Эпидемиологический анамнез: присасывание клеща, пребывание в эндемичной зоне (особенно в сезон активности клещей — апрель–октябрь).
Клинические признаки (в течение месяца после укуса):
- мигрирующая эритема (патогномоничный признак — диагноз возможен без серологии);
- интоксикационный синдром (лихорадка, слабость, миалгии);
- признаки поражения органов (неврологические симптомы, артралгии, кардиальные нарушения).
Лабораторное подтверждение (обязательно для случаев без МЭ).

2. Лабораторные методы

Неспецифические анализы:
- общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ);
- общий анализ мочи (для исключения поражения почек и дифференциальной диагностики с другими клещевыми инфекциями);
- биохимический анализ крови (оценка функции печени, почек, воспаления — в т. ч. СРБ).
Специфические методы:
- ИФА/РНИФ (определение IgM с 2‑й недели, IgG с 3–4‑й недели; при отрицательном результате — повтор через 3–4 недели).
- Иммуноблоттинг (подтверждение специфичности антител при сомнительных/положительных результатах ИФА; критерии: набор полос к определённым антигенам боррелий).
- ПЦР (выявление ДНК боррелий в крови — на 7–14‑й день, в СМЖ — при подозрении на нейроборрелиоз, в биоптате кожи — при ХААД).

Двухэтапная серологическая диагностика:

Скрининг (ИФА/РНИФ).
Подтверждение (иммуноблоттинг) — только при положительном/сомнительном скрининге.

3. Особенности диагностики нейроборрелиоза (по критериям EFN)

«Вероятный» НБ: 1 клинический + 1 лабораторный признак.
«Доказанный» НБ: 1 клинический + 2 лабораторных признака (плеоцитоз в СМЖ + интратекальная продукция антител к B. burgdorferi).

4. Важные нюансы

Мигрирующая эритема — достаточное основание для диагноза без серологического подтверждения.
Ложноотрицательные результаты возможны на ранних стадиях (из‑за замедленного антителогенеза) и у пациентов с иммунодефицитом.
Ложноположительные реакции ИФА/РНИФ — при других спирохетозах, аутоиммунных и некоторых вирусных заболеваниях.
Интерпретация результатов всегда в комплексе: клиника + анамнез + лабораторные данные.

5. Оценка тяжести поражения ЦНС

Шкала комы Глазго (GCS) — для объективной оценки уровня сознания при тяжёлых формах (нейроборрелиоз с поражением ЦНС): сумма баллов по трём параметрам (открывание глаз, вербальная и двигательная реакция) отражает степень угнетения сознания (от ясного сознания — 15 баллов до запредельной комы — 3 балла).

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ ЛАЙМА — ПОДРОБНО

1. ОБЩИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

1.1. Эпидемиологический анамнез

факт присасывания клеща (прямой индикатор потенциального инфицирования);
прибытие из неблагополучной территории (регион с зафиксированными случаями болезни Лайма);
пребывание в лесной зоне эндемичного района (место обитания клещей — переносчиков боррелий).

1.2. Данные физикального обследования

Выявление признаков в течение месяца после присасывания клеща:

первичный аффект (локальная реакция кожи в месте укуса);
мигрирующая эритема (МЭ) (патогномоничный признак: кольцевидное покраснение с постепенным расширением границ);
лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов);
интоксикационный синдром (лихорадка, слабость, головная боль, миалгии);
симптомы поражения внутренних органов (артралгии, неврологические нарушения и т. д.).

1.3. Особые случаи диагностики — Мигрирующая эритема (МЭ) как критерий достоверного диагноза (особый случай)

наличие мигрирующей эритемы позволяет установить диагноз болезни Лайма без серологического подтверждения (достаточно клинических данных);
считается патогномоничным признаком (однозначно указывает на болезнь Лайма).

1.4. Лабораторное подтверждение диагноза (обязательный этап для окончательного диагноза)

1.4.1. ИФА (иммуноферментный анализ)

определение антител класса IgM к Borrelia burgdorferi (проводится со 2‑й недели болезни; указывает на раннюю фазу иммунного ответа);
выявление нарастания титра IgG антител к Borrelia burgdorferi в парных сыворотках (с интервалом в 20 дней; с 4‑й недели болезни; подтверждает развитие иммунного ответа).

1.4.2. Иммуноблот

определение IgM и IgG к отдельным антигенам боррелий (рекомендован на стадиях диссеминации и персистенции для подтверждения специфичности результатов ИФА).

1.4.3. ПЦР (полимеразная цепная реакция)

выявление ДНК боррелий из биологического материала (спинномозговой жидкости — при менингоэнцефалите; синовиальной жидкости — при артрите);
показано при соответствующих клинических синдромах.

1.5. Критерии Европейской федерации неврологов (EFN) для нейроборрелиоза (НБ)

«Вероятный» НБ:

устанавливается при наличии 1 характерного клинического и 1 лабораторного параметра.

«Доказанный» НБ:

требует наличия 1 клинического и 2 лабораторных параметров:
- плеоцитоз (увеличение числа клеток в спинномозговой жидкости);
- интратекальная продукция специфических антител к B. burgdorferi (синтез антител непосредственно в ЦНС, выявляемый по индексу антител в ликворе).

1.6. Цели диагностики болезни Лайма (комплексный подход)

Диагностика направлена на:

определение нозологии (подтверждение, что состояние соответствует болезни Лайма);
установление клинической формы (локализованная, диссеминированная, персистирующая);
оценку тяжести состояния (степень поражения органов и систем);
выявление осложнений (артриты, нейроборрелиоз, кардиальные поражения и т. д.);
определение показаний к терапии (выбор схемы и длительности лечения на основе диагноза и стадии).

2. ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ (ДИАГНОСТИКА)

Критерии сбора анамнеза и оценки симптомов при подозрении на болезнь Лайма

2.1. Эпидемиологический анамнез

Пребывание в эндемичном очаге в весенне‑летний период (апрель–октябрь — пик активности клещей; ключевой фактор риска).
Факт присасывания клеща (прямой индикатор потенциального инфицирования).
Контакт с клещами через животных (снятие клеща с домашних питомцев или скота — возможный путь передачи возбудителя).
Раздавливание клеща (риск инфицирования при контакте содержимого клеща с микроповреждениями кожи).
Определение ДНК возбудителей (лабораторное подтверждение наличия боррелий группы Borrelia burgdorferi sensu lato в удалённом клеще).

Важное уточнение:

отсутствие сведений о присасывании клеща не исключает развития заболевания (присасывание может остаться незамеченным);
миграция клещей из лесных массивов в черту города (риск заражения сохраняется даже в городской среде);
боррелиоз может манифестировать спустя месяцы или годы (сезонность не всегда имеет значение, так как острый период может быть пропущен).

2.2. Начальные клинические проявления для установления предварительного диагноза

При подозрении на Лайм‑боррелиоз важно оценить следующие симптомы:

Острое или постепенное начало заболевания (вариабельность дебюта).
Астения (общая слабость, утомляемость — часто первый неспецифический признак).
Повышение температуры тела (субфебрильные — до 38∘C, фебрильные — выше 38∘C цифры).
Мигрирующая эритема (МЭ) в месте присасывания клеща (патогномоничный признак болезни Лайма).
Головная боль (может сопровождать интоксикационный синдром).

2.3. Признаки Лайм-кардита

При сборе жалоб и анамнеза необходимо целенаправленно выяснять наличие следующих симптомов:

Боли в области сердца (могут указывать на миокардит или перикардит).
Сердцебиения (ощущение учащённого сердцебиения).
Перебои в работе сердца (аритмии, экстрасистолии).
Одышка (при нагрузке или в покое; признак возможного поражения сердечной мышцы).

Актуальность: эти симптомы могут развиваться при остром, подостром и хроническом течении болезни Лайма, поэтому их выявление важно на любой стадии.

2.4. Признаки нейроборрелиоза

Для выявления нейроборрелиоза рекомендовано уточнять наличие следующих жалоб:

Парестезии (ощущение покалывания, «мурашек» в конечностях).
Гипестезии (снижение чувствительности участков тела).
Радикулопатия (боли и нарушения чувствительности по ходу нервных корешков).
Когнитивные нарушения (снижение памяти и концентрации внимания).
Головная боль (может быть связана с менингитом или энцефалитом).
Сенсорные нарушения (онемение, снижение чувствительности).
Моторные нарушения (слабость в конечностях, нарушение координации).
Поражение черепных нервов (например, парез лицевого нерва).

2.5. Признаки поражения опорно-двигательного аппарата

При сборе анамнеза важно выявить жалобы, указывающие на поражение суставов и мышц:

Миалгии (боли в мышцах).
Артралгии (боли в суставах без объективных признаков воспаления).
Оссалгии (боли в костях).

Клиническое значение: эти симптомы могут свидетельствовать о развитии:

моноартрита (поражение одного сустава);
олигоартрита (поражение 2–3 суставов);
подострого или хронического течения заболевания (особенно при длительном сохранении симптомов).

3. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ДИАГНОСТИКА)

Диагностика болезни Лайма: физикальный осмотр и консультации специалистов

3.1. Физикальный осмотр (первичный приём врача-инфекциониста)

Цель: выявление основных клинических симптомов болезни Лайма.

Ключевые этапы осмотра:

Оценка кожных покровов:
- выявление мигрирующей эритемы (МЭ) (патогномоничный признак острого течения эритемной формы, связан с местом присасывания клеща);
- поиск вторичных множественных эритем (возможный признак диссеминации инфекции).
Диагностика нейроборрелиоза:
- проверка на общемозговую и/или очаговую симптоматику (головная боль, головокружение, нарушение координации);
- выявление менингеальных знаков:
  - ригидность затылочных мышц;
  - симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева и др.;
- оценка наличия асимметричных парезов периферических и черепных нервов (слабость в конечностях, парез лицевого нерва и т. д.);
- фиксация изменений уровня сознания (сомноленция или психомоторное возбуждение).
Оценка тяжести церебрального повреждения:
- применение шкалы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS) (международно признанный инструмент для объективной оценки уровня сознания у пациентов с инфекциями ЦНС);
- анализ корреляции баллов по шкале с тяжестью поражения (позволяет отслеживать динамику состояния, принимать решения о необходимости интубации, нейровизуализации или перевода в ОРИТ).

Важное уточнение:

диагноз эритемной формы болезни Лайма может быть выставлен на основании клинико‑эпидемиологических данных без серологического подтверждения (из‑за замедленного антителогенеза при боррелиозной инфекции).

3.2. Консультация врача-невролога (первичная, по показаниям)

Цель: выявление признаков поражения нервной системы (ЦНС и ПНС).

Этапы обследования:

Оценка уровня сознания по шкале Глазго (объективная количественная оценка).
Выявление менингеальных и очаговых знаков:
- признаки менингита (ригидность мышц шеи, положительные менингеальные симптомы);
- признаки менингоэнцефалита (очаговая неврологическая симптоматика).
Анализ специфических неврологических симптомов:
- радикулалгии (боли по ходу нервных корешков);
- монопарез черепных нервов (чаще лицевого, отводящего);
- поражение периферических нервов (гипестезия, парестезии, слабость);
- выявление синдрома Баннварта (патогномоничный признак нейроборрелиоза: сочетание серозного менингита, поражения лицевого нерва и радикулоневрита).

4. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ДИАГНОСТИКА)

4.1. Неспецифическая лабораторная диагностика при подозрении на иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ, болезнь Лайма)

Оба исследования носят неспецифический характер (не подтверждают диагноз напрямую, а служат дополнением к клиническим данным и специфическим методам диагностики).

4.1.1. Общий (клинический) анализ крови (развёрнутый)

Рекомендация: выполнить анализ всем пациентам с подозрением на ИКБ.

Состав исследования:

определение уровня эритроцитов в крови;
определение уровня лейкоцитов в крови;
определение уровня тромбоцитов в крови;
дифференцированный подсчёт лейкоцитов (лейкоцитарная формула).

Цели проведения:

диагностика заболевания;
комплексная оценка степени тяжести болезни;
своевременное выявление осложнений и неотложных состояний.

Возможные изменения показателей при болезни Лайма:

умеренный лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов — указывает на воспалительный процесс);
ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов выше нормы — неспецифический маркер воспаления).

Значение для диагностики и ведения пациента:

позволяет отслеживать динамику заболевания;
помогает оценить эффективность проводимого лечения;
способствует раннему выявлению осложнений или неотложных состояний.

4.1.2. Общий (клинический) анализ мочи

Рекомендация: провести анализ всем пациентам с подозрением на болезнь Лайма в рамках общеклинического обследования.

Цели проведения:

выявление почечной дисфункции (оценка работы почек, которая может нарушаться при ИКБ);
контроль декомпенсации сопутствующих заболеваний (выявление обострений других патологий на фоне инфекции);
дифференциальная диагностика с гранулоцитарным анаплазмозом человека (инфекция, передающаяся клещами, с похожими клиническими проявлениями).

Значение для диагностики:

помогает исключить или подтвердить поражение почек при ИКБ;
позволяет дифференцировать болезнь Лайма от других клещевых инфекций (в т. ч. гранулоцитарного анаплазмоза);
даёт представление о общем состоянии организма и работе мочевыделительной системы.

4.1.3. Примечание: ОАМ (общий анализ мочи) при ГАЧ и ИКБ

Изменения в общем анализе мочи при ГАЧ

При гранулоцитарном анаплазмозе человека (ГАЧ) в общем анализе мочи часто выявляются:

Протеинурия — появление белка в моче.
Эритроцитурия — наличие эритроцитов в моче.
Гипоизостенурия — снижение относительной плотности мочи, что указывает на нарушение концентрационной функции почек.

Эти изменения связаны с возможным развитием нефропатии при ГАЧ, особенно в тяжёлых случаях или при позднем начале лечения. Также при ГАЧ может наблюдаться повышение уровня креатинина и мочевины в биохимическом анализе крови, что подтверждает нарушение функции почек.

Особенности общего анализа мочи при ИКБ

При иксодовом клещевом боррелиозе изменения в общем анализе мочи встречаются реже и не являются характерными для этого заболевания.

В некоторых случаях могут наблюдаться:

Полиурия (увеличение количества мочи) на 5–7 день болезни, которая обычно исчезает по мере нормализации температуры.
Учащённое мочеиспускание небольшим объёмом.

В целом, при ИКБ поражение почек не является ключевым признаком заболевания, и изменения в анализе мочи при этой инфекции менее выражены, чем при ГАЧ. Однако в отдельных случаях, особенно при поражении почек, вызванном некоторыми видами боррелий (например, Borrelia miyamotoi), могут наблюдаться нарушения функции почек, включая снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

4.2. Специфическая лабораторная диагностика при подозрении на иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ, болезнь Лайма)

Диагностика направлена на выявление антител к возбудителям или непосредственно ДНК боррелий группы Borrelia burgdorferi sensu lato. Методы применяются в комплексе с учётом клинической картины и эпидемиологического анамнеза.

4.2.1. Определение антител IgM и IgG методом ИФА и РНИФ — в крови

Рекомендация: определять антитела классов IgM и IgG к возбудителям ИКБ в крови методом ИФА или РНИФ не ранее чем через 10–14 дней от начала заболевания.

Обоснование: для боррелиозной инфекции характерен медленный антителогенез — на ранних стадиях серологические тесты могут давать ложноотрицательные результаты.

Особенности методов:

Антитела IgM: начинают обнаруживаться к концу второй недели болезни.
Антитела IgG: выявляются на 3–4‑й неделе заболевания.
При хронической форме ИКБ антитела IgM выявляются примерно у 50 % больных (возможно, из‑за изменения антигенных детерминант во время персистенции боррелий).
При отрицательном результате необходимо повторять исследование сыворотки крови в динамике — через 3, 6 недель, 3 и 6 месяцев.

Диагностическая ценность методов:

РНИФ: позволяет обнаружить антитела у 40–50 % больных в первые 2–4 недели заболевания. При исследовании образцов крови в динамике (с интервалом 1–3 месяца) удаётся подтвердить ИКБ в 60–70 % случаев. Диагностически значим положительный результат при разведении сыворотки 1:40 или четырёхкратное нарастание титра антител во второй пробе относительно первой.
ИФА: обладает большей диагностической чувствительностью по сравнению с РНИФ, так как обычно используются несколько (от 4 до 8) рекомбинантных антигенов боррелий, относящихся к разным геновидам.

4.2.2. Определение антител IgM и IgG методом ИФА и РНИФ — в спинномозговой жидкости (СМЖ)

Рекомендация: определение антител IgM и IgG в СМЖ методом ИФА или РНИФ при подозрении на нейроборрелиоз (поражение ЦНС) — в случаях, когда показана спинномозговая пункция, а определение специфических антител в крови дало отрицательный (возможно, ложноотрицательный) результат.

Методика оценки: для определения наличия интратекального синтеза антител выявляют специфические антитела в сыворотке крови и СМЖ, затем рассчитывают ликворное соотношение (ЛСИ):

ЛСИ = (общие IgG (СМЖ) × специфические IgG (сыворотка)) / (специфические IgG (СМЖ) × общие IgG (сыворотка))

Интерпретация: значения ЛСИ больше 2 расцениваются как положительные и указывают на синтез специфических иммуноглобулинов клетками глиальной ткани.

4.2.3. Иммуноблоттинг – исследование крови

Рекомендация: применять иммуноблоттинг:

при сомнительных результатах серологического исследования сыворотки крови;
при хроническом течении боррелиозной инфекции для установления срока давности инфекционного процесса и дифференциальной диагностики.

Цель: обнаружить специфические антитела к определённым белкам боррелий, кодируемым генами:

хромосом: p83–100, p73, p66, p58, p41, p39 (BmpA);
плазмид: OspA, OspC (p20–25), OspB, p17, p31, BBK32, VlsE.

Критерии положительного результата:

для антител IgM: выявление антител к белку OspC и как минимум к двум антигенам из группы: VlsE, p41, p39, p17;
для антител IgG: выявление антител к VlsE (высокорекомбинантному очищенному антигену) и к 4 антигенам из группы: p83–100, p19, p21, p23, p28, p30, p39, p41, p45, p58, p66.

4.2.4. Этапы серологической диагностики Лайм-боррелиоза (Приложение А3)

Этап 1. Качественная и количественная оценка наличия специфических антител (методы НРИФ, ИФА)

Цель этапа: первичное выявление антител классов IgG и IgM к возбудителю Лайм‑боррелиоза (Borrelia burgdorferi sensu lato).

Применяемые методы:

НРИФ (непрямая реакция иммунофлюоресценции);
ИФА (иммуноферментный анализ).

Возможные результаты и дальнейшие действия:

Положительный результат (обнаружены специфические антитела IgG и/или IgM):
- переход ко второму этапу диагностики для подтверждения специфичности антител.
Отрицательный результат (антитела не обнаружены):
- окончание исследования с рекомендацией повторить анализ через 3–4 недели (для окончательного исключения ранней стадии Лайм‑боррелиоза);
- пояснение: на ранних стадиях инфекции антителогенез может быть замедлен, поэтому отрицательный результат не всегда исключает заболевание.

Этап 2. Определение специфичности IgG или IgM к определённым белкам боррелий (метод Western blot / иммуноблоттинг)

Цель этапа: подтвердить специфичность выявленных антител, исключив ложноположительные реакции.

Метод: Western blot (иммуноблоттинг), позволяющий выявить антитела к конкретным белкам возбудителя (например, OspC, VlsE, p41 и др.).

Возможные результаты и дальнейшие действия:

Положительный результат (подтверждено наличие специфических антител к характерным белкам боррелий):
- серологическое подтверждение диагноза Лайм‑боррелиоза;
- направление на дополнительные обследования (клинический анализ крови, биохимия, консультации профильных специалистов) для оценки степени поражения органов и систем.
Неопределённый результат (слабовыраженная реакция, неоднозначные полосы на блоте):
- повторное исследование через 1–2 недели после первого анализа;
- пояснение: неопределённый результат может быть связан с ранней стадией инфекции или техническими погрешностями, повторный тест помогает уточнить диагноз.
Отрицательный результат (специфические антитела к белкам боррелий не выявлены):
- окончание исследования с выводом о ложном результате первого этапа (если первый этап дал положительный результат);
- пояснение: отрицательный Western blot при положительном ИФА/НРИФ указывает на ложноположительную реакцию на первом этапе (перекрёстная реактивность с другими инфекциями, аутоиммунные процессы и т. д.);
- при отрицательном первом этапе и отсутствии клинических симптомов — диагноз Лайм‑боррелиоза исключается.

Важные уточнения относительно этапов серологической диагностики Лайм боррелиоза

Последовательность этапов обязательна: Western blot выполняется только после первичного скрининга (ИФА/НРИФ), а не как самостоятельный тест.
Сроки проведения:
- первый этап — не ранее 10–14 дней от начала симптомов (из‑за медленного антителогенеза);
- второй этап — при положительном результате первого этапа;
- повторные тесты — через 1–2 недели (при неопределённом результате) или через 3–4 недели (при отрицательном результате первого этапа).
Интерпретация результатов должна учитывать:
- клиническую картину (наличие мигрирующей эритемы, неврологических, суставных или кардиальных симптомов);
- эпидемиологический анамнез (факт присасывания клеща, пребывание в эндемичном районе);
- динамику титров антител (нарастание IgG в парных сыворотках).
Ограничения:
- ложноположительные результаты ИФА/НРИФ возможны при других спирохетозах (сифилис, лептоспироз), аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит), герпес‑вирусных инфекциях;
- ложноотрицательные результаты могут быть на ранних стадиях болезни или у пациентов с иммунодефицитом.

4.2.5. ПЦР в крови, в СМЖ, в биоптатах кожи

Рекомендация: определять ДНК возбудителей ИКБ:

в крови методом ПЦР на 7–14 день от момента присасывания клеща;
в спинномозговой жидкости при наличии показаний к пункции и подозрении на нейроборрелиоз;
в биоптатах кожи методом ПЦР для подтверждения боррелиозной этиологии хронической атрофической акродерматита (ХААД).

Особенности метода:

высокая чувствительность — позволяет выявить несколько молекул ДНК в биологическом материале;
гетерогенность генетической структуры геновидов боррелий может приводить к ложноотрицательным результатам;
наибольшая диагностическая ценность:
- ПЦР крови на 7–14 день после присасывания инфицированного клеща (период спирохетемии);
- ПЦР ликвора при подозрении на нейроборрелиоз.

Ограничения:

ПЦР биоптата кожи для верификации эритемной формы ИКБ не оправдана (диагноз обычно не вызывает затруднений);
ПЦР синовиальной жидкости не рекомендована (возбудитель локализуется в пограничных слоях синовии).

4.2.6. Важные уточнения

Комплексный подход: ни один метод не является абсолютно надёжным, поэтому для диагностики ИКБ используют комплекс исследований.
Ложноположительные результаты при выявлении антител методами РНИФ и ИФА возможны у больных:

с другими спирохетозами (сифилис, лептоспироз);
ревматоидным артритом;
герпес‑вирусной инфекцией;
у беременных.

Подтверждение специфичности: для верификации результатов РНИФ и ИФА применяют иммуноблоттинг.
Учёт клинической картины: результаты лабораторных тестов всегда интерпретируются в контексте симптомов, эпидемиологического анамнеза (факт присасывания клеща, пребывание в эндемичном районе) и данных других обследований.

4.3. Специальная лабораторная диагностика — Биохимический общетерапевтический анализ крови в диагностике ИКБ:

4.3.1. Рекомендация по проведению исследования — БАК

Выполнение биохимического общетерапевтического анализа крови рекомендовано всем пациентам с ИКБ для:

комплексной оценки состояния;
дифференциальной диагностики;
выявления осложнений.

4.3.2. Состав исследования БАК

В рамках анализа исследуются следующие показатели:

Общий билирубин (оценка функции печени, исключение гепатобилиарной патологии).
Мочевина (маркер выделительной функции почек).
Креатинин (ключевой показатель почечной фильтрации).
Глюкоза (выявление нарушений углеводного обмена, в т. ч. на фоне стресса или воспаления).
АСТ (аспартатаминотрансфераза) (показатель повреждения клеток печени, сердца, мышц).
АЛТ (аланинаминотрансфераза) (специфический маркер повреждения гепатоцитов).
Общий белок (отражает синтетическую функцию печени, нутритивный статус).
Альбумин (основной белок плазмы; снижение указывает на печёночную недостаточность, воспаление или потерю белка).
С‑реактивный белок (СРБ) (высокочувствительный маркер системного воспаления).

4.3.3. Цели проведения анализа БАК при ИКБ

Дифференциальная диагностика с другими инфекциями, передающимися иксодовыми клещами:

гранулоцитарный анаплазмоз;
моноцитарный эрлихиоз;
другие клещевые инфекции со схожими проявлениями (лихорадка, миалгии, артралгии).

Выявление органной дисфункции:

печёночной (по отклонениям билирубина, АСТ, АЛТ, альбумина);
почечной (по уровням мочевины и креатинина);
метаболических нарушений (глюкоза, общий белок).

Контроль декомпенсации сопутствующих заболеваний:

сахарный диабет;
хроническая болезнь почек;
цирроз печени и др.

Раннее выявление осложнений ИКБ:

гепатит (рост АСТ, АЛТ, билирубина);
нефропатия (повышение креатинина, мочевины);
системное воспаление (высокий СРБ);
нарушения белкового обмена (снижение альбумина, общего белка).

4.3.4. Прогностическое и клиническое значение результатов

Общая значимость:

не является специфичным для ИКБ (отклонения не подтверждают и не опровергают диагноз напрямую);
помогает оценить степень тяжести состояния пациента (выраженность органных нарушений);
выявляет факторы риска неблагоприятного течения (исходная почечная/печёночная недостаточность, диабет);
позволяет прогнозировать вероятность осложнений (например, высокий СРБ может указывать на риск развития Лайм‑артрита или нейроборрелиоза).

Влияние на тактику лечения:

корректировка доз антибиотиков (при почечной/печёночной недостаточности);
назначение гепатопротекторов (при росте трансаминаз);
контроль гидратации и электролитного баланса (при нарушении функции почек);
подбор противовоспалительной терапии (на основании уровня СРБ).

4.3.5. Важные уточнения и правила интерпретации

Комплексный подход к интерпретации: результаты биохимического анализа всегда оцениваются вместе с:

клиническими симптомами (лихорадка, эритема, артралгии, неврологические нарушения);
эпидемиологическим анамнезом (факт присасывания клеща, пребывание в эндемичном районе);
данными специфических тестов (ИФА, иммуноблоттинг, ПЦР);
результатами других лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи).

Динамический контроль: при тяжёлом течении ИКБ или наличии отклонений анализ повторяют для:

отслеживания эффективности терапии;
своевременного выявления новых органных поражений;
корректировки лечебной тактики.

Ограничения метода:

биохимический анализ не может служить единственным критерием диагностики ИКБ;
отклонения показателей не специфичны для боррелиоза и могут встречаться при множестве других состояний;
нормальные значения не исключают наличие ИКБ.

Приложение Г1. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)

Развёрнутые тезисы о шкале Глазго (ШКГ, Glasgow Coma Scale)

Общее описание и назначение

Шкала Глазго (ШКГ) — это оценочный инструмент, предназначенный для определения степени нарушения сознания и комы у пациента.
Источник: официальный сайт — https://www.glasgowcomascale.org/
Суть методики: шкала включает три теста, которые оценивают ключевые реакции пациента:
- реакцию открывания глаз;
- речевые (вербальные) реакции;
- двигательные реакции.
Принцип оценки: за каждый тест начисляются баллы, которые в сумме дают общую оценку состояния сознания пациента.

Структура шкалы: распределение баллов по тестам

2.1. Открывание глаз (максимум — 4 балла)

1 балл — отсутствует реакция (пациент не открывает глаза ни при каких стимулах);
2 балла — открывает глаза только в ответ на болевое раздражение (например, при надавливании на ногтевое ложе или трении sternum — грудины);
3 балла — открывает глаза в ответ на голос (при обращении к пациенту, голосовом стимуле);
4 балла — спонтанное открывание глаз (пациент открывает глаза самостоятельно, без внешних стимулов).

2.2. Двигательная реакция (максимум — 6 баллов)

1 балл — двигательная реакция отсутствует (нет ответа на болевые стимулы);
2 балла — патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (так называемая «поза декортикации» — руки вытянуты, кисти повёрнуты внутрь);
3 балла — патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (реакция «децеребрации» — сгибание рук, разгибание ног);
4 балла — отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение (локальная защитная реакция);
5 баллов — целесообразное движение (отталкивание) на болевое раздражение (более сложная реакция, указывающая на сохранность некоторых функций коры головного мозга);
6 баллов — выполнение движений по команде (пациент выполняет простые инструкции, например, «поднимите руку»).

2.3. Вербальная (речевая) реакция (максимум — 5 баллов)

1 балл — речь отсутствует (нет никаких звуковых реакций);
2 балла — нечленораздельные звуки (пациента не удаётся понять, только отдельные звуки);
3 балла — бессвязные слова, ответ не соответствует вопросу (речь фрагментирована, не связана с контекстом);
4 балла — спутанная речь (пациент говорит, но содержание речи непоследовательно, затруднено понимание);
5 баллов — норма (пациент даёт осмысленные, адекватные ответы на вопросы).

Интерпретация результатов (суммарная оценка)

Сумма баллов по трём тестам позволяет классифицировать состояние сознания пациента:

15 баллов — сознание ясное (норма, отсутствие нарушений сознания);
14–13 баллов — умеренное оглушение (снижение уровня бодрствования, замедление реакций, но пациент контактен);
12–11 баллов — глубокое оглушение (значительное снижение уровня сознания, затруднённый контакт, замедленные ответы);
10–8 баллов — сопор (состояние «полусна», пациент практически не контактирует, реагирует только на сильные болевые стимулы);
7–6 баллов — умеренная кома (отсутствие сознания, реакции только на сильные болевые раздражители, хаотичные движения);
5–4 балла — глубокая кома (выраженное угнетение функций головного мозга, минимальные или отсутствующие реакции на стимулы);
3 балла — запредельная кома, смерть мозга (полное отсутствие реакций на любые стимулы, критическое состояние, указывающее на тяжёлое поражение головного мозга).

Практическое значение шкалы

Быстрая оценка: позволяет за короткое время оценить уровень сознания пациента, что критически важно в экстренных ситуациях (травмы, инсульты, отравления).
Мониторинг состояния: используется для динамического наблюдения за пациентом (отслеживание улучшения или ухудшения состояния).
Коммуникация между специалистами: унифицированная шкала облегчает обмен информацией между врачами, медсёстрами, реаниматологами.
Прогнозирование: результаты шкалы коррелируют с прогнозом исхода комы и тяжести неврологических нарушений.

Ограничения

не учитывает неврологические нарушения, не связанные с уровнем сознания (например, параличи, нарушения зрения);
может быть менее информативна у пациентов с речевыми нарушениями (афазия) или тяжёлыми травмами лицевого скелета;
требует корректного применения — оценка должна проводиться квалифицированным медицинским персоналом.

Источник: Клинические рекомендации — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/566_2

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА — ДИАГНОСТИКА (конспект — клинические рекомендации (взрослые))

СОДЕРЖАНИЕ

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ ЛАЙМА — КРАТКО

1. Ключевые критерии постановки диагноза