СОДЕРЖАНИЕ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КЭ) — КРАТКО
- Основные направления дифференциации КЭ
- Краткая характеристика инфекций (для дифференциации)
- Ключевые отличия КЭ от других клещевых инфекций
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КЭ) — ПОДРОБНО
- Дифференциация КЭ с иными инфекционными заболеваниями (у пациентов с лихорадкой, вызванной вирусом КЭ)
- Дифференциация КЭ с инфекциями, передающимися иксодовыми клещами (у пациентов, подвергшихся нападению клеща и имеющих клиническую симптоматику)
- Дифференциация КЭ с онкологической патологией (у всех пациентов с КЭ)
- Дифференциация КЭ с заболеваниями ЦНС инфекционного и неинфекционного генеза (при подозрении на КЭ)
- Дифференциация подозрения на КЭ с поражениями нервной системы, обусловленными метаболическими нарушениями
- Приложение А3.1 Дифференциальная диагностика клещевого энцефалита с другими инфекциями, передаваемыми клещами
6.1. Клещевой энцефалит: ключевые характеристики и дифференциальные признаки
6.2. Иксодовый клещевой боррелиоз: отличительные черты
6.3. Гранулоцитарный анаплазмоз: основные диагностические критерии
6.4. Моноцитарный эрлихиоз: особенности течения и лабораторной картины
6.5. Сибирский риккетсиоз: типичные проявления
6.6. Бабезиоз: ключевые признаки для дифференциации
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КЭ) — КРАТКО
(по клиническим рекомендациям «Клещевой энцефалит у детей») https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/1031_1
1. Основные направления дифференциации КЭ
- С иными инфекциями — исключают болезни со схожей острой симптоматикой; опираются на эпиданамнез (сезон, посещение леса, контакт с клещами/больными, переохлаждение) и лабораторные данные.
- С клещевыми инфекциями (боррелиоз, риккетсиоз, эрлихиоз, бабезиоз) — сравнивают клинику и лабораторные показатели; детали — в Приложении А3.1.
- С онкопатологией — исключают опухоли, способные имитировать неврологическую симптоматику энцефалита.
- С заболеваниями ЦНС — учитывают менингеальную и очаговую симптоматику при отсутствии типичного воспаления в мозге; подтверждают отсутствием воспалительных изменений в ЦСЖ (по общему анализу, микроскопии, цитозу). Проводят ПЦР и серологию на герпесвирусы, энтеровирусы, Borrelia burgdorferi и др.
- С метаболическими нарушениями — исключают гипокальциемию, гипомагниемию, нарушения натриевого баланса, дефицит В12 (могут давать схожую неврологическую симптоматику).
2. Краткая характеристика инфекций (для дифференциации)
- Клещевой энцефалит (Flavivirus): трансмиссивный и алиментарный путь; лихорадка 4–6 дней, часто двухволновая; выраженные очаговые неврологические нарушения (параличи, гиперкинезы, эпилепсия); в ЦСЖ — выраженный плеоцитоз (до 600–800 клеток/мкл), ↑ белка; возможны отёк мозга, дислокационный синдром; хронические формы — эпилепсия Кожевникова, БАС (боковой амиотрофический склероз).
- Иксодовый клещевой боррелиоз (Borrelia burgdorferi s.l.): трансмиссивный путь; чаще субфебрильная лихорадка; патогномонична мигрирующая эритема (до 50 см и более), лимфоцитома кожи, региональный лимфаденит; поражение нервной системы — невриты, радикулоневриты; в ЦСЖ — умеренный плеоцитоз (10–300 клеток); хронические проявления — артриты, акродерматит и др.
- Гранулоцитарный анаплазмоз (Anaplasma phagocytophilum): трансмиссивный путь; фебрильная лихорадка; редко — сыпь, поражение ЦНС; типичны миалгии; в крови — лейкопения, тромбоцитопения, ↑ АЛТ/АСТ/креатинина; в ЦСЖ — умеренный плеоцитоз; хронических форм нет.
- Моноцитарный эрлихиоз (Ehrlichia muris, E. chaffeensis): трансмиссивный путь; фебрильная лихорадка, головная боль, катаральный синдром, миалгии; редко — энцефалиты; в крови — лейкопения, тромбоцитопения, ↑ АЛТ/АСТ; в ЦСЖ — незначительный плеоцитоз (до 30–50 клеток/мкл).
- Сибирский риккетсиоз (Rickettsia sibirica и др.): трансмиссивный путь; лихорадка 7–12 дней; местные изменения — уплотнения с изъязвлением (0,2–3 см); сыпь — розеолёзная, макулопапулёзная; возможны энцефалиты, гепато‑ и спленомегалия; в крови — лейкоцитоз/лейкопения, эозинофилия.
- Бабезиоз (Babesia divergens, B. microti): трансмиссивный путь; фебрильная лихорадка 6–10 дней с профузным потоотделением; с 3–4‑го дня — желтуха, бледность; возможны психические нарушения; характерны гепатомегалия, анемия, тромбоцитопения, ↑ билирубина; в ЦСЖ изменения нехарактерны.
3. Ключевые отличия КЭ от других клещевых инфекций
- Неврологическая симптоматика: при КЭ — ранние и тяжёлые очаговые поражения ЦНС (полиоэнцефаломиелит, параличи, эпилепсия), у остальных — преимущественно периферические или редкие поражения либо они не являются ведущими.
- Изменения в ЦСЖ: при КЭ — выраженный плеоцитоз (до 600–800 клеток/мкл) и ↑ белка; у других — умеренный/незначительный плеоцитоз либо изменения нехарактерны.
- Лихорадка: для КЭ возможна фебрильная двухволновая лихорадка длительностью 4–6 дней (особенно при алиментарном заражении) (патогномоничный признак).
- Хронические последствия: КЭ может приводить к тяжёлым стойким неврологическим дефектам (эпилепсия Кожевникова, БАС); у других инфекций хронические проявления иной направленности либо не описаны.
- Путь передачи: КЭ — единственная инфекция в списке с алиментарным путём (например, через сырое молоко), хотя для ИКБ тоже описан алиментарный путь заражения.
- Осложнения: для КЭ характерны отёк мозга и дислокационный синдром как проявления массивного поражения ЦНС.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КЭ) — ПОДРОБНО
(по клиническим рекомендациям «Клещевой энцефалит у детей») https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/1031_1
1. Дифференциация КЭ с иными инфекционными заболеваниями (у пациентов с лихорадкой, вызванной вирусом КЭ)
(Требуется исключить другие инфекции со схожей клинической картиной — с острым началом и выраженными общеинфекционными проявлениями. Критически важны эпидемиологические данные: сезонность заболевания, факт посещения леса, контакт с клещами либо с лицом, больным острой респираторной инфекцией, возможный эпизод переохлаждения. Существенную роль играют результаты лабораторных исследований, позволяющие разграничить КЭ и иные инфекционные процессы.)
2. Дифференциация КЭ с инфекциями, передающимися иксодовыми клещами (у пациентов, подвергшихся нападению клеща и имеющих клиническую симптоматику)
(Необходимо дифференцировать КЭ с трансмиссивными заболеваниями, переносчиками которых выступают иксодовые клещи: клещевой боррелиоз, клещевой риккетсиоз, эрлихиоз, бабезиоз. Сопоставление клинических и лабораторных характеристик этих болезней с проявлениями КЭ позволяет установить точный диагноз. Детализированные критерии дифференциации приведены в Приложении А3.1.)
3. Дифференциация КЭ с онкологической патологией (у всех пациентов с КЭ)
(У пациентов с подтверждённым или предполагаемым КЭ важно исключить онкологические заболевания: их клиническая картина может имитировать проявления энцефалита либо обусловливать схожую неврологическую симптоматику. Онкологическая патология рассматривается как потенциальная причина выявленных нарушений и требует отдельного диагностического поиска.)
4. Дифференциация КЭ с заболеваниями ЦНС инфекционного и неинфекционного генеза (при подозрении на КЭ)
Ключевые критерии дифференциации:
- Наличие менингеальной и очаговой симптоматики при отсутствии типичных воспалительных изменений в головном и спинном мозге.
- Отсутствие воспалительных изменений в спинномозговой жидкости (ЦСЖ), подтверждаемое:
- общим анализом ЦСЖ;
- микроскопическим исследованием ЦСЖ;
- подсчётом клеток (определением цитоза).
(Помимо клинической картины, учитывают эпидемиологический анамнез (посещение леса, укусы клещей) и сезонность. Для исключения иных этиологических факторов применяют комплекс вирусологических и серологических исследований сыворотки крови и ЦСЖ. В него включают ПЦР‑тестирование на ДНК/РНК следующих патогенов: вируса простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловируса, вируса Эпштейна‑Барра, Varicella‑Zoster virus, вируса герпеса 6 типа, неполиомиелитных энтеровирусов. Дополнительно проводят ПЦР‑исследование на Borrelia burgdorferi sensu lato и серологическое исследование ликвора.)
5. Дифференциация подозрения на КЭ с поражениями нервной системы, обусловленными метаболическими нарушениями
(При подозрении на КЭ необходимо исключить поражения нервной системы, вызванные дисбалансом электролитов и дефицитом отдельных нутриентов. К числу таких метаболических нарушений относят гипокальциемию, гипомагниемию, гипо‑ или гипернатриемию, а также дефицит витамина В12. Эти состояния способны провоцировать неврологические симптомы, схожие с проявлениями энцефалита, и требуют лабораторной верификации для корректной постановки диагноза.)
6. Приложение А3.1 Дифференциальная диагностика клещевого энцефалита с другими инфекциями, передаваемыми клещами
6.1. Клещевой энцефалит: ключевые характеристики и дифференциальные признаки
- Возбудитель и путь передачи: Flavivirus; трансмиссивный и алиментарный путь.
- Лихорадка: фебрильная, длительность — 4–6 дней, нередко двухволновая.
- Неврологическая симптоматика:
- менингеальные симптомы — выражены;
- очаговые неврологические нарушения — полиоэнцефаломиелит с вялыми и спастическими параличами, гиперкинезами, эпилепсией.
- Изменения в ЦСЖ: выраженный плеоцитоз (до 600–800 клеток в мкл), повышение белка.
- Осложнения: отёк мозга, дислокационный синдром, сепсис.
- Хронические формы: эпилепсия Кожевникова, гиперкинезы, БАС.
6.2. Иксодовый клещевой боррелиоз: отличительные черты
- Возбудитель и путь передачи: Borrelia burgdorferi s.l.; трансмиссивный путь.
- Лихорадка: чаще субфебрильная, возможна фебрильная.
- Кожные проявления:
- мигрирующая эритема диаметром до 50 см и более;
- лимфоцитома кожи.
- Лимфатическая система: часто развивается региональный лимфаденит.
- Поражение нервной системы: невриты, радикулоневриты, синдром Банварта; реже — спастические параличи, атаксия.
- Поражение других систем:
- опорно‑двигательный аппарат — артриты, кардиты;
- глаза — офтальмиты.
- Изменения в ЦСЖ: возможен умеренный плеоцитоз (10–300 клеток).
- Хронические проявления: лейкоэнцефаломиелит, полинейропатии, атрофический акродерматит, артрит, кардит.
- Осложнения: отёк мозга, сердечная недостаточность, деформации суставов.
6.3. Гранулоцитарный анаплазмоз: основные диагностические критерии
- Возбудитель и путь передачи: Anaplasma phagocytophilum; трансмиссивный путь.
- Лихорадка: фебрильная.
- Кожные проявления: пятнисто‑папулёзная, петехиальная сыпь (нечасто).
- Поражение ЦНС: возможны редкие симптомы.
- Системные проявления: типичны миалгии; нечасто — поражение лёгких, печени, почек.
- Изменения в крови: лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия, повышение АЛТ, АСТ, креатинина.
- Изменения в ЦСЖ: возможен умеренный плеоцитоз.
- Хронические формы: не описаны.
6.4. Моноцитарный эрлихиоз: особенности течения и лабораторной картины
- Возбудители и путь передачи: Ehrlichia muris, E. chaffeensis; трансмиссивный путь.
- Лихорадка: фебрильная.
- Основные симптомы: головная боль, катаральный синдром (часто), миалгии.
- Поражение ЦНС: редко развиваются энцефалиты, полирадикулоневриты.
- Изменения в крови: лейкопения, тромбоцитопения, повышение АЛТ, АСТ, креатинина.
- Изменения в ЦСЖ: возможен незначительный плеоцитоз (до 30–50 клеток в мкл).
6.5. Сибирский риккетсиоз: типичные проявления
- Возбудители и путь передачи: Rickettsia sibirica, R. conorii, R. helvetica; трансмиссивный путь.
- Лихорадка: длительность — 7–12 дней.
- Местные изменения: в месте первичного аффекта — уплотнения кожи с изъязвлением (0,2–3 см).
- Кожные проявления: розеолёзная, макулопапулёзная, редко — петехиальная сыпь.
- Основные симптомы: миалгии, головные боли, катаральный синдром.
- Поражение ЦНС: возможны энцефалиты, полирадикулоневриты.
- Поражение внутренних органов: часто — гепато‑ и спленомегалия, артралгии; редко — миокардиты.
- Изменения в крови: лейкоцитоз или лейкопения, эозинофилия.
- Осложнения: редки.
6.6. Бабезиоз: ключевые признаки для дифференциации
- Возбудители и путь передачи: Babesia divergens, B. microti; трансмиссивный путь.
- Лихорадка: фебрильная (6–10 дней), сопровождается профузным потоотделением.
- Кожные и общие проявления: с 3–4‑го дня — желтуха, бледность, иногда — петехиальная сыпь.
- Гастроинтестинальные и психические симптомы: возможны тошнота, рвота, боль в животе, галлюцинации и другие психические нарушения.
- Поражение внутренних органов: характерны гепатомегалия, артралгии, миалгии.
- Изменения в крови: анемия, тромбоцитопения, повышение билирубина.
- Изменения в ЦСЖ: нехарактерны.
- Осложнения: возможны почечная и печёночная недостаточность, сепсис (редко).
6.7. Ключевое отличие клещевого энцефалита от остальных клещевых инфекций (из перечня выше – Приложение А3.1)
Ключевое отличие КЭ заключается в преимущественно тяжёлом поражении центральной нервной системы с ранним и выраженным развитием очаговой симптоматики, что прослеживается по ряду параметров:
- Характер неврологических нарушений. При клещевом энцефалите типичны очаговые поражения (полиоэнцефаломиелит с вялыми и спастическими параличами, гиперкинезами, эпилепсией), тогда как у других инфекций поражение нервной системы либо носит преимущественно корешково‑периферический характер (боррелиоз — невриты, радикулоневриты), либо встречается редко и в менее тяжёлой форме (эрлихиоз, анаплазмоз), либо не является ведущим синдромом (риккетсиоз, бабезиоз).
- Выраженность изменений в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Для клещевого энцефалита характерен выраженный плеоцитоз (до 600–800 клеток в мкл) и повышение белка — это маркер массивного воспалительного процесса в ЦНС. У остальных инфекций плеоцитоз либо умеренный (боррелиоз — до 300 клеток), либо незначительный (эрлихиоз — до 50 клеток), либо нехарактерен (бабезиоз).
- Специфика лихорадки. Для клещевого энцефалита (часто при алиментарном заражении) может быть двухволновая лихорадка — это патогномоничный признак, не отмеченный для других инфекций в представленной выборке.
- Хронические неврологические последствия. Клещевой энцефалит способен приводить к тяжёлым стойким неврологическим дефектам (эпилепсия Кожевникова, гиперкинезы, боковой амиотрофический склероз — БАС), тогда как хронические формы других инфекций либо имеют иную направленность (боррелиоз — артриты, акродерматит), либо не описаны (анаплазмоз), либо не носят столь инвалидизирующего характера.
- Особенности передачи. Клещевой энцефалит — единственная инфекция в списке, для которой наряду с трансмиссивным (через укус клеща) указан алиментарный путь передачи (например, при употреблении сырого молока от инфицированных животных).
- Тяжёлые жизнеугрожающие осложнения. Для клещевого энцефалита характерны отёк мозга и дислокационный синдром — осложнения, отражающие массивное поражение ЦНС; у других инфекций они либо встречаются реже, либо имеют иную природу (например, полиорганная недостаточность при бабезиозе).