СОДЕРЖАНИЕ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЛИОИДОЗА — КРАТКО

1. Туберкулёз лёгких
2. Бактериальная пневмония
3. Сепсис иной этиологии
4. Сап (B. mallei)
5. Глубокие микозы
6. Бруцеллёз, туляремия, лихорадка Ку

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЛИОИДОЗА — ПОДРОБНО

1. Мелиоидоз и туберкулёз лёгких
2. Мелиоидоз и пневмония бактериальной этиологии (в т. ч. вызванная другими грамотрицательными возбудителями)
3. Мелиоидоз и сепсис и септический шок иной этиологии
4. Мелиоидоз и сап (Burkholderia mallei)
5. Мелиоидоз и глубокие микозы (например, аспергиллёз, гистоплазмоз)
6. Мелиоидоз и другие инфекции II группы патогенности (бруцеллёз, туляремия, лихорадка Ку)

---

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЛИОИДОЗА — КРАТКО

1. Туберкулёз лёгких

• Сходство: лихорадка, потеря веса, кашель, инфильтраты и полости в верхних долях лёгких.
• Отличия: при мелиоидозе — острое начало, полиорганность (абсцессы в разных органах, пустулёзная сыпь), более быстрое формирование тонкостенных полостей; решающее значение — лабораторная верификация (Burkholderia pseudomallei на агаре Эшдауна или ПЦР).

2. Бактериальная пневмония

• Сходство: лихорадка, кашель с гнойной мокротой, признаки пневмонии.
• Отличия: мелиоидоз быстро даёт метастатические гнойные очаги, чаще поражает верхние доли, ассоциирован с диабетом и контактами в эндемичных зонах; подтверждение — посев и ПЦР.

3. Сепсис иной этиологии

• Сходство: высокая лихорадка, интоксикация, шок.
• Отличия: множественные абсцессы, пустулёзная сыпь, регионарный лимфаденит; ключевой маркер — выделение Burkholderia pseudomallei из крови/гноя; косвенный признак — неэффективность стандартной эмпирической терапии (устойчивость к пенициллинам, цефалоспоринам I–II поколения, аминогликозидам).

4. Сап (B. mallei)

• Сходство: родственные возбудители, тяжёлые септические/лёгочные формы, высокая летальность.
• Отличия: источник (животные vs почва/вода), подвижность и рост на средах (Burkholderia pseudomallei подвижен, растёт лучше), клиника (при сапе — хронические кожно‑язвенные формы, гранулемы); точная идентификация — биохимия, ПЦР, масс‑спектрометрия.

5. Глубокие микозы

• Сходство: инфильтраты, полости в лёгких, лихорадка, похудание.
• Отличия: мелиоидоз прогрессирует быстрее; разные факторы риска (тропики/контакт с водой vs плесень/птичий помёт); диагностика: грибы в посевах/антигенах vs Burkholderia pseudomallei.

6. Бруцеллёз, туляремия, лихорадка Ку

• Сходство: особо опасные инфекции, лихорадка, абсцессы.
• Отличия: пути заражения (чрескожный при мелиоидозе vs алиментарный/трансмиссивный/аэрогенный), профиль клиники (мелиоидоз — ранние множественные абсцессы и сепсис; бруцеллёз — волнообразная лихорадка и поражение опорно‑двигательного аппарата; туляремия — язвенно‑бубонная форма; лихорадка Ку — гепатоспленомегалия и атипичная пневмония); подтверждение — специфические тесты и посев на селективных средах.

Главное правило: при любой тяжёлой инфекции неясной этиологии у пациента с пребыванием в эндемичном регионе или соответствующим контактом в анамнезе — исключить мелиоидоз лабораторно (бак.посев, ПЦР).

---

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЛИОИДОЗА — ПОДРОБНО

1. Мелиоидоз и туберкулёз лёгких

Мелиоидоз нередко ошибочно принимают за туберкулёз из‑за схожести клинической картины при хронической лёгочной форме: длительная лихорадка, потеря массы тела (в среднем 10–15 кг), кашель с мокротой, иногда с примесью крови, поражение преимущественно верхних долей лёгких, формирование тонкостенных полостей диаметром 1–4 см, а также инфильтратов, имитирующих казеозный распад [3].
Ключевыми дифференцирующими признаками мелиоидоза выступают:

• Эпидемиологический анамнез: указание на пребывание в эндемичных регионах (Юго‑Восточная Азия, Северная Австралия) либо на контакт с влажной почвой/водой, особенно после сильных дождей или ураганов (когда бактерии поднимаются из глубоких слоёв почвы) [1][3][4].
• Более острое начало и быстрое прогрессирование при ряде форм мелиоидоза: внезапная высокая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, одышка, цианоз, тогда как туберкулёз чаще развивается исподволь [3].
• Полиорганность поражений: для мелиоидоза типично образование множественных абсцессов в различных органах (печень, селезёнка, почки, подкожная клетчатка, мышцы) и пустулёзной сыпи на коже, что нехарактерно для классического туберкулёза [1][3].
• Особенности рентгенологической картины: при мелиоидозе полости формируются раньше и имеют преимущественно тонкостенный характер; инфильтраты склонны к быстрому слиянию [3].
• Микробиологическая верификация: выделение Burkholderia pseudomallei (грамотрицательная подвижная палочка) на селективных средах (например, агар Эшдауна) либо подтверждение с помощью ПЦР; туберкулёз подтверждается обнаружением кислотоустойчивых микобактерий и/или специфическими молекулярными тестами [3][5].

2. Мелиоидоз и пневмония бактериальной этиологии (в т. ч. вызванная другими грамотрицательными возбудителями)

Острая лёгочная форма мелиоидоза клинически напоминает тяжёлую бактериальную пневмонию: лихорадка, кашель с гнойной мокротой, боли в груди плеврального характера, влажные хрипы, притупление перкуторного звука, нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ [3].
Отличительные особенности мелиоидоза:

• Быстрое развитие септических осложнений даже на фоне пневмонии: уже в ранние сроки могут появляться вторичные гнойные очаги в разных органах, что нетипично для большинства «обычных» пневмоний [1][3].
• Характер поражения лёгких: узелковые затенения диаметром около 10 мм, склонные к слиянию в крупные инфильтраты; поражение чаще локализуется в верхних долях [3].
• Факторы риска: особое значение имеет наличие у пациента сахарного диабета, алкоголизма, хронической почечной недостаточности — эти состояния многократно повышают риск тяжёлого мелиоидоза и его неблагоприятного исхода [1][3].
• Эпидемиологические данные: недавнее посещение эндемичных территорий, контакт с почвой/водой на рисовых полях, ходьба босиком, купание в стоячих водоёмах [1][3].
• Лабораторная идентификация: рост Burkholderia pseudomallei в посевах (кровь, мокрота, гной) и его специфическое определение (биохимические свойства, ПЦР, секвенирование) позволяют достоверно отличить мелиоидоз от пневмонии другой этиологии [3][5].

3. Мелиоидоз и сепсис и септический шок иной этиологии

Септическая форма мелиоидоза может имитировать сепсис любой другой природы: внезапное начало с ознобом и лихорадкой ≥39 °C, нарастающая интоксикация, признаки полиорганной недостаточности, в тяжёлых случаях — молниеносное развитие инфекционно‑токсического шока с летальным исходом через 2–4 дня [1][3].
Дифференцирующие критерии:

• Наличие множественных метастатических абсцессов в различных органах и тканях (печень, селезёнка, кожа, мышцы, суставы) — типичный признак мелиоидоза, тогда как при многих других септических состояниях такие поражения встречаются реже или имеют иную локализацию/морфологию [1][3].
• Кожные проявления: пустулёзная сыпь, воспалительные инфильтраты в месте внедрения инфекции, регионарный лимфаденит — характерные элементы мелиоидозной инфекции [3].
• Анамнестические данные: травмы кожи с контактом с почвой/водой в эндемичном регионе, поездки в страны Юго‑Восточной Азии, Австралию и др. [1][3][4].
• Микробиологическое подтверждение: выделение Burkholderia pseudomallei из крови (посев крови — один из ключевых методов диагностики), гноя абсцессов, других биоматериалов; устойчивость возбудителя к ряду антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины I–II поколения, аминогликозиды) может косвенно указывать на мелиоидоз при неэффективности стандартной эмпирической терапии [3][5].

4. Мелиоидоз и сап (Burkholderia mallei)

Оба заболевания вызываются близкородственными бактериями рода Burkholderia, имеют сходную клиническую картину (септические и лёгочные формы, абсцессы, высокая летальность) и требуют строгой изоляции больных [2][3].
Основные различия:

• Эпидемиология и источники: мелиоидоз связан с окружающей средой (почва, вода, рисовые поля), заражение чаще происходит при контакте кожи/слизистых с контаминированной средой; сап преимущественно передаётся от больных животных (лошади, ослы, мулы), профессиональный риск выше у ветеринаров, конюхов и др. [1][3].
• Биологические свойства возбудителей: Burkholderia pseudomallei — подвижная бактерия, хорошо растёт на стандартных и селективных средах; B. mallei — неподвижная, более требовательна к условиям культивирования [3].
• Клинические нюансы: при сапе чаще регистрируются хронические кожно‑язвенные и нозокомиальные формы с выраженным поражением слизистых оболочек и формированием специфических гранулем; мелиоидоз чаще манифестирует острым сепсисом либо пневмонией с ранним образованием тонкостенных полостей [3].
• Подтверждение диагноза: точная идентификация возможна только лабораторно (биохимические тесты, ПЦР, масс‑спектрометрия), так как клиническая картина может быть практически идентичной [3].

5. Мелиоидоз и глубокие микозы (например, аспергиллёз, гистоплазмоз)

Лёгочные и диссеминированные формы мелиоидоза могут напоминать глубокие микозы: инфильтраты и полости в лёгких, лихорадка, похудание, длительное течение [3].
Отличия:

• Скорость развития: мелиоидоз, особенно в острой форме, прогрессирует быстрее, нередко переходя в сепсис, тогда как глубокие микозы чаще имеют подострое или хроническое течение [3].
• Эпидемиологические факторы: для микозов важны профессиональные/бытовые контакты с плесенью, почвой, птичьим помётом; для мелиоидоза — пребывание в тропиках/субтропиках и прямой контакт с влажной почвой и водой [1][3].
• Лабораторные методы: при микозах в биоматериалах выявляют грибы (микроскопия, посев на микологические среды, определение антигенов/антител к конкретным возбудителям); мелиоидоз подтверждается выделением Burkholderia pseudomallei либо молекулярными методами [3][5].

6. Мелиоидоз и другие инфекции II группы патогенности (бруцеллёз, туляремия, лихорадка Ку)

Все эти заболевания относятся к особо опасным инфекциям, требуют специальных противоэпидемических мер, могут протекать с лихорадкой, поражением внутренних органов и формированием абсцессов [2].
Специфика мелиоидоза в сравнении:

• Путь заражения: для мелиоидоза ведущим является чрескожный путь при контакте с почвой и водой; бруцеллёз — алиментарный (непастеризованные молочные продукты) и профессиональный; туляремия — трансмиссивный (укусы насекомых), контактный, алиментарный; лихорадка Ку — аэрогенный, алиментарный [3].
• Клинический профиль: мелиоидоз выделяется склонностью к раннему формированию множественных абсцессов и молниеносному сепсису; бруцеллёз — волнообразной лихорадкой и поражением опорно‑двигательного аппарата; туляремия — язвенно‑бубонной формой; лихорадка Ку — выраженной гепатоспленомегалией и атипичной пневмонией [3].
• Диагностика: серологические и молекулярные тесты позволяют дифференцировать эти инфекции; культуральное выделение Burkholderia pseudomallei на селективных средах является решающим для подтверждения мелиоидоза [3][5].

Список источников

[1] Роспотребнадзор. Завозной случай мелиоидоза в России: что нужно знать, как защититься.
[2] СанПиН 3.3686‑21 «Санитарно‑эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».
[3] Руководство по инфекционным болезням. В 2 кн. Кн. 1 / Под ред. акад. РАМН, проф. Ю. В. Лобзина и проф. К. В. Жданова. — 4‑е изд., доп. и перераб. — СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2011.
[4] Захарова И. Б. Анализ случаев завоза мелиоидоза в неэндемичные регионы мира за 15 лет. Материалы XI съезда ВНПОЭМП, Москва, 16–17 ноября 2017 года.
[5] Систематический обзор результатов обследования и диагностики мелиоидоза у детей и подростков.