лечение в стационаре;
повторная консультация невролога для оценки неврологического статуса;
нутритивная поддержка: энтеральное (в т. ч. зондовое) или парентеральное питание при тяжёлых формах.

2. Этиотропная терапия (подавление вируса):

иммуноглобулин против КЭ (0,1 мл/кг внутримышечно 3–5 дней, курсовая доза ≥ 21 мл) — только на этапе виремии, эффективность дискуссионна;
интерфероны (напр., интерферон альфа‑2b) — не позднее 7 суток от начала болезни (500 тыс. — 1 млн ЕД внутримышечно 1–2 раза/сутки до 10 дней);
рибавирин (400 мг 2 раза/день перорально до 10 дней) — в комбинации с интерфероном;
рибонуклеаза (25–30 мг 6 раз/сутки внутримышечно до 2 суток после нормализации температуры) — при тяжёлом течении;
иммуностимуляторы (напр., Циклоферон: 12 инъекций через день, 250–500 мг за раз);
антибактериальные препараты (цефотаксим, цефтриаксон и др.) — только при подтверждённой бактериальной микст‑инфекции.

3. Патогенетическая терапия:

контроль водно‑электролитного баланса (энтеральное введение жидкостей или инфузионная терапия: NaCl 0,9 %, декстроза, Ацесоль, Реамберин);
дегидратационная терапия при отёке мозга (фуросемид, маннитол, ацетазоламид);
глюкокортикоиды (напр., дексаметазон: начальная доза 10 мг внутривенно, далее 4 мг каждые 6 часов);
ВВИГ (иммуноглобулин человека нормальный: 0,6–0,8 мг/кг внутривенно капельно 1–3 дня) — по решению комиссии при тяжёлом течении;
анальгетики и антипиретики (парацетамол при температуре > 38 °C; диклофенак/кетопрофен при выраженном болевом синдроме);
противосудорожные (вальпроевая кислота, карбамазепин) — при судорожном синдроме;
ноотропные препараты (пирацетам, гопантеновая кислота и др.) — с 3–5 дня болезни, курсы в реконвалесценции;
витамины группы B (B₁, B₆, B₁₂: Комбилипен, Нейробион и др.) — в тяжёлых формах, на 3–5 день и в поздней реконвалесценции;
антихолинэстеразные средства (Прозерин, ипидакрин) — для профилактики парезов/параличей;
низкомолекулярные гепарины — профилактика тромбоэмболий при постельном режиме > 3 дней;
препараты с комплексным действием (напр., Цитофлавин: 10 мл в 200 мл раствора, 1 раз/день 7 дней внутривенно капельно);
средства для седации (дексмедетомидин, пропофол) и диазепам — при необходимости седации/нейровегетативной блокады.

4. Поддерживающие меры:

перевод в ОРИТ при тяжёлом течении, подозрении на отёк мозга или судорожном синдроме;
респираторная поддержка:
- оксигенотерапия (назальные канюли/маска);
- ИВЛ (неинвазивная/инвазивная) — при дыхательной недостаточности, угнетении сознания или дыхательного центра.

5. Возможные исходы КЭ

Благоприятные:

Полное восстановление — без остаточных явлений, возврат к прежнему уровню функционирования.
Выздоровление с остаточной астенией — слабость проходит со временем.
Компенсация функции — частичное/полное замещение утраченной функции за счёт адаптации, реабилитации, вспомогательных средств.
Ремиссия — отсутствие признаков болезни, но сохраняется риск рецидива.

С частичным нарушением функций:

Частичное нарушение — остаточные лёгкие когнитивные расстройства, снижение чувствительности/двигательной активности.
Полное нарушение функции/потеря органа — требуется длительная реабилитация, возможна инвалидность.
Улучшение без полного излечения — снижение выраженности симптомов, продолжение терапии.

Неблагоприятные:

Стабилизация — отсутствие динамики при хроническом течении.
Хронизация — патологические изменения > 3 месяцев, периодические обострения.
Прогрессирование — нарастание симптомов, новые осложнения.
Отсутствие эффекта от терапии — требуется пересмотр схемы лечения.
Ятрогенные осложнения — побочные эффекты лечения (аллергии, токсические поражения и т. д.).
Новое заболевание, связанное с КЭ — например, бактериальный менингит, аутоиммунные процессы.

Крайне неблагоприятный:

Летальный исход — из‑за тяжёлого поражения ЦНС, отёка мозга, полиорганной недостаточности.

6. Организация медицинской помощи

Госпитализация всех пациентов с подозрением на КЭ.
Консультации специалистов: инфекционист, невролог, офтальмолог.
Мониторинг: температура, ЧСС, ЧД, АД, сатурация, диурез.
Выписка из стационара при:
- нормализации температуры;
- отсутствии интоксикации;
- регрессе плеоцитоза в ликворе (< 50–60 клеток);
- улучшении неврологического статуса;
- для очаговых форм — не ранее 21‑го дня болезни и нормализации показателей спинномозговой жидкости.

7. Реабилитация

ЛФК — при двигательных нарушениях, индивидуально, под контролем реабилитолога.
Массаж и пассивная гимнастика — профилактика атрофии, улучшение кровообращения, стимуляция нейромоторных связей.
Физиотерапия (электрофорез, магнитотерапия и др.) — после острой фазы, индивидуально.
Респираторная поддержка — оксигенотерапия, ИВЛ, переход к трахеостоме при длительной ИВЛ (> 7–10 дней).

8. Диагностика и лечение (алгоритм)

Подозрение на КЭ → лабораторные исследования (ИФА, ПЦР).
Подтверждение диагноза — обнаружение IgM/IgG, нарастание титра антител.
Этиотропная и патогенетическая терапия (в т. ч. в ОРИТ):
- иммуноглобулин против КЭ (при виремии);
- интерфероны (не позднее 7 суток);
- рибавирин (не позднее 7 суток);
- иммуностимуляторы, рибонуклеаза;
- инфузионная, дегидратационная, противосудорожная, ноотропная терапия;
- антибактериальные препараты (при микст‑инфекции);
- низкомолекулярные гепарины (профилактика тромбозов).
Оценка эффективности терапии → реабилитация или коррекция лечения.

9. Диспансерное наблюдение

1–3 года после заболевания
Врачи: инфекционист, невролог.
Лабораторный контроль (через 3, 6, 12 месяцев): антитела IgM и IgG к вирусу КЭ.
При сохранении IgM через 6 месяцев — госпитализация для углублённого обследования.
Снятие с учёта при:
- полном восстановлении работоспособности;
- удовлетворительном самочувствии;
- отсутствии очаговой неврологической симптоматики;
- нормализации лабораторных и инструментальных данных.

ЛЕЧЕНИЕ КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КВЭ) — ПОДРОБНО

1. Общие принципы лечения пациентов с клещевым энцефалитом (КЭ):

Лечение в стационаре (необходимо для своевременной диагностики заболевания и оказания специализированной помощи).

Повторная консультация врача‑невролога (требуется всем пациентам с КЭ — позволяет оценить неврологический статус и своевременно выявить поражения нервной системы).

Зондовое или парентеральное питание (показано пациентам с КЭ в ОРИТ, если у них отсутствует сознание и нет возможности самостоятельно принимать пищу; питание организуется в соответствии с физиологическими потребностями).

Организация диетического лечебного питания (при стационарном лечении проводится в соответствии с приказами Минздрава России:

от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно‑профилактических учреждениях Российской Федерации»;
от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания»;
от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием»).

2. Этиотропное лечение клещевого энцефалита (КЭ):

2.1. Общие принципы этиотропного лечения

Используемые группы препаратов: интерфероны, специфические иммуноглобулины (АТХ: J06BB), рибонуклеаза, противовирусные препараты системного действия (АТХ: J05) (для подавления размножения вируса клещевого энцефалита — ВКЭ).

2.2. Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (АТХ: J06BB12)

Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (видаль: все препараты и производства)
Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (рлс — Челябинская областная станция переливания крови ОГУП – есть дозы в зав-ти от массы тела)
Показания: наличие симптомов виремии, в т. ч. при лихорадочной форме КЭ (лихорадочный синдром).
Дозировка при лихорадочной форме: 0,1 мл/кг массы тела внутримышечно в течение 3–5 дней до регресса общеинфекционного синдрома (улучшение общего состояния, исчезновение лихорадки).
Курсовая доза: не менее 21 мл.
Ограничения и предостережения:
- эффективность в настоящее время считается недостаточной, применение дискуссионно;
- может утяжелять течение КЭ, поэтому используется только на этапе виремии (когда вирус циркулирует в крови);
- не проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), тканевые и клеточные барьеры;
- при очаговых формах, особенно с поражением ствола головного мозга, высок риск прогрессирования иммунопатологических реакций;
- обязателен учёт противопоказаний;
- объективный критерий виремии — обнаружение РНК TBEV в крови методом ПЦР.

2.3. Препараты интерферона (в т. ч. интерферон альфа‑2b, АТХ: L03A)

Интерферон альфа‑2b (см. vidal.ru).
Интерферон альфа 2b (см. rlsnet.ru).
Цель назначения: подавление размножения ВКЭ.
Оптимальные сроки: не позднее 7 суток от начала заболевания.
Режимы дозирования:
- лиофилизат для приготовления суспензии для приёма внутрь — согласно инструкции (при лихорадочной и менингеальных формах);
- 500 тыс. — 1 млн ЕД внутримышечно 1–2 раза в сутки курсом до 10 дней (при менингеальных и очаговых формах).
Особенности: при менингеальных формах комбинация с иммуноглобулином против КЭ нецелесообразна, так как белки с молекулярной массой 12,3–13,7 до 45–150 кД не проникают через ГЭБ и внутрь клеток.

2.4. Противовирусные препараты (в т. ч. рибавирин, АТХ: J05)

Рибавирин
Цель: подавление размножения ВКЭ.
Режим дозирования: 400 мг 2 раза в день перорально курсом до 10 дней.
Механизм действия: ациклический нуклеозид, аналог гуанозина.
Обоснование применения: сходство антигенной структуры и стратегии репликации у представителей семейства Flaviviridae (гепатит С, лихорадка Западного Нила, жёлтая лихорадка, лихорадка Денге).
Рекомендуемая комбинация: с интерфероном альфа‑2b.

2.5. Иммуностимуляторы (в т. ч. меглюмина акридонацетат, АТХ: L03AX)

Меглюмина акридонацетат (это Циклоферон)
Цель: подавление репродукции вируса.
Курс лечения: 12 инъекций с интервалом 48 часов (через день).
Разовая доза: 250–500 мг (1–2 ампулы).

2.6. Рибонуклеаза

Рибонуклеаза
Механизм действия: протеолитическая активность, внутриклеточное проникновение, деполимеризация РНК ВКЭ, задержка репликации вируса.
Режим дозирования: 25–30 мг 6 раз в сутки внутримышечно.
Длительность применения: до 2 суток после достижения апирексии (нормализации температуры).
Комбинация при тяжёлом течении: с интерфероном альфа‑2b при тяжёлой менингеальной и очаговой формах КЭ.
Важно: учитывать противопоказания, указанные в инструкции.

2.7. Антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01)

Цель: лечение инфекционных/септических осложнений при микст‑инфекции (например, сочетание КЭ и иксодового клещевого боррелиоза).
Препараты выбора:
- цефотаксим (АТХ: J01DD01);
- цефтриаксон (АТХ: J01DD04);
- цефоперазон + сульбактам (АТХ: J01DD62).
Условия назначения: только при клинико‑лабораторном подтверждении бактериального процесса (не назначаются при отсутствии очагов бактериальной инфекции).

3. Патогенетическое лечение клещевого энцефалита (КЭ):

3.1. Контроль водно-электролитного баланса

Рекомендация: контроль водно‑электролитного баланса с предпочтительным энтеральным введением жидкостей, в т. ч. через назогастральный зонд.
При неэффективности энтерального возмещения: проведение инфузионной терапии.
Используемые растворы:
- 0,9 % раствор натрия хлорида;
- раствор декстрозы;
- калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (это Ацесоль, Хесол®-СОЛОфарм, Хлосоль);
- меглюмина натрия сукцинат (как антигипоксант) (это Реамберин).
Расчёт объёма инфузионной терапии: на основе суммы физиологических потребностей и патологических потерь для поддержания нормоволемии.

3.2. Дегидратационная терапия

Показания: признаки внутричерепной гипертензии — для профилактики и/или лечения отёка головного мозга.
Применяемые препараты:
- «петлевые» диуретики (АТХ: C03C) — например: фуросемид, торасемид;
- осмотические диуретики (АТХ: B05BC, растворы с осмодиуретическим действием) – например: маннитол;
- ингибитор карбоангидразы — например: ацетазоламид.
При отёке‑набухании головного мозга: назначение растворов, влияющих на водно‑электролитный баланс, вместе с препаратами, обладающими коллоидно‑осмотическим эффектом (АТХ: B05AA), например, альбумином человека.

3.3. Препараты с комплексным действием (АТХ: N07XX)

Цель: антиоксидантное, антигипоксическое, метаболическое, нейропротективное, ноотропное действие.
Пример препарата: Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота (это Цитофлавин).
Действие: антигипоксическое, мембранопротекторное, энергокорригирующее; компенсация тканевой гипоксии, дезинтоксикация, редукция перекисного окисления липидов.
Способ применения: внутривенное капельное медленное введение 10 мл препарата в 200 мл 5 % раствора декстрозы или 0,9 % раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 7 дней; скорость введения — 3–4 мл/мин.

3.4. Анальгетики и антипиретики (АТХ: N02B)

Показания: повышение температуры тела выше 38 °C для купирования лихорадки (с учётом противопоказаний).
Пример препарата: парацетамол.
При выраженном болевом синдроме (головная боль, боли в мышцах, ломота в костях): возможно назначение диклофенака, кетопрофена.

3.5. Перевод в ОРИТ

Показания:
- тяжёлое течение КЭ,
- подозрение на отёк головного мозга,
- развитие судорожного синдрома.
Действия: осмотр врачом‑анестезиологом‑реаниматологом, перевод/госпитализация в ОРИТ.
Осложнения, требующие ИВЛ: отёк головного мозга и судорожный синдром, в т. ч. с постановкой временной трахеостомы.

3.6. Глюкокортикоиды (АТХ: Н02АВ)

Показания: клинические и/или инструментальные признаки развития отёка головного мозга.
Пример препарата: дексаметазон.
Режим дозирования:
- начальная доза — 10 мг внутривенно, затем по 4 мг каждые 6 часов до купирования симптоматики (обычно 12–24 часа);
- через 2–4 дня — постепенное снижение дозы, прекращение применения в течение 5–7 дней;
- при остром отёке — краткосрочная интенсивная терапия: нагрузочная доза 50 мг внутривенно, далее на 1–3‑й день — по 8 мг каждые 2 часа, на 4‑й день — 4 мг каждые 2 часа, на 5–8‑й день — 4 мг каждые 4 часа, затем снижение суточной дозы на 4 мг/сут до полной отмены.

3.7. ВВИГ (иммуноглобулин человека нормальный)

Показания: тяжёлое течение КЭ или быстрое прогрессирование очаговой неврологической симптоматики.
Цель: иммуномодулирующее действие.
Дозировка: 0,6–0,8 мг/кг массы тела внутривенно капельно в 1–2 приёма.
Курс: 1–3 дня.
Условия назначения: по решению врачебной комиссии.

В торговых названиях

В действующих веществах

3.8. Антихолинэстеразные средства

Примеры препаратов:
неостигмина метилсульфат (это Прозерин) — очаговые формы КЭ в ранний восстановительный период — профилактика вялых парезов/параличей при осложнённом неврологическом течении;
ипидакрин (АТХ: N06DA05) — 20 мг 2–3 раза в день в течение 2–6 месяцев — при органических поражениях ЦНС с двигательными и/или когнитивными нарушениями.

3.9. Низкомолекулярные гепарины (АТХ: В01АВ)

Показания: постельный режим более 3 дней.
Цель: профилактика тромбоэмболических осложнений.
Условие: отсутствие противопоказаний.

B01AB	Гепарин и его производные
B01AB01	Гепарин
B01AB02	Антитромбин III
B01AB04	Далтепарин
B01AB05	Эноксапарин
B01AB06	Надропарин
B01AB07	Парнапарин
B01AB08	Ревипарин
B01AB09	Данапароид
B01AB10	Тинзапарин
B01AB11	Сулодексид
B01AB12	Бемипарин

3.10. Противосудорожные препараты (АТХ: N03A)

Показания: тяжёлое течение очаговых форм КЭ с судорожным синдромом, гиперкинетическая форма КЭ, эпилепсия Кожевникова, миоклонус‑эпилепсия, эпилептические припадки.
Примеры препаратов:
- вальпроевая кислота (АТХ: N03AG01);
- карбамазепин (АТХ: N03AF01).

3.11. Ноотропные препараты (АТХ: N06BX, N07АХ, N07ХХ)

Показания: интеллектуально‑мнестические и вторичные когнитивные нарушения, дисциркуляторная энцефалопатия при менингеальных и очаговых формах КЭ.
Начало терапии: с 3–5 дня заболевания.
Продолжительность: регулярные курсы в периодах ранней и поздней реконвалесценции.
Примеры препаратов: пирацетам, гопантеновая кислота, холина альфосцерат, этилметилгидроксипиридина сукцинат.
Способы применения:
- холина альфосцерат: внутривенно капельно или внутримышечно медленно, суточная доза — 1000 мг в 2 приёма; при внутривенном введении — содержимое одной ампулы (4 мл) разводят в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, скорость инфузии — 60–80 капель в минуту, курс — 10 дней;
- этилметилгидроксипиридина сукцинат: парентерально (внутривенно капельно или струйно) в дозе 200–500 мг 1–2 раза в день 14 дней, затем внутримышечно по 100–250 мг в сутки на протяжении последующих 2 недель.

3.12. Витамины группы В (в комбинации B1, B6, B12)

Показания: тяжёлые формы КЭ.
Период назначения: ранняя (3–5 день болезни) и поздняя реконвалесценция.
Цель: потенцирование действия ноотропных препаратов.
A11DB Витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и/или B12 (какие это препараты).
Некоторые торговые названия препаратов, которые содержат витамины B1, B6 и B12:
«Комбилипен». Раствор для внутримышечного введения. Таблетки. Содержит тиамина гидрохлорид (витамин B1), пиридоксина гидрохлорид (витамин B6), цианокобаламин (витамин B12) и лидокаина гидрохлорид. Применяется в комплексной терапии моно- и полинейропатий, дорсалгий, плексопатий и других заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
«Нейробион». Выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой, и раствора для внутримышечного введения. Содержит пиридоксин (витамин B6), тиамин (витамин B1) и цианокобаламин (витамин B12). Применяется в комплексной терапии невритов и невралгий, в том числе невралгии тройничного нерва, неврита лицевого нерва, межрёберной невралгии, а также при болевом синдроме, вызванном заболеваниями позвоночника.
«Бинавит форте». Таблетки, покрытые плёночной оболочкой. Применяются в комплексной терапии неврологических заболеваний, сопровождающихся дефицитом витаминов группы B, например полинейропатии (диабетической, алкогольной), межрёберной невралгии, невралгии тройничного нерва, неврита лицевого нерва, корешкового синдрома, вызванного дегенеративными изменениями позвоночника, шейного, плече-лопаточного и поясничного синдромов.
«Мильгамма и Мильгамма композитум». Раствор для в/м введ. и Таблетки, покрытые оболочкой. Содержит B1, B6 (В12). Применяется при неврологических заболеваниях при подтверждённом дефиците витаминов.

3.13. Средства для глубокой седации (АТХ: N05C)

Показания: седация.
Примеры препаратов:
- дексмедетомидин (АТХ: N05СМ18):
- Показания:
  - с целью достижения седативного эффекта легкой и умеренной степени в ОИТ во время или после интубации.;
- пропофол (АТХ: N01АХ10):
- Показания:
  - индукция и поддержание общей анестезии;
  - обеспечение седативного эффекта у взрослых больных, получающих интенсивную терапию и которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ);
  - обеспечение седативного эффекта у взрослых больных, находящихся в сознании, для проведения хирургических и диагностических процедур.

3.14. Диазепам (АТХ: N05ВА01)

Диазепам
Показания: тяжёлые формы КЭ, признаки развивающегося отёка головного мозга (ОНГМ) — для проведения нейровегетативной блокады.
Особенности назначения: доза, способ и кратность введения определяются индивидуально врачом‑анестезиологом‑реаниматологом с учётом клинической картины, сопутствующей патологии, веса и инструкции по применению.

4. Нутритивная поддержка при клещевом энцефалите (КЭ):

4.1. Энтеральное питание

Основная рекомендация

Назначение энтерального/зондового питания пациентам с тяжёлыми формами КЭ для нутритивной поддержки.

Показания

Тяжёлые формы КЭ.
Наличие клинических показаний (определяются индивидуально для каждого пациента).

Условия назначения

Строго по показаниям.
При сохранении функциональной способности желудочно‑кишечного тракта.

Принципы расчёта и подбора питания

В соответствии с клиническими рекомендациями по нутритивной поддержке.
С учётом индивидуальных потребностей пациента:
- энергозатраты;
- белковый баланс;
- метаболические особенности;
- состояние ЖКТ.

Способы введения

Обычный пероральный приём (если пациент в сознании и способен глотать).
Через назогастральный зонд (при нарушении глотания или бессознательном состоянии).
Через гастростому/еюностому (при длительном питании, если требуется долгосрочная поддержка).

4.2. Парентеральное питание

Основная рекомендация

Рассмотрение возможности назначения парентерального питания пациентам с тяжёлыми формами КЭ для нутритивной поддержки в случаях, когда энтеральное питание невозможно или недостаточно.

Показания

Тяжёлые формы КЭ при невозможности обеспечения адекватного питания через ЖКТ:
- нарушение глотания;
- дисфункция ЖКТ;
- бессознательное состояние;
- недостаточная эффективность энтерального питания.

Условия назначения

По индивидуальным клиническим показаниям.
Когда энтеральный путь недоступен или недостаточен.

Принципы расчёта и подбора питания

В соответствии с клиническими рекомендациями по нутритивной поддержке:
- потребности в белках, жирах, углеводах;
- электролиты;
- витамины и микроэлементы.
Контроль переносимости и метаболических реакций.

Способы введения

Центральный венозный доступ (через центральные вены — подключичную, яремную и т. д.).
Периферический венозный доступ (для краткосрочного питания с ограниченной осмолярностью).

5. Респираторная поддержка при клещевом энцефалите (КЭ):

5.1. Основная рекомендация

Проведение респираторной поддержки пациентам с тяжёлыми формами КЭ.

5.2. Методы респираторной поддержки

Оксигенотерапия:
- подача увлажнённого кислорода через назальные канюли;
- подача кислорода через лицевую маску.
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ):
- неинвазивная (через маску);
- инвазивная (через эндотрахеальную трубку или трахеостому).

5.3. Показания к проведению

Развитие дыхательной недостаточности:
- гипоксия;
- гиперкапния;
- одышка;
- цианоз;
- снижение сатурации кислорода.
Нарушение сознания:
- угнетение уровня бодрствования;
- кома, препятствующая адекватному дыханию.
Угнетение дыхательного центра, связанное с поражением ЦНС при КЭ.
Осложнения, требующие ИВЛ:
- отёк головного мозга;
- судорожный синдром;
- необходимость глубокой седации.

5.4. Организация и проведение

Строго в соответствии с клиническими рекомендациями по респираторной поддержке.
Подбор параметров вентиляции (при ИВЛ):
- дыхательный объём;
- частота дыхания;
- FiO₂ (доля кислорода во вдыхаемой смеси);
- PEEP (положительное давление в конце выдоха).

5.5. Мониторинг и оценка эффективности

Контроль сатурации (пульсоксиметрия).
Анализ газового состава крови.
Оценка динамики клинических симптомов:
- частоты и глубины дыхания;
- уровня сознания;
- гемодинамических показателей.
Своевременное решение о начале и прекращении респираторной поддержки на основе объективных данных.

5.6. Особенности

Выбор метода (оксигенотерапия/ИВЛ) зависит от степени тяжести дыхательной недостаточности и общего состояния пациента.
При ИВЛ — регулярная санация дыхательных путей, профилактика инфекционных осложнений.
Постепенное отлучение от ИВЛ при стабилизации состояния.

ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КЭ) И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА

1. Благоприятные исходы:

1.1. Восстановление здоровья

Характеристика: полное купирование всех симптомов при остром течении заболевания.
Ключевые признаки:
- отсутствие остаточных явлений;
- нет астении;
- возвращение к прежнему уровню функционирования без ограничений.

1.2. Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции

Характеристика: все симптомы полностью купированы.
Особенности:
- возможны остаточные явления (например, умеренная астения — повышенная утомляемость, слабость);
- нарушения не приводят к стойкому нарушению функций;
- со временем остаточные проявления проходят.

1.3. Компенсация функции

Характеристика: частичное или полное замещение утраченной в результате болезни функции органа.
Механизмы компенсации:
- включение резервных возможностей поражённого органа;
- гипертрофия или гиперфункция других органов и систем;
- адаптационные механизмы организма;
- реабилитационные мероприятия (ЛФК, эрготерапия и т. д.);
- использование вспомогательных средств (протезы, ортезы и пр.).

1.4. Ремиссия

Характеристика: полное купирование клинических, лабораторных и инструментальных признаков хронического заболевания.
Особенности:
- пациент чувствует себя удовлетворительно;
- показатели анализов и обследований в норме;
- сохраняется риск рецидива.

2. Исходы с частичным нарушением функций:

2.1. Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа

Характеристика: основные симптомы острого периода практически полностью купированы, но сохраняются остаточные нарушения.
Примеры нарушений:
- частичное снижение двигательной активности или чувствительности;
- лёгкие когнитивные расстройства;
- локальные неврологические дефициты;
- утрата части органа (в редких случаях, например, вследствие хирургического вмешательства).
Прогноз: нарушения устойчивы, но возможна адаптация и компенсация.

2.2. Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа

Характеристика: симптомы острого периода в основном купированы, но сохраняется стойкое нарушение.
Проявления:
- полная потеря какой‑либо функции (двигательной, чувствительной, когнитивной и т. п.);
- утрата органа или его значительной части.
Последствия: требуется длительная реабилитация и адаптация, возможно оформление инвалидности.

2.3. Улучшение состояния

Характеристика: уменьшение выраженности симптоматики без полного излечения.
Признаки:
- снижение температуры;
- ослабление неврологических проявлений и т. п.
Тактика: требуется продолжение терапии, заболевание продолжает протекать в менее тяжёлой форме.

3. Неблагоприятные исходы:

3.1. Стабилизация

Характеристика: отсутствие положительной и отрицательной динамики при хроническом течении заболевания.
Особенности:
- состояние пациента остаётся стабильным длительное время;
- симптомы не нарастают и не уменьшаются существенно;
- лечение направлено на поддержание этого состояния.

3.2. Хронизация

Характеристика: формирование хронического течения инфекционного процесса.
Критерии:
- сохранение патологических изменений более 3 месяцев;
- периодические обострения и ремиссии;
- необходимость длительного медицинского наблюдения и поддерживающей терапии.

3.3. Прогрессирование

Характеристика: нарастание симптоматики, ухудшение течения процесса при остром или хроническом течении.
Проявления:
- усиление имеющихся симптомов;
- появление новых осложнений (менингит, энцефаломиелит и т. д.);
- вовлечение новых органов и систем.
Действия: требуется коррекция терапии и усиленный медицинский контроль.

3.4. Отсутствие эффекта

Характеристика: проводимая терапия не даёт видимого положительного ответа.
Признаки:
- клинические проявления остаются на прежнем уровне или нарастают.
Действия: необходим пересмотр схемы лечения, назначение альтернативных препаратов или методов терапии.

3.5. Развитие ятрогенных осложнений

Характеристика: появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией.
Примеры:
- аллергические реакции на лекарственные средства;
- токсическое поражение органов из‑за побочного действия препаратов;
- инфекционные осложнения, связанные с инвазивными вмешательствами.
Действия: дополнительная диагностика и лечение.

3.6. Развитие нового заболевания, связанного с основным

Характеристика: присоединение нового заболевания, этиологически или патогенетически связанного с исходным.
Примеры:
- бактериальный менингит на фоне КЭ;
- аутоиммунные процессы после перенесённой инфекции;
- синдром хронической усталости.
Тактика: комплексный подход к диагностике и лечению.

4. Крайне неблагоприятный исход:

4.1. Летальный исход

Характеристика: смерть в результате заболевания.
Возможные причины:
- тяжёлое поражение ЦНС на острой стадии;
- отёк мозга;
- полиорганная недостаточность;
- осложнения или прогрессирование хронических последствий в отдалённом периоде.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Ведение пациентов с подозрением на клещевой вирусный энцефалит (КЭ)

1. Госпитализация

Обязательность: рекомендована госпитализация в стационар всех пациентов с подозрением на КЭ.
Цели госпитализации:
- круглосуточный мониторинг состояния пациента;
- своевременная диагностика заболевания;
- начало специфической и поддерживающей терапии;
- предотвращение осложнений за счёт интенсивного наблюдения;
- возможность оказания экстренной помощи при ухудшении состояния.

2. Медицинские мероприятия в стационаре:

2.1. Консультации врачей-специалистов

Врач‑инфекционист: ежедневный осмотр с оценкой:
- динамики инфекционного процесса;
- эффективности терапии;
- наличия осложнений.
Врач‑невролог:
- первичный осмотр — для оценки исходного неврологического статуса;
- повторный (ежедневный) осмотр, в т. ч. в условиях ОРИТ — для:
  - отслеживания динамики неврологических нарушений;
  - коррекции терапии с учётом неврологических проявлений.
Врач‑офтальмолог:
- первичный осмотр с проведением офтальмоскопии — показан при подозрении на вовлечение оболочек головного мозга в воспалительный процесс;
- выполняется перед спинномозговой пункцией для выявления:
  - отёка диска зрительного нерва;
  - признаков внутричерепной гипертензии;
  - других офтальмологических симптомов поражения ЦНС.

2.2. Мониторинг витальных показателей

Регулярное проведение следующих процедур:

Термометрия общая — контроль температуры тела для оценки активности инфекционного процесса.
Измерение ЧСС (частоты сердцебиения) — оценка работы сердечно‑сосудистой системы.
Измерение ЧД (частоты дыхания) — выявление дыхательной недостаточности.
Измерение АД (артериального давления) на периферических артериях — диагностика гипо‑ или гипертензии.
Пульсоксиметрия — определение насыщения крови кислородом, выявление гипоксии.
Определение объёма мочи:
- почасовое в течение первых суток (в условиях ОРИТ) — оценка функции почек и водно‑электролитного баланса;
- ежедневное после первых суток — контроль диуреза как показателя адекватности инфузионной терапии.

2.3. Критерии выписки из стационара

Выписка пациента возможна при одновременном наличии всех следующих признаков:

Нормализация температуры тела — отсутствие лихорадки как маркера активного инфекционного процесса.
Отсутствие интоксикации — исчезновение симптомов общей интоксикации: слабости, головной боли, миалгии и т. д.
Регресс плеоцитоза в ликворе ниже 50–60 клеток — лабораторное подтверждение стихания воспалительного процесса в ЦНС.
Нормализация или значительное уменьшение неврологического дефицита — восстановление или улучшение неврологических функций: двигательной активности, чувствительности, координации и т. п.

2.4. Особые условия выписки при очаговых формах КЭ

При очаговых формах заболевания выписка осуществляется с соблюдением дополнительных требований:

Срок: не ранее 21 дня болезни — минимальный срок, необходимый для стабилизации состояния и завершения острой фазы заболевания.
Клиническое выздоровление — отсутствие жалоб и объективных признаков болезни.
Нормализация основных показателей спинномозговой жидкости — подтверждение лабораторного стихания воспаления в ЦНС, включая:
- нормализацию цитоза;
- снижение уровня белка;
- другие показатели, свидетельствующие о стихании воспалительного процесса.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КЛЕЩЕВЫМ ЭНЦЕФАЛИТОМ (КЭ)

1. Лечебная физическая культура (ЛФК)

Основная рекомендация

Проведение ЛФК (аппаратные стато‑кинетические нагрузки) пациентам с полиомиелитической и другими очаговыми формами КЭ.

Цели назначения

Ранняя реабилитация.
Предотвращение инвалидизации.

Показания

Полиомиелитическая форма КЭ.
Другие очаговые формы КЭ с двигательными нарушениями.

Особенности проведения

Начинается на этапе ранней реабилитации, после стабилизации состояния.
Используются аппаратные стато‑кинетические нагрузки — специализированные тренажёры и устройства, обеспечивающие дозированную нагрузку на мышцы и суставы.
Программа ЛФК подбирается индивидуально с учётом степени поражения нервной системы и мышечной слабости.
Проводится под контролем реабилитолога и инструктора по ЛФК.

2. Массаж и пассивная гимнастика

Основная рекомендация

Назначение массажа парализованной мускулатуры и пассивной гимнастики пациентам с полиомиелитической формой КЭ.

Цели назначения

Восстановление мышечного тонуса.
Профилактика атрофии мышц.
Улучшение кровообращения и лимфооттока в поражённых областях.
Поддержание подвижности суставов.
Стимуляция нейромоторных связей.

Показания

Полиомиелитическая форма КЭ с парезами/параличами.
Ограничение активных движений из‑за поражения ЦНС.

Особенности проведения

Массаж выполняется квалифицированным массажистом с опытом работы в неврологии.
Применяется щадящая техника с постепенным увеличением интенсивности.
Пассивная гимнастика проводится инструктором по ЛФК: движения выполняются без активного участия пациента, с помощью специалиста.
Регулярность процедур — ежедневно или через день, в зависимости от состояния пациента.

3. Физиотерапевтическое лечение (физиолечение)

Основная рекомендация

Проведение физиолечения пациентам с полиомиелитической формой КЭ по истечении острого периода.

Цели назначения

Ускорение восстановления функций нервной системы.
Уменьшение воспалительных процессов.
Стимуляция регенерации тканей.
Улучшение микроциркуляции и трофики тканей.
Снижение болевого синдрома.
Профилактика осложнений (контрактур, атрофий).

Показания

Полиомиелитическая форма КЭ после завершения острой фазы заболевания.
Наличие остаточных неврологических нарушений (парезы, нарушения чувствительности, боли).

Особенности проведения

Начинается после стабилизации состояния и окончания острой фазы.
Методы подбираются индивидуально: электрофорез, магнитотерапия, УВЧ, лазеротерапия и др.
Курс физиотерапии определяется врачом‑физиотерапевтом.
Контролируется переносимость процедур и динамика состояния.

4. Респираторная поддержка: переход от интубации к трахеостоме

Основная рекомендация

Своевременный переход от интубации трахеи к постановке временной трахеостомы пациентам с тяжёлыми формами КЭ, находящимся в условиях ОРИТ.

Цели проведения

Обеспечение долгосрочной респираторной поддержки.
Снижение риска осложнений длительной интубации (травма слизистой, стеноз трахеи).
Облегчение санации дыхательных путей.
Повышение комфорта пациента при длительной ИВЛ.
Подготовка к отлучению от ИВЛ.

Показания

Тяжёлые формы КЭ с дыхательной недостаточностью.
Длительная ИВЛ (более 7–10 дней).
Прогноз длительного нахождения на респираторной поддержке.
Невозможность своевременного отлучения от ИВЛ при сохранении интубационной трубки.

Особенности проведения

Выполняется в условиях ОРИТ хирургом или реаниматологом.
Требуется тщательная подготовка и мониторинг состояния пациента до и после процедуры.
После постановки трахеостомы продолжается респираторная поддержка и уход за стомой.
Реабилитация включает обучение пациента и персонала правилам ухода за трахеостомой.

Приложение Б. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА (ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

Алгоритм диагностики и лечения клещевого вирусного энцефалита (КЭ)

Пациент с подозрением на клещевой вирусный энцефалит.
- Исходная точка алгоритма: обращение пациента с симптомами, указывающими на возможное заражение КЭ.
Диагностика (проводится комплекс лабораторных исследований для подтверждения или исключения диагноза).
- На этом этапе выполняются первичные диагностические тесты.
Повторный ИФА на антитела к вирусу КЭ или выявление РНК вируса КЭ методом ПЦР (методы лабораторной диагностики, позволяющие обнаружить специфические антитела или генетический материал вируса).
- Если результат отрицательный (НЕТ) — алгоритм переходит к исключению других клещевых инфекций и терапии профильной патологии.
- Если результат положительный (ДА) — переходят к следующему этапу.
Обнаружение антител класса IgM и IgG к вирусу КЭ (антитела разных классов указывают на разные стадии инфекции: IgM — острая фаза, IgG — хроническая или перенесённая инфекция).
- Если антитела обнаружены (ДА) — переходят к проверке нарастания титра антител.
- Если антитела не обнаружены (НЕТ) — возвращаются к повторному ИФА или ПЦР.
Нарастание титра антител к вирусу КЭ в динамике (увеличение концентрации антител в крови с течением времени подтверждает активность инфекции).
- Если нарастание есть (ДА) — диагноз КЭ считается подтверждённым.
- Если нарастания нет (НЕТ) — продолжают диагностику и исключают другие причины симптоматики.
Диагноз КЭ подтверждён? (ключевой вопрос, определяющий дальнейший план лечения).
- Если диагноз подтверждён (ДА) — переходят к этиотропной и патогенетической терапии.
- Если диагноз не подтверждён (НЕТ) — проводят консилиум для коррекции терапии и пересмотра диагноза.
Проведение этиотропной и патогенетической терапии КЭ (при необходимости в условиях ОРИТ) (этиотропная терапия направлена на устранение причины заболевания, патогенетическая — на коррекцию механизмов развития болезни; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, где оказывают помощь тяжёлым пациентам).
- Терапия может включать применение противовирусных препаратов, поддерживающих мероприятий, коррекцию водно-солевого баланса и др.
Этиотропная и патогенетическая терапия эффективны? (оценка результатов лечения: снижение симптомов, улучшение лабораторных показателей).
- Если терапия эффективна (ДА) — пациента переводят на этап реабилитации.
- Если терапия неэффективна (НЕТ) — собирают консилиум для корректировки лечения.
Консилиум, коррекция терапии КЭ (совещание врачей разных специальностей для пересмотра лечебной тактики, назначения дополнительных методов лечения).
- На этом этапе могут быть изменены схемы лечения, добавлены новые препараты или методы терапии.
Реабилитация и диспансерное наблюдение (комплекс мер по восстановлению функций организма после болезни, регулярный медицинский контроль для предотвращения осложнений и рецидивов).

Включает физиотерапию, лечебную физкультуру, наблюдение у специалистов (невролог, терапевт и др.), лабораторные исследования в динамике.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Критерии качества оказания помощи больным клещевым энцефалитом (КЭ)

1. Верификация диагноза:

1. Консультации профильных специалистов:

Осмотр врача‑инфекциониста первичный с определением уровня нарушения сознания по шкале комы Глазго (позволяет оценить тяжесть состояния пациента, отслеживать динамику и принимать решения о необходимости перевода в ОРИТ).
Осмотр анестезиолога‑реаниматолога первичный при прогрессировании общемозговой и очаговой симптоматики (необходим для своевременного перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии).
Осмотр врача‑невролога первичный при клинических формах КЭ с поражением ЦНС, злокачественном течении судорожного синдрома и подозрении на Кожевниковскую эпилепсию (оценивает неврологический статус, выявляет очаговые нарушения).
Осмотр врача‑офтальмолога первичный (офтальмоскопия) при подозрении на осложнения (внутричерепная гипертензия, отёк головного мозга; позволяет выявить отёк диска зрительного нерва и другие признаки поражения ЦНС).

2. Лабораторная диагностика:

Общий (клинический) анализ крови развёрнутый (оценка степени воспаления, выявление анемии, тромбоцитопении и других изменений).
Биохимический общетерапевтический анализ крови:
- исследование уровня общего билирубина;
- исследование уровня мочевины и креатинина;
- исследование уровня глюкозы;
- определение активности АСТ и АЛТ;
- исследование уровня общего белка и альбумина (позволяет выявить органную дисфункцию, оценить работу печени, почек, метаболические нарушения).
Коагулограмма пациентам с проявлениями геморрагического синдрома (оценка свёртываемости крови, выявление риска кровотечений или тромбозов).
Определение РНК TBEV в крови и ликворе методом ПЦР в ранние сроки заболевания (верификация диагноза, дифференциальная диагностика при сомнительных результатах серологии).
Определение антител класса M (IgM) и G (IgG) к вирусу КЭ:
- IgM — с 3–4 дня болезни (маркер острой фазы инфекции);
- IgG — после 5–7 дня от начала заболевания (маркер формирования иммунного ответа).

3. Инструментальная диагностика:

Спинномозговая пункция (при отсутствии противопоказаний):
- при менингеальных знаках и общемозговой симптоматике;
- при двухволновом течении КЭ (на второй волне);
- при микст‑инфекции;
- при очаговых формах КЭ (исследование ликвора для подтверждения менингита/энцефалита).
Ультразвуковое исследование глазного яблока пациентам с тяжёлым течением КЭ (оценка состояния глазных структур при тяжёлом поражении ЦНС).
Электроэнцефалография (ЭЭГ) пациентам с менингоэнцефалитической или многоуровневой формой КЭ (выявление эпилептиформной активности, оценка биоэлектрической активности мозга).
Магнитно‑резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием всем пациентам с очаговыми формами КЭ (визуализация очагов воспаления, демиелинизации, отёка).
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием при отсутствии возможности проведения МРТ (альтернативный метод нейровизуализации).

2. Лечебные мероприятия:

1. Противовирусная и иммуномодулирующая терапия:

Иммуноглобулин против КЭ при наличии виремии (лихорадочный синдром) (снижение вирусной нагрузки за счёт введения готовых антител).
Интерфероны (интерферон альфа‑2b) всем пациентам не позднее 7 суток от начала заболевания (подавление размножения вируса).
Противовирусный препарат (рибавирин) всем пациентам не позднее 7 суток (подавление репликации вируса).
Другие иммуностимуляторы (меглюмина акридонацетат) (усиление иммунного ответа).
Рибонуклеаза при тяжёлой менингеальной и очаговых формах КЭ (замедление репликации вируса в клетках нервной системы).

2. Симптоматическая и патогенетическая терапия:

Инфузионная терапия при неэффективности энтерального возмещения жидкости (дезинтоксикация, восстановление водно‑электролитного баланса).
Дегидратационная терапия («петлевые диуретики», маннитол) при признаках внутричерепной гипертензии (профилактика и лечение отёка головного мозга).
Глюкокортикоиды при признаках отёка‑набухания головного мозга (уменьшение воспалительного отёка).
Противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота, карбамазепин) при судорожном синдроме (контроль судорог, профилактика эпилептических приступов).
Ноотропные препараты (пирацетам, гопантеновая кислота и др.) с 3–5 дня при менингеальных и очаговых формах (восстановление функций нервной системы в восстановительном периоде).
Антихолинэстеразные средства (неостигмина метилсульфат) в ранний восстановительный период при очаговых формах КЭ (улучшение нервно‑мышечной передачи).

3. Дополнительная терапия при осложнениях и микст‑инфекциях:

Антибактериальные препараты (цефалоспорины III поколения) при подтверждении коморбидного бактериального процесса или микст‑инфекции (лечение сопутствующих бактериальных инфекций, например, иксодового клещевого боррелиоза).
Низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений при постельном режиме более 3 дней (снижение риска тромбозов).

3. Специфическая профилактика:

1. Экстренная профилактика после присасывания клеща:

Иммуноглобулин против КЭ в течение 72 часов после присасывания вирусофорного клеща:
- для не болевших КЭ;
- для не вакцинированных ранее;
- для имеющих незавершённый или дефектный вакцинальный курс (снижение риска развития заболевания после контакта с инфицированным клещом).
Йодофеназон лицам после присасывания клещей (противовирусный препарат для экстренной профилактики).

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КЭ) С ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС

1. Общие положения

Срок наблюдения: 1–3 года после заболевания (необходим для контроля состояния пациента, выявления возможных осложнений и коррекции реабилитационных мероприятий).
Основные цели:
- отслеживание динамики восстановления функций ЦНС;
- своевременная диагностика остаточных явлений или осложнений;
- оценка иммунного ответа организма;
- подбор и корректировка реабилитационных мероприятий.

2. Диспансеризацию больных проводят врачи:

Врач‑инфекционист:
- оценивает общее состояние пациента с точки зрения инфекционного процесса;
- анализирует динамику иммунного ответа;
- при необходимости корректирует противовирусную и поддерживающую терапию;
- даёт рекомендации по профилактике повторных заражений (например, вакцинация, меры неспецифической профилактики).
Врач‑невролог:
- проводит детальный неврологический осмотр;
- отслеживает восстановление функций ЦНС;
- выявляет остаточные неврологические нарушения или их прогрессирование;
- совместно с другими специалистами определяет:
  - периодичность наблюдений;
  - дополнительные методы исследования;
  - лечебные и реабилитационные мероприятия (согласно клиническим показаниям).

3. Лабораторный контроль иммунного ответа

Периодичность исследований: через 3, 6 и 12 месяцев от начала заболевания.
Исследуемые показатели: антитела классов M (IgM) и G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови.
Интерпретация результатов:
- IgM — маркер острой фазы инфекции. Их присутствие спустя длительное время может указывать на затяжное или хроническое течение заболевания.
- IgG — маркер формирования иммунитета. Их появление и нарастание титра свидетельствует о формировании защитного иммунного ответа.

4. Алгоритм действий при выявлении отклонений

Ситуация: сохранение IgM в сыворотке крови через 6 месяцев после выписки (определяется методом ИФА).
Необходимые действия: направление пациента в инфекционный стационар.
Цель госпитализации:
- углублённое обследование;
- исключение хронического течения КЭ;
- подбор специализированной терапии при подтверждении хронического процесса.

Критерии снятия с диспансерного учёта

Пациент может быть снят с диспансерного наблюдения при одновременном наличии всех следующих условий:

Полное восстановление работоспособности (способность выполнять профессиональные обязанности и повседневные задачи без ограничений).
Удовлетворительное самочувствие (отсутствие жалоб на состояние здоровья, связанных с перенесённым КЭ).
Отсутствие очаговой неврологической симптоматики (по результатам осмотра врачом‑неврологом).
Нормализация результатов лабораторно‑инструментальных исследований (подтверждение отсутствия активного инфекционного процесса и неврологических нарушений по данным анализов и диагностических процедур).

Источник: Клинические рекомендации — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/567_2

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ — ЛЕЧЕНИЕ (конспект — клинические рекомендации (взрослые))

СОДЕРЖАНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КВЭ) — КРАТКО

1. Общие принципы: