Шип Степан

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ — ПАТОГЕНЕЗ (конспект — клинические рекомендации (взрослые))

Написано

Шип Степан

в

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ - ПАТОГЕНЕЗ (конспект - клинические рекомендации (взрослые))

СОДЕРЖАНИЕ

ПАТОГЕНЕЗ КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КВЭ) — КРАТКО

  1. Начальные этапы инфицирования
  2. Распространение вируса
  3. Тропность к ЦНС и преодоление барьеров
  4. Клеточные повреждения в ЦНС
  5. Иммунный ответ
  6. Нарушения иммунитета и прогноз
  7. Хроническое течение

ПАТОГЕНЕЗ КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КВЭ) — ПОДРОБНО

  1. Начальные этапы инфицирования
  2. Распространение вируса в организме
  3. Тропность вируса и поражение ЦНС
  4. Локализация поражений при преодолении барьеров
  5. Репликация вируса в ЦНС и клеточные повреждения
  6. Иммунный ответ и его роль в патогенезе
  7. Нарушения иммунитета и прогрессирование заболевания
  8. Прогностические факторы
  9. Патогенез хронического течения КЭ
  10. Резюме по патогенезу

ПАТОГЕНЕЗ КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КВЭ) — КРАТКО

 

1. Начальные этапы инфицирования

  • Репликация вируса в месте внедрения (эндотелий сосудов, подкожная клетчатка) → местная воспалительная реакция (гиперемия, отёк, некроз).
  • Первая волна виремии через 12–18 часов после укуса; кратковременный характер; размножение вируса в тканях ретикулоэндотелиальной системы (РЭС); соответствует инкубационному периоду.

2. Распространение вируса

  • Пути диссеминации: лимфогенный, гематогенный, периневральный.
  • Связь с клиническими синдромами: гематогенное — менингеальные/менингоэнцефалитические проявления; лимфогенное — полиомиелитические синдромы; возможно центростремительное невральное распространение (через обонятельный тракт) без виремии.

3. Тропность к ЦНС и преодоление барьеров

  • Избирательная тропность вируса к нервной системе; максимальная выраженность воспаления — в стволе мозга и шейном отделе спинного мозга.
  • Препятствия: мозговые оболочки, гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) — состоит из эндотелиоцитов, базальной мембраны с перицитами и астроцитарной муфты.
  • При преодолении барьеров поражаются все уровни ЦНС (панэнцефаломиелит): оболочки мозга, кора, подкорковые узлы, мозжечок, ядра ствола, мотонейроны спинного мозга.

4. Клеточные повреждения в ЦНС

  • Репликация преимущественно в нейронах и клетках глии.
  • Последствия: деструкция органелл, вакуолизация цитоплазмы, гибель клеток, вирусиндуцированный апоптоз, выход вируса в межклеточное пространство.

5. Иммунный ответ

  • Ведущая роль клеточного иммунитета (макрофаги, NK‑клетки, цитотоксические Т‑лимфоциты, цитокины).
  • Гуморальный иммунитет: ранний синтез антител B‑лимфоцитами, но они не проникают через ГЭБ.
  • Th1‑ответ (ИЛ‑2, γ‑интерферон и др.) активирует макрофаги и обеспечивает противовирусную защиту.

6. Нарушения иммунитета и прогноз

  • Вторичный иммунодефицит из‑за поражения лимфоидной ткани вирусом.
  • Дисбаланс Th1/Th2 в сторону Th2 → иммуносупрессия → развитие очаговых форм КЭ.
  • Неблагоприятные прогностические признаки: дефицит Т‑лимфоцитов, длительная циркуляция IgM, низкий/отсутствующий титр IgG.

7. Хроническое течение

  • Обусловлено персистенцией вируса и аутоиммунными процессами.
  • Механизмы персистенции: интеграция генома ВКЭ в геном мозговых клеток, пантропность, сохранение в ЦНС и лимфоузлах, нарушение сборки вирионов, латентное течение.
  • Хронизация доказана для сибирского и дальневосточного субтипов ВКЭ.

ПАТОГЕНЕЗ КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КВЭ) — ПОДРОБНО

 

1. Начальные этапы инфицирования

  • Репликация вируса в месте внедрения (в эндотелии сосудов и подкожной клетчатке):
    • развивается местная ограниченная воспалительная реакция (гиперемия, отёк, некроз ткани);
    • расширение сосудов способствует распространению вирусов в организме.
  • Первая волна виремии (появление вируса в крови):
    • наступает через 12–18 часов после присасывания клеща;
    • носит кратковременный характер (резорбтивная виремия);
    • вирус проникает в ткани ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), где происходит его размножение;
    • соответствует инкубационному периоду болезни (клинические проявления отсутствуют).

2. Распространение вируса в организме

Вирус диссеминирует (распространяется) тремя путями:

  • лимфогенно (через лимфатическую систему);
  • гематогенно (через кровеносную систему);
  • периневрально (по нервным волокнам).

Связь путей распространения с клиническими синдромами:

  • менингеальные и менингоэнцефалитические синдромы возникают при гематогенном распространении;
  • полиомиелитические синдромы — при лимфогенном;
  • поражение нервной системы возможно без стадии виремии, через обонятельный тракт (центростремительное невральное распространение).

3. Тропность вируса и поражение ЦНС

  • Тропность ВКЭ (избирательность поражения тканей): вирус тропен ко многим тканям, но излюбленная локализация — нервная система.
  • Широкая дисперсия по ЦНС приводит к бурному воспалительному процессу:
    • наибольшее сгущение воспаления — в стволовой части и шейном отделе спинного мозга.

Препятствия на пути вируса:

  • мозговые оболочки;
  • гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) — выполняет существенную защитную функцию.

Структура ГЭБ (три уровня клеточных систем):

  1. двухмембранный слой эндотелиоцитов (клетки, выстилающие сосуды);
  2. базальная мембрана с фибриллярными и клеточными компонентами (перициты);
  3. астроцитарная муфта (отростки астроцитов, покрывающие 85–90 % поверхности ГЭБ).

4. Локализация поражений при преодолении барьеров

При преодолении защитных барьеров вирус поражает:

  • оболочки головного мозга;
  • кору головного мозга;
  • подкорковые узлы;
  • кору мозжечка;
  • двигательные ядра продолговатого мозга;
  • мост мозга;
  • наиболее интенсивное поражение — в двигательных мотонейронах спинного мозга.

Итог поражения ЦНС: КЭ представляет собой панэнцефаломиелит (поражаются все уровни центральной нервной системы).

5. Репликация вируса в ЦНС и клеточные повреждения

  • Репликация ВКЭ происходит преимущественно в нервных клетках (нейронах и клетках глии).
  • Последствия размножения вируса:
    • распад и редукция органелл клеток;
    • вакуолизация цитоплазмы;
    • деструкция клеток с выходом вируса в межклеточное пространство;
    • вирусиндуцированный апоптоз (запрограммированная гибель клеток под действием вируса).

6. Иммунный ответ и его роль в патогенезе

Ведущую роль играют иммунные и воспалительные механизмы:

  • Клеточный иммунитет:
    • активируются макрофаги, натуральные киллеры, цитотоксические Т‑лимфоциты;
    • выделяются цитокины (сигнальные молекулы иммунной системы).
  • Гуморальный иммунитет:
    • синтез антител B‑лимфоцитами в плазме крови.

Особенности иммунного ответа при КЭ:

  • специфические антитела вырабатываются очень рано, но не проникают через ГЭБ;
  • персистенция (длительное сохранение) вируса может продолжаться;
  • ведущая защитная роль — у клеточного иммунитета (Т‑лимфоциты, в т. ч. Т‑хелперы 1‑го и 2‑го типа).

Роль Т‑хелперов (Th):

  • Th1 (Т‑лимфоциты‑хелперы 1‑го типа) секретируют:
    • ИЛ‑2 (интерлейкин‑2);
    • гамма‑интерферон (γ‑ИНФ);
    • другие провоспалительные цитокины (обладают противовирусной активностью);
  • цитокины Th1 активируют макрофаги, усиливая воспалительный процесс.

7. Нарушения иммунитета и прогрессирование заболевания

  • Вторичный иммунодефицит формируется из‑за повреждения лимфоидной ткани вирусом:
    • прогрессирует воспалительная реакция в ЦНС.
  • Дисбаланс Th1/Th2 в сторону Th2 приводит к иммуносупрессии (подавлению иммунитета), что способствует развитию очаговых форм КЭ.
  • Т‑дефицит в острый период коррелирует с тяжестью течения (по данным исследований д. м. н. Э. А. Кветковой).

8. Прогностические факторы

Неблагоприятные прогностические признаки:

  • дефицит Т‑лимфоцитов;
  • длительная циркуляция антител класса IgM;
  • отсутствие или низкий титр антител класса IgG.

После болезни формируется иммунитет, продолжительность которого зависит от иммунного статуса пациента.

9. Патогенез хронического течения КЭ

Основные процессы:

  • персистенция вируса с сохранением репликации на фоне нарушений иммунитета;
  • развитие реактивных и аутоиммунных процессов.

Доказанные механизмы персистенции:

  • интеграция генома ВКЭ в геном мозговых клеток (длительная персистенция — годы);
  • пантропные свойства вируса (поражает разные ткани);
  • сохранение в отделах ЦНС и лимфатических узлах, где размножался изначально;
  • нарушение финальных этапов сборки вирионов и сероконверсии;
  • латентное течение без репликации и цитопатогенного действия.

Способность вызывать хронический процесс доказана для сибирского и дальневосточного субтипов ВКЭ.

10. Резюме по патогенезу

  1. Инфицирование начинается с местной воспалительной реакции, затем следует резорбтивная виремия и размножение в РЭС.
  2. Вирус распространяется лимфогенно, гематогенно и периневрально, поражая все отделы ЦНС (панэнцефаломиелит).
  3. ГЭБ ограничивает проникновение антител, поэтому клеточный иммунитет играет ведущую защитную роль.
  4. Дисбаланс Th1/Th2 и Т‑дефицит ухудшают прогноз и способствуют развитию очаговых форм.
  5. Хроническое течение связано с персистенцией вируса в ЦНС, особенно для сибирского и дальневосточного субтипов.

Источник: Клинические рекомендации — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/567_2

Больше записей