---

СОДЕРЖАНИЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У ДЕТЕЙ — КРАТКО

1. Начало заболевания
2. Проявления интоксикации
3. Катаральный синдром
4. Геморрагический синдром
5. Осложнения
6. Степени тяжести
7. Особенности при «шифтовых» вариантах (включая A(H1N1)pdm2009)
8. Факторы риска тяжёлого течения

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

1. Инкубация и ведущие синдромы
2. Осложнения гриппа
3. Степени тяжести
4. Клиника шифтовых вариантов гриппа (в т.ч. А H1N1 pdm2009))
5. Факторы риска неблагоприятного исхода при гриппе (Приложение: Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

---

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У ДЕТЕЙ — КРАТКО

1. Начало заболевания

• внезапное, нередко на фоне полного здоровья;
• возможен короткий продромальный период (1–2 часа);
• доминирует интоксикационный синдром;
• быстрое повышение температуры до 38,5–40 ∘C.

2. Проявления интоксикации

• основные симптомы:
  • озноб;
  • головная боль;
  • ломота в мышцах и суставах;
  • боль в глазных яблоках;
  • светобоязнь;
  • слабость;
• тяжёлые случаи:
  • головокружение;
  • обмороки;
  • бред;
  • галлюцинации;
  • судороги.

3. Катаральный синдром

• умеренная выраженность;
• клинические проявления:
  • затруднение носового дыхания;
  • скудный ринит;
  • сухость слизистых;
  • першение в горле;
  • сухой кашель;
• объективные признаки:
  • гиперемия слизистой зева и глотки;
  • зернистость слизистой зева и глотки.

4. Геморрагический синдром

• проявления:
  • носовые кровотечения;
  • петехиальная сыпь;
  • кровоизлияния на слизистых;
• связь с осложнениями:
  • ДВС‑синдром;
  • тромбоцитопенией;
• критический показатель: уровень тромбоцитов <50×109/мл.

5. Осложнения

• Со стороны респираторного тракта:
  • острый стенозирующий ларинготрахеит (особенно у детей с аллергозом или анамнезом ларингита);
  • острый бронхит (в 20–30 % случаев, часто с обструкцией);
  • пневмония:
    • 5–8 % — среди амбулаторных пациентов;
    • 12,3–18,5 % — среди госпитализированных;
    • типы: ранняя вирусная или поздняя вирусно‑бактериальная.
• Со стороны других систем:
  • сердечно‑сосудистая система: миокардит, острая недостаточность;
  • нервная система: невриты (чаще лицевого и тройничного нервов), энцефалопатия;
  • ЛОР‑органы: отит, синусит, евстахиит (обычно на фоне бактериальной суперинфекции).
• Тяжёлые осложнения:
  • ОРДС (острый респираторный дистресс‑синдром);
  • ДВС‑синдром;
  • синдром Гассера;
  • острая почечная недостаточность;
  • синдром Рея;
  • миокардит;
  • синдром Уотерхауса‑Фридериксена.

6. Степени тяжести

• Лёгкая:
  • температура ≤38,5 ∘C;
  • слабая интоксикация;
  • отсутствие геморрагий.
• Среднетяжёлая:
  • температура 38,5–39,5 ∘C;
  • умеренные/выраженные симптомы интоксикации;
  • возможны кратковременные геморрагии;
  • преобладает среди госпитализированных пациентов.
• Тяжёлая:
  • температура >39,5 ∘C;
  • выраженная интоксикация с поражением ЦНС;
  • массивный геморрагический синдром;
  • высокий риск ДВС‑синдрома и других тяжёлых осложнений.

7. Особенности при «шифтовых» вариантах (включая A(H1N1)pdm2009)

• риск внезапного ухудшения состояния даже на фоне улучшения (3–5 % случаев);
• тревожные признаки:
  • цианоз;
  • одышка;
  • кровохарканье;
  • спутанность сознания;
  • повторная рвота;
  • снижение артериального давления и мочеотделения;
  • лихорадка >3 дней;
• у маленьких детей:
  • учащённое дыхание;
  • снижение активности;
  • трудности с кормлением.

8. Факторы риска тяжёлого течения

• возраст:
  • дети до 5 лет (особенно до 2 лет);
• хронические заболевания:
  • лёгких (астма, ХОБЛ, муковисцидоз);
  • сердца (пороки, миокардит);
  • эндокринные нарушения (диабет, ожирение);
  • патологии печени и почек;
  • нарушения обмена веществ;
• иммунодефицитные состояния:
  • ВИЧ;
  • врождённые иммунодефициты;
  • ятрогенные иммунодефициты (на фоне лечения);
• неврологические нарушения (ухудшают контроль дыхания и откашливание).

---

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У ДЕТЕЙ — ПОДРОБНО

 

1. Инкубация и ведущие синдромы

 

Начало заболевания при гриппе (в т. ч. вызванном вирусом А (H1N1) pdm2009). Заболевание обычно развивается внезапно — либо на фоне полного здоровья, либо после очень короткого продромального периода длительностью 1–2 часа (продромальный период — время появления первых неспецифических признаков болезни).

Преобладание интоксикационного синдрома. На старте болезни симптомы общей интоксикации выражены сильнее, чем признаки поражения дыхательных путей (носоглотки, гортани, трахеи).

Температурная реакция. Температура тела поднимается до высоких значений (38,5–40 ∘C) уже в первые часы заболевания. Этот показатель вместе с другими проявлениями интоксикации определяет степень тяжести болезни — от лёгкой до крайне тяжёлой.

Проявления интоксикационного синдрома:

• озноб;
• головная боль;
• ломота в мышцах и суставах;
• боль при движении или надавливании на глазные яблоки;
• светобоязнь и слезотечение;
• резкая слабость, утомляемость, вялость.

В тяжёлых случаях возможны головокружение, обмороки, потеря сознания, бред, галлюцинации, судороги. В первый день болезни этот синдром преобладает над катаральным.

Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром). Обычно выражен умеренно и включает следующие симптомы:

• затруднение носового дыхания;
• скудный слизисто‑серозный ринит;
• сухость слизистых оболочек;
• першение в горле;
• саднение или сухой нечастый кашель;
• у детей старшего возраста возможен грубый «трахеитный» кашель с болью за грудиной.

Объективно отмечается умеренная гиперемия (покраснение) с синюшным оттенком дужек, зернистость и инъекция сосудов на мягком нёбе и задней стенке глотки.

Геморрагический синдром. Проявляется различными признаками кровоточивости, среди которых:

• носовые кровотечения;
• мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностей;
• геморрагии (кровоизлияния) на слизистых рото- и носоглотки, задней стенки глотки, конъюнктивы;
• примесь крови в рвотных массах и мокроте;
• гематурия (кровь в моче) и др.

Связь геморрагического синдрома с ДВС‑синдромом и тромбоцитопенией. Нередко при гриппе развивается ДВС‑синдром (нарушение свёртываемости крови). Кровотечения и кровоизлияния в первую очередь связаны с тяжёлой тромбоцитопенией (снижением числа тромбоцитов), что служит важным прогностическим признаком.

Критические показатели числа тромбоцитов. Риск кровоизлияний в жизненно важные органы возникает при уровне тромбоцитов менее 100×10⁹ /мл, а реальная угроза — при снижении до 50×10⁹ /мл и ниже.

 

2. Осложнения гриппа

 

1. Осложнения со стороны респираторного тракта

1.1. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ)

• Клинические проявления:
  • осиплость голоса;
  • обструкция дыхательных путей;
  • лающий кашель;
  • инспираторная одышка (затруднение вдоха из‑за сужения верхних дыхательных путей).
• Особенности при гриппе (в отличие от ОСЛТ при парагриппе, респираторно‑синцитиальной и аденовирусной инфекциях):
  • развитие симптомов в первые часы заболевания;
  • наличие гипертермии и выраженной интоксикации.
• Группы риска:
  • дети с проявлениями респираторного аллергоза;
  • дети с эпизодами ларингита в анамнезе (аллергоз повышает вероятность отёка слизистой, а перенесённый ларингит может свидетельствовать о склонности к подобным реакциям).

1.2. Острый бронхит

• Частота встречаемости: 20–30% случаев гриппа (достаточно распространённое осложнение).
• Локализация поражения: бронхи крупного и среднего калибров (крупные бронхи проводят воздух к более мелким отделам лёгких).
• Осложнение течения: у каждого пятого ребёнка с бронхитом развивается обструктивный синдром (обструкция — сужение просвета бронхов, затрудняющее выдох).
• Характер обструкции: преобладает спастический тип (спазм гладкой мускулатуры бронхов приводит к их сужению).

1.3. Пневмония (ведущее осложнение гриппа)

• Частота развития:
  • 5–8% среди амбулаторных случаев (лёгкие и среднетяжёлые формы, лечимые дома);
  • 12,3–18,5% среди госпитализированных детей (более тяжёлые формы с необходимостью стационарной помощи).
• Сроки возникновения: может развиваться как в начале заболевания, так и в периоде реконвалесценции (реконвалесценция — период выздоровления, когда симптомы уже начинают стихать).

а) Ранняя пневмония (первые 4–5 дней):

• • Группа риска: непривитые подростки, не получавшие противовирусные препараты (отсутствие специфической профилактики и лечения повышает риск).
  • Тип: диффузная вирусная пневмония (поражение затрагивает обширные участки лёгочной ткани).
  • Осложнения:
    • тяжёлая гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови);
    • ОРДС (острый респираторный дистресс‑синдром — тяжёлое поражение лёгких);
    • геморрагический отёк лёгких (накопление крови и жидкости в лёгочных альвеолах).
  • Прогноз: быстрое прогрессирование и высокая летальность (требует немедленной интенсивной терапии).

б) Поздняя пневмония (конец первой — начало второй недели):

• • Этиология: вирусно‑бактериальная (к вирусу присоединяется бактериальная инфекция).
  • Диагностика: часто выявляется только рентгенологически (клинические симптомы могут быть стёртыми).
  • Клиника:
    • новый подъём температуры после короткого светлого промежутка;
    • усиление интоксикации;
    • локальные изменения в лёгких (указывает на присоединение вторичной инфекции).

2. Осложнения со стороны сердечно‑сосудистой системы

• Изолированные поражения (наблюдаются нечасто):
  • миокардит (воспаление сердечной мышцы);
  • миокардиодистрофия (нарушение питания и функции сердечной мышцы).
• Сопутствующие нарушения (возникают на пике развития других синдромов гриппа):
  • гипоксия (недостаток кислорода в тканях);
  • острая сердечно‑сосудистая недостаточность (резкое снижение насосной функции сердца).

3. Осложнения со стороны нервной системы

• Механизмы развития:
  • токсическое (гипоксическое) воздействие возбудителя и продуктов распада клеток (в начале заболевания, из‑за общей интоксикации);
  • репродукция возбудителя в нервных и глиозных клетках (прямое поражение нервной ткани вирусом).
• Проявления: развитие невритов, преимущественно лицевого и тройничного нервов (воспаление нервов вызывает боль, нарушение чувствительности и движений в зоне их иннервации).

4. Осложнения со стороны ЛОР‑органов

• Виды осложнений:
  • отит (воспаление уха);
  • евстахиит (воспаление слуховой трубы);
  • синусит (воспаление придаточных пазух носа);
  • другие поражения.
• Этиология: развиваются с участием бактериальной микрофлоры (вторичная бактериальная инфекция на фоне ослабленного иммунитета).
• Сроки возникновения: могут появляться на любом этапе заболевания (как в острой фазе, так и в период выздоровления).

 

3. Степени тяжести

 

1. Лёгкая степень тяжести гриппа

• Температура тела: не повышается выше 38,5 ∘C, может оставаться в пределах нормы (отсутствие высокой температуры говорит о слабой реакции организма на вирусную инфекцию).
• Интоксикационный синдром: выражен слабо или умеренно. Включает такие симптомы, как озноб, недомогание, потливость и снижение аппетита. Эти проявления не приводят к существенному ухудшению общего состояния пациента .
• Катаральный синдром: выражен слабо или умеренно. Проявляется развитием острого ринита (насморка), фарингита (воспаления глотки) и трахеита (воспаления трахеи). Симптомы не носят интенсивный характер и не вызывают серьёзных затруднений в дыхании или общем самочувствии .
• Геморрагические проявления: отсутствуют. Нет признаков кровоточивости — ни носовых кровотечений, ни сыпи, ни крови в выделениях .

2. Среднетяжёлая степень тяжести гриппа

• Распространённость: доминирует в 86–90% случаев среди госпитализированных пациентов (это наиболее частый вариант течения гриппа, требующий стационарного лечения).
• Температура тела: повышается в пределах 38,5–39,5 ∘C (выраженная лихорадка отражает активную иммунную реакцию на вирус).
• Интоксикационный синдром: умеренно или сильно выражен. Характеризуется следующими симптомами:
  • озноб;
  • слабость;
  • головная боль;
  • головокружение;
  • миалгия (ломота в мышцах);
  • артралгия (боли в суставах);
  • сонливость или повышенная возбудимость;
  • адинамия (резкое снижение двигательной активности);
  • тошнота и рвота.
  • В ряде случаев повышение температуры (преимущественно в виде гипертермии) может быть единственным проявлением заболевания .
• Синдром поражения респираторного тракта: умеренно выражен. Включает развитие:
  • ринита;
  • фарингита;
  • трахеита;
  • возможно — бронхита (поражение затрагивает более глубокие отделы дыхательных путей).
• Геморрагический синдром: проявляется умеренно и непродолжительно. Наблюдаются:
  • носовые кровотечения;
  • петехиальная геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках (мелкие точечные кровоизлияния).

3. Тяжёлая степень тяжести гриппа

• Температура тела: превышает 39,5 ∘C (критически высокая температура свидетельствует о массивном воспалительном ответе и высоком риске повреждения органов).
• Интоксикационный синдром: ярко выражен, с развитием энцефалической или менингоэнцефалической реакции. Проявления включают:
  • бред;
  • галлюцинации;
  • судороги;
  • спутанность или потерю сознания;
  • рвоту (эти симптомы указывают на поражение центральной нервной системы).
• Геморрагический синдром: выражен значительно. Характерны:
  • носовые кровотечения;
  • мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностей;
  • геморрагии в слизистую оболочку рта и носа, заднюю стенку глотки, конъюнктивы;
  • примесь крови в рвотных массах;
  • кровохарканье;
  • гематурия (кровь в моче) и т. д.
• Осложнения:
  • нередко развивается ДВС‑синдром (нарушение свёртываемости крови, приводящее к множественным кровоизлияниям и тромбозам);
  • одним из вариантов крайне тяжёлой формы гриппа считается гемофагоцитарный синдром (тяжёлое иммунное осложнение, формирующееся в ходе развития болезни).

 

4. Клиника шифтовых вариантов гриппа (в т.ч. А H1N1 pdm2009))

 

Примерно в 3-5 % случаев, преимущественно при гриппе, обусловленном шифтовым вариантом вируса (в том числе А H1N1 pdm2009), на любой день от начала заболевания, даже на фоне некоторого улучшения клиники, возможно появление внезапного ухудшения состояния пациента

1. Вероятность внезапного ухудшения состояния

• Частота возникновения: примерно в 3–5% случаев (относительно редкий, но потенциально опасный сценарий развития болезни).
• Ассоциированные варианты вируса: преимущественно при гриппе, обусловленном шифтовым вариантом вируса, в т. ч. А H1N1 pdm2009 (такие штаммы способны вызывать более агрессивное течение заболевания).
• Сроки появления: на любой день от начала заболевания, даже на фоне некоторого улучшения клинической картины (внезапность ухудшения затрудняет прогнозирование).
• Прогнозирование тяжёлого течения: не всегда возможно со статистической значимостью (от одной трети до половины всех случаев гриппа с летальным исходом развиваются среди ранее здоровых людей без факторов риска — это подчёркивает непредсказуемость течения болезни).
• Необходимость наблюдения: требуется бдительно отслеживать симптомы, указывающие на утяжеление течения заболевания (раннее выявление опасных признаков позволяет своевременно начать интенсивную терапию).

2. Симптомы, указывающие на утяжеление течения гриппа

• Цианоз и одышка: появляются при физической активности или даже в покое (цианоз — синюшность кожи и слизистых из‑за недостатка кислорода; одышка свидетельствует о нарушении газообмена в лёгких).
• Кашель с примесью крови в мокроте, боль или тяжесть в груди: указывают на вовлечение лёгочной ткани и возможное развитие осложнений (например, пневмонии, кровоизлияний в лёгкие или тромбоэмболии).
• Изменения психического состояния: спутанность сознания, возбуждение или судороги (свидетельствуют о поражении центральной нервной системы, гипоксии мозга или развитии нейротоксикоза).
• Повторная рвота: может быть признаком нарастающей интоксикации или поражения ЦНС (в т. ч. при развитии энцефалической реакции).
• Снижение артериального давления и уменьшение мочеотделения: указывают на развитие шока и нарушение функции почек (снижение мочеотделения — олигурия — признак снижения почечной перфузии).
• Высокая температура и симптомы интоксикации, сохраняющиеся более 3 дней: свидетельствуют о неконтролируемом воспалительном процессе и неэффективности иммунного ответа (длительная лихорадка повышает риск осложнений).

Особые признаки у детей раннего возраста:

• учащённое или затруднённое дыхание (признак дыхательной недостаточности);
• снижение активности и трудности с пробуждением (свидетельствуют о нарастающей интоксикации и гипоксии);
• затруднение сосания при кормлении (отражает общую слабость и дыхательные нарушения).

3. Наиболее тяжёлые осложнения гриппа

• Токсикоз (септикоподобный синдром) с системной воспалительной реакцией и пантропизмом: генерализация процесса с полиорганными поражениями (вирус распространяется по организму, поражая различные органы и системы).
• Инфекционно‑токсическая (гипоксическая) энцефалопатия (нейротоксикоз): поражение головного мозга вследствие интоксикации и гипоксии (проявляется нарушениями сознания, судорогами, очаговой неврологической симптоматикой).
• Острый респираторный дистресс‑синдром (ОРДС): тяжёлое поражение лёгких с нарушением газообмена и развитием дыхательной недостаточности (требует искусственной вентиляции лёгких).
• Синдром Гассера: гемолитико‑уремический синдром с поражением почек, гемолизом и тромбоцитопенией (опасное состояние с высоким риском острой почечной недостаточности).
• Острая почечная недостаточность (ОПН): резкое снижение функции почек с накоплением токсинов в крови (может быть следствием гипоперфузии, токсического поражения или синдрома Гассера).
• Синдром Рея: острая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени (редко, но крайне опасно; чаще возникает на фоне приёма салицилатов при вирусной инфекции).
• Миокардит: воспаление сердечной мышцы (может приводить к нарушению ритма, сердечной недостаточности).
• Синдром Кишша: тяжёлое поражение сердечно‑сосудистой системы (редкое осложнение с выраженным нарушением гемодинамики).
• Синдром Уотерхауса‑Фридериксена: острая надпочечниковая недостаточность вследствие кровоизлияния в надпочечники (жизнеугрожающее состояние, сопровождающееся шоком).
• ДВС‑синдром: нарушение свёртываемости крови с множественными тромбозами и кровотечениями (усугубляет поражение органов и повышает риск летального исхода).

 

 

5. Факторы риска неблагоприятного исхода при гриппе (Приложение: Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

 

1. Возрастные факторы риска

• Дети до 5 лет: повышенный риск тяжёлого течения гриппа и осложнений из‑за незрелости иммунной системы.
• Особенно дети младше 2 лет: максимальная уязвимость к вирусу гриппа и его осложнениям (в этом возрасте иммунный ответ наименее сформирован, а защитные механизмы организма ещё недостаточно развиты).

2. Заболевания бронхолёгочной системы

• Бронхиальная астма: хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором грипп может спровоцировать обострение и развитие тяжёлой дыхательной недостаточности.
• Пороки развития бронхолёгочной системы: анатомические дефекты снижают эффективность вентиляции и дренажной функции лёгких, что повышает риск бактериальных осложнений на фоне гриппа.
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ): нарушение проходимости дыхательных путей и хроническое воспаление создают благоприятные условия для тяжёлого течения гриппа и присоединения вторичной инфекции.
• Муковисцидоз: генетическое заболевание с поражением экзокринных желёз и образованием вязкой мокроты, что затрудняет очищение дыхательных путей и способствует развитию пневмонии.

3. Болезни сердца

• Пороки сердца: врождённые или приобретённые аномалии строения сердца увеличивают нагрузку на сердечно‑сосудистую систему при гриппе, повышая риск декомпенсации.
• Воспалительные заболевания сердца (миокардит, эндокардит): воспаление сердечной мышцы или оболочек сердца снижает сократительную способность миокарда, что на фоне интоксикации при гриппе может привести к острой сердечной недостаточности.

4. Эндокринные нарушения

• Сахарный диабет: нарушение углеводного обмена и снижение иммунитета повышают риск тяжёлого течения гриппа, развития кетоацидоза и инфекционных осложнений.
• Ожирение: метаболические нарушения, хроническое воспаление и снижение функциональной ёмкости лёгких способствуют более тяжёлому течению гриппа и риску респираторных осложнений.

5. Заболевания печени и почек

• Заболевания печени: нарушение дезинтоксикационной функции печени снижает способность организма справляться с продуктами распада и вирусными токсинами, что усугубляет интоксикацию при гриппе.
• Заболевания почек: снижение выделительной функции приводит к накоплению токсинов и нарушению водно‑электролитного баланса, что осложняет течение гриппа и затрудняет лечение.

6. Нарушения обмена веществ

• Наследственные нарушения обмена веществ: генетические дефекты метаболизма могут приводить к накоплению токсичных продуктов обмена, что на фоне гриппа усугубляет интоксикацию и нарушает работу органов.
• Митохондриальные нарушения: дефекты в работе митохондрий снижают энергетический потенциал клеток, что ослабляет иммунный ответ и повышает уязвимость к инфекциям.

7. Иммунологические нарушения

• ВИЧ‑инфекция: прогрессирующее снижение иммунитета делает организм крайне уязвимым к вирусу гриппа и повышает риск быстрого развития осложнений.
• Врождённые иммунодефицитные состояния: генетически обусловленное нарушение работы иммунной системы не позволяет эффективно противостоять вирусу, что приводит к тяжёлому и затяжному течению гриппа.
• Приобретённые иммунодефицитные состояния (после химиотерапии, трансплантации, на фоне приёма иммуносупрессоров): подавление иммунитета лекарственными препаратами или сопутствующими заболеваниями снижает защитные силы организма и повышает риск осложнений.

8. Неврологические нарушения

• Дети с неврологическими нарушениями: *поражения центральной или периферической нервной системы могут влиять на:
  • контроль дыхания (риск дыхательной недостаточности);
  • способность к эффективному откашливанию (повышенный риск аспирации и пневмонии);
  • общее состояние адаптации организма (снижение способности к компенсации стрессовых факторов, таких как инфекция).

---

Источник: Клинические рекомендации / Грипп (дети) — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/249_2