Мигрирующая эритема (МЭ) — ранний типичный признак (пятно 2–70 см, нередко кольцевидное, регрессирует за 2–4 недели).
Доброкачественная лимфоцитома кожи — узелки/инфильтраты (мочка уха, соски, лицо).
Хронический атрофический акродерматит (ХААД) — атрофия кожи на конечностях (поздняя стадия).
Синдром Баннварта — менингорадикулоневрит с поражением нервов и лимфоцитарным плеоцитозом в ликворе.
Энцефаломиелит Акермана — очаговая неврологическая симптоматика с менингеальными и общемозговыми признаками.

2. Острая стадия

Инкубационный период: 1–60 дней (в среднем 7–14).
Дебют: интоксикация (лихорадка 38–39 °C, озноб, артромиалгии, полилимфаденопатия).
Безэритемная форма: лихорадка как единственное неспецифическое проявление — сложна для диагностики.
Органные поражения:
- нервная система (головная боль, менингеальный синдром, полинейропатии);
- опорно‑двигательный аппарат (артралгии, миалгии);
- сердце (AV‑блокады, нарушения проводимости);
- глаза (конъюнктивит, иридоциклит и др.).

3. Подострая стадия

Кожа: вторичные множественные МЭ (5–15 см), возможны ХААД и лимфоцитома.
Неврология: краниальные и периферические нейропатии, мононевриты, плексопатии, синдром Баннварта.
Артропатии: артралгический вариант (боли без воспаления) или артритический (моноолигоартикулярные синовиты, вовлечение крупных и средних суставов).

4. Хроническая стадия (через 6–12 месяцев)

Основные формы: нейроборрелиоз, моно/полиартриты, ХААД.
Нервная система: радикулопатии, прогрессирующий энцефаломиелит (спастические парапарезы, атаксии, когнитивные нарушения), демиелинизирующие процессы.
Опорно‑двигательный аппарат: ремитирующие артриты, со временем — узуры, остеопороз, контрактуры, анкилозы.
Кожа: ХААД (атрофия, склероз), доброкачественная лимфоцитома, пальмарная/узловатая эритема.
Редкие проявления: офтальмоборрелиоз, дилатационная кардиомиопатия (подтверждена ПЦР в биоптатах).

5. Микст‑инфекция (Лайм‑боррелиоз + клещевой энцефалит)

Инкубация: 1–35 дней (чаще 10–12; короче, чем при моноинфекциях).
Варианты течения: преобладание симптомов КЭ, преобладание ИКБ, манифестация одного на фоне латентного течения другого.
Особенности: чаще общеинфекционные проявления, выше выраженность интоксикации, больше безэритемных форм ИКБ; при наличии МЭ — нередко более лёгкое течение.

6. Сложности диагностики

Полиморфизм симптомов и дефицит патогномоничных признаков на разных стадиях.
Сочетание кожной (МЭ) и неврологической симптоматики после укуса клеща — ключевой диагностический критерий.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ ЛАЙМА — ПОДРОБНО

1. Общее моменты

1.1. Основная проблема диагностики

Значительные трудности в своевременной клинической диагностике Лайм‑боррелиозов.

(Обусловлены полиморфизмом клинической симптоматики при скудности патогномоничных проявлений на разных стадиях течения заболевания.)

1.2. Патогномоничные клинические проявления (всего 5)

1) Мигрирующая эритема (МЭ):

характерный кожный признак;
обычно возникает в месте присасывания клеща;
один из наиболее ранних и типичных симптомов Лайм‑боррелиоза.

2) Доброкачественная лимфоцитома кожи (ДЛК):

специфическое поражение кожных покровов;
проявляется в виде узелков или инфильтратов на коже;
чаще локализуется на мочках ушей, сосках молочных желёз, лице.

3) Хронический атрофический акродерматит (ХААД):

хроническое поражение кожи;
типично для поздних (хронических) стадий болезни;
характеризуется атрофией кожи, чаще на конечностях;
может сопровождаться телеангиэктазиями и гиперпигментацией.

4) Синдром Баннварта:

неврологическое проявление Лайм‑боррелиоза;
представляет собой менингорадикулоневрит;
сопровождается лимфоцитарным плеоцитозом в ликворе;
включает сочетание менингеальных симптомов с радикулярными болями и невропатией черепных нервов.

5) Энцефаломиелит Акермана:

поражение центральной нервной системы;
специфично для Лайм‑боррелиоза;
проявляется сочетанием очаговой неврологической симптоматики с общемозговыми и менингеальными симптомами;
может включать пирамидные, мозжечковые и экстрапирамидные нарушения.

1.3. Дополнительный диагностический критерий

Неврологические расстройства на фоне мигрирующей эритемы (МЭ), развившиеся после присасывания клеща:
- сочетание кожной (мигрирующая эритема) и неврологической симптоматики — указывает на боррелиозную этиологию заболевания;
- неврологическая симптоматика может включать: головные боли, ригидность затылочных мышц, светобоязнь, парезы и другие неврологические симптомы.

2. Клиническая картина острого Лайм-боррелиоза

2.1. Инкубационный период

Вариабельность: зависит от инфицирующей дозы и индивидуальной резистентности организма.
Диапазон: от 1 до 60 дней.
Среднее значение: 7–14 дней.
Восприимчивость: люди высоко восприимчивы к иксодовому клещевому боррелиозу.

2.2. Начальные проявления (дебют острого течения ИКБ)

Интоксикационный синдром:

фебрильная лихорадка (38,0–39,0∘C);
озноб;
артромиалгия;
оссалгия;
полилимфаденопатия;
гипергидроз.

2.3. Патогномоничный симптом: мигрирующая эритема (МЭ)

Локализация: место присасывания клеща.
Не требует серологического подтверждения.
История описания:
- A. Afzelius (1910 год);
- B. Lipschutz (1913 год).

Характеристики МЭ:

Внешний вид: равномерно насыщенное пятно ярко‑розового цвета, иногда с цианотичным оттенком и просветлением в центре (кольцевидная эритема), может быть сплошной.
Размеры: от 2 см до 70 см, в среднем 15–20 см.
Сопутствующие изменения: регионарный лимфаденит (лимфоузлы эластичные, не спаяны с тканями, редко болезненны при пальпации).
Динамика:
- миграция — распространение в проксимальном и дистальном направлениях;
- регрессия — в среднем за 2–4 недели, течение доброкачественное.
Редкие варианты: вторичные кожные изменения (везикулы, геморрагии, эрозии, некрозы).

2.4. Безэритемная форма ИКБ

Отсутствие мигрирующей эритемы — основной диагностический вызов.
Основной симптом: лихорадка как единственное неспецифическое проявление заболевания.

2.5. Особенности острого ИКБ в Российской Федерации

Раннее развитие органной патологии на фоне общеинфекционного синдрома.

2.6. Органные поражения при остром ИКБ

Поражение нервной системы

Общемозговая и локальная симптоматика:
- головная боль;
- головокружение;
- положительный симптом Манн‑Гуревича;
- светобоязнь;
- иногда тошнота и рвота.
Менингеальный синдром:
- ригидность мышц затылка;
- положительные симптомы Кернинга и Брудзинского.
Полинейропатии дистальных отделов конечностей:
- сенсорные нарушения (гипестезии, болевой синдром);
- двигательные нарушения (мышечная слабость, снижение сухожильных рефлексов).

Поражение опорно‑двигательного аппарата

кратковременные артралгии и оссалгии;
миалгии (локализация: шея, верхний плечевой пояс, бёдра, голени).

Поражение сердечно‑сосудистой системы (встречается относительно редко)

кардиалгии;
артериальная гипертензия;
нарушения функций автоматизма и проводимости сердца:
- AV‑блокады I–II степеней;
- внутрижелудочковые блокады;
- блокады ножек пучка Гиса;
- удлинение сегментов PQ и/или QRS;
- синдром PQ.

Поражение органов зрения (наблюдается нечасто)

конъюнктивит;
панофтальмит;
хориоретинит;
иридоциклит;
кератит.
Особенности: чаще развивается при эритемной форме заболевания, может возникать на всех стадиях инфекции.

2.7. Латентная форма течения ИКБ

Отсутствие клинических проявлений заболевания.

2.8. Патогномоничный симптомокомплекс: синдром Баннварта

Может развиваться при остром и подостром течении ИКБ.
Характеризуется:
- серозным менингитом (или менингоэнцефалитом);
- выраженным корешковым синдромом шейного и/или поясничного отделов позвоночника;
- мононевритом лицевого нерва или отводящего нерва.

3. Клиническая картина подострого Лайм-боррелиоза

3.1. Общие моменты

Характеризуется развитием:

— интоксикационного синдрома

— органных поражений.

Основные клинические проявления по системам — органных поражений:

3.2. Дерматологические поражения

Основной признак: вторичные множественные мигрирующие эритемы (МЭ) — гомогенные или кольцевидные.
Особенности:
- не связаны с местом первичного аффекта;
- размеры меньше, чем у первичной МЭ: от 5 до 15 см;
- могут протекать бессимптомно или сопровождаться:
  - болью;
  - жжением;
  - ощущением жара.
Сопутствующие проявления:
- генерализованная лимфаденопатия (в ряде случаев);
- сочетание с другими дерматологическими поражениями:
  - хронический атрофический акродерматит (ХААД);
  - доброкачественная лимфоцитома кожи;
  - иные органные поражения.

3.3. Неврологические проявления

Преимущественное поражение: периферическая нервная система.
Основные формы неврологических нарушений:
- краниальные нейропатии;
- радикулопатии;
- периферические нейропатии;
- множественные мононевриты;
- плексопатии:
  - плечевая;
  - пояснично‑крестцовая;
- Гийена‑Барре‑подобный синдром;
- моторно‑сенсорная нейропатия.
Специфические синдромы: синдром Баннварта (может встречаться при подостром ИКБ).
Поражение черепно‑мозговых нервов:
- наиболее часто: односторонний неврит лицевого нерва (VII пара) с парезом лицевой мускулатуры;
- реже: неврит:
  - тройничного нерва (V пара);
  - отводящего нерва (VI пара);
  - блуждающего нерва (X пара);
  - добавочного нерва (XI пара);
  - подъязычного нерва (XII пара).

3.4. Артропатии при подостром ИКБ

Протекают по двум вариантам поражения опорно‑двигательного аппарата:

Артралгический вариант

Отсутствие объективных признаков воспаления суставов.
Сопутствующие симптомы:
- миалгии;
- развитие миозитов.
Типичная локализация:
- шейная область;
- поясничная область;
- нижние конечности.

Артритический вариант

Характер поражения: моноолигоартикулярный.
Вовлекаемые суставы:
- крупные: плечевые, тазобедренные, коленные;
- средние: локтевые, лучезапястные, голеностопные.
Клинические проявления:
- слабые или умеренные синовиты;
- тендиниты;
- теносиновиты.
Особенности течения:
- часто связана с областью присасывания клеща;
- по мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются другие суставы.

4. Клиническая картина хронического Лайм-боррелиоза

4.1. Общие особенности

Период развития: через 6–12 месяцев после инфицирования.
Ключевая особенность: длительная персистенция боррелий в организме.
Системы, подверженные поражению: опорно‑двигательный аппарат, кожа, периферическая нервная система (ПНС), центральная нервная система (ЦНС).

4.2. Основные клинические формы хронической стадии

нейроборрелиоз;
моно‑ и полиартриты;
хронический атрофический акродерматит (ХААД).

4.3. Поражения нервной системы

Поражения периферической нервной системы (ПНС)

Основные проявления: спинальные или краниоспинальные радикулопатии, радикулоневриты.
Симптомокомплекс:
- острое начало с выраженным общеинфекционным синдромом;
- парез мышц шеи и верхних конечностей с гипорефлексией и атонией;
- воспалительные изменения в спинномозговой жидкости (по данным цитологического исследования, анализа уровня глюкозы и белка).
Дифференциальная диагностика: может напоминать проявления клещевого энцефалита (КЭ).

Прогрессирующий энцефаломиелит

Характерные симптомы:
- спастические парапарезы;
- атаксии;
- пирамидные и экстрапирамидные симптомы;
- прогрессирующие психические нарушения.
Дополнительные признаки:
- головокружения;
- инверсия сна;
- поражение черепных нервов по центральному типу;
- асимметрия глубоких рефлексов;
- симптомы орального автоматизма.
Осложнение: многоочаговое поражение по типу демиелинизации (требуется дифференциальная диагностика с рассеянным склерозом).
Боррелиозный энцефаломиелит часто сочетается с артропатиями (обычно по артралгическому варианту поражения опорно‑двигательного аппарата).

Нарушения мозгового кровообращения при нейроборрелиозе

повышение тонуса артерий мелкого и среднего калибра;
увеличение периферического сопротивления;
затруднение венозного оттока;
угнетение кровоснабжения головного мозга и коры.

Редкие неврологические осложнения

синдром Гийена‑Барре, ассоциированный с ИКБ;
демиелинизирующая полирадикулонейропатия аутоиммунного генеза (после исчезновения мигрирующей эритемы при подтверждённом серологически заболевании).

Психические нарушения

затяжной характер течения;
синдром «Алиса в стране чудес»:
- микропсия (восприятие предметов как пропорционально уменьшенных);
- искажение восприятия формы, величины, цвета, движения;
- слуховые галлюцинации.

Боррелиозная энцефалопатия

рассеянная очаговая симптоматика;
мозжечковые нарушения;
астенический синдром;
интеллектуально‑мнестический и когнитивный дефицит.

4.3. Поражение опорно‑двигательного аппарата

Основной синдром: стойкое поражение крупных суставов (моно‑ или олигоартриты с ремитирующим течением — чередование атак и ремиссий).
Длительность атаки: от нескольких дней до месяца и более.
Прогрессирование (через 2–3 года):
- краевые узурации костной ткани;
- оссификация периартикулярных тканей;
- остеопороз;
- контрактуры;
- анкилозы суставов.
Другие проявления: безболезненные отёки кистей и стоп по типу ангионевротического синдрома.

4.4. Кожные проявления

Хронический атрофический акродерматит (ХААД)

Длительность: годы или десятилетия.
Локализация: разгибательные поверхности дистальных отделов конечностей.
Стадии развития:

инфильтративно‑воспалительная;
эдематозная;
склеротическая.

Клиническая картина:

- цианотично‑красные сливные пятна (напоминают диффузную эритему с отёком);
- после разрешения эритемы — выраженная атрофия (кожа становится похожей на папиросную бумагу);
- иногда присоединяется склеротический процесс, напоминающий склеродермию.
Особенности: часто сочетается с другими органными поражениями при хроническом ИКБ.

Доброкачественная лимфоцитома (лимфаденоз) кожи

опухолеподобное уплотнение;
типичные места — мочка уха, область соска молочной железы;
реже — другие участки кожи.

Другие кожные проявления

пальмарная эритема;
узловатая эритема.

4.5. Поражение органа зрения (офтальмоборрелиоз)

редкое проявление хронического ИКБ;
возможные патологии:
- конъюнктивит;
- панофтальмит;
- хореоретинит;
- иридоциклит;
- кератит;
пример: рецидивирующий увеит (в течение 2 лет) на фоне хронического ИКБ, купированный курсом цефтриаксона.

4.6. Кардиологические проявления

схожи с проявлениями при подострой форме ИКБ;
редкие осложнения:
- перикардиты;
- эндокардиты;
- дилатационная кардиомиопатия (ДКМП).

Важные факты о ДКМП:

тяжесть и прогноз зависят от длительности ИКБ;
хронический ИКБ — третья причина ДКМП после вирусных и аутоиммунных заболеваний;
ПЦР‑исследования образцов эндомиокарда (полученных при биопсии сердца у пациентов с ДКМП) подтвердили связь между инфицированием Borrelia burgdorferi sensu lato и развитием этого симптомокомплекса.

5. Клиническая картина микст-инфекции (клещевой энцефалит (КЭ) и Лайм-боррелиоз (ЛБ))

5.1. Инкубационный период

Средняя продолжительность: 10–12 дней.
Диапазон колебаний: от 1 до 35 дней.
Особенность: короче, чем при изолированных формах заболеваний.

5.2. Формы клещевого энцефалита (КЭ) при микст‑инфекции

При сочетанном течении чаще всего регистрируются:

лихорадочные формы КЭ (характеризуются повышением температуры тела, общеинфекционными симптомами без явных неврологических нарушений);
инаппарантные (бессимптомные) формы КЭ (инфекция протекает без клинических проявлений, но может быть выявлена серологически).

5.3. Варианты течения инфекционного процесса

Для микст‑инфекции характерна вариабельность клинической картины — возможны три основных сценария:

Вариант 1. Преобладание клинических проявлений клещевого энцефалита (КЭ) над симптомами иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ).

В клинической картине доминируют признаки КЭ: лихорадка, головная боль, менингеальные симптомы и т. д.

Вариант 2. Преобладание симптомов иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) над проявлениями КЭ.

На первый план выходят признаки ИКБ: мигрирующая эритема, артралгии, неврологические нарушения боррелиозного генеза.

Вариант 3. Манифестация одного заболевания на фоне латентного течения другой инфекции.

Здесь, в варианте 3, наиболее часто происходит так: клиническое проявление КЭ при одновременно протекающем латентном ИКБ (инфекция есть, но не даёт явных симптомов).

5.4. Специфические особенности микст‑инфекции

По сравнению с изолированными формами инфекций микст‑вариант имеет ряд отличительных черт:

Большая частота общеинфекционных проявлений (лихорадка, слабость, головная боль, миалгии, общее недомогание встречаются чаще, чем при моноинфекциях).
Более выраженные общеинфекционные симптомы (интенсивность проявлений — температура, интоксикация — может быть выше).
Увеличение удельного веса безэритемных форм ИКБ (мигрирующая эритема — характерный признак ИКБ — отсутствует; это затрудняет раннюю диагностику заболевания).
Преимущественно лёгкое течение микст‑инфекции при наличии эритемной формы (если эритема всё же появляется, это часто коррелирует с менее агрессивным течением сочетанного процесса; служит своеобразным маркером более благоприятного прогноза).

6. Примеры формулировки диагноза

Болезнь Лайма, острое течение, латентная форма
Болезнь Лайма, острое течение, манифестная эритемная форма, средней степени тяжести
Болезнь Лайма, острое течение, манифестная безэритемная форма, легкой степени тяжести
Болезнь Лайма, подострое течение, манифестная безэритемная форма, средней степени тяжести, с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы (атриовентрикулярная блокада II степени)
Болезнь Лайма, хроническое рецидивирующее течение, с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата (артрозо-артрит правого коленного сустава), стадия субкомпенсации

Источник: Клинические рекомендации — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/566_2

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА — КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (конспект — клинические рекомендации (взрослые))

СОДЕРЖАНИЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ ЛАЙМА — КРАТКО

1. Ключевые патогномоничные проявления