СОДЕРЖАНИЕ

ДИАГНОСТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (МИ) У ДЕТЕЙ — КРАТКО

1. Основные этапы диагностики
2. Ключевые жалобы и признаки ГМИ (генерализованной формы)
3. Физикальное обследование
4. Лабораторная диагностика
5. Инструментальная диагностика
6. Противопоказания к спинномозговой пункции
7. Критерии установления диагноза
8. Шкалы оценки тяжести состояния

ДИАГНОСТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (МИ) У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

1. Общие принципы в диагностике менингококковой инфекции (МИ)
2. Жалобы и анамнез
3. Физикальное обследование
4. Лабораторные диагностические исследования

4.1. Приложение А3.10 Противопоказания для проведения спинномозговой пункции

5. Инструментальные диагностические исследования

Приложение Г1. (SOFA) ШКАЛА SOFA ДЛЯ ОЦЕНКИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С СЕПСИСОМ

Приложение Г2. (PELOD) ФОРМАЛИЗОВАННАЯ ОЦЕНОЧНАЯ СИСТЕМА ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ В ПЕДИАТРИИ (PELOD)

Приложение Г3. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GCS). КЛИНИЧЕСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 4-Х ЛЕТ.

Приложение Г4. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GCS) – МОДИФИЦИРОВАННАЯ. ДЛЯ ОЦЕНКИ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ

---

ДИАГНОСТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (МИ) У ДЕТЕЙ — КРАТКО

1. Основные этапы диагностики

• Сбор анамнеза: контакты с инфекцией, динамика симптомов, эпидемиологические факторы (пребывание в эндемичных регионах и т. д.).
• Уточнение жалоб: выявление ключевых симптомов (лихорадка, сыпь, боли и т. д.).
• Клинический осмотр: оценка состояния, выявление сыпи, менингеальных симптомов, нарушений сознания.
• Дополнительные методы: лабораторные и инструментальные исследования.

2. Ключевые жалобы и признаки ГМИ (генерализованной формы)

• Острое начало, температура 38,5–40,0 ∘C.
• Геморрагическая звёздчатая сыпь (не исчезает при надавливании).
• Мышечные и суставные боли.
• Абдоминальные боли.
• Головная боль, рвота.
• Снижение диуреза.
• Двухгорбый характер лихорадки (временное снижение температуры после жаропонижающих, затем повторный подъём).

3. Физикальное обследование

• Сыпь: неправильная форма, плотная, чаще на ягодицах и бёдрах.
• Оценка ССВР (синдрома системной воспалительной реакции): пульс, дыхание, АД.
• Уровень сознания (по шкале комы Глазго: 15 баллов — ясное сознание, ≤ 3 баллов — запредельная кома).
• Признаки нарушения микроциркуляции: бледность, цианоз, мраморность кожи, холодные конечности.
• Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и др. (могут отсутствовать в первые часы).
• Шоковый индекс Альговера (ЧСС / АДсист.): норма — 0,54; повышение указывает на шок.

4. Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови: лейкоцитоз/лейкопения, нейтрофильный сдвиг.
• Биохимия крови: оценка органной дисфункции.
• СРБ и прокальцитонин (ПКТ): маркеры бактериальной инфекции (СРБ>2 отклонений от нормы, ПКТ>2 нг/мл).
• Гемостаз: диагностика ДВС‑синдрома.
• ЦСЖ (цереброспинальная жидкость): плеоцитоз, повышение белка, снижение глюкозы.
• Микробиология:
  • посев крови, ЦСЖ, слизи из носоглотки на Neisseria meningitidis;
  • микроскопия мазка ЦСЖ по Граму (обнаружение Грам‑отрицательных диплококков);
  • реакция агглютинации латекса (РАЛ) в ЦСЖ;
• ПЦР крови и ЦСЖ: высокая чувствительность и специфичность, быстрое получение результатов.

5. Инструментальная диагностика

• ЭКГ, ЭхоКГ: оценка функции сердца.
• Рентгенография грудной клетки: исключение пневмонии, контроль катетера.
• УЗИ головного мозга (у детей до 1 года): отёк, смещение структур.
• УЗИ органов брюшной полости: асцит, кровоизлияния в надпочечники.
• Допплерография: оценка церебрального и периферического кровотока.
• Офтальмоскопия: косвенные признаки ВЧГ и отёка мозга.
• ЭЭГ: оценка биоэлектрической активности мозга (при судорогах, энцефалопатии).
• АСВП (акустические стволовые вызванные потенциалы): оценка слухового анализатора.
• ЭНМГ (электронейромиография): выявление полинейропатии критических состояний.
• КТ/МРТ головного мозга: оценка интракраниальных структур, выявление осложнений (проводится только при стабильной гемодинамике).

6. Противопоказания к спинномозговой пункции

• ШКГ < 9 баллов или флюктуирующее сознание.
• Брадикардия + гипертензия.
• Очаговая неврологическая симптоматика.
• Судороги.
• Нестабильная гемодинамика.
• Нарушения зрачковых реакций.
• Септический шок.
• Прогрессирующая геморрагическая сыпь.
• Тромбоцитопения (< 100 × 10⁹/л).
• Антикоагулянтная терапия.
• Локальная инфекция в зоне пункции.
• Дыхательная недостаточность.

7. Критерии установления диагноза

• Достоверный: клинические проявления + выделение культуры менингококка или обнаружение ДНК/антигена в крови/ЦСЖ.
• Вероятный: характерная клиника + лабораторные признаки воспаления при отрицательных бактериологических тестах.
• Менингококковый менингит: плеоцитоз в ЦСЖ + выделение культуры/ДНК/антигена менингококка.

8. Шкалы оценки тяжести состояния

• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment): оценка органной недостаточности у пациентов с сепсисом (6 систем, максимум 24 балла).
• PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction): педиатрическая шкала органной дисфункции (6 систем, баллы 0/1/20).
• Шкала комы Глазго (GCS):
  • стандартная — для детей старше 4 лет;
  • модифицированная — для детей до 4 лет.

Краткий итог: диагностика МИ у детей требует комплексного подхода: сбор анамнеза, осмотр, лабораторные и инструментальные методы. Раннее выявление «красных флагов» (геморрагическая сыпь, нарушение сознания, признаки шока) и быстрая оценка тяжести (с помощью шкал SOFA, PELOD, GCS) критически важны для своевременного начала терапии и улучшения прогноза.

---

ДИАГНОСТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (МИ) У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

1. Общие принципы в диагностике менингококковой инфекции (МИ)

1. Сбор анамнеза — обязательный начальный этап диагностики (позволяет выявить потенциальные контакты с инфекцией, динамику развития симптомов, эпидемиологические факторы).
2. Детальное уточнение жалоб — помогает сформировать первичную клиническую картину (выявление специфических и неспецифических симптомов, их интенсивности и времени появления).
3. Клинический осмотр — необходим для объективной оценки состояния пациента (выявление характерных признаков МИ: сыпи, менингеальных симптомов, нарушений сознания и т. д.).
4. Дополнительные методы обследования:
   • лабораторные (анализы крови, ликвора, бактериологические исследования и др. — подтверждают диагноз, определяют возбудителя, оценивают тяжесть воспаления и наличие осложнений);
   • инструментальные (например, нейровизуализация — КТ/МРТ головного мозга при подозрении на отёк, абсцесс и т. п.; ЭКГ и др. — выявляют поражение органов и систем, осложнения).
5. Цели диагностики:

• определить клиническую форму МИ (локализованная — назофарингит; генерализованные — менингит, менингококцемия, смешанные формы и т. д.);
• оценить тяжесть состояния пациента (степень интоксикации, наличие шока, органной дисфункции);
• выявить возможные осложнения (септический шок, отёк головного мозга, ДВС‑синдром, ОПН и др.);
• установить показания к лечению (выбор схемы, объёма и места оказания помощи — амбулаторно или в стационаре, в т. ч. в ОРИТ);
• выявить в анамнезе факторы, препятствующие немедленному началу лечения или требующие его коррекции (аллергии на антибиотики, сопутствующие заболевания, иммунодефициты, приём препаратов, влияющих на выбор терапии и т. д.).

2. Жалобы и анамнез

1. Формы течения МИ

• Разнообразие форм: МИ может протекать в различных формах с сочетанием тех или иных синдромов (Приложение А3.2) (заболевание не имеет единого шаблона — клиническая картина зависит от типа и степени поражения организма).
• Особая угроза: генерализованные формы МИ (ГМИ) представляют наибольшую опасность из‑за высокого риска жизнеугрожающих осложнений (Приложение А3.3–А3.9) (к ним относятся септический шок, отёк головного мозга, ДВС‑синдром и др.).

2. Сбор анамнеза и жалоб

• Рекомендация: всем больным с подозрением на МИ необходимо проводить сбор анамнеза и жалоб («Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании») (это обязательный этап диагностики, позволяющий выявить ключевые факторы риска и ранние симптомы).

3. Эпидемиологический анамнез

• Уточнение контактов: важно выяснить возможные контакты в семье и ближнем окружении заболевшего (выявление потенциальных источников инфекции).
• Пребывание в эндемичных регионах: необходимо уточнить факты пребывания или тесного контакта с лицами, посещавшими регионы с высоким уровнем заболеваемости МИ (страны «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки, Саудовская Аравия и др.) (эти территории характеризуются высокой циркуляцией возбудителя).

4. Ключевые жалобы, указывающие на высокий риск ГМИ

• Острейшее начало заболевания (внезапное развитие симптомов, часто в течение нескольких часов).
• Стойкая фебрильная лихорадка (температура 38,5–40 ∘C и выше, не снижающаяся после приёма жаропонижающих).
• Геморрагическая сыпь (патогномоничный признак ГМИ, свидетельствующий о поражении сосудов и ДВС‑синдроме).
• Мышечные и суставные боли (отражают воспалительный процесс и гипоперфузию тканей).
• Абдоминальные боли (могут быть связаны с ишемией кишечника или поражением брюшины, особенно на фоне сепсиса).
• Головная боль и рвота (часто указывают на менингеальное поражение, но могут встречаться и без воспаления в ЦСЖ).
• Снижение диуреза (признак нарушения почечной перфузии, возможный ранний маркер септического шока).

5. Особенности температурной кривой при ГМИ

• Резкий подъём температуры до высоких цифр (38,5–40 ∘C и выше) (типичная реакция на массивную бактериемию).
• Двухгорбый характер температурной кривой:
  • Первый подъём: кратковременный эффект от приёма жаропонижающих (ибупрофен, парацетамол) (организм ещё способен частично отвечать на терапию).
  • Повторный подъём через 2–6 часов без эффекта от жаропонижающих (свидетельствует о прогрессировании инфекционного процесса и развитии синдрома сепсиса).
• Дифференциальный диагноз: подобная температурная кривая может наблюдаться и при других тяжёлых инфекциях (вирусные и бактериальные нейроинфекции, сепсис иной этиологии).

6. Характеристика сыпи

• Уточнение времени появления: важно зафиксировать момент появления первых элементов сыпи (ранняя диагностика помогает оценить тяжесть процесса).
• Характер и локализация:
  • Начальная сыпь (rash‑сыпь): розеолёзная или розеолёзно‑папулёзная, может располагаться на различных участках тела (часто ошибочно принимается за аллергическую реакцию).
  • Геморрагическая сыпь: патогномоничный признак ГМИ (кровоизлияния в кожу из‑за повреждения сосудов).
• Динамика изменений:
  • Появление распространённой геморрагической сыпи без предшествующей rash‑сыпи через несколько часов от дебюта заболевания (признак крайне тяжёлого течения, быстрого прогрессирования ДВС‑синдрома и септического шока).

7. «Красные флаги» при ГМИ

• Абдоминальные боли и боли в конечностях на фоне фебрильной лихорадки (ключевые маркеры генерализованной бактериальной инфекции с синдромом сепсиса):
  • у детей школьного возраста и взрослых могут быть предвестниками септического шока (связаны с нарастающей тканевой гипоперфузией и тромбозом сосудов различного калибра на фоне прогрессирования ДВС‑синдрома).

8. Головная боль и рвота при ГМИ

• Чаще наблюдаются при менингите (обусловлены раздражением мозговых оболочек и повышением внутричерепного давления).
• Могут выявляться и при отсутствии воспалительных изменений в ЦСЖ (например, из‑за общей интоксикации или отёка мозга без явного воспаления).

Вывод: своевременное выявление ключевых жалоб и тщательный сбор анамнеза позволяют заподозрить ГМИ на ранней стадии, оценить тяжесть состояния и начать лечение до развития жизнеугрожающих осложнений.

 

3. Физикальное обследование

1. Визуальное исследование

Всем детям и подросткам с подозрением на МИ необходимо проводить визуальное исследование (базовый метод первичной диагностики, позволяющий выявить ключевые внешние признаки заболевания).

2. Геморрагическая сыпь как маркер ГМИ

Сочетание лихорадки и геморрагической сыпи, не исчезающей при надавливании, — патогномоничный симптом, указывающий на поражение сосудов и ДВС‑синдром.

Характеристики сыпи:

• форма элементов — неправильная (нечёткие контуры, различающиеся размеры);
• консистенция — плотная на ощупь, выступающая над уровнем кожи (отличие от розеолёзных элементов);
• количество — от единичных элементов до тотального поражения кожи (зависит от тяжести процесса);
• типичная локализация — ягодицы, задняя поверхность бёдер и голеней (наиболее частые зоны);
• редкая локализация — лицо, веки, склеры (обычно при тяжёлых формах болезни).

Предшествующая сыпь (rash‑сыпь):

• встречается в 50–80% случаев ГМИ (ранний признак, часто пропускаемый из‑за малой выраженности);
• розеолёзная или розеолёзно‑папулёзная (плоские или слегка возвышающиеся пятна розового цвета);
• быстро исчезает в течение 1–2 суток без следов (не оставляет пигментации или шелушения).

3. Оценка признаков системной воспалительной реакции (ССВР)

Цель — оценить тяжесть состояния пациента и риск тяжёлой бактериальной инфекции (в т. ч. менингококковой).

Критерии: определение частоты и качества пульса, частоты дыхания, уровня артериального давления.

Диагностическое значение: выявление 2 и более признаков ССВР (синдром системной воспалительной реакции) ассоциируется с высоким риском тяжёлой бактериальной инфекции (позволяет заподозрить генерализованный процесс на ранней стадии).

Возрастные пороговые значения необходимы для корректной интерпретации показателей у детей разных возрастов.

4. Параметры для оценки тяжести состояния при подозрении на ГМИ

Рекомендуется оценивать:

• уровень сознания (ключевой показатель церебральной дисфункции);
• температуру тела (маркер воспалительного ответа);
• окраску кожных покровов (отражает состояние микроциркуляции);
• время капиллярного наполнения (объективный тест периферического кровотока);
• артериальное давление (показатель системной гемодинамики);
• частоту и характер дыхания (выявляет дыхательную недостаточность);
• диурез (маркер почечной перфузии и функции);
• менингеальные симптомы (указывают на вовлечение мозговых оболочек);
• очаговую неврологическую симптоматику (свидетельствует о локальном поражении ЦНС).

5. Оценка уровня сознания

Методика: шкала комы Глазго (стандартизированный инструмент для количественной оценки):

• 15 баллов — ясное сознание (норма);
• ≤ 3 баллов — запредельная кома (крайняя степень угнетения ЦНС).

Динамика при ГМИ: возбуждение в дебюте → угнетение от сомноленции до глубокой комы (отражает прогрессирование интоксикации и гипоксии мозга).

6. Дыхательные нарушения

Патологические виды дыхания выявляются при крайней тяжести течения ГМИ:

• на фоне дислокационного синдрома из‑за отёка головного мозга (сдавление дыхательного центра);
• в терминальной стадии при рефрактерном септическом шоке (тяжёлая гипоксия и метаболические нарушения).

7. Признаки нарушения микроциркуляции

• бледность кожных покровов (снижение перфузии);
• синюшность (цианоз) — признак гипоксии;
• мраморный рисунок кожи (чередование бледных и цианотичных участков — стаз крови в капиллярах);
• гипотермия дистальных отделов конечностей (спазм периферических сосудов, централизация кровотока).

8. Оценка гемодинамики

Шоковый индекс Альговера: ЧСС / АДсист. (объективный показатель состояния кровообращения).

Норма: 0,54 (у здорового человека).

Отклонение: увеличение индекса указывает на гиповолемию и шок (чем выше значение, тем тяжелее состояние).

9. Менингеальные симптомы

Динамика: могут отсутствовать в первые часы даже при смешанных формах и изолированном менингите (ранняя диагностика затруднена); максимальная выраженность — на 2–3 сутки (пик воспаления мозговых оболочек).

Особенности у младенцев: диссоциация симптомов (несоответствие между тяжестью состояния и выраженностью признаков).

Наиболее информативные признаки для детей первого года жизни:

• стойкое выбухание и усиленная пульсация большого родничка (повышение внутричерепного давления);
• ригидность затылочных мышц (напряжение мышц шеи — классический менингеальный симптом).

Вывод: комплексное физикальное обследование при подозрении на МИ позволяет своевременно выявить жизнеугрожающие признаки (геморрагическую сыпь, нарушение сознания, микроциркуляторные расстройства), оценить тяжесть состояния и начать неотложную терапию.

 

4. Лабораторные диагностические исследования

1. Общий (клинический) анализ крови развёрнутый

• Цель: выявление признаков бактериальной инфекции (неспецифическое, но обязательное исследование при подозрении на ГМИ).
• Диагностические маркеры:
  • лейкопения или лейкоцитоз, выходящие за возрастные референсные значения (указывают на воспалительный процесс);
  • нейтрофильный сдвиг (подтверждает бактериальную природу заболевания).
• Значение при отсутствии бактериологического подтверждения: в сочетании с типичной клинической картиной (острейшее начало, лихорадка, геморрагическая сыпь) воспалительные изменения в анализе крови могут служить основанием для постановки клинического диагноза.

2. Развёрнутое биохимическое обследование (биохимический анализ крови)

• Цель: диагностика органной дисфункции, оценка степени поражения органов и систем, контроль эффективности терапии (позволяет выявить метаболические нарушения, поражение печени, почек и других органов).

3. Исследование кислотно‑основного состояния и газов крови

• Цель: оценка дыхательной недостаточности и степени тканевой гипоперфузии (помогает выявить гипоксию, ацидоз и другие критические нарушения метаболизма).

4. Определение уровней С‑реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) в крови

• Маркеры бактериальной инфекции:
  • СРБ > 2 стандартных отклонений от нормы;
  • ПКТ > 2 нг/мл

(в острый период ГМИ оба показателя обычно превышают норму в десятки раз).

• Особенности:
  • ПКТ более специфичен для оценки эффективности антибактериальной терапии — его нормализация может служить основанием для её завершения (в отличие от СРБ);
  • повышенный уровень СРБ может сохраняться даже при нормализации ПКТ (может быть связан с местными воспалительными реакциями небактериальной природы или аутоиммунными процессами).

5. Исследование показателей гемостаза

• Методы: определение длительности кровотечения, времени свёртываемости крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза).
• Цель: диагностика ДВС‑синдрома (характерного осложнения ГМИ) и оценка эффективности его коррекции.
• Значение: параметры гемостаза меняются в соответствии со стадиями ДВС‑синдрома, что позволяет отслеживать динамику и корректировать лечение.

6. Микроскопическое и биохимическое исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)

• Показания: подозрение на смешанную форму ГМИ или менингококковый менингит (ММ).
• Методы:
  • микроскопическое исследование (подсчёт клеток в счётной камере, определение цитоза);
  • биохимическое исследование (определение уровня белка, глюкозы, натрия, хлоридов, лактата).
• Условия проведения: спинномозговая пункция (СП) выполняется при отсутствии противопоказаний (Приложение А3.10), либо после стабилизации состояния пациента.
• Особенности у детей первого года жизни: исследование ЦСЖ показано всем пациентам с ГМИ (из‑за отсутствия специфических менингеальных проявлений).
• Оцениваемые параметры:
  • качественные (цвет, прозрачность);
  • количественные (плеоцитоз с определением клеточного состава, уровни белка, глюкозы, натрия, хлоридов).
• Характерные изменения при ММ:
  • нейтрофильный плеоцитоз;
  • повышение уровня белка;
  • снижение уровня глюкозы;
  • в первые часы заболевания или при позднем проведении СП плеоцитоз может быть смешанным.
• Дифференциальная диагностика: уровень лактата в ЦСЖ повышается при бактериальных менингитах (но диагностическая ценность снижается после введения антибиотика).

7. Микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки и слизистой носа на Neisseria meningitidis

• Цель: верификация этиологического диагноза назофарингита и установление носительства N. meningitidis.
• Ограничения: при генерализованных формах ГМИ обнаружение менингококка на слизистых носоглотки без его выявления в стерильных жидкостях (кровь, ликвор, синовиальная жидкость) не подтверждает диагноз ГМИ, но важно для выбора антибактериальной терапии (АБТ).

8. Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность

• Цель: этиологическая верификация заболевания («золотой стандарт» диагностики).
• Оптимальные условия: забор крови должен проводиться максимально быстро после поступления пациента в стационар и до начала АБТ.
• Значимость: особенно важно при наличии противопоказаний к спинномозговой пункции.
• Ограничение: отсутствие роста возбудителя не исключает менингококковой этиологии (особенно если пациенту уже вводили антибиотики).

9. Микробиологическое (культуральное) исследование (посев) цереброспинальной жидкости

• Показания: подозрение на смешанную форму ГМИ или ММ.
• Цель: верификация этиологии заболевания и оценка чувствительности патогена к антибактериальным препаратам.

10. Молекулярно‑биологическое исследование крови и ЦСЖ на Neisseria meningitidis методом ПЦР

• Метод: амплификация нуклеиновых кислот (определение ДНК менингококка в крови и ЦСЖ).
• Цель: установление этиологии заболевания.
• Преимущества: высокая чувствительность и специфичность, быстрое получение результатов.
• Мультиплексное ПЦР‑тестирование ликвора:
  • экспресс‑диагностика (60 минут);
  • одновременная идентификация широкого спектра патогенов (14 возбудителей, включая N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae, вирусы герпеса, энтеровирусы и др.);
  • высокая совокупная чувствительность (94,2%) и специфичность (99,8%).

11. Реакция агглютинации латекса (РАЛ) в ЦСЖ

• Цель: экспресс‑диагностика ГМИ (вспомогательный метод).
• Определяемые антигены: N. meningitidis (серотипы A, B, C, Y/W135), пневмококки, гемофильная палочка.
• Ограничения: возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты (требуется подтверждение культуральными и молекулярными методами).

12. Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitidis

• Метод: исследование нативного мазка ЦСЖ, окрашенного по Граму.
• Цель: ориентировочная этиологическая диагностика.
• Результат: обнаружение характерных Грам‑отрицательных диплококков позволяет начать специфическую терапию, но не является окончательным подтверждением диагноза (требуются дополнительные исследования).

Критерии установления диагноза:

• Достоверный диагноз МИ: сочетание типичных клинических проявлений (локализованная или генерализованная форма) с выделением культуры менингококка при культуральном исследовании стерильных жидкостей (кровь, ликвор, синовиальная жидкость) либо обнаружением ДНК (ПЦР) или антигена (РАЛ) в крови или ЦСЖ.
• Вероятный диагноз ГМИ: характерная клинико‑лабораторная картина при отрицательных результатах бактериологического обследования (острое начало, ССВР, геморрагическая сыпь, воспалительные изменения в гемограмме, повышение СРБ и ПКТ).
• Менингококковый менингит: диагноз правомочен только при выявлении плеоцитоза (нейтрофильного или смешанного) в сочетании с выделением культуры, ДНК или антигена менингококка в ЦСЖ или крови (у недоношенных детей и пациентов с иммунодефицитами возможен невысокий плеоцитоз при наличии бактерий в ЦСЖ).

 

4.1. Приложение А3.10 Противопоказания для проведения спинномозговой пункции

1. Нарушение уровня сознания

• Критерий: шкала комы Глазго (ШКГ) менее 9 баллов либо флюктуирующее сознание (колебания уровня бодрствования).
• Обоснование: указывает на выраженное угнетение ЦНС, что повышает риск дислокации структур мозга при изменении давления ликвора во время пункции.

2. Сочетание относительной брадикардии и гипертензии

• Проявления: замедление частоты сердечных сокращений на фоне повышенного артериального давления.
• Обоснование: признак нарастающей внутричерепной гипертензии (ВЧГ), при которой пункция может спровоцировать вклинение ствола мозга.

3. Очаговая неврологическая симптоматика

• Примеры: парезы, нарушения чувствительности, асимметрия рефлексов, глазодвигательные нарушения.
• Обоснование: может свидетельствовать о наличии объёмного процесса или очагового поражения мозга; пункция повышает риск дислокационного синдрома.

4. Судороги

• Состояние: текущие или недавно перенесённые судорожные приступы.
• Обоснование: судорожная активность отражает тяжёлое поражение ЦНС; манипуляция может спровоцировать повторный приступ или усугубить отёк мозга.

5. Нестабильная гемодинамика

• Признаки: резкие колебания артериального давления, тахикардия/брадикардия, признаки шока.
• Обоснование: организм не способен поддерживать адекватную перфузию органов; пункция может дестабилизировать состояние.

6. Нарушения зрачковых реакций

• Симптомы: неадекватная реакция зрачков на свет, синдром «кукольных глаз» (отсутствие содружественного поворота глаз при повороте головы).
• Обоснование: признаки поражения ствола мозга; проведение пункции опасно из‑за риска усугубления дислокации.

7. Септический шок

• Состояние: тяжёлая системная реакция на инфекцию с полиорганной недостаточностью.
• Обоснование: манипуляция может усилить гемодинамическую нестабильность и ухудшить прогноз.

8. Прогрессирующая геморрагическая сыпь

• Признак: быстрое появление и распространение элементов сыпи, особенно с тенденцией к слиянию.
• Обоснование: свидетельствует о прогрессирующем ДВС‑синдроме; пункция повышает риск массивного кровотечения в области прокола или внутричерепного кровоизлияния.

9. Нарушения гемостаза

• Патологии: врождённые или приобретённые коагулопатии, тромбоцитопатии.
• Обоснование: повышенная кровоточивость увеличивает риск геморрагических осложнений в месте пункции или в субарахноидальном пространстве.

10. Тромбоцитопения

• Критерий: уровень тромбоцитов менее 100×10⁹/л.
• Обоснование: снижение количества тромбоцитов ухудшает свёртываемость крови, что повышает вероятность кровотечения при пункции.

11. Антикоагулянтная терапия

• Условия: приём прямых или непрямых антикоагулянтов (варфарин, гепарин, новые оральные антикоагулянты и т. д.).
• Обоснование: медикаментозное подавление свёртывания крови увеличивает риск геморрагических осложнений.

12. Локальная инфекция в зоне пункции

• Проявления: гнойное воспаление кожи, подкожной клетчатки, миозит в области поясничного отдела позвоночника.
• Обоснование: риск занесения патогенов в субарахноидальное пространство с развитием бактериального менингита.

13. Дыхательная недостаточность

• Признаки: одышка, цианоз, гипоксия по данным пульсоксиметрии, необходимость респираторной поддержки.
• Обоснование: состояние требует первоочерёдной стабилизации газообмена; пункция может усугубить гипоксию и дестабилизировать пациента.

Особые условия транспортировки

При нарастающей внутричерепной гипертензии (ВЧГ) или отёке головного мозга (ОГМ):

• Требование: госпитализация или транспортировка должны осуществляться только бригадой РКЦ (реанимационно-консультативного центра), н. РКЦ ГАУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница».
• Обязательное условие: проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) во время перемещения.
• Цель: минимизация риска жизнеугрожающих состояний (дислокация мозга, остановка дыхания) за счёт поддержания адекватной оксигенации и контроля ВЧД.

 

 

5. Инструментальные диагностические исследования

1. Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (Эхо‑КГ)

• Показания: всем пациентам с ГМИ (для выявления поражений сердца).
• Цель: выявить признаки поражения сердца (миокарда, проводящей системы), характерные для ГМИ.
• Значение результатов:
  • оценка сократительной способности миокарда и сердечного выброса (учитываются при оценке степени выраженности септического шока — СШ);
  • коррекция проводимой терапии на основе полученных данных (позволяет подобрать оптимальную тактику ведения пациента).

2. Рентгенография органов грудной клетки

• Показания:
  • все пациенты с ГМИ;
  • подозрение на пневмонию;
  • пациенты ОРИТ, требующие центрального сосудистого доступа (для контроля стояния центрального сосудистого катетера).
• Цели:
  • дифференциальная диагностика с воспалительными заболеваниями лёгких (в т. ч. пневмонией);
  • контроль постановки центрального сосудистого катетера (подтверждение корректного расположения катетера).

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) головного мозга

• Показания: дети с подозрением на бактериальный гнойный менингит (БГМ).
• Цель: оценка состояния церебральных структур.
• Выявляемые изменения:
  • степень выраженности отёка головного мозга (сужение ликворных пространств);
  • признаки смещения срединных структур головного мозга;
  • косвенные признаки бактериального менингита;
  • интракраниальные осложнения бактериального менингита.
• Особенности: наиболее информативно у детей до 1 года при открытом большом родничке (обеспечивает лучший доступ для визуализации).

4. УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников

• Показания: пациенты с ГМИ.
• Цель: комплексная оценка состояния внутренних органов.
• Выявляемые патологии:
  • наличие жидкости в брюшной полости (асцит);
  • кровоизлияния в надпочечники (опасное осложнение ГМИ).

5. УЗИ головного мозга и допплерография

• Показания:
  • смешанные формы МИ и менингококковый менингит (ММ) — УЗИ головного мозга и транскраниальная допплерография артерий (мониторинг);
  • клинические признаки нарушений кровотока — допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей.
• Цель: оценить нарушения кровотока:
  • церебрального (на фоне отёка головного мозга);
  • периферического (из‑за падения АД при СШ и ДВС‑синдроме).

6. УЗИ глазного яблока для оценки ширины зрительного нерва

• Показания: подозрение на менингит у пациентов с ГМИ.
• Цель: мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) и отёка головного мозга (ОГМ).
• Диагностические признаки:
  • утолщение зрительного нерва с оболочками (при ВЧГ);
  • нарастание толщины нерва и стёртость его очертаний (при прогрессировании ОГМ).
• Значение: мониторинг в динамике позволяет оценить эффективность терапии, направленной на нормализацию ВЧД и купирование ОГМ.

7. Офтальмоскопия

• Показания: подозрение на БГМ перед проведением спинномозговой пункции (СП).
• Цель: выявление косвенных признаков ВЧГ и ОГМ.
• Роль в диагностике: данные офтальмоскопии учитываются при определении показаний и противопоказаний к СП.
• Ограничение: отсутствие изменений на глазном дне не исключает ОГМ (при стремительном развитии клинические проявления опережают появление характерной офтальмоскопической картины).

8. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

• Показания: случаи ГМИ, сопровождающиеся:
  • развитием ОГМ;
  • судорогами;
  • энцефалопатией.
• Цель: оценка биоэлектрической активности головного мозга.
• Диагностическая ценность:
  • выраженность нарушений активности (косвенно указывает на отёк мозга);
  • локальные изменения (свидетельствуют об очаговых поражениях — энцефалит, инсульт);
  • паттерны эпилептиформной активности (позволяют назначать или корректировать противосудорожную терапию).

9. Исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП)

• Показания: пациенты с ММ.
• Цель: раннее выявление повреждения слуховых анализаторов.
• Задачи:
  • выявление на ранних сроках повреждения слухового анализатора (может развиться на фоне ГМИ и ММ);
  • оценка состояния стволовых структур головного мозга.

10. Электронейромиография (ЭНМГ)

• Показания: пациенты с ГМИ:
  • длительно (более 5 суток) находившиеся на ИВЛ;
  • отсутствие самостоятельного эффективного дыхания после стабилизации состояния;
  • двигательные нарушения после отлучения от аппарата ИВЛ.
• Цель: выявление признаков полинейропатии критических состояний (ПНПКС).
• Обоснование: риск ПНПКС высок у больных с сепсисом или длительно сохраняющимися проявлениями ССВР, находящихся на ИВЛ более 5–7 суток (нарушения периферической нервной системы могут затруднять отлучение от ИВЛ).

11. Компьютерная томография (КТ) и магнитно‑резонансная томография (МРТ) головного мозга

• Показания:
  • очаговая неврологическая симптоматика, не наблюдавшаяся до начала заболевания;
  • затяжное течение менингита с отсутствием санации ЦСЖ на фоне эффективной in vitro антибактериальной терапии.
• Условия проведения: только у больных со стабильной гемодинамикой (из‑за технических и клинических ограничений методов).
• Возможности:
  • оценка состояния интракраниальных структур;
  • выявление зон поражения вещества мозга, их размера и расположения;
  • диагностика осложнений.
• Сравнительные особенности:
  • КТ: предпочтительна для исключения вторичной природы бактериальных гнойных менингитов (БГМ) (посттравматической, при заболеваниях ЛОР‑органов); быстрое исследование, возможность проведения пациентам на ИВЛ без специальной немагнитной аппаратуры;
  • МРТ: более детальная оценка ткани мозга и церебральных сосудов, но требует специальной аппаратуры и занимает больше времени.

Вывод: инструментальные методы диагностики при ГМИ позволяют не только объективизировать тяжесть состояния пациента, но и своевременно выявлять специфические осложнения, что критически важно для выбора оптимальной тактики лечения и улучшения прогноза.

 

Приложение Г1. (SOFA) ШКАЛА SOFA ДЛЯ ОЦЕНКИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С СЕПСИСОМ

 

1. Общая информация

• Название: шкала для оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом (на русском), Sequential Organ Failure Assessment Scale (SOFA) — оригинальное название.
• Источник: исследование рабочей группы Европейского общества интенсивной медицины (European Society of Intensive Care Medicine), опубликованное в Crit Care Med (1998 г.) [Vincent JL et al].
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: оценка:
  • степени органной недостаточности у пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимации;
  • риска смертности;
  • наличия сепсиса.

2. Структура шкалы SOFA

Шкала оценивает состояние 6 ключевых систем организма, присваивая каждой определённое количество баллов (от 1 до 4), в зависимости от степени дисфункции:

• Лёгкие (оценка по показателю PaO2/FiO2 в мм рт. ст.):
  • 1 балл: < 400 мм рт. ст.;
  • 2 балла: < 300 мм рт. ст.;
  • 3 балла: < 200 мм рт. ст.;
  • 4 балла: < 100 мм рт. ст.

(PaO2/FiO2 — соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси; снижение показателя указывает на ухудшение газообмена в лёгких.)

• Коагуляция (оценка по уровню тромбоцитов в ·10⁹/мм³):
  • 1 балл: < 150 ·10⁹/мм³;
  • 2 балла: < 100 ·10⁹/мм³;
  • 3 балла: < 50 ·10⁹/мм³;
  • 4 балла: < 20 ·10⁹/мм³.

(Снижение уровня тромбоцитов свидетельствует о нарушении свёртываемости крови, что может быть связано с сепсисом.)

• Печень (оценка по уровню билирубина в мкмоль/л):
  • 1 балл: 20–32 мкмоль/л;
  • 2 балла: 33–101 мкмоль/л;
  • 3 балла: 102–204 мкмоль/л;
  • 4 балла: > 204 мкмоль/л.

(Повышение уровня билирубина указывает на дисфункцию печени, нарушение обмена веществ.)

• Сердечно-сосудистая система (оценка по среднему артериальному давлению (СрАД) и необходимости в поддержке адрено- и допаминомиметиками):
  • 1 балл: СрАД < 70 мм рт. ст. без применения адрено- и допаминомиметиков;
  • 2 балла: применение допамина < 5 мкг/кг/мин или добутамина;
  • 3 балла: применение допамина > 5 мкг/кг/мин или эпинефрина < 0,1 мкг/мин;
  • 4 балла: применение допамина > 15 мкг/кг/мин или эпинефрина > 0,1 мкг/мин.

(Снижение СрАД и необходимость в медикаментозной поддержке указывают на сердечно-сосудистую недостаточность.)

• Угнетение нервной системы (УНС) (оценка по шкале комы Глазго):
  • 1 балл: 13–14 баллов по шкале Глазго;
  • 2 балла: 10–12 баллов;
  • 3 балла: 6–9 баллов;
  • 4 балла: < 6 баллов.

(Снижение баллов по шкале Глазго отражает ухудшение состояния центральной нервной системы, возможное угнетение сознания.)

• Почки (оценка по уровню креатинина в мкмоль/л и диурезу):
  • 1 балл: 11–170 мкмоль/л;
  • 2 балла: 171–299 мкмоль/л;
  • 3 балла: 300–440 мкмоль/л и/или диурез за сутки < 500 мл;
  • 4 балла: > 440 мкмоль/л и/или диурез за сутки < 200 мл.

(Повышение уровня креатинина и снижение диуреза свидетельствуют о нарушении функции почек.)

3. Интерпретация результатов

• Минимальное значение SOFA: 0 баллов (отсутствие дисфункции органов).
• Максимальное значение SOFA: 24 балла (максимальная степень полиорганной недостаточности).
• Принцип оценки: чем больше баллов у отдельного органа (системы), тем более выражена его дисфункция. Чем больше общее число баллов, тем выше степень полиорганной недостаточности и риск смертности.

4. Оценка риска гибели пациента

Для оценки вероятности гибели пациента используется формула:

Оценка возможности гибели пациента = 1 / (1 + exp [7,64 – 0,30 × PELOD]), где PELOD — параметр, связанный с тяжестью состояния пациента.

Вывод: шкала SOFA является важным инструментом для быстрой и объективной оценки состояния пациентов с сепсисом в отделениях интенсивной терапии, позволяет отслеживать динамику органной недостаточности и прогнозировать риск летального исхода.

 

Приложение Г2. (PELOD) ФОРМАЛИЗОВАННАЯ ОЦЕНОЧНАЯ СИСТЕМА ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ В ПЕДИАТРИИ (PELOD)

 

Общая информация

• Название: формализованная оценочная система органной дисфункции в педиатрии (на русском), Pediatric Logistic Organ Dysfunction score (PELOD) — оригинальное название.
• Источник: валидация шкалы проведена в 2006 г. группой исследователей (Leteurtre S., Martinot A., Duhamel A.) и опубликована в журнале The Lancet.
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: логистическая система оценки органной дисфункции у детей с оценкой риска гибели пациента.

2. Оцениваемые системы и критерии оценки

Шкала PELOD оценивает состояние 6 систем организма у детей, присваивая каждой определённое количество баллов (0, 1, 10 или 20) в зависимости от степени дисфункции:

• 2.1. Респираторная система (оценка по показателям газообмена и необходимости ИВЛ):
  • 0 баллов: PaO2​≥70 мм рт. ст. (9,3 кПа) или ≥90% при FiO2​, отсутствие искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ);
  • 1 балл: PaO2​>70 мм рт. ст. или >90%, но требуется ИВЛ;
  • 20 баллов: выраженные нарушения газообмена, требующие ИВЛ

(низкие показатели PaO2​/FiO2​ указывают на тяжёлую дыхательную недостаточность).

• 2.2. Кардиоваскулярная система (оценка по ЧСС и систолическому АД с учётом возраста):
  • 0 баллов: ЧСС в норме (≤ 195 уд./мин для детей < 12 лет, ≤ 150 уд./мин для ≥ 12 лет), систолическое АД в норме (> 65 мм рт. ст. для < 1 месяца, > 75 мм рт. ст. для 1 мес.–1 год, > 85 мм рт. ст. для 1–12 лет, > 95 мм рт. ст. для ≥ 12 лет);
  • 1 балл: ЧСС выше нормы (> 195 уд./мин или > 150 уд./мин), АД в пределах допустимого (35–65 мм рт. ст. для < 1 месяца и т. д.);
  • 20 баллов: критическое снижение АД (< 35 мм рт. ст. для < 1 месяца, < 45 мм рт. ст. для 1–12 лет и т. д.)

(указывает на тяжёлую сердечно‑сосудистую недостаточность).

• 2.3. Неврологическая система (оценка по шкале комы Глазго и реакции зрачков):
  • 0 баллов: 12–15 баллов по шкале Глазго, нормальная реакция зрачков;
  • 1 балл: 7–11 баллов по шкале Глазго (умеренное угнетение сознания);
  • 20 баллов: 3–6 баллов по шкале Глазго или фиксированные зрачки (глубокое угнетение сознания, кома).
• 2.4. Печёночная система (оценка по уровню АЛТ/SGOT и протромбиновому времени):
  • 0 баллов: АЛТ < 950 ед./л, протромбиновое время > 60% от нормы или < 1,4;
  • 1 балл: АЛТ ≥ 950 ед./л или протромбиновое время ≤ 60% (признаки печёночной дисфункции);
  • 20 баллов: тяжёлые нарушения печёночных показателей (выраженная печёночная недостаточность).
• 2.5. Почечная система (оценка по уровню креатинина с учётом возраста):
  • 0 баллов: креатинин в норме (< 140 мкмоль/л для < 7 дней и ≥ 12 лет, < 55 мкмоль/л для 7 дней–1 год, < 100 мкмоль/л для 1–12 лет);
  • 1 балл: креатинин ≥ 140 мкмоль/л (< 7 дней и ≥ 12 лет), ≥ 55 мкмоль/л (7 дней–1 год), ≥ 100 мкмоль/л (1–12 лет) (лёгкое/умеренное нарушение функции почек);
  • 20 баллов: значительное повышение креатинина (тяжёлая почечная недостаточность).
• 2.6. Гематологическая система (оценка по числу лейкоцитов и тромбоцитов):
  • 0 баллов: лейкоциты > 4,5 × 10⁹/л, тромбоциты > 35 × 10⁹/л (норма);
  • 1 балл: лейкоциты 1,5–4,4 × 10⁹/л или тромбоциты < 35 × 10⁹/л (лёгкие гематологические нарушения);
  • 20 баллов: лейкоциты < 1,5 × 10⁹/л (тяжёлые гематологические нарушения, высокий риск осложнений).

3. Интерпретация результатов

• Баллы по каждой системе суммируются для получения общего балла PELOD.
• Чем выше общий балл PELOD, тем тяжелее органная дисфункция и выше риск гибели пациента.
• Формула для оценки вероятности гибели пациента:

Оценка возможности гибели пациента = 1 / (1 + exp [7,64 – 0,30 × PELOD])
(где PELOD — суммарный балл по шкале; формула позволяет количественно оценить риск летального исхода на основе тяжести органной дисфункции).

4. Особенности применения

• Шкала учитывает возрастные особенности детей (различные нормы для ЧСС, АД, креатинина в зависимости от возраста).
• Позволяет объективно оценить тяжесть состояния и прогнозировать исход у педиатрических пациентов с органной дисфункцией.
• Используется в отделениях интенсивной терапии для мониторинга динамики состояния и принятия решений о тактике лечения.

Вывод: шкала PELOD является стандартизированным инструментом для оценки органной дисфункции у детей, позволяющим количественно оценить риск гибели пациента и оптимизировать лечение в условиях реанимации.

 

Приложение Г3. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GCS). КЛИНИЧЕСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 4-Х ЛЕТ.

 

Шкала комы Глазго (GCS)

1. Общая информация

• Название: шкала комы Глазго (на русском), the Glasgow Coma Scale (GCS) — оригинальное название.
• Источник: разработана и валидирована Teasdale G. и Jennett B., опубликована в журнале The Lancet в 1974 г..
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: оценка глубины комы у взрослых и детей старше 4 лет.

2. Структура шкалы

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих разные виды реакций пациента. За каждый тест начисляется определённое количество баллов — от 1 до максимального значения для данного теста. Итоговая оценка складывается из суммы баллов по всем трём тестам (максимум — 15 баллов).

• 2.1. Открывание глаз (оценка способности к спонтанной и стимулированной реакции):
  • 4 балла: спонтанное открывание глаз (указывает на сохранность базовых функций ствола мозга и нормальное состояние сознания);
  • 3 балла: открывание как реакция на голос (реакция на вербальный стимул, свидетельствует о некоторой сохранности сознания);
  • 2 балла: открывание как реакция на боль (реакция только на интенсивный стимул, указывает на угнетение сознания);
  • 1 балл: отсутствие открывания глаз (глубокое угнетение функций ЦНС, отсутствие реакции даже на болевые раздражители).
• 2.2. Двигательная реакция (оценка способности выполнять целенаправленные и нецеленаправленные движения):
  • 6 баллов: выполнение движений по команде (сохранность высших корковых функций, способность понимать речь и выполнять инструкции);
  • 5 баллов: целесообразное движение (отталкивание) на болевое раздражение (целенаправленная защитная реакция, указывает на частичную сохранность сознания);
  • 4 балла: отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение (простая защитная реакция без целенаправленности);
  • 3 балла: патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикационная поза) (признак серьёзного поражения полушарий мозга);
  • 2 балла: патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрационная поза) (указывает на поражение ствола мозга, более тяжёлое состояние);
  • 1 балл: отсутствие двигательной реакции (полное угнетение двигательных функций, крайне тяжёлое состояние).
• 2.3. Вербальная реакция (оценка речевых функций и способности к коммуникации):
  • 5 баллов: речь нормальная (полная сохранность речевых функций, адекватное общение);
  • 4 балла: спутанная речь (пациент говорит, но не ориентируется во времени, месте или собственной личности);
  • 3 балла: бессвязные слова, ответ не соответствует вопросу (фрагментарная речь без логической связи);
  • 2 балла: нечленораздельные звуки (отсутствие членораздельной речи, примитивная вокализация);
  • 1 балл: отсутствие вербальной реакции (полная неспособность к речевой коммуникации, глубокое угнетение сознания).

3. Интерпретация результатов

Итоговая сумма баллов по трём тестам позволяет классифицировать состояние сознания пациента:

• 15 баллов — сознание ясное (нормальное состояние, все реакции сохранены);
• 14–13 баллов — умеренное оглушение (снижение уровня бодрствования, замедление реакций, но пациент доступен контакту);
• 12–11 баллов — глубокое оглушение (выраженное угнетение сознания, реакции слабые, контакт затруднён);
• 10–8 баллов — сопор (глубокое угнетение сознания с сохранением лишь примитивных реакций, например, на боль);
• 7–6 баллов — умеренная кома (кома 1) (отсутствие сознания, минимальные реакции на стимуляцию);
• 5–4 баллов — глубокая кома (кома 2) (почти полное отсутствие реакций, жизнеугрожающее состояние);
• 3 балла — запредельная кома, смерть мозга (кома 3) (отсутствие всех реакций, включая стволовые рефлексы, необратимое поражение ЦНС).

4. Особенности применения

• Шкала проста в использовании и не требует специального оборудования.
• Позволяет быстро оценить уровень сознания и отслеживать динамику состояния пациента.
• Широко применяется в реанимации, травматологии, нейрохирургии и других отделениях для мониторинга пациентов с черепно‑мозговой травмой, инсультами, отравлениями и другими состояниями, сопровождающимися угнетением сознания.

Вывод: шкала комы Глазго — стандартизированный инструмент для объективной оценки уровня сознания у пациентов старше 4 лет, позволяющий классифицировать степень угнетения сознания от ясного до смерти мозга.

 

Приложение Г4. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GCS) – МОДИФИЦИРОВАННАЯ. ДЛЯ ОЦЕНКИ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ

 

1. Общая информация

• Название: модифицированная шкала комы Глазго для оценки уровня сознания младенцев и детей (на русском), Modified Glasgow Coma Scale for Infants and Children — оригинальное название.
• Источник: разработана группой исследователей (Morray J.P., Tyler D.C., Jones T.K. и др.), валидирована и опубликована в журнале Crit Care Med в 1984 г.
• Тип: шкала оценки.
• Назначение: оценка глубины комы у детей до 4 лет (адаптирована для возрастной группы, у которой стандартная шкала комы Глазго неприменима из‑за особенностей развития речи и двигательных реакций).

2. Структура шкалы

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих разные виды реакций ребёнка. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. Итоговая оценка — сумма баллов по всем трём тестам (максимум — 15 баллов).

2.1. Открывание глаз (E, Eye response) (оценка способности к спонтанной и стимулированной реакции):

• • 4 балла: произвольное открывание глаз (указывает на сохранность базовых функций ствола мозга и нормальное состояние сознания);
  • 3 балла: открывание как реакция на голос (реакция на вербальный стимул, свидетельствует о некоторой сохранности сознания);
  • 2 балла: открывание как реакция на боль (реакция только на интенсивный стимул, указывает на угнетение сознания);
  • 1 балл: отсутствие открывания глаз (глубокое угнетение функций ЦНС, отсутствие реакции даже на болевые раздражители).

2.2. Речевая продукция (V, Verbal response) (оценка коммуникативных и эмоциональных реакций у детей раннего возраста):

• • 5 баллов: ребёнок активен, улыбается, следит за предметами, интерактивен (полная сохранность когнитивных и эмоциональных функций, адекватное взаимодействие с окружением);
  • 4 балла: при плаче можно успокоить, неполноценная интерактивность (частичная сохранность реакций, ребёнок реагирует на утешение, но не полностью вовлечён);
  • 3 балла: при плаче успокаивается ненадолго, стонет (кратковременная реакция на утешение, преобладает беспокойство);
  • 2 балла: не успокаивается при плаче, беспокоен (выраженное нарушение эмоционального состояния, отсутствие реакции на утешение);
  • 1 балл: плач и интерактивность отсутствуют (полное угнетение коммуникативных функций, глубокое угнетение сознания).

2.3. Двигательная активность (M, Motor response) (оценка способности выполнять целенаправленные и нецеленаправленные движения):

• • 6 баллов: выполняет движение по команде (сохранность высших корковых функций, способность понимать речь и выполнять инструкции — для детей, способных к выполнению команд);
  • 5 баллов: целесообразное движение по команде (отталкивание) (целенаправленная защитная реакция, указывает на частичную сохранность сознания);
  • 4 балла: отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение (простая защитная реакция без целенаправленности);
  • 3 балла: патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) (признак серьёзного поражения полушарий мозга);
  • 2 балла: патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) (указывает на поражение ствола мозга, более тяжёлое состояние);
  • 1 балл: отсутствие движений (полное угнетение двигательных функций, крайне тяжёлое состояние).

3. Интерпретация результатов

Итоговая сумма баллов позволяет классифицировать состояние сознания пациента:

• 15 баллов — сознание ясное (нормальное состояние, все реакции сохранены);
• 10–14 баллов — умеренное и глубокое оглушение (снижение уровня бодрствования, замедление реакций, контакт затруднён);
• 9–10 баллов — сопор (глубокое угнетение сознания с сохранением лишь примитивных реакций, например, на боль);
• 7–8 баллов — умеренная кома (кома 1) (отсутствие сознания, минимальные реакции на стимуляцию);
• 5–6 баллов — терминальная кома (кома 2) (почти полное отсутствие реакций, жизнеугрожающее состояние);
• 3–4 балла — гибель коры (кома 3) (отсутствие всех реакций, включая стволовые рефлексы, необратимое поражение ЦНС).

4. Особенности применения

• Шкала адаптирована для детей до 4 лет, учитывает возрастные особенности развития речи и моторики (в отличие от стандартной шкалы комы Глазго, где оценивается вербальная реакция в форме связной речи).
• Позволяет быстро оценить уровень сознания и отслеживать динамику состояния пациента.
• Широко применяется в педиатрической реанимации, нейрохирургии, травматологии и других отделениях для мониторинга детей с черепно‑мозговой травмой, инсультами, инфекциями ЦНС и другими состояниями, сопровождающимися угнетением сознания.

Вывод: модифицированная шкала комы Глазго — стандартизированный инструмент для объективной оценки уровня сознания у детей до 4 лет, учитывающий возрастные особенности реакций и позволяющий классифицировать степень угнетения сознания от ясного до гибели коры мозга.

---

Источник:

Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция у детей» – https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/58_2