораторного подтверждения (любой стандартизованный метод).
• в эпидемический сезон:
  • диагноз может устанавливаться по клинической картине и эпидемиологическому анамнезу при недоступности лаборатории;
  • лабораторное подтверждение — наиболее надёжный метод.

3. Методы этиологической диагностики

• ИХГ‑тест (иммунохроматографический, мазок из носоглотки):
  • экспресс‑выявление антигенов гриппа A/B;
  • высокая специфичность;
  • результат у постели больного.
• ПЦР (полимеразная цепная реакция, мазок из рото‑ или носоглотки):
  • «золотой стандарт» диагностики;
  • выявление РНК вируса гриппа.
• Серологическая диагностика (сыворотка крови):
  • ретроспективное подтверждение;
  • 4‑кратный рост титра IgG (исследование парных сывороток).

4. Дифференциальная диагностика и микст‑инфекции

• ПЦР на другие респираторные вирусы:
  • SARS‑CoV‑2;
  • парагрипп;
  • риновирусы;
  • и др.
• ИХГ‑тесты для одновременного скрининга гриппа и COVID‑19.

5. Общеклинические анализы

• ОАК (общий анализ крови):
  • оценка тяжести и риска осложнений;
  • лейкопения (риск вирусной пневмонии);
  • лейкоцитоз со сдвигом влево (риск бактериальных осложнений);
  • тромбоцитопения;
  • анемия.
• ОАМ (общий анализ мочи):
  • транзиторные изменения при интоксикации (протеинурия, цилиндрурия).
• СРБ и прокальцитонин:
  • выявление бактериальных осложнений;
  • значимое повышение — >2 SD от нормы.
• Биохимический анализ крови:
  • маркеры поражения органов: АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза.
• Коагулограмма:
  • диагностика ДВС‑синдрома при геморрагиях.
• Электролиты (Na, K, Cl):
  • выявление синдрома Гассера и коррекция нарушений при тяжёлом течении.

6. Инструментальные методы

• Пульсоксиметрия:
  • скрининг гипоксемии на любом этапе оказания помощи.
• Рентгенография/КТ лёгких:
  • диагностика пневмонии;
  • КТ предпочтительна при подозрении на вирусное поражение.
• ЭКГ, ЭхоКГ:
  • при кардиальной патологии или подозрении на миокардит, декомпенсацию.
• ЭЭГ (электроэнцефалография):
  • при неврологической симптоматике, судорогах, признаках поражения ЦНС.

7. Консультации специалистов

• Кардиолог — при признаках поражения сердца, подозрении на миокардит.
• Невролог — при неврологических осложнениях, судорогах, поражении ЦНС.
• ЛОР — при осложнениях со стороны верхних дыхательных путей (синусит, отит и т. д.).
• Анестезиолог‑реаниматолог — при:
  • тяжёлом состоянии;
  • дыхательной недостаточности;
  • шоке;
  • необходимости интенсивной терапии.

---

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

 

1. Характерные клинические признаки гриппа

• Начало заболевания: острое, развивается на фоне полного здоровья (внезапное появление симптомов отличает грипп от многих других респираторных инфекций).
• Лихорадка: высокая и стойкая, возникает с первых часов заболевания (температура быстро поднимается до 38–40 ∘C и сохраняется на высоких значениях).
• Симптомы интоксикации (максимально выражены на 1–2‑й день):
  • озноб (мышечная дрожь из‑за резкого подъёма температуры);
  • головная боль;
  • головокружение;
  • недомогание;
  • боли в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках;
  • тошнота и рвота;
  • нарушение сна.
• Катаральный синдром: умеренный или скудный (проявляется ринофарингитом — воспалением носа и глотки — и трахеитом — воспалением трахеи).
• Тяжёлые проявления (в зависимости от степени тяжести):
  • галлюцинации;
  • бред;
  • судороги (свидетельствуют о поражении центральной нервной системы на фоне выраженной интоксикации);
  • геморрагический синдром (кровотечения, сыпь);
  • в тяжёлых случаях — развитие ДВС‑синдрома (нарушение свёртываемости крови с множественными тромбозами и кровотечениями).

2. Критерии установления диагноза «грипп»

2.1. Анамнестические данные

• острое начало заболевания;
• высокое, стойкое повышение температуры с первых часов;
• симптомы интоксикации: озноб, головная боль, головокружение, недомогание, боли в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках, тошнота, рвота, нарушения сна;
• в тяжёлых случаях: галлюцинации, бред, судороги;
• эпидемиологический анамнез:
  • контакт с больным гриппом или острой респираторной вирусной инфекцией (прямой путь передачи вируса);
  • контакт с животными или птицами, инфицированными вирусом гриппа (возможный источник зоонозной инфекции).

2.2. Данные физикального обследования

• синдром поражения респираторного тракта (катаральный), умеренный или скудный:
  • ринофарингит (воспаление слизистой носа и глотки);
  • ларингит (воспаление гортани);
  • трахеит (воспаление трахеи) и др.;
• возможно появление геморрагического синдрома (носовые кровотечения, сыпь, кровоизлияния);
• лихорадочная реакция (стойкое повышение температуры тела).

2.3. Лабораторное подтверждение

• диагноз подтверждается одним из лабораторных методов этиологической диагностики (выявление самого вируса или иммунного ответа на него);
• согласно СанПиН 3.3686‑21, подтверждённым считается случай гриппа после лабораторного подтверждения диагноза (любыми стандартизованными в РФ методами или с использованием разрешённых медицинских изделий для диагностики гриппа);
• лабораторно подтверждённый случай не обязательно должен отвечать клиническому определению случая (т. е. может протекать атипично или бессимптомно).

3. Особенности установления диагноза в период эпидемических подъёмов заболеваемости

• окончательный диагноз «грипп» может быть установлен:
  • на основании лабораторного подтверждения (наиболее надёжный метод);
  • на основании клинических данных (типичная картина заболевания);
  • на основании эпидемиологических данных (рост числа случаев гриппа в регионе, контакты с больными).
• сочетание клинических и эпидемиологических данных особенно важно, когда лабораторное подтверждение затруднено или недоступно (позволяет своевременно начать лечение и противоэпидемические мероприятия).

4. Лабораторная диагностика

4.1. Методы этиологической диагностики гриппа

1.1. Иммунохроматографическое экспресс‑исследование (ИХГ) тест (ИХТ)

• Объект исследования: носоглоточный мазок.
• Что выявляет: вирусы гриппа A и гриппа B.
• Цель применения: ранняя диагностика и скрининг гриппа.
• Этапы оказания помощи: амбулаторный и стационарный.
• Показания к назначению: подозрение на грипп по клинико‑эпидемиологическим данным (наличие типичных симптомов в период эпидемии, контакт с больным гриппом).
• Преимущества метода:
  • высокая чувствительность (73,7–86,8%) — метод выявляет большинство случаев инфицирования;
  • высокая специфичность (97,6–100%) — низкая вероятность ложноположительных результатов;
  • возможность постановки диагноза у постели больного (амбулаторно);
  • оперативность получения результата;
  • особенно актуально при невозможности проведения ПЦР (например, в условиях ограниченных ресурсов или отсутствия лаборатории).

1.2. Молекулярно‑биологическое исследование (ПЦР)

• Объект исследования: мазки со слизистой оболочки ротоглотки.
• Что выявляет: вирус гриппа (Influenza virus).
• Статус метода: стандарт диагностики гриппа.
• Показания к назначению:
  • наличие клинических проявлений гриппа в эпидемический сезон подъёма заболеваемости (типичная картина заболевания в период вспышки гриппа);
  • тяжёлое течение респираторных заболеваний (для подтверждения диагноза и выбора тактики лечения);
  • заболевания в закрытых и учебных учреждениях (воинские части, интернаты, школы, детские сады — где высок риск быстрого распространения инфекции);
  • госпитализация пациента (для точной верификации диагноза).
• Особенность: позволяет выделить цельные вирионы или их компоненты (обнаруживает генетический материал вируса).

1.3. Серологическая диагностика

• Объект исследования: сыворотка крови.
• Что выявляет: специфические антитела к вирусу гриппа (в т. ч. методом ИФА).
• Цель применения: ретроспективная диагностика перенесённой инфекции.
• Критерии подтверждения диагноза: четырёхкратное нарастание титров специфических антител класса IgG (сравнение парных сывороток, взятых в начале болезни и в период выздоровления).
• Показания к назначению: отсутствие скрининговой диагностики (когда экспресс‑методы и ПЦР недоступны или не были проведены вовремя).
• Области применения:
  • научные исследования (изучение иммунного ответа на вирус);
  • эпидемиологический контроль за гриппом (оценка распространения инфекции в популяции, анализ коллективного иммунитета).

2. Методы дифференциальной диагностики и выявления сочетанных инфекций

2.1. Молекулярно‑биологическое исследование (ПЦР) на другие респираторные вирусы

• Объект исследования: мазки со слизистой оболочки носо‑ и ротоглотки.
• Что выявляет: нуклеиновые кислоты следующих вирусов:
  • SARS‑CoV‑2;
  • парагриппа (Human Parainfluenza virus);
  • риновирусов (Human Rhinovirus);
  • аденовирусов (Human Adenovirus);
  • респираторно‑синцитиальных вирусов (Human Respiratory Syncytial virus);
  • коронавирусов 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus);
  • бокавирусов (Human Bocavirus);
  • метапневмовирусов (Human Metapneumovirus).
• Цель применения:
  • дифференциальная диагностика гриппа и гриппоподобных заболеваний негриппозной этиологии (чтобы отличить грипп от других ОРВИ с похожими симптомами);
  • выявление сочетанных респираторных инфекций (когда пациент заражён сразу несколькими вирусами).
• Показания к назначению:
  • госпитализация (обязательное обследование для уточнения диагноза и исключения микст‑инфекций);
  • амбулаторный этап — при тяжёлом течении заболевания, развитии осложнений или наличии преморбидных факторов риска (хронические болезни, иммунодефициты, возраст младше 5 лет или старше 65 лет).

 

4.2. Дифференциальная диагностика и выявление сочетанных инфекций

1. Молекулярно‑биологическое исследование (ПЦР) для выявления респираторных вирусов

• Объект исследования: мазки со слизистой оболочки носо‑ и ротоглотки.
• Что выявляет: нуклеиновые кислоты следующих респираторных вирусов:
  • SARS‑CoV‑2;
  • парагриппа (Human Parainfluenza virus);
  • риновирусов (Human Rhinovirus);
  • аденовирусов (Human Adenovirus);
  • респираторно‑синцитиальных вирусов (Human Respiratory Syncytial virus);
  • коронавирусов 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus);
  • бокавирусов (Human Bocavirus);
  • метапневмовирусов (Human Metapneumovirus).
• Цель исследования:
  • дифференциальная диагностика гриппа и гриппоподобных заболеваний негриппозной этиологии (позволяет отличить грипп от других ОРВИ со схожей клинической картиной);
  • выявление сочетанного инфицирования (когда пациент заражён одновременно несколькими респираторными вирусами, что влияет на тактику лечения и прогноз).
• Показания к назначению:
  • госпитализация пациента (всем госпитализированным для точной верификации диагноза и исключения микст‑инфекций);
  • амбулаторный этап — по клинико‑эпидемическим показаниям, в т. ч.:
    • тяжёлое течение заболевания (выраженная интоксикация, высокая лихорадка, дыхательная недостаточность);
    • развитие осложнений (например, пневмонии, синусита, отита);
    • наличие преморбидных факторов риска (хронические заболевания органов дыхания, сердечно‑сосудистой системы, иммунодефицитные состояния, возраст младше 5 лет или старше 65 лет).

2. Иммунохроматографическое экспресс‑исследование (ИХГ) для дифференциальной диагностики гриппа и COVID‑19

• Объект исследования: носоглоточный мазок.
• Что выявляет: антигены:
  • вируса гриппа A;
  • вируса гриппа B;
  • коронавируса SARS‑CoV.
• Цель исследования: быстрая дифференциальная диагностика между гриппом и новой коронавирусной инфекцией (позволяет в короткие сроки отличить эти два заболевания со схожими симптомами).
• Преимущества метода:
  • высокая скорость получения результата (экспресс‑тест даёт ответ в течение нескольких минут);
  • возможность проведения у постели больного (амбулаторно или в стационаре без отправки материала в лабораторию);
  • одновременное выявление маркеров трёх возбудителей (экономит время и ресурсы при дифференциальной диагностике).
• Показания к назначению:
  • подозрение на грипп или COVID‑19 (при наличии типичных симптомов: лихорадка, кашель, слабость, миалгия, одышка и т. д.);
  • необходимость быстрой верификации диагноза (для своевременного начала этиотропной терапии и противоэпидемических мероприятий);
  • период одновременной циркуляции вирусов гриппа и SARS‑CoV‑2 (в сезон гриппа и при сохраняющейся активности COVID‑19).

 

4.3. Дополнительные лабораторные исследования при гриппе

1. Общий (клинический) анализ крови развёрнутый

• Показания: грипп средней или тяжёлой степени тяжести.
• Цель: оценка состояния кроветворной системы, выявление признаков осложнений и оценка прогноза.
• Изменения в зависимости от тяжести заболевания:
  • средняя степень тяжести:
    • нормоцитоз (нормальное количество лейкоцитов);
    • или незначительная лейкопения (снижение числа лейкоцитов);
    • реже — тенденция к лейкоцитозу со сдвигом влево (увеличение числа лейкоцитов с преобладанием молодых форм нейтрофилов — признак бактериального осложнения);
  • тяжёлая степень тяжести:
    • лейкоциты > 12×109 /л или < 3×109 /л (выраженные отклонения от нормы);
    • нейтрофилы > 60 % (указывает на воспалительный процесс);
    • 10 % незрелых форм нейтрофилов (метамиелоциты, миелоциты, палочкоядерные — признак активного воспаления и стресса кроветворения);
    • возможно снижение гемоглобина (анемия) и количества тромбоцитов (тромбоцитопения).
• Прогностическое значение:
  • лейкопения — неблагоприятный фактор, свидетельствующий о высоком риске развития вирусной пневмонии;
  • лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом формулы влево — указывает на риск развития вирусно‑бактериальной пневмонии или других бактериальных осложнений гриппа;
  • снижение гемоглобина и тромбоцитов — требует исключения синдрома Гассера;
  • панцитемия (лейкопения, анемия и тромбоцитопения) — подозрение на гемофагоцитарный синдром.

2. Общий (клинический) анализ мочи

• Показания: подозрение на поражение почек при гриппе.
• Цель: выявление осложнений гриппа, затрагивающих мочевыделительную систему.
• Результаты в зависимости от течения заболевания:
  • неосложнённое течение: патологических изменений нет (анализ в норме);
  • выраженная лихорадка, интоксикационный синдром:
    • увеличение плотности мочи (из‑за обезвоживания);
    • невыраженная лейкоцитурия (небольшое количество лейкоцитов в моче — признак воспаления);
    • протеинурия (белок в моче);
    • цилиндрурия (наличие цилиндров — слепков почечных канальцев);
    • изменения носят транзиторный характер (временные, обратимые).

3. Исследование уровня С‑реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина

• Показания: подозрение на бактериальные осложнения или микст‑инфекцию (сочетание вирусной и бактериальной инфекции).
• Цель: дифференциальная диагностика вирусного и бактериального воспаления, выявление бактериальных осложнений.
• Диагностический критерий: повышение СРБ и прокальцитонина > 2 стандартных отклонений от нормы (значительное отклонение от референсных значений).
• Значение результатов:
  • одновременное повышение СРБ и прокальцитонина — наиболее эффективно для выявления бактериальных осложнений гриппа, включая вторичную бактериальную пневмонию.

4. Биохимический общетерапевтический анализ крови

• Показания: тяжёлое или негладкое течение гриппа.
• Исследуемые показатели:
  • мочевина;
  • креатинин;
  • АЛТ (аланинаминотрансфераза);
  • АСТ (аспартатаминотрансфераза);
  • ЛДГ (лактатдегидрогеназа);
  • общий билирубин;
  • КФК (креатинфосфокиназа);
  • глюкоза.
• Характерные изменения при тяжёлом течении:
  • АЛТ, АСТ, ЛДГ — повышены (поражение печени, сердца, мышц);
  • билирубин > 50 ммоль /л;
  • КФК — повышена (признак повреждения мышечной ткани);
  • креатинин > 0,2 мг /л;
  • остаточный азот > 1000 мг /л;
  • мочевина > 7,0 ммоль /л;
  • глюкоза > 7,7 ммоль /л (при отсутствии сахарного диабета).
• Диагностика осложнений:
  • повышение КФК + миоглобинемия и миоглобинурия — рабдомиолиз;
  • повышение АЛТ, АСТ + гипераммониемия + повышение мочевины, креатинина, остаточного азота + гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия — синдром Рея;
  • повышение КФК, КФК‑МВ, ЛДГ, АСТ + изменения на ЭКГ и ЭхоКГ — кардиальные осложнения.

5. Коагулограмма

• Показания: геморрагические проявления:
  • петехиальная сыпь (мелкие кровоизлияния на коже);
  • носовые кровотечения;
  • рвота «кофейной гущей» (признак желудочного кровотечения);
  • микро‑ и макрогематурия (кровь в моче).
• Цель: диагностика ДВС‑синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свёртывания).
• Выявляемые нарушения:
  • гиперкоагуляция и гипертромбообразование (повышение свёртываемости крови, риск тромбозов);
  • глубокая гипокоагуляция (активация фибринолиза, увеличение длительности кровотечения, тромбоцитопения — риск кровотечений).

6. Исследование электролитов крови

• Исследуемые показатели: уровень натрия, калия, хлоридов.
• Показания: тяжёлое течение гриппа.
• Цель:
  • выявление синдрома Гассера (гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия в сочетании с гемолитической анемией, тромбоцитопенией, повышением креатинина и мочевины, микро‑ и макрогематурией, протеинурией);
  • коррекция электролитных нарушений (при обезвоживании на фоне гипертермии и недостаточной регидратации).

 

5. Инструментальная диагностика и Осмотры смежными специалистами

1. Пульсоксиметрия

• Показания:
  • подозрение на поражение нижних дыхательных путей;
  • осложнённое течение заболевания;
  • развитие дыхательной недостаточности.
• Цель: ранняя диагностика респираторных нарушений (выявление снижения насыщения крови кислородом — гипоксемии).
• Особенности проведения: выполняется на всех этапах оказания медицинской помощи (амбулаторно, в стационаре, в отделении интенсивной терапии).

2. Рентгенография лёгких и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки

• Показания: подозрение на развитие пневмонии.
• Цель:
  • диагностика вирусной пневмонии (подтверждение наличия воспалительного процесса в лёгочной ткани);
  • выявление осложнений, в т. ч. вследствие активации вторичной бактериальной флоры (бактериальная суперинфекция на фоне гриппа).
• Выбор метода:
  • КТ предпочтительна при подозрении на вирусную этиологию пневмонии (например, двустороннее поражение в первые четверо суток заболевания включительно — позволяет более детально визуализировать изменения в лёгких, характерные для вирусного поражения);
  • рентгенография — стандартный метод первичной диагностики пневмонии (менее чувствительна, чем КТ, но доступна и менее затратна).

3. Электрокардиография (ЭКГ)

• Показания: подозрение на поражение сердца.
• Целевая группа: пациенты с фоновой кардиологической патологией (ишемическая болезнь сердца, гипертония, аритмии и т. д.).
• Цель:
  • раннее выявление декомпенсации сердечно‑сосудистых заболеваний (ухудшение течения хронической патологии на фоне инфекции);
  • диагностика нарушений ритма сердца и проводимости (аритмии, блокады, вызванные интоксикацией или прямым вирусным поражением миокарда).

4. Эхокардиография (ЭхоКГ)

• Показания: наличие сопутствующей кардиологической патологии.
• Целевая группа: пациенты с заболеваниями сердца в анамнезе (пороки, миокардиты, кардиомиопатии и др.).
• Цель:
  • раннее выявление декомпенсации сердечной деятельности (оценка сократительной функции, давления в камерах сердца);
  • диагностика воспалительных изменений в миокарде (миокардит), оболочках сердца (перикардит);
  • оценка структурных и функциональных параметров сердца (размеры камер, толщина стенок, фракция выброса).

5. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

• Показания: развитие неврологической симптоматики.
• Целевая группа:
  • пациенты с декомпенсацией фоновой неврологической патологии (эпилепсия, последствия ЧМТ, сосудистые заболевания мозга и т. д.);
  • при развитии судорожного синдрома (приступы судорог на фоне высокой температуры или интоксикации);
  • подозрение на отёк головного мозга, менингит, энцефалит на фоне гриппа (для оценки функционального состояния мозга).
• Цель: оценка биоэлектрической активности головного мозга (выявление очагов патологической активности, признаков угнетения коры).

6. Консультации врачей‑специалистов

• Показания: развитие осложнений или декомпенсация существующей органной патологии.
• Рекомендуемые консультации:
  • врач‑кардиолог (первичный осмотр/консультация) — при подозрении на поражение сердца, ухудшение течения сердечно‑сосудистых заболеваний;
  • врач‑невролог (первичный осмотр/консультация) — при появлении неврологической симптоматики: головная боль, судороги, нарушение сознания, очаговые симптомы;
  • врач‑оториноларинголог (первичный осмотр/консультация) — при осложнениях со стороны ЛОР‑органов: синуситы, отиты, тонзиллиты.
• Цель: специализированная диагностика и коррекция лечения (междисциплинарный подход к ведению пациента с осложнённым гриппом).

7. Осмотр врача‑анестезиолога‑реаниматолога

• Показания:
  • тяжёлое течение гриппа;
  • развитие осложнений (дыхательная недостаточность, шок, полиорганная дисфункция).
• Цель: своевременный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
• Задачи:
  • оценка тяжести состояния пациента (по шкалам тяжести, витальным функциям);
  • принятие решения о необходимости респираторной поддержки (оксигенотерапия, ИВЛ), инотропной поддержки, инфузионной терапии;
  • организация мониторинга жизненно важных функций (пульсоксиметрия, АД, ЭКГ, диурез и т. д.).

---

 Источник: Клинические рекомендации / Грипп (дети) — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/249_2

---

СОДЕРЖАНИЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У ДЕТЕЙ — КРАТКО

1. Начало заболевания
2. Проявления интоксикации
3. Катаральный синдром
4. Геморрагический синдром
5. Осложнения
6. Степени тяжести
7. Особенности при «шифтовых» вариантах (включая A(H1N1)pdm2009)
8. Факторы риска тяжёлого течения

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

1. Инкубация и ведущие синдромы
2. Осложнения гриппа
3. Степени тяжести
4. Клиника шифтовых вариантов гриппа (в т.ч. А H1N1 pdm2009))
5. Факторы риска неблагоприятного исхода при гриппе (Приложение: Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

---

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У ДЕТЕЙ — КРАТКО

1. Начало заболевания

• внезапное, нередко на фоне полного здоровья;
• возможен короткий продромальный период (1–2 часа);
• доминирует интоксикационный синдром;
• быстрое повышение температуры до 38,5–40 ∘C.

2. Проявления интоксикации

• основные симптомы:
  • озноб;
  • головная боль;
  • ломота в мышцах и суставах;
  • боль в глазных яблоках;
  • светобоязнь;
  • слабость;
• тяжёлые случаи:
  • головокружение;
  • обмороки;
  • бред;
  • галлюцинации;
  • судороги.

3. Катаральный синдром

• умеренная выраженность;
• клинические проявления:
  • затруднение носового дыхания;
  • скудный ринит;
  • сухость слизистых;
  • першение в горле;
  • сухой кашель;
• объективные признаки:
  • гиперемия слизистой зева и глотки;
  • зернистость слизистой зева и глотки.

4. Геморрагический синдром

• проявления:
  • носовые кровотечения;
  • петехиальная сыпь;
  • кровоизлияния на слизистых;
• связь с осложнениями:
  • ДВС‑синдром;
  • тромбоцитопенией;
• критический показатель: уровень тромбоцитов <50×109/мл.

5. Осложнения

• Со стороны респираторного тракта:
  • острый стенозирующий ларинготрахеит (особенно у детей с аллергозом или анамнезом ларингита);
  • острый бронхит (в 20–30 % случаев, часто с обструкцией);
  • пневмония:
    • 5–8 % — среди амбулаторных пациентов;
    • 12,3–18,5 % — среди госпитализированных;
    • типы: ранняя вирусная или поздняя вирусно‑бактериальная.
• Со стороны других систем:
  • сердечно‑сосудистая система: миокардит, острая недостаточность;
  • нервная система: невриты (чаще лицевого и тройничного нервов), энцефалопатия;
  • ЛОР‑органы: отит, синусит, евстахиит (обычно на фоне бактериальной суперинфекции).
• Тяжёлые осложнения:
  • ОРДС (острый респираторный дистресс‑синдром);
  • ДВС‑синдром;
  • синдром Гассера;
  • острая почечная недостаточность;
  • синдром Рея;
  • миокардит;
  • синдром Уотерхауса‑Фридериксена.

6. Степени тяжести

• Лёгкая:
  • температура ≤38,5 ∘C;
  • слабая интоксикация;
  • отсутствие геморрагий.
• Среднетяжёлая:
  • температура 38,5–39,5 ∘C;
  • умеренные/выраженные симптомы интоксикации;
  • возможны кратковременные геморрагии;
  • преобладает среди госпитализированных пациентов.
• Тяжёлая:
  • температура >39,5 ∘C;
  • выраженная интоксикация с поражением ЦНС;
  • массивный геморрагический синдром;
  • высокий риск ДВС‑синдрома и других тяжёлых осложнений.

7. Особенности при «шифтовых» вариантах (включая A(H1N1)pdm2009)

• риск внезапного ухудшения состояния даже на фоне улучшения (3–5 % случаев);
• тревожные признаки:
  • цианоз;
  • одышка;
  • кровохарканье;
  • спутанность сознания;
  • повторная рвота;
  • снижение артериального давления и мочеотделения;
  • лихорадка >3 дней;
• у маленьких детей:
  • учащённое дыхание;
  • снижение активности;
  • трудности с кормлением.

8. Факторы риска тяжёлого течения

• возраст:
  • дети до 5 лет (особенно до 2 лет);
• хронические заболевания:
  • лёгких (астма, ХОБЛ, муковисцидоз);
  • сердца (пороки, миокардит);
  • эндокринные нарушения (диабет, ожирение);
  • патологии печени и почек;
  • нарушения обмена веществ;
• иммунодефицитные состояния:
  • ВИЧ;
  • врождённые иммунодефициты;
  • ятрогенные иммунодефициты (на фоне лечения);
• неврологические нарушения (ухудшают контроль дыхания и откашливание).

---

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

 

1. Инкубация и ведущие синдромы

 

Начало заболевания при гриппе (в т. ч. вызванном вирусом А (H1N1) pdm2009). Заболевание обычно развивается внезапно — либо на фоне полного здоровья, либо после очень короткого продромального периода длительностью 1–2 часа (продромальный период — время появления первых неспецифических признаков болезни).

Преобладание интоксикационного синдрома. На старте болезни симптомы общей интоксикации выражены сильнее, чем признаки поражения дыхательных путей (носоглотки, гортани, трахеи).

Температурная реакция. Температура тела поднимается до высоких значений (38,5–40 ∘C) уже в первые часы заболевания. Этот показатель вместе с другими проявлениями интоксикации определяет степень тяжести болезни — от лёгкой до крайне тяжёлой.

Проявления интоксикационного синдрома:

• озноб;
• головная боль;
• ломота в мышцах и суставах;
• боль при движении или надавливании на глазные яблоки;
• светобоязнь и слезотечение;
• резкая слабость, утомляемость, вялость.

В тяжёлых случаях возможны головокружение, обмороки, потеря сознания, бред, галлюцинации, судороги. В первый день болезни этот синдром преобладает над катаральным.

Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром). Обычно выражен умеренно и включает следующие симптомы:

• затруднение носового дыхания;
• скудный слизисто‑серозный ринит;
• сухость слизистых оболочек;
• першение в горле;
• саднение или сухой нечастый кашель;
• у детей старшего возраста возможен грубый «трахеитный» кашель с болью за грудиной.

Объективно отмечается умеренная гиперемия (покраснение) с синюшным оттенком дужек, зернистость и инъекция сосудов на мягком нёбе и задней стенке глотки.

Геморрагический синдром. Проявляется различными признаками кровоточивости, среди которых:

• носовые кровотечения;
• мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностей;
• геморрагии (кровоизлияния) на слизистых рото- и носоглотки, задней стенки глотки, конъюнктивы;
• примесь крови в рвотных массах и мокроте;
• гематурия (кровь в моче) и др.

Связь геморрагического синдрома с ДВС‑синдромом и тромбоцитопенией. Нередко при гриппе развивается ДВС‑синдром (нарушение свёртываемости крови). Кровотечения и кровоизлияния в первую очередь связаны с тяжёлой тромбоцитопенией (снижением числа тромбоцитов), что служит важным прогностическим признаком.

Критические показатели числа тромбоцитов. Риск кровоизлияний в жизненно важные органы возникает при уровне тромбоцитов менее 100×10⁹ /мл, а реальная угроза — при снижении до 50×10⁹ /мл и ниже.

 

2. Осложнения гриппа

 

1. Осложнения со стороны респираторного тракта

1.1. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ)

• Клинические проявления:
  • осиплость голоса;
  • обструкция дыхательных путей;
  • лающий кашель;
  • инспираторная одышка (затруднение вдоха из‑за сужения верхних дыхательных путей).
• Особенности при гриппе (в отличие от ОСЛТ при парагриппе, респираторно‑синцитиальной и аденовирусной инфекциях):
  • развитие симптомов в первые часы заболевания;
  • наличие гипертермии и выраженной интоксикации.
• Группы риска:
  • дети с проявлениями респираторного аллергоза;
  • дети с эпизодами ларингита в анамнезе (аллергоз повышает вероятность отёка слизистой, а перенесённый ларингит может свидетельствовать о склонности к подобным реакциям).

1.2. Острый бронхит

• Частота встречаемости: 20–30% случаев гриппа (достаточно распространённое осложнение).
• Локализация поражения: бронхи крупного и среднего калибров (крупные бронхи проводят воздух к более мелким отделам лёгких).
• Осложнение течения: у каждого пятого ребёнка с бронхитом развивается обструктивный синдром (обструкция — сужение просвета бронхов, затрудняющее выдох).
• Характер обструкции: преобладает спастический тип (спазм гладкой мускулатуры бронхов приводит к их сужению).

1.3. Пневмония (ведущее осложнение гриппа)

• Частота развития:
  • 5–8% среди амбулаторных случаев (лёгкие и среднетяжёлые формы, лечимые дома);
  • 12,3–18,5% среди госпитализированных детей (более тяжёлые формы с необходимостью стационарной помощи).
• Сроки возникновения: может развиваться как в начале заболевания, так и в периоде реконвалесценции (реконвалесценция — период выздоровления, когда симптомы уже начинают стихать).

а) Ранняя пневмония (первые 4–5 дней):

• • Группа риска: непривитые подростки, не получавшие противовирусные препараты (отсутствие специфической профилактики и лечения повышает риск).
  • Тип: диффузная вирусная пневмония (поражение затрагивает обширные участки лёгочной ткани).
  • Осложнения:
    • тяжёлая гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови);
    • ОРДС (острый респираторный дистресс‑синдром — тяжёлое поражение лёгких);
    • геморрагический отёк лёгких (накопление крови и жидкости в лёгочных альвеолах).
  • Прогноз: быстрое прогрессирование и высокая летальность (требует немедленной интенсивной терапии).

б) Поздняя пневмония (конец первой — начало второй недели):

• • Этиология: вирусно‑бактериальная (к вирусу присоединяется бактериальная инфекция).
  • Диагностика: часто выявляется только рентгенологически (клинические симптомы могут быть стёртыми).
  • Клиника:
    • новый подъём температуры после короткого светлого промежутка;
    • усиление интоксикации;
    • локальные изменения в лёгких (указывает на присоединение вторичной инфекции).

2. Осложнения со стороны сердечно‑сосудистой системы

• Изолированные поражения (наблюдаются нечасто):
  • миокардит (воспаление сердечной мышцы);
  • миокардиодистрофия (нарушение питания и функции сердечной мышцы).
• Сопутствующие нарушения (возникают на пике развития других синдромов гриппа):
  • гипоксия (недостаток кислорода в тканях);
  • острая сердечно‑сосудистая недостаточность (резкое снижение насосной функции сердца).

3. Осложнения со стороны нервной системы

• Механизмы развития:
  • токсическое (гипоксическое) воздействие возбудителя и продуктов распада клеток (в начале заболевания, из‑за общей интоксикации);
  • репродукция возбудителя в нервных и глиозных клетках (прямое поражение нервной ткани вирусом).
• Проявления: развитие невритов, преимущественно лицевого и тройничного нервов (воспаление нервов вызывает боль, нарушение чувствительности и движений в зоне их иннервации).

4. Осложнения со стороны ЛОР‑органов

• Виды осложнений:
  • отит (воспаление уха);
  • евстахиит (воспаление слуховой трубы);
  • синусит (воспаление придаточных пазух носа);
  • другие поражения.
• Этиология: развиваются с участием бактериальной микрофлоры (вторичная бактериальная инфекция на фоне ослабленного иммунитета).
• Сроки возникновения: могут появляться на любом этапе заболевания (как в острой фазе, так и в период выздоровления).

 

3. Степени тяжести

 

1. Лёгкая степень тяжести гриппа

• Температура тела: не повышается выше 38,5 ∘C, может оставаться в пределах нормы (отсутствие высокой температуры говорит о слабой реакции организма на вирусную инфекцию).
• Интоксикационный синдром: выражен слабо или умеренно. Включает такие симптомы, как озноб, недомогание, потливость и снижение аппетита. Эти проявления не приводят к существенному ухудшению общего состояния пациента .
• Катаральный синдром: выражен слабо или умеренно. Проявляется развитием острого ринита (насморка), фарингита (воспаления глотки) и трахеита (воспаления трахеи). Симптомы не носят интенсивный характер и не вызывают серьёзных затруднений в дыхании или общем самочувствии .
• Геморрагические проявления: отсутствуют. Нет признаков кровоточивости — ни носовых кровотечений, ни сыпи, ни крови в выделениях .

2. Среднетяжёлая степень тяжести гриппа

• Распространённость: доминирует в 86–90% случаев среди госпитализированных пациентов (это наиболее частый вариант течения гриппа, требующий стационарного лечения).
• Температура тела: повышается в пределах 38,5–39,5 ∘C (выраженная лихорадка отражает активную иммунную реакцию на вирус).
• Интоксикационный синдром: умеренно или сильно выражен. Характеризуется следующими симптомами:
  • озноб;
  • слабость;
  • головная боль;
  • головокружение;
  • миалгия (ломота в мышцах);
  • артралгия (боли в суставах);
  • сонливость или повышенная возбудимость;
  • адинамия (резкое снижение двигательной активности);
  • тошнота и рвота.
  • В ряде случаев повышение температуры (преимущественно в виде гипертермии) может быть единственным проявлением заболевания .
• Синдром поражения респираторного тракта: умеренно выражен. Включает развитие:
  • ринита;
  • фарингита;
  • трахеита;
  • возможно — бронхита (поражение затрагивает более глубокие отделы дыхательных путей).
• Геморрагический синдром: проявляется умеренно и непродолжительно. Наблюдаются:
  • носовые кровотечения;
  • петехиальная геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках (мелкие точечные кровоизлияния).

3. Тяжёлая степень тяжести гриппа

• Температура тела: превышает 39,5 ∘C (критически высокая температура свидетельствует о массивном воспалительном ответе и высоком риске повреждения органов).
• Интоксикационный синдром: ярко выражен, с развитием энцефалической или менингоэнцефалической реакции. Проявления включают:
  • бред;
  • галлюцинации;
  • судороги;
  • спутанность или потерю сознания;
  • рвоту (эти симптомы указывают на поражение центральной нервной системы).
• Геморрагический синдром: выражен значительно. Характерны:
  • носовые кровотечения;
  • мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностей;
  • геморрагии в слизистую оболочку рта и носа, заднюю стенку глотки, конъюнктивы;
  • примесь крови в рвотных массах;
  • кровохарканье;
  • гематурия (кровь в моче) и т. д.
• Осложнения:
  • нередко развивается ДВС‑синдром (нарушение свёртываемости крови, приводящее к множественным кровоизлияниям и тромбозам);
  • одним из вариантов крайне тяжёлой формы гриппа считается гемофагоцитарный синдром (тяжёлое иммунное осложнение, формирующееся в ходе развития болезни).

 

4. Клиника шифтовых вариантов гриппа (в т.ч. А H1N1 pdm2009))

 

Примерно в 3-5 % случаев, преимущественно при гриппе, обусловленном шифтовым вариантом вируса (в том числе А H1N1 pdm2009), на любой день от начала заболевания, даже на фоне некоторого улучшения клиники, возможно появление внезапного ухудшения состояния пациента

1. Вероятность внезапного ухудшения состояния

• Частота возникновения: примерно в 3–5% случаев (относительно редкий, но потенциально опасный сценарий развития болезни).
• Ассоциированные варианты вируса: преимущественно при гриппе, обусловленном шифтовым вариантом вируса, в т. ч. А H1N1 pdm2009 (такие штаммы способны вызывать более агрессивное течение заболевания).
• Сроки появления: на любой день от начала заболевания, даже на фоне некоторого улучшения клинической картины (внезапность ухудшения затрудняет прогнозирование).
• Прогнозирование тяжёлого течения: не всегда возможно со статистической значимостью (от одной трети до половины всех случаев гриппа с летальным исходом развиваются среди ранее здоровых людей без факторов риска — это подчёркивает непредсказуемость течения болезни).
• Необходимость наблюдения: требуется бдительно отслеживать симптомы, указывающие на утяжеление течения заболевания (раннее выявление опасных признаков позволяет своевременно начать интенсивную терапию).

2. Симптомы, указывающие на утяжеление течения гриппа

• Цианоз и одышка: появляются при физической активности или даже в покое (цианоз — синюшность кожи и слизистых из‑за недостатка кислорода; одышка свидетельствует о нарушении газообмена в лёгких).
• Кашель с примесью крови в мокроте, боль или тяжесть в груди: указывают на вовлечение лёгочной ткани и возможное развитие осложнений (например, пневмонии, кровоизлияний в лёгкие или тромбоэмболии).
• Изменения психического состояния: спутанность сознания, возбуждение или судороги (свидетельствуют о поражении центральной нервной системы, гипоксии мозга или развитии нейротоксикоза).
• Повторная рвота: может быть признаком нарастающей интоксикации или поражения ЦНС (в т. ч. при развитии энцефалической реакции).
• Снижение артериального давления и уменьшение мочеотделения: указывают на развитие шока и нарушение функции почек (снижение мочеотделения — олигурия — признак снижения почечной перфузии).
• Высокая температура и симптомы интоксикации, сохраняющиеся более 3 дней: свидетельствуют о неконтролируемом воспалительном процессе и неэффективности иммунного ответа (длительная лихорадка повышает риск осложнений).

Особые признаки у детей раннего возраста:

• учащённое или затруднённое дыхание (признак дыхательной недостаточности);
• снижение активности и трудности с пробуждением (свидетельствуют о нарастающей интоксикации и гипоксии);
• затруднение сосания при кормлении (отражает общую слабость и дыхательные нарушения).

3. Наиболее тяжёлые осложнения гриппа

• Токсикоз (септикоподобный синдром) с системной воспалительной реакцией и пантропизмом: генерализация процесса с полиорганными поражениями (вирус распространяется по организму, поражая различные органы и системы).
• Инфекционно‑токсическая (гипоксическая) энцефалопатия (нейротоксикоз): поражение головного мозга вследствие интоксикации и гипоксии (проявляется нарушениями сознания, судорогами, очаговой неврологической симптоматикой).
• Острый респираторный дистресс‑синдром (ОРДС): тяжёлое поражение лёгких с нарушением газообмена и развитием дыхательной недостаточности (требует искусственной вентиляции лёгких).
• Синдром Гассера: гемолитико‑уремический синдром с поражением почек, гемолизом и тромбоцитопенией (опасное состояние с высоким риском острой почечной недостаточности).
• Острая почечная недостаточность (ОПН): резкое снижение функции почек с накоплением токсинов в крови (может быть следствием гипоперфузии, токсического поражения или синдрома Гассера).
• Синдром Рея: острая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени (редко, но крайне опасно; чаще возникает на фоне приёма салицилатов при вирусной инфекции).
• Миокардит: воспаление сердечной мышцы (может приводить к нарушению ритма, сердечной недостаточности).
• Синдром Кишша: тяжёлое поражение сердечно‑сосудистой системы (редкое осложнение с выраженным нарушением гемодинамики).
• Синдром Уотерхауса‑Фридериксена: острая надпочечниковая недостаточность вследствие кровоизлияния в надпочечники (жизнеугрожающее состояние, сопровождающееся шоком).
• ДВС‑синдром: нарушение свёртываемости крови с множественными тромбозами и кровотечениями (усугубляет поражение органов и повышает риск летального исхода).

 

 

5. Факторы риска неблагоприятного исхода при гриппе (Приложение: Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

 

1. Возрастные факторы риска

• Дети до 5 лет: повышенный риск тяжёлого течения гриппа и осложнений из‑за незрелости иммунной системы.
• Особенно дети младше 2 лет: максимальная уязвимость к вирусу гриппа и его осложнениям (в этом возрасте иммунный ответ наименее сформирован, а защитные механизмы организма ещё недостаточно развиты).

2. Заболевания бронхолёгочной системы

• Бронхиальная астма: хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором грипп может спровоцировать обострение и развитие тяжёлой дыхательной недостаточности.
• Пороки развития бронхолёгочной системы: анатомические дефекты снижают эффективность вентиляции и дренажной функции лёгких, что повышает риск бактериальных осложнений на фоне гриппа.
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ): нарушение проходимости дыхательных путей и хроническое воспаление создают благоприятные условия для тяжёлого течения гриппа и присоединения вторичной инфекции.
• Муковисцидоз: генетическое заболевание с поражением экзокринных желёз и образованием вязкой мокроты, что затрудняет очищение дыхательных путей и способствует развитию пневмонии.

3. Болезни сердца

• Пороки сердца: врождённые или приобретённые аномалии строения сердца увеличивают нагрузку на сердечно‑сосудистую систему при гриппе, повышая риск декомпенсации.
• Воспалительные заболевания сердца (миокардит, эндокардит): воспаление сердечной мышцы или оболочек сердца снижает сократительную способность миокарда, что на фоне интоксикации при гриппе может привести к острой сердечной недостаточности.

4. Эндокринные нарушения

• Сахарный диабет: нарушение углеводного обмена и снижение иммунитета повышают риск тяжёлого течения гриппа, развития кетоацидоза и инфекционных осложнений.
• Ожирение: метаболические нарушения, хроническое воспаление и снижение функциональной ёмкости лёгких способствуют более тяжёлому течению гриппа и риску респираторных осложнений.

5. Заболевания печени и почек

• Заболевания печени: нарушение дезинтоксикационной функции печени снижает способность организма справляться с продуктами распада и вирусными токсинами, что усугубляет интоксикацию при гриппе.
• Заболевания почек: снижение выделительной функции приводит к накоплению токсинов и нарушению водно‑электролитного баланса, что осложняет течение гриппа и затрудняет лечение.

6. Нарушения обмена веществ

• Наследственные нарушения обмена веществ: генетические дефекты метаболизма могут приводить к накоплению токсичных продуктов обмена, что на фоне гриппа усугубляет интоксикацию и нарушает работу органов.
• Митохондриальные нарушения: дефекты в работе митохондрий снижают энергетический потенциал клеток, что ослабляет иммунный ответ и повышает уязвимость к инфекциям.

7. Иммунологические нарушения

• ВИЧ‑инфекция: прогрессирующее снижение иммунитета делает организм крайне уязвимым к вирусу гриппа и повышает риск быстрого развития осложнений.
• Врождённые иммунодефицитные состояния: генетически обусловленное нарушение работы иммунной системы не позволяет эффективно противостоять вирусу, что приводит к тяжёлому и затяжному течению гриппа.
• Приобретённые иммунодефицитные состояния (после химиотерапии, трансплантации, на фоне приёма иммуносупрессоров): подавление иммунитета лекарственными препаратами или сопутствующими заболеваниями снижает защитные силы организма и повышает риск осложнений.

8. Неврологические нарушения

• Дети с неврологическими нарушениями: *поражения центральной или периферической нервной системы могут влиять на:
  • контроль дыхания (риск дыхательной недостаточности);
  • способность к эффективному откашливанию (повышенный риск аспирации и пневмонии);
  • общее состояние адаптации организма (снижение способности к компенсации стрессовых факторов, таких как инфекция).

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп (дети) — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/249_2

---

СОДЕРЖАНИЕ

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА — КРАТКО

1. Коды МКБ‑10 для гриппа:
2. Типы вирусов гриппа:
3. Характер течения:
4. По симптоматике:
5. Локализация поражения:
6. Степени тяжести гриппа (для детей):

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА — ПОДРОБНО

1. Коды по МКБ-10
2. По типу вирусов (возбудителя заболевания):
3. По форме (степени) тяжести заболевания (для детей):
4. По характеру течения:
5. По наличию симптомов:
6. По локализации поражения (топическим признакам):
7. Приложение А3. Критерии оценки степени тяжести гриппа на основании клинических признаков

---

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА — КРАТКО

1. Коды МКБ-10 для гриппа:

• • J09 — грипп с идентифицированным вирусом;
  • J10 — с идентифицированным сезонным вирусом (J10.0 — с пневмонией,
  • J10.1 — с другими респираторными проявлениями,
  • J10.8 — с другими проявлениями);
  • J11 — вирус не идентифицирован (J11.0 — с пневмонией,
  • J11.1 — с другими респираторными проявлениями,
  • J11.8 — с другими проявлениями).

2. Типы вирусов гриппа:

• • А (подтипы, например А/H1N1, А/H3N2),
  • В (линии Ямагатская и Викторианская),
  • С.

3. Характер течения:

• • гладкое (неосложнённое);
  • негладкое (с осложнениями, вторичной инфекцией или обострением хронических заболеваний).

4. По симптоматике:

• • типичный;
  • атипичный грипп (стёртая или бессимптомная форма).

5. Локализация поражения:

• острый ринит, фарингит, трахеит, ларингит, бронхит, а также их сочетания (например, ринофарингит).

6. Степени тяжести гриппа (для детей):

• • лёгкая,
  • среднетяжёлая,
  • тяжёлая (токсическая),
  • гипертоксическая.
• По степени тяжести:
  • Лёгкая степень тяжести: слабая/умеренная интоксикация (слабость, утомляемость), температура до 38–38,5 °C либо в норме, поражение ограничено ринитом и фарингитом, геморрагический синдром и осложнения отсутствуют.
  • Средняя степень тяжести: умеренная/значительная интоксикация, температура 38,5–39,5 °C, поражение затрагивает трахею и бронхи, умеренно выражен геморрагический синдром (носовые кровотечения, мелкие кровоизлияния и др.), возможны осложнения (синуситы, отиты и пр.).
  • Тяжёлая степень тяжести: ярко выраженная интоксикация (вплоть до спутанности сознания, судорог), температура свыше 39,5 °C, присоединение пневмонии и развитие дыхательной недостаточности, массивный геморрагический синдром с ДВС‑синдромом, тяжёлые осложнения (сепсис, полиорганная дисфункция).

---

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА — ПОДРОБНО

 

1. Коды по МКБ-10

• J09 — грипп, вызванный определённым идентифицированным вирусом гриппа.
• J10 — грипп, вызванный идентифицированным сезонным вирусом гриппа.
  • J10.0 — грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован.
  • J10.1 — грипп с другими респираторными проявлениями, сезонный вирус гриппа идентифицирован.
  • J10.8 — грипп с другими проявлениями, сезонный вирус гриппа идентифицирован.
• J11 — грипп, вирус не идентифицирован.
  • J11.0 — грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован.
  • J11.1 — грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован.
  • J11.8 — грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован.

 

2. По типу вирусов (возбудителя заболевания):

• грипп А (подтипы, например: А/H1N1, А/H3N2 и др.);
• грипп В (линии: Ямагатская и Викторианская);
• грипп С.

 

3. По форме (степени) тяжести заболевания (для детей):

• лёгкая;
• среднетяжёлая;
• тяжёлая (токсическая);
• гипертоксическая.

 

4. По характеру течения:

• гладкое (неосложнённое);
• негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний).

 

5. По наличию симптомов:

• типичный;
• атипичный (стёртая форма, бессимптомная форма).

 

6. По локализации поражения (топическим признакам):

• острый ринит;
• острый фарингит;
• острый трахеит;
• острый ларингит;
• острый бронхит;
• сочетания анатомических локализаций (например, ринофарингит).

 

7. Приложение А3. Критерии оценки степени тяжести гриппа на основании клинических признаков

Критерии оценки степени тяжести гриппа на основании клинических признаков

1. Лёгкая степень тяжести гриппа

• Выраженность интоксикации — лёгкая или умеренная. Интоксикация проявляется неспецифическими симптомами: слабостью и утомляемостью. При этом данные симптомы не сильно нарушают общее состояние пациента.
• Выраженность лихорадки — температура повышается до 38–38,5 ∘C либо остаётся в пределах нормы. Такое незначительное повышение температуры или её отсутствие указывает на слабую реакцию организма на инфекцию.
• Характер воспалительных изменений респираторного тракта — катаральные изменения с развитием острого ринита и фарингита. Воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой носа (проявляется как насморк) и глотки (сопровождается першением и болью в горле).
• Выраженность геморрагического синдрома — отсутствует. Нет каких‑либо признаков кровоточивости: не наблюдаются носовые кровотечения, сыпь, кровь в выделениях и т. д.
• Осложнения — отсутствуют. Заболевание протекает без присоединения вторичных патологий.

2. Средняя степень тяжести гриппа

• Выраженность интоксикации — умеренно или значительно выражена. Симптомы интоксикации (головная боль, ломота в теле, слабость) ощутимы и заметно влияют на самочувствие пациента.
• Выраженность лихорадки — температура выше 38,5–39,5 ∘C. Выраженное повышение температуры отражает активную иммунную реакцию организма на вирусную инфекцию.
• Характер воспалительных изменений респираторного тракта — воспаление с развитием острого ринита, фарингита, трахеита, бронхита. Поражение распространяется глубже: затрагиваются трахея (что может проявляться грубым кашлем) и бронхи (вызывает влажный кашель, одышку).
• Выраженность геморрагического синдрома — умеренно выражен. Появляются отдельные признаки кровоточивости: носовые кровотечения, мелкие кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, следы крови в моче (микрогематурия).
• Осложнения — имеются. Могут развиваться бактериальные осложнения (например, синуситы, отиты и т. п.) либо усугубление течения вирусного процесса.

3. Тяжёлая степень тяжести гриппа

• Выраженность интоксикации — ярко выражена. Интоксикация резко нарушает общее состояние пациента. Возможны спутанность сознания, сильная слабость, головокружение, судороги.
• Выраженность лихорадки — температура превышает 39,5 ∘C. Критически высокая температура свидетельствует о массивном воспалительном ответе и риске повреждения органов.
• Характер воспалительных изменений респираторного тракта — воспаление с развитием острого ринита, фарингита, трахеита, бронхита и пневмонии. Инфекция достигает лёгочной ткани, вызывая пневмонию (воспаление альвеол), что приводит к дыхательной недостаточности.
• Выраженность геморрагического синдрома — массивные кровотечения с развитием ДВС‑синдрома. ДВС‑синдром представляет собой нарушение свёртываемости крови, приводящее к множественным кровоизлияниям и тромбозам. Возможны обильные носовые и желудочно‑кишечные кровотечения, обширная сыпь.
• Осложнения — имеются. Характерны тяжёлые осложнения: острая дыхательная недостаточность, сепсис, полиорганная дисфункция.

---

 

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп (дети) — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/249_2

СОДЕРЖАНИЕ

ПАТОГЕНЕЗ ГРИППА У ДЕТЕЙ

1. Кратко о патогенезе
2. Подробно о патогенезе

ПАТОГЕНЕЗ ГРИППА У ДЕТЕЙ

 

1. Кратко о патогенезе

 

Вирус гриппа проникает в организм через дыхательные пути, адсорбируется на эпителиальных клетках с помощью сиаловых кислот, размножается, вызывая их разрушение, запускает иммунный ответ и окислительные процессы, может попадать в кровь (вызывая вирусемию и поражение эндотелия), приводит к воспалению респираторного тракта и нарушениям гемостаза, а его дальнейшее течение (выздоровление, осложнения или летальный исход) зависит от тяжести инфекции и состояния иммунной системы.

 

2. Подробно о патогенезе

 

1. Входные ворота инфекции — клетки респираторного тракта (вирус проникает в организм через дыхательные пути).
2. Условие внедрения вируса — наличие специфических рецепторов (для вируса гриппа такими рецепторами служат сиаловые кислоты гликопротеидов на поверхности эпителиальных клеток).
3. Адсорбция и внедрение вируса (эндоцитоз) в эпителиальные клетки респираторного тракта (возбудитель прикрепляется к клеткам и проникает внутрь них, начиная цикл репродукции).
4. Репродукция новых вирионов вызывает цитопатический эффект (вирус размножается внутри клеток, что приводит к их разрушению и отторжению вместе с вновь образованными вирусными частицами).
5. Иммунный ответ на начальном этапе включает:
   • факторы секреторного (мукозального) иммунитета (местные защитные механизмы слизистых оболочек);
   • фагоцитоз (осуществляется клетками мононуклеарно‑макрофагальной системы: макрофагами, полиморфно‑ядерными лейкоцитами, моноцитами, плазматическими клетками и др.);
   • хемотаксис иммунных клеток в очаг воспаления (их миграция усиливается при инфекции).
6. Усиление фагоцитарной активности сопровождается метаболическими изменениями:

• увеличение ионной проницаемости клеточной мембраны;
• усиление окисления глюкозы;
• гиперпродукция супероксид‑анион‑радикала (O2−​) и других активных форм кислорода (АФК) и свободных радикалов (СР) (они оказывают микробицидное, цитотоксическое и протеолитическое действие — борются с патогенами, но могут повреждать и собственные клетки).

7. Антиоксидантная защита (АОЗ) ограничивает разрушительное действие свободных радикалов (многокомпонентная буферная система снижает скорость образования СР, предотвращая избыточное повреждение тканей).

• Чрезмерная активация СР может привести к истощению АОЗ, что усугубляет течение инфекции.

8. Вирусемия (попадание вируса в кровь) характерна для тяжёлых форм гриппа (сопровождается рядом опасных последствий):

• развитие вазопатии (поражение сосудов);
• токсические и токсико‑аллергические реакции.

9. Роль окиси азота (NO) в патогенезе:

• постоянно образуется в клетках эндотелия сосудов;
• регулирует тонус сосудов;
• способствует инактивации вирусов.

10. Поражение эндотелия при тяжёлой инфекции:

• репродукция вируса в клетках эндотелия кровеносных сосудов;
• эндотелиоз (проявляется некрозом и апоптозом клеток);
• повышение проницаемости капилляров;
• в критических случаях — циркуляторные нарушения.

11. Нарушения гемостаза при гриппе:

• дисбаланс между фибринолизом, коагуляцией и антикоагуляцией;
• активация тромбообразования;
• риск капилляротоксикоза и микротромбоэмболий (могут приводить к застойному полнокровию головного мозга, мелким кровоизлияниям в эпикард, плевру, лёгкие и другие органы).

12. Формирование воспалительного очага в респираторном тракте (преимущественно в верхних и нижних отделах):

• развиваются ринит, фарингит, трахеит, ларингит, бронхит или их сочетания;
• при инфицировании пандемическим штаммом возможен тяжёлый вариант — массивная пневмония с острым респираторным дистресс‑синдромом (ОРДС) и отёком лёгкого.

13. Возможные исходы патогенеза:

• выздоровление;
• развитие осложнений;
• смерть (зависит от тяжести инфекции, состояния иммунной системы и своевременности лечения).

14. Связь патогенеза и клиники:

• первые клинические проявления появляются после проникновения вируса в кровь (вторая фаза инфекционного процесса);
• этот процесс начинается ещё в инкубационном периоде и сохраняется в течение всего периода выраженной интоксикации.

 

Источник: Клинические рекомендации / Грипп (дети) — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/249_2

СОДЕРЖАНИЕ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГРИППА У ДЕТЕЙ — КРАТКО

1. Формы течения гриппа
2. Пути передачи инфекции
3. Восприимчивость к вирусу
4. Источник инфекции
5. Эпидемиологическая ситуация в РФ (2022 г.)
6. Эпидсезон 2022–2023 гг.
7. Система эпидемиологического надзора
8. Сезонность
9. Причины эпидемий и пандемий
10. Особенности эпидемиологии

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГРИППА У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

1. Формы течения гриппа
2. Пути передачи
3. Восприимчивость к вирусу
4. Источники инфекции
5. Заболеваемость гриппом в РФ (2022 г.)
6. Эпидемический сезон 2022–2023 гг. в РФ
7. Глобальный надзор за гриппом
8. Сезонность
9. Причины эпидемий и пандемий
10. Эпидемиологические особенности гриппа

---

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГРИППА У ДЕТЕЙ — КРАТКО

1. Формы течения гриппа

• эпидемии;
• пандемии;
• локальные вспышки;
• спорадические случаи.

2. Пути передачи инфекции

• воздушно‑капельный (при кашле, чихании, разговоре);
• контактный (через заражённые поверхности и предметы обихода).

3. Восприимчивость к вирусу

• всеобщая (все возрастные группы);
• повышенная восприимчивость у уязвимых категорий (дети, пожилые, люди с хроническими заболеваниями).

4. Источник инфекции

• преимущественно больные люди:
  • с выраженной симптоматикой;
  • с лёгкой или бессимптомной формой;
  • реже — реконвалесценты (выздоравливающие);
• зоонозные варианты (редкие случаи):
  • птичий грипп;
  • свиной грипп (H1N1) и др.;
  • низкая вероятность передачи от человека к человеку.

5. Эпидемиологическая ситуация в РФ (2022 г.)

• общая заболеваемость: 60,8 случаев на 100 тыс. населения;
• детская заболеваемость: 165,8 случаев на 100 тыс.;
• максимум заболеваемости — среди детей до 2 лет;
• причина роста: снятие ограничений, введённых в период пандемии COVID‑19.

6. Эпидсезон 2022–2023 гг.

• пик заболеваемости: декабрь 2022 г.;
• преобладающие штаммы:
  • вирусы гриппа А (H1N1) pdm09;
  • с ноября — вирусы гриппа В (линия Виктория).

7. Система эпидемиологического надзора

• глобальный уровень: GISN (Глобальная система надзора за гриппом ВОЗ);
• национальный уровень (РФ):
  • профильные центры Роспотребнадзора;
  • научно‑исследовательские институты (НИИ гриппа, НИИ вирусологии и др.).

8. Сезонность

• подъём заболеваемости чаще наблюдается:
  • зимой;
  • весной;
• факторы риска сезонных подъёмов:
  • снижение влажности воздуха;
  • охлаждение и сухость дыхательных путей;
  • скученность людей в закрытых помещениях.

9. Причины эпидемий и пандемий

• антигенный дрейф:
  • незначительные изменения поверхностных антигенов вируса;
  • ежегодные сезонные подъёмы заболеваемости;
  • характерен для вирусов гриппа А и В;
• антигенный шифт:
  • резкие масштабные изменения антигенной структуры;
  • появление принципиально новых штаммов;
  • вызывает пандемии;
  • встречается только у вирусов типа А.

10. Особенности эпидемиологии

• повсеместное распространение (глобальный охват);
• короткие интервалы между эпидемиями (2–3 года для гриппа А, 4–6 лет для гриппа В);
• вовлечение всех возрастных групп;
• при появлении новых штаммов:
  • острое начало заболевания;
  • тяжёлые системные проявления;
  • высокий риск осложнений у уязвимых групп населения.

---

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГРИППА У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

 

1. Формы течения гриппа

• эпидемии;
• пандемии;
• локальные вспышки;
• спорадические заболевания (разрозненные случаи, не образующие эпидемию).

 

2. Пути передачи

• воздушно‑капельный (основной путь: вирус передаётся при кашле, чихании, разговоре);
• контактный через поверхности, контаминированные вирусом (например, через предметы быта, дверные ручки и т. д.).

 

3. Восприимчивость к вирусу

Всеобщая (подтверждается почти 100 % заболеваемостью при заносе инфекции в длительно изолированные популяции и быстрым распространением во время пандемий).

 

4. Источники инфекции

• в основном — больные люди в остром периоде заболевания, в т. ч. с лёгкой или бессимптомной формой (они активно выделяют вирус в окружающую среду);
• реже — реконвалесценты (выделение вируса в среднем длится 2 недели от начала заболевания, иногда дольше: до 22–25 дней при гриппе А и до 30 дней при гриппе В).

Зоонозные вирусы гриппа (могут передаваться от животных и птиц к человеку):

• птичий грипп A (H5N1) — высокопатогенный вирус, распространённый в Восточном полушарии, вызывает тяжёлую форму заболевания у людей с летальностью до 50–60 %, но не передаётся от человека к человеку;
• A (H7N7) — вспышка в Нидерландах в 2003 г. среди птиц, заразились 86 работников птицефермы, один умер; в трёх случаях зафиксирована передача вируса в семьях;
• A (H7N9) — случаи в Китае в марте 2013 г., из 131 заболевшего умерли 36 человек;
• свиной грипп A (H3N2v) — случаи в США осенью 2012 г. (307 человек, преимущественно дети), один летальный исход; единичные случаи передачи от человека к человеку.
• другие подтипы: A (H9N2), A (H1N1), A (H1N2) и др. (вероятность передачи от человека к человеку остаётся низкой).

 

5. Заболеваемость гриппом в РФ (2022 г.)

• общая — 60,8 на 100 тысяч населения (в 4 раза выше показателя 2021 г. и на 62 % выше среднемноголетнего показателя);
• детская — 165,8 на 100 тысяч (почти в 3 раза выше показателя 2021 г.);
• наибольшая заболеваемость у детей:
  • 1–2 года — 312,5 на 100 тысяч;
  • до 1 года — 291,4 на 100 тысяч.
• рост заболеваемости связан со снятием карантинных ограничений по COVID‑19.

 

6. Эпидемический сезон 2022–2023 гг. в РФ

• начало циркуляции вирусов — сентябрь 2022 г.;
• пик заболеваемости — декабрь 2022 г.;
• превалировали вирусы гриппа А (H1N1) pdm09 (в отличие от Европейского региона, где оба субтипа вируса гриппа А встречались в равных долях — 47–48 %);
• единичные случаи вирусов A (H3N2);
• с ноября 2022 г. — вирусы гриппа В (линия Виктория), циркулировали до 20–22 недели 2023 г.;
• на пике эпидемии вирусы гриппа обнаруживались в 52,5–81,3 % образцов больных (исследование методом ПЦР).

 

7. Глобальный надзор за гриппом

• создана «Глобальная система надзора за гриппом» (GISN) в 2009 г. под эгидой ВОЗ (для идентификации изменений в возбудителях гриппа, включая генетические, и принятия профилактических мер);
• в России надзор осуществляют:
  • Федеральный центр по гриппу и ОРЗ;
  • Национальный центр по гриппу (НЦГ) ВОЗ;
  • ФГБУ «НИИ гриппа им. А. А. Смородинцева» МЗ РФ;
  • ФГБУ «НИЦЭМ им Н. Ф. Гамалеи» МЗ РФ.

 

8. Сезонность

• наиболее часто заболевание наблюдается зимой и весной (связано с климатическими условиями и поведением людей — более тесным контактом в закрытых помещениях).

 

9. Причины эпидемий и пандемий

• изменение нуклеотидной последовательности в генах, кодирующих поверхностные антигены вирусов типов А и В (гемагглютинин и нейраминидазу);
• два типа изменчивости:
  • антигенный дрейф — точечные мутации в гене в пределах подтипа (позволяют вирусу уходить от популяционного иммунитета, вызывая ежегодные подъёмы заболеваемости);
  • антигенный шифт (только у вирусов гриппа типа А) — смена HA и/или NA в результате реассортации генов (приводит к отсутствию специфического иммунитета и быстрому распространению инфекции по всему миру — пандемии).

 

10. Эпидемиологические особенности гриппа

• повсеместное распространение;
• короткие интервалы между эпидемиями (1–2 года для гриппа А, 2–4 года для гриппа В);
• вовлечение всех возрастных групп (взрослых и детей);
• для гриппа, вызванного новым или значительно изменённым вирусом (например, птичьим гриппом A (H5N1), A (H7N9), реже A (H1N1) pdm 2009), характерно:
  • острейшее, молниеносное начало;
  • развитие токсикозов (нейротоксикоз, инфекционно‑токсический шок);
  • гемодинамические расстройства (централизация кровообращения: холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности);
  • ДВС‑синдром III степени (гемокоагуляционный шок);
  • нередко — лейкопения и лимфопения.

---

 Источник: Клинические рекомендации / Грипп (дети) — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/249_2

ЭТИОЛОГИЯ ГРИППА

 

1. Возбудители гриппа

РНК‑содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae (это определяет особенности размножения и мутационной активности патогенов).

Роды вирусов гриппа

(до октября 2018 года род Influenzavirus):

• Alphainfluenzavirus;
• Betainfluenzavirus;
• Gammainfluenzavirus;
• Deltainfluenzavirus.

2. Типы вирусов гриппа (Influenza A–D):

• тип A (наиболее распространённый, способен вызывать эпидемии и пандемии);
• тип B (вызывает локальные вспышки);
• тип C (обычно протекает в лёгкой форме);
• тип D (мало изучен).

Серотипы вируса гриппа A определяются комбинацией поверхностных белков:

• гемагглютинин (H, 18 подтипов: H1–H18);
• нейраминидаза (N, 11 подтипов: N1–N11).
• Теоретически возможно до 198 комбинаций этих белков (но не все они встречаются в природе).

Примеры серотипов вируса гриппа A, выделенных в природе: H1N1, H1N2, H2N2, H3N2, H5N1, H6N1, H7N2, H7N3, H7N7, H7N9, H9N2, H10N7, H17N10, H18N11 (многие из них потенциально опасны для человека и животных).

Эпидемически значимые подтипы для людей:

• HA: H1, H2, H3 (определяют способность вируса прикрепляться к клеткам человека);
• NA: N1, N2 (влияют на проникновение вируса в клетку и выход из неё).

Вирус гриппа B не подразделяется на типы, но делится на линии:

• В/Ямагата;
• В/Виктория.
• Различия между линиями важны для подбора вакцин (так как иммунный ответ может быть специфичен к линии).

Состав оболочки вируса гриппа B: 4 белка:

• HA (гемагглютинин);
• NA (нейраминидаза);
• NB;
• BM2.

Особенности вируса гриппа C:

• содержит только 2 белка: протеин СМ2 и гемагглютинин‑эстеразный белок (HEF);
• HEF сочетает функции HA и NA (это упрощает структуру вируса по сравнению с типами A и B).

Вирус гриппа D:

• относительно новый и малоизученный (данные о его распространении и патогенности для человека ограничены).

Источник: Клинические рекомендации / Грипп (дети) — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/249_2

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРИППА

1. Собственно определение

Грипп (от фр. Grippe – охватить, схватить;  лат. Influenzа – вторгаться) – это острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами общей интоксикации, доминирующими над умеренным катаральным синдромом в верхних отделах респираторного тракта.

2. Ключевые характеристики определения

1. Грипп — острое респираторное вирусное заболевание (характеризуется специфическим набором симптомов и вызывается вирусами, поражающими дыхательные пути).

2. Основные клинические проявления гриппа:

• лихорадка (повышение температуры тела);
  • выраженная интоксикация организма (проявляется головной болью, слабостью, ломотой в мышцах и суставах и т. д.);
  • умеренное поражение верхних дыхательных путей (кашель, заложенность носа, боль в горле — эти симптомы обычно менее выражены, чем признаки интоксикации).

3. Этимология названия:

• от французского grippe — «охватить», «схватить» (отражает внезапность и остроту начала заболевания);
  • от латинского influenza — «вторгаться» (подчёркивает агрессивность воздействия вируса на организм).

Источник: Клинические рекомендации / Грипп (дети) — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/249_2

СОДЕРЖАНИЕ

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА О ГРИППЕ

— КРАТКО

— ПОДРОБНО

1. Определение и этиология гриппа
2. Клиническое начало заболевания
3. Температурная реакция и симптомы интоксикации
4. Катаральный синдром (проявления со стороны дыхательных путей)
5. Объективные признаки при осмотре
6. Дополнительные проявления
7. Терапия гриппа
8. Профилактика гриппа

---

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА О ГРИППЕ У ДЕТЕЙ

 

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА О ГРИППЕ У ДЕТЕЙ — КРАТКО

 

• Грипп — острое респираторное вирусное заболевание с быстрым началом и выраженной интоксикацией; возбудитель — вирусы семейства Orthomyxoviridae (типы A, B, C).
• Начало болезни — внезапное либо после короткого продромального периода; интоксикация преобладает над респираторными симптомами.
• Температура поднимается до 38,5–40 °C в первые часы; типичные симптомы интоксикации — озноб, головная боль, ломота в мышцах и суставах, слабость; при тяжёлых формах возможны обмороки, бред, судороги.
• Катаральные проявления: затруднённое носовое дыхание, скудный насморк, сухость слизистых, першение в горле, сухой кашель.
• При осмотре: покраснение зева с синюшным оттенком, зернистость и расширение сосудов на мягком нёбе и задней стенке глотки.
• Возможны геморрагические проявления: носовые кровотечения, сыпь, кровоизлияния на слизистых, примесь крови в рвотных массах, мокроте, моче.
• Лечение: противовирусные препараты с первых дней болезни; при бактериальных осложнениях — антибиотики.
• Профилактика: ежегодная вакцинация (снижает риск заражения, тяжесть течения и вероятность осложнений).

 

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА О ГРИППЕ У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

 

1. Определение и этиология гриппа

• Грипп — острое респираторное вирусное заболевание (ОРВЗ), отличающееся быстрым началом и выраженной интоксикацией.
• Ключевая особенность: лихорадка и симптомы общей интоксикации доминируют над катаральными проявлениями в верхних дыхательных путях.
• Возбудитель: РНК-содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae, рода Influenzavirus.
• Типы вирусов гриппа: A, B и C — каждый имеет свои особенности распространения и тяжести вызываемого заболевания.

2. Клиническое начало заболевания

• Начало болезни: может развиваться на фоне полного здоровья или после кратковременного (1–2 часа) продромального периода.
• Особенность дебюта: преобладание интоксикационного синдрома над синдромом поражения респираторного тракта (носоглотка, гортань, трахея).

3. Температурная реакция и симптомы интоксикации

• Температурный пик: уже в первые часы болезни температура достигает максимальных значений (38,5–40 °C).
• Симптомы интоксикации (определяют степень тяжести болезни — от лёгкой до крайне тяжёлой):
  • озноб;
  • головная боль;
  • ломота в мышцах и суставах;
  • боль при движении глазными яблоками или надавливании на них;
  • светобоязнь, слезотечение;
  • резкая слабость, утомляемость, вялость.
• Тяжёлые проявления интоксикации (встречаются реже, при тяжёлых формах):
  • головокружение;
  • обморочные состояния;
  • потеря сознания;
  • бред, галлюцинации;
  • судороги.

4. Катаральный синдром (проявления со стороны дыхательных путей)

• Затруднение носового дыхания.
• Скудный слизисто-серозный ринит (насморк).
• Сухость слизистых оболочек.
• Першение в горле.
• Саднение или сухой кашель (у детей старшего возраста может быть грубым, «трахеитным», с болью за грудиной).

5. Объективные признаки при осмотре

• Умеренная гиперемия (покраснение) с синюшным оттенком дужек зева.
• Зернистость и инъекция (расширение) сосудов на:
  • мягком нёбе;
  • задней стенке глотки.

6. Дополнительные проявления

• Носовые кровотечения.
• Мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже (лицо, шея, грудь, верхние конечности).
• Геморрагии (кровоизлияния) на слизистых оболочках:
  • ротоглотки;
  • носоглотки;
  • задней стенки глотки;
  • конъюнктив.
• Примесь крови в:
  • рвотных массах;
  • мокроте.
• Гематурия (кровь в моче).

7. Терапия гриппа

• Основной принцип лечения: назначение противовирусных препаратов системного действия с первых дней болезни.
• При бактериальных осложнениях: показано назначение антибактериальных препаратов системного действия.

8. Профилактика гриппа

• Наиболее эффективный способ профилактики: ежегодная вакцинация.
• Вакцинация позволяет:
  • снизить риск заражения;
  • уменьшить тяжесть течения болезни в случае заражения;
  • предотвратить развитие осложнений.

 Источник: Клинические рекомендации / Грипп (дети) — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/249_2

---

СОДЕРЖАНИЕ

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Специфическая профилактика (вакцинация)
2. Профилактика по звеньям эпидемического процесса
3. Химиопрофилактика

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Роль и место специфической профилактики (вакцинация, химиопрофилактика)
2. Профилактика по трём звеньям эпидемического процесса

2.1. Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции

2.2. Профилактические мероприятия, направленные на механизмы и пути передачи

2.3. Профилактические мероприятия, направленные на восприимчивый организм

---

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

 

1. Специфическая профилактика (вакцинация)

• Основной метод — вакцинация в предэпидемический период (за 2–3 недели до начала сезона).
• Типы вакцин: живая, инактивированная, инактивированная с азоксимером бромида (готовятся из актуальных штаммов, рекомендованных ВОЗ).
• Приоритетные группы для вакцинации:
  • дети от 6 месяцев, школьники, студенты;
  • работники ключевых сфер (медицина, образование, торговля, транспорт и т. д.);
  • беременные женщины;
  • люди старше 60 лет;
  • лица с хроническими заболеваниями;
  • работники птицеводства и свиноводства и др.
• Противопоказания: аллергия на куриный белок/компоненты вакцины, лихорадка или ОРВИ.
• Возможна одновременная вакцинация с другими инактивированными вакцинами (в рамках национального календаря).
• У пациентов с тяжёлой иммуносупрессией эффективность может быть снижена — возможна дополнительная химиопрофилактика.
• Лица, контактирующие с иммуносупрессивными пациентами (старше 6 месяцев), рекомендуется вакцинировать ежегодно инактивированной вакциной.

2. Профилактика по звеньям эпидемического процесса

А. Направленная на источник инфекции:

• ранняя диагностика и лечение;
• изоляция больного (в отдельной комнате или на расстоянии > 1 м);
• регулярное проветривание и влажная уборка с дезинфекцией;
• кипячение и дезинфекция посуды больного;
• гигиена рук (мытьё с мылом после контакта с больным);
• использование масок (смена каждые 2 часа, утилизация/обработка).

Б. Направленная на пути передачи:

• текущая дезинфекция помещений (дезсредства, УФ‑рециркуляторы);
• СИЗ, одноразовые платки и полотенца (не использовать общие, регулярно менять и дезинфицировать);
• в медучреждениях — влажная уборка с дезинфекцией ≥ 2 раз/сутки;
• заключительная дезинфекция после выписки больного (мытьё поверхностей, кипячение белья, УФ‑облучение).

В. Направленная на восприимчивый организм:

• вакцинация;
• здоровый образ жизни (сон, прогулки, питание, витамины) — повышает резистентность к инфекциям;
• профилактика и лечение сопутствующих заболеваний (ослабляют иммунитет);
• химиопрофилактика для контактных лиц (дополнительная мера защиты).

3. Химиопрофилактика

Виды:

• экстренная — немедленное противовирусное действие (внутриочагово и внеочагово);
• сезонная — повышение общей резистентности в предэпидемический период.

Применяется:

• после контакта с больным;
• при высоком риске осложнений;
• у лиц с иммунодефицитом или противопоказаниями к вакцинации;
• в учреждениях с длительным пребыванием людей во время вспышек.

Препараты для экстренной профилактики:

• осельтамивир — 75 мг 1 раз/сут. ≥ 10 дней (начинать ≤ 48 часов после контакта);
• занамивир — 2 ингаляции по 5 мг (10 мг) 1 раз/день, 10 дней;
• балоксавир марбоксил — однократно: 40 мг (40–80 кг), 80 мг (≥ 80 кг) в течение 48 часов;
• умифеновир — 200 мг/день 10–14 дней после контакта или 200 мг каждые 3–4 дня в течение 3 недель в период эпидемии;
• интерфероны (альфа‑2b, гамма);
• иммуностимуляторы (тилорон, неовир, ингавирин, циклоферон, полиоксидоний).

Общие рекомендации:

• применять только разрешённые в РФ препараты;
• учитывать индивидуальные особенности пациента и эпидемиологическую ситуацию.

---

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Роль и место специфической профилактики (вакцинация, химиопрофилактика)

 

Вакцинация — основной метод специфической профилактики гриппа.
Рекомендована всем лицам без противопоказаний в предэпидемический период.

Используются отечественные противогриппозные вакцины, зарегистрированные в РФ.
Вакцины готовятся из штаммов вируса, актуальных для текущего эпидемического сезона и рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Доступны разные типы вакцин против гриппа:
 * живая вакцина;
 * инактивированная вакцина;
 * инактивированная вакцина с добавлением азоксимера бромида.
Каждый тип имеет свои особенности применения и иммунологического ответа.

Приоритетные группы для вакцинации в предэпидемический период:
 * дети с 6 месяцев;
 * учащиеся 1–11 классов;
 * обучающиеся в профессиональных и высших учебных заведениях;
 * работники ключевых сфер (медицина, образование, торговля, транспорт, коммунальная и социальная сфера);
 * вахтовики;
 * сотрудники правоохранительных и контрольных органов на границе РФ;
 * работники соцобслуживания и МФЦ;
 * госслужащие и муниципальные служащие;
 * беременные женщины;
 * взрослые старше 60 лет;
 * лица, подлежащие призыву на военную службу;
 * люди с хроническими заболеваниями (лёгких, сердечно‑сосудистыми, метаболическими нарушениями, ожирением);
 * работники птицеводства, свиноводства, зоопарков и лица, занимающиеся разведением птицы и свиней.
Эти группы имеют повышенный риск заражения или развития осложнений при гриппе.

Противопоказания к вакцинации:
 * аллергические реакции на куриный белок и другие компоненты вакцины;
 * лихорадка или признаки острых респираторных инфекций.
При наличии противопоказаний вакцинация откладывается или исключается.

Необходимость получения согласия на вакцинацию.
Прививки проводятся с согласия самого лица или законных представителей недееспособных граждан в соответствии с законодательством РФ.

Возможность одновременного введения инактивированной противогриппозной вакцины с другими инактивированными вакцинами.
Это допустимо в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям, что позволяет оптимизировать график иммунизации.

Ограниченная эффективность вакцин у пациентов с тяжёлой иммуносупрессией.
У таких пациентов вакцины могут быть слабо иммуногенными, поэтому может потребоваться дополнительная химиопрофилактика против вируса гриппа.

Рекомендации для лиц, контактирующих с иммуносупрессивными пациентами.
Лицам старше 6 месяцев, контактирующим с членами семьи с тяжёлой иммуносупрессией, рекомендуется ежегодная вакцинация инактивированной вакциной против гриппа — это снижает риск передачи вируса уязвимому человеку.

Сроки проведения сезонной иммунопрофилактики.
Сезонную вакцинацию рекомендуется завершить за 2–3 недели до начала эпидемического сезона. Это необходимо для формирования достаточного иммунного ответа к моменту роста заболеваемости.

 

2. Профилактика по трём звеньям эпидемического процесса

 

2.1. Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции

 

1. Своевременная диагностика и лечение больных гриппом
   (Больной наиболее заразен в первые 3–4 дня болезни, но выделение вируса возможно на протяжении всего заболевания и периода реконвалесценции. Дети как источник инфекции опасны дольше — 7–10 дней. При вспышках или эпидемиях важно контролировать состояние здоровья (в т. ч. измерять температуру) и самоизолироваться при первых симптомах с последующим вызовом врача.)
2. Изоляция больного в семье
   Мероприятия:

• изолировать больного в отдельном помещении (если это возможно);
• если отдельной комнаты нет — поставить кровать больного (отгороженную ширмой) на расстоянии более 1 м от мест пребывания других людей.

(Изоляция снижает риск передачи вируса членам семьи, особенно в первые 3–4 дня болезни, когда заразность максимальна.)

3. Проветривание и влажная уборка
   (Регулярное проветривание снижает концентрацию вируса в воздухе, а влажная уборка с моющими и дезинфицирующими средствами удаляет вирусные частицы с поверхностей.)
4. Обработка посуды больного
   (Кипячение и дезинфекция посуды в специальной ёмкости предотвращают передачу вируса через общие предметы.)
5. Гигиена рук
   (Тщательное мытьё рук с мылом после каждого контакта с больным минимизирует риск переноса вируса на слизистые оболочки (глаза, нос, рот).)
6. Использование масок
   Правила применения:

• носить маски (готовые или ватно‑марлевые);
• менять их каждые 2 часа;
• утилизировать одноразовые маски или стирать и проглаживать двухсторонне многоразовые.

(Маски задерживают капли, содержащие вирус, при кашле, чихании и разговоре. Регулярная смена и обработка предотвращают накопление вируса на материале.)

 

2.2. Профилактические мероприятия, направленные на механизмы и пути передачи

 

1. Текущая дезинфекция помещений и предметов
   Методы:

• использование дезинфицирующих средств на основе катионных поверхностно‑активных веществ (разрешённых для применения в присутствии людей);
• применение средств на основе хлорактивных и кислородактивных соединений в соответствующих концентрациях;
• обеззараживание помещений УФ‑лучами с помощью рециркуляторов (бактерицидных или облучателей‑рециркуляторов).

(Дезинфекция уничтожает вирус на поверхностях и в воздухе, снижая риск заражения. УФ‑излучение обладает активным биологическим действием и дополняет химическую обработку.)

2. Средства индивидуальной защиты (СИЗ), носовые платки и полотенца
   Рекомендации:

• одноразовые маски менять каждый час;
• при отсутствии одноразовых масок — часто стирать и кипятить маски и бельё больного;
• не использовать общие носовые платки и полотенца;
• регулярно менять и дезинфицировать носовые платки и полотенца.

(Соблюдение этих правил снижает вероятность распространения вируса через предметы личного пользования.)

3. Влажная уборка с дезинфекцией в медицинских учреждениях
   Требования:

• проводить уборку не менее 2 раз в сутки в палате (боксе).

(Частая обработка поверхностей снижает накопление вируса и прерывает его передачу между пациентами и персоналом.)

4. Заключительная дезинфекция после удаления больного
   Комплекс мер:

• вымыть стены, подоконники, мебель, полы с дезинфицирующими средствами;
• прокипятить посуду и бельё;
• провести УФ‑облучение помещения.

(Эти меры уничтожают остатки вируса после выписки или перевода пациента, предотвращая заражение следующих больных или персонала.)

 

2.3. Профилактические мероприятия, направленные на восприимчивый организм

 

1. Вакцинация против гриппа
   Рекомендована всем лицам без противопоказаний в предэпидемический период — это основной метод специфической профилактики гриппа.
   (Позволяет сформировать специфический иммунитет к вирусу и существенно снизить риск заболевания, а также тяжесть его течения при заражении.)
2. Ведение здорового образа жизни
   Необходимо придерживаться здорового образа жизни: обеспечивать полноценный сон, регулярно бывать на свежем воздухе, активно отдыхать, сбалансированно питаться и принимать витамины.
   (Такие меры повышают общую резистентность организма к инфекциям, укрепляют иммунную систему и снижают вероятность заражения гриппом.)
3. Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний
   Важно своевременно выявлять и лечить сопутствующие заболевания и состояния.
   (Хронические и острые болезни ослабляют иммунную систему, повышая восприимчивость организма к вирусу гриппа. Их профилактика и лечение помогают поддерживать защитные силы организма на должном уровне.)
4. Химиопрофилактика гриппа
   Проводится лицам, контактировавшим с больными гриппом и ОРВИ, для немедленного противовирусного действия и повышения резистентности организма.
   (Не заменяет вакцинацию, но служит дополнительной мерой защиты, особенно в случаях высокого риска заражения или невозможности вакцинации.)
5. Виды неспецифической профилактики
   Неспецифическая профилактика делится на два варианта:

• экстренная — направлена на немедленное противовирусное действие с помощью препаратов прямого действия (интерфероны, иммуностимуляторы, общетонизирующие средства) или иммунотропных препаратов; проводится внутриочагово (в семьях, палатах, квартирах) и внеочагово (среди непривитых и групп риска);
• сезонная — проводится в предэпидемический период для повышения общей резистентности к респираторным вирусам.

6. Внутриочаговая профилактика
   Проводится среди лиц, находившихся в непосредственном контакте с больными (в семьях, квартирах, больничных палатах).
   (Продолжительность — от 2 дней при прекращении контакта с источником инфекции до 5–7 дней, если контакт сохраняется.)
7. Внеочаговая профилактика
   Проводится среди непривитых лиц и контингентов с повышенным риском заражения гриппом или высоким риском неблагоприятных исходов заболевания.
   (Направлена на предотвращение распространения инфекции в группах повышенного риска.)
8. Избирательное использование противовирусных препаратов прямого действия
   Применяется в следующих случаях:

• у лиц с высоким риском осложнений гриппа в первые две недели после вакцинации после контакта с больным;
• при низкой эффективности вакцины в эпидсезоне из‑за циркуляции штаммов, далёких от вакцинных;
• у лиц с тяжёлыми иммунодефицитами или тех, кто неадекватно реагирует на вакцинацию (например, онкобольные, реципиенты трансплантатов, пациенты на иммунодепрессантах);
• у лиц с противопоказаниями к вакцинации после контакта с больным гриппом;
• среди сотрудников и постояльцев учреждений с длительным круглосуточным пребыванием во время вспышек гриппа.

9. Препараты для экстренной химиопрофилактики:

• Осельтамивир — 75 мг 1 раз в сутки не менее 10 дней после контакта (начинать не позднее 48 часов). Плановая профилактика не рекомендуется из‑за риска резистентности.

Осельтамивир (Гриптера, Инфлюцеин, Номидес, Овирелис, Осельтамивир, Осельтамивир Авексима, Осельтамивир Велфарм, Осельтамивир Реневал, Осельтамивир солофарм, Осельтамивир-Акрихин, Осельтамивир-Вертекс, Осельтамивир-Тева, Осетафлю, Осмивир Медисорб, Сельтавир, Тамифлю, Флукапс, Флустоп, Флутавир-Эйч)

• Занамивир (Реленза) — 2 ингаляции по 5 мг (всего 10 мг) 1 раз в день, 10 дней. Плановая профилактика не рекомендуется.

Занамивир (Реленза)

• Балоксавир марбоксил— однократно в течение 48 часов после контакта: 40 мг при массе тела 40–80 кг, 80 мг — при ≥80 кг.

Балоксавир марбоксил (Ксофлюза)

• Умифеновир — 200 мг в день 10–14 дней после контакта; в период эпидемии — 200 мг каждые 3–4 дня в течение 3 недель.

Умифеновир (Арбидол, Арпефлю, Афлюдол, Мисуфер, Умифеновир, Умифеновир Медисорб, Умифеновир Реневал, Умифеновир-Фармстандарт)

10. Использование интерферонов
    Применяются после контакта с больным или в эпидемический сезон для экстренной и плановой профилактики.
    (Обладают прямым и опосредованным противовирусным действием, усиливают иммунный ответ.)

Интерферон альфа 2b (Альфарона, Гриппферон, Реаферон-Липинт, Риноферон)
ИЛИ
Интерферон гамма человеческий рекомбинантный (Ингарон)

11. Использование иммуностимуляторов
    Используются для экстренной и плановой химиопрофилактики. Примеры:

• Тилорон — 125 мг 1 раз в неделю, курс 6 недель (курсовая доза 750 мг) (Амиксин, Лавомакс, Лавомакс НЕО, ОРВИС Иммуно, ТИЛОРОН-АЛИУМ, Тилаксин, Тилорам, Тилорон-ВЕРТЕКС, Тилорон-СЗ, Тилорон-Фармстандарт, Флогардин).
• Оксодигидроакридинилацетат натрия — 250 мг (1 ампула) или 4–6 мг/кг массы тела; интервал между введениями 3–7 дней. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании. (Неовир)
• Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты — 90 мг 1 раз в день 7 дней после контакта. (Ингавирин)
• Меглюмина акридонацетат — взрослым и детям старше 12 лет: 450–600 мг (3–4 таблетки) за 30 минут до еды на 1, 2, 4, 6, 8‑е сутки после контакта, затем перерыв 72 часа и продолжение на 11, 14, 17, 20, 23‑и сутки (всего 5–10 приёмов). (Циклоферон)
• Азоксимера бромид — в предэпидемический период: 1 таблетка в день в течение 10 дней. (Полиоксидоний)

12. Общие рекомендации по применению препаратов
    Для неспецифической профилактики гриппа можно применять любые препараты, разрешённые к применению на территории РФ, в соответствии с инструкцией.
    (Выбор средства и схемы профилактики должен учитывать индивидуальные особенности пациента, наличие противопоказаний и эпидемиологическую ситуацию.)

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2

---

СОДЕРЖАНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Общие принципы
2. Противовирусная терапия
3. Другие противовирусные и иммуномодулирующие препараты
4. Симптоматическая и патогенетическая терапия
5. Лечение тяжёлых форм в стационаре
6. Респираторная поддержка
7. Важные замечания:
8. Медицинская реабилитация
9. Алгоритм клинической сортировки пациентов с гриппом
10. Алгоритм действий при госпитализации пациента с подозрением на грипп
11. Алгоритм действий врача при диагностике и лечении пациента с подозрением на грипп
12. Критерии оценки качества медицинской помощи при гриппе
13. Организация оказания медицинской помощи при гриппе

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Общие принципы
2. Консервативное лечение
3. Лечение легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

3.1. Этиотропная (противовирусная) терапия легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

3.2. Патогенетическая, в т.ч. дезинтоксикационная терапия легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

4. Лечение осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

4.1. Этиотропная (противовирусная) терапия осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

4.2. Патогенетическая, в т.ч. дезинтоксикационная терапия осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

4.3. Респираторная терапия/поддержка осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

4.4. Приложение 3. Принципы респираторной поддержке при ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), вызванным гриппом A(H1N1)pdm09

4.5. Антибактериальная терапия

4.6. Показания для перевода в отделение реанимации при установленном диагнозе гриппа (Приложение А3)

5. Хирургическое лечение

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ

1. Начало реабилитационных мероприятий.
2. Комплексный характер восстановительных мероприятий.
3. Последовательность и преемственность мероприятий.
4. Адекватность реабилитационных воздействий.
5. Постоянный контроль эффективности.

Приложение А3. АЛГОРИТМ КЛИНИЧЕСКОЙ СОРТИРОВКИ ПАЦИЕНТОВ С ГРИППОМ (ВЗРОСЛЫЕ)

Приложение А3. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ

Приложение Б. АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА — ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГРИПП

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГРИППЕ У ВЗРОСЛЫХ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГРИППЕ У ВЗРОСЛЫХ

---

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

 

1. Общие принципы

• Лечение начинают незамедлительно при подозрении на грипп — не ждут результатов лабораторных тестов.
• Выбор тактики лечения зависит от: возраста, сопутствующих заболеваний, клинической формы болезни, тяжести состояния и осложнений.
• Дозы и способы применения лекарств могут отличаться от инструкции — полную информацию нужно уточнять в ИМП. Ответственность за выбор терапии лежит на враче.

2. Противовирусная терапия

• Начинать лечение противовирусными препаратами прямого действия в первые 48 часов после появления симптомов (для занамивира — в первые 36 часов). Оптимально — в первые 12 часов.
• Препараты первой линии:
  • Осельтамивир (75 мг 2 раза/сут., 5 дней) — для большинства пациентов. При тяжёлом течении доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза/сут. минимум на 10 дней.
  • Занамивир (2 ингаляции по 5 мг 2 раза/сут., 5 дней) — при резистентности к осельтамивиру, беременности, тяжёлой почечной недостаточности.
  • Балоксавир марбоксил (однократно: 40 мг при массе 40–80 кг, 80 мг при ≥80 кг) — для взрослых и детей старше 12 лет.
• Не рекомендуются производные адамантана (амантадин, римантадин) из‑за резистентности большинства штаммов вируса.

3. Другие противовирусные и иммуномодулирующие препараты

• Умифеновир (Арбидол и аналоги) — 200 мг 4 раза/сут. до еды, 5 дней.
• Риамиловир (Триазавирин) — 250 мг 3 раза/сут., 5 дней (начинать не позднее 2‑го дня болезни).
• Энисамия йодид (Нобазит) — 500 мг 3 раза/сут., курс 5–7 дней.
• Препараты интерферонов, тилорон, меглюмина акридонацетат, азоксимера бромид и др. — имеют ограничения по применению, не всегда входят в международные рекомендации.

4. Симптоматическая и патогенетическая терапия

• Дезинтоксикация: обильное питьё (2–3 л/сут.): чай, отвар шиповника, соки, минеральные воды.
• Жаропонижающие и обезболивающие:
  • Ибупрофен (200–400 мг 3–4 раза/сут.; макс. 1200 мг/сут.).
  • Парацетамол (500–1000 мг до 4 раз/сут.; макс. 4000 мг/сут.) — не применять после 20‑й недели беременности.
  • Комбинации (ибупрофен + парацетамол, парацетамол + фенилэфрин + фенирамин) — при выраженных симптомах.
• Отхаркивающие (при влажном кашле и бронхите):
  • ацетилцистеин (200 мг 2–3 раза/сут., до 5 дней);
  • бромгексин (8 мг 3–4 раза/сут.);
  • амброксол (30 мг/сут., до 5 дней).
• Противокашлевые (при сухом надсадном кашле):
  • бутамират (сироп, 15 мл 4 раза/сут.);
  • декстрометорфан в комбинациях (Гликодин, Терасил‑Д и др.).
• Адреномиметики для носа (нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин) — не более 5 дней, с осторожностью при беременности.

5. Лечение тяжёлых форм в стационаре

• Этиотропная терапия: осельтамивир, занамивир или балоксавир марбоксил (см. выше), с учётом тяжести и группы риска.
• Дезинтоксикационная терапия: меглюмина натрия сукцинат (Реамберин) внутривенно капельно (10 мл/кг/сут., до 11 дней) — при среднетяжёлом и тяжёлом течении.
• Кортикостероиды в малых/средних дозах — при рефрактерном септическом шоке и ранней фазе ОРДС.

6. Респираторная поддержка

• Оксигенотерапия при гипоксемии (SpO₂ < 92 %) — через канюли или маски, начальная скорость 5–7 л/мин (до 10 л/мин).
• ИВЛ — при ОДН (частота дыхания > 35/мин, раО₂/FiO₂ < 300 мм рт. ст. и др.).
• ЭКМО — при крайне тяжёлом ОРДС (раО₂/FiO₂ < 50 мм рт. ст., несмотря на максимальную терапию).
• Экзогенный сурфактант (Таурактант) — при тяжёлом ОРДС, эндобронхиально (12 мг/кг/сут. в 2 введения).

7. Важные замечания:

• При отсутствии эффекта от интерферонов и иммуностимуляторов в течение 24 часов переходят на противовирусные прямого действия.
• Не сочетать отхаркивающие и противокашлевые препараты — риск застоя мокроты.
• Беременность и лактация — особые ограничения для многих препаратов; требуется оценка соотношения пользы и риска.

8. Медицинская реабилитация

• Реабилитацию следует начинать в периоде разгара или ранней реконвалесценции, чтобы ускорить восстановление и снизить риск осложнений.
• Реабилитационные мероприятия должны быть комплексными, с участием терапевта, физиотерапевта, реабилитолога и других специалистов. Используются разнообразные методы: физиотерапия, ЛФК, медикаментозная поддержка.
• Необходимо соблюдать последовательность и преемственность процедур на всех этапах реабилитации и диспансеризации. Это обеспечивает непрерывность восстановления и исключает пробелы в терапии.
• Реабилитационные мероприятия подбираются с учётом адаптационных и резервных возможностей пациента: возраста, сопутствующих заболеваний, уровня физической подготовки и способности организма восстанавливаться.
• Требуется регулярный контроль эффективности реабилитации через анализы, функциональные тесты и оценку самочувствия. Это позволяет корректировать план лечения: менять методы воздействия, фокусироваться на проблемных зонах.

9. Алгоритм клинической сортировки пациентов с гриппом

• Пациенты делятся на две категории: «без факторов риска» и «группы риска».
• Пациентам без факторов риска рекомендовано лечение и уход в домашних условиях, а также информирование о способах профилактики гриппа.
• Пациентам из групп риска назначают противовирусные препараты, динамическое наблюдение и активный повторный визит к врачу.
• Критерии для корректировки лечения: любое ухудшение состояния или отсутствие улучшений в течение 72 часов.

10. Алгоритм действий при госпитализации пациента с подозрением на грипп

• Проводится комплексная оценка клинических проявлений гриппа в приёмном отделении.
• Выполняются диагностические мероприятия: оценка поражения органов дыхания, определение степени компенсации сопутствующих болезней, измерение основных физиологических констант (температура, давление, ЧСС, ЧД, SpO₂), рентгенография или флюорография лёгких, регистрация ЭКГ, взятие материала для специфической диагностики (ПЦР, экспресс‑тесты).
• На основании клинической картины и данных обследования принимается решение о месте дальнейшего лечения: госпитализация в профильное отделение или перевод в ОРИТ при тяжёлых осложнениях (острая дыхательная недостаточность, септический шок, полиорганная дисфункция и др.).

11. Алгоритм действий врача при диагностике и лечении пациента с подозрением на грипп

• Проводится первичная оценка состояния пациента.
• При наличии клинических признаков пациента направляют на лабораторную диагностику (ПЦР, ИФА) для подтверждения диагноза.
• При подтверждении диагноза назначается лечение согласно протоколу.
• Регулярно оценивается эффективность терапии. При её неэффективности проводится коррекция схемы лечения.
• После успешного лечения пациент проходит реабилитационные мероприятия и диспансерное наблюдение.

12. Критерии оценки качества медицинской помощи при гриппе

• Включают первичный осмотр врачом, общий анализ крови, специфическую лабораторную диагностику гриппа, этиологическую диагностику других возбудителей, пульсоксиметрию, рентгенографию/КТ органов грудной клетки и другие параметры.
• Критерии выписки из стационара: нормализация температуры тела, купирование респираторно‑катарального синдрома, нормализация показателей общего анализа крови.

13. Организация оказания медицинской помощи при гриппе

• На выбор тактики лечения влияют возраст пациента, характер сопутствующих заболеваний, клиническая форма болезни, динамика нарастания симптомов, тяжесть заболевания и наличие осложнений.
• Перед выбором тактики ведения необходимо установить тип гриппа: неосложнённый или осложнённый/тяжёлый.
• Госпитализация рекомендуется пациентам с тяжёлым и среднетяжёлым течением гриппа, лицам, проживающим в общежитиях и в условиях неблагоприятных факторов жилой среды, пациентам из группы риска развития неблагоприятного течения болезни.
• Признаки для пересмотра схемы лечения: симптомы прогрессирующего течения болезни (одышка, гипоксия, осложнения со стороны ЦНС, сохранение высокой температуры и других симптомов более 3 дней и др.).

---

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Общие принципы

1. Начало лечения гриппа: сроки начала лечения не зависят от результатов диагностического тестирования на грипп — терапия стартует незамедлительно (важно не откладывать лечение из‑за ожидания лабораторных данных).
2. Факторы выбора тактики лечения:
   • возраст пациента;
   • сопутствующие заболевания;
   • клиническая форма болезни;
   • динамика нарастания симптомов;
   • тяжесть заболевания;
   • наличие и характер осложнений.
3. Применение лекарственных средств:

• дозы, показания и способы применения могут отличаться от указанных в инструкции по медицинскому применению (ИМП);
• для получения полной информации нужно ознакомиться с ИМП;
• ответственность за интерпретацию и использование рекомендаций лежит на лечащем враче.

4. Диагностическое тестирование: не должно задерживать начало противовирусной терапии и проведения противоинфекционных мероприятий (лечение начинают эмпирически при подозрении на грипп).
5. Диетическое лечебное питание при ВП в стационаре: организуется в соответствии с приказами Минздрава РФ:

• от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»;
• от 21.06.2013 № 395н (ред. от 19.02.2024) «Об утверждении норм лечебного питания»;
• от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

 

2. Консервативное лечение

1. Применение противовирусных препаратов прямого действия

Основная рекомендация:

Начать лечение противовирусными препаратами прямого действия (как препаратами первой линии) не позднее 48 часов после появления симптомов гриппа — всем пациентам с симптомами заболевания для прекращения репликации вируса. Для занамивира: лечение нужно начать в первые 36 часов.

Ключевые тезисы:

• Начинать лечение немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза.
• Факторы, не влияющие на решение о начале терапии:
  • сведения о вакцинации против гриппа;
  • степень тяжести болезни.
• Наилучший лечебный эффект достигается, если начать приём препаратов в первые 12 часов от начала болезни.
• Если лечение не начато вовремя, приём противовирусных препаратов прямого действия можно начать на любом этапе разгара болезни — при условии, что:
  • есть основания предполагать текущую репликацию вируса гриппа;
  • или она документально подтверждена.

2. Препараты, не рекомендуемые для лечения гриппа

— производные адамантана и циклические амины — в том числе амантадин и римантадин.

Т.к.: большинство штаммов вируса гриппа А устойчивы (резистентны) к этим препаратам, поэтому их применение неэффективно.

 

3. Лечение легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

 

3.1. Этиотропная (противовирусная) терапия легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

 

1. Осельтамивир (Гриптера, Инфлюцеин, Номидес, Овирелис, Осельтамивир, Осельтамивир Авексима, Осельтамивир Велфарм, Осельтамивир Реневал, Осельтамивир солофарм, Осельтамивир-Акрихин, Осельтамивир-Вертекс, Осельтамивир-Тева, Осетафлю, Осмивир Медисорб, Сельтавир, Тамифлю, Флукапс, Флустоп, Флутавир-Эйч)

• Назначение: противовирусный препарат прямого действия (препарат первой линии) для прекращения репликации вируса гриппа (селективный ингибитор нейраминидазы вирусов гриппа А и В).
• Показания: пациентам с симптомами гриппа (за исключением тех, кто не относится к группе повышенного риска развития тяжёлого/осложнённого течения и у кого лабораторно подтверждён грипп или с большой вероятностью имеется подозрительный неосложнённый случай гриппа).
• Дозировка и схема приёма: 75 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.
• Особенности:
  • входит в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа;
  • применять с осторожностью при беременности и в период грудного вскармливания;
  • эффективность и безопасность подтверждены доказательствами высокого уровня.

 

2. Занамивир (Реленза)

• Назначение: противовирусный препарат прямого действия (препарат первой линии) — селективный ингибитор нейраминидазы вирусов гриппа А и В.
• Показания:
  • резистентность вируса A(H1N1) к осельтамивиру;
  • отсутствие осельтамивира;
  • беременность (только если ожидаемая польза для пациентки превышает любой возможный риск для плода);
  • тяжёлая почечная недостаточность.
• Дозировка и схема приёма: 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза в сутки в течение 5 дней.
• Особенности:
  • входит в международные клинические рекомендации;
  • резистентности к препарату не зарегистрировано;
  • не применять с помощью аэрозольного ингалятора из‑за содержания лактозы, которая может угрожать дыхательной функции;
  • возможно развитие бронхоспазма и/или ухудшение функции дыхания даже у пациентов без предшествующих заболеваний в анамнезе.

 

3. Балоксавир марбоксил (Ксофлюза)

• Назначение: противовирусный препарат прямого действия, воздействующий на кэп‑зависимую эндонуклеазу (CEN) — специфичный для вируса гриппа фермент. Пролекарство, которое в процессе гидролиза преобразуется в активный метаболит, подавляющий транскрипцию генома вируса гриппа.
• Механизм действия: ингибирует вирусную репликацию и прекращает выделение вируса в течение 1 суток после приёма у больных без факторов риска; активен в отношении штаммов, резистентных к ингибиторам нейраминидазы (включая мутации H274Y, E119V, R292K, R152K, D198E, H274Y для разных подтипов вируса).
• Показания: взрослым и детям старше 12 лет — как без дополнительных заболеваний, так и подверженным риску развития осложнений гриппа.
• Противопоказания: не назначать во время беременности, за исключением случаев, когда потенциальная польза превышает возможный риск в отношении плода.
• Дозировка и схема приёма:однократный приём внутрь, вне зависимости от приёма пищи:
  • при массе тела от 40 до 80 кг — 40 мг;
  • при массе тела ≥80 кг — 80 мг.
• Преимущества: короткий курс терапии (однократный приём), активность против резистентных штаммов.

 

4. Умифеновир (Арбидол, Арпефлю, Афлюдол, Мисуфер, Умифеновир, Умифеновир Медисорб, Умифеновир Реневал, Умифеновир-Фармстандарт)

• Назначение: противовирусный препарат, специфически подавляющий вирусы гриппа А и В (включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), а также возбудителей ОРВИ.
• Спектр активности:
  • вирусы гриппа А и В;
  • коронавирус (в т. ч. SARS‑CoV‑2);
  • риновирус;
  • аденовирус;
  • респираторно‑синцитиальный вирус;
  • вирус парагриппа.
• Статус: рекомендован Международным профессиональным сообществом по изучению гриппа и других респираторных вирусных заболеваний.
• Показания: лечение гриппа и ОРВИ.
• Противопоказания:
  • повышенная чувствительность к любому компоненту препарата;
  • первый триместр беременности.
• Дозировка и схема приёма: 200 мг внутрь до приёма пищи 4 раза в сутки в течение 5 дней.

 

5. Риамиловир (Триазавирин)

• Назначение: противовирусный препарат широкого спектра действия для комплексной терапии гриппа и ОРВИ у взрослых.
• Механизм действия: подавляет синтез вирусных РНК и репликацию геномных фрагментов.
• Активное вещество: синтетический аналог оснований пуриновых нуклеозидов (гуанина).
• Спектр активности: вирусы гриппа А и В, включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1).
• Статус: не входит в перечень лекарственных средств, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа.
• Показания: в составе комплексной терапии гриппа и других ОРВИ у взрослых пациентов.
• Важные условия применения: лечение необходимо начать не позднее 2‑го дня от появления клинических симптомов болезни.
• Дозировка и схема приёма: 1 капсула (250 мг) внутрь 3 раза в день (суточная доза — 750 мг) в течение 5 дней, независимо от приёма пищи.
• Противопоказания:
  • повышенная чувствительность к компонентам препарата;
  • беременность;
  • период грудного вскармливания.
• Ограничения по применению:
  • не определена эффективность и безопасность у пациентов младше 18 лет;
  • не определена эффективность и безопасность при почечной/печёночной недостаточности.

 

6. Энисамия йодид (Нобазит, Нобазит Про, Нобазит Форте)

• Назначение: противовирусный препарат с интерфероногенными свойствами.
• Механизм действия:
  • угнетает РНК‑зависимую РНК‑полимеразу вируса гриппа;
  • способствует повышению концентрации сывороточного интерферона в плазме крови.
• Спектр активности:
  • различные штаммы вируса гриппа типа А (H1N1, H3N2, H5N1, H7N9);
  • вирус гриппа В;
  • респираторно‑синцитиальный вирус;
  • альфа‑коронавирус NL‑63;
  • бета‑коронавирус SARS‑CoV‑2 (in vitro);
  • другие возбудители ОРВИ.
• Эффективность против COVID‑19: эффективно ингибировал репликацию вируса SARS‑CoV‑2 in vitro в клетках Caco‑2.
• Показания: лечение гриппа и ОРВИ.
• Дозировка и схема приёма: 500 мг перорально 3 раза в сутки, курс 5–7 дней.
• Противопоказания:
  • повышенная чувствительность к компонентам препарата;
  • дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозно‑галактозная мальабсорбция;
  • дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы;
  • беременность и период грудного вскармливания;
  • аллергические реакции в анамнезе;
  • тяжёлые органические поражения печени и почек.

 

7. Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин)

• Назначение: препарат с опосредованным противовирусным действием, активирующий факторы врождённого иммунитета.
• Механизм действия:
  • активирует экспрессию рецептора интерферона первого типа IFNAR на поверхности эпителиальных и иммунокомпетентных клеток, повышая их чувствительность к сигналам эндогенного интерферона;
  • активирует белок‑трансмиттер STAT1, который передаёт сигнал в ядро клетки для индукции синтеза противовирусных генов;
  • стимулирует синтез антивирусного эффекторного белка МхА и фосфорилированной формы PКR, замедляя и останавливая вирусную репродукцию.
• Показания: лечение гриппа — начинают с момента появления первых симптомов, желательно не позднее 2 суток от начала болезни.
• Дозировка и схема приёма:
  • стандартная доза: 1 капсула (90 мг) 1 раз в сутки в течение 5–7 дней, независимо от приёма пищи;
  • при выраженных симптомах или сопутствующих заболеваниях (болезни дыхательной и сердечно‑сосудистой систем, сахарный диабет, ожирение): двойная доза (180 мг/сут) в первые 3 дня, затем — 90 мг/сут в течение 2–4 дней.
• Противопоказания:
  • повышенная чувствительность к любому компоненту препарата;
  • дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо‑галактозная мальабсорбция;
  • беременность и период грудного вскармливания.

 

8. 1‑[2‑(1‑Метилимидазол‑4‑ил)‑этил]пергидроазин‑2,6‑дион (ХС221GI) (Атериксен)

• Назначение: препарат, снижающий выработку провоспалительных медиаторов при вирусном воспалении.
• Механизм действия:
  • снижает выработку провоспалительных цитокинов (IL‑6, IL‑8) и хемокинов (IP‑10 (CXCL10), MIG (CXCL9));
  • уменьшает проявления острой фазы воспаления, лихорадки и «цитокинового шторма», связанных с вирусным воспалением дыхательных путей.
• Показания: лечение гриппа при первых симптомах заболевания.
• Дозировка и схема приёма: 100 мг внутрь 2 раза в день, курс лечения — 5 дней.
• Противопоказания:
  • повышенная чувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата;
  • дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо‑галактозная мальабсорбция;
  • нарушение функции печени и/или почек (клинические исследования у данной категории пациентов не проводились);
  • беременность и период грудного вскармливания;
  • детский возраст до 18 лет.

 

9. Интерферон альфа‑2b (Альфарона, Гриппферон, Реаферон-Липинт, Риноферон)
   ИЛИ
   интерферон гамма человеческий рекомбинантный (Ингарон)

• Назначение: препараты с опосредованным противовирусным действием для комплексной терапии гриппа.
• Механизм действия: опосредованное противовирусное действие на вирусы гриппа при интраназальном введении.
• Статус: не входят в перечень лекарственных средств, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа.
• Особенности: при интраназальном применении концентрация действующего вещества в крови не имеет клинической значимости.
• Показания: комплексная терапия гриппа при первых признаках заболевания.
• Дозировка и схема приёма:
  • Интерферон альфа‑2b: интраназально по 3 капли/дозы в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 ME, суточная доза — 15 000–18 000 ME) в течение 5 дней.
  • Интерферон гамма человеческий рекомбинантный:интраназально по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза — 4000 ME, суточная доза — 20 000 ME):
    • до 3‑го дня от начала болезни;
    • или в течение 5–7 дней в период реконвалесценции.

 

10. Тилорон (Амиксин, Лавомакс, Лавомакс НЕО, ОРВИС Иммуно, ТИЛОРОН-АЛИУМ, Тилаксин, Тилорам, Тилорон-ВЕРТЕКС, Тилорон-СЗ, Тилорон-Фармстандарт, Флогардин)

• Назначение: иммуномодулирующий и противовирусный препарат.
• Механизм действия:
  • стимулирует образование интерферонов всех типов (альфа, бета, гамма и лямбда);
  • усиливает антителообразование;
  • уменьшает степень иммунодепрессии;
  • восстанавливает соотношения T‑супрессоров и T‑хелперов.
• Статус: не входит в перечень лекарственных средств, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа.
• Показания: лечение гриппа.
• Дозировка и схема приёма:перорально:
  • 125 мг 1 раз в сутки в первые 2 дня;
  • затем 125 мг в сутки через день;
  • курсовая доза — 750 мг.
• Противопоказания:
  • гиперчувствительность к компонентам препарата;
  • беременность;
  • период лактации;
  • детский возраст до 18 лет.

 

11. Меглюмина акридонацетат (Циклоферон)

• Назначение: низкомолекулярный индуктор интерферона с прямым противовирусным действием.
• Механизм действия:
  • подавляет репродукцию вируса на ранних сроках инфекционного процесса (1–5‑е сутки);
  • снижает инфекционность вирусного потомства;
  • способствует образованию дефектных вирусных частиц;
  • повышает неспецифическую резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций.
• Показания: лечение гриппа, начинать при первых симптомах заболевания.
• Дозировка и схема приёма:внутрь 1 раз в сутки за 30 минут до еды, не разжёвывая, запивая ½ стакана воды:
  • взрослым и детям старше 12 лет: 450–600 мг (3–4 таблетки) на приём на 1, 2, 4, 6, 8‑е сутки (курс лечения — 20 таблеток);
  • при тяжёлом течении гриппа: в первый день — 6 таблеток.
• Противопоказания: беременность.

 

12. Азоксимера бромид (Полиоксидоний)

• Назначение: иммуномодулирующий препарат с антитоксическим и антиоксидантным действием.
• Механизм действия:
  • обладает выраженной иммуномодулирующей активностью, в т. ч. интерферонпродуцирующей;
  • оказывает неспецифическое защитное действие в отношении широкого спектра патогенов за счёт регуляции иммунитета макроорганизма.
• Показания:
  • в острый период болезни — в комплексе с этиотропной терапией;
  • в период реабилитации или с целью иммунопрофилактики респираторных инфекций — в качестве монотерапии.
• Формы выпуска и схемы приёма:
  • Таблетки: по 1 таблетке сублингвально 2 раза в день в течение 7 дней.
  • Раствор:
    • 6 мг ежедневно парентерально в течение 3 дней, далее — через день, общий курс — 10 инъекций;
    • или интраназально/сублингвально — 6 мг в сутки (за 2–3 приёма в сутки).
• Противопоказания: беременность и период грудного вскармливания.

 

13. Эргоферон (Эргоферон)

• Состав: антитела к гамма‑интерферону человека аффинно очищенные (10 000 ЕМД), антитела к гистамину аффинно очищенные (10 000 ЕМД), антитела к CD4 аффинно очищенные (10 000 ЕМД).
• Назначение: препарат с комплексным действием для лечения ОРВИ и гриппа.
• Механизм действия:
  • противовирусное действие;
  • иммуномодулирующее действие;
  • противовоспалительное действие;
  • антигистаминное действие.
• Показания: может назначаться в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия.
• Дозировка и схема приёма:
  • 1‑й день:8 таблеток:
    • по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа (всего 5 таблеток за 2 часа);
    • затем ещё по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени.
  • Со 2‑го дня и далее: по 1 таблетке 3 раза в день до полного выздоровления.
• Противопоказания и ограничения:
  • врождённая галактоземия;
  • синдром мальабсорбции глюкозы или галактозы;
  • врождённая лактазная недостаточность;
  • не изучались эффективность и безопасность у беременных и в период лактации.

 

14. Рафамин (Рафамин)

• Состав:
  • антитела к гамма‑интерферону человека аффинно очищенные (10 000 ЕМД);
  • антитела к CD4 аффинно очищенные (10 000 ЕМД);
  • антитела к β2‑микроглобулину МНС класса I аффинно очищенные (10 000 ЕМД);
  • антитела к β1‑домену МНС класса II аффинно очищенные (10 000 ЕМД).
• Назначение: препарат для лечения ОРВИ у пациентов старше 18 лет.
• Механизм действия:
  • противовирусная активность;
  • антибактериальная активность;
  • противовоспалительная активность;
  • повышает эффективность антибиотикотерапии (в т. ч. в отношении резистентных штаммов возбудителей);
  • способствует сохранению нормальной микрофлоры кишечника.
• Показания: может применяться в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия.
• Дозировка и схема приёма:
  • 1‑й день:8 таблеток:
    • по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа (всего 5 таблеток за 2 часа);
    • затем ещё по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени.
  • Со 2‑го дня и далее: по 1 таблетке 3 раза в день.
  • Длительность лечения: 5 дней.
• Противопоказания и ограничения:
  • врождённая галактоземия;
  • синдром мальабсорбции глюкозы или галактозы;
  • врождённая лактазная недостаточность;
  • не рекомендуется применение у беременных.

 

15. Инозин пранобекс (Аутвирс®, Вирунозин®, Гроприносин®, Гроприносин-Рихтер, Изопринозин, Инибизин®, Инозивир, Инозин Пранобекс, Инозин пранобекс-Вертекс, Ипрабекс®, Нормомед®, Пранобера®)

• Назначение: противовирусный и иммуностимулирующий препарат.
• Дозировка и схема приёма:
  • стандартная доза: 6–8 таблеток в сутки, разделённых на 3–4 приёма;
  • при тяжёлых формах инфекционных заболеваний: доза может быть увеличена врачом индивидуально до 100 мг/кг массы тела в сутки, разделённая на 4–6 приёмов;
  • максимальная суточная доза для взрослых: 3–4 г в сутки.
• Противопоказания: применение во время беременности и в период грудного вскармливания противопоказано.

Важное примечание:

• При отсутствии эффекта от приёма интерферонов и иммуностимуляторов в течение 24 часов рекомендовано применение противовирусных препаратов прямого действия для прекращения репликации вируса.

 

3.2. Патогенетическая, в т.ч. дезинтоксикационная терапия легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

 

1. Пероральная дезинтоксикационная терапия

• Назначение: всем пациентам с гриппом для купирования синдрома интоксикации.
• Объём потребления жидкости: 2–3 литра в сутки.
• Рекомендуемые напитки:
  • некрепко заваренный чай с молоком, мёдом или вареньем;
  • отвар шиповника;
  • свежеприготовленные фруктовые и ягодные соки;
  • компоты;
  • щелочные минеральные воды.

 

2. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты или анилиды при гипертермии

• Показания: температура выше 38 °C, мышечные и суставные боли.
• Цели применения: жаропонижающий, болеутоляющий и противовоспалительный эффект.
• Примеры препаратов и схемы приёма:
  • Ибупрофен: перорально по 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней; максимальная суточная доза — 1200 мг. (Брудол®, Бруфен СР, Бумидол®, Деблок, Долгит®, ИбувенГен, Ибупирин, Ибупрофен, Ибупрофен ВП, Ибупрофен Велфарм, Ибупрофен Вива Фарм, Ибупрофен Канон, Ибупрофен МАХ, Ибупрофен Медисорб, Ибупрофен Реневал, Ибупрофен ФТ, Ибупрофен Фармасинтез, Ибупрофен Форте, Ибупрофен ЭкстраКап®, Ибупрофен‑Акос, Ибупрофен‑Акрихин, Ибупрофен‑Вертекс, Ибупрофен‑Хемофарм, Интрафен‑ГЕН, Комбалгин®, МИГ® 400, Некст УНО Экспресс форте, Некст Уно Экспресс, Норувэлл, Нурофактор, Нурофаст®, Нурофаст® Форте, Нурофен®, Нурофен® 12+, Нурофен® Форте, Нурофен® Экспресс, Нурофен®, Нурофен® Экспресс Форте, Темпонет®, Фаспик, Фенаджио®, Экстрафен Кроно)
  • Парацетамол: перорально по 1–2 таблетки (500–1000 мг) до 4 раз в сутки; максимальная суточная доза — 4000 мг. (Парацетамол, Парацетамол Велфарм, Парацетамол Медисорб, Парацетамол Реневал, Парацетамол Эвалар, Парацетамол-АКОС, Парацетамол-Альтфарм, Парацетамол-УБФ, Парацетамол-Фармстандарт, Парацетамол-ЭКОлаб, Эффералган)
• Противопоказания: парацетамол противопоказан при беременности сроком более 20 недель.

3. Комбинации парацетамола с другими препаратами при выраженных симптомах

• Показания: выраженные лихорадочно‑интоксикационный и респираторный синдромы.
• Цели применения: анальгезирующий, жаропонижающий, противоаллергический, антиконгестивный эффект.
• Примеры комбинаций:
  • ибупрофен + парацетамол (200 мг + 500 мг) (Ибупрофен + Парацетамол, Ибуклин, Лекофен Комбо, Нурофен Интенсив);
  • парацетамол + фенилэфрин + фенирамин (Колдакт Хот Дринк, Терафлю).
• Схема приёма комбинации «парацетамол + фенилэфрин + фенирамин»:
  • содержимое 1 пакетика растворяют в 1 стакане кипячёной горячей воды, принимают в горячем виде (можно добавить сахар по вкусу);
  • повторную дозу можно принимать через каждые 4 часа (не более 3 доз в течение 24 часов).
• Противопоказания: не рекомендуется во время беременности и грудного вскармливания.

4. Отхаркивающие препараты при остром бронхите, обусловленном вирусом гриппа

• Показания: бронхообструкция и влажный кашель на фоне острого бронхита, вызванного вирусом гриппа.
• Цель: разжижение и улучшение отхождения мокроты.
• Примеры препаратов и схемы приёма:
  • Ацетилцистеин: по 1 таблетке (200 мг) 2–3 раза в день перорально, курс — до 5 дней. Противопоказан в период беременности и кормления грудью. (Ацетилцистеин Вертекс (шипучие таблетки 200 мг и 600 мг), Ацетилцистеин Канон (диспергируемые таблетки 100 мг, 200 мг, 600 мг), Мукоцил Солюшн Таблетс (диспергируемые таблетки 100 мг), Эйфа АЦ (диспергируемые таблетки 100 мг, 200 мг))
  • Бромгексин: внутрь по 8 мг (1–2 таблетки) 3–4 раза в сутки. (Бромгексин, Бромгексин 4 Берлин-Хеми, Бромгексин 8 Берлин-Хеми, Бромгексин Гриндекс, Бромгексин Медисорб, Бромгексин-Акрихин, Бромгексин Никомед, Бромгексин Реневал, Бромгексин ШТАДА, Бромгексин-Алиум, Бромгексин-УБФ, Солвин)
  • Амброксол: внутрь 30 мг, суточная доза — 90 мг, курс — до 5 дней. (Амброксол, Амброксол-Велфарм, Амброксол-АЛСИ, Амброксол-Акрихин, Амброксол-Бэгриф, Амброксол-Вертекс, Амброксол-Виал, Амброксол-Фармстандарт, Амброксол-Хемофарм, Медокс, Нео-Бронхол, Суприма-коф, Флавамед Макс, Лазолван, Амбробене, Амбросан, Амброгексал, Бронхорус, Амброгуд, Метабронх)
  • Бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол (в 1 таблетке: 2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина): по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 5 дней. (Аскорил БС, Кашнол Экспекторант, Кофасма, Бромгекомб экспекторант)
• Противопоказания: бромгексинсодержащие препараты и амброксол противопоказаны при беременности (I триместр) и в период грудного вскармливания.

5. Противокашлевые препараты при сухом непродуктивном кашле

• Показания: сухой непродуктивный надсадный кашель, значительно ухудшающий качество жизни.
• Препараты выбора: комбинации противокашлевых средств с отхаркивающими, содержащие декстрометорфан.
• Примеры и схемы приёма:
  • Бутамират (сироп): внутрь по 15 мл 4 раза в сутки. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании. (Бутамират, Бутамират Авва, Бутамират‑Тева, Бутамират‑Фармстандарт, Коделак Нео, Омнитус, Синекод, Синтус, Туссикод, Фармакод)
  • Декстрометорфан + терпингидрат + левоментол: внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3–4 раза в день. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании. (Гликодин)
  • Аскорбиновая кислота + декстрометорфан + парацетамол + псевдоэфедрин: по 1 таблетке 4 раза в день. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании. (Каффетин Колд)
  • Декстрометорфан + фенилэфрин + хлорфенамин: 5–7,5 мл сиропа 3–4 раза в сутки. Противопоказан при беременности и лактации. (Терасил-Д)
  • N‑[2‑(1H‑имидазол‑4‑ил)‑этил]‑6‑оксо‑дельта‑лактам (Эладис, Респокситон):
    • механизм действия: ингибирование гольджи‑резидентной глутаминилциклазы человека, снижение хемотаксиса моноцитов, миграции эозинофилов, предотвращение дегрануляции тучных клеток;
    • эффекты: противовоспалительный, противокашлевый, бронхолитический, противоаллергический;
    • схема приёма: внутрь, независимо от приёма пищи, по 1 таблетке (40 мг) 2 раза в день;
    • длительность лечения: 7 дней, возможно продление ещё на 7 дней;
    • противопоказания: гиперчувствительность к действующему веществу или вспомогательным компонентам, беременность и грудное вскармливание.

6. Ограничения по сочетанию препаратов при кашле

• Рекомендация: не применять одновременно отхаркивающие и противокашлевые препараты, а также средства для лечения простудных заболеваний.
• Обоснование: может способствовать застою мокроты за счёт подавления кашлевого рефлекса.

7. Местное применение адреномиметиков при затруднении носового дыхания

• Показания: выраженное затруднение носового дыхания на фоне ринита или риносинусита.
• Цель: облегчение заложенности носа и восстановление проходимости слуховой трубы.
• Длительность применения: не более 5 дней.
• Примеры препаратов и схемы применения:
  • Нафазолин: интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,05–0,1 % раствора 3–4 раза в сутки. При беременности и грудном вскармливании — с осторожностью. (Ивилект, Инфлюрин® Рино, Каланта, Нафазолин, Нафтизин, Нафтизин Реневал, СИГИДА кристалл, Санорин®, Санорин® с маслом эвкалипта, Тизилек)
  • Ксилометазолин: интраназально (в каждый носовой ход) по 2–3 капли 0,1 % раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день. Противопоказан при беременности. (Аквазивин® Лор, Галазолин®, ДЛЯНО®С, Доктор Тайсс Ринотайсс, Звёздочка Ноз, Инфлюрин® Ксило, Кватран® Ксило, Ксилен, Ксилен Актив®, Ксило Нордум®, Ксило Нордум® с ментолом и эвкалиптом, Ксило с ментолом и эвкалиптом, Ксилокт®-СОЛОфарм, Ксилометазолин, Ксилометазолин ДС, Ксимелин Эко, Ксимелин Эко с ментолом, Морелор® Ксило, Риноконс, Ринорус®, Риностоп®, Сопиксил, Суприма-НОЗ, Тизин® Классик)
  • Оксиметазолин: интраназально (в каждый носовой ход) по 1–2 капли 0,025–0,05 % раствора 2–3 раза в сутки или по 2–3 впрыскивания 0,05 % спрея. При беременности и грудном вскармливании — с осторожностью. («Африн», «Африн увлажняющий», «Африн экстро», «Консафри Окси», «Минтозалин-Тева», «Називин», «Називин Сенситив», «Назол», «Назол Адванс», «Назоспрей», «Несопин», «Нокспрей», «Оксилайн Рино», «Оксиметаген», «Оксиметазолин», «Оксиметазолин Авва», «Оксиметазолин Нордум», «Оксиметазолин-Акрихин», «Оксифлурин НС», «Оксифрин», «Оксифрин ГЕРТА», «Отривин Экспресс», «Ранкоф Рино», «Риксинт назаль», «Риксинт рино», «Риноксил ментол», «Риноксил окси», «Риноксил плюс», «Риносзивин», «Риностоп Экстра», «Риностоп Экстра с ментолом и эвкалиптом», «СОПИОКСИМ КАП», «Сопиоксим С», «Снупокси», «Снуппик», «Солназол», «Флюстоприно», «Эффиназаль»)

 

4. Лечение осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

 

4.1. Этиотропная (противовирусная) терапия осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

 

1. Лечение: Осельтамивир ИЛИ Занамивир

Осельтамивир

Занамивир (Реленза)

Основное положение: незамедлительно начинать лечение осельтамивиром или занамивиром после поступления пациента с симптомами гриппа в стационар (селективные ингибиторы нейраминидазы вирусов гриппа типов А и В, подавляют репликацию вируса).

А. Осельтамивир (Гриптера, Инфлюцеин, Номидес, Овирелис, Осельтамивир, Осельтамивир Авексима, Осельтамивир Велфарм, Осельтамивир Реневал, Осельтамивир солофарм, Осельтамивир-Акрихин, Осельтамивир-Вертекс, Осельтамивир-Тева, Осетафлю, Осмивир Медисорб, Сельтавир, Тамифлю, Флукапс, Флустоп, Флутавир-Эйч)

• Стандартная схема: 75 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней (для большинства пациентов со стандартным течением заболевания).
• Усиленная схема:
  • доза: 150 мг два раза в сутки;
  • длительность: минимум 10 дней;
  • показания: тяжёлое или прогрессирующее заболевание, тяжёлая иммуносупрессия при отсутствии ответа на стандартную терапию (индивидуализированный подход);
  • осторожность: с осторожностью назначать пациентам с почечной недостаточностью (риск кумуляции препарата).
• Особые случаи: применять с осторожностью во время беременности и в период грудного вскармливания (оценка соотношения пользы и риска).

Б. Занамивир (Реленза):

• Показания к применению:
  • резистентность вируса A(H1N1) к осельтамивиру;
  • отсутствие осельтамивира;
  • беременность;
  • тяжёлая почечная недостаточность;
  • тяжёлое или прогрессирующее заболевание при невозможности использовать осельтамивир.
• Схема приёма: 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза в сутки в течение 5 дней (альтернативный вариант терапии).
• Беременность: назначать только если ожидаемая польза для пациентки превышает возможный риск для плода (индивидуальная оценка).

В. Общие положения:

• Группы риска: лечить осельтамивиром или занамивиром пациентов из групп повышенного риска развития тяжёлого течения или осложнений гриппа даже при неосложнённом течении (профилактика прогрессирования болезни).
• Комбинации: не комбинировать с препаратами опосредованного механизма действия (отсутствие доказательной базы об эффективности и безопасности).

2. Лечение: Балоксавир марбоксил (Ксофлюза)

Основное положение: незамедлительно начинать лечение после поступления в стационар (высокоэффективный селективный ингибитор РНК‑полимеразы вирусов гриппа типов А и В).

• Целевая группа: взрослые и дети старше 12 лет, в т. ч. пациенты из групп риска (подходит как для здоровых пациентов, так и для лиц с повышенным риском осложнений).
• Способ применения: внутрь однократно, вне зависимости от приёма пищи (удобная схема).
• Дозирование:
  • масса тела 40–80 кг — 40 мг;
  • масса тела ≥80 кг — 80 мг.
• Ограничения:
  • не увеличивать дозу (отсутствие доказательной базы);
  • не комбинировать с другими противовирусными препаратами (отсутствие доказательной базы).
• Беременность: назначать только в исключительных случаях, когда потенциальная польза превышает риск для плода (строгая индивидуальная оценка).

 

4.2. Патогенетическая, в т.ч. дезинтоксикационная терапия осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

 

1. Меглюмина натрия сукцинат (Реамберин) рекомендован пациентам со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания, а также пациентам с наличием пневмонии — с антигипоксической и антиоксидантной целью для купирования синдрома интоксикации.

• Способ введения: внутривенно капельно со скоростью 1–4,5 мл/мин (до 90 капель в минуту) — такая скорость введения позволяет минимизировать риск побочных реакций и обеспечить равномерное поступление препарата в организм.
• Дозировка: средняя суточная доза — 10 мл/кг — доза рассчитывается индивидуально на основе массы тела пациента.
• Курс терапии: до 11 дней — продолжительность может корректироваться в зависимости от динамики состояния пациента.
• Зависимость параметров терапии от состояния пациента: объём и длительность терапии зависят от степени тяжести пациента — при более тяжёлом течении заболевания может потребоваться корректировка дозы и/или продление курса.
• Противопоказания: беременность и грудное вскармливание — из‑за потенциального риска для плода или младенца, а также отсутствия достаточных данных о безопасности применения в эти периоды.

 

2. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты или анилиды (например, ибупрофен, парацетамол) рекомендованы пациентам с гипертермией выше 38∘C, мышечными и суставными болями — с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью.

• Ибупрофен: перорально по 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней (максимальная суточная доза — 1200 мг) — такая дозировка обеспечивает оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью, снижая риск побочных эффектов со стороны желудочно‑кишечного тракта. (Брудол®, Бруфен СР, Бумидол®, Деблок, Долгит®, ИбувенГен, Ибупирин, Ибупрофен, Ибупрофен ВП, Ибупрофен Велфарм, Ибупрофен Вива Фарм, Ибупрофен Канон, Ибупрофен МАХ, Ибупрофен Медисорб, Ибупрофен Реневал, Ибупрофен ФТ, Ибупрофен Фармасинтез, Ибупрофен Форте, Ибупрофен ЭкстраКап®, Ибупрофен‑Акос, Ибупрофен‑Акрихин, Ибупрофен‑Вертекс, Ибупрофен‑Хемофарм, Интрафен‑ГЕН, Комбалгин®, МИГ® 400, Некст УНО Экспресс форте, Некст Уно Экспресс, Норувэлл, Нурофактор, Нурофаст®, Нурофаст® Форте, Нурофен®, Нурофен® 12+, Нурофен® Форте, Нурофен® Экспресс, Нурофен®, Нурофен® Экспресс Форте, Темпонет®, Фаспик, Фенаджио®, Экстрафен Кроно)
• Парацетамол: перорально по 1–2 таблетки (500–1000 мг) до 4 раз в сутки (максимальная суточная доза — 4000 мг) — парацетамол обладает выраженным жаропонижающим и анальгетическим действием при относительно низком риске побочных реакций. (Парацетамол, Парацетамол Велфарм, Парацетамол Медисорб, Парацетамол Реневал, Парацетамол Эвалар, Парацетамол-АКОС, Парацетамол-Альтфарм, Парацетамол-УБФ, Парацетамол-Фармстандарт, Парацетамол-ЭКОлаб, Эффералган)
• Противопоказания: беременность в сроке более 20 недель — в этот период применение данных препаратов может негативно влиять на развитие плода, в частности, на сердечно‑сосудистую систему и почки.

 

3. Парацетамол в комбинации с другими препаратами (кроме психолептиков) рекомендован пациентам с выраженными лихорадочно‑интоксикационным и респираторным синдромами — с анальгезирующей, жаропонижающей, противоаллергической, антиконгестивной целью. Примеры комбинаций:

• ибупрофен + парацетамол (200 мг + 500 мг) (Ибупрофен + Парацетамол, Ибуклин, Лекофен Комбо, Нурофен Интенсив);
• парацетамол + фенилэфрин + фенирамин (Колдакт Хот Дринк, Терафлю).
• Пример комбинации (парацетамол + фенилэфрин + фенирамин): содержимое 1 пакетика растворяют в 1 стакане кипячёной горячей воды, принимают в горячем виде (можно добавить сахар по вкусу). Повторную дозу можно принимать через каждые 4 часа (не более 3 доз в течение 24 часов) — фенилэфрин оказывает сосудосуживающее действие, облегчая заложенность носа, а фенирамин обладает антигистаминным эффектом, уменьшая проявления аллергии.
• Противопоказания: беременность и грудное вскармливание — компоненты комбинации могут проникать через плаценту или в грудное молоко, потенциально оказывая негативное влияние на плод или младенца.

 

4. Отхаркивающие препараты рекомендованы пациентам с острым бронхитом, обусловленным вирусом гриппа, сопровождающимся бронхообструкцией и влажным кашлем — для разжижения и улучшения отхождения мокроты.

• Ацетилцистеин: по 1 таблетке (200 мг) 2–3 раза в день, перорально, курс до 5 дней — препарат обладает муколитическим действием: разрушает дисульфидные связи в молекулах слизи, делая мокроту менее вязкой и облегчая её выведение. (АЦЦ, АЦЦ Лонг, Ацетилцистеин Вертекс, Ацетилцистеин Канон, Мукофлустейн, Мукоцил Солюшн Таблетс, Флуимуцил, Эйфа АЦ, Эйфа солюшн, Эспа‑Нац)
• Бромгексин: внутрь по 8 мг (1–2 таблетки) 3–4 раза в сутки — стимулирует выработку сурфактанта и улучшает реологические свойства мокроты, способствуя её отхождению. (Аскорил Моно, Бромгексин, Бромгексин 4 Берлин‑хеми, Бромгексин 8, Бромгексин 8 Берлин‑хеми, Бромгексин Гриндекс, Бромгексин Медисорб, Бромгексин‑Акрихин, Бромгексин‑Алиум, Бромгексин‑УБФ, Солвин)

Противопоказания для бромгексина: беременность и кормление грудью — из‑за отсутствия достаточных данных о безопасности применения у этой категории пациентов или потенциального риска для плода/ребёнка.

• Амброксол: внутрь 30 мг, всего 90 мг/сут., курс до 5 дней — активирует гидролитические ферменты и усиливает выделение сурфактанта, что способствует разжижению и выведению мокроты. (Амбробене, Амбробене ФОРТЕ, Амброгексал, Амброгуд, Амброксол, Амброксол Авексима, Амброксол Велфарм, Амброксол Врамед, Амброксол ДС, Амброксол Реневал, Амброксол ретард, Амброксол-АЛСИ, Амброксол-Акрихин, Амброксол-Бэгриф, Амброксол-Вертекс, Амброксол-Виал, Амброксол-Фармстандарт, Амброксол-Хемофарм, Амброксол-ЭКОлаб, Амбросан, Аскориксол, Бераксол-СОЛОфарм, Броксил, Бронхоксол, Бронхорус, Звездочка Бронхо, Коуф-экс, Лазолван, Лазолван МАКС, Лангосол, Метабронх, ОРВИС® Бронхо Амброксол, Ремеброкс, Суприма табс, Тораксол Солюшн Таблетс, Флавамед, Флавамед® Форте, Халиксол)
• Бромгексин + Гвайфенезин + Сальбутамол: таблетки (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке) внутрь по 1 таблетке 3 р./сут. в течение 5 дней — комбинация оказывает комплексное действие: сальбутамол расширяет бронхи, бромгексин улучшает реологические свойства мокроты, гвайфенезин стимулирует её отхождение. (Аскорил БС, Кашнол Экспекторант, Кофасма, Бромгекомб экспекторант)

Противопоказания для комбинации «Бромгексин + Гвайфенезин + Сальбутамол»: беременность и грудное вскармливание — из‑за потенциального риска для плода или младенца.

Важно: не рекомендуется использовать комбинации отхаркивающих препаратов с противокашлевыми средствами — подавление кашлевого рефлекса при одновременном разжижении мокроты может привести к её застою в дыхательных путях и ухудшению состояния.

 

5. Симпатомиметики и другие противокашлевые препараты рекомендованы при лечении гриппа у пациентов с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни — для подавления кашлевого рефлекса и облегчения состояния.

• Препараты выбора: противокашлевые в комбинации с отхаркивающими, содержащие декстрометорфан — декстрометорфан действует на кашлевой центр в мозге, снижая его возбудимость, а отхаркивающие компоненты помогают перевести сухой кашель во влажный. (Декстрометорфан (Dextromethorphan) входит в состав многокомпонентных препраратов: Гликодин, Гриппекс, Каффетин® Колд, Терасил‑Д, Тофф Плюс)
• Бутамират: внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп) — оказывает прямое действие на кашлевой центр, не вызывая угнетения дыхания, что делает его относительно безопасным при сухом кашле. (Однокомпонентные препараты с бутамиратом: Бутамират, Бутамират Авва, Бутамират-Тева, Бутамират-Фармстандарт, Коделак® Нео, Панатус®, Панатус® форте, Омнитус®, Синекод®, Синтус, Туссикод; Многокомпонентные препараты с бутамиратом: Амбробене Стоптуссин, АскоТусАктив)

Противопоказания для бутамирата: беременность и грудное вскармливание — безопасность не установлена, возможны риски для плода или младенца.

• Декстрометорфан + Терпингидрат + [Левоментол] (Гликодин): внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3–4 раза в день — декстрометорфан подавляет кашель, терпингидрат оказывает отхаркивающее действие, левоментол смягчает раздражение в дыхательных путях.

Противопоказания для комбинации «Декстрометорфан + Терпингидрат + Левоментол»: беременность и грудное вскармливание — компоненты могут проникать через плаценту или в грудное молоко.

• Аскорбиновая кислота + Декстрометорфан + Парацетамол + Псевдоэфедрин (Каффетин Колд): по одной таблетке 4 раза в день — парацетамол оказывает жаропонижающее и анальгетическое действие, псевдоэфедрин уменьшает отёк слизистой носа, декстрометорфан подавляет кашель.

Противопоказания для комбинации «Аскорбиновая кислота + Декстрометорфан + Парацетамол + Псевдоэфедрин»: беременность и лактация — риск негативного влияния на плод или младенца.

• Декстрометорфан + Фенилэфрин + Хлорфенамин (Терасил-Д): 5–7,5 мл сиропа 3–4 раза в сутки — фенилэфрин оказывает сосудосуживающее действие, хлорфенамин — антигистаминное, декстрометорфан — противокашлевое.

Противопоказания для комбинации «Декстрометорфан + Фенилэфрин + Хлорфенамин»: беременность и лактация — возможное негативное воздействие на плод или ребёнка.

• N-[2-(1H‑Имидазол‑4‑ил)‑этил]‑6‑оксо‑дельта‑лактам (Эладис, Респокситон): внутрь, независимо от приёма пищи, по 1 таблетке (40 мг) 2 раза в день. Рекомендованная длительность лечения — 7 дней, возможно продолжение ещё в течение 7 дней — препарат оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, поддерживая организм в борьбе с инфекцией.

Противопоказания для N-[2-(1H‑Имидазол‑4‑ил)‑этил]‑6‑оксо‑дельта‑лактама: беременность и грудное вскармливание — отсутствие данных о безопасности для плода и младенца.

 

6. Местное применение адреномиметиков рекомендовано пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита — для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы.

• Ограничение по длительности применения: не более 5 дней.
  Это необходимо для снижения риска развития медикаментозного ринита и привыкания к препарату (тахифилаксии), которые могут возникнуть из‑за длительного воздействия на слизистую оболочку носа.
• Нафазолин: интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,05–0,1 % раствора 3–4 раза в сутки. (Ивилект, Инфлюрин® Рино, Каланта, Нафазолин, Нафтизин, Нафтизин Реневал, СИГИДА кристалл, Санорин®, Санорин® с маслом эвкалипта, Тизилек)

Оказывает быстрое сосудосуживающее действие, уменьшает отёк слизистой оболочки носа, что способствует восстановлению носового дыхания.

• Особенности применения нафазолина: при беременности и грудном вскармливании — с осторожностью.
  Из‑за возможного системного всасывания и потенциального влияния на плод или младенца через грудное молоко; требуется оценка соотношения пользы и риска.
• Ксилометазолин: интраназально (в каждый носовой ход), по 2–3 капли 0,1 % раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день.
  Стимулирует альфа‑адренорецепторы слизистой оболочки, быстро снимает отёк и восстанавливает проходимость носовых ходов. (Аквазивин® Лор, Галазолин®, ДЛЯНО®С, Доктор Тайсс Ринотайсс, Звёздочка Ноз, Инфлюрин® Ксило, Кватран® Ксило, Ксилен, Ксилен Актив®, Ксило Нордум®, Ксило Нордум® с ментолом и эвкалиптом, Ксило с ментолом и эвкалиптом, Ксилокт®-СОЛОфарм, Ксилометазолин, Ксилометазолин ДС, Ксимелин Эко, Ксимелин Эко с ментолом, Морелор® Ксило, Риноконс, Ринорус®, Риностоп®, Сопиксил, Суприма-НОЗ, Тизин® Классик)
• Противопоказания для ксилометазолина: беременность.
  Препарат может оказывать системное сосудосуживающее действие, что потенциально опасно для плода, особенно в первом триместре.
• Оксиметазолин: интраназально (в каждый носовой ход), по 1–2 капли 0,025–0,05 % раствора 2–3 раза в сутки или по 2–3 впрыскивания 0,05 % спрея.
  Обеспечивает длительное сосудосуживающее действие (до 10–12 часов), эффективно уменьшает отёк, улучшает носовое дыхание и проходимость слуховой трубы. («Африн», «Африн увлажняющий», «Африн экстро», «Консафри Окси», «Минтозалин-Тева», «Називин», «Називин Сенситив», «Назол», «Назол Адванс», «Назоспрей», «Несопин», «Нокспрей», «Оксилайн Рино», «Оксиметаген», «Оксиметазолин», «Оксиметазолин Авва», «Оксиметазолин Нордум», «Оксиметазолин-Акрихин», «Оксифлурин НС», «Оксифрин», «Оксифрин ГЕРТА», «Отривин Экспресс», «Ранкоф Рино», «Риксинт назаль», «Риксинт рино», «Риноксил ментол», «Риноксил окси», «Риноксил плюс», «Риносзивин», «Риностоп Экстра», «Риностоп Экстра с ментолом и эвкалиптом», «СОПИОКСИМ КАП», «Сопиоксим С», «Снупокси», «Снуппик», «Солназол», «Флюстоприно», «Эффиназаль».)
• Особенности применения оксиметазолина: при беременности и грудном вскармливании — с осторожностью.
  Недостаток данных о полной безопасности применения у этих групп пациентов; сохраняется риск системного воздействия, особенно при превышении рекомендованных доз.

 

7. Применение стрессовых (малых/средних) доз кортикостероидов системного действия рекомендовано у больных с рефрактерным септическим шоком и с ранней фазой острого респираторного дистресс‑синдрома (ОРДС) — с противовоспалительной целью.

• Целевая группа пациентов: больные с рефрактерным септическим шоком и ранней фазой ОРДС.
  В этих состояниях развивается выраженный системный воспалительный ответ, который может приводить к полиорганной дисфункции; подавление избыточной иммунной реакции критически важно для стабилизации состояния.
• Цель применения: противовоспалительное действие.
  Кортикостероиды подавляют выработку провоспалительных цитокинов, уменьшают проницаемость сосудистой стенки и отёк тканей, что помогает стабилизировать гемодинамику и улучшить оксигенацию крови при ОРДС.
• Особенности терапии: лечение осуществляется по клиническим рекомендациям по неотложным состояниям в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
  Назначение и дозирование проводится строго под контролем специалистов в условиях ОРИТ, с учётом динамики состояния пациента, лабораторных показателей (включая уровень кортизола, электролитов, глюкозы) и возможных осложнений (гипергликемии, инфекционных осложнений, желудочно‑кишечных кровотечений).

 

4.3. Респираторная терапия/поддержка осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях

 

1. Оксигенотерапия

• Оксигенотерапия рекомендована пациентам с гипоксемией для обеспечения адекватной оксигенации.
• (Гипоксемия — снижение уровня кислорода в артериальной крови, что подтверждается с помощью пульсоксиметрии или анализа газов крови. Оксигенотерапия направлена на коррекцию этого состояния, восполнение дефицита кислорода в тканях.)

2. Показания к началу оксигенотерапии

• Признак: появление признаков острой дыхательной недостаточности (ОДН), например, при SpO2​<92%.
• Способ подачи: ингаляция кислорода через носовые катетеры или лицевые маски.
• (SpO2​ — сатурация кислорода, измеряемая с помощью пульсоксиметрии. Пульсоксиметрия — простой и надёжный скрининговый метод, позволяющий выявить пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценить эффективность терапии.)

3. Системы доставки кислорода

Используются в зависимости от клинической ситуации:

• назальные канюли низкого потока (FiO2​=0,25–0,4);
• лицевая маска (FiO2​=0,35–0,5);
• назальные канюли высокого потока с применением аппаратов для высокопоточной оксигенации (ВПО).

(FiO2​ — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Выбор метода зависит от степени гипоксемии и ответа на оксигенотерапию.)

4. Параметры потока кислорода

• Начальная скорость: 5–7 л/мин.
• При необходимости: увеличение до 10 л/мин.
• Цель: обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (раО2​>60 мм рт. ст., SpO2​>92%).
• (раО2​ — парциальное давление кислорода в артериальной крови. Цель — достичь целевых показателей газообмена.)

5. Интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

• Проведение интубации трахеи и ИВЛ при наличии ОДН для обеспечения адекватного газообмена.
• (ИВЛ применяется в случаях, когда неинвазивные методы респираторной поддержки неэффективны или невозможны.)

6. Показания для инвазивной ИВЛ

• остановка дыхания;
• нарушения сознания, психомоторное возбуждение;
• гемодинамические расстройства;
• отсутствие возможности обеспечить проходимость дыхательных путей и плотное прилегание маски;
• высокий риск аспирации;
• частота дыхания >35 в минуту;
• раО2​/FiO2​<300 мм рт. ст.;
• увеличение раСО2​ на 20% от исходного уровня или более 60 мм рт. ст..

(раСО2​ — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови. Эти критерии указывают на тяжёлую дыхательную недостаточность, требующую механической поддержки.)

7. Задачи респираторной поддержки

• коррекция нарушений газообмена (достижение раО2​ в пределах 55–80 мм рт. ст., SaO2​ — 88–95%);
• минимизация риска развития баро‑ и волюмотравмы;
• оптимизация рекрутирования альвеол;
• раннее отлучение больного от респиратора;
• проведение мероприятий для ограничения риска распространения вируса от больного к персоналу и другим пациентам.

*(Респираторная поддержка направлена не только на коррекцию газообмена, но и на предотвращение осложнений, связанных с самим процессом вентиляции.)

8. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

• Проведение ЭКМО при крайне тяжёлых случаях ОРДС для обеспечения адекватного газообмена.
• (ЭКМО — метод экстракорпоральной поддержки, применяемый при критических нарушениях газообменной функции лёгких. Он позволяет временно заместить функцию лёгких, обеспечивая оксигенацию крови вне тела пациента.)

9. Показания к ЭКМО

• рефрактерная гипоксемия: раО2​/FiO2​<50 мм рт. ст., персистирующая (несмотря на FiO2​>80%+PEEP≤20 см H2​O при Pplat=32 см H2​O+ прональная позиция ± ингаляционный NO);
• давление плато ≥35 см H2​O (несмотря на снижение PEEP до 5 см H2​O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH≥7,15).

*(PEEP — положительное давление в конце выдоха, Pplat — давление плато (максимальное давление в дыхательных путях на вдохе), VT — дыхательный объём. Эти критерии указывают на тяжёлое поражение лёгких, рефрактерное к стандартной терапии.)

10. Противопоказания к ЭКМО

• тяжёлые сопутствующие заболевания с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет;
• полиорганная недостаточность и SAPS II >90 баллов или SOFA >15 баллов;
• немедикаментозная кома (вследствие инсульта);
• решение об ограничении терапии;
• техническая невозможность венозного или артериального доступа;
• индекс массы тела >40 кг/м2.

*(SAPS II и SOFA — шкалы для оценки тяжести состояния пациента. Противопоказания связаны с низким шансом на успех лечения или техническими ограничениями.)

11. Применение экзогенного сурфактанта (Сурфактант БЛ 75 мг 10 мл 2 шт. (Таурактант))

• Назначение Таурактанта пациентам с ОРДС тяжёлой степени и рефрактерной гипоксемией (развившейся вследствие прямого или непрямого повреждения лёгких) в комплексной терапии ОРДС.
• (Таурактант — высокоочищенный природный сурфактант из лёгких крупного рогатого скота. Он снижает поверхностное натяжение на поверхности лёгочных альвеол, предотвращая их коллапс и развитие ателектазов.)

12. Схема введения «Сурфактант БЛ 75 мг 10 мл 2 шт. (Таурактант)»

• Способ введения: эндобронхиально болюсно с помощью видеобронхоскопа.
• Доза: 12 мг/кг/сутки (делится на два введения по 6 мг/кг через 12–16 часов).
• Кратность: может потребоваться 4–6 введений до стойкого улучшения газообмена.
• Критерии эффективности:
  • увеличение раО2​/FiO2​ более 300 мм рт. ст.;
  • повышение воздушности лёгких при рентгенографии грудной клетки;
  • возможность проведения ИВЛ с FiO2​<0,4.
• Продолжительность курса: в большинстве случаев не превышает двух суток.
• (Эндобронхиальное введение позволяет доставить препарат непосредственно в дыхательные пути. Критерии эффективности — улучшение показателей газообмена и рентгенологических данных.)

 

4.4. Приложение 3. Принципы респираторной поддержке при ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), вызванным гриппом A(H1N1)pdm09

 

1. Требования к медицинскому респиратору

Для проведения респираторной поддержки необходим современный респиратор для интенсивной терапии, который должен удовлетворять следующим условиям:

• обеспечивать автоматическую компенсацию объёма вследствие компрессии газа в контуре (или иметь функцию измерения в Y-трубке) — это позволяет точно контролировать объём газа, поступающего к пациенту;
• быть оснащён экраном для наблюдения за кривыми «давление/время» и «поток/время» — визуализация кривых помогает оперативно корректировать параметры вентиляции;
• иметь функцию мониторинга давления плато — давление плато отражает давление в дыхательных путях в конце вдоха, что важно для оценки состояния лёгких;
• позволять измерять «внутренний» РЕЕР (PEEPi) или общий РЕЕР (PEEPtot) (PEEPtot=PEEP+PEEPi) — РЕЕР (положительное давление в конце выдоха) критически важен для поддержания альвеол в раскрытом состоянии.

Для транспортировки больных внутри стационара рекомендуются транспортные респираторы последнего поколения, позволяющие точно настраивать PEEP, дыхательный объём (V_T) и фракцию кислорода (FiO2) — это обеспечивает непрерывность респираторной поддержки при перемещении пациента.

2. Режимы вентиляции

Рекомендован выбор вентиляции, контролируемой по объёму, в частности — вспомогательно-контролируемый режим (VAC), как наиболее распространённый и простой в современных отделениях интенсивной терапии (ОРИТ) — VAC позволяет сочетать самостоятельную вентиляцию пациента с поддержкой аппарата при вдохе.

Также рекомендован:

• постоянный инспираторный поток (прямоугольный профиль) — обеспечивает стабильный поток воздуха, упрощая синхронизацию пациента с респиратором;
• инспираторная пауза 0,2–0,3 секунды — позволяет проводить мониторинг давления плато;
• скорость потока 50–60 л/мин — обеспечивает адекватную вентиляцию при минимизации риска баротравмы.

3. Дыхательный объём (V_T)

Рекомендован дыхательный объём 6 мл/кг должной массы тела. Должная масса тела рассчитывается по формуле:

• для женщин: X = 45,5;
• для мужчин: X = 50;
• должная масса тела = X + 0,91 × (рост в см – 152,4).

См. таблицу в исходном документе

Точное определение должной массы тела позволяет индивидуализировать параметры вентиляции, снижая риск перерастяжения лёгких.

4. Частота дыхания

Рекомендованная частота дыхания — 20–35 вдохов в минуту. Регулировка частоты дыхания направлена на достижение уровня РСО₂, при котором рН находится в диапазоне 7,30–7,45 — это поддерживает кислотно-щелочной баланс на безопасном уровне.

Изначально выбирается частота дыхания, позволяющая добиться той же минутной вентиляции, что и до перевода больного на протективную вентиляцию — это обеспечивает плавный переход на аппаратную вентиляцию.

5. PEEP (положительное давление в конце выдоха)

Цель — добиться давления плато в диапазоне 28–30 см Н₂О, при этом общее РЕЕР (РЕЕР + РЕЕРi) не должно превышать 20 см Н₂О и быть ниже 5 см Н₂О — оптимальный РЕЕР поддерживает альвеолы в раскрытом состоянии, улучшая газообмен, но не должен вызывать нарушения гемодинамики.

Алгоритм настройки РЕЕР:

1. начальная установка: 8–10 см Н₂О;
2. повышение на 2 см Н₂О каждые 3–5 минут до достижения нужного давления плато;
3. при артериальной гипотензии во время повышения РЕЕР — временная отсрочка повышения до восполнения объёма циркулирующей жидкости — это предотвращает ухудшение перфузии органов.
4. FiO₂ (фракция кислорода во вдыхаемой смеси)

Рекомендованный диапазон: 30–100%, с регулировкой для достижения показателей оксигенации:

• SpO₂: 88–95%;
• PaO₂: 55–80 мм рт. ст. — поддержание этих показателей обеспечивает адекватное насыщение крови кислородом при минимизации риска токсического действия кислорода.

7. Седация и миорелаксация

При тяжёлых формах ОРДС в первые 24–48 часов рекомендована:

• глубокая седация;
• начальная миорелаксация — это уменьшает работу дыхательных мышц, снижая потребление кислорода и улучшая вентиляционно-перфузионные соотношения.

Далее — адаптация седации для достижения:

• частоты дыхания ≤ 35/мин;
• хорошей синхронизации больного с респиратором — это способствует более эффективной вентиляции.

8. Маневры рекрутирования

Не рекомендованы для всех больных ОРДС. Показаны только при:

• тяжёлой десатурации;
• случайном отсоединении контура от респиратора;
• аспирации секрета — эти ситуации связаны с резким ухудшением газообмена.

Особенности:

• проводятся только врачом;
• требуют тщательного клинического контроля параметров больного;
• методика: СРАР 40 см Н₂О в течение 40 секунд или транзиторное повышение РЕЕР до достижения давления плато 40 см Н₂О — это помогает «открыть» коллапсированные альвеолы.

9. Трахеальная аспирация

Рекомендации:

• проводить без отсоединения контура от респиратора — это предотвращает дерекрутирование (спадение альвеол) и десатурацию (снижение насыщения крови кислородом);
• использовать закрытую систему аспирации для защиты медицинского персонала — это снижает риск заражения персонала.

10. Увлажнение вдыхаемой смеси

Метод выбора — тепловлагообменник (ТВО). При развитии респираторного ацидоза — замена ТВО на увлажнитель/подогреватель медицинского кислорода — это улучшает условия для газообмена и предотвращает высыхание дыхательных путей.

11. Фильтрация выдыхаемой смеси

Обязательна установка фильтра между экспираторным контуром и экспираторным блоком респиратора:

• защищает окружающую среду от вирусной контаминации;
• особенно важна при использовании увлажнителя/подогревателя медицинского кислорода;
• фильтр должен меняться регулярно при использовании увлажнителя-подогревателя — это предотвращает распространение вируса и поддерживает эффективность работы оборудования.

12. Прональная позиция (положение на животе)

Рекомендации:

• сеансы продолжительностью 6–18 часов;
• оценка эффективности через 1 и 4 часа (по показателю РО₂);
• фиксация интубационной трубки и катетеров во время смены позиции;
• профилактика пролежней;
• изменение положения головы и рук каждый час — прональная позиция улучшает вентиляционно-перфузионные соотношения в лёгких, особенно в базальных отделах.

13. Ингаляционный NO

Параметры:

• начальная доза: 5 ppm (частей на миллион);
• подача газа в инспираторную часть дыхательного контура;
• оптимальная синхронизация с инсуффляцией (OptiNO);
• ежедневные попытки снижения дозы (2,5; 1; 0,5 ppm) — ингаляционный NO расширяет сосуды лёгких, улучшая перфузию и газообмен.

14. Отлучение от респиратора (экстубация)

Условия для начала сеансов спонтанной вентиляции:

• отсутствие потребности в вазопрессорах;
• отсутствие седации;
• выполнение простых команд пациентом — эти критерии подтверждают достаточную стабильность состояния пациента.

Параметры сеанса спонтанной вентиляции:

• режим: PS 7 см Н₂О (поддержка давления);
• PEEP: 0;
• FiO₂: от 21 до 40%;
• максимальная продолжительность: 2 часа.

При хорошей переносимости сеанса спонтанной вентиляции показана экстубация (удаление интубационной трубки) — это завершающий этап респираторной поддержки, свидетельствующий о восстановлении самостоятельной дыхательной функции.

 

4.5. Антибактериальная терапия

 

• Применение антибактериальной терапии при возможной сопутствующей бактериальной инфекции.
• Условия назначения:
  • неэффективность проводимой патогенетической, симптоматической и противовирусной терапии;
  • развитие ОРДС;
  • подозрение на развитие вирусно‑бактериальной пневмонии.
• (Антибактериальная терапия направлена на лечение бактериальной инфекции, которая может осложнять течение вирусной инфекции или ОРДС.)

 

4.6. Показания для перевода в отделение реанимации при установленном диагнозе гриппа (Приложение А3)

 

Для перевода пациента с гриппом в отделение реанимации достаточно наличия одного из следующих критериев:

1. Начальные проявления и клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности. Указывает на резкое ухудшение функции газообмена в лёгких, требует немедленной респираторной поддержки и мониторинга.
2. Нарастающая и выраженная одышка. Свидетельствует о возрастающей нагрузке на дыхательную систему и развитии гипоксии, может предшествовать более тяжёлым нарушениям дыхания.
3. Цианоз (синюшность кожных покровов и слизистых). Признак выраженной гипоксии тканей, возникающей из‑за недостаточного насыщения крови кислородом.
4. Частота дыхания (ЧД) более 30 в минуту. Отражает декомпенсацию дыхательной системы: организм пытается компенсировать недостаток кислорода учащённым дыханием, что быстро приводит к истощению дыхательных мышц.
5. Сатурация кислорода (SpO₂) менее 90 %. Объективный показатель тяжёлой гипоксии; при таком уровне насыщения крови кислородом органы и ткани не получают достаточного количества кислорода для нормального функционирования.
6. Артериальное давление (систолическое, АД сист.) менее 90 мм рт. ст. Признак артериальной гипотензии, указывающий на нарушение системной гемодинамики и снижение перфузии жизненно важных органов.
7. Шок, который проявляется следующими признаками:

• мраморность конечностей;
• акроцианоз (синюшность пальцев рук и ног);
• холодные конечности;
• симптом замедленного сосудистого пятна (более 3 секунд);
• уровень лактата более 2 ммоль/л.
  Совокупность этих симптомов говорит о критическом нарушении микроциркуляции и тканевой перфузии, требующем немедленных реанимационных мероприятий.

8. Дисфункция центральной нервной системы, оцениваемая по шкале комы Глазго менее 15 баллов. Снижение балла по шкале свидетельствует об угнетении сознания — от спутанности до комы, что может быть следствием гипоксии, интоксикации или отёка мозга.
9. Острая почечная недостаточность, диагностируемая по:

• мочеотделению менее 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа;
• повышению уровня креатинина в два раза от нормального значения.
  Эти показатели указывают на резкое снижение фильтрационной функции почек, ведущее к накоплению токсинов и нарушению водно‑электролитного баланса.

10. Печёночная дисфункция, проявляющаяся:

• увеличением содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней;
• повышением уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) в два раза и более от нормы.
  Свидетельствует о повреждении гепатоцитов и нарушении функции печени, что усугубляет интоксикацию и нарушает метаболизм.

11. Коагулопатия, определяемая по:

• числу тромбоцитов менее 100 тыс./мкл;
• снижению числа тромбоцитов на 50 % от наивысшего значения в течение 3 дней.
  Указывает на нарушение свёртывающей системы крови, повышает риск кровотечений и является маркером тяжёлого системного воспаления или ДВС‑синдрома.

Транспортировка пациента в отделение реанимации осуществляется силами профильного отделения после консультации и в сопровождении врача‑анестезиолога‑реаниматолога. Это обеспечивает непрерывный мониторинг состояния больного во время перемещения и готовность к оказанию экстренной помощи при ухудшении.

 

5. Хирургическое лечение

Не проводится.

 

 

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ

 

1. Начало реабилитационных мероприятий.

. Начинать реабилитацию в периоде разгара или ранней реконвалесценции.
. Раннее начало позволяет запустить процесс восстановления на ранних этапах заболевания, что может способствовать более быстрому выздоровлению и снизить риск осложнений.

2. Комплексный характер восстановительных мероприятий.

. Применять комплексный подход с участием различных специалистов (терапевта, физиотерапевта, реабилитолога и др.) и использованием разнообразных методов воздействия.
. Командная работа медиков и сочетание разных методик (физиотерапия, ЛФК, медикаментозная поддержка и т. д.) обеспечивают воздействие на все аспекты восстановления — от физического состояния до психоэмоционального фона, повышая общую эффективность реабилитации.

3. Последовательность и преемственность мероприятий.

. Соблюдать чёткую последовательность и преемственность процедур на всех этапах реабилитации и диспансеризации.
. Поэтапное проведение мероприятий без разрывов в лечении обеспечивает непрерывность восстановления. Согласованность действий между этапами (стационар → поликлиника → амбулаторное наблюдение) и специалистами исключает пробелы в терапии и поддерживает положительную динамику выздоровления.

4. Адекватность реабилитационных воздействий.

. Подбирать мероприятия в соответствии с адаптационными и резервными возможностями пациента.
. Интенсивность и тип вмешательств должны быть строго индивидуальными. Учитываются: текущее состояние пациента, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, уровень физической подготовки и способность организма восстанавливаться. Это позволяет избежать перегрузки ослабленного организма и добиться максимальной пользы от процедур.

5. Постоянный контроль эффективности.

. Регулярно оценивать эффективность проводимых мероприятий.
. Систематический мониторинг состояния пациента (с помощью анализов, функциональных тестов, оценки самочувствия) даёт возможность оперативно корректировать план реабилитации: увеличивать/уменьшать нагрузку, менять методы воздействия, фокусироваться на проблемных зонах. Это обеспечивает персонализацию процесса и повышает шансы на полное восстановление.

 

Приложение А3. АЛГОРИТМ КЛИНИЧЕСКОЙ СОРТИРОВКИ ПАЦИЕНТОВ С ГРИППОМ (ВЗРОСЛЫЕ)

 

Пациенты делятся на две категории: «без факторов риска» и «группы риска».

1. Подход к лечению пациентов без факторов риска

• Лечение и уход осуществляются в домашних условиях.
• Информирование пациента и контактных лиц о способах профилактики гриппа (важный этап для предотвращения распространения вируса).
• Назначение даты посещения участкового врача в поликлинике — для получения рекомендаций по дальнейшему лечению.

2. Подход к лечению пациентов из групп риска

• Применение противовирусных препаратов (ключевой элемент терапии для данной категории пациентов).
• Динамическое наблюдение — тщательный контроль состояния пациента (важно для своевременного выявления ухудшения).
• Назначение даты активного повторного посещения участкового врача в поликлинике (при положительной динамике).
• Повторный вызов врача на дом — в случае ухудшения состояния пациента.

3. Критерии для корректировки лечения

• Любое ухудшение состояния пациента.
• Отсутствие улучшений в течение 72 часов — эти факторы являются сигналом для усиления терапии.
• Предпринимаемы меры: лечение противовирусными препаратами (с возможной коррекцией схемы лечения по решению врача).

 

 

Приложение А3. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ

Этап 1. Комплексная оценка клинических проявлений гриппа

Проводится в процессе первичного обследования в приёмном отделении стационара. Цель: сформировать целостную картину заболевания и выработать оптимальную тактику ведения пациента.

Этап 2. Диагностические мероприятия

2.1. Оценка поражения органов дыхания.

• Цель: определить степень вовлечения респираторной системы.
• Задачи:
  • выявить признаки пневмонии;
  • обнаружить иные осложнения;
  • при необходимости — выбрать методы респираторной поддержки.

2.2. Определение степени компенсации сопутствующих болезней.

• Цель: оценить общее состояние пациента.
• Задачи:
  • проанализировать риски ухудшения течения гриппа на фоне хронических заболеваний;
  • скорректировать лечебные мероприятия с учётом имеющихся патологий.

2.3. Измерение основных физиологических констант.

• Параметры:
  • температура тела;
  • артериальное давление;
  • частота сердечных сокращений;
  • частота дыхания;
  • насыщение крови кислородом (SpO₂).
• Цель: получить оперативную информацию о состоянии жизненно важных систем.
• Задача: своевременно выявить жизнеугрожающие нарушения.

2.4. Рентгенография или широкоформатная флюорография лёгких.

• Цель: визуализировать структурные изменения в лёгочной ткани.
• Что позволяет выявить:
  • признаки вирусной или бактериальной пневмонии;
  • отёк лёгких;
  • плевральный выпот;
  • иные патологические процессы, требующие специфического лечения.

2.5. Регистрация ЭКГ.

• Цель: исключить патологии сердечно‑сосудистой системы на фоне гриппа.
• Что позволяет обнаружить:
  • нарушения ритма сердца;
  • ишемические изменения;
  • признаки миокардита (из‑за интоксикации, гипоксии или прямого вирусного поражения).

2.6. Взятие материала для специфической диагностики.

• Методы: ПЦР, экспресс‑тесты.
• Цели:
  • подтвердить диагноз гриппа;
  • дифференцировать грипп от других респираторных инфекций;
  • подобрать целенаправленную противовирусную терапию;
  • принять меры по предотвращению распространения инфекции.

Этап 3. Принятие решения о месте дальнейшего лечения

Решение принимается на основании клинической картины и данных обследования.

• Госпитализация в профильное отделение — при наличии показаний к стационарному лечению.
• Перевод в ОРИТ — при развитии тяжёлых осложнений, требующих интенсивной терапии, в т. ч.:
  • острая дыхательная недостаточность (SpO₂ < 90 %, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании);
  • септический шок;
  • полиорганная дисфункция;
  • нарушение сознания;
  • иные жизнеугрожающие состояния.
  • более подробно см. «Показания для перевода в отделение реанимации при установленном диагнозе гриппа (Приложение А3)»

 

 

Приложение Б. АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА — ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГРИПП

 

1. Первичная оценка состояния пациента:

• пациент поступает с подозрением на грипп;
• проводится проверка на наличие хотя бы одного клинического признака заболевания.

2. Разветвление алгоритма в зависимости от наличия клинических признаков:

• Если клинические признаки есть (ответ «Да»):
  • направляется на лабораторную диагностику для подтверждения диагноза;
  • проводится исследование с использованием методов ПЦР и ИФА для этиологического подтверждения.
• Если клинические признаки отсутствуют (ответ «Нет»):
  • проводится дообследование и дифференциальная диагностика для исключения других заболеваний;
  • при необходимости — направление к профильному специалисту для дальнейшего обследования и уточнения диагноза.

3. Анализ результатов лабораторной диагностики:

• проверяется наличие хотя бы одного лабораторного признака заболевания;
• Если лабораторные признаки есть (ответ «Да»):
  • анализируются результаты (ПЦР, ИФА) на наличие положительных результатов;
• Если лабораторные признаки отсутствуют (ответ «Нет»):
  • диагноз «грипп» не подтверждается, дальнейшая тактика определяется врачом.

4. При подтверждении диагноза (положительные результаты лабораторных исследований):

• назначается лечение согласно протоколу лечения гриппа.

5. Оценка эффективности терапии:

• в процессе лечения регулярно оценивается, эффективна ли терапия;
• Если терапия неэффективна (ответ «Нет»):
  • проводится коррекция терапии (изменение схемы лечения, препаратов и т. д.);
• Если терапия эффективна (ответ «Да»):
  • пациент переходит на этап реабилитации и диспансерного наблюдения.

6. Финальный этап — реабилитация и диспансерное наблюдение:

• после успешного лечения пациент проходит реабилитационные мероприятия;
• организуется диспансерное наблюдение для контроля состояния здоровья и предотвращения осложнений.

 

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГРИППЕ У ВЗРОСЛЫХ

 

1. Первичный осмотр врачом
   Выполнен приём (осмотр, консультация) врача‑инфекциониста, врача‑терапевта, участкового врача или врача общей практики.
   (Обеспечивает своевременную диагностику и выбор тактики лечения.)
2. Общий (клинический) анализ крови
   Исследование проведено в установленные сроки.
   (Позволяет оценить общее состояние пациента, выявить признаки воспаления, анемии или других отклонений.)
3. Специфическая лабораторная диагностика гриппа
   Проведено обследование для идентификации возбудителя гриппа.
   (Подтверждает диагноз, помогает отличить грипп от других ОРВИ и выбрать оптимальную тактику терапии.)
4. Этиологическая диагностика других возбудителей
   Выполнена лабораторная диагностика для выявления других возбудителей ОРВИ и SARS‑CoV‑2.
   (Исключает смешанные инфекции и позволяет скорректировать лечение при обнаружении иных патогенов.)
5. Пульсоксиметрия
   Исследование выполнено для оценки уровня насыщения крови кислородом (SpO₂).
   (Помогает выявить гипоксию на ранних стадиях, оценить тяжесть дыхательной недостаточности.)
6. Рентгенография/КТ органов грудной клетки
   Проведена прицельная рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография пациентам с бронхитом и признаками поражения лёгочной ткани.
   (Выявляет осложнения со стороны дыхательной системы — пневмонию, отёк лёгких и т. д.)
7. Рентгенограмма придаточных пазух носа
   Выполнена при подозрении на синусит, вызванный бактериальной инфекцией.
   (Позволяет подтвердить диагноз синусита и назначить адекватную антибактериальную терапию.)
8. Консультация анестезиолога‑реаниматолога
   Первичный осмотр проведён для пациентов с быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточностью (ЧД > 25 в мин., SpO₂ < 92 %).
   (Обеспечивает своевременное подключение реанимационных мероприятий при тяжёлом течении болезни.)
9. Оксигенотерапия
   Проведена ингаляция кислорода пациентам с гипоксемией.
   (Восстанавливает нормальный уровень кислорода в крови, предотвращает осложнения, связанные с гипоксией.)
10. Противовирусная терапия
    Назначены противовирусные препараты прямого действия.
    (Подавляет размножение вируса, сокращает длительность заболевания и снижает риск осложнений.)
11. Своевременность назначения противовирусных препаратов
    Препараты назначены не позднее 48 часов после начала заболевания (занамивир — в первые 36 часов).
    (Максимальная эффективность противовирусной терапии достигается при раннем начале лечения.)
12. Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия
    Проведена дезинтоксикационная терапия, назначены нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты.
    (Снижает интоксикацию, облегчает симптомы (лихорадку, боль), улучшает общее состояние пациента.)
13. Критерии выписки из стационара
    Достигнуты критерии выписки:

• нормализация температуры тела;
• купирование респираторно‑катарального синдрома;
• нормализация показателей общего (клинического) анализа крови.

(Подтверждают стабилизацию состояния пациента и отсутствие необходимости в дальнейшем стационарном лечении.)

 

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГРИППЕ У ВЗРОСЛЫХ

1. Факторы, влияющие на выбор тактики лечения
   На выбор тактики лечения влияют:

• возраст пациента;
• характер сопутствующих заболеваний;
• клиническая форма болезни;
• динамика нарастания симптомов (характер течения болезни);
• тяжесть заболевания;
• наличие и характер осложнений.

(Учёт этих факторов позволяет подобрать наиболее эффективную стратегию лечения, минимизировать риски осложнений и обеспечить индивидуальный подход к каждому пациенту.)

2. Определение типа гриппа перед выбором тактики ведения
   Перед выбором тактики ведения больного необходимо установить тип гриппа: неосложнённый или осложнённый/тяжёлый.

(Такая классификация помогает правильно оценить состояние пациента, определить необходимость госпитализации и подобрать соответствующую схему лечения.)

3. Показания к госпитализации
   Госпитализация рекомендуется для:

• пациентов с тяжёлым и среднетяжёлым течением гриппа;
• лиц, проживающих в общежитиях и в условиях неблагоприятных факторов жилой среды;
• пациентов из группы риска развития неблагоприятного течения болезни.

(Госпитализация обеспечивает круглосуточное наблюдение и своевременное оказание специализированной помощи, что особенно важно для уязвимых групп и при тяжёлом течении болезни.)

4. Признаки для пересмотра схемы лечения
   Схемы ведения больного нужно срочно пересмотреть при появлении симптомов прогрессирующего течения болезни:

• признаки сердечно‑лёгочной недостаточности или гипоксии: одышка (в покое или при движении), затруднённое дыхание, синюшность, кровянистая или окрашенная мокрота, боль в груди, гипотония, низкие показатели пульсоксиметрии;
• осложнения со стороны ЦНС: изменённое психическое состояние, бессознательное состояние, сонливость или трудности с пробуждением, судороги, спутанность сознания, сильная слабость или паралич;
• подтверждённая репликация вируса или вторичная бактериальная инфекция: сохранение высокой температуры и других симптомов более 3 дней (по клиническим признакам или лабораторным данным);
• тяжёлое обезвоживание: пониженная активность, головокружение, сниженный диурез, вялость.

(Своевременное выявление этих симптомов позволяет оперативно скорректировать лечение, предотвратить ухудшение состояния и снизить риск жизнеугрожающих осложнений.)

5. Критерии выписки из медицинской организации
   Выписка рекомендована при стойком улучшении клинической картины:

• нормализации температуры тела;
• купировании респираторно‑катарального синдрома;
• нормальных показателях общего анализа крови.

(Эти критерии подтверждают стабилизацию состояния пациента, эффективность проведённого лечения и отсутствие необходимости в дальнейшем стационарном наблюдении.)

6. Формы оказания медицинской помощи
   Медицинская помощь оказывается в форме:

• экстренной медицинской помощи;
• неотложной медицинской помощи.

7. Виды медицинской помощи
   Медицинская помощь включает:

• первичную медико‑санитарную помощь;
• скорую, в т. ч. специализированную, медицинскую помощь;
• специализированную, в т. ч. высокотехнологичную, медицинскую помощь.

8. Условия оказания медицинской помощи взрослым больным гриппом
   Помощь может оказываться:

• амбулаторно (без круглосуточного наблюдения и лечения);
• стационарно (с круглосуточным наблюдением и лечением).

9. Уровни первичной медико‑санитарной помощи

• первичная доврачебная помощь — оказывается в амбулаторных условиях в фельдшерско‑акушерских пунктах;
• первичная врачебная помощь — осуществляется врачом‑терапевтом участковым или врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях;
• первичная специализированная помощь — предоставляется врачом‑инфекционистом в амбулаторных условиях.

(Такой многоуровневый подход позволяет обеспечить доступ к медицинской помощи разной степени сложности в зависимости от состояния пациента.)

10. Специализированная медицинская помощь
    Оказывается в условиях стационара врачами‑инфекционистами и другими специалистами. Включает:

• профилактику;
• диагностику;
• лечение заболеваний и состояний с применением специальных методов и сложных медицинских технологий;
• медицинскую реабилитацию.

(Этот уровень помощи необходим для пациентов с осложнённым или тяжёлым течением гриппа, требующих углублённой диагностики и интенсивного лечения.)

11. Порядок направления на стационарное лечение
    Лечение в стационаре проводится по направлению:

• врача‑терапевта участкового;
• врача общей практики (семейного врача);
• врача‑инфекциониста;
• других медицинских работников, выявивших грипп.

(Направление от квалифицированного специалиста гарантирует обоснованность госпитализации и преемственность в оказании медицинской помощи.)

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2