СОДЕРЖАНИЕ

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ДЕТЕЙ — КРАТКО

1. Характерные признаки гриппа
2. Критерии постановки диагноза
3. Методы этиологической диагностики
4. Дифференциальная диагностика и микст‑инфекции
5. Общеклинические анализы
6. Инструментальные методы
7. Консультации специалистов

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

1. Характерные клинические признаки гриппа
2. Критерии установления диагноза «грипп»
3. Особенности установления диагноза в период эпидемических подъёмов заболеваемости
4. Лабораторная диагностика

4.1. Методы этиологической диагностики гриппа

4.2. Дифференциальная диагностика и выявление сочетанных инфекций

4.3. Дополнительные лабораторные исследования при гриппе

5. Инструментальная диагностика и Осмотры смежными специалистами

---

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ДЕТЕЙ — КРАТКО

1. Характерные признаки гриппа

• острое начало;
• высокая стойкая лихорадка (38–40 ∘C);
• выраженная интоксикация:
  • озноб;
  • головная боль;
  • миалгии (ломота в мышцах);
  • и др.;
• умеренный катаральный синдром;
• при тяжёлом течении:
  • неврологические нарушения;
  • геморрагический синдром;
  • ДВС‑синдром.

2. Критерии постановки диагноза

• сочетание данных:
  • анамнеза (острое начало, гипертермия, интоксикация, эпидконтакт);
  • физикального обследования (ринофарингит, трахеит, лихорадка);
  • лабораторного подтверждения (любой стандартизованный метод).
• в эпидемический сезон:
  • диагноз может устанавливаться по клинической картине и эпидемиологическому анамнезу при недоступности лаборатории;
  • лабораторное подтверждение — наиболее надёжный метод.

3. Методы этиологической диагностики

• ИХГ‑тест (иммунохроматографический, мазок из носоглотки):
  • экспресс‑выявление антигенов гриппа A/B;
  • высокая специфичность;
  • результат у постели больного.
• ПЦР (полимеразная цепная реакция, мазок из рото‑ или носоглотки):
  • «золотой стандарт» диагностики;
  • выявление РНК вируса гриппа.
• Серологическая диагностика (сыворотка крови):
  • ретроспективное подтверждение;
  • 4‑кратный рост титра IgG (исследование парных сывороток).

4. Дифференциальная диагностика и микст‑инфекции

• ПЦР на другие респираторные вирусы:
  • SARS‑CoV‑2;
  • парагрипп;
  • риновирусы;
  • и др.
• ИХГ‑тесты для одновременного скрининга гриппа и COVID‑19.

5. Общеклинические анализы

• ОАК (общий анализ крови):
  • оценка тяжести и риска осложнений;
  • лейкопения (риск вирусной пневмонии);
  • лейкоцитоз со сдвигом влево (риск бактериальных осложнений);
  • тромбоцитопения;
  • анемия.
• ОАМ (общий анализ мочи):
  • транзиторные изменения при интоксикации (протеинурия, цилиндрурия).
• СРБ и прокальцитонин:
  • выявление бактериальных осложнений;
  • значимое повышение — >2 SD от нормы.
• Биохимический анализ крови:
  • маркеры поражения органов: АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза.
• Коагулограмма:
  • диагностика ДВС‑синдрома при геморрагиях.
• Электролиты (Na, K, Cl):
  • выявление синдрома Гассера и коррекция нарушений при тяжёлом течении.

6. Инструментальные методы

• Пульсоксиметрия:
  • скрининг гипоксемии на любом этапе оказания помощи.
• Рентгенография/КТ лёгких:
  • диагностика пневмонии;
  • КТ предпочтительна при подозрении на вирусное поражение.
• ЭКГ, ЭхоКГ:
  • при кардиальной патологии или подозрении на миокардит, декомпенсацию.
• ЭЭГ (электроэнцефалография):
  • при неврологической симптоматике, судорогах, признаках поражения ЦНС.

7. Консультации специалистов

• Кардиолог — при признаках поражения сердца, подозрении на миокардит.
• Невролог — при неврологических осложнениях, судорогах, поражении ЦНС.
• ЛОР — при осложнениях со стороны верхних дыхательных путей (синусит, отит и т. д.).
• Анестезиолог‑реаниматолог — при:
  • тяжёлом состоянии;
  • дыхательной недостаточности;
  • шоке;
  • необходимости интенсивной терапии.

---

ДИАГНОСТИКА ГРИППА У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

 

1. Характерные клинические признаки гриппа

• Начало заболевания: острое, развивается на фоне полного здоровья (внезапное появление симптомов отличает грипп от многих других респираторных инфекций).
• Лихорадка: высокая и стойкая, возникает с первых часов заболевания (температура быстро поднимается до 38–40 ∘C и сохраняется на высоких значениях).
• Симптомы интоксикации (максимально выражены на 1–2‑й день):
  • озноб (мышечная дрожь из‑за резкого подъёма температуры);
  • головная боль;
  • головокружение;
  • недомогание;
  • боли в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках;
  • тошнота и рвота;
  • нарушение сна.
• Катаральный синдром: умеренный или скудный (проявляется ринофарингитом — воспалением носа и глотки — и трахеитом — воспалением трахеи).
• Тяжёлые проявления (в зависимости от степени тяжести):
  • галлюцинации;
  • бред;
  • судороги (свидетельствуют о поражении центральной нервной системы на фоне выраженной интоксикации);
  • геморрагический синдром (кровотечения, сыпь);
  • в тяжёлых случаях — развитие ДВС‑синдрома (нарушение свёртываемости крови с множественными тромбозами и кровотечениями).

2. Критерии установления диагноза «грипп»

2.1. Анамнестические данные

• острое начало заболевания;
• высокое, стойкое повышение температуры с первых часов;
• симптомы интоксикации: озноб, головная боль, головокружение, недомогание, боли в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках, тошнота, рвота, нарушения сна;
• в тяжёлых случаях: галлюцинации, бред, судороги;
• эпидемиологический анамнез:
  • контакт с больным гриппом или острой респираторной вирусной инфекцией (прямой путь передачи вируса);
  • контакт с животными или птицами, инфицированными вирусом гриппа (возможный источник зоонозной инфекции).

2.2. Данные физикального обследования

• синдром поражения респираторного тракта (катаральный), умеренный или скудный:
  • ринофарингит (воспаление слизистой носа и глотки);
  • ларингит (воспаление гортани);
  • трахеит (воспаление трахеи) и др.;
• возможно появление геморрагического синдрома (носовые кровотечения, сыпь, кровоизлияния);
• лихорадочная реакция (стойкое повышение температуры тела).

2.3. Лабораторное подтверждение

• диагноз подтверждается одним из лабораторных методов этиологической диагностики (выявление самого вируса или иммунного ответа на него);
• согласно СанПиН 3.3686‑21, подтверждённым считается случай гриппа после лабораторного подтверждения диагноза (любыми стандартизованными в РФ методами или с использованием разрешённых медицинских изделий для диагностики гриппа);
• лабораторно подтверждённый случай не обязательно должен отвечать клиническому определению случая (т. е. может протекать атипично или бессимптомно).

3. Особенности установления диагноза в период эпидемических подъёмов заболеваемости

• окончательный диагноз «грипп» может быть установлен:
  • на основании лабораторного подтверждения (наиболее надёжный метод);
  • на основании клинических данных (типичная картина заболевания);
  • на основании эпидемиологических данных (рост числа случаев гриппа в регионе, контакты с больными).
• сочетание клинических и эпидемиологических данных особенно важно, когда лабораторное подтверждение затруднено или недоступно (позволяет своевременно начать лечение и противоэпидемические мероприятия).

4. Лабораторная диагностика

4.1. Методы этиологической диагностики гриппа

1.1. Иммунохроматографическое экспресс‑исследование (ИХГ) тест (ИХТ)

• Объект исследования: носоглоточный мазок.
• Что выявляет: вирусы гриппа A и гриппа B.
• Цель применения: ранняя диагностика и скрининг гриппа.
• Этапы оказания помощи: амбулаторный и стационарный.
• Показания к назначению: подозрение на грипп по клинико‑эпидемиологическим данным (наличие типичных симптомов в период эпидемии, контакт с больным гриппом).
• Преимущества метода:
  • высокая чувствительность (73,7–86,8%) — метод выявляет большинство случаев инфицирования;
  • высокая специфичность (97,6–100%) — низкая вероятность ложноположительных результатов;
  • возможность постановки диагноза у постели больного (амбулаторно);
  • оперативность получения результата;
  • особенно актуально при невозможности проведения ПЦР (например, в условиях ограниченных ресурсов или отсутствия лаборатории).

1.2. Молекулярно‑биологическое исследование (ПЦР)

• Объект исследования: мазки со слизистой оболочки ротоглотки.
• Что выявляет: вирус гриппа (Influenza virus).
• Статус метода: стандарт диагностики гриппа.
• Показания к назначению:
  • наличие клинических проявлений гриппа в эпидемический сезон подъёма заболеваемости (типичная картина заболевания в период вспышки гриппа);
  • тяжёлое течение респираторных заболеваний (для подтверждения диагноза и выбора тактики лечения);
  • заболевания в закрытых и учебных учреждениях (воинские части, интернаты, школы, детские сады — где высок риск быстрого распространения инфекции);
  • госпитализация пациента (для точной верификации диагноза).
• Особенность: позволяет выделить цельные вирионы или их компоненты (обнаруживает генетический материал вируса).

1.3. Серологическая диагностика

• Объект исследования: сыворотка крови.
• Что выявляет: специфические антитела к вирусу гриппа (в т. ч. методом ИФА).
• Цель применения: ретроспективная диагностика перенесённой инфекции.
• Критерии подтверждения диагноза: четырёхкратное нарастание титров специфических антител класса IgG (сравнение парных сывороток, взятых в начале болезни и в период выздоровления).
• Показания к назначению: отсутствие скрининговой диагностики (когда экспресс‑методы и ПЦР недоступны или не были проведены вовремя).
• Области применения:
  • научные исследования (изучение иммунного ответа на вирус);
  • эпидемиологический контроль за гриппом (оценка распространения инфекции в популяции, анализ коллективного иммунитета).

2. Методы дифференциальной диагностики и выявления сочетанных инфекций

2.1. Молекулярно‑биологическое исследование (ПЦР) на другие респираторные вирусы

• Объект исследования: мазки со слизистой оболочки носо‑ и ротоглотки.
• Что выявляет: нуклеиновые кислоты следующих вирусов:
  • SARS‑CoV‑2;
  • парагриппа (Human Parainfluenza virus);
  • риновирусов (Human Rhinovirus);
  • аденовирусов (Human Adenovirus);
  • респираторно‑синцитиальных вирусов (Human Respiratory Syncytial virus);
  • коронавирусов 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus);
  • бокавирусов (Human Bocavirus);
  • метапневмовирусов (Human Metapneumovirus).
• Цель применения:
  • дифференциальная диагностика гриппа и гриппоподобных заболеваний негриппозной этиологии (чтобы отличить грипп от других ОРВИ с похожими симптомами);
  • выявление сочетанных респираторных инфекций (когда пациент заражён сразу несколькими вирусами).
• Показания к назначению:
  • госпитализация (обязательное обследование для уточнения диагноза и исключения микст‑инфекций);
  • амбулаторный этап — при тяжёлом течении заболевания, развитии осложнений или наличии преморбидных факторов риска (хронические болезни, иммунодефициты, возраст младше 5 лет или старше 65 лет).

 

4.2. Дифференциальная диагностика и выявление сочетанных инфекций

1. Молекулярно‑биологическое исследование (ПЦР) для выявления респираторных вирусов

• Объект исследования: мазки со слизистой оболочки носо‑ и ротоглотки.
• Что выявляет: нуклеиновые кислоты следующих респираторных вирусов:
  • SARS‑CoV‑2;
  • парагриппа (Human Parainfluenza virus);
  • риновирусов (Human Rhinovirus);
  • аденовирусов (Human Adenovirus);
  • респираторно‑синцитиальных вирусов (Human Respiratory Syncytial virus);
  • коронавирусов 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus);
  • бокавирусов (Human Bocavirus);
  • метапневмовирусов (Human Metapneumovirus).
• Цель исследования:
  • дифференциальная диагностика гриппа и гриппоподобных заболеваний негриппозной этиологии (позволяет отличить грипп от других ОРВИ со схожей клинической картиной);
  • выявление сочетанного инфицирования (когда пациент заражён одновременно несколькими респираторными вирусами, что влияет на тактику лечения и прогноз).
• Показания к назначению:
  • госпитализация пациента (всем госпитализированным для точной верификации диагноза и исключения микст‑инфекций);
  • амбулаторный этап — по клинико‑эпидемическим показаниям, в т. ч.:
    • тяжёлое течение заболевания (выраженная интоксикация, высокая лихорадка, дыхательная недостаточность);
    • развитие осложнений (например, пневмонии, синусита, отита);
    • наличие преморбидных факторов риска (хронические заболевания органов дыхания, сердечно‑сосудистой системы, иммунодефицитные состояния, возраст младше 5 лет или старше 65 лет).

2. Иммунохроматографическое экспресс‑исследование (ИХГ) для дифференциальной диагностики гриппа и COVID‑19

• Объект исследования: носоглоточный мазок.
• Что выявляет: антигены:
  • вируса гриппа A;
  • вируса гриппа B;
  • коронавируса SARS‑CoV.
• Цель исследования: быстрая дифференциальная диагностика между гриппом и новой коронавирусной инфекцией (позволяет в короткие сроки отличить эти два заболевания со схожими симптомами).
• Преимущества метода:
  • высокая скорость получения результата (экспресс‑тест даёт ответ в течение нескольких минут);
  • возможность проведения у постели больного (амбулаторно или в стационаре без отправки материала в лабораторию);
  • одновременное выявление маркеров трёх возбудителей (экономит время и ресурсы при дифференциальной диагностике).
• Показания к назначению:
  • подозрение на грипп или COVID‑19 (при наличии типичных симптомов: лихорадка, кашель, слабость, миалгия, одышка и т. д.);
  • необходимость быстрой верификации диагноза (для своевременного начала этиотропной терапии и противоэпидемических мероприятий);
  • период одновременной циркуляции вирусов гриппа и SARS‑CoV‑2 (в сезон гриппа и при сохраняющейся активности COVID‑19).

 

4.3. Дополнительные лабораторные исследования при гриппе

1. Общий (клинический) анализ крови развёрнутый

• Показания: грипп средней или тяжёлой степени тяжести.
• Цель: оценка состояния кроветворной системы, выявление признаков осложнений и оценка прогноза.
• Изменения в зависимости от тяжести заболевания:
  • средняя степень тяжести:
    • нормоцитоз (нормальное количество лейкоцитов);
    • или незначительная лейкопения (снижение числа лейкоцитов);
    • реже — тенденция к лейкоцитозу со сдвигом влево (увеличение числа лейкоцитов с преобладанием молодых форм нейтрофилов — признак бактериального осложнения);
  • тяжёлая степень тяжести:
    • лейкоциты > 12×109 /л или < 3×109 /л (выраженные отклонения от нормы);
    • нейтрофилы > 60 % (указывает на воспалительный процесс);
    • 10 % незрелых форм нейтрофилов (метамиелоциты, миелоциты, палочкоядерные — признак активного воспаления и стресса кроветворения);
    • возможно снижение гемоглобина (анемия) и количества тромбоцитов (тромбоцитопения).
• Прогностическое значение:
  • лейкопения — неблагоприятный фактор, свидетельствующий о высоком риске развития вирусной пневмонии;
  • лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом формулы влево — указывает на риск развития вирусно‑бактериальной пневмонии или других бактериальных осложнений гриппа;
  • снижение гемоглобина и тромбоцитов — требует исключения синдрома Гассера;
  • панцитемия (лейкопения, анемия и тромбоцитопения) — подозрение на гемофагоцитарный синдром.

2. Общий (клинический) анализ мочи

• Показания: подозрение на поражение почек при гриппе.
• Цель: выявление осложнений гриппа, затрагивающих мочевыделительную систему.
• Результаты в зависимости от течения заболевания:
  • неосложнённое течение: патологических изменений нет (анализ в норме);
  • выраженная лихорадка, интоксикационный синдром:
    • увеличение плотности мочи (из‑за обезвоживания);
    • невыраженная лейкоцитурия (небольшое количество лейкоцитов в моче — признак воспаления);
    • протеинурия (белок в моче);
    • цилиндрурия (наличие цилиндров — слепков почечных канальцев);
    • изменения носят транзиторный характер (временные, обратимые).

3. Исследование уровня С‑реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина

• Показания: подозрение на бактериальные осложнения или микст‑инфекцию (сочетание вирусной и бактериальной инфекции).
• Цель: дифференциальная диагностика вирусного и бактериального воспаления, выявление бактериальных осложнений.
• Диагностический критерий: повышение СРБ и прокальцитонина > 2 стандартных отклонений от нормы (значительное отклонение от референсных значений).
• Значение результатов:
  • одновременное повышение СРБ и прокальцитонина — наиболее эффективно для выявления бактериальных осложнений гриппа, включая вторичную бактериальную пневмонию.

4. Биохимический общетерапевтический анализ крови

• Показания: тяжёлое или негладкое течение гриппа.
• Исследуемые показатели:
  • мочевина;
  • креатинин;
  • АЛТ (аланинаминотрансфераза);
  • АСТ (аспартатаминотрансфераза);
  • ЛДГ (лактатдегидрогеназа);
  • общий билирубин;
  • КФК (креатинфосфокиназа);
  • глюкоза.
• Характерные изменения при тяжёлом течении:
  • АЛТ, АСТ, ЛДГ — повышены (поражение печени, сердца, мышц);
  • билирубин > 50 ммоль /л;
  • КФК — повышена (признак повреждения мышечной ткани);
  • креатинин > 0,2 мг /л;
  • остаточный азот > 1000 мг /л;
  • мочевина > 7,0 ммоль /л;
  • глюкоза > 7,7 ммоль /л (при отсутствии сахарного диабета).
• Диагностика осложнений:
  • повышение КФК + миоглобинемия и миоглобинурия — рабдомиолиз;
  • повышение АЛТ, АСТ + гипераммониемия + повышение мочевины, креатинина, остаточного азота + гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия — синдром Рея;
  • повышение КФК, КФК‑МВ, ЛДГ, АСТ + изменения на ЭКГ и ЭхоКГ — кардиальные осложнения.

5. Коагулограмма

• Показания: геморрагические проявления:
  • петехиальная сыпь (мелкие кровоизлияния на коже);
  • носовые кровотечения;
  • рвота «кофейной гущей» (признак желудочного кровотечения);
  • микро‑ и макрогематурия (кровь в моче).
• Цель: диагностика ДВС‑синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свёртывания).
• Выявляемые нарушения:
  • гиперкоагуляция и гипертромбообразование (повышение свёртываемости крови, риск тромбозов);
  • глубокая гипокоагуляция (активация фибринолиза, увеличение длительности кровотечения, тромбоцитопения — риск кровотечений).

6. Исследование электролитов крови

• Исследуемые показатели: уровень натрия, калия, хлоридов.
• Показания: тяжёлое течение гриппа.
• Цель:
  • выявление синдрома Гассера (гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия в сочетании с гемолитической анемией, тромбоцитопенией, повышением креатинина и мочевины, микро‑ и макрогематурией, протеинурией);
  • коррекция электролитных нарушений (при обезвоживании на фоне гипертермии и недостаточной регидратации).

 

5. Инструментальная диагностика и Осмотры смежными специалистами

1. Пульсоксиметрия

• Показания:
  • подозрение на поражение нижних дыхательных путей;
  • осложнённое течение заболевания;
  • развитие дыхательной недостаточности.
• Цель: ранняя диагностика респираторных нарушений (выявление снижения насыщения крови кислородом — гипоксемии).
• Особенности проведения: выполняется на всех этапах оказания медицинской помощи (амбулаторно, в стационаре, в отделении интенсивной терапии).

2. Рентгенография лёгких и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки

• Показания: подозрение на развитие пневмонии.
• Цель:
  • диагностика вирусной пневмонии (подтверждение наличия воспалительного процесса в лёгочной ткани);
  • выявление осложнений, в т. ч. вследствие активации вторичной бактериальной флоры (бактериальная суперинфекция на фоне гриппа).
• Выбор метода:
  • КТ предпочтительна при подозрении на вирусную этиологию пневмонии (например, двустороннее поражение в первые четверо суток заболевания включительно — позволяет более детально визуализировать изменения в лёгких, характерные для вирусного поражения);
  • рентгенография — стандартный метод первичной диагностики пневмонии (менее чувствительна, чем КТ, но доступна и менее затратна).

3. Электрокардиография (ЭКГ)

• Показания: подозрение на поражение сердца.
• Целевая группа: пациенты с фоновой кардиологической патологией (ишемическая болезнь сердца, гипертония, аритмии и т. д.).
• Цель:
  • раннее выявление декомпенсации сердечно‑сосудистых заболеваний (ухудшение течения хронической патологии на фоне инфекции);
  • диагностика нарушений ритма сердца и проводимости (аритмии, блокады, вызванные интоксикацией или прямым вирусным поражением миокарда).

4. Эхокардиография (ЭхоКГ)

• Показания: наличие сопутствующей кардиологической патологии.
• Целевая группа: пациенты с заболеваниями сердца в анамнезе (пороки, миокардиты, кардиомиопатии и др.).
• Цель:
  • раннее выявление декомпенсации сердечной деятельности (оценка сократительной функции, давления в камерах сердца);
  • диагностика воспалительных изменений в миокарде (миокардит), оболочках сердца (перикардит);
  • оценка структурных и функциональных параметров сердца (размеры камер, толщина стенок, фракция выброса).

5. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

• Показания: развитие неврологической симптоматики.
• Целевая группа:
  • пациенты с декомпенсацией фоновой неврологической патологии (эпилепсия, последствия ЧМТ, сосудистые заболевания мозга и т. д.);
  • при развитии судорожного синдрома (приступы судорог на фоне высокой температуры или интоксикации);
  • подозрение на отёк головного мозга, менингит, энцефалит на фоне гриппа (для оценки функционального состояния мозга).
• Цель: оценка биоэлектрической активности головного мозга (выявление очагов патологической активности, признаков угнетения коры).

6. Консультации врачей‑специалистов

• Показания: развитие осложнений или декомпенсация существующей органной патологии.
• Рекомендуемые консультации:
  • врач‑кардиолог (первичный осмотр/консультация) — при подозрении на поражение сердца, ухудшение течения сердечно‑сосудистых заболеваний;
  • врач‑невролог (первичный осмотр/консультация) — при появлении неврологической симптоматики: головная боль, судороги, нарушение сознания, очаговые симптомы;
  • врач‑оториноларинголог (первичный осмотр/консультация) — при осложнениях со стороны ЛОР‑органов: синуситы, отиты, тонзиллиты.
• Цель: специализированная диагностика и коррекция лечения (междисциплинарный подход к ведению пациента с осложнённым гриппом).

7. Осмотр врача‑анестезиолога‑реаниматолога

• Показания:
  • тяжёлое течение гриппа;
  • развитие осложнений (дыхательная недостаточность, шок, полиорганная дисфункция).
• Цель: своевременный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
• Задачи:
  • оценка тяжести состояния пациента (по шкалам тяжести, витальным функциям);
  • принятие решения о необходимости респираторной поддержки (оксигенотерапия, ИВЛ), инотропной поддержки, инфузионной терапии;
  • организация мониторинга жизненно важных функций (пульсоксиметрия, АД, ЭКГ, диурез и т. д.).

---

 Источник: Клинические рекомендации / Грипп (дети) — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/249_2