Шип Степан

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ — ДИАГНОСТИКА (конспект — клинические рекомендации (взрослые))

Написано

Шип Степан

в

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ - ДИАГНОСТИКА (конспект - клинические рекомендации (взрослые))

СОДЕРЖАНИЕ

ДИАГНОСТИКА КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КВЭ) — КРАТКО

  1. Критерии диагноза:
  2. Ключевые данные анамнеза:
  3. Физикальное обследование:
  4. Лабораторная диагностика:
  5. Инструментальная диагностика:
  6. Консультации специалистов:
  7. Шкалы оценки:

ДИАГНОСТИКА КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КВЭ) — ПОДРОБНО

  1. Критерии установления диагноза клещевой вирусный энцефалит
  2. Жалобы и анамнез:

2.1. Анамнестические данные об остром начале болезни:

2.2. Сведения эпидемиологического анамнеза:

2.3. Статус вакцинопрофилактики КЭ:

  1. Физикальное обследование:

3.1. Проведение физикального осмотра (первичный приём врача‑инфекциониста)

3.2. Оценка жизненно важных показателей

  1. Лабораторные диагностические исследования:

4.1. Неспецифическая лабораторная диагностика

4.2. Специфическая лабораторная диагностика

4.3. Специальная лабораторная диагностика

  1. Инструментальные диагностические исследования:

5.1. Спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)

5.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) глазного яблока

5.3. Офтальмоскопия

5.4. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

5.5. Магнитно‑резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием

5.6. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга с внутривенным контрастированием

5.7. Пульсоксиметрия

5.8. Электрокардиограмма (ЭКГ) в стандартных отведениях

  1. Иные диагностические исследования:

6.1. Консультация врача-невролога (первичный осмотр)

6.2. Консультация врача-офтальмолога (первичный осмотр, включая офтальмоскопию)

6.3. Консультация врача анестезиолога-реаниматолога (первичный осмотр)

Приложение Г1. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)

Приложение Г2. Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

ДИАГНОСТИКА КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КВЭ) — КРАТКО

 

1. Критерии диагноза:

  • эпидемиологический и клинический анамнез;
  • клинический осмотр;
  • лабораторные методы;
  • специальные методы обследования.

2. Ключевые данные анамнеза:

  • внезапный подъём температуры до 38–39 °C после укуса клеща;
  • пребывание в эндемичном регионе за 1–30 дней до симптомов (обычно 7–14 дней);
  • продромальный период (1–2 дня): слабость, боли в мышцах, онемение, головная боль;
  • сведения о вакцинации против КВЭ (наличие/отсутствие);
  • факторы риска: раздавливание клеща, употребление сырого молока животных.

3. Физикальное обследование:

  • оценка кожных покровов и слизистых (гиперемия, инъекция сосудов склер);
  • неврологический статус: менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), очаговые симптомы, нарушения сознания;
  • жизненно важные показатели: температура, АД, пульс, частота дыхания;
  • шкалы оценки: Глазго (уровень сознания), SOFA (органная недостаточность).

4. Лабораторная диагностика:

  • неспецифическая: общий анализ крови и мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ/АЛТ), коагулограмма, электролиты, КОС и газы крови;
  • специфическая:
    • антитела к вирусу КВЭ (IgM с 3–4 дня, IgG с 5–7 дня, повторный тест через 10–14 дней);
    • ПЦР для выявления РНК ВКЭ в крови и ликворе;
    • вирусологическое исследование (в специализированных лабораториях);
    • дифференциальная ПЦР‑диагностика клещевых инфекций (боррелиоз, анаплазмоз, эрлихиоз).

5. Инструментальная диагностика:

  • спинномозговая пункция и анализ ликвора (цитоз, белок, глюкоза, лактат);
  • УЗИ глазного яблока (оценка ширины зрительного нерва при ВЧГ);
  • офтальмоскопия (признаки внутричерепной гипертензии);
  • ЭЭГ (оценка биоэлектрической активности мозга);
  • МРТ головного мозга с контрастированием (очаги воспаления, демиелинизация);
  • МСКТ головного мозга (при отсутствии МРТ);
  • пульсоксиметрия (SpO₂ при тяжёлом течении);
  • ЭКГ (при осложнениях со стороны сердца).

6. Консультации специалистов:

  • невролог — при поражении ЦНС, судорожном синдроме, подозрении на Кожевниковскую эпилепсию;
  • офтальмолог — при подозрении на внутричерепную гипертензию и отёк мозга;
  • анестезиолог‑реаниматолог — при прогрессировании общемозговой/очаговой симптоматики, решении вопроса о переводе в ОРИТ.

7. Шкалы оценки:

  • Шкала Глазго (GCS): оценка уровня сознания по реакции открывания глаз, вербальным и двигательным реакциям (3–15 баллов; ≤ 8 баллов — кома).
  • Шкала SOFA: оценка органной недостаточности (дыхательная, сердечно‑сосудистая, ЦНС, печёночная, выделительная, коагуляция; 0–24 балла; ≥ 2 баллов — значимое ухудшение).

ДИАГНОСТИКА КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КВЭ) — ПОДРОБНО

 

1. Критерии установления диагноза клещевой вирусный энцефалит

Диагностика КЭ проводится на основании данных:

  • эпидемиологического и клинического анамнеза;
  • клинического осмотра;
  • лабораторных методов обследования;
  • специальных методов обследования.

Диагностика направлена на:

  • определение нозологии и клинической формы;
  • оценку тяжести состояния;
  • выявление осложнений;
  • определение показаний к терапии.

 

2. Жалобы и анамнез:

На что обратить внимание при подозрении на клещевой энцефалит (КЭ)

2.1. Анамнестические данные об остром начале болезни:

  • Внезапный подъём температуры до 38–39∘C после присасывания клеща (один из первых и ярких признаков возможного инфицирования).
  • Пребывание в лесопарковых зонах за 1–30 дней до появления симптомов (в среднем — 7–14 дней) (этот период соответствует вероятному инкубационному периоду после укуса клеща).
  • Продромальный период (1–2 дня) — этап неспецифических проявлений перед развёрнутой клинической картиной, который может включать:
    • слабость, недомогание, разбитость (признаки общей интоксикации);
    • лёгкие боли в мышцах шеи и плечевого пояса (могут быть связаны с распространением инфекционного агента или иммунным ответом);
    • боли в поясничной области (возможный признак интоксикации или вовлечения других систем организма);
    • чувство онемения (может указывать на воздействие на периферическую нервную систему);
    • головную боль (распространённый симптом при инфекциях, включая КЭ).

2.2. Сведения эпидемиологического анамнеза:

  • Пребывание в эндемичном очаге по КЭ в весенне‑летний период (апрель–октябрь) (время максимальной активности клещей и повышенного риска заражения).
  • Присасывание или снятие клеща с животных (косвенный риск заражения при контакте с инфицированными животными).
  • Раздавливание клеща (может привести к попаданию содержимого клеща на повреждённую кожу или слизистые и спровоцировать инфицирование).
  • Употребление сырого молока коз, овец, коров (алиментарный путь передачи КЭ; вирус может присутствовать в молоке инфицированных животных).

2.3. Статус вакцинопрофилактики КЭ:

  • Наличие вакцинации (снижает риск заражения или способствует более лёгкому течению болезни за счёт сформированного специфического иммунитета).
  • Отсутствие вакцинации (повышает риск заражения и развития тяжёлых форм заболевания из‑за отсутствия специфической защиты).

 

3. Физикальное обследование:

Рекомендации при подозрении на клещевой энцефалит (КЭ)

3.1. Проведение физикального осмотра (первичный приём врача‑инфекциониста)

  • Цель осмотра — активное выявление основных клинических симптомов заболевания для постановки диагноза и оценки степени тяжести.
  • Начало осмотра — оценка состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек:
    • Цвет (гиперемия лица и шеи может свидетельствовать об инфекционно‑воспалительном процессе).
    • Инъекция сосудов склер (признак сосудистых нарушений, часто встречающийся при инфекционных заболеваниях).
  • Оценка неврологического статуса:
    • Общемозговая и/или очаговая симптоматика (указывает на поражение центральной нервной системы и помогает определить локализацию патологического процесса).
    • Менингеальные знаки:
      • ригидность затылочных мышц (напряжение мышц затылка, затрудняющее сгибание головы);
      • симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерова и др. (специфические признаки раздражения мозговых оболочек).
    • Асимметричные парезы черепных нервов (могут указывать на очаговое поражение ствола мозга).
    • Нистагм (непроизвольные ритмичные движения глаз — признак поражения вестибулярной системы или ствола мозга).
    • Дезориентация в месте и во времени (свидетельствует о нарушении сознания и поражении высших отделов ЦНС).
    • Сомноленция или психомоторное возбуждение (разные варианты нарушения сознания: от заторможенности до гиперактивности).
    • Тремор рук (дрожание конечностей может быть признаком поражения экстрапирамидной системы).
    • Парезы или параличи конечностей (указывают на поражение двигательных путей или периферических нервов).
    • Псевдобульбарные расстройства (нарушения функций, контролируемых продолговатым мозгом, например:
      • нарушение дыхания (брадипноэ — замедленное дыхание, тахипноэ — учащённое дыхание);
      • дыхание по типу Чейн‑Стокса (периодическое дыхание с чередованием глубоких вдохов и апноэ).
  • Использование шкалы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS):
    • международно признанный инструмент для объективной оценки уровня сознания у пациентов с инфекциями ЦНС;
    • баллы по шкале коррелируют с тяжестью церебрального повреждения;
    • позволяет отслеживать динамику состояния пациента;
    • помогает принимать решения о необходимости:
      • интубации (при критическом снижении уровня сознания);
      • нейровизуализации (для уточнения локализации и объёма поражения);
      • перевода в ОРИТ (при тяжёлом состоянии пациента).

3.2. Оценка жизненно важных показателей

  • Измерение частоты дыхания (позволяет выявить дыхательные нарушения, оценить степень дыхательной недостаточности).
  • Измерение артериального давления на периферических артериях (помогает обнаружить гипо‑ или гипертензию, которые могут быть связаны с инфекционным процессом или осложнениями).
  • Определение частоты сердцебиения (выявляет тахи‑ или брадикардию, отражающие реакцию сердечно‑сосудистой системы на инфекцию).
  • Исследование пульса (оценивает ритмичность, наполнение и напряжение пульса, что важно для диагностики сердечно‑сосудистых нарушений).
  • Термометрия общая (фиксирует наличие и степень лихорадки, что служит маркером активности инфекционного процесса).
  • Цель оценки показателей — определение степени тяжести заболевания, выявление осложнений и сопутствующих патологий.
  • Применение шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment):
    • используется в отделениях реанимации и интенсивной терапии;
    • предназначена для оценки тяжести органной недостаточности;
    • позволяет количественно оценить дисфункцию различных систем организма (дыхательной, сердечно‑сосудистой, почечной и др.);
    • помогает прогнозировать исход и корректировать тактику лечения.

 

4. Лабораторные диагностические исследования:

Лабораторная диагностика при подозрении на клещевой энцефалит (КЭ)

4.1. Неспецифическая лабораторная диагностика

  1. Общий (клинический) развёрнутый анализ крови (для диагностики, оценки степени тяжести болезни, выявления осложнений и неотложных состояний):
    • исследование уровня эритроцитов (оценка кислородтранспортной функции крови);
    • исследование уровня лейкоцитов (выявление признаков воспаления или иммуносупрессии);
    • исследование уровня тромбоцитов (оценка состояния свёртывающей системы крови, выявление риска кровотечений или тромбозов);
    • дифференцированный подсчёт лейкоцитов (лейкоцитарная формула) (помогает определить тип воспалительного процесса — бактериальный, вирусный и т. д.).
  2. Общий (клинический) анализ мочи (для выявления почечной дисфункции и декомпенсации сопутствующих заболеваний):
    • оценка работы почек (выявление возможных нарушений фильтрации и реабсорбции);
    • выявление признаков сопутствующих патологий (которые могут осложнить течение КЭ).

4.2. Специфическая лабораторная диагностика

  1. Определение антител к вирусу клещевого энцефалита:
    • антитела класса M (IgM) в крови — с 3–4 дня болезни (позволяют своевременно назначить этиотропную терапию);
    • антитела класса G (IgG) в крови — после 5–7 дня от начала заболевания (указывают на развитие иммунного ответа);
    • повтор анализа в динамике через 10–14 дней при отрицательном результате на IgG (для оценки сероконверсии — появления антител там, где их раньше не было).
  2. Определение методом ПЦР РНК ВКЭ (TBEV — Tick-borne encephalitis virus) — это аббревиатура, которая расшифровывается как «вирус клещевого энцефалита»):
    • в крови и ликворе (наиболее ранний и точный способ подтверждения диагноза);
    • в ранние сроки заболевания (для верификации диагноза);
    • при невозможности исключить диагноз КЭ (в т. ч. при сомнительных результатах серологического скрининга).
  3. Дифференциальная диагностика инфекций, передающихся иксодовыми клещами, методом ПЦР (чтобы исключить другие клещевые инфекции):
    • определение ДНК возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови;
    • определение ДНК Anaplasma phagocytophillum в крови (возбудитель анаплазмоза);
    • определение ДНК Ehrlichia muris и Ehrlichia chaffeensis в крови (возбудители эрлихиоза).
  4. Вирусологическое исследование (наиболее достоверный, но трудоёмкий метод, доступный крупным лабораториям):
    • исследуемый материал: сыворотка крови, 10 % суспензия сгустка крови в физиологическом растворе, спинномозговая жидкость;
    • проводится в специализированных вирусологических лабораториях научно‑исследовательских учреждений.

4.3. Специальная лабораторная диагностика

  1. Биохимический общетерапевтический анализ крови (для выявления органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и развития осложнений):
    • уровень общего билирубина (оценка функции печени);
    • уровень мочевины и креатинина (оценка функции почек);
    • уровень глюкозы (выявление нарушений углеводного обмена);
    • активность АСТ и АЛТ (оценка повреждения гепатоцитов и других тканей);
    • уровень общего белка и альбумина (оценка синтетической функции печени и нутритивного статуса).
    • Отклонения в этих показателях не специфичны для КЭ, но имеют прогностическое значение и влияют на выбор терапии.
  2. Исследование кислотно‑основного состояния (КОС) и газов крови (для пациентов с дыхательной и церебральной недостаточностью):
    • парциальное давление кислорода (PаO₂) и углекислого газа (PаCO₂);
    • pH крови (оценка кислотно‑щелочного баланса);
    • уровень кислорода (рO₂) и насыщение гемоглобина кислородом (SO₂);
    • уровень бикарбоната (HCO₃) и молочной кислоты (оценка метаболических нарушений и гипоксии).
  3. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (для пациентов с проявлениями геморрагического синдрома):
    • активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);
    • протромбиновое время (по Квику);
    • тромбиновое время;
    • уровень фибриногена.
    • Позволяет оценить риск кровотечений или тромбозов и подобрать соответствующую терапию.
  4. Исследование электролитного состава крови (для пациентов с тяжёлым и осложнённым течением КЭ):
    • уровень натрия, калия, кальция, магния;
    • уровень неорганического фосфора и хлоридов.
    • Помогает выявить электролитные нарушения, которые могут усугублять состояние пациента и требуют коррекции.

 

5. Инструментальные диагностические исследования:

5.1. Спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)

Показания:

  • появление менингеальных знаков и общемозговой симптоматики при любых формах клещевых инфекций;
  • двухволновое течение КЭ (на второй волне);
  • микст‑инфекция;
  • очаговые формы КЭ (при отсутствии угрозы дислокации/вклинения головного мозга);
  • дифференциальная диагностика менингеальной/менингоэнцефалитической формы КЭ с другими менингитами/менингоэнцефалитами.

Сроки проведения: в течение первых суток от момента установления вероятного диагноза КЭ при отсутствии противопоказаний.

Исследования СМЖ:

  • общий (клинический) анализ;
  • микроскопическое исследование;
  • подсчёт клеток в счётной камере (определение цитоза) (позволяет оценить количество клеток в ликворе, выявить плеоцитоз);
  • определение эритроцитов в СМЖ (выявление примеси крови может указывать на геморрагические осложнения);
  • определение уровня белка (при КЭ возможно повышение до 0,66 г/л);
  • исследование уровня хлоридов (оценка электролитного баланса в ликворе);
  • исследование уровня лактата (повышение может свидетельствовать о гипоксии или ишемии тканей мозга);
  • исследование уровня глюкозы (при КЭ обычно остаётся нормальным).

Особенности при КЭ:

  • лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания плеоцитоз может быть смешанным или нейтрофильным);
  • повышение белка до 0,66 г/л;
  • нормальное содержание глюкозы.

Повторная пункция: проводится на 7–10‑е сутки при поражении оболочек и вещества головного мозга.

Предикторы тяжёлого течения КЭ:

  • высокий уровень плеоцитоза в сочетании с преобладанием полинуклеаров (указывает на выраженную воспалительную реакцию);
  • белково‑клеточная диссоциация (несоответствие между уровнем белка и количеством клеток, признак тяжёлого поражения ЦНС), — это преимущественное увеличение концентрации белка в цереброспинальной жидкости (ликворе) при нормальном или незначительно повышенном количестве клеток (цитозе).

5.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) глазного яблока

Цель: оценка ширины зрительного нерва при подозрении на внутричерепную гипертензию (отёк головного мозга).

Что выявляет:

  • утолщение зрительного нерва с оболочками (признак внутричерепной гипертензии);
  • нарастание толщины нерва и сглаженность его очертаний (при прогрессировании отёка головного мозга).

Значение: мониторинг толщины зрительного нерва в динамике позволяет оценить эффективность терапии, направленной на нормализацию внутричерепного давления.

Примечание: В норме при ультразвуковом исследовании (УЗИ) глазного яблока ширина зрительного нерва (ЗН) составляет 2–2,5 мм. Этот показатель относится к толщине ЗН без учёта оболочек. Толщина зрительного нерва с оболочками (ТОЗН) — от 3,9 до 5,0 мм. Коэффициент соотношения ТОЗН к толщине ЗН без оболочек (ТБОЗН) — от 1,5 до 2,0. Превышение этого значения (≥2,0) может свидетельствовать о наличии внутричерепной гипертензии (ВЧГ).

5.3. Офтальмоскопия

Показания: подозрение на вовлечение оболочек головного мозга в воспалительный процесс перед проведением спинномозговой пункции.

Цель: выявление косвенных признаков внутричерепной гипертензии и отёка головного мозга при осмотре глазного дна.

5.4. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Показания: менингоэнцефалитическая или многоуровневая форма КЭ.

Цель: оценка функциональной активности головного мозга в остром периоде заболевания.

Что позволяет выявить:

  • признаки отёка головного мозга (по выраженности нарушений биоэлектрической активности);
  • очаговые нарушения (по локальным изменениям биоэлектрической активности);
  • эпилептиформную активность (для назначения/коррекции противосудорожной терапии);
  • дезорганизацию основного ритма, пароксизмы медленноволновой и эпилептиформной активности (прогностически неблагоприятный симптом, указывающий на риск развития эпилепсии Кожевникова).

5.5. Магнитно‑резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием

Показания: все пациенты с очаговыми формами КЭ.

Что выявляет:

  • очаги воспалительной демиелинизации (характерные изменения при КЭ);
  • воспалительные очаги в базальных ганглиях и таламусе (типичная локализация для КЭ);
  • гиперинтенсивные очаги воспаления в Т2‑режиме (в остром периоде);
  • перифокальный отёк (в тяжёлых случаях);
  • генерализованную или фокальную мозговую атрофию (в периоде реконвалесценции).

Значение:

  • дифференциальный диагноз с энцефалитами другой этиологии (например, вызванными вирусом простого герпеса);
  • определение локализации и распространённости поражения ЦНС;
  • дифференциальный диагноз с поражениями ЦНС невоспалительного генеза.

5.6. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга с внутривенным контрастированием

Показания: пациенты с очаговыми формами КЭ при отсутствии возможности проведения МРТ.

5.7. Пульсоксиметрия

Показания: тяжёлое течение КЭ.

Цель: ранняя диагностика респираторных нарушений, в т. ч. центрального генеза.

Параметры: измерение SpO₂.

Дальнейшая тактика при SpO₂ < 90 %: исследование кислотно‑основного состояния и газов крови (PaO₂, PaCO₂, pH, HCO₃, уровень молочной кислоты).

5.8. Электрокардиограмма (ЭКГ) в стандартных отведениях

Показания: осложнённое течение заболевания при наличии аускультативных изменений в сердце.

Цель: уточнение нарушений функции проведения и трофики ткани сердца.

Клиническое значение: выявление изменений (например, удлинения интервала QT), влияющих на оценку кардиотоксичности назначаемых препаратов.

 

6. Иные диагностические исследования:

Консультации смежных специалистов при подозрении на осложнения клещевого энцефалита (КЭ)

6.1. Консультация врача-невролога (первичный осмотр)

6.2. Консультация врача-офтальмолога (первичный осмотр, включая офтальмоскопию)

  • Показания к консультации:
    • подозрение на внутричерепную гипертензию (повышенное внутричерепное давление может быть следствием отёка мозга при КЭ);
    • подозрение на отёк головного мозга (офтальмоскопия позволяет выявить косвенные признаки этого состояния).
  • Методы исследования:
    • офтальмоскопия (осмотр глазного дна для выявления отёка диска зрительного нерва, венозного застоя, кровоизлияний и других признаков внутричерепной гипертензии).
  • Цели консультации:
    • оценка состояния зрительного нерва и сетчатки (косвенные признаки внутричерепной гипертензии и отёка мозга);
    • выявление офтальмологических осложнений КЭ (если инфекция затрагивает структуры глаза или зрительных путей);
    • помощь в принятии решения о необходимости спинномозговой пункции (данные офтальмоскопии могут подтвердить наличие внутричерепной гипертензии, что важно для оценки безопасности процедуры);
    • мониторинг состояния в динамике (повторные осмотры позволяют отследить изменения и оценить эффективность терапии).

6.3. Консультация врача анестезиолога-реаниматолога (первичный осмотр)

  • Показания к консультации:
    • прогрессирование общемозговой симптоматики (ухудшение уровня сознания, нарастание головной боли, рвота, нарушение дыхания и т. д.);
    • прогрессирование очаговой симптоматики (появление или усиление неврологического дефицита: парезы, нарушения координации, речи и т. п.).
  • Цели консультации:
    • комплексная оценка тяжести состояния пациента (анализ витальных функций, неврологического статуса, лабораторных и инструментальных данных);
    • принятие решения о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (если состояние пациента требует круглосуточного мониторинга и интенсивной терапии);
    • организация респираторной поддержки (при нарушении дыхания может потребоваться оксигенотерапия или искусственная вентиляция лёгких);
    • коррекция гемодинамических нарушений (стабилизация артериального давления, сердечного ритма и т. д.);
    • профилактика и лечение осложнений (отёк мозга, судороги, нарушения водно‑электролитного баланса и др.);
    • подбор и коррекция интенсивной терапии (в т. ч. инфузионной, противоотёчной, противосудорожной и др.).

 

Приложение Г1. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)

  1. Общая информация
  • Название: шкала комы Глазго (на английском — Glasgow Coma Scale, GCS).
  • Авторы: Teasdale G.M., Jennett В. (1974 г.).
  • Лингвокультурная адаптация русскоязычной версии: выполнена группой исследователей (Пирадов М.А., Супонева Н.А., Рябинкина Ю.В. и др.), опубликована в журнале «Неотложная медицинская помощь» (2021 г.).
  • Тип: шкала оценки.
  • Назначение: оценка степени нарушения сознания и комы.
  1. Структура шкалы

Шкала состоит из трёх тестов, которые оценивают:

  • реакцию открывания глаз (1–4 балла);
  • речевые (вербальные) реакции (1–5 баллов);
  • двигательные реакции (1–6 баллов).
  1. Детализация тестов

Тест 1. Открывание глаз (максимальная оценка — 4 балла):

  • спонтанное открывание — 4 балла (пациент открывает глаза без внешней стимуляции, что свидетельствует о сохранном уровне сознания);
  • открывание на вербальную стимуляцию — 3 балла (пациент реагирует на голос, но не открывает глаза самостоятельно — признак снижения уровня сознания);
  • открывание на боль — 2 балла (пациент реагирует на болевой раздражитель, открывая глаза — более тяжёлое нарушение сознания);
  • нет реакции — 1 балл (глаза не открываются ни на какие раздражители — крайне тяжёлое состояние).

Тест 2. Вербальная (речевая) реакция (максимальная оценка — 5 баллов):

  • речь соответствующая (логичная, осмысленная) — 5 баллов (пациент адекватно отвечает на вопросы, ориентирован в пространстве и времени);
  • речь спутанная — 4 балла (пациент говорит, но ответы не всегда осмысленны, может быть дезориентирован);
  • бессвязные слова — 3 балла (пациент издаёт звуки, но они не складываются в осмысленные фразы);
  • нечленораздельные звуки — 2 балла (издаются только звуки, без слов — признак глубокого нарушения сознания);
  • нет реакции — 1 балл (пациент не издаёт звуков, не реагирует на вопросы — крайне тяжёлое состояние).

Тест 3. Двигательная реакция (максимальная оценка — 6 баллов):

  • выполнение словесных команд — 6 баллов (пациент выполняет инструкции (например, «поднимите руку»), что свидетельствует о сохранной двигательной функции и восприятии речи);
  • локализация боли — 5 баллов (пациент пытается убрать источник боли (например, отводит руку от укола) — признак частичной сохранности двигательных функций);
  • реакция отдёргивания в ответ на боль — 4 балла (пациент отдёргивает конечность в ответ на боль, но не локализует источник — менее сохранная реакция);
  • сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации) — 3 балла (характерное сгибание рук в локтях и запястьях в ответ на боль — признак поражения верхних отделов ствола головного мозга);
  • разгибание верхних конечностей в ответ на боль — 2 балла (разгибание рук в ответ на боль (поза децеребрации) — признак более тяжёлого поражения ствола мозга);
  • нет реакции — 1 балл (отсутствие двигательной реакции на боль — крайне тяжёлое состояние).
  1. Интерпретация результатов
  • Сумма баллов: уровень сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров. Диапазон оценок: от 3 (минимальная) до 15 (максимальная) баллов.
  • Кома: оценка 8 баллов и ниже определяется как кома.
  • Прогностически крайне неблагоприятная оценка: 3–5 баллов, особенно если она сочетается с:
    • широкими зрачками (признак серьёзного поражения ствола мозга);
    • отсутствием окуловестибулярного рефлекса (реакции глаз на стимуляцию внутреннего уха, что указывает на глубокое нарушение функций ствола мозга).
  1. Значение шкалы
  • Корреляция с тяжестью повреждения: начальная оценка по шкале комы Глазго коррелирует с тяжестью церебрального (мозгового) повреждения и прогнозом.
  • Важность для диагностики: шкала является ключевым критерием для быстрой оценки уровня сознания пациента, позволяет оперативно определить степень нарушения сознания и принять соответствующие меры.
  • Применение: используется в неотложной медицине для мониторинга состояния пациентов с черепно-мозговыми травмами, инсультами, отравлениями и другими состояниями, сопровождающимися нарушением сознания.

 

Приложение Г2. Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

  1. Общая информация
  • Название: шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), также известна как Sepsis-related Organ Failure Assessment.
  • Тип: шкала оценки.
  • Назначение: определение органной недостаточности, в первую очередь при сепсисе, а также динамическая оценка органной дисфункции у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
  • Авторы публикации с валидацией: Tee Y.S., Fang H.Y., Kuo I.M. и др. (Medicine (Baltimore), 2018).
  1. Суть шкалы

Шкала SOFA оценивает функцию шести систем органов:

  • дыхательная (оксигенация);
  • сердечно-сосудистая;
  • центральная нервная система (уровень сознания);
  • печёночная (функция печени);
  • выделительная (функция почек);
  • система коагуляции (свёртывающая система крови).

Каждой системе присваивается балл от 0 до 4 в зависимости от степени дисфункции. Сумма баллов по всем шести показателям даёт общий балл SOFA, который варьируется от 0 до 24.

  1. Показатели и система оценки (0–4 балла)

а) Оксигенация (PaO₂/FiO₂):

  • 0 баллов: > 400 мм рт. ст. (норма);
  • 1 балл: 300–399 мм рт. ст.;
  • 2 балла: 200–299 мм рт. ст.;
  • 3 балла: 100–199 мм рт. ст. (с респираторной поддержкой);
  • 4 балла: < 100 мм рт. ст. (с респираторной поддержкой).
  • PaO₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови, FiO₂ — доля кислорода во вдыхаемой смеси (от 0.21 в обычном воздухе до 1.0 при 100% подаче O₂).

б) Коагуляция (количество тромбоцитов в 1 мл):

  • 0 баллов: > 150 000;
  • 1 балл: 100 000–149 000;
  • 2 балла: 50 000–99 999;
  • 3 балла: 20 000–49 999;
  • 4 балла: < 20 000.
  • Отражает состояние системы гемостаза.

в) Печёночная функция (билирубин сыворотки, мкмоль/л):

  • 0 баллов: < 20;
  • 1 балл: 20–32;
  • 2 балла: 33–101;
  • 3 балла: 102–204;
  • 4 балла: > 204.

г) Сердечно-сосудистая система (среднее артериальное давление / дозировка вазоактивных препаратов):

  • 0 баллов: среднее артериальное давление (САД) > 70 мм рт. ст.;
  • 1 балл: САД < 70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров;
  • 2 балла: использование добутамина (любой дозы) или допамина ≤ 5 мкг/кг в минуту;
  • 3 балла: допамин 5–15 мкг/кг в минуту, адреналин < 0.1 мкг/кг в минуту, норадреналин < 0.1 мкг/кг в минуту;
  • 4 балла: допамин > 15 мкг/кг в минуту, адреналин > 0.1 мкг/кг в минуту, норадреналин > 0.1 мкг/кг в минуту.
  • Вазоактивные препараты (адренергические и дофаминергические средства) должны применяться хотя бы 1 час.
  • САД рассчитывается по формуле: САД = 1/3*АДсист. + 2/3*АДдиаст.
    • Примечание (источник информации — см. ссылку: Формула для расчета среднего артериального давления
    • САД = 1/3 * Систолическое АД + 2/3 * Диастолическое АД, где
    • САД — среднее артериальное давление
    • Как видно по формуле расчета среднее артериальное давление не является средним арифметическим между систолическим и диастолическим АД, а рассчитывается исходя из того, что 2/3 сердечного цикла приходится на фазу диастолы.
    • Ориентируясь на среднее артериальное давление можно более полно о судить о снабжении тканей кровью, чем по показателям систолического и диастолического АД. В тоже время при некоторых патологических состояниях, САД, оставаясь в нормальном диапазоне (70-110) может вводить в заблуждение. Например, такая ситуация наблюдается при кардиогенном шоке — низкий сердечный выброс и высокое периферическое сопротивление приводят при расчете к приемлемым цифрам среднего артериального давления.

д) Центральная нервная система (оценка тяжести комы по шкале Глазго):

  • 0 баллов: 15 баллов по шкале Глазго (норма);
  • 1 балл: 13–14 баллов;
  • 2 балла: 10–12 баллов;
  • 3 балла: 6–9 баллов;
  • 4 балла: 3–5 баллов.

е) Выделительная функция (креатинин сыворотки или диурез):

  • 0 баллов: креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л;
  • 1 балл: креатинин сыворотки 100–170 мкмоль/л;
  • 2 балла: креатинин сыворотки 171–299 мкмоль/л;
  • 3 балла: креатинин сыворотки 300–400 мкмоль/л или суточный диурез 200–499 мл;
  • 4 балла: креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л или суточный диурез < 200 мл.
  • Диурез — объём мочи, выделенный за сутки (в мл). Снижение < 500 мл/сут расценивается как признак олигурии.
  1. Правила сбора и оценки данных
  • Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в ОРИТ.
  • Общий индекс SOFA равен сумме всех шести показателей.
  • Если физиологические параметры не соответствуют ни одной строке — даётся 0 баллов.
  • Если параметры соответствуют более чем одной строке — выбирается строка с наибольшим баллом.
  1. Интерпретация результатов (итоговый балл по SOFA)
  • 0–6 баллов: низкий риск органной дисфункции (< 10% летальности).
  • 7–9 баллов: умеренная степень дисфункции (летальность 15–20%).
  • 10–12 баллов: выраженная органная недостаточность (летальность 40–50%).
  • 13–14 баллов: высокая степень дисфункции (летальность 50–60%).
  • ≥ 15 баллов: критическое состояние, крайне высокий риск летального исхода (летальность > 80%).
  1. Клиническое значение
  • Прогностическая ценность: повышение балла ≥ 2 считается клинически значимым и может свидетельствовать о развитии полиорганной недостаточности, особенно при сепсисе.
  • Использование: шкала SOFA является частью диагностических критериев Sepsis-3 и используется для ежедневного мониторинга состояния пациентов в ОРИТ.
  • Применение: помимо сепсиса, шкала применяется для оценки состояния пациентов с различными критическими состояниями (инфаркт миокарда, посткардиореспираторная реанимация и др.).
  • Дополнительные варианты: существуют модификации шкалы (например, qSOFA — упрощённая версия для первичного скрининга, pSOFA — для детей, MSOFA — для ситуаций с ограниченными лабораторными возможностями).
  1. Важные примечания
  • Шкала SOFA не является линейной переменной — число баллов само по себе не имеет математического значения, а отражает степень поддержки органов.
  • Изменение балла SOFA (delta SOFA) может указывать на ухудшение функции органов, но само по себе не всегда является надёжным предиктором выживаемости.
  • Шкала не учитывает хронические сопутствующие заболевания и причину поступления в ОРИТ, что является её преимуществом по сравнению с другими системами оценки (например, APACHE II, SAPS II).

Источник: Клинические рекомендации — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/567_2

Больше записей