---

СОДЕРЖАНИЕ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Грипп дифференцируют с двумя группами заболеваний:
2. Ключевые признаки сезонного гриппа:
3. Отличия сезонного гриппа от других ОРВИ:

3.1. Птичий грипп (A H2N1):

3.2. ТОРС (SARS):

3.3. Парагрипп:

3.4. РС‑инфекция:

3.5. Аденовирусная инфекция:

3.6. Риновирусная инфекция:

3.7. Краткий вывод: главные отличия гриппа

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Дифференциальную диагностику при гриппе проводят с двумя группами инфекционных заболеваний:
2. Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ (Приложении А3)
3. Ключевые отличия других ОРВИ от гриппа (сезонного и птичьего) – по данным таблицы «Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ (Приложении А3)

3.1. Парагрипп

3.2. РС-инфекция (респираторно-синцитиальный вирус)

3.3. Аденовирусная инфекция

3.4. Риновирусная инфекция

3.5. ТОРС (коронавирус SARS)

3.6. Вывод: Ключевые отличия гриппа от других ОРВИ:

---

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

 

1. Грипп дифференцируют с двумя группами заболеваний:

• с катарально‑респираторным синдромом;
• с ранним развитием лихорадочно‑интоксикационного синдрома.

2. Ключевые признаки сезонного гриппа:

• Инкубационный период: несколько часов — 1,5 суток.
• Начало: острое.
• Ведущий синдром: интоксикация (сильная, 2–5 суток).
• Температура: ≥ 39 °C (часто).
• Катаральные проявления: умеренные, появляются позже интоксикации.
• Кашель: сухой, мучительный, становится влажным на 3‑й день.
• Ринит: заложенность носа, серозные/слизистые выделения.
• Поражение лёгких: обычно нет (при бронхите — сухие хрипы).
• Другие признаки: синюшность слизистой глотки, инъекция сосудов склер.

3. Отличия сезонного гриппа от других ОРВИ:

3.1. Птичий грипп (A H2N1):

• интоксикация дольше (7–12 суток);
• катаральных проявлений нет;
• поражение лёгких — со 2–3‑х суток (пневмония);
• возможны поражение печени, почек, диарея.

3.2. ТОРС (SARS):

• инкубационный период до 10 суток;
• ведущий синдром — дыхательная недостаточность;
• интерстициальная пневмония с 3–5‑х суток;
• увеличение печени и селезёнки.

3.3. Парагрипп:

• начало постепенное;
• течение подострое;
• ведущий синдром — катаральный;
• интоксикация слабая (1–3 суток), температура 37–38 °C;
• кашель лающий (до 3 недель);
• возможен ложный круп.

3.4. РС‑инфекция:

• постепенное начало, затяжное течение;
• дыхательная недостаточность, бронхит/бронхиолит;
• температура субфебрильная или нормальная;
• кашель приступообразный (до 3 недель).

3.5. Аденовирусная инфекция:

• инкубация 4–14 суток, волнообразное течение;
• выраженный ринит, конъюнктивит, тонзиллит;
• полиаденит (увеличение лимфоузлов);
• увеличение печени и селезёнки;
• возможна экзантема, диарея.

3.6. Риновирусная инфекция:

• инкубация 2–3 суток;
• ведущий синдром — ринит (обильное серозное отделяемое);
• интоксикация слабая или отсутствует;
• температура нормальная или субфебрильная (до 37,5 °C);
• кашель незначительный, першение в глотке;
• нет поражения лёгких, лимфоузлов, печени.

3.7. Краткий вывод: главные отличия гриппа

• Острое начало (в отличие от постепенного при парагриппе, РС‑инфекции, аденовирусной инфекции).
• Сильная и длительная интоксикация (доминирует над катаральными проявлениями).
• Высокая температура (≥ 39 °C чаще, чем при других ОРВИ).
• Позднее присоединение катаральных симптомов (при риновирусной и аденовирусной — с первого дня).
• Минимальное поражение других органов (в отличие от аденовирусной, птичьего гриппа, ТОРС).
• Редко — поражение лёгких (только при осложнениях; в отличие от ТОРС, РС‑инфекции, птичьего гриппа).

---

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Дифференциальную диагностику при гриппе проводят с двумя группами инфекционных заболеваний:

1. протекающими с катарально-респираторным синдромом;
2. характеризующимися ранним развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома.

 

2. Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ (Приложении А3)

 

Анализ признаков нозологических форм ОРВИ:

 

1. Сезонный грипп (вирусы гриппа трёх серотипов — А, B, C)

• Инкубационный период: от нескольких часов до 1,5 суток — очень короткий, способствует быстрому распространению.
• Начало: острое — резкое появление симптомов.
• Течение: острое — быстрое развитие, требует своевременного лечения.
• Ведущий клинический синдром: интоксикация — доминирует общее недомогание.
• Интоксикация: сильная, длится 2–5 суток — выраженный период слабости, но короче, чем при птичьем гриппе.
• Температура: чаще 39 °C и выше, может быть субфебрильная — высокая гипертермия, требует контроля.
• Катаральные проявления: умеренно выражены, присоединяются позднее — сначала интоксикация, затем поражение дыхательных путей.
• Ринит: заложенность носа, серозные или слизистые выделения — типичный симптом.
• Кашель: сухой, мучительный, становится влажным на 3-й день, длится до 7–10 суток — может указывать на развитие бронхита.
• Изменения слизистых оболочек: синюшность слизистой оболочки глотки и миндалин, инъекция сосудов — видимые признаки воспаления.
• Физикальные признаки поражения лёгких: отсутствуют, при бронхите — сухие рассеянные хрипы — преимущественно поражение верхних дыхательных путей.
• Ведущий синдром респираторных поражений: трахеит — воспаление трахеи как основной симптом.
• Увеличение лимфатических узлов: отсутствует — не характерно.
• Увеличение печени и селезёнки: отсутствует — нет выраженной системной реакции.
• Поражение глаз: инъекция сосудов склер — признак общей интоксикации.
• Поражение других органов: отсутствует — преимущественно поражает дыхательную систему.

 

2. Птичий грипп (вирус гриппа A (H2N1))

• Инкубационный период: 1–7 суток (в среднем — 3 суток) — относительно короткий, что способствует быстрому распространению инфекции.
• Начало: острое — симптомы проявляются резко, требуют немедленного внимания.
• Течение: острое — быстрое развитие симптомов, необходимость срочного лечения.
• Ведущий клинический синдром: интоксикация — доминирует общее недомогание, слабость, высокая температура.
• Интоксикация: сильная, длится 7–12 суток — длительный период тяжёлого состояния, требует поддерживающей терапии.
• Температура: 38 °C и выше — высокая гипертермия, часто требует жаропонижающих.
• Катаральные проявления: отсутствуют — акцент на системных симптомах, а не на поражении верхних дыхательных путей.
• Ринит: отсутствует — нет выраженного насморка.
• Кашель: выраженный, с болями за грудиной, становится влажным к 7–10 суткам — может указывать на вовлечение нижних дыхательных путей.
• Изменения слизистых оболочек: отсутствуют — нет характерных изменений в ротовой полости.
• Физикальные признаки поражения лёгких: появляются со 2–3-х суток — быстро развивается пневмония или интерстициальные изменения.
• Ведущий синдром респираторных поражений: нижний респираторный синдром — поражение преимущественно нижних дыхательных путей.
• Увеличение лимфатических узлов: отсутствует — не характерно для этого заболевания.
• Увеличение печени и селезёнки: возможно — признак системной реакции организма.
• Поражение глаз: отсутствует — нет специфических офтальмологических симптомов.
• Поражение других органов: диарея, поражение печени, почек, лейко- и лимфотромбоцитопения — тяжёлая системная реакция, требующая мониторинга.

 

3. ТОРС (коронавирус SARS)

• Инкубационный период: 2–7 суток, иногда до 10 суток — более длительный, чем у гриппа.
• Начало: острое — резкое начало болезни.
• Течение: острое — быстрое развитие симптомов.
• Ведущий клинический синдром: дыхательная недостаточность — ключевая проблема, требующая респираторной поддержки.
• Интоксикация: сильно выраженная, длится 5–10 суток — длительный и тяжёлый период интоксикации.
• Температура: 38 °C и выше — высокая гипертермия.
• Катаральные проявления: умеренно выражены, экссудация слабая — не сильно выраженное поражение верхних дыхательных путей.
• Ринит: возможен в начале заболевания — не является доминирующим симптомом.
• Кашель: сухой, умеренно выраженный — может прогрессировать.
• Изменения слизистых оболочек: слабая или умеренная гиперемия — незначительное воспаление.
• Физикальные признаки поражения лёгких: с 3–5-х суток выявляют признаки интерстициальной пневмонии — быстрое вовлечение лёгких.
• Ведущий синдром респираторных поражений: острый респираторный дистресс-синдром — критическое состояние, требующее интенсивной терапии.
• Увеличение лимфатических узлов: отсутствует — не характерно.
• Увеличение печени и селезёнки: выявляют — признак системной реакции.
• Поражение глаз: редко — не является типичным симптомом.
• Поражение других органов: отсутствует — основное внимание на дыхательной системе.

 

4. Парагрипп (вирусы парагриппа — 5 серотипов)

• Инкубационный период: 2–7 суток (чаще 3–4 суток) — средний период инкубации.
• Начало: постепенное — симптомы нарастают постепенно, не так резко, как при гриппе.
• Течение: подострое — умеренное развитие симптомов.
• Ведущий клинический синдром: катаральный — преобладает поражение верхних дыхательных путей.
• Интоксикация: слабая или умеренная, длится 1–3 суток — менее выраженное общее недомогание.
• Температура: 37–38 °C, может длительно сохраняться — умеренная гипертермия.
• Катаральные проявления: выражены с первого дня — быстрое поражение слизистых.
• Ринит: затруднение носового дыхания, заложенность носа — типичный симптом.
• Кашель: сухой, лающий, может сохраняться до 12–21 суток — характерен для поражения гортани.
• Изменения слизистых оболочек: слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого нёба, задней стенки глотки — видимые признаки воспаления.
• Физикальные признаки поражения лёгких: отсутствуют — преимущественно поражение верхних дыхательных путей.
• Ведущий синдром респираторных поражений: ларингит, ложный круп (выявляется крайне редко) — воспаление гортани как основной симптом.
• Увеличение лимфатических узлов: заднешейные, реже подмышечные увеличены и умеренно болезненны — характерный признак.
• Увеличение печени и селезёнки: отсутствует — нет выраженной системной реакции.
• Поражение глаз: отсутствует — не характерно.
• Поражение других органов: отсутствует — преимущественно поражает дыхательную систему.

 

5. РС-инфекция (респираторно-синцитиальный вирус — 1 серотип)

• Инкубационный период: 3–6 суток — средний период инкубации.
• Начало: постепенное — симптомы нарастают постепенно.
• Течение: подострое, иногда затяжное — может длиться дольше, чем другие ОРВИ.
• Ведущий клинический синдром: катаральный, дыхательная недостаточность — сочетание поражения верхних и нижних дыхательных путей.
• Интоксикация: умеренная или слабая, длится 2–7 суток — умеренное общее недомогание.
• Температура: субфебрильная, иногда нормальная — невысокая гипертермия.
• Катаральные проявления: выражены постепенно нарастают — прогрессирующее поражение слизистых.
• Ринит: заложенность носа, необильное серозное отделяемое — типичный симптом.
• Кашель: сухой приступообразный (до 3 недель), сопровождается болями за грудиной — может указывать на бронхит или бронхиолит.
• Изменения слизистых оболочек: слабая гиперемия слизистых оболочек — незначительное воспаление.
• Физикальные признаки поражения лёгких: рассеянные сухие и редко влажные среднепузырчатые хрипы, признаки пневмонии — вовлечение нижних дыхательных путей.
• Ведущий синдром респираторных поражений: бронхит, бронхиолит, возможен бронхоспазм — поражение мелких бронхов и бронхиол.
• Увеличение лимфатических узлов: отсутствует — не характерно.
• Увеличение печени и селезёнки: симптомы токсического гепатита — признак системной реакции.
• Поражение глаз: отсутствует — не характерно.
• Поражение других органов: отсутствует — преимущественно поражает дыхательную систему.

 

6. Аденовирусная инфекция (аденовирусы — 49 серотипов)

• Инкубационный период: 4–14 суток — самый длительный среди перечисленных ОРВИ, что усложняет отслеживание контактов и источников заражения.
• Начало заболевания: постепенное — симптомы нарастают постепенно, что может затруднить раннюю диагностику.
• Течение заболевания: затяжное, волнообразное — характерны периоды обострения и стихания симптомов, что требует длительного наблюдения и лечения.
• Ведущий клинический синдром: катаральный — преобладает поражение верхних дыхательных путей (насморк, заложенность носа, воспаление слизистых).
• Выраженность интоксикации: умеренная, длительность — 8–10 суток — общее недомогание присутствует, но не является доминирующим симптомом.
• Температура тела: фебрильная или субфебрильная — умеренное повышение температуры, может быть волнообразным.
• Катаральные проявления: сильно выражены с первого дня заболевания — быстрое поражение слизистых оболочек, выраженные симптомы ринита и фарингита.
• Ринит: обильное слизисто-серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания — один из ключевых симптомов, требует симптоматического лечения.
• Кашель: влажный — указывает на поражение нижних дыхательных путей, может сопровождаться ощущением тяжести в груди.
• Изменения слизистых оболочек: умеренная гиперемия, отёчность, гиперплазия фолликулов миндалин и задней стенки глотки — видимые признаки воспаления, могут сопровождаться болью при глотании.
• Физикальные признаки поражения лёгких: отсутствуют, при бронхите — сухие, рассеянные хрипы — преимущественно поражаются верхние дыхательные пути, но возможно вовлечение бронхов.
• Ведущий синдром респираторных поражений: ринофарингоконъюнктивит или тонзиллит — сочетание поражения носоглотки и конъюнктивы глаз, иногда с воспалением миндалин.
• Увеличение лимфатических узлов: может быть полиаденит (увеличение нескольких групп лимфатических узлов) — характерный признак аденовирусной инфекции, указывает на иммунный ответ организма.
• Увеличение печени и селезёнки: выражено — признак системной реакции организма на вирусную инфекцию.
• Поражение глаз: конъюнктивит, кератоконъюнктивит (воспаление конъюнктивы и роговицы) — отличительная особенность аденовирусной инфекции, часто сопровождается слезотечением и светобоязнью.
• Поражение других органов: может быть экзантема (высыпания на коже), иногда диарея — редкие, но возможные проявления.

 

7. Риновирусная инфекция (риновирусы — 114 серотипов)

• Инкубационный период: 2–3 суток — короткий период, способствует быстрому распространению инфекции.
• Начало заболевания: острое — симптомы появляются резко, обычно в течение нескольких часов после заражения.
• Течение заболевания: острое — быстрое развитие симптомов, обычно кратковременное течение (несколько дней).
• Ведущий клинический синдром: катаральный — преобладает поражение верхних дыхательных путей, особенно носа.
• Выраженность интоксикации: слабая — общее недомогание минимально выражено или отсутствует.
• Температура тела: нормальная или субфебрильная — обычно температура не повышается или остаётся в пределах субфебрильных значений (до 37,5 °C).
• Катаральные проявления: выражены с первого дня течения заболевания — быстрое развитие симптомов ринита, заложенности носа.
• Ринит: обильное серозное отделяемое, носовое дыхание затруднено или отсутствует — доминирующий симптом, может быть интенсивным в первые дни болезни.
• Кашель: сухой, першение в глотке — обычно незначительный, связан с постназальным затеком (стеканием слизи по задней стенке глотки).
• Изменения слизистых оболочек: слабая гиперемия слизистых оболочек — незначительное покраснение и отёчность, преимущественно в области носоглотки.
• Физикальные признаки поражения лёгких: отсутствуют — поражение ограничивается верхними дыхательными путями, без вовлечения лёгких.
• Ведущий синдром респираторных поражений: ринит — воспаление слизистой оболочки носа как основной симптом.
• Увеличение лимфатических узлов: отсутствует — не характерно для риновирусной инфекции.
• Увеличение печени и селезёнки: отсутствует — нет системной реакции со стороны внутренних органов.
• Поражение глаз: инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит — может быть лёгким, связано с распространением вируса на слизистую оболочку глаз.
• Поражение других органов: отсутствует — риновирусная инфекция обычно не выходит за рамки поражения верхних дыхательных путей.

 

3. Ключевые отличия других ОРВИ от гриппа (сезонного и птичьего) – по данным таблицы «Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ (Приложении А3)

 

3.1. Парагрипп

• Начало: постепенное (в отличие от острого начала при гриппе).
• Течение: подострое (грипп — острое течение).
• Ведущий синдром: катаральный (у гриппа — интоксикация).
• Интоксикация: слабая или умеренная, длится 1–3 суток (у гриппа — сильная, длительная: 7–12 суток у птичьего, 2–5 суток у сезонного).
• Температура: 37–38 °C, может длительно сохраняться (у гриппа — 38 °C и выше, более выраженная гипертермия).
• Кашель: сухой, лающий, может сохраняться до 12–21 суток (у гриппа — мучительный, надсадный, с болями за грудиной).
• Ринит: затруднение носового дыхания с первого дня (у гриппа ринит присоединяется позднее).
• Отсутствие: признаков интерстициальной пневмонии (в отличие от птичьего гриппа и ТОРС).
• Специфический симптом: возможен ложный круп.

 

3.2. РС-инфекция (респираторно-синцитиальный вирус)

• Начало и течение: постепенное, подострое, иногда затяжное (грипп — острое начало и течение).
• Ведущий синдром: катаральный с дыхательной недостаточностью (у гриппа — интоксикация).
• Интоксикация: умеренная или слабая, длится 2–7 суток (у гриппа — сильная).
• Температура: субфебрильная, иногда нормальная (у гриппа — высокая).
• Кашель: сухой, приступообразный (до 3 недель), с болями за грудиной (у гриппа — мучительный, становится влажным).
• Физикальные признаки: рассеянные сухие и влажные хрипы, признаки пневмонии (у сезонного гриппа — только сухие хрипы при бронхите).
• Специфический синдром: бронхит, бронхиолит, бронхоспазм (у гриппа не характерен).

 

3.3. Аденовирусная инфекция

• Инкубационный период: 4–14 суток (значительно дольше, чем у гриппа: 1–7 суток у птичьего, несколько часов — 1,5 суток у сезонного).
• Течение: затяжное, волнообразное (у гриппа — острое).
• Интоксикация: умеренная, длится 8–10 суток (у гриппа — более сильная и короткая).
• Температура: фебрильная или субфебрильная (у гриппа — выше 38–39 °C).
• Ринит: обильное слизисто-серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания (у гриппа — менее выражен).
• Поражение глаз: конъюнктивит, кератоконъюнктивит (у гриппа — только инъекция сосудов склер).
• Увеличение лимфоузлов: полиаденит (у гриппа отсутствует).
• Увеличение печени и селезёнки: выражено (у гриппа — только возможно при птичьем гриппе).
• Дополнительные симптомы: экзантема, иногда диарея (у гриппа не характерны).

 

3.4. Риновирусная инфекция

• Инкубационный период: 2–3 суток (короче, чем у птичьего гриппа, и сопоставим с сезонным, но отличается по клинике).
• Ведущий синдром: ринит (у гриппа — интоксикация).
• Интоксикация: слабая, длится 1–2 суток (у гриппа — сильная).
• Температура: нормальная или субфебрильная (у гриппа — высокая).
• Кашель: сухой, першение в глотке (у гриппа — мучительный, с болями).
• Ринит: обильное серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания (более выражен, чем у гриппа).
• Отсутствие: поражения лёгких (в отличие от птичьего гриппа и ТОРС), увеличения лимфоузлов и печени.
• Поражение глаз: лёгкое (инъекция сосудов, слезотечение), менее выражено, чем при аденовирусной инфекции.

 

3.5. ТОРС (коронавирус SARS)

• Инкубационный период: до 10 суток (длиннее, чем у сезонного гриппа).
• Ведущий синдром: дыхательная недостаточность (у гриппа — интоксикация).
• Интоксикация: сильно выраженная, длится 5–10 суток (сопоставимо с птичьим гриппом, но с иным профилем симптомов).
• Физикальные признаки: интерстициальная пневмония с 3–5-х суток (у сезонного гриппа — только при бронхите).
• Специфический синдром: острый респираторный дистресс-синдром (не характерен для гриппа).
• Увеличение печени и селезёнки: выявляют (у сезонного гриппа отсутствует).
• Начало: острое, но с более выраженным поражением дыхательной системы, чем при гриппе.

 

3.6. Вывод: Ключевые отличия гриппа от других ОРВИ:

• характер начала и течения (постепенное/подострое у парагриппа, РС-инфекции, аденовирусной инфекции vs острое у гриппа);
• ведущий синдром (катаральный у парагриппа, РС-инфекции, риновирусной инфекции vs интоксикация у гриппа);
• выраженность и длительность интоксикации (менее выражена и короче у большинства ОРВИ vs сильная и длительная у гриппа);
• особенности катаральных проявлений (более выражены при риновирусной и аденовирусной инфекциях);
• поражение других органов и систем (характерно для аденовирусной инфекции, ТОРС, птичьего гриппа — поражение печени, селезёнки, глаз, ЖКТ);
• физикальные признаки поражения лёгких (характерны для ТОРС, РС-инфекции, птичьего гриппа vs отсутствуют или минимальны при других ОРВИ).

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2

---

СОДЕРЖАНИЕ

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Принципы диагностики
2. Жалобы и анамнез
3. Физикальное обследование
4. Лабораторная диагностика
5. Правила забора материала
6. Инструментальные исследования
7. Консультации специалистов и реанимационная помощь
8. Оценочные шкалы уровня сознания (Глазго) и органной недостаточности (SOFA)

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Общая концепция диагностики
2. Жалобы и анамнез
3. Физикальное обследование
4. Неспецифическая лабораторная диагностика
5. Специфическая лабораторная диагностика
6. Прочая лабораторная диагностика
7. Правила забора материала для лабораторного исследования на грипп (Приложение А3)
8. Инструментальные диагностические исследования
9. Консультации смежных специалистов и реанимационная помощь при гриппе
10. Приложение Г1. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО
11. Приложение Г2. ШКАЛА SOFA

---

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

 

1. Принципы диагностики

Диагностика базируется на трёх компонентах:

• сбор анамнеза (клинического и эпидемиологического);
• клинический осмотр;
• лабораторные и специальные исследования.

Цели: подтвердить грипп, установить форму и тяжесть заболевания, выявить осложнения, подобрать терапию.

Критерии диагноза:

• В период эпидемии: достаточно клинических и эпидемиологических данных либо лабораторного подтверждения.
• Вне эпидемии: обязательно лабораторное подтверждение.

2. Жалобы и анамнез

Ключевые симптомы:

• лихорадка;
• интоксикация (слабость, снижение аппетита);
• миалгии и артралгии (ломота в мышцах и суставах);
• боль при движении глазных яблок;
• катаральные явления (насморк, боль в горле, кашель, царапающие боли за грудиной);
• боль в грудной клетке.

Важные сведения при сборе анамнеза:

• контакт с больными гриппом;
• пребывание в очаге ОРВИ;
• приём противовирусных препаратов до обращения;
• наличие хронических заболеваний, беременности, иммунодефицита и т. д.

3. Физикальное обследование

Оценивают:

• состояние кожи и слизистых (цвет, влажность, отёчность, инъекция сосудов склер);
• респираторные симптомы (одышка, характер мокроты, дистанционные хрипы);
• положение и поведение пациента;
• жизненно важные показатели (ЧДД, АД, ЧСС, температура тела).

4. Лабораторная диагностика

Неспецифическая:

• Общий анализ крови: при неосложнённом гриппе — лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз; при бактериальных осложнениях — лейкоцитоз, повышение СОЭ.
• Общий анализ мочи: при неосложнённом течении — без изменений; при интоксикации — транзиторные отклонения (протеинурия, цилиндрурия и т. д.).

Специфическая:

• ИХА (экспресс‑тест на антигены вирусов гриппа A/B) — для пациентов в первые 2 суток болезни.
• ПЦР (выявление РНК вирусов гриппа A/B) — при эпидемии, тяжёлом течении, у пожилых, при угрозе ОРДС и т. д.
• Серологическая диагностика (РТГА, ИФА, РСК) — ретроспективное подтверждение (4‑кратное нарастание титра антител в парных сыворотках).
• Дифференциальная диагностика с другими ОРВИ и SARS‑CoV‑2 (ИХА, ПЦР).

Прочие исследования (при тяжёлом/осложнённом течении):

• биохимический анализ крови (билирубин, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ, тропонины);
• КОС и газы крови (PO₂, PCO₂, рН, HCO₃ и т. д.);
• коагулограмма;
• электролитный состав крови (Na, K, Ca и т. д.);
• маркеры воспаления (фибриноген, прокальцитонин, СРБ).

5. Правила забора материала

• Подготовка: полоскание рта, высмаркивание, отказ от лекарств за 6 часов.
• Забор мазков из носоглотки и ротоглотки стерильными зондами.
• Сбор мокроты натощак после гигиены полости рта.
• Правильная упаковка и транспортировка образцов.

6. Инструментальные исследования

• Пульсоксиметрия (SpO₂) — скрининг дыхательной недостаточности.
• ЭКГ — при осложнениях с аускультативными изменениями в сердце.
• Рентгенография/КТ органов грудной клетки — при подозрении на пневмонию.
• Рентгенография придаточных пазух носа — при симптомах синусита.
• Спинномозговая пункция — при менингеальных симптомах.

7. Консультации специалистов и реанимационная помощь

Консультации при осложнениях:

• невролог (менингоэнцефалит);
• пульмонолог (пневмония);
• гематолог (гематологические нарушения, геморрагический синдром);
• кардиолог (миокардит, сердечно‑сосудистая недостаточность);
• акушер‑гинеколог (грипп при беременности).

Консультация анестезиолога‑реаниматолога при:

• ОДН (ЧД > 25/мин, SpO₂ < 92 %);
• полиорганной недостаточности (≥ 2 баллов по шкале SOFA).

8. Оценочные шкалы уровня сознания (Глазго) и органной недостаточности (SOFA)

• Шкала комы Глазго (GCS): оценка уровня сознания (максимум 15 баллов; ≤ 8 баллов — кома).
• Шкала SOFA: оценка органной недостаточности (0–24 балла; ≥ 2 баллов — подозрение на сепсис; ≥ 15 баллов — крайне высокий риск летальности).

---

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Общая концепция диагностики

Диагностика гриппа у взрослых базируется на комплексном подходе, который включает:

• сбор эпидемиологического и клинического анамнеза;
• проведение клинического осмотра;
• выполнение лабораторных и специальных методов обследования.

Цели диагностики:

• определение нозологии (подтверждение, что речь идёт именно о гриппе);
• установление клинической формы заболевания;
• оценка тяжести состояния пациента;
• выявление возможных осложнений;
• определение показаний к терапии (выбор оптимальной схемы лечения).

Критерии установления диагноза

Ключевой принцип диагностики зависит от эпидемиологической ситуации:

• В период эпидемических подъёмов заболеваемости диагноз «грипп» может быть установлен:
  • на основании лабораторного подтверждения (выявление вируса гриппа или антител к нему);
  • либо на основании клинических и эпидемиологических данных (при наличии типичной симптоматики и контакта с инфицированными лицами в условиях эпидемии).
• Вне периода эпидемии для постановки диагноза требуется обязательное лабораторное подтверждение, поскольку схожие симптомы могут вызывать другие ОРВИ.

2. Жалобы и анамнез

1. Жалобы пациента

При сборе жалоб рекомендуется обратить внимание на следующие симптомы — они помогают определить тяжесть и длительность заболевания:

• Повышенная температура тела (указывает на наличие инфекционного процесса, степень гипертермии косвенно отражает тяжесть течения).
• Признаки интоксикации:
  • слабость (снижение общей активности, быстрая утомляемость);
  • снижение аппетита (нарушение пищевого поведения как проявление общей интоксикации организма).
• Ломота в мышцах и суставах (миалгии и артралгии — характерный признак гриппа, обусловленный действием вирусных токсинов на ткани).
• Боль при движении глазных яблок (специфический симптом гриппа, связанный с отёком и воспалением тканей орбиты и интоксикацией).
• Катаральные явления:
  • насморк (ринорея — воспаление слизистой оболочки носа);
  • боли в горле (фарингит или тонзиллит — воспаление глотки или миндалин);
  • кашель (может быть сухим или продуктивным, отражает поражение верхних и/или нижних дыхательных путей);
  • царапающие боли за грудиной (раздражение трахеи, часто встречается при гриппе).
• Боль в грудной клетке (может указывать на вовлечение в процесс бронхов или лёгких, требует дифференциальной диагностики с пневмонией и другими осложнениями).

2. Эпидемиологический анамнез

Для клинической диагностики важно собрать следующие сведения:

• Пребывание в очаге ОРВИ в период, соответствующий инкубационному периоду гриппа (1–4 дня) (повышает вероятность заражения, особенно в условиях скученности людей: школа, офис, общественный транспорт).
• Контакт с пациентом с гриппоподобным заболеванием (ГПЗ) или с пациентом (в т. ч. умершим) с лабораторно подтверждённым диагнозом «грипп» в течение менее чем 7 дней до появления первых симптомов (прямой эпидемиологический маркер возможного инфицирования).
• Оценка степени контакта с учётом механизма и пути передачи инфекции (воздушно‑капельный путь — основной при гриппе; длительность и близость общения с больным влияют на риск заражения).

3. Эпидемиологическая обстановка

Рекомендуется учитывать наличие эпидемического подъёма заболеваемости гриппом в регионе (сезонность — грипп чаще регистрируется зимой и ранней весной; регистрация вспышек в коллективе или городе повышает вероятность диагноза даже при нетипичной клинической картине).

4. Приём противовирусных препаратов

Важно выяснить, принимал ли пациент противовирусные препараты системного действия до обращения за медицинской помощью (информация необходима для решения вопроса о коррекции терапии: оценки эффективности уже начатого лечения, исключения передозировки или несовместимости препаратов).

5. Сопутствующие состояния и факторы риска

Необходимо выявить наличие:

• Хронических заболеваний (сердечно‑сосудистые, лёгочные, эндокринные и др. — могут осложнить течение гриппа и ухудшить прогноз).
• Беременности (физиологическая иммуносупрессия во 2–3 триместре повышает риск тяжёлого течения гриппа и осложнений для матери и плода).
• Других состояний, повышающих риск тяжёлого и осложнённого течения гриппа (возраст < 5 лет или > 65 лет, иммунодефициты, приём иммуносупрессивных препаратов и т. д.).

 

3. Физикальное обследование

1. Первичный приём и общий осмотр

• Кто проводит: осмотр может выполнить врач‑инфекционист, врач‑терапевт, участковый врач или врач общей практики (специалисты первичного звена, способные оценить состояние пациента и назначить первичную диагностику и лечение).
• Характер осмотра: полный общетерапевтический общий осмотр (комплексная оценка состояния организма, позволяющая выявить ключевые признаки заболевания и определить дальнейшую тактику обследования).
• Оценка состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек:
  • Цвет (гиперемия — покраснение, может указывать на интоксикацию и расширение сосудов; бледность — возможна при выраженной интоксикации или обезвоживании; цианоз — синюшность, признак гипоксии, требует срочной оценки дыхательной и сердечно‑сосудистой систем).
  • Влажность (повышенная влажность (потливость) часто сопровождает лихорадку; сухость может указывать на обезвоживание).
  • Отёчность (местный или общий отёк может свидетельствовать о нарушении микроциркуляции, аллергической реакции или сердечной недостаточности).
  • Инъекция сосудов склер (покраснение белков глаз из‑за расширения сосудов — неспецифический признак воспаления или интоксикации).

2. Оценка респираторных симптомов и поведения пациента

При осмотре обращают внимание на:

• Одышку (субъективное ощущение нехватки воздуха; её наличие и степень выраженности помогают оценить тяжесть поражения дыхательной системы).
• Характер мокроты (если есть кашель с выделением мокроты, важно оценить её цвет, консистенцию и объём: прозрачная — чаще при вирусной инфекции, гнойная (жёлтая/зелёная) — может указывать на присоединение бактериальной флоры).
• Дистанционные хрипы (хрипы, слышимые на расстоянии без стетоскопа, — признак выраженного сужения дыхательных путей или скопления мокроты; требуют немедленной оценки и лечения).
• Положение и поведение пациента (вынужденное положение (например, сидя с упором на руки при затруднённом дыхании) может указывать на тяжёлую дыхательную недостаточность; вялость, апатия — на выраженную интоксикацию).

3. Оценка жизненно важных показателей

Для определения степени тяжести заболевания, выявления осложнений и сопутствующих патологий измеряют:

• Частоту дыхательных движений (ЧДД) (норма у взрослого — 12–16 в минуту; увеличение ЧДД (тахипноэ) может быть признаком дыхательной недостаточности, пневмонии или интоксикации; снижение (брадипноэ) — редкий, но опасный симптом, требующий срочной помощи).
• Артериальное давление (АД) (норма — около 120/80 мм рт. ст.; гипотония (снижение АД) возможна при интоксикации, шоке; гипертония (повышение АД) — при стрессе, боли, отёке мозга).
• Частоту сердечных сокращений (ЧСС) (норма — 60–90 уд./мин; тахикардия (учащение ЧСС) часто сопровождает лихорадку и интоксикацию; брадикардия (урежение ЧСС) — редкий симптом, может быть при тяжёлых осложнениях).
• Температуру тела (термометрия общая) (лихорадка — ключевой признак инфекционного процесса; степень повышения температуры (субфебрильная, фебрильная, гиперпиретическая) помогает оценить тяжесть состояния; отсутствие лихорадки при гриппе может указывать на атипичное течение или иммунодефицит).

 

4. Неспецифическая лабораторная диагностика

1. Общий (клинический) анализ крови

• Кому назначается: всем пациентам с подозрением на грипп (позволяет подтвердить диагноз, оценить тяжесть состояния и вовремя выявить осложнения).
• Исследуемые показатели:
  • уровень эритроцитов (оценка кислородтранспортной функции крови);
  • гематокрит (соотношение объёма форменных элементов и плазмы, помогает оценить степень обезвоживания или гипергидратации);
  • уровень лейкоцитов (общий показатель иммунного ответа);
  • уровень тромбоцитов (оценка системы гемостаза);
  • лейкоцитарная формула (соотношение разных видов лейкоцитов, помогает дифференцировать вирусную и бактериальную инфекцию).
• Результаты при неосложнённом течении гриппа:
  • нормоцитоз или лейкопения (нормальное или сниженное общее число лейкоцитов — типично для вирусной инфекции);
  • нейтропения (снижение числа нейтрофилов — отражает перераспределение клеток и угнетение костномозгового кроветворения);
  • эозинопения (уменьшение числа эозинофилов — неспецифический признак острой фазы воспаления);
  • относительный лимфоцитоз (увеличение доли лимфоцитов в лейкоцитарной формуле — иммунный ответ на вирус);
  • моноцитоз (повышение числа моноцитов — признак активации макрофагального звена иммунитета).
• Изменения при бактериальных осложнениях (пневмония, синусит и т. д.):
  • лейкоцитоз (повышение общего числа лейкоцитов — реакция на бактериальную инфекцию);
  • палочкоядерный нейтрофилёз (увеличение числа незрелых форм нейтрофилов — признак активного воспаления);
  • повышение СОЭ (ускорение скорости оседания эритроцитов — неспецифический маркер воспаления).
• Особенности при интерстициальном вирусном поражении лёгких:
  • лейкопения (снижение общего числа лейкоцитов);
  • нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом (увеличение нейтрофилов, в т. ч. незрелых форм — отражает реакцию на вирусное поражение ткани);
  • анемия (снижение уровня эритроцитов и/или гемоглобина — может быть связана с угнетением кроветворения или кровопотерей);
  • тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов — риск кровотечений, нарушение гемостаза).

2. Общий (клинический) анализ мочи

• Кому назначается: всем пациентам с подозрением на грипп (помогает выявить почечную дисфункцию и декомпенсацию сопутствующих заболеваний).
• Цель исследования:
  • оценить функцию почек (исключить поражение на фоне интоксикации или присоединения вторичной инфекции);
  • выявить признаки декомпенсации хронических заболеваний (сахарный диабет, гломерулонефрит и т. д.);
  • отследить динамику состояния на фоне лечения.
• Результаты при неосложнённом течении гриппа: патологических изменений нет (моча соответствует норме, что подтверждает отсутствие поражения почек).
• Изменения при выраженной лихорадке и интоксикации:
  • увеличение плотности мочи (концентрированная моча — признак обезвоживания на фоне высокой температуры);
  • невыраженная лейкоцитурия (небольшое повышение числа лейкоцитов в моче — реакция на общую интоксикацию);
  • протеинурия (появление белка в моче — временное, связано с лихорадкой и повреждением клубочков);
  • цилиндрурия (наличие цилиндров в моче — отражает поражение канальцев, обычно транзиторное).
• Динамика изменений: все указанные отклонения носят транзиторный характер (временный), исчезают при:
  • нормализации температуры тела;
  • купировании проявлений общей инфекционной интоксикации (улучшении самочувствия, снижении симптомов гриппа).

 

5. Специфическая лабораторная диагностика

1. Общие показания к специфической диагностике

• Кому назначается: всем пациентам с симптомами гриппоподобного заболевания (позволяет точно определить возбудителя и назначить целенаправленное лечение).
• Цель: идентификация возбудителя гриппа для своевременного назначения этиотропной терапии (лечения, направленного против конкретного вируса).

2. Методы диагностики на амбулаторном этапе

• Экспресс‑метод иммунохроматографии (ИХА):
  • Что выявляет: антигены вирусов гриппа A и B (Influenza virus A, Influenza virus B) в мазках со слизистой оболочки носоглотки (быстрый тест, дающий результат в течение нескольких минут).
  • Кому проводится: всем лицам с симптомами гриппоподобного заболевания, обратившимся за медицинской помощью не позднее 2 суток с момента появления симптомов (в этот период концентрация вируса в носоглотке максимальна, что повышает точность теста).
• Молекулярно‑биологическое исследование методом ПЦР:
  • Что выявляет: РНК вируса гриппа A (Influenzavirus A) и вируса гриппа B (Influenzavirus B) в мазках со слизистой оболочки носоглотки (высокая чувствительность и специфичность метода).
  • Показания к проведению (по клинико‑эпидемиологическим данным):
    • эпидемический очаг ОРИ (регистрация случаев гриппа в коллективе);
    • неблагоприятная эпидемическая ситуация в регионе (превышение эпидемического порога заболеваемости);
    • тяжёлое течение заболевания (лихорадка выше 38 °C или подозрение на поражение нижних дыхательных путей);
    • пожилой возраст (старше 65 лет — группа высокого риска осложнений);
    • угроза развития ОРДС (острого респираторного дистресс‑синдрома) при наличии хронической патологии:
      • заболевания сердечно‑сосудистой системы;
      • заболевания органов дыхания;
      • заболевания центральной нервной системы;
      • сахарный диабет;
      • ожирение (любые хронические заболевания повышают риск тяжёлого течения гриппа).

3. Диагностика в стационаре

• Метод: молекулярно‑биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР (определение РНК вирусов гриппа A и B).
• Кому и когда проводится: всем лицам с симптомами ОРВИ в первые сутки госпитализации (ранняя диагностика позволяет быстро начать этиотропную терапию и предотвратить распространение инфекции в отделении).

4. Дифференциальная диагностика с другими ОРВИ и SARS‑CoV‑2

• Цель: исключение других возбудителей респираторных инфекций (важно для выбора тактики лечения и профилактики распространения).
• Методы и сроки:
  • Экспресс‑метод ИХА (на антигены вирусов гриппа A/B, респираторно‑синцитиального вируса, аденовируса и коронавируса SARS‑CoV‑2) — проводится больным, обратившимся не позднее 2 суток от начала симптомов (быстрая предварительная диагностика).
  • Молекулярно‑биологические исследования методом ПЦР (определение РНК/ДНК возбудителей) — проводятся:
    • на амбулаторном этапе — по клинико‑эпидемиологическим показаниям;
    • в стационаре — всем больным в первый день госпитализации.
  • Выявляемые возбудители:
    • коронавирус SARS‑CoV‑2;
    • вирусы парагриппа (Human Parainfluenzavirus);
    • риновирусы (Human Rhinovirus);
    • респираторно‑синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytialvirus);
    • метапневмовирус (Human Metapneumovirus);
    • аденовирус (Human Adenovirus);
    • коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus);
    • бокавирус (Human Bocavirus).
• При подозрении на поражение нижних дыхательных путей исследуют:
  • мокроту;
  • аспираты из трахеи или зева;
  • жидкость бронхоальвеолярного лаважа (позволяет выявить возбудителя непосредственно в очаге поражения).

5. Серологическая диагностика (исследование антител)

• Когда назначается: на стационарном этапе при невозможности проведения молекулярно‑генетического исследования (для ретроспективной диагностики — подтверждения диагноза после острого периода).
• Материал: парные сыворотки крови пациента (две пробы, взятые в разное время).
• Сроки сбора:
  • первая сыворотка — в день постановки диагноза (исходный уровень антител);
  • вторая сыворотка — через 2–3 недели (оценка динамики иммунного ответа).
• Методы выявления антител:
  • РТГА (реакция торможения гемагглютинации — высокочувствительный метод);
  • ИФА (иммуноферментный анализ — менее чувствителен, чем РТГА);
  • РСК (реакция связывания комплемента).
• Критерии достоверного результата: 4‑кратное и более нарастание титра специфических антител в парных сыворотках (подтверждает текущую или недавнюю инфекцию).

6. Особые случаи

• Поражение нижних дыхательных путей: пациентам с подозрением на вирусную пневмонию или внебольничную пневмонию рекомендовано обследование и лечение согласно утверждённым клиническим рекомендациям:
  • «Вирусные пневмонии» (ID:838_1);
  • «Внебольничная пневмония у взрослых» (ID:654_2) (обеспечивает стандартизированный подход к диагностике и терапии осложнений гриппа).

 

6. Прочая лабораторная диагностика

1. Биохимический общетерапевтический анализ крови

• Кому назначается: пациентам с тяжёлым и осложнённым течением гриппа (помогает выявить поражение внутренних органов и декомпенсацию сопутствующих заболеваний).
• Исследуемые показатели:
  • уровень общего билирубина (оценка функции печени);
  • альбумин (показатель синтетической функции печени и нутритивного статуса);
  • мочевина и креатинин (оценка функции почек, выявление почечной недостаточности);
  • глюкоза (выявление гипер- или гипогликемии, оценка углеводного обмена);
  • активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) (маркеры повреждения печени и миокарда);
  • уровень тропонинов I и T (специфические маркеры повреждения сердечной мышцы).
• Цель исследования: выявление органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и развития осложнений (позволяет скорректировать лечение с учётом состояния органов и систем).
• Прогностическое значение: хотя анализ не даёт специфической информации о гриппе, отклонения в показателях влияют на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования (например, при почечной недостаточности требуется коррекция дозы препаратов).

2. Исследование кислотно‑основного состояния (КОС) и газов крови

• Кому назначается: пациентам с дыхательной недостаточностью (важно для оценки газообмена и кислотно‑щелочного баланса).
• Исследуемые параметры:
  • парциальное давление кислорода (PO2​) (отражает эффективность оксигенации крови);
  • парциальное давление углекислого газа (PCO2​) (показатель вентиляции лёгких);
  • рН крови (оценка кислотно‑щелочного равновесия);
  • содержание кислорода (O2​CT) (общее количество кислорода в крови);
  • насыщение кислородом (SaO2​) (процент гемоглобина, связанного с кислородом);
  • концентрация гидрокарбоната (HCO3​) (буферная система крови, участвует в поддержании рН).
• Цель: комплексная оценка степени тяжести болезни, диагностика осложнений, неотложных состояний и обострения хронических заболеваний (помогает своевременно выявить гипоксию, ацидоз/алкалоз и принять меры).
• Особенности при гриппе: при неосложнённом течении патологических изменений нет (отклонения указывают на развитие осложнений, например, пневмонии или ОРДС).

3. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

• Кому назначается: пациентам с проявлениями геморрагического синдрома (кровотечения, кровоизлияния, петехии — признаки нарушения свёртываемости крови).
• Исследуемые показатели:
  • протромбиновое (тромбопластиновое) время (оценка внешнего пути свёртывания крови);
  • тромбиновое время (время образования фибринового сгустка);
  • уровень фибриногена (основной белок свёртывания, также маркер воспаления).
• Цель: комплексная оценка степени тяжести болезни и назначение терапии (позволяет выявить нарушения гемостаза и подобрать антикоагулянтную или гемостатическую терапию).
• Особенности при гриппе: при неосложнённом течении патологических изменений нет (отклонения могут указывать на ДВС‑синдром или другие коагулопатии).

4. Исследование электролитного состава крови

• Кому назначается: пациентам с тяжёлым и осложнённым течением гриппа (важно для коррекции водно‑электролитного баланса).
• Исследуемые показатели:
  • уровень натрия (регуляция осмотического давления и водного баланса);
  • общий магний (участие в энергетическом обмене, работе мышц и нервной системы);
  • калий (функция сердца, мышц, нервной проводимости);
  • неорганический фосфор (энергетический обмен, структура костей);
  • общий кальций (нервно‑мышечная передача, свёртывание крови);
  • хлориды (поддержание кислотно‑щелочного и водно‑солевого баланса).
• Цель: комплексная оценка степени тяжести болезни, диагностика осложнений, неотложных состояний и обострения хронических заболеваний (позволяет выявить электролитные нарушения, которые могут усугублять состояние пациента).
• Особенности при гриппе: при неосложнённом течении патологических изменений нет (отклонения возникают при обезвоживании, почечной недостаточности или тяжёлой интоксикации).

5. Исследование маркеров воспалительной реакции

• Кому назначается: пациентам с тяжёлым и осложнённым течением гриппа (для оценки активности воспаления и прогноза).
• Исследуемые показатели:
  • уровень фибриногена (белок острой фазы воспаления, также участвует в свёртывании крови);
  • прокальцитонин (маркер бактериальной инфекции, помогает дифференцировать вирусное и бактериальное поражение);
  • С‑реактивный белок (СРБ) (чувствительный маркер воспаления, коррелирует с тяжестью течения и распространённостью воспалительной инфильтрации при пневмонии);
  • протромбиновое (тромбопластиновое) время (косвенно отражает активность воспаления через систему гемостаза).
• Цель: оценка тяжести течения и прогноза заболевания (высокий уровень маркеров указывает на выраженное воспаление и риск осложнений).
• Особенности при гриппе:
  • при неосложнённом течении патологических изменений нет;
  • уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространённостью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии (чем выше СРБ, тем вероятнее тяжёлое течение и осложнения).

 

7. Правила забора материала для лабораторного исследования на грипп (Приложение А3)

1. Подготовка к забору мазков

• Полоскание полости рта кипячёной водой комнатной температуры перед забором мазков со слизистой носоглотки и задней стенки ротоглотки. (Удаляет остатки пищи и снижает бактериальную нагрузку, что повышает точность анализа.)
• Высмаркивание при заполнении полости носа слизью перед процедурой. (Обеспечивает доступ к слизистой для корректного забора материала.)
• Ограничение использования медикаментов в течение 6 часов до процедуры: нельзя применять:
  • медикаменты, орошающие носоглотку или ротоглотку;
  • препараты для рассасывания во рту.
    (Лекарственные средства могут снизить концентрацию вирусных частиц в биоматериале, что приводит к ложноотрицательным результатам.)

2. Забор мазков со слизистой носоглотки (у взрослых)

• Используемые инструменты:
  • сухой стерильный назофарингеальный аппликатор‑щётка на пластиковой палочке;
  • сухой стерильный зонд из полистирола с вискозным тампоном («Зонд‑тампон медицинский одноразовый, стерильный»).
    (Предпочтительно для ПЦР и изоляции культуры вируса.)
• Техника забора:

1. Зонд вводят лёгким движением по наружной стенке носа на глубину 2–3 см до нижней раковины.
2. Зонд слегка опускают книзу и вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину.
3. Выполняют вращательное движение для сбора биоматериала.
4. Зонд удаляют вдоль наружной стенки носа.

Глубина введения зонда — примерно половина расстояния от ноздри до ушного отверстия (не менее 5 см). (Обеспечивает контакт с зоной максимальной концентрации вируса.)

3. Забор мазков из ротоглотки

• Инструмент: сухой стерильный зонд из полистирола с вискозным тампоном («Зонд‑тампон медицинский одноразовый, стерильный»).
• Техника забора: вращательные движения с поверхности:
  • миндалин;
  • нёбных дужек;
  • задней стенки ротоглотки.
• Дополнительное условие: при заборе материала язык пациента прижимают шпателем. (Исключает загрязнение образца слюной и микрофлорой ротовой полости.)

4. Забор мокроты и эндотрахеального аспирата

• Условия сбора: натощак, после чистки зубов и полоскания полости рта водой. (Снижает риск контаминации образца микрофлорой ротовой полости.)
• Сбор мокроты при глубоком откашливании:

1. Пациент делает несколько глубоких вдохов с задержкой дыхания на несколько секунд.
2. Затем с силой выдыхает — это провоцирует продуктивный кашель.
3. Мокроту собирают в стерильный одноразовый герметично закрывающийся контейнер («Контейнер одноразовый медицинский полимерный стерильный»).

• Получение эндотрахеального аспирата:

1. К отсосу через трубку‑переходник присоединяют мукус‑экстрактор («Устройство удаления мокроты с отрицательным давлением»).
2. Катетер (6–7 размера) вводят в глотку через полость рта.
3. Провоцируют кашлевой рефлекс.
4. Извлекают трахеальное содержимое через стерильный катетер с помощью отсоса.

• Получение индуцированной мокроты:

• • дыхательная гимнастика;
  • вибрационный массаж грудной клетки;
  • ингаляции с гипертоническим раствором натрия хлорида (наиболее эффективный метод).

5. Забор аутопсийного материала

• Инструмент: стерильный инструмент (индивидуальный для каждого органа).
• Зона забора: повреждённая ткань.
• Объём образца: 1–3 см³.
• Цель: получение материала для посмертной диагностики гриппа.

6. Упаковка и транспортировка образцов

• Каждый образец помещают в отдельную транспортную ёмкость со стабилизирующей средой и/или в пробирку с транспортной средой. (Исключает перекрёстное загрязнение и сохраняет жизнеспособность вируса.)
• Требования к материалу: должен быть нативным (без фиксации формалином). (Формалин разрушает вирусные частицы, делая исследование невозможным.)

 

8. Инструментальные диагностические исследования

1. Пульсоксиметрия

• Кому назначается: всем пациентам с подозрением на гриппоподобное заболевание (ГПЗ) на всех этапах оказания медицинской помощи (позволяет на ранних стадиях выявить нарушения газообмена в лёгких).
• Что измеряет: уровень насыщения крови кислородом (SpO2​) (неинвазивный метод оценки оксигенации крови).
• Цель: ранняя диагностика респираторных нарушений (выявление гипоксемии — снижения уровня кислорода в крови).
• Преимущества метода: простой и надёжный скрининговый инструмент (не требует сложной подготовки, выполняется быстро, подходит для мониторинга в динамике).
• Дальнейшие действия: пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН), у которых SpO2​<90 %, рекомендовано:
  • исследование газов артериальной крови (определение PaO2​, PaCO2​, pH, бикарбонатов);
  • исследование уровня молочной кислоты в крови (оценка тканевой гипоксии и метаболического ацидоза).

2. Электрокардиография (ЭКГ)

• Кому назначается: пациентам с осложнённым течением гриппа при наличии аускультативных изменений в сердце (шумы, аритмии, ослабление тонов).
• Метод: регистрация ЭКГ в стандартных отведениях (оценка электрической активности сердца).
• Цель: уточнение нарушений функции проведения и трофики ткани сердца (выявление аритмий, ишемии, повреждений миокарда).
• Значимость: вирусная инфекция и пневмония повышают риск развития:
  • нарушений ритма (связаны с интоксикацией, гипоксией, электролитными нарушениями);
  • острого коронарного синдрома (особенно у пациентов с сопутствующими сердечно‑сосудистыми заболеваниями).
• Изменения на ЭКГ при токсикозе:
  • снижение и зазубренность зубца P (нарушение деполяризации предсердий);
  • снижение зубца T в разных отведениях (признак ишемии или метаболических нарушений);
  • относительное удлинение интервала QT (риск жизнеугрожающих аритмий);
  • удлинение интервала PQ (замедление атриовентрикулярной проводимости).
• Динамика изменений: нестойкие, проходят в течение 1–2 недель (связаны с временным воздействием вируса и интоксикации, а не с органическим поражением сердца).
• Клиническая значимость: изменения на ЭКГ влияют на выбор терапии (например, при удлинении интервала QT требуется осторожность при назначении противовирусных и антибактериальных препаратов с кардиотоксическим потенциалом).

3. Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки

• Кому назначается: пациентам с явлениями бронхита и физикальными признаками поражения лёгочной ткани (одышка, цианоз, хрипы при аускультации, притупление перкуторного звука).
• Цель: исключение очаговой пневмонии, установление диагноза и выявление осложнений (дифференциальная диагностика вирусного и бактериального поражения, оценка распространённости процесса).
• Методы:
  • Прицельная рентгенография органов грудной клетки:
    • выявляет усиление лёгочного рисунка, уплотнение бронхов (неспецифические признаки воспаления);
    • позволяет заподозрить пневмонию, но может не выявить ранние или маловыраженные изменения.
  • Компьютерная томография органов грудной полости (КТ ОГК):
    • обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с рентгенографией (выявляет изменения на ранних стадиях);
    • рекомендована при:
      • высокой клинической и лабораторной вероятности пневмонии, но отсутствии инфильтрации на рентгенограмме;
      • неоднозначных результатах рентгенографии (когда сложно отличить пневмонию от других изменений).
• КТ‑признаки вирусных пневмоний:
  • двусторонний процесс в лёгких;
  • участки «матового стекла» (снижение воздушности лёгочной ткани);
  • консолидация (уплотнение участков лёгкого);
  • утолщение междолькового пространства («симптом булыжной мостовой»);
  • «симптом обратного гало» или «ободка» (кольцевидное уплотнение вокруг очага воспаления);
  • ретикулярные изменения (сетчатые уплотнения, отражающие фиброзные или воспалительные процессы).

4. Рентгенография придаточных пазух носа

• Кому назначается: пациентам с катаральными проявлениями в острый период гриппа или их появлением на фоне проводимой терапии (длительный насморк, заложенность носа, боли в области пазух).
• Цель: исключение синусита, вызванного присоединением бактериальной флоры (дифференциальная диагностика вирусного ринита и бактериального синусита).
• Показания: подозрение на осложнение гриппа в виде синусита (особенно при сохранении или усилении симптомов после 5–7 дней болезни).

5. Спинномозговая пункция

• Кому назначается: пациентам с менингеальными симптомами (ригидность затылочных мышц, светобоязнь, головная боль, тошнота, рвота).
• Процедура: выполнение спинномозговой пункции с последующим:
  • микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости (СМЖ);
  • подсчётом клеток в счётной камере (определение цитоза).
• Цель: дифференциальная диагностика менингизма и менингита (выявление воспалительного процесса в оболочках мозга).
• Результаты:
  • при менингизме патологических изменений ликвора не обнаруживается (симптомы вызваны интоксикацией или отёком, а не воспалением);
  • при менингите выявляются изменения в ликворе (повышение цитоза, изменение белка, глюкозы и т. д.).
• Особенности при гриппе:
  • вирусы гриппа не обладают тропизмом к нервной ткани (не вызывают прямого поражения мозга);
  • менингеальная и энцефалитическая симптоматика носит дисциркуляторный и гипоксический генез (связана с нарушением мозгового кровотока и гипоксией);
  • патологические изменения ликвора при гриппе или после него носят вторичный характер (могут возникать при аутоиммунных поражениях нервной системы: менингит, менингоэнцефалит, полирадикулонейропатия, синдром Гийена‑Барре).

 

9. Консультации смежных специалистов и реанимационная помощь при гриппе

1. Консультации смежных специалистов при подозрении на осложнения

• Кому назначается: пациентам с подозрением на осложнения гриппа (для уточнения диагноза и разработки комплексной тактики ведения).
• Цель: определение дальнейшей тактики ведения (своевременная коррекция терапии, предотвращение прогрессирования осложнений).

Специалисты и показания к консультации:

• Врач‑невролог:
  • Показания: явления менингоэнцефалита (головная боль, рвота, спутанность сознания, судороги, менингеальные знаки);
  • Задачи: диагностика поражения центральной нервной системы, дифференциальная диагностика с другими неврологическими заболеваниями, подбор нейропротективной и симптоматической терапии.
• Врач‑пульмонолог:
  • Показания: наличие признаков пневмонии (одышка, цианоз, влажные хрипы в лёгких, снижение SpO2​, рентгенологические/КТ‑признаки инфильтрации);
  • Задачи: уточнение типа и распространённости поражения лёгких, исключение бактериальной суперинфекции, подбор антибактериальной или противовирусной терапии, оценка необходимости респираторной поддержки.
• Врач‑гематолог:
  • Показания:
    • выраженные гематологические изменения (лейкопения, тромбоцитопения, анемия);
    • геморрагический синдром (петехии, экхимозы, кровоточивость слизистых, носовые кровотечения);
  • Задачи: выявление причин нарушений гемопоэза и гемостаза, дифференциальная диагностика с ДВС‑синдромом, подбор гемостатической или заместительной терапии.
• Врач‑кардиолог:
  • Показания:
    • симптомы миокардита (боли в области сердца, перебои в работе сердца, одышка, отёки);
    • острая сердечно‑сосудистая недостаточность (резкое падение АД, тахикардия, холодный пот, цианоз);
  • Задачи: оценка функции сердца (ЭКГ, ЭхоКГ, тропонины), исключение острого коронарного синдрома, подбор кардиотропной терапии.
• Врач‑акушер‑гинеколог:
  • Показания: развитие гриппа на фоне беременности (особенно во 2–3 триместре, когда риск осложнений максимален);
  • Задачи:
    • оценка состояния матери и плода (контроль ЧСС плода, допплерометрия);
    • коррекция противовирусной и симптоматической терапии с учётом беременности;
    • профилактика осложнений беременности (фетоплацентарная недостаточность, преждевременные роды).

2. Консультация врача‑анестезиолога‑реаниматолога

• Кому назначается: пациентам с быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или другой органной недостаточностью (для решения вопроса о переводе в ОРИТ).
• Критерии для направления:
  • ОДН:
    • частота дыхания (ЧД) > 25 в 1 мин (признак дыхательной перегрузки);
    • насыщение крови кислородом (SpO2​) < 92 % (гипоксемия, требующая респираторной поддержки);
  • Полиорганная недостаточность: 2 и более балла по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment — стандартизированная оценка дисфункции органов: дыхательной, сердечно‑сосудистой, почечной, печёночной, коагуляционной и неврологической систем).
• Цель консультации:
  • комплексная оценка тяжести состояния (выявление жизнеугрожающих нарушений);
  • принятие решения о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ);
  • определение объёма интенсивной терапии (оксигенотерапия, ИВЛ, вазопрессорная поддержка, инфузионная терапия и т. д.).
• Задачи в ОРИТ:
  • мониторинг витальных функций (АД, ЧСС, SpO2​, ЧД, температура);
  • респираторная поддержка (оксигенотерапия, неинвазивная или инвазивная вентиляция лёгких);
  • коррекция гемодинамики и метаболизма (инфузии, вазопрессоры, электролиты);
  • профилактика и лечение осложнений (сепсис, ОРДС, ДВС‑синдром).

 

 

10. Приложение Г1. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО

 

Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)

1. Общая информация о шкале

• Название: шкала комы Глазго (на английском — Glasgow Coma Scale, GCS).
• Авторы: Teasdale G.M., Jennett В. (1974 г.).
• Лингвокультурная адаптация для русскоязычной версии: выполнена группой исследователей (Пирадов М.А., Супонева Н.А. и др.), опубликована в журнале «Неотложная медицинская помощь» (2021 г.).
• Тип: шкала оценки уровня сознания пациента.

2. Структура шкалы Шкала состоит из трёх тестов, которые оценивают:

• реакцию открывания глаз (1–4 балла);
• речевые (вербальные) реакции (1–5 баллов);
• двигательные реакции (1–6 баллов).

3. Детализация тестов

Тест 1. Открывание глаз (максимум — 4 балла)

• Спонтанное открывание — 4 балла (указывает на нормальный уровень бодрствования, пациент открывает глаза без внешних стимулов).
• Открывание на вербальную стимуляцию — 3 балла (пациент реагирует на голос, но не открывает глаза спонтанно; например, отвечает на обращение медицинского персонала).
• Открывание на боль — 2 балла (пациент открывает глаза только в ответ на болевое раздражение, например, при надавливании на ногтевое ложе или трении sternum (грудины); свидетельствует о более глубоком нарушении сознания).
• Нет реакции (глаза не открываются) — 1 балл (полное отсутствие реакции на любые стимулы, включая боль; крайне неблагоприятный признак).

Тест 2. Вербальная (речевая) реакция (максимум — 5 баллов)

• Соответствующая (адекватная) речь — 5 баллов (пациент даёт осмысленные, логичные ответы на вопросы, ориентирован в пространстве и времени).
• Спутанная речь — 4 балла (пациент говорит, но его ответы нелогичны, спутанны; например, путает место, время, не может правильно ответить на простые вопросы).
• Бессвязные слова — 3 балла (пациент издаёт звуки, произносит слова, но они не складываются в осмысленные фразы; речь не несёт информационной нагрузки).
• Нечленораздельные звуки — 2 балла (пациент издаёт только стоны, крики или другие звуки, не похожие на слова; признак серьёзного нарушения функций головного мозга).
• Нет реакции (отсутствие речи) — 1 балл (полное отсутствие вербальной реакции на любые стимулы; крайне тяжёлый уровень нарушения сознания).

Тест 3. Двигательная реакция (максимум — 6 баллов)

• Выполняет словесные команды — 6 баллов (пациент адекватно реагирует на простые команды, например, «подними руку», «согни ногу»; свидетельствует о сохранности двигательных функций и способности к восприятию речи).
• Локализует боль — 5 баллов (при нанесении болевого раздражения пациент пытается убрать источник боли, например, отводит руку от места надавливания; указывает на сохранную способность к локализации болевого стимула).
• Реакция отдёргивания в ответ на боль — 4 балла (пациент отдёргивает конечность в ответ на боль, но не локализует источник; менее целенаправленная реакция, чем при локализации боли).
• Сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации) — 3 балла (при болевом раздражении пациент сгибает руки в локтях, приводит их к телу; поза указывает на поражение верхних отделов ствола головного мозга).
• Разгибание верхних конечностей в ответ на боль — 2 балла (при болевом раздражении пациент разгибает руки, поворачивает кисти наружу; поза декортикации сменяется на более примитивную реакцию, что свидетельствует о дальнейшем ухудшении состояния).
• Нет реакции (отсутствие двигательного ответа) — 1 балл (полное отсутствие двигательной реакции на любые стимулы, включая боль; крайне тяжёлый уровень поражения центральной нервной системы).

4. Интерпретация результатов

• Максимальная оценка: 15 баллов (соответствует ясному сознанию, все тесты выполнены на максимальный балл).
• Минимальная оценка: 3 балла (полное отсутствие реакции на стимулы: глаза не открываются, речь отсутствует, нет двигательной реакции; крайне тяжёлое состояние).
• Оценка 8 баллов и ниже: определяется как кома (критический уровень нарушения сознания, требующий неотложных мер и интенсивного наблюдения).
• Оценка 3–5 баллов: прогностически крайне неблагоприятна (особенно если сочетается с:
  • широкими зрачками (указывает на серьёзное поражение ствола головного мозга);
  • отсутствием окуловестибулярного рефлекса (реакции глаз на раздражение вестибулярного аппарата, например, при калорической пробе)).

5. Клиническое значение шкалы

• Корреляция с тяжестью церебрального повреждения: начальная оценка по шкале Глазго позволяет быстро определить степень поражения головного мозга.
• Прогностическая ценность: шкала помогает прогнозировать исход заболевания или травмы, основываясь на уровне сознания пациента.
• Использование в неотложной медицине: шкала Глазго является стандартом для быстрой оценки состояния пациентов с черепно-мозговыми травмами, инсультами, комой и другими состояниями, сопровождающимися нарушением сознания.
• Динамика наблюдения: повторная оценка по шкале позволяет отслеживать динамику состояния пациента, оценивать эффективность лечения и принимать решения о дальнейших терапевтических мерах.

 

 

11. Приложение Г2. ШКАЛА SOFA

 

Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

1. Общая информация

• Название: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), в русскоязычной практике — шкала SOFA.
• Оригинальное название: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).
• Назначение: определение органной недостаточности, оценка степени нарушения функций шести систем органов при критических состояниях (в том числе при сепсисе).
• Тип: шкала оценки.
• Источник: публикация с валидацией.
• Дополнительная публикация: Tee Y.S. et al., Medicine (Baltimore), 2018 .

2. Суть шкалы

• Шкала SOFA оценивает шесть ключевых систем организма:

1. дыхательная система;
2. сердечно-сосудистая система;
3. функция печени (по уровню билирубина);
4. функция почек (по уровню креатинина или диурезу);
5. нервная система (по шкале комы Глазго — ШКГ);
6. система гемостаза (по количеству тромбоцитов).

• Для каждой системы выставляется балл от 0 до 4 в зависимости от тяжести поражения.
• Общий балл SOFA — сумма баллов по всем шести показателям, варьируется от 0 до 24.

3. Показатели и их оценка (по баллам)

3.1. Дыхательная система (PaO₂/FiO₂)

• 0 баллов: > 400 (норма).
• 1 балл: 300–399.
• 2 балла: 200–299.
• 3 балла: 100–199 (с респираторной поддержкой).
• 4 балла: < 100 (с респираторной поддержкой).
• PaO₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови (мм рт. ст.), FiO₂ — доля кислорода во вдыхаемой смеси (от 0.21 в обычном воздухе до 1.0 при 100% подаче O₂).

3.2. Количество тромбоцитов (в мл)

• 0 баллов: > 150 000.
• 1 балл: 100 000–149 000.
• 2 балла: 50 000–99 999.
• 3 балла: 20 000–49 999.
• 4 балла: < 20 000.
• Отражает состояние системы гемостаза.

3.3. Билирубин сыворотки (мкмоль/л)

• 0 баллов: < 20.
• 1 балл: 20–32.
• 2 балла: 33–101.
• 3 балла: 102–204.
• 4 балла: > 204.
• Показатель функции печени.

3.4. Среднее артериальное давление (мм рт. ст.)

• 0 баллов: > 70 мм рт. ст.
• 1 балл: < 70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров.
• 2 балла: использование любой дозы добутамина или допамина < 5 мкг/кг в минуту.
• 3 балла: допамин 5–15 мкг/кг в минуту, эпинефрин < 0.1 мкг/кг в минуту, норэпинефрин < 0.1 мкг/кг в минуту.
• 4 балла: допамин > 15 мкг/кг в минуту, эпинефрин > 0.1 мкг/кг в минуту, норэпинефрин > 0.1 мкг/кг в минуту.
• Вазопрессоры должны применяться хотя бы 1 час. Дозировка указана в мкг/кг в минуту.

3.5. Оценка тяжести комы по шкале Глазго (ШКГ)

• 0 баллов: 15 (норма).
• 1 балл: 13–14.
• 2 балла: 10–12.
• 3 балла: 6–9.
• 4 балла: 3–5.
• Шкала комы Глазго оценивает уровень сознания пациента (реакция на открывание глаз, речевые и двигательные реакции).

3.6. Креатинин сыворотки или диурез

• 0 баллов: креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л.
• 1 балл: креатинин сыворотки 100–170 мкмоль/л.
• 2 балла: креатинин сыворотки 171–299 мкмоль/л.
• 3 балла: креатинин сыворотки 300–400 мкмоль/л, суточный диурез 200–499 мл.
• 4 балла: креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л, суточный диурез < 200 мл.
• Отражает функцию почек.

4. Интерпретация результатов

• 0–6 баллов: низкий риск летальности (< 10%), отсутствие или минимальная органная недостаточность.
• 7–9 баллов: умеренный риск летальности (15–20%), умеренная органная недостаточность.
• 10–12 баллов: высокий риск летальности (40–50%), выраженная органная недостаточность.
• 13–14 баллов: очень высокий риск летальности (50–60%), тяжёлая полиорганная недостаточность.
• ≥ 15 баллов: крайне высокий риск летальности (> 80%), критическое состояние.

5. Особенности применения

• Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
• Среднее (системное) артериальное давление (САД) рассчитывается по формуле: САД = 1/3 * САД + 2/3 * ДАД. (Источник: https://medvestnik.ru/calculators/Srednee-arterialnoe-davlenie.html)
• Повышение балла ≥ 2 считается клинически значимым и может свидетельствовать о развитии полиорганной недостаточности, особенно при сепсисе.
• Шкала SOFA является частью диагностических критериев Sepsis-3 и используется для ежедневного мониторинга состояния пациентов в ОРИТ.

6. Клиническое значение

• Оценка степени органной дисфункции у критически больных пациентов.
• Прогнозирование исхода заболевания.
• Мониторинг динамики состояния пациента в ОРИТ.
• Определение наличия сепсиса (при подозрении на инфекцию и SOFA ≥ 2).
• Помощь в принятии решений о тактике лечения и интенсивности терапии.

7. Важность динамики оценки

• Увеличение баллов SOFA в течение первых 96 часов пребывания в ОРИТ ассоциировано с летальностью ≥ 50%.
• Стабильные баллы SOFA ассоциированы с летальностью 27–35%.
• Снижение баллов SOFA ассоциировано с летальностью менее 27%.

8. Ограничения

• Шкала SOFA — вспомогательный инструмент, а не единственный критерий для постановки диагноза или выбора лечения.
• Результаты шкалы должны интерпретироваться в комплексе с другими клиническими данными и лабораторными исследованиями.
• Оценка по шкале SOFA не заменяет клиническое решение врача.

---

 Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2 

СОДЕРЖАНИЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Инкубационный период
2. Начало и основные симптомы
3. Респираторные симптомы
4. Желудочно‑кишечные симптомы
5. Динамика симптомов
6. Лабораторные признаки при неосложнённом гриппе
7. Рентгенологические признаки
8. Группы высокого риска осложнений
9. Осложнения гриппа
10. Пневмония как осложнение
11. Отёк головного мозга (тяжёлое осложнение)
12. Летальность

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Инкубационный период
2. Начало и основные симптомы у взрослых
3. Респираторные симптомы (динамика)
4. Желудочно-кишечные симптомы
5. Динамика симптомов во времени
6. Лабораторные признаки при неосложнённом гриппе
7. Рентгенологические признаки
8. Группы высокого риска осложнений от гриппа
9. Частота осложнений гриппа
10. Основные группы пациентов с высоким риском осложнений
11. Осложнения гриппа (первичные)
12. Вторичные осложнения гриппа
13. Пневмония как осложнение гриппа
14. Тяжёлое осложнение — отёк головного мозга (ОНГМ)
15. Другие частые и редкие осложнения
16. Летальность при гриппе

Группы риска тяжёлого течения гриппа (Приложение: Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния):

---

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

 

1. Инкубационный период

Длится от 1 до 4 дней (в среднем — около 48 часов). При лёгких формах симптомы могут напоминать другие ОРВИ: боль в горле, насморк, иногда — лёгкий конъюнктивит.

2. Начало и основные симптомы

Начало внезапное. Основные проявления:

• озноб;
• лихорадка (часто до высоких значений);
• сильная слабость, упадок сил;
• кашель (меняется по характеру в течение болезни);
• боли в мышцах и суставах (преимущественно в нижних конечностях);
• сильная головная боль с:
  • светобоязнью;
  • болезненностью при надавливании на глазные яблоки;
  • дискомфортом при движении глаз.

3. Респираторные симптомы

• Начальная фаза: першение в горле, жжение за грудиной, сухой кашель, иногда насморк.
• Поздняя фаза: кашель становится стойким, хриплым, появляется мокрота (может указывать на развитие бронхита).

4. Желудочно‑кишечные симптомы

Могут возникать, особенно при заражении штаммом гриппа А (H1N1) pdm09. У детей чаще отмечаются тошнота, рвота, боль в животе; у младенцев возможен синдром, подобный сепсису.

5. Динамика симптомов

• Через 2–3 дня острые симптомы (лихорадка, озноб, миалгии) быстро проходят.
• Лихорадка может сохраняться до 5 дней.
• После стихания острых проявлений могут сохраняться: кашель, слабость, потливость, утомляемость (иногда — до нескольких недель).

6. Лабораторные признаки при неосложнённом гриппе

• лейкопения с нейтропенией;
• относительный лимфоцитоз и моноцитоз;
• СОЭ чаще в норме.

7. Рентгенологические признаки

В остром периоде может выявляться усиление сосудистого рисунка лёгких (неспецифическое изменение).

8. Группы высокого риска осложнений

• дети младше 5 лет (особенно младше 2 лет);
• взрослые старше 65 лет;
• беременные женщины (особенно во 2‑м и 3‑м триместре);
• люди с хроническими заболеваниями:
  • сердечно‑лёгочными;
  • сахарным диабетом;
  • почечной или печёночной недостаточностью;
  • гемоглобинопатиями;
  • иммунодефицитами (врождёнными, приобретёнными, ятрогенными);
  • онкологическими заболеваниями;
  • неврологическими расстройствами (эпилепсия, нейромускульные нарушения и т. д.);
• пациенты с расстройствами, нарушающими обработку респираторных секретов (когнитивная дисфункция, инсульт и т. д.);
• лица ≤ 18 лет, принимающие ацетилсалициловую кислоту (риск синдрома Рея).

9. Осложнения гриппа

• Первичные: вирусная пневмония, ОРДС, токсический отёк лёгких, ложный круп, ОДН, инфекционно‑токсический шок, энцефалопатия, отёк головного мозга, миокардит, синдром Рея, неврологические осложнения (менингит, энцефалит и др.).
• Вторичные: бактериальная пневмония, септический шок, синуситы, отиты, гаймориты, фронтиты, декомпенсация хронических заболеваний.

10. Пневмония как осложнение

Развивается в конце 1‑й — начале 2‑й недели болезни, чаще у пациентов из групп риска. Обычно стрептококковой или стафилококковой этиологии. При своевременной диагностике хорошо поддаётся антибактериальной терапии.

11. Отёк головного мозга (тяжёлое осложнение)

Проявляется:

• сильной головной болью;
• рвотой;
• судорогами;
• оглушённостью, потерей сознания;
• повышением АД;
• одышкой, тахикардией;
• менингеальным синдромом;
• застойными явлениями на глазном дне.

12. Летальность

В период крупных эпидемий не превышает 1–2 %. Основные причины смерти:

• отёк мозга;
• геморрагический отёк лёгких;
• острая сосудистая недостаточность (шок).

---

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Инкубационный период

• Длительность: от 1 до 4 дней, в среднем около 48 часов (короткий инкубационный период способствует быстрому распространению инфекции в коллективе).
• Лёгкие формы: симптомы могут быть схожи с другими ОРВИ — например, отмечаются боль в горле и ринорея (затрудняет раннюю дифференциальную диагностику гриппа от других респираторных вирусных инфекций).
• Дополнительные проявления: возможен лёгкий конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаз, обычно невыраженное).

2. Начало и основные симптомы у взрослых

• Характер начала: внезапный (резкое ухудшение состояния отличает грипп от многих других ОРВИ, где симптомы нарастают постепенно).
• Ключевые симптомы:
  • озноб (ощущение холода, сопровождающееся мышечной дрожью);
  • лихорадка (повышение температуры тела, часто до высоких значений);
  • прострация (состояние крайней слабости, упадка сил, невозможности выполнять обычные действия);
  • кашель (может меняться по характеру в течение болезни);
  • боли в мышцах и суставах, преимущественно в нижних конечностях (миалгии и артралгии связаны с действием вирусных токсинов на мышечную и нервную ткань).
• Головная боль: сильная, часто сопровождается:
  • светобоязнью (непереносимость яркого света);
  • болезненностью и дискомфортом при надавливании на глазные яблоки;
  • дискомфортом при движении глаз (связано с интоксикацией и отёком тканей вокруг глазных яблок).

3. Респираторные симптомы (динамика)

• Начальная фаза: респираторные проявления могут быть лёгкими:
  • першение в горле (раздражение слизистой глотки);
  • жжение за грудиной (раздражение трахеи);
  • непродуктивный (сухой) кашель (кашель без выделения мокроты, связан с воспалением верхних дыхательных путей);
  • иногда насморк (ринорея, менее выражен, чем при риновирусной инфекции).
• Поздняя фаза: поражение нижних дыхательных путей становится преобладающим:
  • кашель становится стойким, хриплым и продуктивным (появляется мокрота, что может указывать на вовлечение бронхов и развитие бронхита).

4. Желудочно-кишечные симптомы

• Могут возникать, особенно при заражении пандемическим штаммом гриппа А (H1N1) pdm09 (особенность данного штамма — способность вызывать гастроинтестинальные проявления).
• У детей: возможны выраженная тошнота, рвота или боль в животе (встречается чаще, чем у взрослых, из‑за особенностей иммунной реакции и большей восприимчивости желудочно‑кишечного тракта).
• У младенцев: может развиваться синдром, подобный сепсису (тяжёлое состояние с лихорадкой, нарушением микроциркуляции, требует дифференциальной диагностики с бактериальными инфекциями).

5. Динамика симптомов во времени

• Через 2–3 дня острые симптомы (лихорадка, озноб, миалгии) быстро проходят (основная фаза болезни короткая, но не означает полного выздоровления).
• Лихорадка может сохраняться до 5 дней (длительность лихорадки — важный критерий для оценки тяжести и динамики болезни, при затяжном течении требуется исключение осложнений).
• После стихания острых проявлений могут сохраняться:
  • кашель (может длиться несколько дней или недель, связан с восстановлением слизистой дыхательных путей);
  • слабость (общая астенизация организма после инфекционного процесса);
  • потливость (вегетативные нарушения, связанные с восстановлением терморегуляции);
  • утомляемость (снижение работоспособности, может сохраняться длительное время — до нескольких недель).

6. Лабораторные признаки при неосложнённом гриппе

• Лейкопения с нейтропенией (снижение общего числа лейкоцитов и нейтрофилов — типичная реакция на вирусную инфекцию, связана с перераспределением клеток и подавлением костномозгового кроветворения).
• Относительный лимфоцитоз и моноцитоз (увеличение доли лимфоцитов и моноцитов в лейкоцитарной формуле, отражает иммунный ответ организма на вирус).
• СОЭ (скорость оседания эритроцитов) у большинства больных остаётся в норме (неспецифический показатель воспаления не всегда меняется при вирусных инфекциях, в отличие от бактериальных).

7. Рентгенологические признаки

• При рентгенологическом исследовании лёгких в остром периоде заболевания выявляют усиление сосудистого рисунка (неспецифическое изменение, отражающее отёк и полнокровие сосудов лёгких; не указывает напрямую на пневмонию, но может свидетельствовать о вирусном поражении респираторного тракта).

8. Группы высокого риска осложнений от гриппа

• Дети младше 5 лет (недостаточно сформированный иммунитет, высокая восприимчивость к инфекциям).
  • Особенно высокий риск — у детей младше 2 лет (наибольшая уязвимость из‑за незрелости иммунной системы).
• Взрослые старше 65 лет (возрастное снижение иммунитета, частое наличие сопутствующих заболеваний, сниженная способность к восстановлению).
• Люди с хроническими заболеваниями:
  • сердечно‑лёгочные заболевания (повышенная нагрузка на сердце и лёгкие при гриппе может привести к декомпенсации);
  • сахарный диабет (нарушение обмена веществ снижает сопротивляемость инфекциям);
  • почечная или печёночная недостаточность (снижение детоксикационной функции организма);
  • гемоглобинопатии (нарушения структуры гемоглобина могут усугублять гипоксию);
  • иммунодефицит (любого генеза — врождённый, приобретённый, ятрогенный — резко повышает риск тяжёлого течения и осложнений).
• Беременные женщины во 2‑м или 3‑м триместре (физиологическая иммуносупрессия во время беременности, повышенная нагрузка на сердечно‑сосудистую и дыхательную системы).
• Пациенты с расстройствами, нарушающими обработку респираторных секретов:
  • когнитивная дисфункция (не могут адекватно откашливать мокроту);
  • нервно‑мышечные расстройства (нарушена механика кашля);
  • инсульт (возможны нарушения глотания и кашля);
  • судорожные расстройства (риск аспирации, нарушения дыхания во время приступа).
• Пациенты ≤ 18 лет, принимающие ацетилсалициловую кислоту (высокий риск развития синдрома Рея — тяжёлого поражения печени и мозга при вирусных инфекциях).

9. Частота осложнений гриппа

• Возникают у 10–15 % больных (в общей популяции).
• До 30 % среди госпитализированных пациентов (чаще у лиц из групп риска).

10. Основные группы пациентов с высоким риском осложнений

• пожилые люди старше 65 лет;
• беременные;
• пациенты с бронхиальной астмой и другими хроническими заболеваниями лёгких (риск дыхательной недостаточности);
• пациенты с заболеваниями сердечно‑сосудистой, нервной и эндокринной систем, метаболическим синдромом, болезнями печени и почек (любые хронические заболевания снижают компенсаторные возможности организма);
• иммунокомпрометированные лица (с ослабленным иммунитетом из‑за болезни или лечения);
• взрослые, длительно применявшие ацетилсалициловую кислоту (риск токсических осложнений и синдрома Рея).

11. Осложнения гриппа (первичные)

• Вирусная пневмония (прямое поражение лёгочной ткани вирусом гриппа);
• Острый респираторный дистресс‑синдром (ОРДС) (тяжёлое поражение альвеол с развитием дыхательной недостаточности);
• Токсический геморрагический отёк лёгких (острое накопление жидкости и крови в лёгочных альвеолах);
• Ложный круп (отёк гортани с затруднением дыхания, чаще у детей);
• Острая дыхательная недостаточность (ОДН) (неспособность лёгких обеспечить адекватный газообмен);
• Острая циркуляторная недостаточность, инфекционно‑токсический шок (ИТШ) (резкое падение артериального давления из‑за действия токсинов);
• Инфекционно‑токсическая энцефалопатия (ИТЭ) (поражение головного мозга токсинами вируса);
• Отёк головного мозга (угрожающее жизни состояние с повышением внутричерепного давления);
• Острая иммуносупрессия (временное подавление иммунитета, особенно опасно у беременных);
• Неврологические осложнения: менингит, энцефалит, арахноидит, энцефаломиелит, энцефаломиелополирадикулоневрит, моно- и полиневриты, синдром Гийена‑Барре, радикулиты, невриты (поражение центральной и периферической нервной системы);
• Синдром Рея (тяжёлое поражение печени и мозга, связанное с приёмом ацетилсалициловой кислоты при вирусной инфекции);
• Миокардит (воспаление сердечной мышцы).

12. Вторичные осложнения гриппа

• Вторичная пневмония (бактериальная или вирусно‑бактериальная) (присоединение бактериальной флоры на фоне ослабленного иммунитета);
• Септический шок (тяжёлая инфекция с распространением бактерий в кровь);
• Осложнения со стороны ЛОР‑органов: гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы, тубоотиты, лакунарная и фолликулярная ангина (воспаление придаточных пазух носа, среднего уха, глотки);
• Декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний: бронхиальная астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек (грипп провоцирует обострение хронических процессов).

13. Пневмония как осложнение гриппа

• Одно из частых осложнений (развивается на фоне вирусной инфекции).
• Чаще стрептококковой и стафилококковой этиологии (вторичное бактериальное поражение).
• Чаще развивается у пациентов группы высокого риска: с хроническими заболеваниями лёгких и сердца, пожилых.
• Развивается в конце 1‑й — начале 2‑й недели болезни (постгриппозный период).
• Антибактериальное лечение даёт хорошие результаты (важно вовремя распознать бактериальную природу осложнения).
• Может иметь интерстициальный или очаговый характер (разная степень поражения лёгочной ткани).

14. Тяжёлое осложнение — отёк головного мозга (ОНГМ)

• Характерные признаки:
  • сильная головная боль;
  • рвота;
  • судороги;
  • оглушённость, потеря сознания;
  • повышение АД;
  • одышка, тахикардия;
  • менингеальный синдром;
  • застойные явления на глазном дне.

15. Другие частые и редкие осложнения

• Частые: синуситы и отиты (распространённые осложнения из‑за близости ЛОР‑органов к очагу инфекции).
• Редкие: пиелонефрит и пиелоцистит (непрямое следствие гриппа, чаще связано с активацией собственной микрофлоры).
• Прочие: диэнцефальный синдром, менингоэнцефалит, астеновегетативный синдром (поражение различных отделов нервной системы).

16. Летальность при гриппе

• В период крупных эпидемий не превышает 1–2 % (относительно невысокий показатель при широком распространении инфекции).
• Причины смерти при тяжёлой форме гриппа:
  • отёк мозга (критическое повышение внутричерепного давления);
  • геморрагический отёк лёгких (массивное пропотевание жидкости и крови в альвеолы);
  • острая сосудистая недостаточность (коллапс, шок).

 

Группы риска тяжёлого течения гриппа (Приложение: Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния):

1. Беременные женщины — на любом сроке беременности и в послеродовый период.
   (Повышенная нагрузка на организм и физиологические изменения в период беременности могут способствовать более тяжёлому течению гриппа и развитию осложнений.)
2. Лица с хроническими заболеваниями лёгких — включая бронхиальную астму, ХОБЛ и другие подобные патологии.
   (Поражение дыхательной системы усугубляет воздействие вируса, повышает риск развития тяжёлых респираторных осложнений, таких как пневмония.)
3. Лица с хроническими заболеваниями сердечно‑сосудистой системы — в т. ч. пороки сердца, гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) с признаками сердечной недостаточности и др.
   (Грипп может провоцировать декомпенсацию сердечно‑сосудистых заболеваний, обострения и жизнеугрожающие состояния.)
4. Лица с нарушениями обмена веществ — например, с сахарным диабетом, ожирением 2–3 степени и т. п.
   (Нарушенный метаболизм и сопутствующие состояния снижают иммунный ответ и повышают вероятность тяжёлого течения инфекции и осложнений.)
5. Лица с хронической болезнью почек
   (Сниженная функция почек влияет на общую резистентность организма и может осложнять течение гриппа, а также затруднять подбор терапии.)
6. Лица с хроническими заболеваниями печени
   (Нарушение функции печени снижает детоксикационную способность организма, что может приводить к более тяжёлому течению вирусной инфекции.)
7. Лица с определёнными неврологическими состояниями — включая нейромускульные и нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию.
   (Неврологические расстройства могут ограничивать защитные реакции организма, повышать риск осложнений со стороны ЦНС и усугублять общее состояние при гриппе.)
8. Лица с гемоглобинопатиями
   (Нарушения структуры или синтеза гемоглобина ухудшают транспорт кислорода, что при гриппе может приводить к гипоксии и более тяжёлому течению болезни.)
9. Лица с иммунодефицитами — первичными и вторичными (включая ВИЧ‑инфекцию, приём иммунодепрессантов и т. п.).
   (Ослабленная иммунная система не может эффективно противостоять вирусу, что повышает риск тяжёлого течения, затяжного выздоровления и вторичных инфекций.)
10. Лица со злокачественными новообразованиями
    (Онкологические заболевания и их лечение (химиотерапия, лучевая терапия) подавляют иммунную систему, делая организм особенно уязвимым к инфекциям и их осложнениям.)
11. Лица в возрасте 65 лет и старше
    (Возрастные изменения иммунной системы и наличие сопутствующих заболеваний повышают вероятность тяжёлого течения гриппа, осложнений и летальных исходов.)

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2

---

СОДЕРЖАНИЕ

---

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Коды по МКБ‑10:
2. По течению заболевания:
3. По тяжести течения:
4. По характеру течения:
5. Классификация по ВОЗ:

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Коды по МКБ-10
2. По течению заболевания
3. По тяжести (Приложение А3, таблица 1 – с пояснениями)
4. По характеру течения
5. Классификация по ВОЗ (Приложение А3, таблица 2 – с пояснениями)

---

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

 

1. Коды по МКБ‑10:

• J09 — грипп, вызванный вирусом зоонозного или пандемического гриппа;
• J10 — грипп, вызванный вирусом сезонного гриппа;
• J11 — грипп, вирус не идентифицирован.

2. По течению заболевания:

• Типичное (манифестное) — чёткие симптомы: острое начало, лихорадка, интоксикация, катаральные явления. Диагноз ставится легко.
• Атипичное — стёртые или отсутствующие симптомы, затрудняет диагностику и повышает риск распространения инфекции. Включает:
  • бессимптомную форму — нет клинических проявлений, заражение выявляется только лабораторно; пациент заразен, но не знает о болезни;
  • стёртую форму — минимальные симптомы (похожи на лёгкое ОРЗ), пациент может вести обычный образ жизни и распространять вирус.

3. По тяжести течения:

• Лёгкая степень:
  • температура до 38,5 ∘C;
  • пульс < 90 уд./мин, САД ≥ 110 мм рт. ст.;
  • ЧДД 16–23 в минуту;
  • умеренные катаральные симптомы (головная боль, кашель, насморк);
  • нет тошноты, рвоты, осложнений, неврологических симптомов;
  • длительность — до 6 дней.
• Средняя степень:
  • температура 38,6–39,5 ∘C;
  • пульс 90–120 уд./мин, САД < 110 мм рт. ст.;
  • ЧДД > 24–28 в минуту;
  • мучительный сухой кашель с болями за грудиной;
  • возможна тошнота, нет рвоты;
  • могут быть лёгкие осложнения;
  • длительность — 6–8 дней.
• Тяжёлая степень:
  • температура > 39,6–40,0 ∘C, сильная интоксикация (головная боль, ломота, бессонница, анорексия);
  • пульс > 120 уд./мин (аритмичен), САД < 90 мм рт. ст., глухие тоны сердца;
  • ЧДД > 28 в минуту (дыхательная недостаточность);
  • болезненный кашель, боли за грудиной;
  • часто тошнота, возможна рвота;
  • есть серьёзные осложнения, требующие интенсивной терапии;
  • возможны неврологические симптомы (оглушение, судороги, бред);
  • длительность — от 9 дней.
• Очень тяжёлая (гипертоксическая) степень:
  • температура > 40,0 ∘C, бурная интоксикация;
  • пульс > 120 уд./мин (аритмичен), САД < 90 мм рт. ст., глухие тоны сердца;
  • ЧДД > 28 в минуту (выраженная дыхательная недостаточность, возможен отёк лёгких);
  • частая рвота, обезвоживание;
  • неотложные состояния (геморрагический отёк лёгких, шок), высокий риск летального исхода;
  • неврологические симптомы: менингеальный синдром, сопор или кома, судороги, бред;
  • молниеносное течение, требуется экстренная помощь.

4. По характеру течения:

• Неосложнённое — типичные проявления гриппа без дополнительных патологий, выздоровление в обычные сроки.
• Осложнённое — присоединение дополнительных патологических состояний. Виды осложнений:
  • Специфические (вирус‑ассоциированные) — вызваны прямым действием вируса или иммунными реакциями (вирусная пневмония, менингит, энцефалит, миокардит).
  • Неспецифические:
    • бактериальные осложнения — присоединение бактериальной инфекции (пневмония, синусит, отит и т. д.), чаще на 5–7‑й день болезни;
    • обострение/декомпенсация хронических заболеваний — ухудшение течения имеющихся патологий (ХОБЛ, астма, сердечно‑сосудистые заболевания, диабет и т. д.).

5. Классификация по ВОЗ:

• Неосложнённый грипп (лёгкая и среднетяжёлая формы):
  • респираторные симптомы: лихорадка, кашель, боль в горле, насморк;
  • симптомы интоксикации: головная боль, мышечные боли, недомогание;
  • нет одышки;
  • возможно кратковременное расстройство ЖКТ без дегидратации;
  • иногда — атипичная картина (например, отсутствие лихорадки).
• Осложнённый грипп (тяжёлая и крайне тяжёлая формы):
  • дыхательные нарушения: одышка, гипоксия, пневмония;
  • поражение ЦНС: энцефалопатия, энцефалит;
  • тяжёлая дегидратация;
  • вторичные осложнения: почечная и полиорганная недостаточность, септический шок, рабдомиолиз, миокардиты;
  • обострение хронических заболеваний (астма, ХОБЛ, гепатит, диабет, сердечно‑сосудистые патологии);
  • состояния, требующие госпитализации (например, бактериальная пневмония на 5–7‑й день болезни).

 

---

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Коды по МКБ-10

J09 – Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа

J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа

J11 – Грипп, вирус не идентифицирован

 

2. По течению заболевания

1. Типичное (манифестное):

• • чёткие клинические проявления гриппа;
  • характерная симптоматика (острое начало, лихорадка, интоксикация, катаральные явления);
  • позволяет легко поставить диагноз на основании клинической картины.

2. Атипичное:

• • стёртые или отсутствующие симптомы;
  • затрудняет своевременную диагностику;
  • повышает риск распространения инфекции.

Виды атипичного течения:

• бессимптомное:
  • полное отсутствие клинических проявлений при наличии инфицирования;
  • выявляется только лабораторно;
  • пациент заразен, но не подозревает о болезни.
• стёртая форма:
  • минимальные проявления заболевания;
  • симптомы слабо выражены (напоминают лёгкое ОРЗ);
  • пациент может продолжать обычную активность, распространяя вирус.

 

3. По тяжести (Приложение А3, таблица 1 – с пояснениями)

Критерии оценки тяжести течения гриппа

1. Лёгкая степень тяжести

• Лихорадка и интоксикация: температура тела до 38,5 ∘C. (Умеренное повышение температуры, общее самочувствие страдает незначительно.)
• Пульс и САД: пульс — менее 90 уд./мин, систолическое артериальное давление (САД) — 110 мм рт. ст. и выше. (Показатели в пределах нормы или незначительно изменены, что говорит об отсутствии серьёзной нагрузки на сердечно‑сосудистую систему.)
• Частота дыхательных движений (ЧДД): 16–23 в минуту. (Соответствует норме, нет признаков дыхательной недостаточности.)
• Катаральные явления: умеренная головная боль, умеренный кашель, насморк. (Симптомы не вызывают значительного дискомфорта, не ограничивают повседневную активность.)
• Тошнота и рвота: отсутствуют. (Нет признаков выраженного токсического воздействия на организм.)
• Осложнения: отсутствуют. (Заболевание протекает без присоединения вторичных патологических процессов.)
• Неврологические симптомы: менингеальный синдром, нарушение сознания, судороги, бред и делирий отсутствуют. (Центральная нервная система не вовлечена в патологический процесс.)
• Длительность заболевания: до 6 дней. (Быстрое выздоровление, типичное для неосложнённого течения.)

2. Средняя степень тяжести

• Лихорадка и интоксикация: температура тела от 38,6 до 39,5 ∘C. (Более выраженное повышение температуры, сопровождается умеренной интоксикацией.)
• Пульс и САД: пульс 90–120 уд./мин, САД менее 110 мм рт. ст. (Наблюдается учащение пульса и некоторое снижение давления, что отражает реакцию организма на инфекцию.)
• ЧДД: более 24-28 в минуту. (Учащённое дыхание, может свидетельствовать о начале дыхательной недостаточности или повышенной потребности в кислороде.)
• Катаральные явления: сухой мучительный кашель с болями за грудиной. (Более выраженные респираторные симптомы, вызывающие дискомфорт и ограничивающие активность.)
• Тошнота: возможна. (Может быть связана с интоксикацией, но не является доминирующим симптомом.)
• Рвота: отсутствует. (Отсутствие тяжёлого токсического воздействия на центральную нервную систему.)
• Осложнения: имеются. (Могут развиваться лёгкие или умеренные осложнения, требующие внимания врача.)
• Неврологические симптомы: менингеальный синдром и нарушение сознания отсутствуют. Судороги, бред и делирий также не наблюдаются. (Неврологическая симптоматика минимальна или отсутствует.)
• Длительность заболевания: 6–8 дней. (Более длительное течение по сравнению с лёгкой формой, требуется больше времени для восстановления.)

3. Тяжёлая степень тяжести

• Лихорадка и интоксикация: температура тела более 39,6-40,0 ∘C, сильная головная боль, ломота во всём теле, бессонница, анорексия (отсутствие аппетита). (Выраженная интоксикация, значительно ухудшающая общее состояние пациента.)
• Пульс и САД: пульс более 120 уд./мин, нередко аритмичен, САД менее 90 мм рт. ст., тоны сердца глухие. (Серьёзные нарушения сердечно‑сосудистой деятельности, указывающие на значительную нагрузку на организм.)
• ЧДД: более 28 в минуту. (Выраженная дыхательная недостаточность, требующая контроля и возможной респираторной поддержки.)
• Катаральные явления: болезненный, мучительный кашель, боли за грудиной. (Тяжёлые респираторные симптомы, значительно ограничивающие качество жизни.)
• Тошнота: часто. (Признак выраженной интоксикации, влияющей на желудочно‑кишечный тракт.)
• Рвота: возможна. (Указывает на прогрессирование интоксикации.)
• Осложнения: имеются, могут включать серьёзные состояния, требующие интенсивной терапии. (Риск развития жизнеугрожающих осложнений.)
• Неврологические симптомы: возможен менингеальный синдром, оглушение или сопор (угнетение сознания). Возможны судороги и бред. (Вовлечение центральной нервной системы в патологический процесс, что ухудшает прогноз.)
• Длительность заболевания: 9 дней и более. (Длительное течение, медленное восстановление, высокий риск остаточных явлений.)

4. Очень тяжёлая степень (гипертоксическая)

• Лихорадка и интоксикация: температура свыше 40,0 ∘C, бурно развивающиеся симптомы интоксикации. (Крайне тяжёлое состояние, требующее немедленной медицинской помощи.)
• Пульс и САД: пульс более 120 уд./мин, нередко аритмичен, САД менее 90 мм рт. ст., тоны сердца глухие. (Тяжёлые нарушения сердечно‑сосудистой системы, риск развития шока.)
• ЧДД: более 28 в минуту. (Выраженная дыхательная недостаточность, возможно развитие отёка лёгких.)
• Катаральные явления: выражены. (Но на фоне тяжёлой интоксикации респираторные симптомы могут отходить на второй план.)
• Тошнота: возможна. (Связана с тяжёлой интоксикацией и нарушением функций внутренних органов.)
• Рвота: часто. (Признак глубокого токсического поражения, может приводить к обезвоживанию.)
• Осложнения: неотложные состояния, включая геморрагический токсический отёк лёгких, риск смертельного исхода от дыхательной и сердечно‑сосудистой недостаточности. (Жизнеугрожающие осложнения, требующие реанимационных мероприятий.)
• Неврологические симптомы: часто наблюдается менингеальный синдром, сопор или кома (глубокое угнетение сознания), возможны судороги, часто бред и делирий. (Тяжёлое поражение центральной нервной системы.)
• Длительность заболевания: молниеносное течение. (Быстрое прогрессирование симптомов, крайне высокий риск летального исхода без экстренной помощи.)

4. По характеру течения

• Неосложнённое:
  • заболевание ограничивается типичными проявлениями гриппа;
  • без присоединения дополнительных патологических процессов;
  • симптомы обусловлены прямым действием вируса;
  • полное выздоровление в типичные сроки;
  • наиболее частый вариант течения при своевременном лечении и отсутствии факторов риска.
• Осложнённое:
  • присоединение дополнительных патологических состояний на фоне гриппа;
  • требует расширенной диагностики и терапии.

Виды осложнений:

• • Специфические (вирус‑ассоциированные):
    • вызваны непосредственным действием вируса гриппа или иммунными реакциями на него;
    • примеры: вирусная пневмония, менингит, энцефалит, миокардит;
    • обусловлены тропизмом вируса к различным тканям и органам, а также аутоиммунными процессами.
  • Неспецифические:
    • развиваются вследствие активации вторичной микрофлоры или декомпенсации хронических заболеваний;
    • включают два подтипа:
      • бактериальные осложнения:
        • присоединение бактериальной инфекции (бактериальная пневмония, синусит, отит, тонзиллит);
        • возбудители: стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка и др.;
        • чаще возникают на 5–7‑й день болезни, когда защитные силы организма ослаблены.
      • обострение/декомпенсация хронических заболеваний:
        • ухудшение течения имеющихся хронических патологий;
        • примеры: обострение ХОБЛ, бронхиальной астмы, сердечно‑сосудистых заболеваний, сахарного диабета;
        • особенно актуально для пациентов с сопутствующими заболеваниями.

 

5. Классификация по ВОЗ (Приложение А3, таблица 2 – с пояснениями)

Клинические признаки гриппа разной степени тяжести

1. Неосложнённый грипп (лёгкая и среднетяжёлая формы)

А. Респираторные симптомы:

• лихорадка;
• кашель;
• боль в горле;
• насморк.

(Типичные проявления вирусного поражения верхних дыхательных путей. Могут присутствовать частично либо в полном объёме.)

Б. Симптомы интоксикации:

• головная боль;
• мышечные боли;
• недомогание.

(Обусловлены циркуляцией вирусных токсинов и цитокинов в крови.)

В. Особенности течения:

• отсутствие одышки (указывает на отсутствие поражения нижних дыхательных путей и дыхательной недостаточности);
• возможны симптомы поражения ЖКТ (диарея или рвота) при отсутствии признаков дегидратации (кратковременны, не приводят к серьёзным нарушениям водно‑электролитного баланса);
• у некоторых больных — атипичные симптомы или атипичная клиническая картина (например, отсутствие лихорадки, что затрудняет своевременную диагностику).

2. Осложнённый грипп (тяжёлая и крайне тяжёлая формы)

А. Дыхательные нарушения:

• одышка;
• гипоксия;
• рентгенологические признаки поражения нижних дыхательных путей (пневмония).

(Свидетельствуют о распространении воспалительного процесса на лёгочную ткань, развитии дыхательной недостаточности.)

Б. Поражение ЦНС:

• энцефалопатия;
• энцефалит.

(Указывают на вовлечение центральной нервной системы — прямое вирусное поражение или аутоиммунный процесс.)

В. Нарушения водно‑электролитного баланса:

• тяжёлая дегидратация организма.

(Возникает из‑за длительной лихорадки, рвоты, диареи, недостаточного приёма жидкости; нарушает работу всех органов и систем.)

Г. Вторичные осложнения:

• почечная недостаточность;
• полиорганная недостаточность;
• септический шок;
• рабдомиолиз (разрушение мышечной ткани);
• миокардиты (воспаление сердечной мышцы).

(Развиваются как следствие тяжёлой интоксикации, системного воспаления, присоединения бактериальной инфекции или аутоиммунных реакций. Значительно ухудшают прогноз, требуют интенсивной терапии.)

Д. Обострение хронических заболеваний:

• бронхиальная астма;
• ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких);
• хронический гепатит;
• почечная недостаточность;
• сахарный диабет;
• сердечно‑сосудистые заболевания (например, застойная сердечная недостаточность).

(Инфекция служит провоцирующим фактором, вызывающим декомпенсацию уже имеющихся патологий. Утяжеляет течение гриппа и требует коррекции основной терапии.)

Е. Сопутствующие состояния, требующие госпитализации:

• бактериальная пневмония (часто присоединяется на 5–7‑й день болезни, вызвана активацией вторичной микрофлоры на фоне ослабленного иммунитета);
• любые другие заболевания и симптомы, указывающие на прогрессирование и ухудшение состояния пациента (служат сигналом к пересмотру тактики лечения, возможно — к переводу в отделение интенсивной терапии).

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2

---

• Вирус избирательно поражает эпителиальные клетки респираторного тракта (преимущественно трахеи).
• Ведущие факторы патогенеза:
  • эпителиотропные свойства вируса (избирательное поражение эпителия);
  • токсическое действие вируса на организм;
  • аллергизация макроорганизма антигенами возбудителя.
• Высокая патогенность вируса гриппа A может быть связана с мутациями (например, H D222G в гене гемагглютинина):
  • увеличение сродства вируса к альфа‑(2–3)‑сиалогалактазидам в нижних дыхательных путях и лёгких;
  • расширение рецепторной специфичности;
  • развитие поражения лёгких.

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2

---

СОДЕРЖАНИЕ

---

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Источник инфекции:
2. Механизмы и пути передачи:
3. Устойчивость вируса во внешней среде:
4. Восприимчивость населения:
5. Интенсивность эпидемического процесса:
6. Пандемии гриппа:
7. Глобальная статистика (по данным ВОЗ):
8. Система эпидемиологического надзора в России:

---

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Источник инфекции
2. Механизмы и пути передачи вируса гриппа
3. Устойчивость вируса во внешней среде
4. Восприимчивость населения
5. Интенсивность эпидемического процесса
6. Пандемии гриппа
7. Глобальная статистика заболеваемости и смертности
8. Система эпидемиологического надзора в России

---

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

 

1. Источник инфекции:

• основной — больной человек в остром периоде (первые 5–7 дней), в т. ч. с лёгкой или бессимптомной формой;
• дополнительный — реконвалесцент (выделяет вирус до 2 недель от начала заболевания).

2. Механизмы и пути передачи:

• аэрогенный (основной):
  • пути — воздушно‑капельный и воздушно‑пылевой;
  • распространяется при разговоре, кашле, чихании;
  • максимальное количество вируса — в крупнокапельной фазе аэрозоля;
  • радиус рассеивания — 2–3 м;
• контактно‑бытовой (меньшее значение):
  • через предметы обихода, соски, игрушки, бельё, посуду;
  • менее значим из‑за особенностей устойчивости вируса.

3. Устойчивость вируса во внешней среде:

• выживает от нескольких часов до 7–12 дней;
• продолжительность зависит от температуры, влажности, наличия солнечного света и т. д.

4. Восприимчивость населения:

• всеобщая;
• многократное заражение в течение жизни не исключает восприимчивости к новым штаммам;
• иммунитет к одному штамму часто не защищает от других (особенно изменённых вариантов).

5. Интенсивность эпидемического процесса:

• спорадическая заболеваемость — единичные несвязанные случаи;
• вспышки — локальное увеличение числа случаев в коллективе/местности;
• эпидемии — широкое распространение в регионе/стране (продолжительность в крупных городах — 6–8 недель, охватывают 4–8 % и более населения);
• пандемии — глобальное распространение инфекции.

6. Пандемии гриппа:

• вызываются новыми шифтовыми вариантами вируса (возникают в результате реассортации геномов разных штаммов);
• обладают принципиально новыми антигенными свойствами;
• поражают 10 % и более населения;
• характеризуются очень тяжёлой формой заболеваний.

7. Глобальная статистика (по данным ВОЗ):

• ежегодно: 3–5 млн случаев тяжёлых форм заболевания;
• ежегодно: 290–650 тыс. случаев смерти во всём мире.

8. Система эпидемиологического надзора в России:

• методы надзора: рутинный и сигнальный (дозорный);
• участники рутинного надзора:
  • 60 территориальных управлений Роспотребнадзора;
  • базовые вирусологические лаборатории:
    • 50 опорных баз при ФГБУ «НИИ гриппа им. А. А. Смородинцева»;
    • 10 опорных баз при Институте вирусологии им. Д. И. Ивановского ФГБУ «НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи»;
• система охватывает практически всю территорию страны;
• обеспечивает раннее выявление новых штаммов и прогнозирование эпидемий.

---

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Источник инфекции

• Основной источник — больной человек в остром периоде заболевания (первые 5–7 дней болезни), в т. ч. с лёгкой или бессимптомной формой. (Даже при слабовыраженных симптомах человек активно выделяет вирус и может заражать окружающих.)
• Дополнительный источник — реконвалесцент, выделяющий вирус в среднем в течение двух недель от начала заболевания. (Выделение вируса может продолжаться и после стихания острых симптомов, что создаёт риск распространения инфекции.)

2. Механизмы и пути передачи вируса гриппа

• Аэрогенный механизм (основной):
  • реализуется воздушно‑капельным и воздушно‑пылевым путями;
  • возбудитель распространяется при разговоре, кашле, чихании;
  • максимальное количество вируса содержится в крупнокапельной фазе аэрозоля, выделяемого больным;
  • радиус рассеивания вируса составляет 2–3 м. (Это определяет необходимость соблюдения дистанции для снижения риска заражения.)
• Контактно‑бытовой механизм (имеет значительно меньшее эпидемиологическое значение):

 

• • реализуется через предметы обихода, соски, игрушки, бельё, посуду;
  • менее значим из‑за особенностей устойчивости вируса во внешней среде и специфики его передачи.

3. Устойчивость вируса во внешней среде

• Длительность выживания возбудителей с сохранением вирулентных и патогенных свойств варьирует от нескольких часов до 7–12 дней. (Продолжительность зависит от условий внешней среды — температуры, влажности, наличия солнечного света и т. д.)

4. Восприимчивость населения

• Восприимчивость к вирусу гриппа всеобщая.
• В течение жизни человек многократно встречается с вирусами гриппа, но это не исключает восприимчивости к новым штаммам. (Иммунитет, сформированный к одному штамму, часто не защищает от других, особенно существенно изменённых вариантов.)

5. Интенсивность эпидемического процесса

• Выделяют следующие варианты:
  • спорадическая заболеваемость — единичные случаи, не связанные между собой;
  • вспышки — локальное увеличение числа случаев в ограниченном коллективе или местности;
  • эпидемии — широкое распространение инфекции в регионе или стране;
  • пандемии — глобальное распространение инфекции.
• Продолжительность эпидемий гриппа в крупных городах в среднем составляет 6–8 недель, охватывая от 4 до 8 % и более населения. (Сезонный характер эпидемий связан с особенностями циркуляции вирусов и восприимчивостью населения.)

6. Пандемии гриппа

• Вызываются, как правило, новыми шифтовыми вариантами вируса гриппа, к которым восприимчива подавляющая часть населения. (Шифтовые варианты возникают в результате реассортации геномов разных штаммов и обладают принципиально новыми антигенными свойствами.)
• Пандемический вирус имеет глобальное распространение и поражает 10 % и более населения.
• Характеризуются очень тяжёлой формой заболеваний.

7. Глобальная статистика заболеваемости и смертности

• По данным ВОЗ, ежегодные эпидемии гриппа приводят:
  • примерно к 3–5 млн случаев тяжёлых форм заболевания;
  • к 290–650 тыс. случаев смерти во всём мире. (Эти цифры подчёркивают высокую медико‑социальную значимость гриппа.)

8. Система эпидемиологического надзора в России

• Применяются два метода эпидемиологического надзора за гриппом и ОРВИ:
  • рутинный;
  • сигнальный (дозорный).
• В систему рутинного эпидемиологического надзора включены:
  • 60 территориальных управлений Роспотребнадзора;
  • базовые вирусологические лаборатории, закреплённые за:
    • ФГБУ «НИИ гриппа имени А. А. Смородинцева» Минздрава России (50 опорных баз);
    • Институтом вирусологии им. Д. И. Ивановского ФГБУ «НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи» Минздрава России (10 опорных баз).
• Система охватывает практически всю территорию страны, что позволяет оперативно отслеживать циркуляцию вирусов и своевременно реагировать на угрозы. (Комплексный подход к надзору обеспечивает раннее выявление новых штаммов и прогнозирование эпидемий.)

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2

---

ЭТИОЛОГИЯ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ

1. Возбудители гриппа

• Возбудители — РНК‑содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae (ортомиксовирусы).
• Международное научное название: Influenzavirus.
• Включают 4 типа вирусов, поражающих человека:
  • Alphainfluenzavirus (тип A);
  • Betainfluenzavirus (тип B);
  • Gammainfluenzavirus (тип C);
  • Deltainfluenzavirus (тип D).
• Более 2 000 разновидностей (серотипы, линии, штаммы), различающихся антигенным спектром.

2. Поверхностные белки вируса и их функции

• Гемагглютинин (НА):
  • отвечает за прикрепление и проникновение вируса в клетку;
  • обеспечивает «раздевание» вируса (освобождение РНК);
  • состоит из двух субъединиц: НА1 и НА2;
  • изменения в сайте расщепления НА влияют на инфекционную активность вируса;
  • основной иммуноген — вызывает выработку вирус‑нейтрализующих и антигемагглютинирующих антител.
• Нейраминидаза (NA):
  • обеспечивает инвазию вируса в слизистые оболочки дыхательных путей;
  • способствует отделению почкующихся вирионов от клеточной стенки;
  • мутации в структуре белка могут приводить к резистентности к селективным ингибиторам нейраминидазы.

3. Подтипы и изменчивость вирусов гриппа

• Вирус гриппа A:
  • 18 подтипов на основе гемагглютинина (Н1–Н18);
  • 11 вариантов нейраминидазы (N1–N11);
  • широко распространён среди птиц и млекопитающих;
  • высокая изменчивость поверхностных гликопротеинов (НА и NA);
  • два вида изменчивости:
    • дрейф — точечные мутации в геноме с изменениями в НА или NA;
    • шифт (реассортация) — обмен РНК‑сегментами при одновременном заражении клетки разными субтипами;
  • все пандемии гриппа вызваны шифтовыми вариантами: A/H1N1, A/H2N2, A/H3N2.
• Вирус гриппа B:
  • циркулирует преимущественно среди людей, возможно заражение змей и тюленей;
  • антигенная структура изменяется только путём дрейфа;
  • не вызывает пандемий, но провоцирует крупные вспышки и эпидемии.
• Вирус гриппа C:
  • имеет один поверхностный антиген — гликопротеин гемагглютинин‑эстераза;
  • заболевания носят спорадический характер, не приводят к эпидемиям;
  • вызывает локальные вспышки среди маленьких детей;
  • наиболее тяжёлое течение — у детей младшего возраста.
• Вирус гриппа D:
  • поражает преимущественно крупный рогатый скот.

4. Этиологические механизмы возникновения эпидемий и пандемий

• Минимальные изменения в структуре НА и/или NA приводят к появлению новых вариантов вируса.
• Анамнестические антитела против прежних штаммов не активны против новых вариантов.
• Способность к изменчивости (особенно у типа A) — ключевая причина эпидемий и пандемий.

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2

---

СОДЕРЖАНИЕ

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА — ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

1. Определение и сезонность
2. Источник инфекции и путь передачи
3. Клиническая картина
4. Тяжёлое течение и осложнения
5. Важность обращения к врачу
6. Меры профилактики
7. Неспецифическая профилактика
8. Своевременное обращение за медицинской помощью

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА — ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

1. Определение и сезонность гриппа
2. Источник инфекции и путь передачи
3. Клиническая картина гриппа
4. Тяжёлое течение гриппа и его осложнения
5. Важность обращения к врачу
6. Меры профилактики гриппа
7. Неспецифическая профилактика
8. Важность своевременного обращения за медицинской помощью

---

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА — ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ — КРАТКО

 

1. Определение и сезонность

• Грипп — острое вирусное заболевание, вызываемое быстро мутирующими штаммами вирусов гриппа.
• Пик заболеваемости — осенне‑зимний период.
• Причины сезонности:
  • длительное пребывание людей в закрытых помещениях;
  • снижение естественной защиты организма из‑за холода и нехватки витаминов.

2. Источник инфекции и путь передачи

• Источник — больной человек (в т. ч. со стёртыми формами болезни).
• Путь передачи — воздушно‑капельный (при кашле, чихании, разговоре).
• Максимальная заразность — в первые дни заболевания.

3. Клиническая картина

• Острое начало с резким подъёмом температуры до 38 ∘C и выше.
• Первичные симптомы:
  • сухой кашель или першение в горле;
  • озноб;
  • боли в мышцах;
  • головная боль (в области лба и надбровных дуг);
  • боль в глазных яблоках.
• Поздний симптом: насморк (обычно появляется через 3 дня после снижения температуры).
• Кашель может сопровождаться болью за грудиной.

4. Тяжёлое течение и осложнения

• Опасность для жизни при отсутствии лечения или у лиц с ослабленным иммунитетом.
• Признаки тяжёлого течения:
  • поражение нижних дыхательных путей (пневмония, дыхательная недостаточность);
  • одышка или затруднённое дыхание в покое;
  • цианоз носогубного треугольника.
• Возможные осложнения:
  • отёк лёгких;
  • сосудистый коллапс;
  • отёк мозга;
  • геморрагический синдром;
  • вторичные бактериальные осложнения.

5. Важность обращения к врачу

• Симптомы могут привести к осложнениям даже при лёгком течении.
• Только врач может поставить диагноз и назначить лечение.
• Своевременное лечение снижает риск осложнений.

6. Меры профилактики

• Гигиена рук: мытьё с мылом (20–30 секунд), использование антисептиков (≥ 60 % спирта).
• Избегание контакта рук с лицом и потенциально заражёнными предметами.
• Этикет кашля и чихания: использование одноразовых салфеток.
• Сокращение пребывания в местах массового скопления людей в период эпидемии.
• Избегание контактов с больными.
• Использование медицинской маски (смена каждые 4 часа).
• Влажная уборка и проветривание помещений.
• Здоровый образ жизни: режим сна, сбалансированное питание, физическая активность.

7. Неспецифическая профилактика

• Витаминные комплексы и иммуномодуляторы — только по рекомендации врача (эффективность не всегда доказана).
• Приём профилактических препаратов — строго по назначению врача.

8. Своевременное обращение за медицинской помощью

• При появлении признаков инфекции необходимо немедленно обратиться к врачу.
• Ранняя диагностика и лечение помогают избежать осложнений.

---

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА — ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ — ПОДРОБНО

 

1. Определение и сезонность гриппа

• Грипп — это острое вирусное заболевание (вызывается специфическими штаммами вирусов гриппа, которые быстро мутируют).
• Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период (в это время люди больше времени проводят в закрытых помещениях, что способствует распространению инфекции; также снижается естественная защита организма из-за холода и нехватки витаминов).

2. Источник инфекции и путь передачи

• Источник гриппозной инфекции — больной человек со стёртыми или явными формами болезни (стёртые формы могут не иметь ярко выраженных симптомов, но человек всё равно заразен).
• Путь передачи — воздушно-капельный (вирус распространяется через микрокапли слюны и слизи, которые попадают в воздух при кашле, чихании или разговоре).
• Максимальная заразность — в первые дни заболевания (в этот период концентрация вируса в выделениях больного максимальна; важно изолировать больного для предотвращения распространения болезни).

3. Клиническая картина гриппа

• Начало заболевания: острое, с резким подъёмом температуры до 38 °C и выше (быстрый подъём температуры — характерный признак вирусной инфекции).
• Первичные симптомы:
  • сухой кашель или першение в горле (связано с поражением верхних дыхательных путей);
  • симптомы общей интоксикации: озноб, боли в мышцах, головная боль (лобная область, область надбровных дуг), боль в глазных яблоках (эти симптомы обусловлены действием токсинов, выделяемых вирусом).
• Поздние симптомы: насморк обычно начинается спустя 3 дня после снижения температуры тела (насморк появляется позже, так как вирус постепенно распространяется на слизистую оболочку носа).
• Особенности кашля: может сопровождаться болью за грудиной (указывает на раздражение рецепторов в трахее и бронхах).

4. Тяжёлое течение гриппа и его осложнения

• Грипп может протекать тяжело и представлять угрозу для жизни человека (при отсутствии своевременного лечения или у лиц с ослабленным иммунитетом).
• Признаки тяжёлого течения:
  • поражение нижних дыхательных путей с развитием пневмонии и (или) дыхательной недостаточности (вирус проникает в лёгкие, вызывая воспаление и нарушение газообмена);
  • одышка или затруднённое дыхание в покое, цианоз носогубного треугольника (признаки гипоксии — недостатка кислорода в организме).
• Возможные тяжёлые осложнения:
  • отёк лёгких (накопление жидкости в лёгочных альвеолах, опасное для жизни состояние);
  • сосудистый коллапс (резкое падение артериального давления, нарушение кровоснабжения органов);
  • отёк мозга (накопление жидкости в тканях мозга, может привести к нарушению сознания и другим неврологическим симптомам);
  • геморрагический синдром (нарушение свёртываемости крови, появление кровоизлияний);
  • вторичные бактериальные осложнения (присоединение бактериальной инфекции на фоне ослабленного иммунитета).

5. Важность обращения к врачу

• Симптомы гриппа не так безобидны, как кажется на первый взгляд (даже при лёгком течении заболевания возможны осложнения).
• Необходимо обратиться к врачу и выполнять все его назначения (только врач может поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение; самолечение может привести к ухудшению состояния и развитию осложнений).
• При своевременном лечении вероятность осложнений значительно снижается (раннее начало терапии позволяет быстрее справиться с вирусом и укрепить защитные силы организма).

6. Меры профилактики гриппа

• Гигиена рук: мыть руки как можно чаще, использовать дезинфицирующие салфетки или кожный антисептик (мытьё рук с мылом в течение 20–30 секунд эффективно удаляет вирусы; антисептики должны содержать не менее 60% спирта).
• Избегание контакта лица с руками и предметами: не касаться носа, рта и глаз руками, избегать контакта с потенциально заражёнными предметами (вирусы могут попадать в организм через слизистые оболочки).
• Этикет кашля и чихания: прикрывать рот и нос одноразовыми салфетками, выбрасывать их после использования (это предотвращает распространение вирусных частиц в воздухе).
• Сокращение времени пребывания в местах массового скопления людей: избегать общественного транспорта в период эпидемии, по возможности работать удалённо (чем меньше контактов, тем ниже риск заражения).
• Избегание контактов с больными: держаться на расстоянии от людей с признаками заболевания (вирусы передаются воздушно-капельным путём уже в первые дни болезни, иногда — до появления симптомов).
• Использование медицинской маски: носить маску, менять её каждые 4 часа (маска защищает окружающих от выделений больного и наоборот; важно правильно надевать и снимать маску, не касаясь её внешней стороны).
• Влажная уборка и проветривание: проводить влажную уборку несколько раз в день, проветривать и увлажнять воздух в помещениях (влажная уборка удаляет пыль и вирусы с поверхностей; проветривание снижает концентрацию вирусов в воздухе).
• Здоровый образ жизни: соблюдать режим сна, питаться сбалансированно, быть физически активным (здоровый образ жизни укрепляет иммунитет и повышает устойчивость к инфекциям).

7. Неспецифическая профилактика

• Для повышения устойчивости организма к респираторным вирусам могут использоваться препараты и средства, повышающие иммунитет (к таким средствам относятся витаминно-минеральные комплексы, иммуномодуляторы, но их эффективность не всегда доказана).
• Профилактические лекарственные препараты можно принимать только по рекомендации врача (самолечение может быть опасно; только врач может подобрать безопасный и эффективный препарат с учётом индивидуальных особенностей пациента).

8. Важность своевременного обращения за медицинской помощью

• При появлении признаков инфекционного заболевания необходимо немедленно обратиться к врачу (ранняя диагностика и лечение позволяют быстрее справиться с болезнью и избежать осложнений).

---

 Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2 — Приложение В. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

---

ОПРЕДЕЛЕНИЕ «ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ»

1. Собственно определение

Грипп (Grippus, Influenza) – острая инфекционная болезнь с аэрогенным механизмом передачи возбудителя, вызываемая вирусами гриппа А, В или С, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта.

2. Ключевые признаки

• Тип: острая инфекционная болезнь.
• Механизм передачи: аэрогенный (возбудитель передаётся по воздуху).
• Возбудители: вирусы гриппа типов А, В или С.
• Характер распространения: массовое.
• Основные симптомы:
  • кратковременная лихорадка;
  • интоксикация;
  • поражение респираторного тракта.

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп у взрослых — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/749_2

КОНСПЕКТ (с объяснениями и пояснениями): КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Менингококковая инфекция у детей

Коды по МКБ-10: A39, Z22.3

Возрастная категория: Дети

Дата размещения КР: 03.03.2023

ID: 58

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

1. Собственно, определение
2. Разбор определения

ЭТИОЛОГИЯ

1. Возбудитель менингококковой инфекции
2. Серогруппы менингококков

ПАТОГЕНЕЗ

1. Начальный этап инфицирования
2. Варианты развития после попадания менингококка в организм
3. Группы риска по развитию генерализованных форм менингококковой инфекции (ГМИ)
4. Пути распространения менингококка в организме
5. Генерализация процесса и системные нарушения
6. Осложнения, вызванные ССВР
7. Поражение центральной нервной системы и его последствия

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1. Динамика заболеваемости в РФ
2. Серогрупповой состав N. meningitidis в РФ (по данным за 2021 год)
3. Источники инфекции
4. Пути передачи
5. Основные эпидемиологические параметры
6. Структура заболеваемости
7. Сезонность и периодичность

КОДЫ МКБ-10

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Общая характеристика клинических форм МИ
2. Классификация В. И. Покровского (принята в РФ)
3. Подход к классификации в зарубежных странах

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Клиническая картина назофарингита
2. Клиническая картина генерализованных форм менингококковой инфекции (ГМИ)
3. Тяжесть ГМИ и жизнеугрожающие осложнения
4. Особенности лихорадки при ГМИ
5. Характеристика сыпи при ГМИ

— Приложение А3.2 Основные синдромы и симптомы менингококковой инфекции (с пояснениями).

— Приложение А3.4 Критерии диагностики синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) АССР/SCCM (1992), IPSSC, 2005г (с пояснениями)

— Приложение А3.5 Возраст-специфические пороговые диагностические значения ССВР (с пояснениями)

— Приложение А3.3 Осложнения менингококковой инфекции (с пояснениями)

— Приложение А 3.6 Опорно-диагностические признаки при клинической диагностике септического шока (СШ) (с пояснениями)

— Приложение А3.7 Клинические признаки «холодного» и «теплого» шоков (с пояснениями)

— Приложение А3.9 Стадии развития эпилептического статуса (с пояснениями)

6. Исходы МКИ

ДИАГНОСТИКА

1. Общие принципы в диагностике менингококковой инфекции (МИ)
2. Жалобы и анамнез
3. Физикальное обследование
4. Лабораторные диагностические исследования

4.1. Приложение А3.10 Противопоказания для проведения спинномозговой пункции

5. Инструментальные диагностические исследования

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Приложение А.3.11 Дифференциальная диагностика менингококцемии с другими заболеваниями, протекающими с кожными высыпаниями

ЛЕЧЕНИЕ

1. Этиотропное лечение

1.1. Лечение локализованных форм МИ (назофарингит, носительство менингококка)

1.2. Лечение генерализованных форм МИ (ГМИ)

2. Патогенетическая терапия

2.1. Иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgM + IgA] (АТХ J06BA02)

2.2. Глюкокортикоиды

2.3. Инфузионная терапия

2.4. Осмодиуретики при отёке головного мозга (ОГМ)

2.5. Кардиотонические средства при СШ

2.6. Препараты с комплексным действием

3. Симптоматическая терапия

3.1. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП)

3.2. Противоэпилептические препараты при судорожном синдроме

4. Хирургическое лечение

4.1. Экстракорпоральная гемокоррекция

4.2. Хирургическая обработка

5. Иное лечение

5.1. Госпитализация и интенсивная терапия

5.2. Ультрафиолетовое облучение кожи

5.3. Физиотерапия при локализованных формах МИ

ПРОФИЛАКТИКА

1. Неспецифическая профилактика
2. Специфическая профилактика
3. Приложение А3.13. Сравнительная характеристика полисахаридных и конъюгированных вакцин
4. Диспансерное наблюдение после менингококковой инфекции

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО‑КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ГМИ

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Приложение Б. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА — ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГМИ

Приложение В. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Приложение Г1. (SOFA) ШКАЛА SOFA ДЛЯ ОЦЕНКИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С СЕПСИСОМ

Приложение Г2. (PELOD) ФОРМАЛИЗОВАННАЯ ОЦЕНОЧНАЯ СИСТЕМА ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ В ПЕДИАТРИИ (PELOD)

Приложение Г3. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GCS). КЛИНИЧЕСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 4-Х ЛЕТ.

Приложение Г4. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GCS) – МОДИФИЦИРОВАННАЯ. ДЛЯ ОЦЕНКИ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

1. Собственно, определение

Менингококковая инфекция – антропонозное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и протекающее в виде бактерионосительства, назофарингита, менингококкемии и гнойного менингита, реже — с поражением других органов и систем.

2. Разбор определения

Тип заболевания: антропонозное (источник инфекции — только человек).

Механизм передачи: воздушно‑капельный путь.

Клинические формы течения:

• бактерионосительство;
• назофарингит;
• менингококкемия;
• гнойный менингит.
• редкие проявления: поражение других органов и систем.

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

1. Возбудитель менингококковой инфекции

• Возбудители МИ — менингококки (Neisseria meningitidis).
• Тип микроорганизмов — грамотрицательные бактерии. (При окраске по методу Грама эти бактерии не удерживают фиолетовый краситель и окрашиваются в розовый цвет; это указывает на особенности строения их клеточной стенки.)

• Форма — диплококки. (Бактерии располагаются парами; термин «диплококки» отражает характерную морфологию возбудителя.)
• Таксономическая принадлежность:
  • семейство — Neisseriaceae;
  • род — Neisseria.
• Тип дыхания — строгие аэробы. (Для жизнедеятельности и размножения этим бактериям необходим кислород; они не способны существовать в бескислородных условиях.)

2. Серогруппы менингококков

• Классификация основана на особенностях строения полисахаридной капсулы. (Капсула — это внешний защитный слой бактерии; её химический состав различается у разных штаммов, что позволяет выделять отдельные группы.)
• Известные серогруппы: A, B, C, X, Y, Z, W‑135, 29‑Е, K, H, L, I. (Всего выделяют 12 серогрупп вида Neisseria meningitidis.)
• Патогенные для человека серогруппы (всего 6):
  • A (часто ассоциируется с крупными эпидемиями, особенно в «менингитном поясе» Африки);
  • B (распространена в разных регионах мира, может вызывать спорадические случаи и локальные вспышки);
  • C (вызывает заболевания различной тяжести, встречается повсеместно);
  • W (в последние годы отмечается рост заболеваемости, вызванной этой серогруппой, в т. ч. среди путешественников);
  • Y (встречается преимущественно в США и Европе, может вызывать менингит и септицемию);
  • X (может быть причиной локальных вспышек, особенно в Африке).

(Выделение патогенных серогрупп имеет важное практическое значение: именно они вызывают подавляющее большинство случаев менингококковой инфекции у людей. Знание распространённости конкретных серогрупп в регионе помогает планировать профилактические мероприятия, включая вакцинацию.)

 

ПАТОГЕНЕЗ

 

1. Начальный этап инфицирования

• Входные ворота: слизистые оболочки носо- и ротоглотки. (Инфекция проникает в организм через верхние дыхательные пути.)
• Путь заражения: капельный (назофарингеальная стадия). (Менингококк передаётся воздушно‑капельным путём и попадает на слизистую носоглотки.)
• Размножение возбудителя: происходит на слизистой носоглотки. (Бактерия начинает активно размножаться в месте внедрения.)

2. Варианты развития после попадания менингококка в организм

• Быстрая гибель возбудителя благодаря местному гуморальному иммунитету — без клинических проявлений. (Гуморальный иммунитет обеспечивает защиту за счёт антител в биологических жидкостях, в том числе на слизистых оболочках; поэтому организм может уничтожить патоген до того, как тот вызовет болезнь.)
• Менингококконосительство: бактерия вегетирует на слизистой, не причиняя вреда хозяину (человек становится носителем). (Человек может передавать бактерию другим, но сам не болеет.)
• Развитие менингококкового назофарингита (в 10–15% случаев) при:
  • снижении резистентности организма (ослабление защитных сил организма позволяет бактерии вызвать воспаление);
  • дефиците секреторного IgA (иммуноглобулин А защищает слизистые оболочки; его недостаток повышает риск развития воспаления).

3. Группы риска по развитию генерализованных форм менингококковой инфекции (ГМИ)

• дети раннего возраста (недостаточно сформированный иммунитет делает их уязвимыми);
• подростки (период гормональной перестройки может ослаблять иммунный ответ);
• призывники (стресс, смена условий жизни и скученность в казармах повышают риск заражения);
• лица, проживающие в условиях скученности (общежития, кампусы и т. п.) (близкий контакт между людьми способствует распространению возбудителя);
• люди с иммунодефицитными состояниями (первичными и вторичными) (ослабленная иммунная система не может эффективно противостоять инфекции);
• лица, перенёсшие кохлеарную имплантацию (хирургическое вмешательство и наличие инородного тела могут повышать риск);
• лица с открытой черепно‑мозговой травмой (нарушение целостности барьеров организма облегчает проникновение бактерий);
• лица с ликвореей (истечение спинномозговой жидкости создаёт прямой путь для проникновения бактерий в ЦНС).

4. Пути распространения менингококка в организме

• Преодоление гематоэнцефалического барьера → поражение мозговых оболочек и вещества мозга → развитие гнойного менингита или менингоэнцефалита. (Гематоэнцефалический барьер — это система защиты мозга от патогенов в крови; если бактерия его преодолевает, она поражает мозговые оболочки и/или вещество мозга.)
• Проникновение через решётчатую кость (по лимфатическим путям и периневрально) — возможно только при:
  • дефекте костей черепа (нарушение целостности костной ткани открывает дополнительные пути проникновения);
  • черепно‑мозговой травме (травма может создать условия для прямого доступа бактерий к мозговым оболочкам).

5. Генерализация процесса и системные нарушения

• Бактериемия (наличие бактерий в крови). (Бактерии попадают в кровоток и распространяются по организму.)
• Эндотоксинемия (выброс токсичных веществ из разрушенных бактерий в кровь). (При гибели бактерий высвобождаются эндотоксины, вызывающие интоксикацию и воспалительную реакцию.)
• Системная воспалительная реакция (ССВР) — ведущая в патогенезе тяжёлых форм инфекции. (Чрезмерная реакция иммунной системы, которая вместо защиты начинает повреждать собственные ткани организма.)

6. Осложнения, вызванные ССВР

• гемодинамические нарушения (вплоть до септического шока) (нарушения кровообращения, падение артериального давления, недостаточность кровоснабжения органов);
• диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (ДВС‑синдром) (нарушение свёртываемости крови с образованием тромбов и кровотечениями);
• глубокие метаболические расстройства → тяжёлое поражение жизненно важных органов (иногда необратимое) (нарушения обмена веществ, приводящие к дисфункции печени, почек, сердца и других органов).

7. Поражение центральной нервной системы и его последствия

• воспаление мозговых оболочек (прямое действие бактерий вызывает воспалительный процесс в оболочках мозга);
• рост внутричерепного давления (воспаление и отёк приводят к увеличению давления внутри черепа);
• развитие отёка головного мозга (накопление жидкости в тканях мозга из‑за воспаления и нарушения микроциркуляции);
• возможная дислокация церебральных структур (смещение отделов мозга внутри черепной коробки) (отёк и повышение давления могут вызвать смещение мозга относительно его нормального положения);
• летальный исход при сдавлении жизненно важных центров (дыхательного, сосудодвигательного и др.) (смещение мозга может привести к сдавлению структур ствола мозга, отвечающих за дыхание и кровообращение, что смертельно опасно).

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

1. Динамика заболеваемости в РФ

• Многолетняя тенденция — снижение заболеваемости МИ. (Долгосрочный тренд показывает уменьшение числа случаев заболевания, что может быть связано с улучшением диагностики, профилактических мер и вакцинации.)
• Подъём заболеваемости с 2016 по 2019 гг.:
  • общая заболеваемость — 0,75 на 100 тыс. населения;
  • заболеваемость ГМИ у детей до 14 лет — 1,81 на 100 тыс. детей. (Наблюдался рост числа случаев как общей МИ, так и её генерализованных форм среди детей.)
• Резкое снижение в 2020–2021 гг. — до 0,22 на 100 тыс. населения. (Снижение связано с противоэпидемическими мерами против COVID‑19: масочным режимом, социальной дистанцией, ограничением массовых мероприятий — эти меры также препятствовали распространению МИ.)
• Региональные различия в 2021 г. — в отдельных регионах уровни заболеваемости превышают среднероссийский в 2–9 раз:
  • г. Москва — 1,14 на 100 тыс.;
  • Чукотский АО — 2,0;
  • Брянская область — 0,84;
  • Астраханская область — 0,7;
  • Пензенская область — 0,62;
  • Новгородская область — 0,5. (Это может быть обусловлено плотностью населения, миграционными потоками, уровнем вакцинации и другими факторами.)

2. Серогрупповой состав N. meningitidis в РФ (по данным за 2021 год)

• Серогруппа А — 27% инвазивных штаммов. (Значимая доля, особенно среди лиц 20–24 лет.)
• Серогруппа С — 19%. (Чаще встречается у детей до 5 лет.)
• Серогруппа В — 13%.
• Серогруппа W — 7%.
• Серогруппа Y — единичные случаи.
• Не удалось определить серогруппу — 33% подтверждённых случаев ГМИ. (Это затрудняет планирование вакцинопрофилактики и анализ эпидемической ситуации.)

3. Источники инфекции

• Менингококконосители (люди, в носоглотке которых присутствует бактерия, но нет симптомов заболевания; они могут передавать инфекцию окружающим).
• Больные назофарингитом (пациенты с воспалением слизистой носоглотки, вызванным менингококком; активно выделяют возбудитель в окружающую среду).

4. Пути передачи

• Воздушно‑капельный (основной путь: при кашле, чихании, разговоре возбудитель передаётся от человека к человеку в виде аэрозоля).
• Контактно‑бытовой (менее значимый путь: через общие предметы, прикосновения, особенно в условиях скученности).

5. Основные эпидемиологические параметры

• Входные ворота — слизистая верхних дыхательных путей. (Бактерия проникает в организм через носоглотку.)
• Инкубационный период — 2–10 дней, чаще 2–3 дня. (Время от момента заражения до появления первых симптомов; короткий период способствует быстрому распространению инфекции.)

6. Структура заболеваемости

• Менингококконосительство — 40–43%, во время эпидемий — 70–100%. (Большая часть инфицированных не болеет, но может распространять возбудителя.)
• Менингококковый назофарингит — 3–5%. (Лёгкая форма с воспалением носоглотки.)
• Менингококцемия — 36–43%. (Форма с попаданием бактерий в кровь, часто протекает тяжело.)
• Менингит — 10–25%. (Воспаление мозговых оболочек.)
• Смешанная форма (менингит + менингококцемия) — 47–55%. (Сочетание поражения оболочек мозга и бактериемии, наиболее тяжёлое течение.)

7. Сезонность и периодичность

• Сезонность — пик в зимне‑весенний период. (Совпадает с эпидемическим подъёмом ОРВИ и гриппа; факторы: скученность людей в помещениях, снижение иммунитета в холодное время года.)
• Периодичность — подъёмы заболеваемости каждые 28–30 лет. (Долговременный цикл, вероятно, связан с накоплением восприимчивого населения, сменой доминирующих серогрупп и другими факторами.)

 

КОДЫ МКБ-10

 

Классификация менингококковой инфекции (МИ) по МКБ‑10

1. Общая классификация:

МИ входит в рубрику «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», класс А.

Носительство менингококка — в рубрику «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения», класс Z.

2. Коды МКБ‑10 для форм МИ (класс А, код А39):

• А39.0 — менингококковый менингит (соответствует коду G01).
• А39.1 — синдром Уотерхауза‑Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит / менингококковый адреналовый синдром; соответствует коду E35.1).
• А39.2 — острая менингококкемия.
• А39.3 — хроническая менингококкемия.
• А39.4 — менингококкемия неуточнённая (менингококковая бактериемия).
• А39.5 — менингококковая болезнь сердца:
  • менингококковый кардит (код У52.0);
  • эндокардит (код У39.0);
  • миокардит (код У41.0);
  • перикардит (код У32.0).
• А39.8 — другие менингококковые инфекции:
  • менингококковый артрит (код М01.0);
  • конъюнктивит (код Н13.1);
  • энцефалит (код G05.0);
  • неврит зрительного нерва (код Н48.1);
  • постменингококковый артрит (код М03.0).
• А39.9 — менингококковая инфекция неуточнённая (менингококковая болезнь).

3. Код для носительства:

• 3 — носительство возбудителей менингококковой инфекции (класс Z).

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

1. Общая характеристика клинических форм МИ

• Разнообразие форм — от локализованных до генерализованных. (МИ может протекать как в лёгких вариантах, практически без симптомов, так и в крайне тяжёлых, быстро прогрессирующих формах.)
• Молниеносное течение — при некоторых генерализованных формах летальный исход возможен через несколько часов после появления первых симптомов. (Это подчёркивает высокую опасность инфекции и необходимость ранней диагностики и экстренной терапии.)

2. Классификация В. И. Покровского (принята в РФ)

2.1. Локализованные формы (поражение ограничено местом внедрения возбудителя — слизистой носоглотки; течение, как правило, лёгкое или бессимптомное):

• Менингококконосительство. (Человек является носителем бактерии Neisseria meningitidis, но не имеет клинических проявлений заболевания; может передавать возбудитель другим.)
• Острый назофарингит. (Воспаление слизистой оболочки носоглотки, вызванное менингококком; проявляется симптомами, сходными с обычной простудой: заложенность носа, боль в горле, общее недомогание.)

2.2. Генерализованные формы (возбудитель проникает в кровоток и распространяется по организму, поражая различные органы и системы; течение более тяжёлое, возможны осложнения и летальный исход):

• Менингококкемия:
  • типичная форма (классическое течение с характерной симптоматикой: лихорадка, сыпь, интоксикация);
  • молниеносная форма (стремительное развитие с шоком, ДВС‑синдромом, полиорганной недостаточностью; высокая летальность);
  • хроническая форма (редкий вариант с длительным волнообразным течением, менее выраженной интоксикацией и периодическими высыпаниями).
• Менингит. (Воспаление оболочек головного и спинного мозга; основные симптомы — сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, светобоязнь, лихорадка.)
• Менингоэнцефалит. (Одновременное поражение оболочек и вещества мозга; помимо менингеальных симптомов наблюдаются очаговые неврологические нарушения, изменение сознания.)
• Смешанная форма (менингит + менингококкемия). (Сочетание признаков воспаления мозговых оболочек и бактериемии с поражением сосудов; наиболее тяжёлое течение.)

2.3. Редкие формы (встречаются значительно реже, могут быть изолированными или сопровождать другие формы МИ):

• Менингококковый эндокардит. (Поражение клапанов сердца; приводит к нарушению сердечной гемодинамики, может осложняться сердечной недостаточностью.)
• Менингококковый артрит (синовит), полиартрит. (Воспаление суставов; проявляется болью, отёком, ограничением движений в поражённых суставах.)
• Менингококковая пневмония. (Воспаление лёгочной ткани; симптомы схожи с другими бактериальными пневмониями: кашель, одышка, лихорадка, боль в груди.)
• Менингококковый иридоциклит. (Воспаление радужной оболочки и цилиарного тела глаза; вызывает покраснение, боль, светобоязнь, снижение зрения.)

3. Подход к классификации в зарубежных странах

• Отсутствие детальных классификаций. (В большинстве стран не используют развёрнутые схемы, подобные классификации В. И. Покровского.)
• Упрощённое деление:
  • Неинвазивные формы — соответствуют локализованным формам по классификации В. И. Покровского (возбудитель находится на слизистой, не проникает в кровь; течение обычно лёгкое или бессимптомное).
  • Инвазивные формы — соответствуют генерализованным формам (менингококк попадает в кровоток, вызывает системное воспаление и поражение органов; течение тяжёлое, высокий риск осложнений и летального исхода).

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

1. Клиническая картина назофарингита

• Неспецифичность симптомов. (Проявления назофарингита похожи на симптомы обычной простуды или ОРВИ: насморк, першение в горле, общее недомогание. По клинической картине невозможно однозначно отличить менингококковый назофарингит от других воспалительных процессов в носоглотке.)
• Необходимость бактериологического подтверждения. (Точный диагноз ставится только после лабораторного исследования — выявления менингококка в мазках из носоглотки. Без этого подтвердить менингококковую природу воспаления нельзя.)

2. Клиническая картина генерализованных форм менингококковой инфекции (ГМИ)

• Определяется ведущим патологическим синдромом. (В зависимости от того, какой орган или система поражены сильнее всего, на первый план выходят разные симптомы — например, сыпь при менингококкемии или менингеальные знаки при менингите.)
• Острейшее начало в классическом варианте. (Заболевание развивается резко: внезапно появляется выраженная вялость, слабость на фоне быстрого подъёма температуры тела до фебрильных цифр — 38–40 ∘C и выше.)
• Трудности ранней диагностики. (До появления характерной геморрагической звёздчатой сыпи заподозрить менингококковую инфекцию вне очага заболевания практически невозможно. На ранних стадиях симптомы могут напоминать другие инфекционные процессы.)

3. Тяжесть ГМИ и жизнеугрожающие осложнения

• Высокая частота тяжёлых осложнений. (ГМИ опасна тем, что часто приводит к развитию состояний, угрожающих жизни пациента.)
• Основные жизнеугрожающие осложнения:
  • Септический шок. (Тяжёлое нарушение кровообращения из‑за массивного выброса бактериальных токсинов; сопровождается падением артериального давления, нарушением кровоснабжения органов.)
  • Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС‑синдром). (Нарушение свёртываемости крови: одновременно возникают множественные тромбы и кровотечения.)
  • Острая почечная недостаточность. (Резкое снижение функции почек, приводящее к накоплению токсинов в организме и нарушению водно‑электролитного баланса.)
  • Отёк головного мозга. (Накопление жидкости в тканях мозга, вызывающее повышение внутричерепного давления, сдавление жизненно важных центров ствола мозга и угрозу летального исхода.)

4. Особенности лихорадки при ГМИ

• Двухволновый характер. (Температура поднимается дважды: сначала отмечается первый подъём, который удаётся снизить жаропонижающими средствами.)
• Период относительного благополучия. (После снижения температуры может наступить кратковременное улучшение состояния, длящееся несколько часов.)
• Повторный подъём температуры. (Через несколько часов температура снова повышается, но уже плохо поддаётся действию жаропонижающих препаратов — таких как парацетамол (группа N02BE) или ибупрофен (производные пропионовой кислоты). Это указывает на прогрессирование инфекционного процесса.)

5. Характеристика сыпи при ГМИ

• Геморрагическая звёздчатая сыпь. (Типичный признак генерализованной менингококковой инфекции: высыпания тёмно‑красного цвета, неправильной формы, с неровными краями.)
• Значение термина «звёздчатая». (Название связано не столько с формой элементов, сколько с характером их распространения на теле: разбросаны по телу хаотично, как звёзды на небе. Это отличает сыпь при ГМИ от других видов высыпаний.)

— Приложение А3.2 Основные синдромы и симптомы менингококковой инфекции (с пояснениями).

1. Общеинфекционный синдром

• Начало заболевания: острое или внезапное, с резким повышением температуры тела до 39–40 ∘C и выше (высокая температура — типичный признак инфекционного процесса, указывает на системную реакцию организма).
• Сопутствующие симптомы: озноб, резкая вялость, головная боль, снижение аппетита, рвота (общие признаки интоксикации).
• Жалобы у детей старше 3 лет: боли в конечностях и животе (могут быть связаны с воспалительными изменениями в тканях и сосудах).
• Характер лихорадки: двухгорбый — кратковременный эффект от антибактериальной терапии с последующим повторным подъёмом температуры (указывает на прогрессирование инфекции и недостаточную эффективность начального лечения).
• Реакция на жаропонижающие: временное снижение температуры после 1–2 введений «литических» смесей, затем рост (свидетельствует о сохранении активного инфекционного процесса).

2. Синдром назофарингита

• Основные проявления:
  • заложенность носа (затруднение носового дыхания из‑за отёка слизистой);
  • першение в горле (раздражение слизистой глотки);
  • гиперемия и отёчность задней стенки глотки с гипертрофией лимфоидных образований (воспаление лимфоидной ткани в ответ на внедрение возбудителя);
  • отёчность боковых валиков и небольшое количество слизи (местные воспалительные изменения).
• Особенность гиперемии: синюшный оттенок (может указывать на нарушение микроциркуляции и гипоксию тканей).

3. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР)

• В основе лежит: неспецифическая системная реакция организма на сильные раздражители (бактериемия, токсинемия) (организм отвечает комплексом защитных реакций на массивное воздействие патогенов и их токсинов).
• Критерии диагностики: отклонение от возрастной нормы 2 и более показателей:
  • температура тела;
  • частота сердечных сокращений;
  • частота дыхания;
  • число лейкоцитов (оценивается превышение на величину, превышающую 2σ от нормы).
• Значение: отклонение 2 и более параметров указывает на вероятный риск тяжёлой бактериальной инфекции (позволяет заподозрить генерализованный процесс на ранних стадиях). См. приложение А3.4.

4. Синдром внутричерепной гипертензии (ВЧГ)

• Причина: избыточное накопление ликвора в желудочках и под оболочками мозга из‑за:
  • нарушения оттока;
  • гиперпродукции;
  • гипорезорбции;
  • увеличения объёма мозга вследствие накопления вне- и внутриклеточной жидкости (всё это ведёт к повышению внутричерепного давления).
• Проявления у грудных детей:
  • выбухание большого родничка;
  • расхождение сагиттального и коронарного швов;
  • увеличение окружности головы с расширением венозной сети (признаки повышенного давления в черепной полости).
• Осложнения: отёк головного мозга, риск дислокации церебральных структур с летальным исходом при сдавлении жизненно важных центров (опасное состояние, требующее неотложной помощи).

5. Менингеальный синдром

• Состав: сочетание общемозговой симптоматики и менингеальных симптомов (раздражение оболочек мозга из‑за гиперпродукции цереброспинальной жидкости — ЦСЖ).
• Общемозговые симптомы:
  • интенсивная распирающая головная боль (из‑за повышения внутричерепного давления и раздражения болевых рецепторов оболочек мозга);
  • гиперестезия (повышенная чувствительность к звукам, свету, прикосновениям);
  • повторная рвота «фонтаном», не связанная с приёмом пищи (реакция на раздражение рвотного центра в стволе мозга);
  • нарушения сознания: возбуждение → оглушение → сопор → кома (прогрессирующее угнетение функций ЦНС).
• Менингеальные симптомы:
  • Ригидность мышц затылка — невозможность пригибания головы к груди из‑за напряжения мышц‑разгибателей шеи (классический признак раздражения мозговых оболочек).
  • Симптом Кернига — невозможность разгибания в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах (у новорождённых физиологичен, исчезает к 4‑му месяцу жизни).
  • Симптомы Брудзинского:
    • средний (лобковый) — сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при надавливании на лобок в позе лёжа на спине;
    • нижний (контралатеральный) — непроизвольное сгибание другой ноги при пассивном разгибании одной, согнутой в суставах (специфические признаки раздражения оболочек мозга).
• Возрастные особенности:
  • у детей до 6 месяцев типичные менингеальные симптомы выявляются менее чем в половине случаев;
  • у детей старше 6 месяцев клиника более отчётливая;
  • после года менингеальные симптомы определяются практически у всех пациентов.

При выраженной ВЧГ для больных менингитом характерна так называемая «менингеальная поза» (на боку с запрокинутой назад головой и ногами, приведенными к животу).

6. Синдром воспалительных изменений в ЦСЖ

• Лабораторные признаки:
  • нейтрофильный плеоцитоз (увеличение числа нейтрофилов в спинномозговой жидкости — признак бактериального воспаления);
  • повышение белка (указывает на нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера);
  • положительные реакции Панди и Нонне‑Апельта (качественные тесты на белок в ЦСЖ);
  • снижение уровня глюкозы в ЦСЖ (снижение коэффициента глюкоза ЦСЖ/глюкоза сыворотки крови — признак изменения биохимич.процессов на фоне воспаления / «бактериального потребления глюкозы»).

7. Синдром экзантемы

• Время появления: через несколько часов от начала заболевания (ранний признак генерализованной формы).
• Тип сыпи: геморрагическая, различной величины и формы — от петехий до обширных кровоизлияний (результат повреждения сосудов и выхода крови в кожу).
• Характер элементов: неправильной формы, плотные на ощупь, выступающие над кожей (отличает от других видов сыпи).
• Локализация: чаще на ягодицах, задней поверхности бёдер и голеней, веках и склерах; реже — на лице (типичное распределение при тяжёлых формах).
• Сочетание с другими видами сыпи: может предшествовать розеолёзная или розеолезно‑папулёзная сыпь (переход от более лёгкого поражения к тяжёлому).
• Обратное развитие:
  • розеолёзные и розеолезно‑папулёзные элементы быстро исчезают без следов;
  • крупные геморрагии могут давать некрозы с последующим отторжением и формированием рубцов (признак тяжёлого поражения сосудов).

8. Синдром поражения суставов

• Частота: у 15–22% детей с генерализованной менингококковой инфекцией (ГМИ) на 6–10 день заболевания (постменингококковый артрит имеет инфекционно‑аллергический характер).
• Поражение: мелкие и крупные суставы (чаще коленные и голеностопные) (воспаление может затрагивать любые суставы).
• Симптомы: боли, ограничение движений, гиперемия кожи над суставами, флюктуация, увеличение объёма (признаки воспаления сустава).
• Динамика при лечении:
  • отёчность и гиперемия исчезают за 2–4 дня;
  • болезненность — за 3–6 дней;
  • восстановление функции суставов полное (благоприятный прогноз при своевременной терапии).
• Особенности: при несвоевременном лечении воспаление может приобретать гнойный характер (риск осложнений).

9. Синдромы поражения глаз

• Формы:
  • увеит (воспаление сосудистой оболочки) — снижение зрения;
  • иридоциклит (воспаление радужной оболочки и цилиарного тела) — сильные боли, резкое снижение зрения вплоть до утраты в первые сутки, цвет радужки «ржавчины», выпячивание, понижение внутриглазного давления (тяжёлое поражение структур глаза).
• Исходы: атрофия глазного яблока или косоглазие (возможные осложнения при тяжёлом течении).
• Связь с формой МИ: чаще при генерализованных формах, редко — изолированно (отражает распространение инфекции).

10. Синдром кардита

• Условия возникновения: при генерализованных формах заболевания (системное поражение с вовлечением сердца).
• Течение: длительное, относительно благоприятное (не всегда приводит к тяжёлым осложнениям).
• Симптомы:
  • одышка, цианоз (признаки сердечной недостаточности);
  • сухие и влажные хрипы в лёгких, ослабленное дыхание (могут быть связаны с застойными явлениями в малом круге кровообращения);
  • периодические подъёмы температуры, высыпания на коже, припухание суставов (признаки системного воспаления).

 

— Приложение А3.4 Критерии диагностики синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) АССР/SCCM (1992), IPSSC, 2005г (с пояснениями)

1. Определение синдрома системной воспалительной реакции (ССВР / SIRS)

• В основе: системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (неспецифическая реакция, которая может возникать не только при инфекции, но и при травме, операции и других тяжёлых состояниях).
• Примеры провоцирующих факторов: инфекция, травма, хирургическое вмешательство и др. (широкий спектр причин, запускающих каскад воспалительных реакций).

2. Критерии диагностики ССВР (по АССР/SCCM, 1992; IPSSC, 2005)

• Температура тела:
  • 38,5 ∘C (гипертермия — признак активации иммунного ответа и выработки пирогенов);
  • < 36,0 ∘C (гипотермия — может отражать истощение компенсаторных механизмов или тяжёлую иммуносупрессию).
• Частота сердечных сокращений (ЧСС):
  • Тахикардия — средняя ЧСС превышает 2σ от возрастной нормы (статистически значимое отклонение от нормы, указывающее на стресс-реакцию сердечно‑сосудистой системы):
    • при отсутствии внешних стимулов (например, физической нагрузки);
    • без длительного приёма лекарств, влияющих на ЧСС (исключаются фармакологические причины тахикардии);
    • в отсутствие болевого стимула (чтобы исключить рефлекторную реакцию);
    • персистирующий подъём более 0,5–4 часов (устойчивое отклонение, а не кратковременное колебание).
  • Брадикардия у детей до 1 года — средняя ЧСС менее 10‑го возрастного перцентиля (особая норма для младенцев, отражающая возрастные особенности регуляции ритма сердца):
    • при отсутствии внешнего вагусного стимула (например, давления на глазные яблоки);
    • без приёма β‑блокаторов (исключается лекарственное воздействие);
    • без врождённых пороков сердца (чтобы не спутать с органической патологией);
    • необъяснимая персистирующая депрессия ритма более 0,5 часа (длительное нарушение, требующее внимания).
• Частота дыхания:
  • превышает 2σ от возрастной нормы (объективный критерий дыхательной дисфункции);
  • необходимость в искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) при остром процессе, не связанном с нейромышечным заболеванием или воздействием общей анестезии (признак тяжёлой дыхательной недостаточности, возникшей именно из‑за системного воспаления).
• Показатели крови:
  • число лейкоцитов увеличено или снижено по сравнению с возрастной нормой (лейкоцитоз или лейкопения — маркеры воспалительного ответа или истощения костного мозга), за исключением вторичной химиотерапия‑индуцированной лейкопении (важно отличать изменения, вызванные лечением рака, от реакций на воспаление);
  • 10% незрелых нейтрофилов в формуле крови (сдвиг влево — признак активного выброса молодых клеток в ответ на инфекцию или повреждение).

 

— Приложение А3.5 Возраст-специфические пороговые диагностические значения ССВР (с пояснениями)

1. Возраст: 0–7 дней

• Тахикардия: > 180 уд./мин.
• Брадикардия: < 100 уд./мин.
• Частота дыхания (ЧД): > 50 дых./мин.
• Число лейкоцитов: > 34 × 10⁹/л.
• Систолическое АД: < 65 мм рт. ст.

2. Возраст: 8 дней – 1 месяц

• Тахикардия: > 180 уд./мин.
• Брадикардия: < 100 уд./мин.
• ЧД: > 40 дых./мин.
• Число лейкоцитов: > 19,5 × 10⁹/л или < 5 × 10⁹/л.
• Систолическое АД: < 75 мм рт. ст.

3. Возраст: 1 месяц – 1 год

• Тахикардия: > 180 уд./мин.
• Брадикардия: < 90 уд./мин.
• ЧД: > 34 дых./мин.
• Число лейкоцитов: > 17,7 × 10⁹/л или < 5 × 10⁹/л.
• Систолическое АД: < 100 мм рт. ст.

4. Возраст: 2–5 лет

• Тахикардия: > 140 уд./мин.
• Брадикардия: не указана.
• ЧД: > 22 дых./мин.
• Число лейкоцитов: > 15,5 × 10⁹/л или < 6 × 10⁹/л.
• Систолическое АД: < 94 мм рт. ст.

5. Возраст: 6–12 лет

• Тахикардия: > 130 уд./мин.
• Брадикардия: не указана.
• ЧД: > 18 дых./мин.
• Число лейкоцитов: > 13,5 × 10⁹/л или < 4,5 × 10⁹/л.
• Систолическое АД: < 105 мм рт. ст.

6. Возраст: 13–18 лет

• Тахикардия: > 110 уд./мин.
• Брадикардия: не указана.
• ЧД: > 14 дых./мин.
• Число лейкоцитов: > 11 × 10⁹/л или < 4,5 × 10⁹/л.
• Систолическое АД: < 117 мм рт. ст.

 

 

— Приложение А3.3 Осложнения менингококковой инфекции (с пояснениями)

1. Септический шок (СШ)

• Определение: клинический синдром на фоне тяжёлого инфекционного процесса (чаще — грамотрицательной инфекции с сепсисом) (системная реакция организма на массивное внедрение патогенов и их токсинов).
• Патогенез: расстройство микро- и макроциркуляции → нарушение тканевой перфузии → гипоксия → изменение клеточного метаболизма → полиорганная недостаточность (цепь патологических реакций, приводящих к нарушению функций всех органов).
• Особенности у детей при ГМИ: стремительное развитие, затрудняющее раннюю диагностику (в ряде случаев на ранних стадиях осложнение не удаётся выявить).

2. Синдром Уотерхауса–Фридериксена (СУФ)

• В основе лежит: острая надпочечниковая недостаточность из‑за кровоизлияния в надпочечники (массивное поражение эндокринных желёз, критически важных для адаптации организма к стрессу).
• Клиническая картина:
  • резкий кратковременный подъём температуры до 39–41 ∘C → быстрое падение до субнормальных цифр (типичная динамика лихорадки при надпочечниковой недостаточности);
  • катастрофическое снижение АД, нитевидный пульс, испарина (признаки шока и сосудистого коллапса);
  • распространённая геморрагическая сыпь (следствие нарушения свёртываемости крови);
  • быстрое нарастание ДВС‑синдрома до полного фибринолиза, проявления СПОН (прогрессирование коагулопатических нарушений).
• Эпидемиология: 3–5% случаев ГМИ (относительно редкое, но крайне опасное осложнение).
• Прогноз: до экстракорпоральной терапии летальность ≈ 100% (высокая смертность без интенсивной терапии).

3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС‑синдром)

• В основе лежит: поражение системы микроциркуляции из‑за чрезмерной активации тромбопластинообразования (нарушение баланса между свёртывающей и противосвёртывающей системами крови).
• Стадии:

— I стадия (гиперкоагуляция и гипертромбообразование): повышенная свёртываемость крови, часто незаметна при остром процессе (начальная активация свёртывания, формирование микротромбов).

— II стадия (коагулопатия потребления): множественные геморрагии в местах инъекций, ниже манжетки АД, при пальпации; кровотечения из мест уколов, носа, матки; примесь крови в моче, фекалиях, мокроте, рвотных массах (потребление факторов свёртывания и тромбоцитов, начало кровотечений).

— III стадия (глубокая гипокоагуляция): полная несвёртываемость крови, тромбоцитопения (критическое истощение факторов свёртывания, массивные кровотечения).

4. Острая почечная недостаточность (ОПН)

• Определение: острое нарушение выделительной функции почек с задержкой воды, азотистых продуктов, калия, магния, метаболическим ацидозом (накопление токсинов и нарушение водно‑электролитного баланса).
• Формы при ГМИ:
  • Преренальная ОПН: возникает при СШ, снижении почечного кровотока до прекращения фильтрации; нарушение микроциркуляции > 8 часов → гипоксия, ацидоз, необратимые изменения (первичное нарушение кровоснабжения почек).
  • Ренальная ОПН: следствие поражения нефронов и эндотелия канальцев на фоне ДВС‑синдрома (прямое повреждение почечной ткани).

5. Отёк головного мозга (ОГМ)

• В основе лежит: увеличение объёма вне- и/или внутриклеточной жидкости → увеличение объёма мозга → повышение ВЧД → церебральная недостаточность (нарушение баланса жидкости в тканях мозга).
• Причины при ГМИ:
  • интратекальное воспаление (менингит, менингоэнцефалит, смешанные формы);
  • церебральная ишемия, гипоксия, метаболические нарушения при тяжёлой менингококкемии, СШ, СПОН (многофакторный механизм).
• Формы:
  • вазогенная (нарушение проницаемости ГЭБ и капилляров);
  • цитотоксическая (токсическое воздействие на клетки мозга);
  • осмотическая (повышение осмолярности ткани мозга);
  • гидростатическая (окклюзия ликворопроводящих путей) (разные механизмы развития отёка).
• Проявления: нарушение сознания (основной клинический признак).

6. Дислокационный синдром (синдромы вклинения)

• В основе лежит: грыжевидное выпячивание участка мозга в отверстия черепа или твёрдой мозговой оболочки из‑за резкого повышения ВЧД (опасное смещение структур мозга).
• Проявления: сочетание общемозговой симптоматики, очаговых неврологических симптомов, судорог, гемодинамических нарушений (угроза жизни из‑за сдавления ствола мозга).

7. Мозговая кома

• Определение: остро развивающееся тяжёлое состояние с угнетением функций ЦНС, утратой сознания, нарушением реакции на раздражители, расстройством регуляции жизненно важных систем (крайняя степень церебральной недостаточности).

8. Субдуральный выпот (СДВ)

• В основе лежит: накопление серозной жидкости в субдуральном пространстве (одно- или двустороннее) (воспалительный процесс с экссудацией).
• Группа риска: дети первых лет жизни (особенности анатомии и реактивности у маленьких пациентов).
• Патогенез: не установлен (недостаточно данных о механизмах развития).
• Клиника:
  • повторное повышение температуры на 3–6 сутки, не снижающееся 72 часа (рецидив лихорадки);
  • локальные судороги, гемипарез (очаговые неврологические симптомы);
  • уплотнение большого родничка, отсутствие пульсации (признаки внутричерепной гипертензии).

9. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН)

• Определение: тяжёлая стресс‑реакция с недостаточностью ≥ 2 систем органов, вовлечением всех тканей из‑за выделения медиаторов агрессии (критическое состояние с множественным поражением органов).
• Оценка тяжести: шкалы SOFA и PELOD (стандартизированные инструменты для количественной оценки).

10. Судорожный синдром

• Частота: 30–40% в первые сутки от начала заболевания (распространённое осложнение).
• Типы:
  • кратковременные фебрильные судороги (реакция на высокую температуру);
  • длительные судороги с развитием судорожного статуса на фоне ОГМ (тяжёлое осложнение, угрожающее жизни).

11. Эпилептический статус

• Определение: эпиприступ > 30 мин или повторные приступы без восстановления сознания между ними (опасное состояние, требующее неотложной помощи).

12. Некрозы кожи и мягких тканей

• Условия возникновения: ГМИ с рефрактерным СШ, длительной тканевой гипоперфузией, венозными стазами, ДВС‑синдромом (следствие тяжёлого нарушения кровообращения).
• Исходы:
  • рубцы различной глубины и величины после отторжения некротических масс (косметические и функциональные дефекты);
  • ампутации при тяжёлых некробиотических изменениях дистальных отделов конечностей (крайняя мера при необратимых поражениях).

 

— Приложение А 3.6 Опорно-диагностические признаки при клинической диагностике септического шока (СШ) (с пояснениями)

Септический шок должен быть заподозрен, если у больного присутствуют следующие симптомы:

1. Гипо‑ или гипертермия

• Критерии: температура тела < 36 ∘C или > 38,5 ∘C (отклонение от нормальных показателей свидетельствует о нарушении терморегуляции на фоне массивного воспалительного ответа).
• Значение: гипотермия может указывать на истощение компенсаторных механизмов, а гипертермия — на активную реакцию иммунной системы на инфекцию (оба состояния отражают тяжесть системного воспаления).

2. Тахипноэ

• Суть: учащённое дыхание (повышенная частота дыхательных движений без явных респираторных причин).
• Механизм: возникает как компенсаторная реакция на метаболические нарушения и гипоксию тканей (организм пытается улучшить оксигенацию и вывести избыток углекислоты).
• Диагностическая роль: один из ранних маркеров системного воспалительного ответа и начинающихся нарушений газообмена (может предшествовать более тяжёлым проявлениям шока).

3. Нарушение ментального статуса

• Проявления:
  • необычная вялость, безразличие, сонливость (снижение уровня бодрствования);
  • сопор или кома (глубокое угнетение сознания с отсутствием или минимальным ответом на внешние стимулы);
  • возбуждение, раздражительность (парадоксальная реакция, отражающая гипоксию мозга или интоксикацию).
• Оценка: проводится по шкале ком Глазго для детей (стандартизированный инструмент для количественной оценки уровня сознания, позволяющий отслеживать динамику состояния пациента).
• Значение: изменение психического статуса — важный индикатор церебральной дисфункции на фоне шока (может свидетельствовать о гипоперфузии мозга, метаболических нарушениях или прямом токсическом воздействии).

4. Снижение диуреза

• Критерий: менее 1 мл/кг/мин (объективный показатель снижения выделительной функции почек).
• Патогенез: связан с уменьшением почечного кровотока из‑за системной гипоперфузии и вазоконстрикции (почки реагируют на снижение объёма циркулирующей крови и падение артериального давления).
• Клиническая значимость: ранний признак органной дисфункции при шоке (указывает на начало острой почечной недостаточности, требует срочной коррекции гемодинамики).

5. Признаки нарушения микроциркуляции

• Компоненты:
  • изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, мраморность — отражают нарушение оксигенации и перфузии);
  • изменение температуры кожи (холодные конечности — признак периферической вазоконстрикции, направленной на централизацию кровотока);
  • время капиллярного наполнения (замедленная реперфузия после надавливания на кожу — объективный маркер нарушения периферического кровотока).
• Методика оценки капиллярного наполнения: надавливание на кожу в области центральной части грудины в течение 5 секунд с последующей оценкой времени реперфузии (в норме — 2–3 секунды; при шоке время удлиняется).
• Диагностическое значение: нарушения микроциркуляции — ключевые признаки шока, отражающие расстройство тканевой перфузии на уровне капилляров (указывают на переход от компенсированных к декомпенсированным стадиям шока).

Вывод: для подозрения на септический шок достаточно наличия двух и более из перечисленных признаков (это позволяет выявить осложнение на ранней стадии, когда своевременная терапия наиболее эффективна). При обнаружении таких симптомов требуется немедленная комплексная оценка состояния пациента и начало интенсивной терапии.

 

— Приложение А3.7 Клинические признаки «холодного» и «теплого» шоков (с пояснениями)

1. «Холодный» шок

• Капиллярное наполнение > 3 секунд (замедленная реперфузия после надавливания на кожу указывает на выраженное нарушение периферического кровотока и тканевой перфузии; в норме время капиллярного наполнения составляет 2–3 секунды).
• Нитевидный периферический пульс или его отсутствие (слабый, едва ощутимый пульс либо отсутствие пульсации на периферических артериях отражает резкое снижение сердечного выброса и падение системного сосудистого сопротивления; свидетельствует о декомпенсации кровообращения).
• Холодные конечности (результат централизации кровообращения — организм направляет кровь к жизненно важным органам, сужая сосуды на периферии; признак выраженной вазоконстрикции и гипоперфузии тканей).
• Акроцианоз, мраморность кожных покровов (акроцианоз — синюшная окраска дистальных отделов тела из‑за накопления восстановленного гемоглобина; мраморность — чередование участков бледности и цианоза, отражающее стаз крови в капиллярах и нарушение микроциркуляции; оба признака указывают на тяжёлую гипоксию тканей).

2. «Тёплый» шок

• Быстрое капиллярное наполнение (1–2 секунды) (ускоренная реперфузия после надавливания на кожу свидетельствует о сохранённой или повышенной периферической перфузии на ранних стадиях шока; время в пределах нормы или короче её).
• Частый, скачущий пульс удовлетворительного наполнения на периферии (учащённый, неравномерный пульс с достаточной амплитудой отражает компенсаторное увеличение частоты сердечных сокращений и относительную сохранность сосудистого тонуса; организм пытается поддержать адекватный кровоток за счёт тахикардии).
• Тёплые конечности (признак периферической вазодилатации — сосуды на периферии расширены, что улучшает кровоток в конечностях; характерно для ранней фазы шока, когда компенсаторные механизмы ещё активны).
• Кожные покровы могут быть гиперемированы либо обычных окрасок (гиперемия — покраснение кожи из‑за расширения сосудов и усиления кровотока; обычная окраска без цианоза и мраморности отличает «тёплый» шок от «холодного»; отсутствие акроцианоза говорит о достаточной оксигенации тканей).

Примечание: методика оценки капиллярного наполнения у детей

• Процедура: надавливание на кожу в области центральной части грудины в течение 5 секунд с последующей оценкой времени реперфузии (стандартный метод диагностики нарушений микроциркуляции у детей).
• Норма: время реперфузии составляет 2–3 секунды (кровь быстро возвращается в капилляры после прекращения давления, что говорит о хорошей микроциркуляции).
• Отклонение от нормы:
  • 3 секунд — замедленная реперфузия, характерная для «холодного» шока (указывает на нарушение периферического кровотока, гипоперфузию, вазоконстрикцию);
  • 1–2 секунды — нормальная или ускоренная реперфузия, типичная для «тёплого» шока (свидетельствует о сохранённой периферической перфузии и вазодилатации).

Вывод: различение «холодного» и «тёплого» шоков основано на оценке периферического кровотока и компенсаторных реакций организма. «Холодный» шок отражает декомпенсированное состояние с тяжёлым нарушением микроциркуляции, тогда как «тёплый» шок характерен для ранней стадии, когда компенсаторные механизмы ещё работают. Правильная диагностика типа шока критически важна для выбора тактики лечения.

 

— Приложение А3.9 Стадии развития эпилептического статуса (с пояснениями)

1. Продромальная стадия

• Продолжительность: не указана (стадия предшествующих признаков, предвестников приступа; чёткие временные рамки отсутствуют).
• Проявления: неспецифические симптомы, которые могут предшествовать развёрнутому судорожному приступу (например, аура, изменение поведения, сенсорные феномены — зрительные, слуховые, обонятельные ощущения; у детей — внезапная вялость или возбуждение).
• Значение: своевременное распознавание продромальных признаков может позволить принять меры для предотвращения развития полноценного эпилептического статуса (особенно важно у пациентов с известной эпилепсией или факторами риска).

2. Начальная стадия

• Продолжительность: 0–5 минут (начальный период судорожной активности).
• Проявления: первые клинические проявления судорог, которые ещё могут быть относительно короткими и нестойкими (могут начинаться с фокальных судорог, затем переходить в генерализованные).
• Клиническая значимость: на этой стадии высок шанс купировать судороги стандартными противосудорожными препаратами (раннее вмешательство позволяет предотвратить прогрессирование состояния).

3. Ранняя стадия (стадия I)

• Продолжительность: 5–30 минут (период нарастания судорожной активности).
• Проявления: устойчивые судороги, которые становятся более выраженными и продолжительными (сохраняется риск прогрессирования, но состояние ещё поддаётся медикаментозной коррекции).
• Тактика: требуется активное лечение с применением противосудорожных средств (важно не допустить перехода в более тяжёлые стадии).

4. Транзиторная стадия

• Продолжительность: переход от ранней к поздней стадии (период нестабильности, когда состояние может либо улучшиться, либо ухудшиться).
• Проявления: колебания интенсивности судорожной активности, возможны короткие периоды прекращения судорог (состояние неустойчиво, требует постоянного мониторинга).
• Особенности: это «переходная» фаза, в которой решается, удастся ли купировать приступ или он перейдёт в устойчивую форму (ключевой момент для принятия решения о расширении терапии).

5. Поздняя стадия (сформировавшийся ЭС, стадия II)

• Продолжительность: 30–60/90 минут (устойчивое состояние с продолжающимися судорогами).
• Проявления: длительные, устойчивые судороги, не прекращающиеся самостоятельно (часто требуется интенсивная терапия в условиях отделения реанимации).
• Риски: нарастание гипоксии, метаболических нарушений, повышение внутричерепного давления (возрастает риск необратимых повреждений мозга).
• Терапия: необходимы более агрессивные методы лечения, включая введение препаратов для седации и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

6. Рефрактерная стадия (стадия III)

• Продолжительность: > 60/90 минут (длительно продолжающиеся судороги, устойчивые к стандартной терапии).
• Проявления: судороги не купируются стандартными методами лечения (требуется применение специальных протоколов интенсивной терапии, включая непрерывную инфузию противосудорожных препаратов).
• Опасность: высокий риск необратимого повреждения мозга, полиорганной недостаточности, летального исхода (критическое состояние, требующее мультидисциплинарного подхода).

7. Постиктальная стадия

• Продолжительность: не указана (период восстановления после прекращения судорог).
• Проявления: постепенное восстановление сознания и функций ЦНС (возможны остаточные неврологические симптомы, спутанность сознания, амнезия на эпизод судорог).
• Особенности: может сопровождаться мышечной слабостью, головной болью, утомляемостью (важно наблюдение за пациентом для выявления возможных осложнений и рецидивов).

Примечание: дифференциальный диагноз судорожного эпилептического статуса проводится с:

• ознобом при сепсисе (дрожь, вызванная лихорадкой, может напоминать судороги);
• миоклоническими гиперкинезами (быстрые непроизвольные сокращения мышц, не связанные с эпилептической активностью);
• генерализованной дистонией (патологические позы и движения, вызванные дисбалансом мышечного тонуса);
• псевдоэпилептическим статусом (псевдоЭС) (психогенными неэпилептическими приступами) (клинические проявления, имитирующие судороги, но без эпилептиформной активности на ЭЭГ).

 

6. Исходы МКИ

 

Возможные исходы ГМИ и их характеристика

1. Восстановление здоровья:
   • полное исчезновение всех симптомов острого заболевания;
   • отсутствие остаточных явлений, астении и других последствий.
2. Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции:
   • симптомы острого заболевания полностью исчезли;
   • возможны остаточные явления (астения и др.).
3. Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа:
   • практически полное исчезновение симптомов острого заболевания;
   • присутствуют остаточные явления: частичные нарушения функций или потеря части органа.
4. Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа:
   • симптомы острого заболевания практически исчезли;
   • зафиксирована полная потеря отдельных функций или утрата органа.
5. Ремиссия:
   • полное исчезновение признаков хронического заболевания (клинических, лабораторных, инструментальных).
6. Улучшение состояния:
   • симптоматика стала менее выраженной;
   • полное излечение не достигнуто.
7. Стабилизация:
   • отсутствие динамики (положительной или отрицательной) в течении хронического заболевания.
8. Компенсация функции:
   • замещение утраченной функции органа или ткани (частичное или полное) после:
     • трансплантации;
     • протезирования органа или ткани;
     • бужирования;
     • имплантации.

9. Хронизация:
   • переход острого процесса в хронический.
10. Прогрессирование:

• усиление симптоматики;
• появление новых осложнений;
• ухудшение течения острого или хронического заболевания.

11. Отсутствие эффекта:

• терапия не дала видимого положительного результата.

12. Развитие ятрогенных осложнений:

• возникновение новых заболеваний или осложнений, вызванных проводимой терапией (например):
  • отторжение органа или трансплантата;
  • аллергические реакции.

13. Развитие нового заболевания, связанного с основным:

• присоединение нового заболевания, которое этиологически или патогенетически связано с исходным заболеванием.

14. Летальный исход:

• смерть пациента в результате заболевания.

 

ДИАГНОСТИКА

 

1. Общие принципы в диагностике менингококковой инфекции (МИ)

1. Сбор анамнеза — обязательный начальный этап диагностики (позволяет выявить потенциальные контакты с инфекцией, динамику развития симптомов, эпидемиологические факторы).
2. Детальное уточнение жалоб — помогает сформировать первичную клиническую картину (выявление специфических и неспецифических симптомов, их интенсивности и времени появления).
3. Клинический осмотр — необходим для объективной оценки состояния пациента (выявление характерных признаков МИ: сыпи, менингеальных симптомов, нарушений сознания и т. д.).
4. Дополнительные методы обследования:
   • лабораторные (анализы крови, ликвора, бактериологические исследования и др. — подтверждают диагноз, определяют возбудителя, оценивают тяжесть воспаления и наличие осложнений);
   • инструментальные (например, нейровизуализация — КТ/МРТ головного мозга при подозрении на отёк, абсцесс и т. п.; ЭКГ и др. — выявляют поражение органов и систем, осложнения).
5. Цели диагностики:

• определить клиническую форму МИ (локализованная — назофарингит; генерализованные — менингит, менингококцемия, смешанные формы и т. д.);
• оценить тяжесть состояния пациента (степень интоксикации, наличие шока, органной дисфункции);
• выявить возможные осложнения (септический шок, отёк головного мозга, ДВС‑синдром, ОПН и др.);
• установить показания к лечению (выбор схемы, объёма и места оказания помощи — амбулаторно или в стационаре, в т. ч. в ОРИТ);
• выявить в анамнезе факторы, препятствующие немедленному началу лечения или требующие его коррекции (аллергии на антибиотики, сопутствующие заболевания, иммунодефициты, приём препаратов, влияющих на выбор терапии и т. д.).

2. Жалобы и анамнез

1. Формы течения МИ

• Разнообразие форм: МИ может протекать в различных формах с сочетанием тех или иных синдромов (Приложение А3.2) (заболевание не имеет единого шаблона — клиническая картина зависит от типа и степени поражения организма).
• Особая угроза: генерализованные формы МИ (ГМИ) представляют наибольшую опасность из‑за высокого риска жизнеугрожающих осложнений (Приложение А3.3–А3.9) (к ним относятся септический шок, отёк головного мозга, ДВС‑синдром и др.).

2. Сбор анамнеза и жалоб

• Рекомендация: всем больным с подозрением на МИ необходимо проводить сбор анамнеза и жалоб («Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании») (это обязательный этап диагностики, позволяющий выявить ключевые факторы риска и ранние симптомы).

3. Эпидемиологический анамнез

• Уточнение контактов: важно выяснить возможные контакты в семье и ближнем окружении заболевшего (выявление потенциальных источников инфекции).
• Пребывание в эндемичных регионах: необходимо уточнить факты пребывания или тесного контакта с лицами, посещавшими регионы с высоким уровнем заболеваемости МИ (страны «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки, Саудовская Аравия и др.) (эти территории характеризуются высокой циркуляцией возбудителя).

4. Ключевые жалобы, указывающие на высокий риск ГМИ

• Острейшее начало заболевания (внезапное развитие симптомов, часто в течение нескольких часов).
• Стойкая фебрильная лихорадка (температура 38,5–40 ∘C и выше, не снижающаяся после приёма жаропонижающих).
• Геморрагическая сыпь (патогномоничный признак ГМИ, свидетельствующий о поражении сосудов и ДВС‑синдроме).
• Мышечные и суставные боли (отражают воспалительный процесс и гипоперфузию тканей).
• Абдоминальные боли (могут быть связаны с ишемией кишечника или поражением брюшины, особенно на фоне сепсиса).
• Головная боль и рвота (часто указывают на менингеальное поражение, но могут встречаться и без воспаления в ЦСЖ).
• Снижение диуреза (признак нарушения почечной перфузии, возможный ранний маркер септического шока).

5. Особенности температурной кривой при ГМИ

• Резкий подъём температуры до высоких цифр (38,5–40 ∘C и выше) (типичная реакция на массивную бактериемию).
• Двухгорбый характер температурной кривой:
  • Первый подъём: кратковременный эффект от приёма жаропонижающих (ибупрофен, парацетамол) (организм ещё способен частично отвечать на терапию).
  • Повторный подъём через 2–6 часов без эффекта от жаропонижающих (свидетельствует о прогрессировании инфекционного процесса и развитии синдрома сепсиса).
• Дифференциальный диагноз: подобная температурная кривая может наблюдаться и при других тяжёлых инфекциях (вирусные и бактериальные нейроинфекции, сепсис иной этиологии).

6. Характеристика сыпи

• Уточнение времени появления: важно зафиксировать момент появления первых элементов сыпи (ранняя диагностика помогает оценить тяжесть процесса).
• Характер и локализация:
  • Начальная сыпь (rash‑сыпь): розеолёзная или розеолёзно‑папулёзная, может располагаться на различных участках тела (часто ошибочно принимается за аллергическую реакцию).
  • Геморрагическая сыпь: патогномоничный признак ГМИ (кровоизлияния в кожу из‑за повреждения сосудов).
• Динамика изменений:
  • Появление распространённой геморрагической сыпи без предшествующей rash‑сыпи через несколько часов от дебюта заболевания (признак крайне тяжёлого течения, быстрого прогрессирования ДВС‑синдрома и септического шока).

7. «Красные флаги» при ГМИ

• Абдоминальные боли и боли в конечностях на фоне фебрильной лихорадки (ключевые маркеры генерализованной бактериальной инфекции с синдромом сепсиса):
  • у детей школьного возраста и взрослых могут быть предвестниками септического шока (связаны с нарастающей тканевой гипоперфузией и тромбозом сосудов различного калибра на фоне прогрессирования ДВС‑синдрома).

8. Головная боль и рвота при ГМИ

• Чаще наблюдаются при менингите (обусловлены раздражением мозговых оболочек и повышением внутричерепного давления).
• Могут выявляться и при отсутствии воспалительных изменений в ЦСЖ (например, из‑за общей интоксикации или отёка мозга без явного воспаления).

Вывод: своевременное выявление ключевых жалоб и тщательный сбор анамнеза позволяют заподозрить ГМИ на ранней стадии, оценить тяжесть состояния и начать лечение до развития жизнеугрожающих осложнений.

 

3. Физикальное обследование

1. Визуальное исследование

Всем детям и подросткам с подозрением на МИ необходимо проводить визуальное исследование (базовый метод первичной диагностики, позволяющий выявить ключевые внешние признаки заболевания).

2. Геморрагическая сыпь как маркер ГМИ

Сочетание лихорадки и геморрагической сыпи, не исчезающей при надавливании, — патогномоничный симптом, указывающий на поражение сосудов и ДВС‑синдром.

Характеристики сыпи:

• форма элементов — неправильная (нечёткие контуры, различающиеся размеры);
• консистенция — плотная на ощупь, выступающая над уровнем кожи (отличие от розеолёзных элементов);
• количество — от единичных элементов до тотального поражения кожи (зависит от тяжести процесса);
• типичная локализация — ягодицы, задняя поверхность бёдер и голеней (наиболее частые зоны);
• редкая локализация — лицо, веки, склеры (обычно при тяжёлых формах болезни).

Предшествующая сыпь (rash‑сыпь):

• встречается в 50–80% случаев ГМИ (ранний признак, часто пропускаемый из‑за малой выраженности);
• розеолёзная или розеолёзно‑папулёзная (плоские или слегка возвышающиеся пятна розового цвета);
• быстро исчезает в течение 1–2 суток без следов (не оставляет пигментации или шелушения).

3. Оценка признаков системной воспалительной реакции (ССВР)

Цель — оценить тяжесть состояния пациента и риск тяжёлой бактериальной инфекции (в т. ч. менингококковой).

Критерии: определение частоты и качества пульса, частоты дыхания, уровня артериального давления.

Диагностическое значение: выявление 2 и более признаков ССВР ассоциируется с высоким риском тяжёлой бактериальной инфекции (позволяет заподозрить генерализованный процесс на ранней стадии).

Возрастные пороговые значения необходимы для корректной интерпретации показателей у детей разных возрастов.

4. Параметры для оценки тяжести состояния при подозрении на ГМИ

Рекомендуется оценивать:

• уровень сознания (ключевой показатель церебральной дисфункции);
• температуру тела (маркер воспалительного ответа);
• окраску кожных покровов (отражает состояние микроциркуляции);
• время капиллярного наполнения (объективный тест периферического кровотока);
• артериальное давление (показатель системной гемодинамики);
• частоту и характер дыхания (выявляет дыхательную недостаточность);
• диурез (маркер почечной перфузии и функции);
• менингеальные симптомы (указывают на вовлечение мозговых оболочек);
• очаговую неврологическую симптоматику (свидетельствует о локальном поражении ЦНС).

5. Оценка уровня сознания

Методика: шкала комы Глазго (стандартизированный инструмент для количественной оценки):

• 15 баллов — ясное сознание (норма);
• ≤ 3 баллов — запредельная кома (крайняя степень угнетения ЦНС).

Динамика при ГМИ: возбуждение в дебюте → угнетение от сомноленции до глубокой комы (отражает прогрессирование интоксикации и гипоксии мозга).

6. Дыхательные нарушения

Патологические виды дыхания выявляются при крайней тяжести течения ГМИ:

• на фоне дислокационного синдрома из‑за отёка головного мозга (сдавление дыхательного центра);
• в терминальной стадии при рефрактерном септическом шоке (тяжёлая гипоксия и метаболические нарушения).

7. Признаки нарушения микроциркуляции

• бледность кожных покровов (снижение перфузии);
• синюшность (цианоз) — признак гипоксии;
• мраморный рисунок кожи (чередование бледных и цианотичных участков — стаз крови в капиллярах);
• гипотермия дистальных отделов конечностей (спазм периферических сосудов, централизация кровотока).

8. Оценка гемодинамики

Шоковый индекс Альговера: ЧСС / АДсист. (объективный показатель состояния кровообращения).

Норма: 0,54 (у здорового человека).

Отклонение: увеличение индекса указывает на гиповолемию и шок (чем выше значение, тем тяжелее состояние).

9. Менингеальные симптомы

Динамика: могут отсутствовать в первые часы даже при смешанных формах и изолированном менингите (ранняя диагностика затруднена); максимальная выраженность — на 2–3 сутки (пик воспаления мозговых оболочек).

Особенности у младенцев: диссоциация симптомов (несоответствие между тяжестью состояния и выраженностью признаков).

Наиболее информативные признаки для детей первого года жизни:

• стойкое выбухание и усиленная пульсация большого родничка (повышение внутричерепного давления);
• ригидность затылочных мышц (напряжение мышц шеи — классический менингеальный симптом).

Вывод: комплексное физикальное обследование при подозрении на МИ позволяет своевременно выявить жизнеугрожающие признаки (геморрагическую сыпь, нарушение сознания, микроциркуляторные расстройства), оценить тяжесть состояния и начать неотложную терапию.

 

4. Лабораторные диагностические исследования

1. Общий (клинический) анализ крови развёрнутый

• Цель: выявление признаков бактериальной инфекции (неспецифическое, но обязательное исследование при подозрении на ГМИ).
• Диагностические маркеры:
  • лейкопения или лейкоцитоз, выходящие за возрастные референсные значения (указывают на воспалительный процесс);
  • нейтрофильный сдвиг (подтверждает бактериальную природу заболевания).
• Значение при отсутствии бактериологического подтверждения: в сочетании с типичной клинической картиной (острейшее начало, лихорадка, геморрагическая сыпь) воспалительные изменения в анализе крови могут служить основанием для постановки клинического диагноза.

2. Развёрнутое биохимическое обследование (биохимический анализ крови)

• Цель: диагностика органной дисфункции, оценка степени поражения органов и систем, контроль эффективности терапии (позволяет выявить метаболические нарушения, поражение печени, почек и других органов).

3. Исследование кислотно‑основного состояния и газов крови

• Цель: оценка дыхательной недостаточности и степени тканевой гипоперфузии (помогает выявить гипоксию, ацидоз и другие критические нарушения метаболизма).

4. Определение уровней С‑реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) в крови

• Маркеры бактериальной инфекции:
  • СРБ > 2 стандартных отклонений от нормы;
  • ПКТ > 2 нг/мл

(в острый период ГМИ оба показателя обычно превышают норму в десятки раз).

• Особенности:
  • ПКТ более специфичен для оценки эффективности антибактериальной терапии — его нормализация может служить основанием для её завершения (в отличие от СРБ);
  • повышенный уровень СРБ может сохраняться даже при нормализации ПКТ (может быть связан с местными воспалительными реакциями небактериальной природы или аутоиммунными процессами).

5. Исследование показателей гемостаза

• Методы: определение длительности кровотечения, времени свёртываемости крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза).
• Цель: диагностика ДВС‑синдрома (характерного осложнения ГМИ) и оценка эффективности его коррекции.
• Значение: параметры гемостаза меняются в соответствии со стадиями ДВС‑синдрома, что позволяет отслеживать динамику и корректировать лечение.

6. Микроскопическое и биохимическое исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)

• Показания: подозрение на смешанную форму ГМИ или менингококковый менингит (ММ).
• Методы:
  • микроскопическое исследование (подсчёт клеток в счётной камере, определение цитоза);
  • биохимическое исследование (определение уровня белка, глюкозы, натрия, хлоридов, лактата).
• Условия проведения: спинномозговая пункция (СП) выполняется при отсутствии противопоказаний (Приложение А3.10), либо после стабилизации состояния пациента.
• Особенности у детей первого года жизни: исследование ЦСЖ показано всем пациентам с ГМИ (из‑за отсутствия специфических менингеальных проявлений).
• Оцениваемые параметры:
  • качественные (цвет, прозрачность);
  • количественные (плеоцитоз с определением клеточного состава, уровни белка, глюкозы, натрия, хлоридов).
• Характерные изменения при ММ:
  • нейтрофильный плеоцитоз;
  • повышение уровня белка;
  • снижение уровня глюкозы;
  • в первые часы заболевания или при позднем проведении СП плеоцитоз может быть смешанным.
• Дифференциальная диагностика: уровень лактата в ЦСЖ повышается при бактериальных менингитах (но диагностическая ценность снижается после введения антибиотика).

7. Микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки и слизистой носа на Neisseria meningitidis

• Цель: верификация этиологического диагноза назофарингита и установление носительства N. meningitidis.
• Ограничения: при генерализованных формах ГМИ обнаружение менингококка на слизистых носоглотки без его выявления в стерильных жидкостях (кровь, ликвор, синовиальная жидкость) не подтверждает диагноз ГМИ, но важно для выбора антибактериальной терапии (АБТ).

8. Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность

• Цель: этиологическая верификация заболевания («золотой стандарт» диагностики).
• Оптимальные условия: забор крови должен проводиться максимально быстро после поступления пациента в стационар и до начала АБТ.
• Значимость: особенно важно при наличии противопоказаний к спинномозговой пункции.
• Ограничение: отсутствие роста возбудителя не исключает менингококковой этиологии (особенно если пациенту уже вводили антибиотики).

9. Микробиологическое (культуральное) исследование (посев) цереброспинальной жидкости

• Показания: подозрение на смешанную форму ГМИ или ММ.
• Цель: верификация этиологии заболевания и оценка чувствительности патогена к антибактериальным препаратам.

10. Молекулярно‑биологическое исследование крови и ЦСЖ на Neisseria meningitidis методом ПЦР

• Метод: амплификация нуклеиновых кислот (определение ДНК менингококка в крови и ЦСЖ).
• Цель: установление этиологии заболевания.
• Преимущества: высокая чувствительность и специфичность, быстрое получение результатов.
• Мультиплексное ПЦР‑тестирование ликвора:
  • экспресс‑диагностика (60 минут);
  • одновременная идентификация широкого спектра патогенов (14 возбудителей, включая N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae, вирусы герпеса, энтеровирусы и др.);
  • высокая совокупная чувствительность (94,2%) и специфичность (99,8%).

11. Реакция агглютинации латекса (РАЛ) в ЦСЖ

• Цель: экспресс‑диагностика ГМИ (вспомогательный метод).
• Определяемые антигены: N. meningitidis (серотипы A, B, C, Y/W135), пневмококки, гемофильная палочка.
• Ограничения: возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты (требуется подтверждение культуральными и молекулярными методами).

12. Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitidis

• Метод: исследование нативного мазка ЦСЖ, окрашенного по Граму.
• Цель: ориентировочная этиологическая диагностика.
• Результат: обнаружение характерных Грам‑отрицательных диплококков позволяет начать специфическую терапию, но не является окончательным подтверждением диагноза (требуются дополнительные исследования).

Критерии установления диагноза:

• Достоверный диагноз МИ: сочетание типичных клинических проявлений (локализованная или генерализованная форма) с выделением культуры менингококка при культуральном исследовании стерильных жидкостей (кровь, ликвор, синовиальная жидкость) либо обнаружением ДНК (ПЦР) или антигена (РАЛ) в крови или ЦСЖ.
• Вероятный диагноз ГМИ: характерная клинико‑лабораторная картина при отрицательных результатах бактериологического обследования (острое начало, ССВР, геморрагическая сыпь, воспалительные изменения в гемограмме, повышение СРБ и ПКТ).
• Менингококковый менингит: диагноз правомочен только при выявлении плеоцитоза (нейтрофильного или смешанного) в сочетании с выделением культуры, ДНК или антигена менингококка в ЦСЖ или крови (у недоношенных детей и пациентов с иммунодефицитами возможен невысокий плеоцитоз при наличии бактерий в ЦСЖ).

 

4.1. Приложение А3.10 Противопоказания для проведения спинномозговой пункции

1. Нарушение уровня сознания

• Критерий: шкала комы Глазго (ШКГ) менее 9 баллов либо флюктуирующее сознание (колебания уровня бодрствования).
• Обоснование: указывает на выраженное угнетение ЦНС, что повышает риск дислокации структур мозга при изменении давления ликвора во время пункции.

2. Сочетание относительной брадикардии и гипертензии

• Проявления: замедление частоты сердечных сокращений на фоне повышенного артериального давления.
• Обоснование: признак нарастающей внутричерепной гипертензии (ВЧГ), при которой пункция может спровоцировать вклинение ствола мозга.

3. Очаговая неврологическая симптоматика

• Примеры: парезы, нарушения чувствительности, асимметрия рефлексов, глазодвигательные нарушения.
• Обоснование: может свидетельствовать о наличии объёмного процесса или очагового поражения мозга; пункция повышает риск дислокационного синдрома.

4. Судороги

• Состояние: текущие или недавно перенесённые судорожные приступы.
• Обоснование: судорожная активность отражает тяжёлое поражение ЦНС; манипуляция может спровоцировать повторный приступ или усугубить отёк мозга.

5. Нестабильная гемодинамика

• Признаки: резкие колебания артериального давления, тахикардия/брадикардия, признаки шока.
• Обоснование: организм не способен поддерживать адекватную перфузию органов; пункция может дестабилизировать состояние.

6. Нарушения зрачковых реакций

• Симптомы: неадекватная реакция зрачков на свет, синдром «кукольных глаз» (отсутствие содружественного поворота глаз при повороте головы).
• Обоснование: признаки поражения ствола мозга; проведение пункции опасно из‑за риска усугубления дислокации.

7. Септический шок

• Состояние: тяжёлая системная реакция на инфекцию с полиорганной недостаточностью.
• Обоснование: манипуляция может усилить гемодинамическую нестабильность и ухудшить прогноз.

8. Прогрессирующая геморрагическая сыпь

• Признак: быстрое появление и распространение элементов сыпи, особенно с тенденцией к слиянию.
• Обоснование: свидетельствует о прогрессирующем ДВС‑синдроме; пункция повышает риск массивного кровотечения в области прокола или внутричерепного кровоизлияния.

9. Нарушения гемостаза

• Патологии: врождённые или приобретённые коагулопатии, тромбоцитопатии.
• Обоснование: повышенная кровоточивость увеличивает риск геморрагических осложнений в месте пункции или в субарахноидальном пространстве.

10. Тромбоцитопения

• Критерий: уровень тромбоцитов менее 100×10⁹/л.
• Обоснование: снижение количества тромбоцитов ухудшает свёртываемость крови, что повышает вероятность кровотечения при пункции.

11. Антикоагулянтная терапия

• Условия: приём прямых или непрямых антикоагулянтов (варфарин, гепарин, новые оральные антикоагулянты и т. д.).
• Обоснование: медикаментозное подавление свёртывания крови увеличивает риск геморрагических осложнений.

12. Локальная инфекция в зоне пункции

• Проявления: гнойное воспаление кожи, подкожной клетчатки, миозит в области поясничного отдела позвоночника.
• Обоснование: риск занесения патогенов в субарахноидальное пространство с развитием бактериального менингита.

13. Дыхательная недостаточность

• Признаки: одышка, цианоз, гипоксия по данным пульсоксиметрии, необходимость респираторной поддержки.
• Обоснование: состояние требует первоочерёдной стабилизации газообмена; пункция может усугубить гипоксию и дестабилизировать пациента.

Особые условия транспортировки

При нарастающей внутричерепной гипертензии (ВЧГ) или отёке головного мозга (ОГМ):

• Требование: госпитализация или транспортировка должны осуществляться только бригадой РКЦ (реанимационно-консультативного центра), н. РКЦ ГАУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница».
• Обязательное условие: проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) во время перемещения.
• Цель: минимизация риска жизнеугрожающих состояний (дислокация мозга, остановка дыхания) за счёт поддержания адекватной оксигенации и контроля ВЧД.

 

 

5. Инструментальные диагностические исследования

1. Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (Эхо‑КГ)

• Показания: всем пациентам с ГМИ (для выявления поражений сердца).
• Цель: выявить признаки поражения сердца (миокарда, проводящей системы), характерные для ГМИ.
• Значение результатов:
  • оценка сократительной способности миокарда и сердечного выброса (учитываются при оценке степени выраженности септического шока — СШ);
  • коррекция проводимой терапии на основе полученных данных (позволяет подобрать оптимальную тактику ведения пациента).

2. Рентгенография органов грудной клетки

• Показания:
  • все пациенты с ГМИ;
  • подозрение на пневмонию;
  • пациенты ОРИТ, требующие центрального сосудистого доступа (для контроля стояния центрального сосудистого катетера).
• Цели:
  • дифференциальная диагностика с воспалительными заболеваниями лёгких (в т. ч. пневмонией);
  • контроль постановки центрального сосудистого катетера (подтверждение корректного расположения катетера).

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) головного мозга

• Показания: дети с подозрением на бактериальный гнойный менингит (БГМ).
• Цель: оценка состояния церебральных структур.
• Выявляемые изменения:
  • степень выраженности отёка головного мозга (сужение ликворных пространств);
  • признаки смещения срединных структур головного мозга;
  • косвенные признаки бактериального менингита;
  • интракраниальные осложнения бактериального менингита.
• Особенности: наиболее информативно у детей до 1 года при открытом большом родничке (обеспечивает лучший доступ для визуализации).

4. УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников

• Показания: пациенты с ГМИ.
• Цель: комплексная оценка состояния внутренних органов.
• Выявляемые патологии:
  • наличие жидкости в брюшной полости (асцит);
  • кровоизлияния в надпочечники (опасное осложнение ГМИ).

5. УЗИ головного мозга и допплерография

• Показания:
  • смешанные формы МИ и менингококковый менингит (ММ) — УЗИ головного мозга и транскраниальная допплерография артерий (мониторинг);
  • клинические признаки нарушений кровотока — допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей.
• Цель: оценить нарушения кровотока:
  • церебрального (на фоне отёка головного мозга);
  • периферического (из‑за падения АД при СШ и ДВС‑синдроме).

6. УЗИ глазного яблока для оценки ширины зрительного нерва

• Показания: подозрение на менингит у пациентов с ГМИ.
• Цель: мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) и отёка головного мозга (ОГМ).
• Диагностические признаки:
  • утолщение зрительного нерва с оболочками (при ВЧГ);
  • нарастание толщины нерва и стёртость его очертаний (при прогрессировании ОГМ).
• Значение: мониторинг в динамике позволяет оценить эффективность терапии, направленной на нормализацию ВЧД и купирование ОГМ.

7. Офтальмоскопия

• Показания: подозрение на БГМ перед проведением спинномозговой пункции (СП).
• Цель: выявление косвенных признаков ВЧГ и ОГМ.
• Роль в диагностике: данные офтальмоскопии учитываются при определении показаний и противопоказаний к СП.
• Ограничение: отсутствие изменений на глазном дне не исключает ОГМ (при стремительном развитии клинические проявления опережают появление характерной офтальмоскопической картины).

8. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

• Показания: случаи ГМИ, сопровождающиеся:
  • развитием ОГМ;
  • судорогами;
  • энцефалопатией.
• Цель: оценка биоэлектрической активности головного мозга.
• Диагностическая ценность:
  • выраженность нарушений активности (косвенно указывает на отёк мозга);
  • локальные изменения (свидетельствуют об очаговых поражениях — энцефалит, инсульт);
  • паттерны эпилептиформной активности (позволяют назначать или корректировать противосудорожную терапию).

9. Исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП)

• Показания: пациенты с ММ.
• Цель: раннее выявление повреждения слуховых анализаторов.
• Задачи:
  • выявление на ранних сроках повреждения слухового анализатора (может развиться на фоне ГМИ и ММ);
  • оценка состояния стволовых структур головного мозга.

10. Электронейромиография (ЭНМГ)

• Показания: пациенты с ГМИ:
  • длительно (более 5 суток) находившиеся на ИВЛ;
  • отсутствие самостоятельного эффективного дыхания после стабилизации состояния;
  • двигательные нарушения после отлучения от аппарата ИВЛ.
• Цель: выявление признаков полинейропатии критических состояний (ПНПКС).
• Обоснование: риск ПНПКС высок у больных с сепсисом или длительно сохраняющимися проявлениями ССВР, находящихся на ИВЛ более 5–7 суток (нарушения периферической нервной системы могут затруднять отлучение от ИВЛ).

11. Компьютерная томография (КТ) и магнитно‑резонансная томография (МРТ) головного мозга

• Показания:
  • очаговая неврологическая симптоматика, не наблюдавшаяся до начала заболевания;
  • затяжное течение менингита с отсутствием санации ЦСЖ на фоне эффективной in vitro антибактериальной терапии.
• Условия проведения: только у больных со стабильной гемодинамикой (из‑за технических и клинических ограничений методов).
• Возможности:
  • оценка состояния интракраниальных структур;
  • выявление зон поражения вещества мозга, их размера и расположения;
  • диагностика осложнений.
• Сравнительные особенности:
  • КТ: предпочтительна для исключения вторичной природы бактериальных гнойных менингитов (БГМ) (посттравматической, при заболеваниях ЛОР‑органов); быстрое исследование, возможность проведения пациентам на ИВЛ без специальной немагнитной аппаратуры;
  • МРТ: более детальная оценка ткани мозга и церебральных сосудов, но требует специальной аппаратуры и занимает больше времени.

Вывод: инструментальные методы диагностики при ГМИ позволяют не только объективизировать тяжесть состояния пациента, но и своевременно выявлять специфические осложнения, что критически важно для выбора оптимальной тактики лечения и улучшения прогноза.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

1. Дифференциальная диагностика при экзантеме

• Показания: наличие экзантемы (кожной сыпи).
• Цель: отличить ГМИ от других заболеваний с похожей сыпью.
• Заболевания для дифференциации: инфекционные и неинфекционные патологии с геморрагической и пятнисто‑папулёзной сыпью (подробный перечень — в Приложении А3.11).

2. Дифференциальная диагностика при плеоцитозе в ЦСЖ

• Показания: выявление плеоцитоза (повышенного числа клеток) в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
• Цель: исключить иные причины изменений в ЦСЖ.
• Заболевания для дифференциации:
  • менингиты различной этиологии (бактериальные, вирусные, грибковые и др.);
  • неинфекционные заболевания, сопровождающиеся плеоцитозом (например, аутоиммунные процессы, опухоли ЦНС и т. п.).

 

Приложение А.3.11 Дифференциальная диагностика менингококцемии с другими заболеваниями, протекающими с кожными высыпаниями

1. Менингококцемия

• Начало: острое (внезапное развитие симптомов).
• Температура: высокая, 38–39 ∘C (выраженная лихорадка).
• Интоксикация: выраженная (резкое ухудшение общего состояния, слабость, головная боль, миалгии).
• Время появления сыпи: через несколько часов после начала болезни, не одномоментно (сыпь прогрессирует в течение короткого времени).
• Расположение сыпи: наружные поверхности бёдер, голеней, низ живота, лицо (начинается с конечностей, распространённая локализация).
• Характер сыпи: типичная геморрагическая, звёздчатая, не исчезающая при надавливании; возможна розеолёзная, папулёзная (геморрагический компонент — ключевой диагностический признак).
• Прочие симптомы: артриты, миокардит, при тяжёлых формах — кровотечение из внутренних органов (системное поражение органов и тканей).
• Картина крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ; при тяжёлых формах — нарушение свёртывающей системы (признаки бактериального воспаления и ДВС‑синдрома).

2. Грипп с геморрагическим синдромом

• Начало: острое (резкое начало с быстрым развитием симптомов).
• Температура: высокая, 38–39 ∘C (типичная для гриппа лихорадка).
• Интоксикация: выраженная (сильная слабость, ломота в теле, головная боль).
• Время появления сыпи: на 2–3‑й день болезни (позже, чем при менингококцемии).
• Расположение сыпи: шея, плечевой пояс (преимущественно верхняя часть тела).
• Характер сыпи: мелкоточечная, петехиальная (мелкие кровоизлияния, менее массивные, чем при менингококцемии).
• Прочие симптомы: катар верхних дыхательных путей, ларингит (респираторные проявления — ведущие).
• Картина крови: лейкопения, лимфоцитоз, эозинопения; СОЭ нормальная или несколько повышенная (типичные для вирусной инфекции изменения).

3. Корь

• Начало: острое (бурное начало с лихорадкой).
• Температура: умеренно высокая (лихорадка менее выражена, чем при бактериальных инфекциях).
• Интоксикация: умеренная, в тяжёлых случаях — выраженная (зависит от тяжести течения).
• Время появления сыпи: с 4–5‑го дня болезни, поэтапно (последовательное распространение сыпи).
• Расположение сыпи: вначале — лицо, шея; на следующий день — туловище, затем — конечности (характерная динамика распространения).
• Характер сыпи: пятнистая, пятнисто‑папулёзная, склонная к слиянию (крупные пятна, образующие конгломераты).
• Прочие симптомы: катар дыхательных путей, конъюнктивит, энантема на слизистой твёрдого нёба, пятна Бельского‑Филатова‑Коплика (патогномоничные признаки кори).
• Картина крови: в фазе высыпания — лейкопения, эозинопения, тромбоцитопения (вирусное поражение кроветворения).

4. Краснуха

• Начало: острое (быстрое развитие симптомов).
• Температура: невысокая или отсутствует (лихорадка не является ведущим признаком).
• Интоксикация: мало выраженная (общее состояние страдает незначительно).
• Время появления сыпи: с 1‑го дня болезни одномоментно (одновременное появление сыпи по всему телу).
• Расположение сыпи: больше на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах (типичная локализация).
• Характер сыпи: мелкопятнистая, розеолёзная (мелкие пятна розового цвета).
• Прочие симптомы: увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов (характерный признак краснухи).
• Картина крови: лейкопения, лимфоцитоз, плазматические клетки (вирусные изменения в гемограмме).

5. Скарлатина

• Начало: острое (внезапное начало с интоксикацией).
• Температура: от субфебрильной до высокой (вариабельность лихорадки).
• Интоксикация: от лёгкой до выраженной (зависит от формы заболевания).
• Время появления сыпи: с 1–3‑го дня болезни, одномоментно (быстрое распространение сыпи).
• Расположение сыпи: по всему телу со сгущением в кожных складках (особенно в естественных складках кожи).
• Характер сыпи: мелкоточечная на фоне гиперемированной кожи, редко петехиальная («скарлатинозная» сыпь).
• Прочие симптомы: ангина, шейный лимфаденит, «скарлатинозное» лицо, «малиновый» язык (типичные признаки скарлатины).
• Картина крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, умеренно повышенная СОЭ (бактериальное воспаление).

6. Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура)

• Начало: подострое или постепенное, часто после ОРВИ (медленное развитие, связь с предшествующей инфекцией).
• Температура: в большинстве случаев отсутствует (лихорадка нетипична).
• Интоксикация: не характерна (общее состояние обычно не страдает).
• Время появления сыпи: с 1–2‑го дня болезни (раннее появление геморрагий).
• Расположение сыпи: на передней поверхности туловища, сгибательных поверхностях конечностей (распространённая, но не строго локализованная).
• Характер сыпи: полиморфная геморрагическая — от мелких петехий до крупных экхимозов (разная степень тяжести кровоизлияний).
• Прочие симптомы: внутримышечные гематомы, кишечное кровотечение, положительный симптом Румпель‑Леде (признаки кровоточивости).
• Картина крови: тромбоцитопения, удлинение времени свёртывания крови, нарушение ретракции сгустка (прямые признаки нарушения гемостаза).

7. Болезнь Шёнлейн‑Геноха (геморрагический васкулит)

• Начало: подострое или острое (может начинаться как постепенно, так и внезапно).
• Температура: в большинстве случаев отсутствует (лихорадка не является обязательным признаком).
• Интоксикация: не характерна (состояние может ухудшаться за счёт органных поражений).
• Время появления сыпи: с 1–3‑го дня болезни (раннее развитие кожных проявлений).
• Расположение сыпи: симметрично на разгибательных поверхностях конечностей с концентрацией в области суставов (типичная локализация при васкулите).
• Характер сыпи: папулёзная, эритематозная, уртикарная, меняющая окраску по типу «синяка» (динамичное изменение цвета элементов).
• Прочие симптомы: боль в животе, рвота, стул с кровью, примесь крови в моче, отёки суставов; часто рецидивы (системное поражение сосудов с вовлечением ЖКТ, почек, суставов).
• Картина крови: изредка лейкоцитоз (воспалительные изменения не являются ведущими).

Вывод: дифференциальная диагностика менингококцемии требует учёта не только характера сыпи, но и сроков её появления, локализации, сочетания с другими симптомами и данными лабораторных исследований. Ключевыми отличиями менингококцемии являются острое начало, высокая лихорадка, выраженная интоксикация, раннее появление геморрагической звёздчатой сыпи и характерные изменения в анализе крови.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Консервативное лечение менингококковой инфекции (МИ) включает этиотропное, патогенетическое и симптоматическое.

 

1. Этиотропное лечение

 

1.1. Лечение локализованных форм МИ (назофарингит, носительство менингококка)

Рекомендация: применение антибактериальных препаратов системного действия (J01).

Особенности терапии:

• используются средне‑терапевтические дозы антибиотиков, активных в отношении N. meningitidis;
• препараты выбора — пенициллины широкого спектра действия:
  • ампициллин (Ампициллин-Синтез*, Ампициллина тригидрат*, Ампициллин-АКОС*, Ампициллин-КМП*, Оксамп-натрий*);
  • амоксициллин (J01СА) (Амоксисар*, Амоксициллин*, Амоксициллин ДС*, Амоксициллин натрия стерильный*, Амоксициллин-ратиофарм*, Амоксициллин-ратиофарм 250 ТС*, Амоксициллина порошок для суспензии 5 г*, Амоксициллина тригидрат*, Амоксициллина тригидрат (Пуримокс), Амосин, Грамокс-Д*, Флемоксин Солютаб*, Хиконцил*, Амоксициллин Экобол*);
  • комбинации пенициллинов, в т. ч. с ингибиторами бета‑лактамаз (J01CR) — в формах для приёма внутрь.

Дозировка ампициллина:

• детям с массой тела до 20 кг — 12,5–25 мг/кг/сутки;
• детям с массой тела более 20 кг — 250–500 мг каждые 6 часов.

1.2. Лечение генерализованных форм МИ (ГМИ)

2.1. Путь введения и дозировки

Рекомендации:

• применять только парентеральный путь введения препаратов;
• при ГМИ без септического шока (СШ) допустимо внутримышечное введение;
• при развитии СШ — исключительно внутривенное или внутрикостное введение (из‑за тканевой гипоперфузии внутримышечное введение неэффективно);
• использовать максимальные (для возраста) дозы антибактериальных препаратов при подозрении или подтверждении гнойного менингита (с учётом проницаемости через гематоэнцефалический барьер);
• обеспечить терапевтические концентрации антибиотиков в интратекальном пространстве (интратекальное (субарахноидальное) пространство — пространство, заполненное спинномозговой жидкостью (ликвором)).

2.2. Введение на догоспитальном этапе

Показания к введению антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе:

• веские подозрения на менингококковую инфекцию (клиника + геморрагическая сыпь);
• наличие сосудистого доступа и налаженной инфузионной терапии (из‑за риска гемодинамических нарушений, вплоть до СШ, при распаде менингококков под действием бактерицидных АБП).

Тактика при отсутствии геморрагической сыпи (предполагаемый бактериальный гнойный менингит — БГМ):

• введение АБП — только при невозможности быстрой (до 90 минут) госпитализации;
• при возможности быстрой (до 90 минут) транспортировки в стационар — сначала забор материала для бактериологического исследования (кровь, ЦСЖ, мазки со слизистых носоглотки), затем — эмпирическая терапия.

2.3. Препараты выбора для этиотропной терапии ГМИ

Рекомендуемые группы препаратов:

• цефалоспорины III поколения (J01DD);
• карбапенемы (J01DH), например, меропенем;
• пенициллины, чувствительные к бета‑лактамазам;
• комбинации пенициллинов, в т. ч. с ингибиторами бета‑лактамаз.

Детализация по препаратам:

• Цефалоспорины III поколения — препараты первого выбора для стартовой эмпирической терапии ГМИ и бактериальных гнойных менингитов у взрослых и детей старше 1 месяца.
  • Важно: цефтриаксон нельзя применять с растворами, содержащими кальций.
  • Цефтриаксон (Цефтриаксон*, Цефтриаксон-АКОС*, Цефтриаксон-ЛЕКСВМ*, Цефтро-АГ*).
• Меропенем:
  • не является препаратом первой линии при ГМИ;
  • назначается при вторичных бактериальных осложнениях у пациентов ОРИТ (с учётом чувствительности возбудителей);
  • препарат выбора при выраженной нейтропении;
  • важно: снижает концентрацию вальпроатов в крови, что может вызвать рецидив судорог у пациентов на терапии вальпроевой кислотой.
  • Меропенем (Меронем*, Меропенем*, Меропенем МД*, Меропенем-ЛЕКСВМ*, Меропенем-ТФ*, Меропенем-Элеас*, Меропенем-Джиэфси*).
• Пенициллины:
  • сохраняют высокую чувствительность к менингококку, но есть штаммы с промежуточной устойчивостью;
  • редко используются для эмпирической терапии ГМИ из‑за схожей клиники с другими тяжёлыми бактериальными инфекциями (гемофильной, пневмококковой и пр.).
• Хлорамфеникол — для лечения ГМИ у детей старше 3 лет:
  • применяется только при документированных тяжёлых аллергических реакциях на бета‑лактамные антибиотики (пенициллины);
  • противопоказания: дети до 3 лет, лейкопения;
  • обладает выраженной гематотоксичностью;
  • у недоношенных и детей первого месяца жизни может вызвать «серый синдром» (голубовато‑серый цвет кожи, гипотермия, неритмичное дыхание, отсутствие реакций, сердечно‑сосудистая недостаточность; летальность до 40%).
  • Хлорамфеникол (Левомицетин*, Левомицетин Актитаб*, Хлорамфеникол*).

Краткий итог:

• Локализованные формы МИ лечат пероральными пенициллинами в средне‑терапевтических дозах.
• Генерализованные формы МИ требуют парентерального введения антибиотиков в максимальных дозах.
• Препараты первого выбора при ГМИ — цефалоспорины III поколения.
• На догоспитальном этапе антибиотики вводят только при явных признаках ГМИ и наличии сосудистого доступа.
• Хлорамфеникол используют ограниченно (только у детей старше 3 лет и при аллергии на бета‑лактамы) из‑за токсичности.

 

2. Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия включает иммуноглобулины, инфузионную терапию, осмодиуретики, кардиотоники и препараты с комплексным действием.

2.1. Иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgM + IgA] (АТХ J06BA02)

• Рекомендация: применение для внутривенного введения.
• Цель: иммунокоррекция (учитывает роль вторичного иммунодефицита в патогенезе заболевания).
• Показания:
  • наличие лейкопении в дебюте заболевания (особенно актуально);
  • сепсис и септический шок (СШ) у детей — в первые 3 суток от начала заболевания (снижает число осложнений).

2.2. Глюкокортикоиды

• Не рекомендуется применение (дексаметазона**) у детей с установленной менингококковой этиологией менингита (не влияет на уровень летальности, нет положительных эффектов от назначения при менингококковом менингите (ММ)).
• Применение гидрокортизона (в качестве заместительной терапии) показано у детей с ГМИ, осложнённой развитием септического шока, резистентного к терапии адренергическими и дофаминергическими средствами:
  • дозировка: детям младше 6 лет — 1–2 мг/кг⋅сут внутривенно болюсно или в виде постоянной инфузии;
  • при синдроме Уотерхауза‑Фридериксена доза подбирается индивидуально (из‑за острой надпочечниковой недостаточности).
• Не показано профилактическое применение глюкокортикоидов у детей с ГМИ без признаков СШ (риск побочных эффектов без клинической пользы).
• Однако, дексаметазон может снижать частоту развития сенсоневральной тугоухости при менингитах, вызванных гемофильной палочкой (только при введении до начала антибактериальной терапии).
• Таким образом, глюкокортикоиды применяют строго по показаниям (СШ, синдром Уотерхауса‑Фридериксена), но не при менингококковом менингите без шока.

2.3. Инфузионная терапия

• Рекомендация: проведение инфузионной терапии с использованием:
  • растворов для внутривенного введения (влияющих на водно‑электролитный баланс — В05ВВ);
  • препаратов плазмы крови;
  • плазмозамещающих препаратов (для поддержания/восполнения объёма циркулирующей крови, коррекции кислотно‑щелочного равновесия (КЩР) и метаболических нарушений).
• Объём и состав определяются ведущим клиническим синдромом, показателями лабораторного (КОС, уровень глюкозы) и функционального обследования (ЭКГ, ЭХО‑КГ, ЦВД).
• Препараты:
  • 0,9% раствор натрия хлорида** (Натрия хлорид, Натрия хлорид буфус, Натрия хлорид-СОЛОфарм);
  • раствор декстрозы** (Глюкоза, Глюкоза буфус, Глюкоза-СОЛОфарм, Глюкоза-Эском);
  • растворы, влияющие на водно‑электролитный баланс (В05ВВ): калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид* (Ацесоль), натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид)*** (Раствор Рингера);
  • кровезаменители и препараты плазмы крови (В05АА).
    • альбумин человека — Альбумина раствор, Плазбумин 20;
    • декстран — Реополиглюкин, Полиглюкин, Лонгастерил 70, Макродекс, Рондекс;
    • гидроксиэтилкрахмал — Волювен, Гемохес, Рефортан ГЭК, Инфукол ГЭК;
    • желатина — Желатиноль, Гелофузин;
    • поливинилпирролидон — Гемодез, Гемодез-Н, Красгемодез.

2.4. Осмодиуретики при отёке головного мозга (ОГМ)

• Рекомендация: использование растворов с осмодиуретическим действием.
• Препарат: маннитол** (В05ВС) (Маннит, Маннитол, Маннитол-Келун-Казфарм, Маннитол-СФ).
• Условия применения: при отсутствии гипернатриемии и острой почечной недостаточности (ОПН), под контролем центрального венозного давления (ЦВД).

2.5. Кардиотонические средства при СШ

• Рекомендация: при СШ, рефрактерном к жидкостной нагрузке, — использование препаратов группы кардиотонических средств (кроме сердечных гликозидов).
  • Например:
  • — агонисты β1-адренорецепторов — примеры: добутамин, допамин.
  • — средства, повышающие чувствительность миофибрилл к кальцию (сенситайзеры): пример: левосимендан
• Применяемые средства: адренергические и дофаминергические (C01CA) в различных сочетаниях.
  • C01CA03 Норэпинефрин
  • C01CA04 Допамин
  • C01CA06 Фенилэфрин
  • C01CA07 Добутамин
  • C01CA24 Эпинефрин
• Дозирование: индивидуально, в зависимости от клинической ситуации (критическое состояние требует гибкого подхода).

2.6. Препараты с комплексным действием

• Рекомендация: включение в патогенетическую терапию препаратов с антиоксидантным, антигипоксическим, метаболическим, нейропротективным, ноотропным действием.
• Особенности: применяются препараты, разрешённые в педиатрической практике, с учётом периода заболевания (безопасность и соответствие возрасту — ключевые критерии).

3. Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия направлена на купирование лихорадки, боли и судорог.

3.1. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП)

• Рекомендация: применение при лихорадке выше 38,5 ∘C и болевом синдроме.
• Препараты для педиатрической практики:
  • ибупрофен** (производное пропионовой кислоты);
  • парацетамол** (препарат группы анилидов).
• Дозировка: возрастные дозировки (строгое соблюдение рекомендаций по возрасту и весу ребёнка).

3.2. Противоэпилептические препараты при судорожном синдроме

• Стартовая терапия (догоспитальный этап): диазепам** (производные бензодиазепинов, N05BA).
• Госпитальный этап: выбор препарата зависит от длительности и характера приступов:
  • препараты вальпроевой кислоты** (N03AG01) — наиболее часто;
  • барбитураты и их производные (N03AA).

4. Хирургическое лечение

Хирургические методы и экстракорпоральная гемокоррекция используются при тяжёлых осложнениях.

4.1. Экстракорпоральная гемокоррекция

• Рекомендация: применение при ГМИ, сопровождающейся СШ и развитием синдрома Уотерхауса‑Фридериксена.
• Методы:
  • продлённая почечно‑заместительная терапия;
  • продлённая вено‑венозная гемодиафильтрация (метод выбора при СШ у детей);
  • полимиксиновая адсорбция (способствует адсорбции липополисахарида — триггера патогенеза ГМИ).

4.2. Хирургическая обработка

• Рекомендация: проведение у пациентов с массивным поражением кожи и мягких тканей.
• Показания:
  • необходимость некрэктомии;
  • дренирование гнойных очагов (при вторичном инфицировании мягких тканей);
  • глубокие некрозы, мумификация дистальных отделов конечностей (предотвращение осложнений и сепсиса).

5. Иное лечение

5.1. Госпитализация и интенсивная терапия

• Рекомендация: госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии, перевод на ИВЛ при:
  • рефрактерном СШ;
  • церебральной недостаточности (менее 9 баллов по шкале комы Глазго);
  • некупируемом судорожном статусе.
• Обоснование:
  • агрессивная жидкостная терапия может спровоцировать отёк лёгких (ИВЛ снижает риск);
  • церебропротекция и купирование внутричерепной гипертензии (ВЧГ).

5.2. Ультрафиолетовое облучение кожи

• Рекомендация: проведение при наличии обширных некрозов.
• Цели:
  • профилактика бактериальных осложнений;
  • стимуляция репаративных процессов (ускорение заживления).

5.3. Физиотерапия при локализованных формах МИ

• Рекомендация: КУФ зева и носа, лазеротерапия детям с локализованными формами МИ.
• Цель: ускорение элиминации возбудителя (снижение бактериальной нагрузки).

 

Интенсивная терапия и физиотерапия дополняют лечение в критических и локализованных случаях.

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

1. Неспецифическая профилактика

Нормативная база

• основа профилактики — СанПиН 3.3686‑21 «Санитарно‑эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»;
• дополнительные требования — СП 3.1.3542‑18 «Профилактика менингококковой инфекции». утратил силу с 1 сентября 2021 года

Цель профилактических мероприятий в очаге

• активное выявление больных;
• изоляция до полного исчезновения симптомов (прерывание цепочки передачи возбудителя).

Карантинные меры

• после госпитализации больного с ГМИ (или при подозрении на неё) в очаге накладывается карантин;
• срок карантина — 10 дней;
• цель — предотвратить распространение инфекции, выявить новые случаи.

Выявление контактных лиц и первичная диагностика

• проводится осмотр врача‑отоларинголога лиц, находившихся в тесном контакте с заболевшим;
• задача осмотра — выявление больных острым назофарингитом (ранняя диагностика возможных случаев инфекции);
• у выявленных больных назначается бактериологическое обследование (до начала лечения) — для подтверждения/исключения носительства meningitidis.

Экстренная химиопрофилактика для контактных лиц

• показана лицам, находившимся в тесном контакте с больным МИ;
• применяются антибактериальные препараты системного действия;

Рекомендуемые препараты и схемы (по СП 3.1.3542‑18)

• рифампицин:
  • для детей старше 12 месяцев — 10 мг/кг каждые 12 часов в течение 2 дней;
  • для детей до 1 года — 5 мг/кг каждые 12 часов в течение 2 дней;
• цефтриаксон — 125 мг внутримышечно, однократно.
• выбор препарата и дозы учитывает возраст и состояние пациента.

Ключевые принципы проведения профилактики

• химиопрофилактика не заменяет карантин и наблюдение, но снижает риск развития заболевания у контактных;
• все мероприятия проводятся в комплексе (карантин, осмотр, обследование, химиопрофилактика) для максимальной эффективности;
• соблюдение норм СанПиН обязательно на всей территории РФ.

 

2. Специфическая профилактика

1. Принципы вакцинации

• В межэпидемический период — плановая вакцинация групп высокого риска.
• По эпидемическим показаниям — вакцинация контактных лиц в очагах ГМИ.

2. Группы для плановой вакцинации (межэпидемический период)

• призывники;
• выезжающие в эндемичные районы (паломники, военнослужащие, туристы и др.);
• медработники инфекционных отделений;
• сотрудники лабораторий, работающие с культурой менингококка;
• воспитанники и персонал стационарных соцучреждений (дома ребёнка, детские дома, интернаты);
• проживающие в общежитиях;
• участники массовых международных мероприятий;
• дети до 5 лет;
• подростки 13–17 лет;
• лица старше 60 лет;
• лица с иммунодефицитами (включая ВИЧ‑инфицированных);
• перенёсшие кохлеарную имплантацию;
• лица с ликвореей.

3. Экстренная профилактика в очаге инфекции

• Вакцинация контактных лиц актуальной вакциной (с учётом серогруппы возбудителя).
• При неизвестной серогруппе — многокомпонентные вакцины.
• Иммунизация — по инструкции к вакцине.
• Химиопрофилактика не препятствует вакцинации.

4. Вакцинация при эпидемическом подъёме

• Экстренная иммунопрофилактика контактных лиц многокомпонентными вакцинами.

5. Признаки осложнения эпидемиологической ситуации

• двукратный рост заболеваемости ГФМИ за год;
• двукратное увеличение доли заболевших среди старших детей, подростков и лиц 18–25 лет;
• рост случаев в ДОУ, школах, среди студентов первых курсов (особенно в общежитиях);
• очаги с 2+ случаями ГФМИ;
• изменение серогрупповой характеристики штаммов на фоне роста заболеваемости.

6. Вакцинация по эпидемическим показаниям

• Дети 1–8 лет.
• Студенты первых курсов ссузов и вузов (особенно из разных регионов и стран).

При дальнейшем росте заболеваемости вакцинируют дополнительно:

• учащихся 3–11‑х классов;
• взрослое население (при обращении в ЛПО).

7. Противопоказания к вакцинации

• анафилаксия на предыдущую дозу вакцины;
• гиперчувствительность к компонентам вакцины;
• острые инфекции или обострение хронических заболеваний.

8. Сроки вакцинации после болезни/обострения: через 1–2 недели после выздоровления или ремиссии.

 

3. Приложение А3.13. Сравнительная характеристика полисахаридных и конъюгированных вакцин

Сравнительная характеристика полисахаридных и конъюгированных вакцин

1. Состав:

• полисахаридная вакцина — очищенный капсулярный полисахарид;
• конъюгированная вакцина — капсулярный полисахарид, конъюгированный с белком‑носителем.

2. Тип иммунного ответа:

• полисахаридная вакцина — Т‑независимый иммунный ответ;
• конъюгированная вакцина — Т‑зависимый иммунный ответ.

3. Формирование иммунологической памяти:

• полисахаридная вакцина — не вырабатывается;
• конъюгированная вакцина — вырабатывается.

4. Характер гуморального ответа (выработка антител):

• полисахаридная вакцина — преимущественно антитела класса IgM;
• конъюгированная вакцина — IgG‑антибактериальная активность сыворотки.

5. Эффективность бустерных доз / ревакцинаций:

• полисахаридная вакцина — низкая эффективность бустерных доз (эффект слабого ответа);
• конъюгированная вакцина — подходит для проведения ревакцинаций.

6. Применение на практике:

• полисахаридная вакцина — используется при вакцинации в целях контроля вспышек;
• конъюгированная вакцина — применяется для плановой иммунизации и контроля вспышек, включена в национальные программы иммунизации некоторых стран.

 

3. Диспансерное наблюдение после менингококковой инфекции

1. Общие принципы

• При локализованных формах (например, назофарингит) — диспансерное наблюдение не требуется.
• При тяжёлых формах (менингококкемия, менингит и др.) — наблюдение устанавливается с учётом ведущих патологических синдромов в остром периоде.
• Для детей с менингитом/менингоэнцефалитом рекомендовано наблюдение у невропатолога детской поликлиники в течение 2 лет.

2. Сроки и частота контрольных обследований (по формам заболевания)

а) Менингококкемия

• Частота осмотров педиатром: 1 раз в 3–6 месяцев (при необходимости — чаще).
• Длительность наблюдения: 12–24 месяца (при необходимости — дольше).
• Консультации специалистов (в зависимости от осложнений):
  • кардиолог;
  • нефролог;
  • невролог;
  • хирург;
  • травматолог‑ортопед.

б) Менингит

• Осмотры педиатром:
  • через 1 месяц после выписки;
  • далее 1 раз в 3–6 месяцев.
• Длительность наблюдения: 24 месяца.
• Консультации невролога:
  • через 1 месяц;
  • 1 раз в 3 месяца в течение первого года;
  • 1 раз в 6 месяцев в течение второго года.
• Дополнительные специалисты (по показаниям):
  • сурдолог (при сенсоневральной тугоухости);
  • логопед (при речевых нарушениях).

в) Кардит

• Осмотры педиатром: 2 раза в год.
• Длительность наблюдения: 6–12 до 24 месяцев.
• Консультации кардиолога:
  • через 1 месяц после выписки;
  • далее в сроки: 6, 12, 24 месяца.

г) Иридоциклит

• Осмотры педиатром: 1 раз в 3 месяца.
• Длительность наблюдения: 6–12 месяцев.
• Консультации офтальмолога:
  • 1–3–6 раз в течение 6 месяцев;
  • при необходимости — чаще.

д) Артрит

• Осмотры педиатром: через 3, 6 и 12 месяцев.
• Длительность наблюдения: 1–12 месяцев.
• Консультации травматолога‑ортопеда:
  • через 1 месяц;
  • далее в сроки: 6, 12, 24 месяца.
• Дополнительно (по показаниям): консультация кардиолога.

3. Ключевые моменты организации наблюдения

• Стартовый осмотр у профильного специалиста обычно проводится через 1 месяц после выписки из стационара.
• Частота визитов может быть увеличена при ухудшении состояния или появлении новых симптомов.
• Перечень специалистов и сроки консультаций определяются индивидуально с учётом осложнений острого периода.
• Длительность наблюдения: варьирует от 6 месяцев (при кардите) до 2 лет (при менингите/менингоэнцефалите).

 

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО‑КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ГМИ

 

1. Сроки начала реабилитационных мероприятий

• Рекомендация: начинать реабилитационные мероприятия с острого периода заболевания и продолжать в периоде реконвалесценции (раннее начало способствует максимальному восстановлению функций и профилактике осложнений).
• Обоснование: раннее включение реабилитационных мер позволяет:
  • минимизировать последствия патологического процесса;
  • предотвратить развитие вторичных нарушений (атрофии, контрактур, психоэмоциональных расстройств);
  • ускорить восстановление утраченных функций;
  • улучшить прогноз и качество жизни пациента.

2. Принципы проведения реабилитации

• Последовательность: мероприятия выстраиваются в логической последовательности — от наиболее щадящих и поддерживающих методов в остром периоде к более активным и нагрузочным в фазе восстановления (постепенное увеличение интенсивности и объёма воздействий).
• Преемственность: обеспечивается непрерывность реабилитационного процесса на всех этапах (передача информации между специалистами, согласованность программ).
• Непрерывность: реабилитационные мероприятия должны проводиться без длительных перерывов на различных этапах реабилитации и диспансеризации (поддержание достигнутого уровня восстановления, профилактика регресса).

3. Места проведения медицинской реабилитации

Реабилитация осуществляется в следующих учреждениях:

• Медицинские организации государственной системы здравоохранения(базовая инфраструктура для оказания реабилитационной помощи):
  • стационары (в т. ч. отделения реанимации и интенсивной терапии — на ранних этапах);
  • отделения медицинской реабилитации;
  • поликлиники (амбулаторная реабилитация).
• Структурные подразделения медицинских организаций(специализированные подразделения с необходимым оборудованием и кадрами):
  • реабилитационные отделения;
  • физиотерапевтические кабинеты;
  • кабинеты лечебной физкультуры (ЛФК);
  • логопедии и нейропсихологической коррекции.
• Центры восстановительной медицины и реабилитации(учреждения, специализирующиеся на комплексной реабилитации пациентов с различными заболеваниями и последствиями травм/инфекций):
  • обеспечивают мультидисциплинарный подход;
  • располагают широким спектром реабилитационных технологий;
  • позволяют проводить длительные курсы восстановления.
• Санаторно‑курортные организации(профильные учреждения для долечивания и профилактики рецидивов):
  • санатории соответствующего профиля;
  • курорты с использованием природных лечебных факторов (минеральные воды, грязи, климат и т. д.);
  • реабилитационные программы включают физиотерапию, ЛФК, бальнеотерапию, климатотерапию и другие методы.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

1. Лабораторные исследования крови:
   • проведён развёрнутый общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчётом лейкоцитов (лейкоцитарная формула);
   • выполнен биохимический общетерапевтический анализ крови, включающий определение:
     • уровня мочевины и креатинина;
     • концентрации электролитов (калий, натрий);
     • активности ферментов (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза);
   • выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);
   • проведено микробиологическое культуральное исследование (посев) крови.
2. Микробиологические исследования на менингококк (Neisseria meningitidis):
   • выполнено микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки и со слизистой носа.
3. Терапевтические меры:
   • проведён курс антибактериальной терапии с использованием антибиотиков, которые рекомендованы для лечения менингококковой инфекции (МИ).

Итог: качество медицинской помощи оценивается по выполнению всех перечисленных критериев — каждый из них должен быть отмечен как «да» для подтверждения соответствия стандартам лечения.

 

 

Приложение Б. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА — ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГМИ

Этап 1. Первичная оценка и диагностика

1. Пациент поступает с подозрением на ГМИ.
2. Проводится диагностика, включающая бактериологическое исследование крови.

Этап 2. Оценка состояния пациента и первичная тактика

3. Оцениваются признаки отёка мозга и/или септического шока:

• Если есть (ответ «Да») — сразу начинается лечение осложнений + эмпирическая антибактериальная терапия.
• Если нет (ответ «Нет») — переходят к следующему шагу.

4. Проверяются менингеальные знаки:
   • Если есть (ответ «Да») — выполняется люмбальная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
   • Если нет (ответ «Нет») — продолжается диагностический поиск в рамках другого возможного заболевания.

Этап 3. Идентификация возбудителя

5. После люмбальной пункции оценивается, верифицирован ли возбудитель:

• Если да (ответ «Да») — переходят к идентификации конкретного возбудителя.
• Если нет (ответ «Нет») — продолжается диагностический поиск.

Этап 4. Определение типа возбудителя и выбор терапии

6. Если возбудитель верифицирован, проверяется, верифицирован ли менингококк:

• Если да (ответ «Да») — назначается лечение менингококковой инфекции.
• Если нет (ответ «Нет») — назначается лечение в соответствии с выявленным возбудителем.

Этап 5. Оценка эффективности терапии

7. После начала лечения оценивается, эффективна ли терапия:

• Если да (ответ «Да») — пациент переходит на реабилитацию и диспансерное наблюдение.
• Если нет (ответ «Нет») — проводится коррекция терапии.

Итог: алгоритм представляет собой последовательность шагов от первичной диагностики до реабилитации, с разветвлениями в зависимости от результатов исследований и эффективности лечения. Ключевыми точками являются выявление менингеальных знаков, идентификация возбудителя и оценка ответа на терапию.

 

Приложение В. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

 

1. Общая характеристика

• Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболевание, вызываемое грамположительным диплококком Neisseria meningitides.
• Заболевание поражает только людей, наиболее распространено среди детей (до 80% больных), особенно в первом году жизни.

2. Пути передачи и источник инфекции

• Источник инфекции: больной человек или бактерионоситель.
• Путь передачи: воздушно-капельный (через заражённые капельки слизи из носоглотки и верхних дыхательных путей).
• Часто заражение детей происходит от родителей и близких родственников (носителей или больных локализованной формой инфекции).

3. Инкубационный период

• Длится от 2 до 10 дней, обычно 2–3 дня.

4. Формы заболевания

• Бессимптомное менингококконосительство (самая частая форма, 99,5% инфицированных, преимущественно у взрослых; не проявляется признаками болезни).
• Локализованные формы (диагностируются только при бактериологическом исследовании).
• Генерализованные формы (наиболее опасные):
  • менингококковый сепсис (менингококцемия);
  • менингит (воспаление оболочек мозга);
  • менингоэнцефалит (воспаление оболочек и вещества мозга);
  • сочетание сепсиса и менингита.
• Менингококковый назофарингит (у 80% заболевших: острое начало, першение в горле, заложенность носа, сухой кашель, головная боль, температура до 37,5 °C; длится 2–7 дней).

5. Клинические проявления генерализованных форм

Менингококцемия:

• острое начало, резкое повышение температуры (до 40 °C), плохо снижающейся от жаропонижающих;
• повторяющаяся рвота, выраженная головная боль, жажда;
• характерная сыпь (появляется в первые–вторые сутки, быстро распространяется, не исчезает при надавливании, может быть от мелкоточечной до «звёздчатой», багрово-синюшного цвета);
• некроз в центре крупных элементов сыпи, медленное рубцевание (до 3 недель и более);
• геморрагический синдром (кровоизлияния в конъюнктивы, склеры, кровотечения);
• симптомы поражения почек, сердечно-сосудистой системы, лёгких, глаз, печени, суставов;
• опасные осложнения: острая надпочечниковая и почечная недостаточность (при молниеносной форме).

Гнойный менингококковый менингит:

• резкая разлитая головная боль (у маленьких детей — беспокойство, пронзительный плач);
• температура до 40 °C, не снижающаяся от жаропонижающих;
• усиление головной боли от любых раздражителей (звук, свет, прикосновение);
• отсутствие аппетита, многократная рвота, понос (особенно у маленьких детей);
• бледность, вялость, учащённый пульс, сниженное кровяное давление, повышенный мышечный тонус;
• характерная поза: лёжа на боку, «свернувшись калачиком», с притянутыми к животу ногами и запрокинутой назад головой;
• у маленьких детей: выбухание, напряжение и пульсация большого родничка, иногда расхождение швов между костями черепа;
• при распространении на вещество мозга — менингоэнцефалит (нарушение сознания, психические расстройства, судороги).

Смешанная форма: сочетание проявлений менингита и менингококцемии.

6. Редкие формы

• поражение суставов, сердца, сетчатки глаз, лёгких;
• менингококковая пневмония (при первичном попадании менингококка в лёгкие).

7. Лечение

• Все больные (или с подозрением на инфекцию) немедленно госпитализируются в специализированное отделение.
• Тяжёлые формы: лечение в реанимационном отделении или палатах интенсивной терапии.
• В домашних условиях: возможно лечение только носителей менингококка и больных менингококковым назофарингитом (при отсутствии в семье других детей дошкольного возраста).

8. Профилактика

• изоляция больного ребёнка и бактерионосителя;
• клиническое наблюдение за контактными детьми (осмотр носоглотки, кожных покровов, измерение температуры в течение 10 дней);
• химиопрофилактика антибактериальными препаратами для всех контактных лиц (независимо от возраста и состояния здоровья).

Приложение Г1. (SOFA) ШКАЛА SOFA ДЛЯ ОЦЕНКИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С СЕПСИСОМ

 

1. Общая информация

• Название: шкала для оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом (на русском), Sequential Organ Failure Assessment Scale (SOFA) — оригинальное название.
• Источник: исследование рабочей группы Европейского общества интенсивной медицины (European Society of Intensive Care Medicine), опубликованное в Crit Care Med (1998 г.) [Vincent JL et al].
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: оценка:
  • степени органной недостаточности у пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимации;
  • риска смертности;
  • наличия сепсиса.

2. Структура шкалы SOFA

Шкала оценивает состояние 6 ключевых систем организма, присваивая каждой определённое количество баллов (от 1 до 4), в зависимости от степени дисфункции:

• Лёгкие (оценка по показателю PaO2/FiO2 в мм рт. ст.):
  • 1 балл: < 400 мм рт. ст.;
  • 2 балла: < 300 мм рт. ст.;
  • 3 балла: < 200 мм рт. ст.;
  • 4 балла: < 100 мм рт. ст.

(PaO2/FiO2 — соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси; снижение показателя указывает на ухудшение газообмена в лёгких.)

• Коагуляция (оценка по уровню тромбоцитов в ·10⁹/мм³):
  • 1 балл: < 150 ·10⁹/мм³;
  • 2 балла: < 100 ·10⁹/мм³;
  • 3 балла: < 50 ·10⁹/мм³;
  • 4 балла: < 20 ·10⁹/мм³.

(Снижение уровня тромбоцитов свидетельствует о нарушении свёртываемости крови, что может быть связано с сепсисом.)

• Печень (оценка по уровню билирубина в мкмоль/л):
  • 1 балл: 20–32 мкмоль/л;
  • 2 балла: 33–101 мкмоль/л;
  • 3 балла: 102–204 мкмоль/л;
  • 4 балла: > 204 мкмоль/л.

(Повышение уровня билирубина указывает на дисфункцию печени, нарушение обмена веществ.)

• Сердечно-сосудистая система (оценка по среднему артериальному давлению (СрАД) и необходимости в поддержке адрено- и допаминомиметиками):
  • 1 балл: СрАД < 70 мм рт. ст. без применения адрено- и допаминомиметиков;
  • 2 балла: применение допамина < 5 мкг/кг/мин или добутамина;
  • 3 балла: применение допамина > 5 мкг/кг/мин или эпинефрина < 0,1 мкг/мин;
  • 4 балла: применение допамина > 15 мкг/кг/мин или эпинефрина > 0,1 мкг/мин.

(Снижение СрАД и необходимость в медикаментозной поддержке указывают на сердечно-сосудистую недостаточность.)

• Угнетение нервной системы (УНС) (оценка по шкале комы Глазго):
  • 1 балл: 13–14 баллов по шкале Глазго;
  • 2 балла: 10–12 баллов;
  • 3 балла: 6–9 баллов;
  • 4 балла: < 6 баллов.

(Снижение баллов по шкале Глазго отражает ухудшение состояния центральной нервной системы, возможное угнетение сознания.)

• Почки (оценка по уровню креатинина в мкмоль/л и диурезу):
  • 1 балл: 11–170 мкмоль/л;
  • 2 балла: 171–299 мкмоль/л;
  • 3 балла: 300–440 мкмоль/л и/или диурез за сутки < 500 мл;
  • 4 балла: > 440 мкмоль/л и/или диурез за сутки < 200 мл.

(Повышение уровня креатинина и снижение диуреза свидетельствуют о нарушении функции почек.)

3. Интерпретация результатов

• Минимальное значение SOFA: 0 баллов (отсутствие дисфункции органов).
• Максимальное значение SOFA: 24 балла (максимальная степень полиорганной недостаточности).
• Принцип оценки: чем больше баллов у отдельного органа (системы), тем более выражена его дисфункция. Чем больше общее число баллов, тем выше степень полиорганной недостаточности и риск смертности.

4. Оценка риска гибели пациента

Для оценки вероятности гибели пациента используется формула:

Оценка возможности гибели пациента = 1 / (1 + exp [7,64 – 0,30 × PELOD]), где PELOD — параметр, связанный с тяжестью состояния пациента.

Вывод: шкала SOFA является важным инструментом для быстрой и объективной оценки состояния пациентов с сепсисом в отделениях интенсивной терапии, позволяет отслеживать динамику органной недостаточности и прогнозировать риск летального исхода.

 

Приложение Г2. (PELOD) ФОРМАЛИЗОВАННАЯ ОЦЕНОЧНАЯ СИСТЕМА ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ В ПЕДИАТРИИ (PELOD)

 

Общая информация

• Название: формализованная оценочная система органной дисфункции в педиатрии (на русском), Pediatric Logistic Organ Dysfunction score (PELOD) — оригинальное название.
• Источник: валидация шкалы проведена в 2006 г. группой исследователей (Leteurtre S., Martinot A., Duhamel A.) и опубликована в журнале The Lancet.
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: логистическая система оценки органной дисфункции у детей с оценкой риска гибели пациента.

2. Оцениваемые системы и критерии оценки

Шкала PELOD оценивает состояние 6 систем организма у детей, присваивая каждой определённое количество баллов (0, 1, 10 или 20) в зависимости от степени дисфункции:

• 2.1. Респираторная система (оценка по показателям газообмена и необходимости ИВЛ):
  • 0 баллов: PaO2​≥70 мм рт. ст. (9,3 кПа) или ≥90% при FiO2​, отсутствие искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ);
  • 1 балл: PaO2​>70 мм рт. ст. или >90%, но требуется ИВЛ;
  • 20 баллов: выраженные нарушения газообмена, требующие ИВЛ

(низкие показатели PaO2​/FiO2​ указывают на тяжёлую дыхательную недостаточность).

• 2.2. Кардиоваскулярная система (оценка по ЧСС и систолическому АД с учётом возраста):
  • 0 баллов: ЧСС в норме (≤ 195 уд./мин для детей < 12 лет, ≤ 150 уд./мин для ≥ 12 лет), систолическое АД в норме (> 65 мм рт. ст. для < 1 месяца, > 75 мм рт. ст. для 1 мес.–1 год, > 85 мм рт. ст. для 1–12 лет, > 95 мм рт. ст. для ≥ 12 лет);
  • 1 балл: ЧСС выше нормы (> 195 уд./мин или > 150 уд./мин), АД в пределах допустимого (35–65 мм рт. ст. для < 1 месяца и т. д.);
  • 20 баллов: критическое снижение АД (< 35 мм рт. ст. для < 1 месяца, < 45 мм рт. ст. для 1–12 лет и т. д.)

(указывает на тяжёлую сердечно‑сосудистую недостаточность).

• 2.3. Неврологическая система (оценка по шкале комы Глазго и реакции зрачков):
  • 0 баллов: 12–15 баллов по шкале Глазго, нормальная реакция зрачков;
  • 1 балл: 7–11 баллов по шкале Глазго (умеренное угнетение сознания);
  • 20 баллов: 3–6 баллов по шкале Глазго или фиксированные зрачки (глубокое угнетение сознания, кома).
• 2.4. Печёночная система (оценка по уровню АЛТ/SGOT и протромбиновому времени):
  • 0 баллов: АЛТ < 950 ед./л, протромбиновое время > 60% от нормы или < 1,4;
  • 1 балл: АЛТ ≥ 950 ед./л или протромбиновое время ≤ 60% (признаки печёночной дисфункции);
  • 20 баллов: тяжёлые нарушения печёночных показателей (выраженная печёночная недостаточность).
• 2.5. Почечная система (оценка по уровню креатинина с учётом возраста):
  • 0 баллов: креатинин в норме (< 140 мкмоль/л для < 7 дней и ≥ 12 лет, < 55 мкмоль/л для 7 дней–1 год, < 100 мкмоль/л для 1–12 лет);
  • 1 балл: креатинин ≥ 140 мкмоль/л (< 7 дней и ≥ 12 лет), ≥ 55 мкмоль/л (7 дней–1 год), ≥ 100 мкмоль/л (1–12 лет) (лёгкое/умеренное нарушение функции почек);
  • 20 баллов: значительное повышение креатинина (тяжёлая почечная недостаточность).
• 2.6. Гематологическая система (оценка по числу лейкоцитов и тромбоцитов):
  • 0 баллов: лейкоциты > 4,5 × 10⁹/л, тромбоциты > 35 × 10⁹/л (норма);
  • 1 балл: лейкоциты 1,5–4,4 × 10⁹/л или тромбоциты < 35 × 10⁹/л (лёгкие гематологические нарушения);
  • 20 баллов: лейкоциты < 1,5 × 10⁹/л (тяжёлые гематологические нарушения, высокий риск осложнений).

3. Интерпретация результатов

• Баллы по каждой системе суммируются для получения общего балла PELOD.
• Чем выше общий балл PELOD, тем тяжелее органная дисфункция и выше риск гибели пациента.
• Формула для оценки вероятности гибели пациента:

Оценка возможности гибели пациента = 1 / (1 + exp [7,64 – 0,30 × PELOD])
(где PELOD — суммарный балл по шкале; формула позволяет количественно оценить риск летального исхода на основе тяжести органной дисфункции).

4. Особенности применения

• Шкала учитывает возрастные особенности детей (различные нормы для ЧСС, АД, креатинина в зависимости от возраста).
• Позволяет объективно оценить тяжесть состояния и прогнозировать исход у педиатрических пациентов с органной дисфункцией.
• Используется в отделениях интенсивной терапии для мониторинга динамики состояния и принятия решений о тактике лечения.

Вывод: шкала PELOD является стандартизированным инструментом для оценки органной дисфункции у детей, позволяющим количественно оценить риск гибели пациента и оптимизировать лечение в условиях реанимации.

 

Приложение Г3. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GCS). КЛИНИЧЕСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 4-Х ЛЕТ.

 

Шкала комы Глазго (GCS)

1. Общая информация

• Название: шкала комы Глазго (на русском), the Glasgow Coma Scale (GCS) — оригинальное название.
• Источник: разработана и валидирована Teasdale G. и Jennett B., опубликована в журнале The Lancet в 1974 г..
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: оценка глубины комы у взрослых и детей старше 4 лет.

2. Структура шкалы

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих разные виды реакций пациента. За каждый тест начисляется определённое количество баллов — от 1 до максимального значения для данного теста. Итоговая оценка складывается из суммы баллов по всем трём тестам (максимум — 15 баллов).

• 2.1. Открывание глаз (оценка способности к спонтанной и стимулированной реакции):
  • 4 балла: спонтанное открывание глаз (указывает на сохранность базовых функций ствола мозга и нормальное состояние сознания);
  • 3 балла: открывание как реакция на голос (реакция на вербальный стимул, свидетельствует о некоторой сохранности сознания);
  • 2 балла: открывание как реакция на боль (реакция только на интенсивный стимул, указывает на угнетение сознания);
  • 1 балл: отсутствие открывания глаз (глубокое угнетение функций ЦНС, отсутствие реакции даже на болевые раздражители).
• 2.2. Двигательная реакция (оценка способности выполнять целенаправленные и нецеленаправленные движения):
  • 6 баллов: выполнение движений по команде (сохранность высших корковых функций, способность понимать речь и выполнять инструкции);
  • 5 баллов: целесообразное движение (отталкивание) на болевое раздражение (целенаправленная защитная реакция, указывает на частичную сохранность сознания);
  • 4 балла: отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение (простая защитная реакция без целенаправленности);
  • 3 балла: патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикационная поза) (признак серьёзного поражения полушарий мозга);
  • 2 балла: патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрационная поза) (указывает на поражение ствола мозга, более тяжёлое состояние);
  • 1 балл: отсутствие двигательной реакции (полное угнетение двигательных функций, крайне тяжёлое состояние).
• 2.3. Вербальная реакция (оценка речевых функций и способности к коммуникации):
  • 5 баллов: речь нормальная (полная сохранность речевых функций, адекватное общение);
  • 4 балла: спутанная речь (пациент говорит, но не ориентируется во времени, месте или собственной личности);
  • 3 балла: бессвязные слова, ответ не соответствует вопросу (фрагментарная речь без логической связи);
  • 2 балла: нечленораздельные звуки (отсутствие членораздельной речи, примитивная вокализация);
  • 1 балл: отсутствие вербальной реакции (полная неспособность к речевой коммуникации, глубокое угнетение сознания).

3. Интерпретация результатов

Итоговая сумма баллов по трём тестам позволяет классифицировать состояние сознания пациента:

• 15 баллов — сознание ясное (нормальное состояние, все реакции сохранены);
• 14–13 баллов — умеренное оглушение (снижение уровня бодрствования, замедление реакций, но пациент доступен контакту);
• 12–11 баллов — глубокое оглушение (выраженное угнетение сознания, реакции слабые, контакт затруднён);
• 10–8 баллов — сопор (глубокое угнетение сознания с сохранением лишь примитивных реакций, например, на боль);
• 7–6 баллов — умеренная кома (кома 1) (отсутствие сознания, минимальные реакции на стимуляцию);
• 5–4 баллов — глубокая кома (кома 2) (почти полное отсутствие реакций, жизнеугрожающее состояние);
• 3 балла — запредельная кома, смерть мозга (кома 3) (отсутствие всех реакций, включая стволовые рефлексы, необратимое поражение ЦНС).

4. Особенности применения

• Шкала проста в использовании и не требует специального оборудования.
• Позволяет быстро оценить уровень сознания и отслеживать динамику состояния пациента.
• Широко применяется в реанимации, травматологии, нейрохирургии и других отделениях для мониторинга пациентов с черепно‑мозговой травмой, инсультами, отравлениями и другими состояниями, сопровождающимися угнетением сознания.

Вывод: шкала комы Глазго — стандартизированный инструмент для объективной оценки уровня сознания у пациентов старше 4 лет, позволяющий классифицировать степень угнетения сознания от ясного до смерти мозга.

 

Приложение Г4. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GCS) – МОДИФИЦИРОВАННАЯ. ДЛЯ ОЦЕНКИ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ

 

1. Общая информация

• Название: модифицированная шкала комы Глазго для оценки уровня сознания младенцев и детей (на русском), Modified Glasgow Coma Scale for Infants and Children — оригинальное название.
• Источник: разработана группой исследователей (Morray J.P., Tyler D.C., Jones T.K. и др.), валидирована и опубликована в журнале Crit Care Med в 1984 г.
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: оценка глубины комы у детей до 4 лет (адаптирована для возрастной группы, у которой стандартная шкала комы Глазго неприменима из‑за особенностей развития речи и двигательных реакций).

2. Структура шкалы

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих разные виды реакций ребёнка. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. Итоговая оценка — сумма баллов по всем трём тестам (максимум — 15 баллов).

2.1. Открывание глаз (E, Eye response) (оценка способности к спонтанной и стимулированной реакции):

• • 4 балла: произвольное открывание глаз (указывает на сохранность базовых функций ствола мозга и нормальное состояние сознания);
  • 3 балла: открывание как реакция на голос (реакция на вербальный стимул, свидетельствует о некоторой сохранности сознания);
  • 2 балла: открывание как реакция на боль (реакция только на интенсивный стимул, указывает на угнетение сознания);
  • 1 балл: отсутствие открывания глаз (глубокое угнетение функций ЦНС, отсутствие реакции даже на болевые раздражители).

2.2. Речевая продукция (V, Verbal response) (оценка коммуникативных и эмоциональных реакций у детей раннего возраста):

• • 5 баллов: ребёнок активен, улыбается, следит за предметами, интерактивен (полная сохранность когнитивных и эмоциональных функций, адекватное взаимодействие с окружением);
  • 4 балла: при плаче можно успокоить, неполноценная интерактивность (частичная сохранность реакций, ребёнок реагирует на утешение, но не полностью вовлечён);
  • 3 балла: при плаче успокаивается ненадолго, стонет (кратковременная реакция на утешение, преобладает беспокойство);
  • 2 балла: не успокаивается при плаче, беспокоен (выраженное нарушение эмоционального состояния, отсутствие реакции на утешение);
  • 1 балл: плач и интерактивность отсутствуют (полное угнетение коммуникативных функций, глубокое угнетение сознания).

2.3. Двигательная активность (M, Motor response) (оценка способности выполнять целенаправленные и нецеленаправленные движения):

• • 6 баллов: выполняет движение по команде (сохранность высших корковых функций, способность понимать речь и выполнять инструкции — для детей, способных к выполнению команд);
  • 5 баллов: целесообразное движение по команде (отталкивание) (целенаправленная защитная реакция, указывает на частичную сохранность сознания);
  • 4 балла: отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение (простая защитная реакция без целенаправленности);
  • 3 балла: патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) (признак серьёзного поражения полушарий мозга);
  • 2 балла: патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) (указывает на поражение ствола мозга, более тяжёлое состояние);
  • 1 балл: отсутствие движений (полное угнетение двигательных функций, крайне тяжёлое состояние).

3. Интерпретация результатов

Итоговая сумма баллов позволяет классифицировать состояние сознания пациента:

• 15 баллов — сознание ясное (нормальное состояние, все реакции сохранены);
• 10–14 баллов — умеренное и глубокое оглушение (снижение уровня бодрствования, замедление реакций, контакт затруднён);
• 9–10 баллов — сопор (глубокое угнетение сознания с сохранением лишь примитивных реакций, например, на боль);
• 7–8 баллов — умеренная кома (кома 1) (отсутствие сознания, минимальные реакции на стимуляцию);
• 5–6 баллов — терминальная кома (кома 2) (почти полное отсутствие реакций, жизнеугрожающее состояние);
• 3–4 балла — гибель коры (кома 3) (отсутствие всех реакций, включая стволовые рефлексы, необратимое поражение ЦНС).

4. Особенности применения

• Шкала адаптирована для детей до 4 лет, учитывает возрастные особенности развития речи и моторики (в отличие от стандартной шкалы комы Глазго, где оценивается вербальная реакция в форме связной речи).
• Позволяет быстро оценить уровень сознания и отслеживать динамику состояния пациента.
• Широко применяется в педиатрической реанимации, нейрохирургии, травматологии и других отделениях для мониторинга детей с черепно‑мозговой травмой, инсультами, инфекциями ЦНС и другими состояниями, сопровождающимися угнетением сознания.

Вывод: модифицированная шкала комы Глазго — стандартизированный инструмент для объективной оценки уровня сознания у детей до 4 лет, учитывающий возрастные особенности реакций и позволяющий классифицировать степень угнетения сознания от ясного до гибели коры мозга.