Лечение COVID-19 у взрослых направлено на предотвращение прогрессирования болезни и осложнений. Терапия включает этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение, а также мониторинг состояния пациента.

Общие принципы лечения

Консервативный подход с упреждающим назначением терапии.
Комплексный подход: обязательное лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.
Мониторинг состояния для своевременного выявления ухудшения и коррекции лечения.

Факторы риска прогрессии заболевания

Возраст ≥60 лет.
Избыточная масса тела (ожирение).
Сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия.
Хронические заболевания лёгких (бронхиальная астма, ХОБЛ).
Сахарный диабет 1-го или 2-го типа.
Заболевания почек (включая требующие диализа).
Иммуносупрессия (онкологические заболевания, трансплантация органов, иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, серповидно-клеточная анемия, талассемия, длительный приём иммуносупрессивных препаратов).

Этиотропная терапия

Назначается при подтверждённом или вероятном COVID-19. Цель — подавление репликации вируса.

Препараты (некоторые примеры):

Молнупиравир: 800 мг внутрь 2 раза в сутки (суточная доза — 1600 мг) в течение 5 дней.
Фавипиравир: схема зависит от массы тела. Для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день, далее 600 мг 2 раза в сутки со 2-го по 10-й день. Для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза в сутки в 1-й день, далее 800 мг 2 раза в сутки со 2-го по 10-й день.
Нирматрелвир + ритонавир: стандартная доза — 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза в сутки каждые 12 часов в течение 5 дней. При нарушении функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Ремдесивир (для стационарного лечения): 200 мг внутривенно в 1-й день, затем 100 мг внутривенно 1 раз в сутки со 2-го по 10-й день.

Терапию начинают как можно раньше после подтверждения диагноза или в течение 5 дней с момента появления симптомов.

Патогенетическая терапия

Направлена на подавление гипервоспалительного ответа («цитокинового шторма»).

Примеры препаратов:

Глюкокортикоиды (например, метилпреднизолон, дексаметазон) — при среднетяжёлом и тяжёлом течении.
Ингибиторы интерлейкинов (например, олокизумаб, левилимаб, тоцилизумаб, анакинра) — при наличии показаний.
Селективные иммунодепрессанты (например, барицитиниб, тофацитиниб) — в комбинации с противовирусными препаратами.

Антитромботическая терапия

Назначается при наличии факторов риска тромбозов (ограниченная подвижность, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, злокачественные новообразования, крупные операции или травмы в предшествующий месяц, тромбофилии и др.).

Препараты:

Далтепарин натрия.
Надропарин кальция.
Эноксапарин натрия.
Парнапарин натрия.
Бемипарин натрия.
Фондапаринукс натрия.
Гепарин натрия.

Симптоматическая терапия

Жаропонижающие и обезболивающие: парацетамол (500–1000 мг до 4 раз в сутки, максимум 4000 мг в сутки), ибупрофен (200–400 мг 3–4 раза в сутки, максимум 1200 мг в сутки).
Противокашлевые и муколитические препараты: бутамират, леводропропизин (при сухом кашле); ацетилцистеин, бромгексин, амброксол (при влажном кашле).
Местные симпатомиметики при затруднении носового дыхания (нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин) — не более 5 дней.

Особенности лечения в зависимости от тяжести

Лёгкое течение с факторами риска: акцент на этиотропную и патогенетическую терапию.
Среднетяжёлое течение: комбинация противовирусных, глюкокортикоидов, ингибиторов интерлейкинов при наличии показаний.
Тяжёлое и очень тяжёлое течение: усиленная патогенетическая терапия, включая высокие дозы глюкокортикоидов и ингибиторов интерлейкинов, респираторная поддержка.

Медицинская реабилитация после COVID-19

Сроки начала: рекомендуется начинать в периоде разгара или ранней реконвалесценции.
Целевые группы:
- пациенты, находившиеся на ИВЛ, — для ранней респираторной реабилитации;
- все пациенты с COVID‑19 — для комплексной реабилитации.
Компоненты комплексной реабилитации: физические упражнения, коррекция питания, образовательные мероприятия, работа с голосом, управление одышкой, решение нейрокогнитивных проблем, поддержка психического здоровья, помощь в повседневной деятельности.
Диагностические мероприятия перед реабилитацией:
- оценка дыхательных параметров (жизненная ёмкость лёгких, объём форсированного выдоха за 1 секунду, пикфлоуметрия, функциональное тестирование лёгких);
- исследование артериальных газов крови (кислотно‑основное состояние, газовый состав);
- кардиопульмональное нагрузочное тестирование (тест с физической нагрузкой с использованием эргометра);
- тестирование повседневной активности и физической работоспособности (индекс Бартела, тест с 6‑минутной ходьбой, 1‑минутный тест с переходом из положения сидя в положение стоя, краткая батарея тестов физической работоспособности SPPB).
Основные методы реабилитации:
- тренировки респираторных мышц (упражнения и использование дыхательных тренажёров);
- аэробные тренировки (начало — 15–20 минут, 3–5 раз в неделю, интенсивность 50–60 % от максимальной; прогресс — до 30–40 минут, интенсивность 70–80 % от максимальной);
- силовые тренировки (начало — 2 подхода по 10–15 повторений, интенсивность 50–60 % от 1 репетиционного максимума, 4–6 упражнений на основные группы мышц, 2 раза в неделю; прогресс — 3 подхода по 10–15 повторений, интенсивность 70–80 % от 1 репетиционного максимума, 4–6 упражнений, 2 раза в неделю; продолжительность программы — не менее 6 недель);
- телереабилитация на амбулаторном этапе (дыхательные, аэробные, силовые тренировки с применением телемедицинских технологий).
Психологическая и когнитивная реабилитация:
- работа с тревогой и депрессией (когнитивно‑поведенческая терапия, образовательные мероприятия, прогрессивная мышечная релаксация);
- коррекция когнитивных нарушений (обучение ассоциативным методам, организация распорядка дня и напоминаний через гаджеты, упражнения для развития памяти и концентрации внимания, стратегии борьбы с утомляемостью, снижение чувствительности к внешним раздражителям).
Этапы реабилитации:

Первый этап: в отделениях интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических отделениях силами мультидисциплинарной команды.
Второй этап: в специализированных отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями.
Третий этап: в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара, в амбулаторных отделениях, на дому с использованием телемедицинских технологий (по направлению врачебной комиссии).

Повторный курс реабилитации: рекомендуется пациентам, прошедшим курс более 1 года назад. Цели — снижение инвалидизации, восстановление функций дыхательной системы, повышение выносливости, улучшение переносимости физических нагрузок.

Организация медицинской помощи при COVID-19

Формы оказания помощи: экстренная и неотложная.
Условия оказания помощи: амбулаторно (без круглосуточного наблюдения) и стационарно (с круглосуточным наблюдением).
Показания к госпитализации: тяжёлое и среднетяжёлое течение COVID‑19, принадлежность к группе риска, эпидемиологические показания.
Типы структурных подразделений для лечения COVID‑19:
- I тип: для пациентов в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, а также из групп риска. Включает койки для пациентов:
  - в тяжёлом состоянии без необходимости ИВЛ;
  - в тяжёлом состоянии с необходимостью неинвазивной вентиляции лёгких;
  - в крайне тяжёлом состоянии с необходимостью инвазивной вентиляции лёгких;
  - в состоянии средней тяжести.
- II тип: для пациентов:
  - переведённых из подразделения I типа для продолжения лечения;
  - в состоянии лёгкой и средней тяжести;
  - госпитализированных по эпидемиологическим показаниям. Включает койки для долечивания.
Критерии выписки для продолжения лечения в амбулаторных условиях: стойкое улучшение клинической картины, насыщение крови кислородом на воздухе — 95 %, температура тела < 37,5 °C, уровень С‑реактивного белка < 10 мг/л, уровень лимфоцитов крови > 1,2 × 10⁹/л.
Критерии выздоровления: SpO₂ > 96 %, T < 37,2 °C.

Группы риска тяжёлого течения COVID-19

К группам риска относятся пациенты с одним или несколькими из следующих критериев:

возраст старше 65 лет;
артериальная гипертензия;
хроническая сердечная недостаточность;
онкологические заболевания;
гиперкоагуляция;
ДВС‑синдром;
острый коронарный синдром;
сахарный диабет;
цирроз печени;
длительный приём стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита;
пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеального диализа;
наличие иммунодефицитных состояний, в т. ч.:
- у пациентов с ВИЧ‑инфекцией без антиретровирусной терапии;
- у пациентов, получающих химиотерапию.

Критерии госпитализации по эпидемиологическим показаниям:

проживание в общежитии, коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания с круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих гостиничные услуги;
проживание с лицами старше 65 лет или с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолёгочной, сердечно‑сосудистой и эндокринной систем, при отсутствии возможности находиться в отдельной комнате;
иногородние пациенты, проходящие стационарное лечение в иных медицинских организациях при положительном результате теста на COVID‑19.

ЛЕЧЕНИЕ — КВИ-COVID-19 (взрослые) — ПОДРОБНО

1. Общие принципы — консервативное лечение КВИ-COVID-19

1.1. Базовые принципы лечения

Лечение COVID‑19 проводится в соответствии с действующими протоколами — как при подтверждённом, так и при вероятном заболевании.
Основная цель — предотвратить прогрессирование болезни и развитие осложнений.

1.2. Стратегия терапии

Основной подход — упреждающее назначение лечения.
Задача — не допустить развития жизнеугрожающих состояний, в т. ч.:
- пневмонии (воспаление лёгких, частое осложнение COVID‑19);
- ОРДС (острый респираторный дистресс‑синдром — тяжёлое поражение лёгких с нарушением газообмена);
- сепсиса (системная воспалительная реакция с поражением органов на фоне инфекции).

1.3. Комплексный подход к ведению пациента

Обязательна терапия сопутствующих заболеваний и осложнений — в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи.
Обоснование: сопутствующие патологии могут усугублять течение COVID‑19 и повышать риск осложнений. Комплексный подход помогает стабилизировать состояние пациента в целом.

1.4. Виды поддерживающей терапии

Патогенетическая терапия — направлена на механизмы развития болезни.
Симптоматическая терапия — облегчает проявления заболевания (лихорадка, кашель, одышка и т. д.).
Совместное применение обоих видов терапии улучшает самочувствие пациента и поддерживает функции организма.

1.5. Мониторинг состояния пациента

Требуется регулярное наблюдение за состоянием пациента.
Цель мониторинга — своевременно выявить признаки ухудшения.
Результат: возможность оперативно скорректировать лечение и предотвратить развитие тяжёлых осложнений.

1.6. Факторы риска прогрессии заболевания

Наличие этих факторов служит основанием для увеличения исходной степени тяжести течения COVID‑19:

Возраст: ≥60 лет.
Избыточная масса тела: ожирение.
Сердечно‑сосудистые заболевания, в т. ч. артериальная гипертензия.
Хронические заболевания лёгких, в т. ч.:
- бронхиальная астма;
- ХОБЛ.
Эндокринные нарушения: сахарный диабет 1‑го или 2‑го типа.
Заболевания почек: хронические патологии, в т. ч. требующие диализа.
Иммуносупрессия, в т. ч.:
- лечение онкологических заболеваний;
- трансплантация органов или костного мозга;
- иммунодефициты;
- ВИЧ‑инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа);
- серповидно‑клеточная анемия;
- талассемия.
- длительный приём препаратов, ослабляющих иммунитет

2. Лечение в амбулаторных условиях КВИ-COVID-19

Этиотропная терапия

1.1. Противовирусные препараты прямого действия

Назначаются всем пациентам с лёгким и среднетяжёлым течением, в т. ч. с высоким риском прогрессирования до тяжёлого течения.
Сроки назначения: в течение первых 7 дней болезни либо при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS‑CoV‑2 или антигены SARS‑CoV‑2.
Цель: подавление репликации вируса.

Препараты и схемы применения:

Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048):
- 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза — 1600 мг) в течение 5 суток.
Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975):
- для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 р./сут. в 1‑й день, далее 600 мг 2 р./сут. со 2‑го по 10‑й дни;
- для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза/сут. в 1‑й день, далее 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день.
- Продолжительность: 10 дней либо до подтверждения элиминации вируса (два последовательных отрицательных результата ПЦР с интервалом ≥24 ч).
Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink):
- для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 р./сут. в 1‑й день, далее 600 мг 2 р./сут. со 2‑го по 5‑й дни;
- для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза/сут. в 1‑й день, далее 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 5‑й день.
- Продолжительность: 5 дней.
Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30:
- без нарушения функции почек: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза/сут. каждые 12 ч;
- с нарушением функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза/сут. в течение 5 дней, даже при необходимости госпитализации.
Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315):
- 200 мг 4 р./сут. в течение 5 дней, желательно не позднее 3 суток от начала болезни.
Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19):
- 1,85 мг (суточная — 5,55 мг/сут.) в ингаляциях 3 раза/сут. в течение 7 дней (до 21 ингаляции) с помощью небулайзера.
Риамиловир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3020):
- 250 мг 5 раз/сут. в течение 10 последовательных дней.
Энисамия йодид (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2399): 500 мг 3 раза/сут. в течение 7 дней.

1.2. Иммунотропные препараты с опосредованным противовирусным действием

Назначаются пациентам с лёгким и среднетяжёлым течением (в т. ч. с высоким риском прогрессирования) в первые 7 дней болезни или при положительном лабораторном обследовании на РНК/антигены SARS‑CoV‑2.
Группы препаратов: интерфероны (L03AB), другие иммуностимуляторы (L03AX), общетонизирующие препараты (A13A).
Цель: иммуномодулирующее и противовирусное действие.

Симптоматическая терапия

2.1. Жаропонижающие и обезболивающие препараты

Ибупрофен https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/524: 200–400 мг 3–4 раза в сутки (≤1200 мг/сут.) при гипертермии выше 38∘C, мышечных и суставных болях. Продолжительность: 3–10 дней.
Парацетамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/paracetamol-63: 500–1000 мг до 4 раз в сутки (≤4000 мг/сут.) при тех же показаниях.

2.2. Противокашлевые и муколитические препараты

Противокашлевые (при сухом непродуктивном кашле):
- Бутамират (https://www.rlsnet.ru/active-substance/butamirat-614): 15 мл сиропа 4 раза/сут.
- Леводропропизин (https://www.vidal.ru/drugs/atc/r05db27): 10 мл (60 мг) взрослым с интервалами ≥6 ч, не более 7 дней.
Муколитические (при влажном кашле и остром бронхите):
- Ацетилцистеин (https://www.rlsnet.ru/active-substance/acetilcistein-25: 200 мг 2–3 раза/сут., 5 дней.
- Бромгексин (https://www.rlsnet.ru/active-substance/bromgeksin-80): 8 мг (1–2 таблетки) 3–4 раза/сут.
- Амброксол https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/47 : 30 мг 3 раза/сут., 5 дней.
- Бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/bromgeksin-gvaifenezin-salbutamol-2907: 1 таблетка (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина) 3 р./сут., 5 дней.
Важное ограничение: не рекомендуется одновременное применение отхаркивающих (R05CA) и противокашлевых (R05DB) средств — это может привести к застою мокроты из‑за подавления кашлевого рефлекса.

2.3. Местные симпатомиметики при затруднении носового дыхания

Применяются в комплексной терапии ринита и риносинусита для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы, не более 5 дней.
Препараты:
- Нафазолин https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/724: интраназально по 1–3 капли 0,1 % раствора 3–4 раза/сут.
- Ксилометазолин https://www.rlsnet.ru/atc/ksilometazolin-1230: интраназально по 2–3 капли 0,1 % раствора или одно впрыскивание в каждую ноздрю 4 раза/день.
- Оксиметазолин https://www.rlsnet.ru/active-substance/oksimetazolin-439: интраназально по 1–2 капли 0,025–0,05 % раствора 2–3 раза/сут. либо 2–3 впрыскивания 0,05 % спрея.

Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных и стационарных условиях представлены в Приложении А3.3. и Приложении А3.4.

3. Лечение с легким течением КВИ-COVID-19 и высоким индексом коморбидности или среднетяжелым течением в амбулаторных условиях

Этиотропная терапия

Назначается всем пациентам в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS‑CoV‑2 или антигены SARS‑CoV‑2 с целью подавления репликации вируса.

1.1. Противовирусные препараты прямого действия

Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048):
- доза: 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза — 1600 мг);
- продолжительность: 5 суток.
Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975):
- для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 р./сут. в 1‑й день, далее 600 мг 2 р./сут. со 2‑го по 10‑й дни;
- для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза/сут. в 1‑й день, далее 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день;
- продолжительность: 10 дней либо до подтверждения элиминации вируса (два последовательных отрицательных результата ПЦР с интервалом ≥24 ч).
Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink):
- схема дозирования аналогична фавипиравиру;
- продолжительность: 5 дней.
Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30:
- без нарушения функции почек: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза/сут. каждые 12 ч в течение 5 дней;
- с нарушением функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза/сут. в течение 5 дней.
Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315):
- доза: 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов);
- продолжительность: 5 суток.
Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.rlsnet.ru/drugs/mir-19-87653):
- доза: 1,85 мг (суточная — 5,55 мг/сут.) в ингаляциях;
- кратность: 3 раза/сут.;
- продолжительность: 7 дней (до 21 ингаляции).
Риамиловир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3020):
- доза: 250 мг 5 раз/сут. (максимальная суточная доза — 750 мг);
- продолжительность: 10 последовательных дней.
Энисамия йодид (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2399):
- доза: 500 мг 3 раза/сут.;
- продолжительность: 7 дней;
- показание: пациенты со среднетяжёлым течением.

1.2. Иммунотропные препараты с опосредованным противовирусным действием (L03AB — интерфероны, L03AX — другие иммуностимуляторы, A13A — общетонизирующие препараты):

назначаются в первые 7 дней болезни или при положительном лабораторном обследовании на РНК/антигены SARS‑CoV‑2;
цель: иммуномодулирующее и противовирусное действие.

Патогенетическая терапия

2.1. Будесонид https://www.rlsnet.ru/active-substance/budesonid-205:

группа: кортикостероид;
действие: противоаллергическое, противовоспалительное, влияет на все фазы воспаления;
способ применения: ингаляционно;
доза: 800 мкг 2 раза/сут.;
продолжительность: до выздоровления, но не более 14 суток;
показание: лёгкое течение COVID‑19 с высоким индексом коморбидности;
цель: предотвращение развития гипервоспалительного ответа.

2.2. Селективные иммунодепрессанты (назначаются в комбинации с противовирусными препаратами):

Левилимабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976:
- доза: 162 мг подкожно;
- кратность: однократно.
Барицитинибhttps://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб (L04AF, ингибитор JAK1 и JAK2):
- доза: 4 мг 2 раза/сут.;
- продолжительность: 7 дней.

Антитромботическая терапия

Назначается пациентам с:

лёгким или среднетяжёлым течением и высоким индексом коморбидности;
ограниченной подвижностью;
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе;
активным злокачественным новообразованием;
крупной операцией или травмой в предшествующий месяц;
тромбофилиями (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G‑20210A);
дополнительными факторами риска (сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системные заболевания соединительной ткани, гормональная заместительная терапия, приём гормональных контрацептивов).

Препараты и схемы:

Ривароксабан: 10 мг 1 раз/сут., 30 дней.
Апиксабан: 2,5 мг 2 раза/сут., 30 дней.
N-(5‑Хлорпиридин‑2‑ил)‑5‑метил‑2‑(4‑(N‑метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид: 60 мг (6 таблеток по 10 мг) 1 раз/сут., 30 дней (для среднетяжёлого течения).
Дабигатрана этексилат:
- 110 мг 2 раза/сут.;
- для пациентов с клиренсом креатинина 30–49 мл/мин: 75 мг 2 раза/сут.;
- продолжительность: 30 дней.

Симптоматическая терапия

4.1. Жаропонижающие и обезболивающие:

Ибупрофенhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/524:
- доза: 200–400 мг 3–4 раза/сут. (макс. суточная — 1200 мг);
- продолжительность: 3–10 дней;
- показание: гипертермия выше 38∘C, мышечные и суставные боли.
Парацетамолhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/paracetamol-63:
- доза: 500–1000 мг до 4 раз/сут. (макс. суточная — 4000 мг);
- показание: то же.

4.2. Противокашлевые и муколитические препараты:

Противокашлевые (при сухом непродуктивном кашле):
- Бутамират (https://www.rlsnet.ru/active-substance/butamirat-614): 15 мл сиропа 4 раза/сут.
- Леводропропизин (https://www.vidal.ru/drugs/atc/r05db27): 10 мл (60 мг) до 3 раз/сут. с интервалами ≥6 ч, не более 7 дней.
Муколитические (при влажном кашле и остром бронхите):
- Ацетилцистеин (https://www.rlsnet.ru/active-substance/acetilcistein-25): 200 мг 2–3 раза/сут., 5 дней.
- Бромгексин (https://www.rlsnet.ru/active-substance/bromgeksin-80): 8 мг (1–2 таблетки) 3–4 раза/сут.
- Амброксол https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/47: 30 мг 3 раза/сут., 5 дней.
- Бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/bromgeksin-gvaifenezin-salbutamol-2907 (2 мг сальбутамола сульфата + 8 мг бромгексина гидрохлорида + 100 мг гвайфенезина в 1 таблетке): 1 таблетка 3 р./сут., 5 дней.

!!!! Важное предупреждение: не рекомендуется одновременное применение отхаркивающих препаратов (R05CA) и противокашлевых средств (R05DB). Такое сочетание может способствовать застою мокроты за счёт подавления кашлевого рефлекса.

4.3. Местные препараты для облегчения заложенности носа (симпатомиметики, группа R01AA)

Назначаются пациентам с выраженным затруднением носового дыхания в комплексной терапии ринита, риносинусита — для облегчения заложенности носа и восстановления проходимости слуховой трубы. Продолжительность применения — не более 5 дней.

Препараты и схемы применения:

Нафазолинhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/724:
- форма: 0,1 % раствор;
- доза: 1–3 капли в каждый носовой ход;
- кратность: 3–4 раза/сут.;
- способ применения: интраназально.
Ксилометазолин https://www.rlsnet.ru/atc/ksilometazolin-1230:
- форма: 0,1 % раствор или спрей;
- доза:
  - 2–3 капли в каждый носовой ход либо
  - одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю;
- кратность: 4 раза/день;
- способ применения: интраназально.
Оксиметазолинhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/oksimetazolin-439:
- форма:
  - раствор 0,025–0,05 %;
  - спрей 0,05 %;
- доза:
  - 1–2 капли раствора в каждый носовой ход либо
  - 2–3 впрыскивания спрея;
- кратность: 2–3 раза/сут.;
- способ применения: интраназально.

4. Лечение с легким течением КВИ-COVID-19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

Терапия пациентов с лёгким течением COVID‑19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

Этиотропная терапия

Показания к назначению: пациентам с лёгким течением COVID‑19 с факторами риска прогрессии заболевания и/или при наличии изменений в лёгких в сочетании с двумя и более признаками:

SpO2≥97 %, без признаков одышки;
уровень СРБ: 3N≤СРБ≤6N;
температура тела 37,5–37,9∘C в течение 3–5 дней;
число лейкоцитов: 3,5–4,0×109/л;
абсолютное число лимфоцитов: 1,5–2,0×109/л.

Цель: этиотропная терапия COVID‑19.

Препараты:

Ремдесивирhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035:
- доза: 200 мг внутривенно (в 0,9 % растворе натрия хлорида) 1 раз/сут. — 1‑й день; 100 мг внутривенно 1 раз/сут. со 2‑го по 10‑й дни.
Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048):
- доза: 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза — 1600 мг);
- продолжительность: 5 суток.
Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975):
- для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг 2 р./сут. в 1‑й день, далее 600 мг 2 р./сут. со 2‑го по 10‑й дни (таблетки);
- для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг 2 раза/сут. в 1‑й день, далее 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день (таблетки).
Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink):
- схема дозирования аналогична фавипиравиру;
- продолжительность: 5 дней.
Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30:
- стандартная доза: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза/сут. каждые 12 часов в течение 5 суток;
- при нарушении функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза/сут.
Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19):
- доза: 1,85 мг (суточная — 5,55 мг/сут.) в ингаляциях;
- кратность: 2 раза/сут. с перерывом 7–8 часов;
- продолжительность: 14 дней (до 28 ингаляций).

Патогенетическая терапия

Показания к назначению: пациентам с лёгким течением COVID‑19 при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии в сочетании с двумя и более признаками (см. выше), не требующих дополнительной оксигенотерапии.

Цель: упреждающая противовоспалительная терапия для предотвращения развития гипервоспалительного ответа.

Препараты:

Тофацитинибhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/tofacitinib-3156:
- доза: 10 мг 2 раза/сут. внутрь;
- продолжительность: 7–14 дней.
Барицитинибhttps://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб:
- доза: 4 мг 1 раз/сут. внутрь;
- продолжительность: 10–12 дней.
Олокизумабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974:
- доза: 64 мг (один флакон 160 мг/мл, 0,4 мл) подкожно однократно;
- при недостаточном эффекте: через 24 часа — 64 мг внутривенно однократно (суммарно не более 256 мг).
Левилимабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976:
- доза: 162 или 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) подкожно однократно;
- при недостаточном эффекте: повторить введение подкожно/внутривенно через 24 ч.
Анакинраhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976:
- доза: 100 мг подкожно один раз в сутки;
- способ введения: подкожная инъекция;
- продолжительность: 10 дней.

Антитромботическая терапия

Показания к назначению:

всем госпитализированным пациентам с лёгким течением COVID‑19;
при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания;
в сочетании с двумя и более признаками:
- SpO2≥97 %, без признаков одышки;
- уровень СРБ: 3N≤СРБ≤6N;
- температура тела 37,5–37,9∘C в течение 3–5 дней;
- число лейкоцитов: 3,5–4,0×10⁹/л;
- абсолютное число лимфоцитов: 1,5–2,0×10⁹/л.

Цели терапии:

профилактика тромботических осложнений — в профилактических дозах, с продолжением терапии до выписки;
лечение тромботических осложнений (острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА)) — в лечебных дозах.

Препараты и схемы применения:

Далтепарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/292:
- профилактическая доза: 5000 анти‑Ха МЕ 1 раз/сут., подкожно;
- лечебная доза: 100 анти‑Ха МЕ/кг 2 раза/сут., подкожно.
Надропарин кальцияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/717:
- профилактическая доза:
  - для пациентов с массой тела ≤70 кг: 3800 анти‑Ха МЕ (0,4 мл) 1 раз/сут., подкожно;
  - для пациентов с массой тела >70 кг: 5700 анти‑Ха МЕ (0,6 мл) 1 раз/сут., подкожно;
- лечебная доза: 86 анти‑Ха МЕ/кг подкожно 2 раза/сут.
Эноксапарин натрияhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/enoksaparin-natriya-653:
- профилактическая доза: 4000 анти‑Ха МЕ (40 мг) 1 раз/сут., подкожно;
- лечебная доза: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза/сут., подкожно;
- при клиренсе креатинина 15–30 мл/мин: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг 1 раз/сут., подкожно.
Парнапарин натрия (B01AB) https://www.rlsnet.ru/active-substance/parnaparin-natriya-3189#torgovie-nazvaniya:
- профилактическая доза: 0,3 мл (3200 анти‑Ха МЕ) или 0,4 мг (4250 анти‑Ха МЕ) 1 раз/сут., подкожно;
- лечебная доза: 0,6 мл (6400 анти‑Ха МЕ) 2 раза/сут., подкожно.
Бемипарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1786:
- профилактическая доза: 3500 МЕ 1 раз/сут., подкожно, в течение 10 дней;
- лечебная доза: 115 МЕ/кг 1 раз/сут.
Фондапаринукс натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1518:
- профилактическая доза:
  - стандартная: 2,5 мг 1 раз/сут., подкожно;
  - для пациентов с клиренсом креатинина 20–50 мл/мин: 1,5 мг 1 раз/сут., подкожно;
- лечебная доза (зависит от массы тела):
  - для пациентов с массой тела <50 кг: 5 мг 1 раз/сут., подкожно;
  - для пациентов с массой тела 50–100 кг: 7,5 мг 1 раз/сут., подкожно;
  - для пациентов с массой тела >100 кг: 10 мг 1 раз/сут., подкожно.
Гепарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/491:
- профилактическая доза: 5000 ЕД подкожно 2–3 раза/сут.;
- лечебная доза при венозных тромбоэмболических осложнениях:
  - внутривенно болюсом: 80 ЕД/кг (максимально — 5000 ЕД);
  - далее — внутривенная инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч;
  - важно: проводить под контролем анти‑Ха активности из‑за возможного удлинения АЧТВ при COVID‑19.

5. Лечение со среднетяжелым течением КВИ-COVID-19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

Этиотропная терапия

Рекомендация: назначать противовирусные препараты прямого действия всем пациентам со среднетяжёлым течением COVID‑19 при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания в сочетании с двумя и более признаками:

SpO2 94–96 %, одышка при физической нагрузке;
уровень СРБ: 6N≤СРБ<9N;
температура тела ≥38∘C в течение 3–5 дней;
число лейкоцитов: 3,0–3,5×109/л;
абсолютное число лимфоцитов: 1,0–1,5×109/л.

Препараты и схемы применения:

Ремдесивирhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035:
- доза: 200 мг внутривенно в 1‑й день; затем 100 мг внутривенно 1 раз/сут. со 2‑го по 10‑й день;
- разбавляется в 0,9 % растворе натрия хлорида, вводится в виде инфузии;
- противопоказания: возраст до 18 лет, рСКФ <30 мл/мин/1,73 м², АЛТ ≥5× ВГН, беременность, лактация.
Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048):
- доза: 800 мг внутрь 2 раза/сут. (суточная доза — 1600 мг);
- продолжительность: 5 суток;
- начинать лечение как можно раньше после подтверждения диагноза или в течение 5 дней с момента появления симптомов;
- противопоказания: беременность, лактация, возраст до 18 лет.
Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975):
- для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг внутрь 2 раза/сут. в 1‑й день, затем 600 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день;
- для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг внутрь 2 раза/сут. в 1‑й день, затем 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день;
- возможен вариант внутривенного введения: 1600 мг 2 раза в 1‑й день, затем 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 10‑й день;
- противопоказания: печёночная недостаточность тяжёлой степени, почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), беременность, лактация, возраст до 18 лет.
Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink):
- для пациентов с массой тела <75 кг: 1600 мг фавипиравира 2 раза/сут. в 1‑й день, затем 600 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 5‑й день;
- для пациентов с массой тела ≥75 кг: 1800 мг фавипиравира 2 раза/сут. в 1‑й день, затем 800 мг 2 раза/сут. со 2‑го по 5‑й день;
- общая продолжительность курса: 5 дней.
Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30:
- стандартная доза: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира внутрь 2 раза/сут. каждые 12 часов в течение 5 суток;
- при нарушении функции почек средней степени тяжести (рСКФ 30–60 мл/мин): 150 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира 2 раза/сут.
Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19):
- доза: 1,85 мг (разовая), суточная — 3,7 мг;
- способ введения: ингаляции 2 раза/сут. с перерывом 7–8 часов;
- продолжительность: 14 дней (до 28 ингаляций);
- возраст пациентов: 18–65 лет;
- противопоказания: тяжёлое течение COVID‑19, возраст младше 18 и старше 65 лет, беременность, лактация, применение системных ГКС на постоянной основе.
Патогенетическая терапия — Глюкокортикоиды

Рекомендация: назначать глюкокортикоиды в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия, селективными иммунодепрессантами (при их более раннем назначении) и ингибиторами интерлейкина пациентам со среднетяжёлым течением COVID‑19 при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания (при наличии двух и более указанных выше признаков).

Препараты и схемы применения:

Метилпреднизолонhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679:
- вариант 1: 500 мг/сут. внутривенно в течение 2–3 дней (на курс 1–1,5 г);
- вариант 2: 1–2 мг/кг/день в течение ≤7 дней;
- вариант 3: 40 мг внутривенно два раза в день в течение 3 дней, затем 20 мг два раза в день ещё 3 дня.
Дексаметазонhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/302:
- вариант 1: 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения в течение 2–3 суток с постепенным снижением дозы на 20–25 % на введение каждые 1–2 суток (в сочетании с тоцилизумабом) или:
  - 20 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней, затем 10 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней;
  - либо: 16 мг внутривенно 1 раз в день с 1‑го по 5‑й день, 8 мг внутривенно 1 раз в день с 6‑го по 10‑й день;
- вариант 2: 8 мг один раз в сутки в течение 10 дней или до выписки из стационара.

Важные замечания:

глюкокортикоиды (ГКС) обладают противовоспалительным, иммунодепрессивным и противошоковым действием, влияют на все фазы воспаления;
применяются при среднетяжёлом (при наличии признаков дыхательной недостаточности), тяжёлом и очень тяжёлом течении COVID‑19;
таблетированные формы назначают в дозировке 6–12 мг — однократно утром, после приёма пищи, за 12 ч до начала снижения дозы внутривенно вводимого метилпреднизолона;
снижение дозы ГКС начинается при стабильном (в течение 3–4 суток) купировании лихорадки, снижении уровня СРБ и ферритина сыворотки крови не менее чем на 15 %;
применять ГКС необходимо с осторожностью при:
- сахарном диабете;
- гипертонической болезни;
- язвенной болезни желудка и 12‑перстной кишки;
- ожирении;
- признаках активной бактериальной инфекции;
- тромботических нарушениях.

Патогенетическая терапия — Ингибиторы интерлейкинов
Показания к назначению:

среднетяжёлое течение COVID‑19;
наличие изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания;
сочетание двух и более признаков:
- SpO2 94–96 %, одышка при физической нагрузке;
- уровень СРБ: 6N≤СРБ<9N;
- температура тела 38∘C в течение 3–5 дней;
- число лейкоцитов: 3,0–3,5×10⁹/л;
- абсолютное число лимфоцитов: 1,0–1,5×10⁹/л.

Цель терапии:

упреждающая противовоспалительная терапия;
предотвращение развития гипервоспалительного ответа.

Схема применения:

в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия;
возможно сочетание с селективными иммунодепрессантами (если они были назначены ранее);
допустимо применение совместно с глюкокортикоидами (при наличии соответствующих показаний).

Препараты и схемы применения:

Олокизумабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974:
- доза: 64–128 мг (один или два флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл);
- способ разведения: в 100 мл 0,9 % раствора NaCl;
- способ введения: внутривенно капельно;
- длительность инфузии: 60 минут;
- при недостаточном эффекте: повторное введение через 12 часов;
- максимальная суммарная доза: не более 256 мг.
Левилимабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976:
- доза: 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл);
- способ введения: внутривенно;
- кратность: однократно;
- при недостаточном эффекте: повторить введение через 12 часов.
Тоцилизумабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922:
- доза: 4 мг/кг на одно введение;
- максимальная разовая доза: не более 800 мг;
- способ введения: внутривенно;
- кратность: однократно (в сочетании с глюкокортикоидами);
- при недостаточном эффекте: повторное введение в той же дозе через 12 часов.
Анакинраhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976:
- доза: 100 мг;
- способ введения: подкожно;
- кратность: один раз в сутки;
- метод введения: подкожная инъекция;
- продолжительность курса: 10 дней.

Важные замечания:

назначение ингибиторов интерлейкинов должно осуществляться строго по показаниям с учётом клинической картины и лабораторных данных;
необходимо тщательно отслеживать ответ на терапию — при недостаточном клиническом эффекте может потребоваться повторное введение препарата (согласно схемам для каждого средства);
важно соблюдать ограничения по суммарным и разовым дозам (особенно для олокизумаба и тоцилизумаба);
терапию следует проводить под наблюдением врача с регулярным контролем:
- уровня насыщения крови кислородом (SpO2);
- динамики воспалительных маркеров (СРБ и др.);
- общего состояния пациента;
при комбинировании с глюкокортикоидами и другими иммунодепрессантами требуется оценка потенциального взаимодействия и рисков иммуносупрессии;
перед началом терапии необходимо исключить противопоказания и оценить соотношение пользы и риска у каждого конкретного пациента.

Патогенетическая терапия — Антитромботическая терапия (антикоагулянты)

Направлена на профилактику и лечение тромбообразования у госпитализированных пациентов. Она рекомендуется при наличии определённых клинических и лабораторных критериев, а также изменений в лёгких или факторов риска прогрессии заболевания.

Показания к назначению

Терапия показана пациентам со среднетяжёлым течением COVID‑19 при наличии:

изменений в лёгких;
факторов риска прогрессии заболевания;
двух и более из следующих признаков:
- SpO2 94–96 %, одышка при физической нагрузке;
- уровень СРБ: 6N≤СРБ<9N;
- температура тела 38∘C в течение 3–5 дней;
- число лейкоцитов: 3,0–3,5×10⁹/л;
- абсолютное число лимфоцитов: 1,0–1,5×10⁹/л.

Терапия назначается как при отсутствии клинико‑лабораторных инструментальных признаков ТГВ/ТЭЛА, так и при подозрении на эти состояния.

Препараты и схемы применения

Далтепарин натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/292:

доза: 100 анти‑Ха МЕ/кг;
способ введения: подкожно;
кратность: 2 раза в сутки.

Надропарин кальция https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/717:

доза: 86 анти‑Ха МЕ/кг;
способ введения: подкожно;
кратность: 2 раза в сутки.

Эноксапарин натрия https://www.rlsnet.ru/active-substance/enoksaparin-natriya-653:

доза: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг;
способ введения: подкожно;
кратность: 2 раза в сутки;
при клиренсе креатинина 15–30 мл/мин: 1 раз в сутки.

Парнапарин натрия https://www.rlsnet.ru/active-substance/parnaparin-natriya-3189#torgovie-nazvaniya:

доза: 0,6 мл (6400 анти‑Ха МЕ);
способ введения: подкожно;
кратность: 2 раза в сутки.

Бемипарин натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1786:

доза: 115 МЕ/кг;
способ введения: подкожно;
кратность: 1 раз в сутки.

Фондапаринукс натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1518:

дозы в зависимости от массы тела:
- <50 кг: 5 мг подкожно 1 раз в сутки;
- 50–100 кг: 7,5 мг подкожно 1 раз в сутки;
- >100 кг: 10 мг подкожно 1 раз в сутки.

Гепарин натрия https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/491:

болюсное введение: 80 ЕД/кг (максимально — 5000 ЕД), внутривенно;
инфузии: начальная скорость — 18 ЕД/кг/ч, внутривенно;
важно: проводить под контролем анти‑Ха активности из‑за возможного удлинения АЧТВ при COVID‑19.

Важные замечания

Терапия продолжается до выписки из стационара.
Уровень убедительности рекомендаций для большинства препаратов — C, уровень достоверности доказательств — 5. Для бемипарина натрия уровень убедительности рекомендаций — B, уровень достоверности доказательств — 2.
При наличии противопоказаний к НМГ или фондапаринуксу натрия возможно использование нефракционированного гепарина (НФГ).
У пациентов с ожирением (ИМТ >30 кг/м²) может потребоваться коррекция дозы.
Если пациент получает пероральные антитромботические средства по другим показаниям (например, при фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца), их приём продолжают при нетяжёлых проявлениях COVID‑19. При неприемлемых лекарственных взаимодействиях с препаратами для лечения COVID‑19 или при госпитализации необходим переход на лечебные дозы гепарина (предпочтительно НМГ).
Решение о назначении терапии должно приниматься индивидуально с учётом соотношения риска тромбозов и риска кровотечений.

Противопоказания к антикоагулянтам включают:

продолжающееся кровотечение;
уровень тромбоцитов <25×109/л;
выраженную почечную недостаточность (для НМГ и фондапаринукса).

Перед началом терапии необходимо:

исключить противопоказания;
оценить общее состояние пациента;
провести базовый лабораторный контроль (включая показатели свёртываемости крови, функцию почек);
учесть сопутствующие заболевания и принимаемые препараты;
обсудить с пациентом потенциальные риски и пользу терапии.

6. Лечение пациентов с тяжелым и очень тяжелым течением КВИ-COVID-19 в стационарных условиях

Этиотропная терапия

Показания к назначению

Противовирусные препараты прямого действия рекомендуется назначать всем пациентам с тяжёлым и очень тяжёлым течением COVID‑19, в т. ч. при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания — в сочетании с двумя и более признаками:

SpO2≤93 %, одышка в покое либо прогрессирующая одышка в течение первых 2–3 дней;
температура тела >38∘C в течение 2–3 дней;
уровень СРБ ≥9N либо рост уровня СРБ в 3 раза на 3–5‑й дни заболевания;
число лейкоцитов <3,0×109/л;
абсолютное число лимфоцитов крови <1,0×109/л;
уровень ферритина сыворотки крови ≥2 норм на 3–5‑й дни заболевания;
уровень ЛДГ сыворотки крови ≥1,5 норм на 3–5‑й дни заболевания.

Цель терапии: этиотропное воздействие на вирус SARS‑CoV‑2.

Препараты и схемы применения

Ремдесивирhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035:
- доза в 1‑й день: 200 мг внутривенно (разводится в 0,9 % растворе натрия хлорида);
- кратность в 1‑й день: 1 раз/сут.;
- доза со 2‑го по 10‑й день: 100 мг внутривенно;
- кратность со 2‑го по 10‑й день: 1 раз/сут.;
Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975):
- способ введения в 1‑й день: внутривенно капельно (в течение 2 часов);
- доза в 1‑й день: 1600 мг 2 раза/сут.;
- суточная доза в 1‑й день: 3200 мг;
- доза со 2‑го по 10‑й день: 800 мг 2 раза/сут.;
- суточная доза со 2‑го по 10‑й день: 1600 мг;
- продолжительность курса: 10 дней;

Важные замечания и условия назначения

Терапия должна начинаться как можно раньше после подтверждения тяжёлого/очень тяжёлого течения заболевания — для максимального подавления репликации вируса и снижения вирусной нагрузки.
Назначение препаратов проводится строго по показаниям с учётом клинической картины и лабораторных данных.
Перед началом терапии необходимо:
- подтвердить тяжесть состояния пациента (на основании SpO2, дыхательной недостаточности, динамики симптомов);
- оценить лабораторные маркеры воспаления (СРБ, ферритин, ЛДГ) и показатели клеточного иммунитета (лейкоциты, лимфоциты);
- исключить противопоказания к применению конкретных препаратов;
- учесть сопутствующие заболевания и возможные лекарственные взаимодействия.
Во время терапии требуется регулярный мониторинг:
- насыщения крови кислородом (SpO2);
- температуры тела;
- динамики воспалительных маркеров (СРБ, ферритин, ЛДГ);
- показателей гемограммы (лейкоциты, лимфоциты);
- функции печени и почек (из‑за потенциального гепатотоксического и нефротоксического действия препаратов).
При недостаточной эффективности или прогрессировании заболевания может потребоваться коррекция схемы терапии с подключением других патогенетических средств (глюкокортикоидов, ингибиторов интерлейкинов и т. д.) — по решению врачебной комиссии.
Все решения по выбору препарата и дозировки должны приниматься врачом с учётом индивидуальных особенностей пациента и актуальных клинических рекомендаций.

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия направлена на подавление гипервоспалительного ответа («цитокинового шторма»), который играет ключевую роль в прогрессировании заболевания. Она включает комбинацию глюкокортикоидов, ингибиторов интерлейкина и, при необходимости, селективных иммунодепрессантов.

Показания к назначению

Терапия рекомендуется пациентам с тяжёлым и очень тяжёлым течением COVID‑19, в т. ч. при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания. Критерии для назначения — сочетание двух и более из следующих признаков:

SpO2≤93 %, одышка в покое или прогрессирующая одышка в течение первых 2–3 дней;
температура тела >38∘C в течение 2–3 дней;
уровень СРБ ≥9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3–5‑й дни заболевания;
число лейкоцитов <3,0×109/л;
абсолютное число лимфоцитов крови <1,0×109/л;
уровень ферритина сыворотки крови ≥2 норм на 3–5‑й дни заболевания;
уровень ЛДГ сыворотки крови ≥1,5 норм на 3–5‑й дни заболевания.

Патогенетическая терапия — Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды (ГК) угнетают все фазы воспаления, снижают синтез провоспалительных медиаторов, которые при «цитокиновом шторме» ассоциируются с риском развития ОРДС, сепсиса и неблагоприятного исхода. Они также могут усиливать продукцию сурфактанта.

Примеры схем применения:

Метилпреднизолонhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679:
- доза: 500 мг/сут. внутривенно в течение 2–3 дней (на курс 1–1,5 г метилпреднизолона внутривенно);
Метилпреднизолон:
- доза: 1–2 мг/кг/день в течение ≤7 дней;
Метилпреднизолон:
- доза: 0,5–1 мг/кг/день в 2 разделённые дозы в течение 3 дней;
Метилпреднизолон:
- схема: внутривенно по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, затем по 20 мг два раза в день ещё 3 дня;
Дексаметазонhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/302:
- схема 1: 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения в течение 2–3 суток с постепенным снижением дозы на 20–25 % на введение каждые 1–2 суток (в сочетании с тоцилизумабом) или:
  - 20 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней, затем 10 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней;
  - либо: 16 мг внутривенно 1 раз в день с 1‑го по 5‑й день, 8 мг внутривенно 1 раз в день с 6‑го по 10‑й день;
Дексаметазон:
- доза: 8 мг внутривенно один раз в сутки;
- продолжительность: 10 дней или до выписки из стационара;

Важно: ГК следует назначать только пациентам, нуждающимся в кислородной поддержке. Их не рекомендуется применять при нетяжёлом течении COVID‑19, в т. ч. в амбулаторных условиях.

Патогенетическая терапия — Ингибиторы интерлейкина

Ингибиторы интерлейкина (ИЛ) применяются в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия, селективными иммунодепрессантами (при их более раннем назначении) и глюкокортикоидами. Они блокируют действие провоспалительных цитокинов, что помогает подавить «цитокиновый шторм» и снизить риск полиорганной недостаточности.

Примеры препаратов:

Олокизумабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974:
- доза: 128 мг (2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
- способ введения: внутривенно однократно;
- при недостаточном эффекте: повторное введение через 24 часа в той же дозе;
- максимальная доза на курс: 256 мг;
Левилимабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976:
- доза: 162 мг ×4 (648 мг) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
- способ введения: внутривенно однократно;
- при недостаточном эффекте: повторное введение в той же дозе через 12 часов;
Тоцилизумабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922:
- доза: 8 мг/кг на одно введение;
- максимальная разовая доза: не более 800 мг;
- способ введения: внутривенно однократно;
- при недостаточном эффекте: повторное введение в той же дозе через 12 часов;
Анакинраhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976:
- доза: 100 мг;
- способ введения: подкожно;
- кратность: 1 раз в сутки;
- продолжительность курса: 10 дней;

Принципы применения:

препаратами первой линии терапии являются ингибиторы ИЛ‑6 или его рецептора (L04AC — ингибиторы интерлейкина);
анакинра рассматривается как препарат замены при отсутствии и/или непереносимости препаратов первой линии терапии;
при сохраняющейся фебрильной лихорадке, отсутствии положительной динамики или нарастании лабораторных маркеров воспаления (СРБ, ферритин, ЛДГ, АЛТ, АСТ), а также при развитии гемофагоцитарного синдрома (некупирующаяся лихорадка, уровень ферритина ≥700 нг/мл и одно‑ или трёхростковая цитопения, гипофибриногенемия ≤2,5 г/л, гипертриглицеридемия ≥1,5 ммоль/л, АСТ >50 Ед/л) проводится переключение с анакинры на ингибитор рецептора ИЛ‑6 или ингибитор ИЛ‑6 (L04AC).

Важные замечания

При назначении ингибиторов интерлейкина необходимо учитывать риск:
- инфекционных осложнений;
- гиперлипидемии;
- гиперферментемии;
- гематологических нарушений.
Пациенты, получающие глюкокортикоиды, должны находиться под наблюдением, особенно если у них есть:
- сахарный диабет;
- ожирение;
- признаки активной бактериальной инфекции;
- тромботические нарушения.
Продолжительный приём глюкокортикоидов (более 7 дней) может подавлять иммунную систему, что повышает риск обострения хронических инфекций.

Патогенетическая терапия — Антитромботическая терапия

Цель терапии: профилактика и лечение тромбообразования у пациентов с тяжёлым и очень тяжёлым течением COVID‑19.

Показания к назначению

Терапия рекомендуется всем пациентам с тяжёлым и очень тяжёлым течением COVID‑19, в т. ч. при наличии изменений в лёгких и/или факторов риска прогрессии заболевания — в сочетании с двумя и более признаками:

SpO2≤93 %, одышка в покое или прогрессирующая одышка в течение первых 2–3 дней;
температура тела >38∘C в течение 2–3 дней;
уровень СРБ ≥9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3–5‑й дни заболевания;
число лейкоцитов <3,0×10⁹/л;
абсолютное число лимфоцитов крови <1,0×10⁹/л;
уровень ферритина сыворотки крови ≥2 норм на 3–5‑й дни заболевания;
уровень ЛДГ сыворотки крови ≥1,5 норм на 3–5‑й дни заболевания.

Дозы:

профилактические — при отсутствии клинико‑лабораторных и инструментальных признаков ТГВ/ТЭЛА;
лечебные — при наличии ТГВ/ТЭЛА.

Препараты и схемы применения

Далтепарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/292:
- профилактическая доза: 5000 анти‑Ха МЕ подкожно 1 раз/сут.;
- лечебная доза (при тромботических осложнениях): 100 анти‑Ха МЕ/кг подкожно 2 раза/сут.;
Надропарин кальцияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/717:
- профилактическая доза:
  - 3800 анти‑Ха МЕ (0,4 мл) подкожно 1 раз/сут. — для пациентов с массой тела ≤70 кг;
  - 5700 анти‑Ха МЕ (0,6 мл) подкожно 1 раз/сут. — для пациентов с массой тела >70 кг;
- лечебная доза: 86 анти‑Ха МЕ/кг подкожно 2 раза/сут.;
Эноксапарин натрияhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/enoksaparin-natriya-653:
- профилактическая доза: 4000 анти‑Ха МЕ (40 мг) подкожно 1 раз/сут.;
- лечебная доза: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг подкожно 2 раза/сут.;
- при клиренсе креатинина 15–30 мл/мин: 100 анти‑Ха МЕ (1 мг)/кг подкожно 1 раз/сут.;
Парнапарин натрияhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/parnaparin-natriya-3189:
- профилактическая доза:
  - 0,3 мл (3200 анти‑Ха МЕ) или
  - 0,4 мг (4250 анти‑Ха МЕ) подкожно 1 раз/сут.;
- лечебная доза: 0,6 мл (6400 анти‑Ха МЕ) подкожно 2 раза/сут.;
Бемипарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1786:
- профилактическая доза: 3500 МЕ подкожно 1 раз/сут. в течение 10 дней;
- лечебная доза: 115 МЕ/кг 1 раз/сут.;
Фондапаринукс натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1518:
- профилактическая доза:
  - 2,5 мг подкожно 1 раз/сут.;
  - 1,5 мг подкожно 1 раз/сут. — пациентам с клиренсом креатинина 20–50 мл/мин;
- лечебная доза (в зависимости от массы тела):
  - <50 кг: 5 мг подкожно 1 раз/сут.;
  - 50–100 кг: 7,5 мг подкожно 1 раз/сут.;
  - >100 кг: 10 мг подкожно 1 раз/сут.;
Гепарин натрияhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/491:
- профилактическая доза: 5000 ЕД подкожно 2–3 раза/сут.;
- лечебная доза при венозных тромбоэмболических осложнениях:
  - болюсно: 80 ЕД/кг внутривенно (максимально 5000 ЕД);
  - инфузионно: начальная скорость — 18 ЕД/кг/ч внутривенно;
  - важно: проводить под контролем анти‑Ха активности из‑за возможного удлинения АЧТВ при COVID‑19;

Противопоказания

К противопоказаниям для использования препаратов из группы гепарина или фондапаринукса натрия относятся:

продолжающееся кровотечение;
уровень тромбоцитов в крови <25×10⁹/л;
гепарин‑индуцированная тромбоцитопения в анамнезе;
выраженная почечная недостаточность (для препаратов из группы гепарина и фондапаринукса натрия).

Важно: повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению антитромботических средств.

Важные замечания

Выбор дозы (профилактической или лечебной) зависит от наличия/отсутствия признаков ТГВ/ТЭЛА.
При назначении препаратов необходимо учитывать массу тела пациента и функцию почек (клиренс креатинина).
Для гепарина натрия важен контроль анти‑Ха активности, особенно при удлинении АЧТВ.
Терапия проводится под наблюдением врача с регулярным контролем:
- показателей свёртываемости крови;
- уровня тромбоцитов;
- функции почек;
- признаков кровотечений или тромбозов.
Перед началом терапии необходимо исключить противопоказания и оценить соотношение риска тромбозов и риска кровотечений.
Продолжительность терапии определяется динамикой состояния пациента и результатами инструментальных исследований.

7. Респираторная поддержка (мониторинг физиологических показателей и тактика респираторной поддержки при КВИ-COVID‑19)

Мониторинг физиологических показателей и тактика респираторной поддержки при COVID‑19

Ключевые физиологические показатели для оценки и выбора респираторной терапии

У всех госпитализированных пациентов с COVID‑19 рекомендовано оценивать следующие показатели:

Частота дыхания (RR). Крайне важен точный подсчёт ввиду высокой прогностической значимости и высокой вероятности недооценки реальной частоты дыхания.
SpO₂ (насыщение гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметрии, %).
ROX‑индекс (SpO2/FiO2/RR), где:
- FiO2 — инспираторная фракция кислорода (доля);
- неточность расчёта каждого из компонентов значимо влияет на результат оценки;
- для точного расчёта SpO₂ не должна превышать 96 %;
- FiO2 может быть завышена при применении расчётных формул (чаще вне ОРИТ) в 1,2–2 раза;
- RR часто занижен.
Уровень диспноэ по визуально‑аналоговой шкале (ВАШ) (от 0 до 10 баллов). Пациента просят оценить дыхательный дискомфорт по 10‑балльной шкале. (Приложение Г7)
Диффузное или очаговое поражение лёгких при проведении КТ органов грудной полости или рентгенографии лёгких.
Индекс PaO2/FiO2 (дополнительный критерий для ОРИТ).
PETCO₂ — парциальное давление углекислого газа в конце выдоха пациента (дополнительный критерий для ОРИТ).

Частота оценки:

не реже 2 раз в сутки;
при поступлении или ухудшении состояния — не реже чем каждые 6 часов.

Методы респираторной поддержки и показания к их применению
Низкопоточная оксигенотерапия (через лицевую маску и маску с резервуаром):
- Показания:
  - очаговое поражение лёгких;
  - лёгкая или средняя степень гипоксемии;
  - отсутствие признаков выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ).
Высокопоточная оксигенотерапия (через назальные канюли):
- Показания:
  - очаговое или диффузное поражение лёгких;
  - средняя степень гипоксемии;
  - отсутствие выраженного диспноэ (менее 4 баллов по ВАШ) или
  - выраженное диспноэ на фоне низкопоточной оксигенотерапии (выше 4 баллов по ВАШ).
СРАР‑терапия (с помощью аппарата ИВЛ, системы Вентури с ороназальной маской или шлемом, аппарата для домашней НИВЛ):
- Показания:
  - диффузное поражение лёгких, средняя степень гипоксемии, отсутствие выраженного диспноэ (менее 4 баллов по ВАШ) или выраженное диспноэ на фоне оксигенотерапии (выше 4 баллов по ВАШ);
  - сопутствующие заболевания (ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, морбидное ожирение) и очаговое поражение лёгких, лёгкая или средняя степень гипоксемии, без выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ).

Неинвазивная вентиляция лёгких (НИВЛ) (с помощью аппарата ИВЛ/НИВЛ, с ороназальной или полнолицевой маской или шлемом):
- Показания: диффузное поражение лёгких, средняя и тяжёлая степень гипоксемии, выраженное диспноэ (выше 4 баллов по ВАШ) на фоне СРАР‑терапии.
Интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ):
- Основное показание: острая дыхательная недостаточность (ОДН) для обеспечения адекватного газообмена.
- Достаточно одного из критериев:
  - остановка дыхания;
  - угнетение сознания или возбуждение;
  - артериальная гипотензия, требующая применения катехоламинов;
  - шок;
  - полиорганная недостаточность;
  - сохранение тахипноэ более 30 в мин. и/или PaO2/FiO2<100 мм рт. ст. более 24 часов на фоне СРАР, НИВЛ или ВПО;
  - ROX‑индекс менее 5 через 24 часа от начала СРАР, НИВЛ или ВПО.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО):
- Основное показание: крайне тяжёлые случаи ОРДС для обеспечения адекватного газообмена.
- Решение о применении: принимается только после неэффективного использования всего арсенала стандартной терапии, в т. ч. ИВЛ и прон‑позиционирования.
- Показанием к вено‑венозной ЭКМО является результат в 3 балла и более при суммировании показателей:
  - полисегментарная пневмония КТ 3–4 (1 балл);
  - PO2/FiO2<100 более 12 часов (1 балл);
  - PO2/FiO2<80 более 6 часов (2 балла);
  - PCO2>60 мм рт. ст. более 12 часов (2 балла).
- Условия: протективная вентиляция лёгких (ПДКВ>10 см вод. ст., ДО 4–6 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях <32 см Н₂О), положение пациента лёжа на животе, устранение других причин гипоксемии/гиперкапнии.
- Противопоказания к ЭКМО:
  - возраст ≥65 лет;
  - ИМТ ≥40 кг/м²;
  - ИВЛ более 5 суток;
  - полиорганная недостаточность (SOFA>12 баллов) (Приложение Г4);
  - геморрагический инсульт;
  - активное кровотечение, невозможность проведения антикоагулянтной терапии;
  - невозможность осуществить сосудистый доступ;
  - тяжёлое повреждение ЦНС (Глазго<5 баллов) (Приложение Г8).
Прон‑позиция для улучшения оксигенации

Рекомендовано: применение самостоятельной прон‑позиции (латеропозиции при морбидном ожирении) для улучшения оксигенации и снижения частоты интубации трахеи у неинтубированных пациентов с COVID‑19‑ассоциированной ОДН на фоне низкопоточной, высокопоточной оксигенотерапии, СРАР‑терапии или НИВЛ.
Режим проведения: не реже 2 раз в сутки, не менее 8 часов в сутки (оптимально — 12–16 часов в сутки).
Противопоказания:
- нарушение сознания (угнетение или ажитация);
- гипотензия;
- недавняя операция на брюшной или грудной полостях;
- выраженное ожирение;
- массивное кровотечение;
- повреждения спинного мозга;
- нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.
Особые положения:
- при морбидном ожирении — «поза мыслителя» (сидя на стуле, положив голову и руки на кровать перед собой);
- у пациентов с выраженным ожирением и у беременных на поздних сроках — положение лёжа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

8. Инфузионная терапия при КВИ-COVID-19

Общие показания к назначению

Инфузионная терапия рекомендована пациентам со среднетяжёлым и тяжёлым течением COVID‑19 с целью стабилизации гемодинамики с применением растворов, влияющих на водно‑электролитный баланс.

Основные принципы проведения инфузионной терапии

При лечении пациентов с COVID‑19 следует придерживаться консервативной (ограничительной) тактики инфузионной терапии. Ключевые аспекты:

Динамическая оценка эффективности терапии по следующим показателям:
- ответ показателей гемодинамики;
- газовый состав крови;
- клиренс лактата;
- другие релевантные показатели.
Начальная терапия: болюсное введение растворов, влияющих на водно‑электролитный баланс, с учётом реакции гемодинамики и газообмена.
Баланс жидкости: ведение пациентов в нулевом или отрицательном балансе жидкости.
Обязательный контроль:
- диуреза;
- суточного гидробаланса.
Поддержание отрицательного гидробаланса: при необходимости могут быть использованы:
- диуретики;
- методы почечной заместительной терапии.

Меглюмина натрия сукцинат

Показания к назначению:

среднетяжёлое и тяжёлое течение COVID‑19;
наличие пневмонии.

Цель применения: коррекция:

метаболических нарушений;
эндотелиальной дисфункции;
дыхательной и тканевой гипоксии, которые приводят к развитию тяжёлых форм течения вирусной инфекции.

Способ введения: внутривенно капельно.

Скорость введения: 1–4,5 мл/мин. (до 90 капель в минуту).

Средняя суточная доза: 10 мл/кг.

Курс терапии: до 11 дней.

Важные нюансы:

объём и длительность терапии зависят от степени тяжести состояния пациента;
необходимо индивидуально подбирать схему введения с учётом динамики клинических и лабораторных показателей.

Противопоказания к применению Меглюмина натрия сукцината

Препарат противопоказан в следующих случаях:

беременность;
грудное вскармливание.

9. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции КВИ-COVID-19

Основной принцип: COVID‑19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибактериальных препаратов системного действия. В патогенезе поражения лёгких при COVID‑19 лежат иммунные механизмы — синдром активации макрофагов (САМ) с развитием «цитокинового шторма», на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия.

Показания к назначению антибиотиков: наличие убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции. К таким признакам относятся:

повышение прокальцитонинового теста (ПКТ) более 0,5 нг/мл;
появление гнойной мокроты;
лейкоцитоз более 12×10⁹/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов);
повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10 %.

Алгоритм действий при подозрении на бактериальную инфекцию:

Провести обследование, направленное на поиск очага инфекции.
Назначить эмпирическую антибиотикотерапию с учётом вероятного локуса инфекции.
Корректировать терапию по результатам посевов при необходимости.

Препараты для эмпирической терапии:

Защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота, амоксициллин + сульбактам.
Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтриаксон + сульбактам, цефотаксим + сульбактам.
Фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин.
Цефтаролина фосамил.
Эртапенем.
Биапенем.

Выбор конкретного препарата зависит от клинической ситуации, факторов риска резистентности и других особенностей пациента.

Важные замечания:

Бактериальные инфекции нечасто осложняют течение COVID‑19. В метаанализе 24 исследований, включавших 3338 пациентов, частота бактериальной коинфекции на момент обращения за медицинской помощью составила 3,5 %; вторичные бактериальные инфекции осложняли течение COVID‑19 у 14,3 % пациентов. В целом доля пациентов с бактериальными инфекциями составила 6,9 %. Бактериальные инфекции чаще регистрировали при тяжёлом течении COVID‑19.
При развитии бактериальной инфекции вне стационара или в первые 48 часов пребывания в стационаре используют стандартную схему антибактериальной терапии для внебольничной пневмонии.
Если терапия неэффективна или у пациента развились нозокомиальные (внутрибольничные) осложнения, подбирать антимикробную терапию необходимо совместно с клиническим фармакологом.

См. Приложение А3.5 табл. «Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии».

10. Антимикотическая терапия при осложненных формах инфекции КВИ-COVID-19

Основные жизнеугрожающие микозы у больных COVID‑19:

инвазивный аспергиллёз (COVID‑ИА);
инвазивный кандидоз (COVID‑ИК);
мукормикоз (COVID‑М).

Показания к эмпирической терапии противогрибковыми препаратами системного действия:

предполагаемая грибковая инфекция;
симптомы фебрильной нейтропении на фоне COVID‑19;
отсутствие положительного результата от лечения антибактериальными препаратами системного действия.

Препараты выбора:

для лечения COVID‑ИА — вориконазол, изавуконазол;
для эмпирической терапии COVID‑ИК — анидулафунгин, каспофунгин;
для стартового лечения COVID‑М — амфотерицин В (липосомальный).

Альтернативные препараты:

при невозможности применения вориконазола или изавуконазола при COVID‑ИА — амфотерицин В, каспофунгин.

Важные условия успешного лечения микозов:

хирургическое удаление поражённых тканей;
стабилизация фоновых заболеваний;
уменьшение степени иммуносупрессии (отмена или снижение дозы глюкокортикостероидов и пр.).

Особые случаи:

При наличии факторов риска COVID‑ИК и клинических признаков септического шока эмпирическую терапию следует начинать немедленно.
Показанием для эмпирической терапии COVID‑ИК у больных в ОРИТ является резистентная к адекватной терапии антибактериальными препаратами системного действия лихорадка продолжительностью более 4 суток в сочетании с наличием ≥2 факторов риска (длительное применение центральных венозных катетеров, полное парентеральное питание, применение глюкокортикостероидов или иммунодепрессантов).

Важные замечания:

Нерациональное применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия способствует селекции и размножению условно‑патогенных микроорганизмов, повышая риски вторичной грибковой инфекции.
Применение системных глюкокортикостероидов (ГКС) при тяжёлой инфекции COVID‑19 повышает риск развития инвазивного кандидоза. Это связано с их угнетающим действием на клетки иммунной системы и подавлением синтеза провоспалительных цитокинов.

Рекомендации по ведению особых групп пациентов с COVID-19 изложены в Приложение А3. «Особые группы пациентов».

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ КВИ-COVID-19 (взрослые)

Сроки начала реабилитационных мероприятий

Рекомендация: начинать реабилитацию уже в периоде разгара или ранней реконвалесценции.
Цель: восстановление функций дыхательной системы и переносимости физических нагрузок.
Медицинская реабилитация при коронавирусной пневмонии начинается в отделениях интенсивной терапии после стабилизации состояния пациента и продолжается после выписки из стационара в домашних условиях.

Ранняя респираторная реабилитация

Целевая группа: пациенты, находившиеся на искусственной вентиляции лёгких.
Методы: респираторная реабилитация, лечебная физкультура при заболеваниях бронхолёгочной системы.
Цели:
- сокращение времени пребывания в палате интенсивной терапии;
- уменьшение выраженности одышки и других симптомов;
- улучшение переносимости физической нагрузки;
- повышение качества жизни.

Комплексные реабилитационные программы

Целевая группа: все пациенты с COVID‑19.
Организация: участие мультидисциплинарной реабилитационной команды.
Компоненты комплексной реабилитации:
- физические упражнения;
- коррекция питания;
- образовательные мероприятия;
- работа с голосом;
- управление одышкой;
- решение нейрокогнитивных проблем;
- поддержка психического здоровья;
- помощь в повседневной деятельности.

Диагностические мероприятия перед реабилитацией

Оценка дыхательных параметров:
- жизненная ёмкость лёгких;
- объём форсированного выдоха за 1 секунду;
- использование пикфлоуметра;
- функциональное тестирование лёгких.
Исследование артериальных газов крови:
- кислотно‑основное состояние;
- газовый состав крови.
Кардиопульмональное нагрузочное тестирование:
- тест с физической нагрузкой с использованием эргометра;
- оценка переносимости физической нагрузки для разработки индивидуальных программ.
Тестирование повседневной активности и физической работоспособности:
- индекс Бартела (оценка повседневной активности);
- тест с 6‑минутной ходьбой;
- 1‑минутный тест с переходом из положения сидя в положение стоя;
- краткая батарея тестов физической работоспособности (SPPB).

Основные методы реабилитации
Тренировки респираторных мышц:
- Методы: упражнения и использование дыхательных тренажёров.
- Цели:
  - увеличение силы дыхательных мышц;
  - повышение подвижности грудной стенки;
  - уменьшение одышки;
  - нормализация акта дыхания.

Аэробные тренировки:
- Начало: 15–20 минут, 3–5 раз в неделю, интенсивность 50–60 % от максимальной (оценка по шкале Борга 11–12).
- Прогресс: увеличение до 30–40 минут, интенсивность 70–80 % от максимальной (оценка по шкале Борга 12–14).
Силовые тренировки:
- Начало: 2 подхода по 10–15 повторений, интенсивность 50–60 % от 1 репетиционного максимума (оценка по шкале Борга 11–12), 4–6 упражнений на основные группы мышц, 2 раза в неделю.
- Прогресс: 3 подхода по 10–15 повторений, интенсивность 70–80 % от 1 репетиционного максимума (оценка по шкале Борга 12–14), 4–6 упражнений, 2 раза в неделю.
- Продолжительность программы: не менее 6 недель.
Телереабилитация на амбулаторном этапе:
- Методы: дыхательные, аэробные, силовые тренировки с применением телемедицинских технологий.
- Преимущества: непрерывность ухода при соблюдении социальной дистанции.
Психологическая и когнитивная реабилитация

Работа с тревогой и депрессией:
- Диагностика: использование шкал самооценки (шкала тревожности Спилбергера‑Ханина, шкала депрессии Бека и др.).
- Методы коррекции:
  - когнитивно‑поведенческая терапия;
  - образовательные мероприятия (систематизация знаний о заболевании);
  - прогрессивная мышечная релаксация.
Коррекция когнитивных нарушений:
- Диагностика: клинико‑психологическое и нейропсихологическое обследование.
- Методы работы:
  - обучение ассоциативным методам (при нарушении памяти);
  - организация распорядка дня и напоминаний через гаджеты;
  - упражнения для развития памяти и концентрации внимания (компьютерные программы, тренажёры);
  - стратегии борьбы с утомляемостью (расстановка приоритетов, планирование перерывов);
  - снижение чувствительности к внешним раздражителям (избегание шумных мест, использование беруш, наушников, солнцезащитных очков).

Этапы и преемственность реабилитации

Принцип: соблюдение последовательности и непрерывности реабилитационных мероприятий.
Этапы медицинской реабилитации:

Первый этап: в отделениях интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических отделениях силами мультидисциплинарной команды.
Второй этап: в специализированных отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями.
Третий этап:
- в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара;
- в амбулаторных отделениях;
- на дому с использованием телемедицинских технологий (по направлению врачебной комиссии).
Повторный курс реабилитации

Целевая группа: пациенты после COVID‑19, прошедшие курс реабилитации более 1 года назад.
Цели:
- снижение инвалидизации;
- восстановление функций дыхательной системы;
- повышение выносливости;
- улучшение переносимости физических нагрузок.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КВИ-COVID-19 (взрослые)

Формы оказания медицинской помощи

Медицинская помощь при COVID‑19 оказывается в следующих формах:

экстренная медицинская помощь;
неотложная медицинская помощь.

Условия оказания медицинской помощи в зависимости от тяжести состояния

Помощь оказывается:

амбулаторно — в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение;
стационарно — в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)

Целевая группа: взрослые пациенты с положительным результатом теста на COVID‑19.

Условия оказания помощи на дому:

отсутствие клинических проявлений заболевания;
лёгкое течение заболевания;
среднетяжёлое течение заболевания при соблюдении следующих условий:
- пациент получает необходимое лечение в соответствии с методическими рекомендациями;
- пациент проинформирован медицинским работником:
  - о необходимости вызова врача или бригады скорой медицинской помощи при ухудшении самочувствия (температура тела > 38,5 °C в течение 3 дней и более, появление затруднённого дыхания, одышки, SpO2<93 %);
  - о возможных способах обращения за медицинской помощью.

Основные принципы оказания медицинской помощи в стационарных условиях

Показания к госпитализации:

тяжёлое и среднетяжёлое течение COVID‑19;
принадлежность к группе риска;
эпидемиологические показания.

Типы структурных подразделений медицинской организации для лечения COVID‑19:

I тип: для госпитализации пациентов в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, а также пациентов из групп риска. Включает:
- койки для пациентов в тяжёлом состоянии без необходимости ИВЛ;
- койки для пациентов в тяжёлом состоянии с необходимостью неинвазивной вентиляции лёгких;
- койки для пациентов в крайне тяжёлом состоянии с необходимостью инвазивной вентиляции лёгких;
- койки для пациентов в состоянии средней тяжести.
- Требования к лицензированию: работы (услуги) по:
  - рентгенологии;
  - клинической лабораторной диагностике или лабораторной диагностике;
  - функциональной диагностике;
  - ультразвуковой диагностике;
  - эндоскопии;
  - анестезиологии и реаниматологии;
  - сестринскому делу.
II тип: для госпитализации:
- пациентов, переведённых из подразделения I типа для продолжения лечения;
- пациентов в состоянии лёгкой и средней тяжести;
- пациентов, госпитализированных по эпидемиологическим показаниям.
- Включает койки для пациентов на долечивании.
- Требования к лицензированию: работы (услуги) по терапии и сестринскому делу.
Критерии госпитализации

Пациенты в лёгкой степени тяжести из группы риска госпитализируются в подразделение I типа на койки для пациентов средней тяжести при наличии двух из следующих критериев:
- насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии — 95 % (обязательный критерий);
- температура тела <38 °C;
- частота дыхательных движений — 22.
Пациенты лёгкой и средней тяжести с эпидемиологическими показаниями госпитализируются на койки для долечивания в подразделении II типа.

Критерии перевода пациентов для продолжения лечения

Перевод из подразделения I типа на койки для долечивания (для пациентов 18 лет и старше) рекомендован при наличии следующих критериев:

стойкое улучшение клинической картины;
насыщение крови кислородом на воздухе — 93 %;
температура тела <37,5 °C;
уровень С‑реактивного белка <30 мг/л;
уровень лимфоцитов крови >1×10/л.

Критерии выписки для продолжения лечения в амбулаторных условиях

Выписка рекомендована при наличии следующих критериев:

стойкое улучшение клинической картины;
насыщение крови кислородом на воздухе — 95 %;
температура тела <37,5 °C;
уровень С‑реактивного белка <10 мг/л;
уровень лимфоцитов крови >1,2×10⁹/л.

Комментарии:

рентгенография лёгких и/или КТ органов грудной полости перед выпиской не обязательны, но могут быть назначены лечащим врачом по клиническим показаниям;
рентгенологические критерии регресса патологических изменений:
- уменьшение зон «матового стекла» (допустимы новые зоны «матового стекла» не более 25 % поперечного размера гемоторакса);
- уменьшение в объёме видимых ранее зон консолидации;
- резидуальные уплотнения паренхимы вариабельные по протяжённости и локализации;
- отсутствие плеврального выпота, ассоциированного с COVID‑19.

Критерии выздоровления

Пациент считается выздоровевшим при наличии следующих показателей:

SpO2>96 %;
T<37,2 °C.

ГРУППЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ COVID-19 И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ))

1. Группы риска тяжёлого течения COVID-19

К группам риска, повышающим вероятность тяжёлого течения заболевания, относятся пациенты, имеющие один или несколько из следующих критериев:

возраст старше 65 лет. Пожилой возраст связан с естественным снижением резервов организма и наличием сопутствующих заболеваний, что повышает риск осложнений при COVID‑19;
артериальная гипертензия. Повышенное артериальное давление может усугублять нагрузку на сердечно‑сосудистую систему в условиях инфекции;
хроническая сердечная недостаточность. Нарушение насосной функции сердца снижает устойчивость организма к дополнительной нагрузке, вызванной инфекцией;
онкологические заболевания. Ослабленный противоопухолевым лечением иммунитет и сама онкологическая патология повышают риск тяжёлого течения инфекции;
гиперкоагуляция. Склонность к повышенному свёртыванию крови увеличивает риск тромботических осложнений на фоне COVID‑19;
ДВС‑синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание). Нарушение гемостаза усугубляет течение инфекции и повышает риск полиорганной недостаточности;
острый коронарный синдром. Наличие острой ишемии миокарда резко повышает риск сердечно‑сосудистых осложнений при COVID‑19;
сахарный диабет. Нарушенный метаболизм и сосудистые осложнения диабета ухудшают прогноз при коронавирусной инфекции;
цирроз печени. Снижение дезинтоксикационной функции печени и портальная гипертензия осложняют течение COVID‑19;
длительный приём стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита. Иммуносупрессивная терапия подавляет иммунный ответ, снижая способность организма противостоять инфекции;
пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеального диализа. Хроническая почечная недостаточность и необходимость заместительной терапии ослабляют организм и повышают риск осложнений;
наличие иммунодефицитных состояний, в т. ч.:
- у пациентов с ВИЧ‑инфекцией без антиретровирусной терапии (ослабленный иммунитет не может эффективно противостоять вирусу);
- у пациентов, получающих химиотерапию (подавление кроветворения и иммунитета увеличивает риск тяжёлого течения и осложнений).

2. Эпидемиологические критерии госпитализации

Госпитализация по эпидемиологическим показаниям рекомендована пациентам с положительным результатом теста на COVID‑19, если их пребывание дома создаёт риск массового распространения инфекции. К таким ситуациям относятся:

проживание в общежитии, коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания с круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих гостиничные услуги. Высокая плотность населения и общие помещения способствуют быстрому распространению вируса среди проживающих;
проживание с лицами старше 65 лет или с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолёгочной, сердечно‑сосудистой и эндокринной систем, при отсутствии возможности находиться в отдельной комнате по месту пребывания. В группе высокого риска находятся пожилые люди и пациенты с хроническими заболеваниями. Если больной COVID‑19 не может изолироваться в отдельной комнате, госпитализация минимизирует риск заражения уязвимых членов семьи;
иногородние пациенты, проходящие стационарное лечение в иных медицинских организациях при положительном результате теста на COVID‑19. Такие пациенты не имеют постоянного места жительства в городе лечения и могут не иметь условий для безопасной изоляции на дому. Госпитализация позволяет обеспечить им медицинскую помощь и предотвратить распространение инфекции.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КВИ-COVID-19

Общий осмотр

Выполнен общий осмотр. Базовый этап диагностики, позволяющий выявить общие симптомы и оценить общее состояние пациента.

Базовые физиологические показатели

Измерены частота дыхания (ЧДД), артериальное давление (АД), частота сердцебиения (ЧСС), проведена общая термометрия. Эти показатели помогают оценить стабильность жизненно важных функций и выявить признаки дыхательной/сердечной недостаточности, гипертермии.

Оценка насыщения крови кислородом

Проведена пульсоксиметрия с измерением SpO₂. Критически важный тест для выявления гипоксемии (снижения насыщения крови кислородом), раннего признака дыхательной недостаточности.

Диагностика COVID‑19

Проведено молекулярно‑биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки или выявлено наличие антигенов SARS‑CoV‑2 (методами ИФА, ИХЛ, иммунохроматографии). Золотой стандарт диагностики COVID‑19 — подтверждает наличие вируса или его антигенов.

Дифференциальная диагностика

Проведено молекулярно‑биологическое исследование на другие респираторные вирусы (грипп А и В, парагрипп, риновирусы, аденовирусы, респираторно‑синцитиальный вирус, коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI, бокавирус, метапневмовирус) по клинико‑эпидемиологическим показаниям.Необходимо для:
- дифференциации COVID‑19 от других ОРВИ;
- оценки эпидемической ситуации;
- выбора тактики лечения при сочетанных инфекциях;
- особенно актуально при тяжёлом течении, эпидемических очагах, у пожилых, при угрозе ОРДС.

Визуализация лёгких

Выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной полости.КТ позволяет:
- выявить «ковидные» изменения в лёгких (инфильтраты, «матовое стекло»);
- оценить степень поражения лёгочной ткани;
- мониторить динамику заболевания.

Консультации узких специалистов (при осложнениях)

Проконсультированы смежные специалисты:
- кардиолог — при симптомах миокардита, сердечно‑сосудистой недостаточности;
- акушер‑гинеколог — при COVID‑19 у беременных;
- психиатр — при психозах, делирии у пожилых;
- эндокринолог — для коррекции терапии у пациентов с сахарным диабетом.

Оценка тяжести состояния и интенсивная терапия

Проведён осмотр врачом‑анестезиологом‑реаниматологом при:
- быстропрогрессирующей ОДН (ЧД > 25 в минуту, SpO₂ < 92%);
- другой органной недостаточности (≥2 балла по шкале SOFA).
При наличии показаний — произведён перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Критически важный шаг для пациентов с угрозой полиорганной недостаточности.

Этиотропная терапия

Проведена этиотропная терапия (назначены противовирусные препараты прямого действия) в соответствии со схемами, учитывающими степень тяжести пациента. Цель — подавление репликации вируса, сокращение длительности болезни, снижение риска тяжёлых осложнений.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Проведена патогенетическая и симптоматическая терапия.Включает:
- коррекцию водно‑электролитного баланса;
- поддержку микроциркуляции;
- снятие симптомов (лихорадка, кашель и др.).

Респираторная поддержка

Проведена респираторная поддержка (кислородотерапия, неинвазивная/инвазивная вентиляция лёгких) при гипоксемии, в соответствии со степенью тяжести. Критически важно для поддержания адекватного газообмена.

Антибиотикотерапия (при бактериальных осложнениях)

Проведена эмпирическая антибиотикотерапия при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции:
- повышение ПКТ > 0,5 нг/мл;
- появление гнойной мокроты;
- лейкоцитоз > 12 × 10⁹/л (при отсутствии предшествующего приёма глюкокортикоидов);
- повышение числа палочкоядерных нейтрофилов > 10%.
Цель — предотвратить развитие бактериальной пневмонии, сепсиса.

Критерии выписки из медицинской организации

Пациент выписан при стойком улучшении клинической картины и выполнении следующих условий:
- насыщение крови кислородом на воздухе ≥ 95%;
- температура тела < 37,5 °C;
- уровень С‑реактивного белка < 10 мг/л;
- уровень лимфоцитов крови > 1,2 × 10⁹/л.
Эти критерии подтверждают стабилизацию состояния и снижение воспалительной активности.

Приложение А3.3. Основные рекомендованные схемы лечения COVID-19 в амбулаторных условиях

Исходные данные (без пояснений)

Примечание к исходным данным:

1 – схема назначается при повышении температуры теле <38°C в течение менее 3 дней;

2 – схема назначается при повышении температуры тела <38°C более 3 дней;

3 – при возможности организации лечения в дневном стационаре рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременным;

4 – назначение пероральных антитромботических средств при наличии факторов риска тромбообразования (пациентам с сильно ограниченной подвижностью, наличием ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА: сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевание соединительной ткани, гормональная заместительная терапия, прием гормональных контрацептивов системного действия);

5 – в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2;

6 – эффективность дабигатрана этексилата** в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена только при крупных ортопедических вмешательствах;

7 – пероральный прием молнупиравира** должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания в популяции взрослых пациентов легкого и среднетяжелого течения, в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания;

8 – при наличии дополнительных фактров риска ТГВ/ТЭЛА и низком риске кровотечений у больных, не получающих антитромботических средств по другим показаниям;

9 – пероральный прием препарата нирматрелвир + ритонавир** должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания в популяции взрослых пациентов легкого и среднетяжелого течения, в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания. Необходимо завершение полного 5-дневного курса лечения, даже если после начала терапии пациенту требуется госпитализация в связи с прогрессированием заболевания COVID-19 до тяжелого лечения;

Антибактериальная терапия длительностью 3-7 дней назначается в соответствии с разделом 5.4 только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции, включая лейкоцитоз > 12×109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), палочкоядерный сдвиг ≥ 10%, появление гнойной мокроты, повышение уровня прокальцитонина (при уровне прокальцитонина ≤0,1 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является низкой, при уровне ≥0,5 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является высокой).

10 – эффективность N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорида** в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена в исследовании у пациентов с COVID-19 и при крупных ортопедических вмешательствах.

1. Лечение в амбулаторных условиях (Легкое течение COVID-19)

По схемам лечения пациентов с COVID-19 (схемы № 1–9) — легкое течение COVID-19

Схема № 1 (для пациентов с температурой < 38 °C в течение менее 3 дней — примечание 1)

Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (или Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink)):
- для пациентов с массой тела < 75 кг: 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем 600 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день);
- для пациентов с массой тела ≥ 75 кг: 1800 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем 800 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день).
- Применяется в первые 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2 (примечание 5).
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь).
Парацетамол https://www.rlsnet.ru/active-substance/paracetamol-63 — 1–2 таблетки (500–1000 мг) 2–3 раза в сутки, максимум 4 г в сутки (при температуре > 38,0 °C).

Схема № 2 (для пациентов с температурой < 38 °C более 3 дней — примечание 2)

Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)— 800 мг перорально каждые 12 часов, курс — не более 5 дней.
- Пероральный приём должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов (примечание 7).
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 3

Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30 — 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов), курс — 5 суток.
- Необходимо завершение полного 5-дневного курса лечения, даже если после начала терапии пациенту требуется госпитализация в связи с прогрессированием заболевания (примечание 9).
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 4

Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315) — 200 мг 4 раза в сутки, курс — 5 дней.
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 5 (повторное использование противовирусных)

Повторное применение Фавипиравира / Фавипиравира + Цинк (как в схеме № 1).
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
Будесонид https://www.rlsnet.ru/active-substance/budesonid-205 (порошок для ингаляций) — по 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток.
Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 6

Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)— 800 мг (4 капсулы по 200 мг) перорально каждые 12 часов, курс — не более 5 дней.
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
Будесонид (как в схеме № 5).
Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 7

Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30 — 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов), курс — 5 суток.
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
Будесонид (как в схеме № 5).
Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 8

Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315) — 200 мг 4 раза в сутки, курс — 5 дней.
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
Будесонид (как в схеме № 5).
Парацетамол — как в схеме № 1.

Схема № 9

Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19) — три приёма с перерывом 6–7 часов. Разовая доза — 1,85 мг, суточная — 5,55 мг. Курс лечения — до 7 дней (до 21 ингаляции).
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — согласно инструкции.
Парацетамол — как в схеме № 1.

Особые указания:

Антибактериальная терапия (3–7 дней) назначается только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции:
- лейкоцитоз > 12 × 10⁹/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов);
- палочкоядерный сдвиг ≥ 10%;
- появление гнойной мокроты;
- повышение уровня прокальцитонина (уровень ≤ 0,1 нг/мл — низкая вероятность бактериальной инфекции, ≥ 0,5 нг/мл — высокая вероятность).
При возможности организации лечения в дневном стационаре рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременных (примечание 3).

2. Лечение в амбулаторных условиях (Легкое течение (пациенты с высоким индексом коморбидности) или Среднетяжелое течение COVID-19)

По схемам лечения пациентов с COVID-19 (схемы № 1–3) — легкое течение (пациенты с высоким индексом коморбидности) или среднетяжелое течение

Схема № 1

Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (или Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink)) — основной противовирусный компонент схемы:
- Для пациентов с массой тела < 75 кг:
  - 1-й день: 1600 мг 2 раза в сутки;
  - со 2-го по 10-й день: 600 мг 2 раза в сутки (таблетки).
- Для пациентов с массой тела ≥ 75 кг:
  - 1-й день: 1800 мг 2 раза в сутки;
  - со 2-го по 10-й день: 800 мг 2 раза в сутки (таблетки).
- Применяется в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2 (примечание 5).
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — поддерживает иммунный ответ:
- форма выпуска: спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь;
- дозировка и способ применения определяются инструкцией к конкретному препарату.
Будесонидhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/budesonid-205 (порошок для ингаляций, дозированный) — для облегчения респираторных симптомов:
- дозировка: по 800 мкг 2 раза в сутки;
- продолжительность: до выздоровления, но не более 14 суток.
Парацетамолhttps://www.rlsnet.ru/active-substance/paracetamol-63 — для снижения температуры:
- дозировка: 1–2 таблетки (500–1000 мг) 2–3 раза в сутки;
- максимальная суточная доза: не более 4 г;
- применяется при температуре тела > 38,0 °C.
Антикоагулянтная терапия (при наличии дополнительных фактров риска ТГВ/ТЭЛА и низком риске кровотечений у больных, не получающих антитромботических средств по другим показаниям)
— на выбор:
- Ривароксабан: 10 мг 1 раз в сутки, курс — до 30 дней.
- Апиксабан: 2,5 мг 2 раза в сутки, курс — до 30 дней.
- Дабигатрана этексилат:
  - стандартная дозировка: 110 мг 2 раза в сутки;
  - при клиренсе креатинина 30–49 мл/мин: 75 мг 2 раза в сутки;
  - курс — до 30 дней.
- N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид: 60 мг 1 раз в сутки, курс — до 30 дней.
- Эффективность некоторых препаратов (дабигатрана этексилата, N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорида) изучена только при крупных ортопедических вмешательствах или у пациентов с COVID-19 (примечания 6, 10).

Схема № 2

Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)— противовирусный препарат:
- дозировка: 800 мг (4 капсулы по 200 мг) перорально каждые 12 часов;
- курс лечения: не более 5 дней;
- необходимо начать приём как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 или в течение 5 дней после появления первых симптомов (примечание 7).
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — как в схеме № 1.
Парацетамол — как в схеме № 1.
Будесонид — как в схеме № 1.
Антикоагулянтная терапия — как в схеме № 1.

Схема № 3

Нирматрелвир + ритонавир (https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30) — комбинированный противовирусный препарат:
- дозировка: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов);
- продолжительность курса: 5 суток;
- необходимо начать приём как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 или в течение 5 дней после появления первых симптомов; важно завершить полный 5-дневный курс, даже если пациента госпитализируют (примечание 9).
Интерферон альфа-2b (интраназальные формы) — как в схеме № 1.
Будесонид (порошок для ингаляций, дозированный) — как в схеме № 1.
Парацетамол — как в схеме № 1.
Левилимабhttps://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976 или Барицитинибhttps://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб (при необходимости) — для подавления цитокинового шторма:
- Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976: 162 мг подкожно однократно.
- Барицитиниб https://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб: 4 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней.
Антикоагулянтная терапия — как в схеме № 1.

Особые указания:

Антибактериальная терапия (3–7 дней) назначается только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции:
- лейкоцитоз > 12 × 10⁹/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов);
- палочкоядерный сдвиг ≥ 10%;
- появление гнойной мокроты;
- повышение уровня прокальцитонина (уровень ≤ 0,1 нг/мл — низкая вероятность бактериальной инфекции, ≥ 0,5 нг/мл — высокая вероятность).
При возможности организации лечения в дневном стационаре рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременных (примечание 3).

Приложение А3.4. Основные рекомендованные схемы лечения COVID-19 в условиях стационара

Исходные данные

Примечания к исходным данным

* К факторам риска прогрессии заболевания относятся:

пожилой возраст ≥ 60 лет;
ожирение;
сердечно-сосудистое заболевание, включая артериальную гипертензию;
хроническое заболевание легких, включая бронхиальную астму, ХОБЛ;
сахарный диабет 1 или 2 типа;
хроническое заболевание почек, включая заболевания, требующие диализа;
иммуносупрессия, по оценке лечащего врача.

Примеры включают лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет. Наличие данных факторов является критерием для увеличения исходной степени тяжести течения заболевания.

1 – при наличии противопоказаний к применению и/или возможности применения генно-инженерных биологических препаратов;

2 – пациентам с высоким риском тяжелого течения заболевания (наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы) в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2;

3 – только при дыхательной недостаточности;

4 пероральный прием препарата молнупиравир** или препарата нирматрелвир + ритонавир** должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания у взрослых пациентов с легким и среднетяжелым течением, в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания.

1. Лечение в стационаре (Лёгкое течение с факторами риска прогрессии COVID-19)

Условия применения схемы

1.1. Наличие патологических изменений в лёгких.
- и/или
1.2. Факторы риска прогрессии заболевания:
- пожилой возраст ≥ 60 лет;
- ожирение;
- сердечно-сосудистые заболевания (включая артериальную гипертензию);
- хронические заболевания лёгких (включая бронхиальную астму, ХОБЛ);
- сахарный диабет 1 или 2 типа;
- хронические заболевания почек (включая заболевания, требующие диализа);
- иммуносупрессия, по оценке лечащего врача (лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет).
1.3. В сочетании с 2-я и более признаками:
- SpO₂ ≥ 97%, без признаков одышки;
- уровень СРБ ≤ 6;
- температура тела 37,5–37,9 °C в течение 3–5 дней;
- число лейкоцитов — 3,5–4,0 × 10⁹/л;
- абсолютное число лимфоцитов — 1,5–2,0 × 10⁹/л.

Противовирусные препараты

1.1. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (таблетки)

для пациентов с массой тела < 75 кг: 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 600 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день);
для пациентов с массой тела ≥ 75 кг: 1800 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 800 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день). Применяется для подавления вирусной активности. Курс рассчитан на 10 дней.

1.2. Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink) (таблетки)

схема дозирования аналогична фавипиравиру, но курс сокращён до 5 дней;
предназначен для пациентов с массой тела < 75 кг и ≥ 75 кг по той же схеме, что и фавипиравир. Добавление цинка может усиливать противовирусный эффект и поддерживать иммунную систему.

1.3. Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (раствор для инфузий)

внутривенно капельно в течение 2 часов: 1600 мг 2 раза в 1-й день терапии;
далее — по 800 мг 2 раза в день (со 2-го по 10-й день терапии). Используется при невозможности приёма препаратов перорально, обеспечивает более быстрое достижение терапевтической концентрации в крови.

1.4. Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035 (раствор для инфузий)

1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида) однократно внутривенно;
со 2-го дня: 100 мг внутривенно 1 раз в сутки;
общий курс — не более 10 дней. Противовирусный препарат, эффективен при раннем начале терапии. Применяется только в условиях стационара.

1.5. Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048) (перорально)

дозировка: 800 мг каждые 12 часов;
курс лечения: не более 5 дней;
начало терапии: как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 или в течение 5 дней после появления первых симптомов. Пероральный противовирусный препарат для взрослых пациентов с лёгким и среднетяжёлым течением заболевания, в том числе с высоким риском прогрессирования.

1.6. Нирматрелвир + ритонавир (https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30) (перорально)

дозировка: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов);
суточная доза: 600 мг нирматрелвира + 200 мг ритонавира;
продолжительность курса: 5 суток. Комбинированный противовирусный препарат. Терапия должна быть начата в первые 5 дней после появления симптомов.

1.7. Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19)

режим приёма: три раза в день с перерывом 6–7 часов;
разовая доза: 1,85 мг;
суточная доза: 5,55 мг;
курс лечения: до 7 дней (до 21 ингаляции). Инновационный метод терапии, направленный на подавление репликации вируса на уровне РНК.

Иммунодепрессанты

2.1. Иммунодепрессанты (селективные, ингибиторы янус-ассоциированной киназы (JAK)) – на выбор:

Барицитиниб https://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб: 4 мг 1 раз в сутки в течение 10–12 дней;
Тофацитиниб https://www.rlsnet.ru/active-substance/tofacitinib-3156: 10 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 дней;
Упадацитиниб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2947: 15 мг 1 раз в сутки в течение 7–14 дней. Применяются для подавления избыточного иммунного ответа, который может усугубить течение заболевания.

2.2. Иммунодепрессанты (ингибиторы IL-6/рецептора IL-6) – на выбор:

Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976: 162 или 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) подкожно однократно. При недостаточном эффекте — повторить введение подкожно/внутривенно через 24 часа.
Олокизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974: 64 мг (1 флакон 160 мг/мл, 0,4 мл) подкожно. При недостаточном эффекте — повторить введение внутривенно через 24 часа. Суммарно вводить не более 256 мг. Направлены на блокирование цитокинового шторма и снижение воспаления.

2.3. Ингибиторы рецептора IL-1 (L04AC):

Анакинра https://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976: 100 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 10 дней. Используется для снижения воспалительного ответа.

Антитромботические средства

препараты из группы гепарина или фондапаринукса натрия для парентерального введения;
N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид в профилактической дозе. Применяются для профилактики тромбозов, которые часто сопровождают COVID-19.

Особенности схемы

все препараты назначаются только по решению врача с учётом индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний;
дозировка и продолжительность курса корректируются в зависимости от динамики заболевания и ответа на терапию;
важно строго соблюдать схему приёма и длительность курса, назначенные врачом;
при недостаточном эффекте от терапии схема лечения может быть скорректирована.

2. Лечение в стационаре (Среднетяжелое течение COVID-19)

По схемам лечения COVID-19 (№ 1–2)

2.1. Условия применения схем

1.1. Наличие патологических изменений в лёгких.
- и/или
1.2. Факторы риска прогрессии заболевания:
- пожилой возраст ≥ 60 лет;
- ожирение;
- сердечно-сосудистые заболевания (включая артериальную гипертензию);
- хронические заболевания лёгких (включая бронхиальную астму, ХОБЛ);
- сахарный диабет 1 или 2 типа;
- хронические заболевания почек (включая заболевания, требующие диализа);
- иммуносупрессия, по оценке лечащего врача (лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет).
1.3. В сочетании с 2-я и более признаками:
- SpO₂ 94–96% (одышка при физической нагрузке);
- уровень СРБ в диапазоне 6N–9N;
- температура тела ≥ 38 °C в течение 3–5 дней;
- число лейкоцитов — 3,0–3,5 × 10⁹/л;
- абсолютное число лимфоцитов — 1,0–1,5 × 10⁹/л.

2.2. СХЕМА №1

Противовирусные препараты

а) Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (таблетки):

для пациентов с массой тела < 75 кг: 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 600 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день);
для пациентов с массой тела ≥ 75 кг: 1800 мг 2 раза в сутки в 1-й день, затем по 800 мг 2 раза в сутки (со 2-го по 10-й день). Противовирусный препарат, эффективен при раннем начале терапии.

б) Фавипиравир + цинк (в форме цинка глюконата) (https://www.vidal.ru/drugs/areplivir-tsink) (таблетки):

схема дозирования аналогична фавипиравиру, но курс сокращён до 5 дней;
предназначен для пациентов с массой тела < 75 кг и ≥ 75 кг по той же схеме, что и фавипиравир. Добавление цинка может усиливать противовирусный эффект и поддерживать иммунную систему.

в) Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (раствор для инфузий):

внутривенно капельно в течение 2 часов: 1600 мг 2 раза в 1-й день терапии;
далее — по 800 мг 2 раза в день (со 2-го по 10-й день терапии). Используется при невозможности приёма препаратов перорально, обеспечивает более быстрое достижение терапевтической концентрации в крови.

г) Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048) (перорально):

дозировка: 800 мг каждые 12 часов;
курс лечения: не более 5 дней;
начало терапии: как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 или в течение 5 дней после появления первых симптомов. Пероральный противовирусный препарат для взрослых пациентов с лёгким и среднетяжёлым течением заболевания, в том числе с высоким риском прогрессирования.

д) Нирматрелвир + ритонавир (https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30) (перорально):

дозировка: 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира два раза в сутки (каждые 12 часов);
суточная доза: 600 мг нирматрелвира + 200 мг ритонавира;
продолжительность курса: 5 суток. Комбинированный противовирусный препарат. Терапия должна быть начата в первые 5 дней после появления симптомов.

е) Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035 (раствор для инфузий):

1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида) однократно внутривенно;
со 2-го дня: 100 мг внутривенно 1 раз в сутки;
общий курс — не более 10 дней. Противовирусный препарат, эффективен при раннем начале терапии. Применяется только в условиях стационара.

ж) Иммуноглобулин человека против COVID-19 https://www.rlsnet.ru/active-substance/immunoglobulin-celoveka-protiv-covid-19-4085:

дозировка: 1 мл на кг массы тела;
способ введения: внутривенно капельно без разведения;
курс: однократно. Содержит антитела к SARS-CoV-2, помогает усилить иммунный ответ.

з) Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19):

режим приёма: два приёма с перерывом 7–8 часов;
разовая доза: 1,85 мг;
суточная доза: 3,7 мг;
курс лечения: 14 дней (28 ингаляций). Инновационный метод терапии, направленный на подавление репликации вируса на уровне РНК.

Иммунодепрессанты

Левилимаб, Олокизумаб, Тоцилизумаб, Анакинра (в рамках схем лечения COVID-19)

Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976

Форма выпуска и способ введения: внутривенно, однократно.
Дозировка: 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл).
Способ приготовления и введения: разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут.
Особенности применения: используется в рамках схемы 1 лечения среднетяжёлого течения COVID-19.
При недостаточном эффекте: возможно повторное введение через 12 часов.
Цель применения: подавление избыточного иммунного ответа, снижение воспаления (ингибитор IL-6/рецептора IL-6).

Олокизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974

Форма выпуска и способ введения: внутривенно, капельно.
Дозировка: 64–128 мг (1 или 2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл).
Способ приготовления и введения: разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут.
Особенности применения: входит в схему 1 лечения среднетяжёлого течения COVID-19.
При недостаточном эффекте: возможно повторное введение через 12 часов.
Максимальное суммарное количество: не более 256 мг.
Цель применения: блокирование цитокинового шторма, снижение воспаления (ингибитор IL-6/рецептора IL-6).

Тоцилизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922

Форма выпуска и способ введения: внутривенно.
Дозировка: 4 мг на кг массы тела.
Особенности применения: входит в схему 1 лечения среднетяжёлого течения COVID-19.
Цель применения: подавление избыточного иммунного ответа, снижение воспаления (селективный иммунодепрессант, ингибитор янус-ассоциированной киназы — JAK).
Используется в сочетании с дексаметазоном (согласно схеме лечения).

Анакинра https://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976

Форма выпуска и способ введения: подкожно.
Дозировка: 100 мг.
Режим приёма: 1 раз в сутки.
Курс лечения: 10 дней.
Особенности применения: входит в схему 1 лечения среднетяжёлого течения COVID-19.
Цель применения: снижение воспалительного ответа (ингибитор рецептора IL-1).
Способ введения: подкожная инъекция.

Общие важные замечания:

все препараты назначаются только по решению врача с учётом индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний;
дозировка и продолжительность курса корректируются в зависимости от динамики заболевания и ответа на терапию;
строгое соблюдение схемы приёма и длительности курса — обязательное условие эффективности лечения;
препараты относятся к группе иммунодепрессантов, требуют мониторинга состояния пациента;
применяются в составе комплексной терапии COVID-19, преимущественно при среднетяжёлом течении с факторами риска прогрессии заболевания.

Кортикостероиды (только при дыхательной недостаточности):

Метилпреднизолон https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679: 500 мг/сут внутривенно в течение 2–3 дней (общий курс — 1–1,5 г) или 1–2 мг/кг/день в течение 7 дней, либо внутривенно по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, затем по 20 мг два раза в день в течение ещё 3 дней.
Дексаметазон https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/302: 20 мг/сутки внутривенно за 1–2 введения в течение 2–3 суток с постепенным снижением дозы (на 20–25% на каждое введение) или 20 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней, затем по 10 мг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней. Применяются для подавления избыточного иммунного ответа, который может усугубить течение заболевания.

Антитромботические средства (для парентерального введения):

предпочтительно НМГ/НФГ в лечебных дозах;
альтернативно — N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид.
Применяются для профилактики тромбозов, которые часто сопровождают COVID-19.

2.3. СХЕМА №2 (корректированная схема для определённых случаев)

Отличается от схемы 1 сокращением некоторых курсов лечения и корректировкой дозировок для отдельных препаратов. Например:

укороченные курсы фавипиравира и фавипиравира + цинк (до 5 дней вместо 10);
сохранение основных противовирусных и поддерживающих препаратов (ремдесивир, молнупиравир, нирматрелвир + ритонавир) с аналогичными схемами приёма;
исключение иммунодепрессантов
использование кортикостероидов (метилпреднизолон, дексаметазон) по тем же схемам, что и в схеме 1.
добавление антибиотиков/антимикотиков при лихорадке (t > 38,0 °C более 3 дней) назначается антибактериальная и антимикотическая терапия по показаниям (в соответствии с разделом 3.4 протоколов лечения).

2.4. Важные примечания для СХЕМ №1 и №2

Пероральный приём молнупиравира или нирматрелвира + ритонавира должен быть начат как можно раньше — в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания.
Все препараты назначаются только по решению врача с учётом индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний.
Дозировка и продолжительность курса корректируются в зависимости от динамики заболевания и ответа на терапию.
Строгое соблюдение схемы приёма и длительности курса — обязательное условие эффективности лечения.
При недостаточном эффекте от терапии схема лечения может быть скорректирована врачом.
Антитромботическая терапия является обязательной составляющей лечения, так как COVID-19 часто сопровождается тромбозами.
Кортикостероиды применяются только по строгим показаниям и под контролем врача, так как их необоснованное использование может ухудшить прогноз.

3. Лечение в стационаре (Тяжёлое и Крайне тяжёлое течение COVID-19)

3.1. Условия применения схем (№ 1 и 2)

1.1. Наличие патологических изменений в лёгких.
- и/или
1.2. Факторы риска прогрессии заболевания:
- пожилой возраст ≥ 60 лет;
- ожирение;
- сердечно-сосудистые заболевания (включая артериальную гипертензию);
- хронические заболевания лёгких (включая бронхиальную астму, ХОБЛ);
- сахарный диабет 1 или 2 типа;
- хронические заболевания почек (включая заболевания, требующие диализа);
- иммуносупрессия, по оценке лечащего врача (лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет).
1.3. В сочетании с 2-я и более признаками:
- SpO₂ ≤ 93% (одышка в покое/прогрессирующая одышка в первые 2–3 дня);
- температура ≥ 38 °C в течение 2–3 дней;
- уровень СРБ ≥ 9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3–5 день заболевания;
- число лейкоцитов ≤ 3,0 × 10⁹/л;
- абсолютное число лимфоцитов крови ≤ 1,0 × 10⁹/л;
- уровень ферритина ≥ 2 норм на 3–5 день заболевания;
- уровень ЛДГ сыворотки крови — 1,5 норм на 3–5 день заболевания.

3.2. СХЕМА №1 (тяжёлое течение)

Противовирусные препараты

а) Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035 (противовирусный препарат)

1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида) однократно в/в;
со 2-го дня: 100 мг в/в 1 раз в сутки;
общий курс — не более 10 дней.
Применяется для подавления репликации вируса, преимущественно в стационаре.

б) Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975) (раствор для инфузий, противовирусный препарат)

1-й день: внутривенно капельно в течение 2 часов — 1600 мг 2 раза;
со 2-го по 10-й день: 800 мг 2 раза в день.
Используется при невозможности приёма препаратов перорально, обеспечивает быстрое достижение терапевтической концентрации.

Иммунодепрессанты

а) Тоцилизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922 (иммунодепрессант, ингибитор IL-6)

дозировка: 8 мг на кг массы тела;
разведение: 400 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
введение: в/в капельно, не более 800 мг за раз;
при недостаточном эффекте (не купировалась фебрильная лихорадка) — повторение через 12 часов.
Подавляет избыточный иммунный ответ, снижает воспаление.

б) Олокизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974 (иммунодепрессант, ингибитор IL-6)

дозировка: 128 мг (2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл);
разведение: в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
введение: в/в капельно в течение 60 минут;
при недостаточном эффекте — повторение через 24 часа;
максимальная суммарная доза: 256 мг.
Блокирует цитокинового шторм, снижает воспаление.

в) Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976 (иммунодепрессант, ингибитор IL-6)

дозировка: 162 мг × 4;
введение: однократно, в/в капельно в течение 60 минут, разведя в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
при недостаточном эффекте — повторение через 12 часов.
Снижает выраженность воспалительного ответа.

г) Анакинра https://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976 (ингибитор рецептора IL-1)

дозировка: 100 мг;
способ введения: подкожно;
режим приёма: 1 раз в сутки;
курс лечения: 10 дней.
Препараты первой линии терапии для снижения воспалительного ответа.

Кортикостероиды (только при дыхательной недостаточности):

а) Метилпреднизолон (кортикостероид) https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679

дозировка: 1–2 мг/кг/день в течение 7 дней или 0,5–1 мг/кг/день (2 разделённые дозы) в течение 3 дней;
альтернативный режим: в/в по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, затем по 20 мг два раза в день ещё 3 дня;
ещё один вариант: 500 мг/сут в/в в течение 2–3 дней (на курс 1–1,5 г метилпреднизолона).
Подавляет избыточный иммунный ответ, применяется под строгим контролем врача.

б) Дексаметазон (кортикостероид) https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/302

вариант 1: 20 мг/сутки в/в за 1–2 введения в течение 2–3 суток с постепенным снижением дозы (на 20–25% на каждое введение);
вариант 2: 20 мг в/в 1 раз в день в течение 5 дней, затем по 10 мг в/в 1 раз в день ещё 5 дней;
вариант 3: 16 мг в/в 1 раз в день с 1-го по 5-й день, 8 мг в/в 1 раз в день с 6-го по 10-й день;
вариант 4: 8 мг в/в один раз в сутки в течение 10 дней или до выписки из стационара (в сочетании с тоцилизумабом).
Снижает воспаление, применяется в комбинации с другими препаратами.

Антитромботические средства (для парентерального введения):

а) Антитромботические средства (НМГ/НФГ)

профилактические дозы — при отсутствии клинико-лабораторных признаков ТГВ/ТЭЛА;
лечебные дозы — при наличии ТГВ/ТЭЛА.
Профилактика и лечение тромбозов, часто сопровождающих COVID-19.

Антибактериальная/антимикотическая терапия

назначается при лихорадке (t > 38,0 °C) более 3 дней — по показаниям.
Применяется для лечения бактериальных/грибковых осложнений.

3.3. СХЕМА №2 (корректированная схема для определённых случаев)

Отличается от схемы 1 сокращением некоторых курсов лечения и корректировкой дозировок для отдельных препаратов. Включает:

ремдесивир и фавипиравир — по тем же схемам, что и в схеме 1;
метилпреднизолон и дексаметазон — по тем же вариантам дозирования и курсов, что и в схеме 1;
антитромботические средства — в тех же режимах (профилактические/лечебные дозы);
антибактериальная/антимикотическая терапия — при лихорадке более 3 дней.

3.4. Важные примечания для схем №1 и №2

все препараты назначаются только по решению врача с учётом индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний;
дозировка и продолжительность курса корректируются в зависимости от динамики заболевания и ответа на терапию;
строгое соблюдение схемы приёма и длительности курса — обязательное условие эффективности лечения;
иммунодепрессанты и кортикостероиды применяются только по строгим показаниям и под контролем врача, так как их необоснованное использование может ухудшить прогноз;
антитромботическая терапия является обязательной составляющей лечения, так как COVID-19 часто сопровождается тромбозами;
при лихорадке более 3 дней обязательна оценка необходимости антибактериальной/антимикотической терапии.

Приложение А3.5. Антибактериальная терапия (АБТ) внебольничной пневмонии (ВП) — КВИ-COVID-19 (взрослые)

1. АБТ ВП в амбулаторных условиях

Выбор антибиотиков при нетяжёлой внебольничной пневмонии (ВП)

Группа 1: пациенты без сопутствующих заболеваний и факторов риска

Критерии включения:

отсутствие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение);
отсутствие приёма антибактериальных препаратов системного действия > 2 дней за последние 3 месяца;
отсутствие факторов риска инфицирования (пребывание в домах престарелых, госпитализации ≥ 2 суток за последние 90 дней, в/в терапия, диализ, лечение ран в домашних условиях за последние 30 дней).

Терапия:

Препарат выбора: амоксициллин (перорально).
- эффективен против распространённых возбудителей ВП;
- низкая токсичность.
Альтернатива: макролиды (перорально) — при непереносимости амоксициллина или подозрении на атипичную этиологию ВП.
- Ограничения:
- - в районах с устойчивостью S. pneumoniae к макролидам (>25%, определяется по эритромицину) — не применять, рассмотреть респираторные хинолоны (РХ);
  - при микоплазменной этиологии (устойчивость M. pneumoniae к макролидам >25%) — рассмотреть РХ или доксициклин.

Группа 2: пациенты с сопутствующими заболеваниями или факторами риска

Критерии включения:

наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение);
приём антибактериальных препаратов системного действия > 2 дней за последние 3 месяца;
наличие факторов риска инфицирования (пребывание в учреждениях длительного ухода, госпитализации ≥ 2 суток за последние 90 дней, в/в терапия, диализ, лечение ран в домашних условиях за последние 30 дней).

Терапия:

Препарат выбора: ингибиторозащищённые пенициллины (ИЗП) — амоксициллин + клавулановая кислота и другие (перорально).
- расширенный спектр действия;
- эффективны против бета-лактамазпродуцирующих штаммов;
- примеры ИЗП: амоксициллин + сульбактам, ампициллин + сульбактам.
  - МНН: Амоксициллин + сульбактам. КОММЕРЧ. НАЗВАНИЯ: Амоксициллин + сульбактам-АЛВИЛС, АМОКСИЦИЛЛИН+СУЛЬБАКТАМ-ДЖИЭФСИ®, Амоксициллин+сульбактам-Джиэфси®, Амоксициллин + Сульбактам, Амоксициллин + Сульбактам-Виал, АМОКСИЦИЛЛИН+СУЛЬБАКТАМ, Амоксициллина тригидрат + сульбактам, Амоксициллин+сульбактам-ДЖИЭФСИ®, Амоксициллин + сульбактам (порошок для приготовления раствора), Амоксициллин + Сульбактам-ЛЕКСВМ®, Амоксициллин + Сульбактам-АЛВИЛС, Сульбамокс Эльфа®, Амоксициллин + Сульбактам (различные формы выпуска).
  - МНН: Ампициллин + сульбактам. КОММЕРЧ. НАЗВАНИЯ: Сультамициллин, Уназин, Сулациллин, Сультасин, Ампициллин + Сульбактам, Ампициллин + Сульбактам-АЛВИЛС, Ампициллин + Сульбактам-ЛЕКСВМ®, Амибактам, Сульмацефта, Амписид, Либакцил.
Альтернатива (при непереносимости или неэффективности ИЗП):
- фторхинолоны (ФХ) — левофлоксацин, моксифлоксацин (перорально):
- - широкий спектр действия;
  - высокая активность против типичных и атипичных возбудителей ВП;
  - эффективны при инфекциях, вызванных резистентными штаммами.
- цефалоспорины III поколения (ЦС III) — например, цефдиторен (Спектрацеф (Spectracef)) (перорально):
  - альтернатива при невозможности применения ФХ или ИЗП.

Ключевые выводы

Выбор антибиотика определяется клинической ситуацией (сопутствующие заболевания, факторы риска, предшествующая антибактериальная терапия).
Для группы 1 (без сопутствующих заболеваний и факторов риска) — приоритет амоксициллину, макролиды — альтернатива с ограничениями.
Для группы 2 (с сопутствующими заболеваниями или факторами риска) — приоритет ИЗП, ФХ и ЦС III — альтернативы.
Учитывать:
- локальную резистентность возбудителей (особенно к макролидам);
- этиологию пневмонии (типичная/атипичная) при выборе альтернативной терапии.

2. АБТ нетяжелой ВП в стационаре

Пациенты без сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования

Критерии:

отсутствие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение);
отсутствие приёма антибактериальных препаратов (АМП) > 2 дней за последние 3 месяца;
отсутствие других факторов риска (пребывание в домах престарелых, госпитализации ≥ 2 суток за последние 90 дней, в/в терапия, диализ, лечение ран в домашних условиях за последние 30 дней).

Препараты выбора (основная терапия):

Амоксициллин + клавулановая кислота (и другие ингибиторозащищённые пенициллины (ИЗП)) — в/в, в/м.
- ИЗП эффективны против наиболее распространённых возбудителей ВП, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы. Обеспечивают широкий спектр действия с низкой токсичностью.
Ампициллин — в/в, в/м.
- Альтернативный вариант для пациентов, у которых невозможна терапия ИЗП (например, при непереносимости). Обладает активностью против типичных возбудителей ВП.

Альтернатива (при непереносимости препаратов выбора или неэффективности терапии):

Фторхинолоны (ФХ) — левофлоксацин, моксифлоксацин (в/в).
- Применяются только при невозможности использования препаратов выбора. Обладают широким спектром действия, но требуют более тщательного мониторинга из-за потенциального риска побочных эффектов.

Пациенты с сопутствующими заболеваниями или факторами риска инфицирования

Критерии:

наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение);
приём АМП > 2 дней за последние 3 месяца;
наличие факторов риска инфицирования (пребывание в учреждениях длительного ухода, госпитализации ≥ 2 суток за последние 90 дней, в/в терапия, диализ, лечение ран в домашних условиях за последние 30 дней).

Препараты выбора (основная терапия — на выбор врача):

Амоксициллин + клавулановая кислота (и другие ИЗП) — в/в, в/м.
- Аналогично группе без факторов риска, но с более строгим контролем эффективности из-за повышенного риска резистентности возбудителей.
Цефалоспорины III поколения (ЦС III) — цефотаксим, цефтриаксон (в т. ч. с сульбактамом) — в/в, в/м.
- Эффективны против типичных и некоторых атипичных возбудителей ВП. Предпочитаются при подозрении на более тяжёлую инфекцию или при неэффективности пенициллинов.
Фторхинолоны (ФХ) — левофлоксацин, моксифлоксацин — в/в.
- Используются при непереносимости бета-лактамных антибиотиков или при подтверждённой резистентности возбудителей.
Цефтаролина фосамил — в/в.
- Предпочтителен при высокой распространённости пенициллинорезистентных S. pneumoniae (ПРП) в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП. Обладает активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий.
Эртапенем — в/в, в/м.
- Карбапенем с широким спектром действия. Применяется при тяжёлых инфекциях или при неэффективности других антибиотиков.
Биапенем — в/в.
- Используется по ограниченным показаниям: пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией. Обладает активностью против мультирезистентных штаммов.
Ключевые выводы и рекомендации

Стратегия выбора антибиотика определяется наличием сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования.
Для пациентов без факторов риска приоритет отдаётся ИЗП (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин), ФХ используются только как альтернатива.
Для пациентов с факторами риска спектр препаратов шире: ИЗП, ЦС III, ФХ, цефтаролина фосамил, эртапенем, биапенем — выбор зависит от клинической ситуации и локальной резистентности возбудителей.
Мониторинг и коррекция терапии: необходим регулярный контроль эффективности лечения (клинические и лабораторные показатели) с возможной коррекцией схемы антибиотикотерапии.
Индивидуальные особенности: при выборе антибиотика учитываются аллергические реакции, функции почек/печени, возраст пациента, сопутствующие патологии.
Локальная резистентность: при высокой распространённости ПРП в регионе предпочтительны цефтаролина фосамил и другие антибиотики с активностью против резистентных штаммов.
Ограничение использования карбапенемов: эртапенем и биапенем применяются только по строгим показаниям из-за риска селекции мультирезистентных бактерий.

3. АБТ тяжелой ВП (пациент госпитализирован в ОРИТ)

1-я ГРУППА. Пациенты без дополнительных факторов риска.

Рекомендованный режим лечения: применяется комбинация антибиотиков для широкого охвата возможных возбудителей. Используются:
- амоксициллин + клавулановая кислота ИЛИ ампициллин + сульбактам ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон ИЛИ цефтаролина фосамил
- + (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицином.
  - Примечание:
  - применение комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой либо ампициллина с сульбактамом (обеспечивает широкий спектр действия против типичных возбудителей пневмонии — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis);
  - альтернативные варианты — цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил (цефалоспорины, эффективные против грамположительных и некоторых грамотрицательных бактерий);
  - дополнение азитромицином или кларитромицином (макролиды, подавляющие синтез белка у бактерий) для усиления эффекта (комбинация бета-лактамных антибиотиков с макролидами позволяет охватить большинство вероятных возбудителей и снизить риск резистентности).

Альтернативный режим: если основной режим неэффективен или есть непереносимость компонентов, применяют:
- амоксициллин + клавулановая кислота ИЛИ ампициллин + сульбактам ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон ИЛИ цефтаролина фосамил ИЛИ цефотаксим+[сульбактам] ИЛИ цефтриаксон+[сульбактам]
- + (в сочетании с): моксифлоксацин ИЛИ левофлоксацин;
  - Примечание:
  - те же бета-лактамные антибиотики (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил);
  - добавление моксифлоксацина или левофлоксацина (фторхинолоны, активные против резистентных штаммов) (фторхинолоны расширяют спектр действия и применяются при недостаточной эффективности основной схемы или аллергии на макролиды);
  - возможность использования комбинаций с сульбактамом (усиливает активность против бета-лактамазпродуцирующих штаммов).

2-я ГРУППА. Пациенты с факторами риска инфицирования ПРП*.

*- ПРП — это пенициллинорезистентный S. pneumoniae (Streptococcus pneumoniae), то есть штамм пневмококка, который не поддаётся лечению бета-лактамными антибиотиками (стандартными пенициллинами), а также может быть резистентен к другим классам антибиотиков (цефалоспорины, макролиды и др.).

Рекомендованный режим: акцент на цефалоспоринах с добавлением макролидов:
- цефтаролина фосамил ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон
- + (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицин.
  - Примечание:
  - цефалоспорины эффективны против большинства грамположительных и некоторых грамотрицательных бактерий, а макролиды усиливают действие за счёт ингибирования белкового синтеза бактерий
  - цефтаролина фосамил (новый цефалоспорин с расширенным спектром);
  - цефотаксим или цефтриаксон в комбинации с азитромицином или кларитромицином (цефалоспорины III–IV поколения в сочетании с макролидами эффективны против ПРП, включая некоторые штаммы Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae).

Альтернативный режим:
- цефтаролина фосамил ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон+[сульбактам];
- + (в сочетании с): моксифлоксацин ИЛИ левофлоксацин.
  - Примечание:
  - те же цефалоспорины (цефтаролина фосамил, цефотаксим, цефтриаксон) с добавлением моксифлоксацина или левофлоксацина (фторхинолоны дополняют терапию при подозрении на резистентность — действие против резистентных штаммов, особенно при подозрении на внутриклеточных возбудителей);
  - сульбактам защищает бета-лактамное кольцо антибиотиков, предотвращая их разрушение бактериальными ферментами.

3-я ГРУППА. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa (синегнойная палочка).

Рекомендованный режим: требуются препараты с антисинегнойной активностью:
- пиперациллин+[тазобактам] ИЛИ цефепим ИЛИ меропенем ИЛИ имипенем
- + (в сочетании с): ципрофлоксацин ИЛИ левофлоксацин ИЛИ цефепим+[сульбактам] ИЛИ цефоперазон+[сульбактам].
  - Примечание:
  - P. aeruginosa устойчива к многим антибиотикам;
  - пиперациллин с тазобактамом (пенициллин с ингибитором бета-лактамаз, активен против P. aeruginosa);
  - цефепим (цефалоспорин IV поколения с антисинегнойной активностью);
  - меропенем или имипенем (карбапенемы, устойчивые к большинству бета-лактамаз);
  - дополнение ципрофлоксацином или левофлоксацином (фторхинолоны с активностью против P. aeruginosa);
  - варианты с цефепимом или цефоперазоном с сульбактамом (синегнойная палочка отличается высокой резистентностью, поэтому требуются комбинации препаратов с синергизмом действия).

Альтернативный режим:
- пиперациллин+[тазобактам] ИЛИ цефепим ИЛИ меропенем ИЛИ имипенем
- + (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицин +/- амикацин ИЛИ цефепим+[сульбактам] ИЛИ цефоперазон+[сульбактам].
  - Примечание:
  - те же препараты, что и в рекомендованном режиме (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем);
  - для усиления действия против синегнойной палочки: добавление азитромицина или кларитромицина; возможно включение амикацина (аминогликозид).
  - аминогликозиды эффективны против грамотрицательных бактерий, но имеют нефротоксичность, поэтому применяются только при подтверждённой синегнойной инфекции, т.е. усиливают эффект против P. aeruginosa.

4-я ГРУППА. Пациенты с факторами риска инфицирования MRSA (метициллинрезистентный золотистый стафилококк).

Рекомендованный режим: необходимы препараты, активные против MRSA:
- Амоксициллин + клавулановая кислота ИЛИ ампициллин+[сульбактам] ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон
- + (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицин
- + (в сочетании с): линезолид (оксазолидинон, активный против MRSA и VRE (энтерококки, устойчивые к ванкомицину)) ИЛИ ванкомицин (гликопептид, активный против MRSA).
- Также возможно:
- Цефтаролина фосамил ИЛИ цефтобипрол медокарил
- + (в сочетании с): азитромицин ИЛИ кларитромицин.
- - Примечание:
  - MRSA устойчива к большинству бета-лактамных антибиотиков, поэтому ключевую роль играют ванкомицин и линезолид. Цефтаролина фосамил и цефтобипрол — новые цефалоспорины с активностью против MRSA.

Альтернативный режим:
- Амоксициллин + клавулановая кислота ИЛИ ампициллин+[сульбактам] ИЛИ цефотаксим ИЛИ цефтриаксон
- + (в сочетании с): моксифлоксацин ИЛИ левофлоксацин
- + (в сочетании с): линезолид (оксазолидинон, активный против MRSA и VRE (энтерококки, устойчивые к ванкомицину)) ИЛИ ванкомицин (гликопептид, активный против MRSA).
- Также возможно:
- Цефтаролина фосамил ИЛИ цефтобипрол медокарил
- + (в сочетании с): моксифлоксацин ИЛИ левофлоксацин.
- - Примечание:
  - те же препараты, что и в рекомендованном режиме, с той разницей, что есть замена линезолида/ванкомицина и азитромицина/ кларитромицина на моксифлоксацин/левофлоксацин;
  - фторхинолоны могут быть альтернативой гликопептидам при непереносимости или низкой эффективности последних. Однако их применение требует осторожности из-за риска побочных эффектов.

Ключевые выводы:

выбор схемы лечения зависит от предполагаемого возбудителя и факторов риска пациента;
комбинации антибиотиков подбираются для максимального охвата возможных патогенов и преодоления резистентности;
длительность и способ введения препаратов определяются индивидуально;
важно учитывать нефротоксичность и ототоксичность некоторых антибиотиков (аминогликозиды, ванкомицин) и корректировать терапию при нарушении функции почек;
мониторинг эффективности лечения (посев крови, ЭхоКГ) обязателен для коррекции схемы при необходимости.

Приложение А3.6. Особые группы пациентов — лечение COVID-19 с сопутствующими заболеваниями — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Полная исходная информация (см. КР)

Краткое разъяснение:

Пациенты с артериальной гипертензией

Рекомендация: продолжать приём назначенных препаратов из группы ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II.
Эти препараты важны для контроля артериального давления, нет данных о негативном взаимодействии с COVID-19.

Пациенты с гиперлипидемией

Рекомендация: не прекращать приём ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы при подтверждении COVID-19.
При отсутствии приёма: начать терапию при лёгком и среднетяжёлом течении COVID-19.
Контроль: следить за печёночными ферментами и риском рабдомиолиза.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы имеют иммуномодулирующий эффект, важны для контроля липидного профиля.

Пациенты с острым коронарным синдромом

Рекомендация: направлять в стационары с возможностью чрескожного коронарного вмешательства.
Тактика лечения: стандартная, не отличается от обычной практики.
Приоритетом является стабилизация состояния сердечно-сосудистой системы.

Пациенты с сахарным диабетом (СД)

При лёгком течении COVID-19:
- контролировать гликемию каждые 4–6 часов;
- расширить питьевой режим до 2–3 литров в сутки;
- продолжать текущую сахароснижающую терапию;
- целевые показатели гликемии: натощак — до 7 ммоль/л, через 2 часа после еды — до 10 ммоль/л.
При среднетяжёлом течении:
- контроль гликемии каждые 3–4 часа;
- мониторинг кетонов в моче, лактата крови;
- при гликемии >10 ммоль/л натощак или >13 ммоль/л после еды — переход на инсулинотерапию;
- отмена неинсулиновых сахароснижающих препаратов при определённых условиях.
При тяжёлом течении:
- ежечасный контроль гликемии при значениях >13 ммоль/л;
- каждые 3 часа при гликемии <13 ммоль/л;
- базис-болюсная инсулинотерапия (подкожно или внутривенно);
- целевые показатели гликемии: 10–13 ммоль/л.
СД — фактор риска тяжёлого течения COVID-19 и бактериальных осложнений. Строгий гликемический контроль снижает риски.

Пациенты с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ)

Рекомендация: продолжать базисную терапию (бета2-адреномиметики длительного действия, ингаляционные ГКС).
Ограничения: минимизировать небулайзерную терапию (риск распространения инфекции).
Мониторинг: оценивать уровень газообмена.
У пациентов с ХОБЛ быстрее прогрессирует дыхательная недостаточность.

Пациенты с бронхиальной астмой

Рекомендация: сохранять базисную терапию (включая топические ГКС) в прежнем объёме.
Лечение обострений: по стандартным схемам.
Ограничения: избегать небулайзерной терапии (аналогично ХОБЛ).
Прерывание терапии астмы может привести к обострению, ухудшению прогноза.

Пациенты с интерстициальными и редкими заболеваниями лёгких

Рекомендация: наблюдение у специалистов по конкретной патологии.
Учёт: возможных осложнений, лекарственных взаимодействий, особенностей терапии дыхательной недостаточности.
Требуется индивидуальный подход с учётом основной патологии.

Пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ)

Прерывание: лечения стандартными базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) до выздоровления.
Продолжение: приёма аминохинолинов, сульфасалазина.
Возможность: применения НПВП в низких дозах, парацетамола.
ГКС: не прерывать, но максимально снизить дозу.
Иммунизация: после выздоровления — вакцинация против пневмококковых инфекций.
БПВП могут снижать иммунный ответ, увеличивать риск осложнений.

Пациенты с онкологическими заболеваниями

Рекомендация: прервать противоопухолевое лечение до клинического улучшения, отрицательного ПЦР.
Варианты: перевод на менее токсичный режим терапии, временный перерыв.
Особое внимание: пациентам с фебрильной нейтропенией — лечение по протоколам.
Онкопатология и химиотерапия ухудшают прогноз при COVID-19.

Пациенты с заболеваниями системы крови

Лечение COVID-19: по общим рекомендациям с усиленным мониторингом.
Контроль: уровня СРБ, других маркеров воспаления.
Антитромботическая терапия: при тромбоцитах >50 х 10⁹/л.
Высокий риск вторичных инфекций, тромбозов.

Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП)

Противовирусная терапия: с коррекцией доз (нирматрелвир+ритонавир — 150 мг).
Ремдесивир, молнупиравир: без коррекции доз.
Вакцинация: приоритетная группа.
Особенности при терминальной стадии ХПН:
- контроль волемического статуса;
- раннее начало заместительной почечной терапии;
- перевод на гемодиализ при среднетяжёлом/тяжёлом течении COVID-19 (при перитонеальном диализе);
- контроль гликемии (не менее 4 раз в сутки при терапии ГКС).
Почечная недостаточность требует коррекции доз лекарств, увеличивает риск ОРДС, бактериальных инфекций.

Пациенты с хроническими заболеваниями печени

Противовирусная терапия: возможна (нирматрелвир/ритонавир, молнупиравир, ремдесивир).
Анализ крови: на HBsAg и anti-HBc перед назначением иммуномодуляторов.
Цирроз печени: молнупиравир разрешён при любой степени тяжести.
Важно учитывать функцию печени при выборе терапии.

Пациенты с психическими расстройствами

Поддержка терапии: продолжать, если пациент не на ИВЛ.
Особая настороженность: для пациентов на антидепрессантах трициклического ряда, неселективных ингибиторах обратного захвата моноаминов, барбитуратах.
Коморбидность с психическими расстройствами не является причиной отмены терапии, но требует наблюдения.

Приложение А3.7. Противопоказания к применению препаратов для лечения больных с COVID-19 — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Молнупиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3048)

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, беременность или планирование беременности, период грудного вскармливания
(Препарат может представлять опасность для плода и новорождённого, а также вызывать аллергические реакции при гиперчувствительности).

Фавипиравир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2975)

Противопоказания:
- повышенная чувствительность к фавипиравиру;
- тяжёлая печёночная недостаточность;
- СКФ (скорость клубочковой фильтрации) < 30 мл/мин;
- беременность или планирование беременности;
- период грудного вскармливания;
- детский возраст до 18 лет.
С осторожностью: у пациентов с подагрой и гиперурикемией в анамнезе, у пожилых пациентов, пациентов с печёночной недостаточностью лёгкой и средней степени тяжести, пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (СКФ < 60 мл/мин и ≥ 30 мл/мин)
(Препарат метаболизируется в печени и почках, поэтому нарушения в их работе могут привести к накоплению токсичных метаболитов. Подагра и гиперурикемия могут усугубиться из-за влияния препарата на обмен пуринов).

Нирматрелвир + ритонавир https://www.vidal.ru/drugs/atc/j05ae30

Противопоказания:
- гиперчувствительность к нирматрелвиру или ритонавиру;
- непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
- тяжёлая степень печёночной недостаточности (класс С по классификации Чайлд-Пью);
- тяжёлая степень почечной недостаточности (рСКФ < 30 мл/мин);
- средняя степень почечной недостаточности (рСКФ от 30 до 60 мл/мин);
- беременность или планирование беременности;
- период грудного вскармливания;
- детский возраст до 18 лет.
Строго противопоказаны для совместного приёма:
- альфа-адреноблокаторы (алфузозин);
- анальгетики (пироксикам);
- антиангинальные средства (ранолазин);
- противоопухолевые препараты (венетоклакс);
- антиаритмические препараты (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон);
- антибактериальные препараты (фузидовая кислота, рифампицин);
- противоэпилептические препараты (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин);
- противоподагрические препараты (колхицин);
- антипсихотические средства (луразидон, пимозид, клозапин, кветиапин);
- алкалоиды спорыньи (метилэргоновин);
- растительные лекарственные средства (трава зверобоя продырявленного);
- гиполипидемические средства (симвастатин);
- препараты для лечения эректильной дисфункции (аванафил, силденафил, варденафил);
- анксиолитики (клоразепат, диазепам, пероральный мидазолам).
- (Взаимодействие с перечисленными препаратами может привести к серьёзным лекарственным взаимодействиям, включая угрозу для жизни. Нирматрелвир и ритонавир метаболизируются через систему цитохрома P450, что обуславливает множество противопоказаний к совместному приёму).

Умифеновир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2315)

Противопоказания: 1 триместр беременности и период кормления грудью.
С осторожностью: во 2 и 3 триместрах беременности
(Отсутствие данных о безопасности препарата в первом триместре и в период лактации требует исключения его применения. Во 2–3 триместрах решение о применении принимает врач, оценивая риски и пользу).

Синтетическая малая интерферирующая РНК (миРНК) (https://www.vidal.ru/drugs/mir-19)

Противопоказания:
- повышенная чувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата;
- тяжёлое течение COVID-19;
- возраст младше 18 и старше 65 лет;
- беременность и период грудного вскармливания;
- применение системных ГКС на постоянной основе
- (Отсутствие данных об эффективности и безопасности у указанных групп пациентов делает применение препарата невозможным. Системные ГКС могут влиять на иммунный ответ и взаимодействие с миРНК).

Риамиловир (https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/3020)

Противопоказания: беременность
(Влияние препарата на плод не изучено, поэтому его применение во время беременности не рекомендовано).

Энисамия иодид

Противопоказания: беременность и период грудного вскармливания
(Отсутствие данных о безопасности для плода и новорождённого требует исключения применения препарата в эти периоды).

Барицитиниб https://www.vidal.ru/search?q=барицитиниб, Тофацитиниб https://www.rlsnet.ru/active-substance/tofacitinib-3156

Противопоказания:
- сепсис, подтверждённый патогенами, отличными от COVID-19;
- лимфопения (<0,5×10⁹/л);
- нейтропения (<1×10⁹/л);
- гемоглобин (<8 г/дл);
- клиренс креатинина (<30 мл/мин);
- тяжёлая печёночная недостаточность или подозрение на лекарственное повреждение печени;
- активный гепатит В и/или С;
- активный туберкулёз;
- ТВГ/ТЭЛА в анамнезе.
С осторожностью: возраст старше 75 лет, приём ЦОГ-2 ингибиторов
(Препараты подавляют иммунный ответ, что может усугубить течение сепсиса и других инфекций. Нарушения кроветворения и функции органов (печень, почки) являются противопоказаниями из-за повышенного риска побочных эффектов).

Упадацитиниб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2947

Противопоказания:
- гиперчувствительность к упадацитинибу или любому вспомогательному веществу препарата;
- беременность и период грудного вскармливания.
С осторожностью: с ингибиторами CYP3A4 и другими сильными иммунодепрессантами системного действия, при активных тяжёлых инфекциях, включая локализованные инфекции
(Иммунодепрессивное действие препарата требует исключения его применения при активных инфекциях. Взаимодействие с ингибиторами CYP3A4 может привести к изменению концентрации препарата в крови).

Ремдесивир https://www.rlsnet.ru/active-substance/remdesivir-4035

Противопоказания: гиперчувствительность, включая инфузионные и анафилактические реакции.
Особенности применения:
- возможность более медленной скорости инфузии (до 120 мин) для предотвращения признаков гиперчувствительности;
- необходимость лабораторного исследования функции печени перед началом лечения и при получении ремдесивира;
- рассмотрение возможности прекращения применения ремдесивира, если уровень АЛТ превышает ВГН более чем в 10 раз
- (Гиперчувствительность может привести к анафилактическим реакциям. Повышение уровня трансаминаз указывает на возможное повреждение печени).

Олокизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2974, Левилимаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/2976, Анакинра https://www.rlsnet.ru/active-substance/anakinra-2976, Тоцилизумаб https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/1922

Противопоказания:
- сепсис, подтверждённый патогенами, отличными от COVID-19;
- гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
- вирусный гепатит В с неблагоприятным прогнозом;
- иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;
- нейтропения (<0,5×10⁹/л);
- повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 раз;
- тромбоцитопения (<50×10⁹/л).
При беременности и лактации: нежелательны
(Моноклональные антитела и антагонисты ИЛ-1 могут усугубить течение сепсиса и других инфекций, а также вызвать тяжёлые побочные эффекты при нарушениях кроветворения и функции печени. Отсутствие данных о безопасности при беременности и лактации требует исключения применения).

Метилпреднизолон https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/679

С осторожностью при:
- сахарном диабете;
- гипертонической болезни;
- язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
- ожирении;
- признаках активной бактериальной инфекции;
- тромботических нарушениях
- (Глюкокортикоиды могут ухудшить течение сопутствующих заболеваний и увеличить риск инфекций).

Препараты из группы гепарина или фондапаринукса натрия

Противопоказания:
- продолжающееся кровотечение;
- уровень тромбоцитов в крови ниже 25×10⁹/л;
- гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе;
- выраженная почечная недостаточность.
Примечание: повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению антитромботических средств
(Антикоагулянты противопоказаны при активном кровотечении и низком уровне тромбоцитов, так как могут усугубить эти состояния. Почечная недостаточность влияет на выведение препаратов).

Приложение Б5. Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в условиях стационара — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Алгоритм лечения госпитализированного пациента с COVID-19 с учётом риска тромбозов (ТГВ/ТЭЛА)

Исходная оценка состояния пациента

На начальном этапе для госпитализированного пациента с COVID-19 проводится анализ двух ключевых направлений:

Оценка необходимости антитромботической терапии (определяются показания к приёму антитромботических средств перорально, например, при фибрилляции предсердий, протезированных клапанах сердца и других факторах риска).
Выявление клинико-лабораторно-инструментальных признаков ТГВ/ТЭЛА (проводится диагностика для исключения или подтверждения тромбоэмболических осложнений).

Алгоритм действий при наличии показаний к антитромботической терапии (перорально)

В зависимости от тяжести заболевания выбираются разные подходы:

При средней тяжести заболевания:
- пациенту назначают лечебные дозы НМГ (низкомолекулярный гепарин) / НФГ (нефракционированный гепарин) или продолжают приём антитромботических средств в рекомендованных дозах;
- цель — профилактика тромбозов при сохранении баланса между эффективностью и безопасностью лечения.
При тяжёлом течении заболевания или при межлекарственном взаимодействии:
- отменяют приём антитромботических средств (перорально);
- переводят пациента на НМГ/НФГ или фондапаринукс натрия в лечебных дозах;
- это позволяет минимизировать риск тромбозов при максимальном контроле за состоянием пациента.

Алгоритм действий при отсутствии признаков ТГВ/ТЭЛА

Здесь также различают два сценария в зависимости от тяжести заболевания:

При средней тяжести заболевания:
- назначают НМГ/НФГ / фондапаринукс натрия при отсутствии противопоказаний;
- могут быть использованы лекарственные дозы (N [5–Хлорпиридин-2-ил]-5-метил-2-[4-N-метиламиноэтимидазо) бензамида бензамида гидрохлорид) при определённых условиях;
- цель — профилактика тромбозов у пациентов со средней тяжестью заболевания.
При тяжёлом течении заболевания:
- назначают НМГ/НФГ / фондапаринукс натрия в профилактических дозах;
- это позволяет снизить нагрузку на систему гемостаза при сохранении защитного эффекта от тромбозов.

Алгоритм действий при подозрении на ТГВ/ТЭЛА

Проводится подтверждение диагноза (используются инструментальные и лабораторные методы для верификации тромбоэмболических осложнений);
При подтверждении диагноза назначают лечебные дозы НМГ/НФГ / фондапаринукс натрия;
это критически важный этап, так как своевременное начало терапии может спасти жизнь пациента и предотвратить тяжёлые осложнения.

Рекомендации после выписки

В зависимости от состояния пациента и факторов риска разрабатывается дальнейшая тактика:

Если показания к антитромботической терапии сохранялись во время госпитализации:
- продолжают приём антитромботических средств (перорально) в рекомендованных дозах;
- это обеспечивает непрерывность профилактики тромбозов после выписки.
Если антитромботическая терапия была отменена во время госпитализации, но факторы риска ТГВ/ТЭЛА сохраняются:
- возобновляют приём антитромботических средств (перорально) в рекомендованных дозах;
- это позволяет компенсировать период, когда терапия была приостановлена, и продолжить профилактику тромбозов.
При сохраняющихся факторах риска ТГВ/ТЭЛА после выписки:
- назначают НМГ / фондапаринукс натрия в профилактических дозах;
- курс терапии продолжается не менее 3–5 месяцев или до 30–45 дней после выписки (в зависимости от клинической ситуации);
- это обеспечивает долгосрочную профилактику тромбоэмболических осложнений.

Вывод: Представленный алгоритм позволяет дифференцированно подходить к профилактике и лечению тромбозов у пациентов с COVID-19, учитывая тяжесть заболевания, наличие факторов риска и индивидуальные особенности пациента. Ключевыми элементами являются:

своевременная диагностика ТГВ/ТЭЛА;
подбор оптимальных доз антитромботических средств;
непрерывность терапии как во время госпитализации, так и после выписки.

Приложение Б2. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с легким течением заболевания

Алгоритм оказания медицинской помощи при симптомах ОРВИ/COVID-19 — с легким течением заболевания

Инициация процесса (инициатор — пациент)

Пациент звонит на номер 122 (первый шаг для получения медицинской помощи при подозрении на ОРВИ/COVID-19).
Пациент сообщает о симптомах ОРВИ: температура ≤ 38 °C, отсутствие одышки, сатурация ≥ 95% (критерии, позволяющие классифицировать состояние как лёгкое и направить пациента в амбулаторный режим).

Работа службы 122 (диспетчерская служба)

Служба 122 принимает звонок (оперативный приём обращения от пациента).
Диспетчер уточняет симптомы (сбор первичной информации для оценки состояния пациента).
Служба 122 определяет лёгкую степень течения болезни и передаёт данные для вызова медицинского сотрудника (на основании собранных данных принимается решение о необходимости вызова врача на дом).
Служба 122 получает вызов для медицинского сотрудника (формализация запроса на выезд врача к пациенту).

Действия медицинской организации (врач на дому)

Врач открывает электронный листок нетрудоспособности (оформление документа, подтверждающего временную нетрудоспособность пациента).
Врач приносит пациенту:
- экспресс-тест на COVID-19 (быстрая диагностика для выявления инфекции);
- лекарственные препараты (предварительное лечение согласно протоколу);
- бланки согласия на изоляцию и лечение в амбулаторных условиях (документальное оформление режима лечения);
- памятки (информационные материалы о правилах поведения при болезни).

Диагностика (результаты экспресс-теста)

Положительный результат теста:
- пациент подписывает согласие о режиме самоизоляции (юридическое закрепление обязательств пациента по соблюдению мер изоляции);
- пациент получает лекарственные препараты и памятку (обеспечение необходимыми средствами лечения и информацией);
- данные вносятся в регистр больных COVID-19 (учёт пациента в системе мониторинга заболеваемости).
Отрицательный результат теста:
- врач назначает лекарственную терапию (лечение симптомов ОРВИ без подтверждённого COVID-19);
- пациент получает памятку (инструкции по лечению и профилактике).

Документация и мониторинг

Врач вносит данные в медицинскую документацию (фиксация всех этапов лечения и диагностики).
Врач вносит изменения в электронный листок нетрудоспособности (при необходимости) (корректировка сроков нетрудоспособности в зависимости от динамики болезни).
Проводится аудиомониторинг состояния пациента через каждые три дня (дистанционный контроль за ходом лечения, оценка динамики выздоровления).

Завершение лечения

Врач закрывает электронный листок нетрудоспособности (официальное завершение периода временной нетрудоспособности при выздоровлении).

Экстренные меры

В случае ухудшения состояния — вызов бригады скорой медицинской помощи (СМП) по номеру 103 (критический этап, требующий немедленного медицинского вмешательства при обострении симптомов).

Вывод: алгоритм обеспечивает комплексный подход к лечению пациентов с симптомами ОРВИ/COVID-19, включая быструю диагностику, назначение терапии, мониторинг состояния и экстренную помощь при необходимости.

Приложение Б3. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) со среднетяжелым течением заболевания — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Алгоритм оказания медицинской помощи при симптомах ОРВИ/COVID-19 — со среднетяжелым течением заболевания

Инициация процесса (инициатор — пациент)

Пациент звонит на номер 122 (первый шаг для обращения за медицинской помощью при подозрении на ОРВИ/COVID-19).
Пациент сообщает о симптомах ОРВИ: температура > 38 °C, одышка, сатурация < 95% (критерии, позволяющие классифицировать состояние как требующее медицинского вмешательства).

Работа службы 122 (диспетчерская служба)

Служба 122 принимает звонок (оперативный приём обращения от пациента).
Диспетчер уточняет симптомы (сбор первичной информации для оценки состояния пациента и определения дальнейших действий).
Служба 122 передаёт данные для вызова медицинского сотрудника (на основании собранных данных принимается решение о необходимости вызова врача на дом).

Действия медицинской организации (врач на дому)

Врач открывает электронный листок нетрудоспособности (оформление документа, подтверждающего временную нетрудоспособность пациента).
Врач доставляет пациенту:
- экспресс-тест на COVID-19 (быстрая диагностика для выявления инфекции);
- лекарственные препараты (предварительное лечение согласно протоколу);
- бланки согласия на изоляцию и лечение в амбулаторных условиях (документальное оформление режима лечения);
- памятки (информационные материалы о правилах поведения при болезни).

Диагностика (результаты экспресс-теста)

При положительном результате теста:
- пациент подписывает согласие о режиме самоизоляции (юридическое закрепление обязательств пациента по соблюдению мер изоляции);
- пациент получает лекарственную терапию и памятку (обеспечение необходимыми средствами лечения и информацией);
- данные вносятся в регистр больных COVID-19 (учёт пациента в системе мониторинга заболеваемости).
При отрицательном результате теста:
- врач назначает лекарственную терапию (лечение симптомов ОРВИ без подтверждённого COVID-19);
- пациент получает памятку (инструкции по лечению и профилактике).

Классификация пациентов по группам риска

Если пациент не из группы риска: процесс продолжается по стандартному алгоритму (лечение в амбулаторных условиях с регулярным мониторингом).
Если пациент из группы риска: требуется особый контроль и корректировка лечения (учитываются сопутствующие заболевания и факторы, увеличивающие риск тяжёлого течения болезни).

Документация и мониторинг

Врач вносит данные в медицинскую документацию (фиксация всех этапов лечения и диагностики).
Врач вносит изменения в электронный листок нетрудоспособности (при необходимости) (корректировка сроков нетрудоспособности в зависимости от динамики болезни).
Проводится аудио/видеомониторинг состояния пациента через каждые три дня (дистанционный контроль за ходом лечения, оценка динамики выздоровления).

Экстренные меры

В случае ухудшения состояния — передаются сведения для вызова бригады СМП (103) (критический этап, требующий немедленного медицинского вмешательства при обострении симптомов).

Завершение лечения

Врач закрывает электронный листок нетрудоспособности (официальное завершение периода временной нетрудоспособности при выздоровлении).

Вывод: алгоритм обеспечивает комплексный подход к лечению пациентов с симптомами ОРВИ/COVID-19, включая быструю диагностику, назначение терапии, мониторинг состояния, учёт групп риска и экстренную помощь при необходимости. Система позволяет оперативно реагировать на изменения состояния пациента и корректировать лечение в зависимости от результатов диагностики и динамики болезни.

Приложение Б4. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с тяжелым течением заболевания — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Алгоритм оказания медицинской помощи при симптомах ОРВИ (на основании представленной схемы) — с тяжелым течением заболевания

Инициация обращения (ответственный — пациент)

Пациент звонит на номер 122 (первый шаг для получения медицинской помощи при подозрении на ОРВИ; пациент инициирует процесс, обращаясь на горячую линию).

Приём обращения (ответственный — служба 122)

Служба 122 принимает звонок (диспетчерская служба оперативно реагирует на вызов, фиксирует обращение пациента).

Сбор информации о состоянии пациента (ответственный — служба 122)

Служба 122 уточняет симптомы у пациента (диспетчер задаёт наводящие вопросы, чтобы оценить тяжесть состояния: наличие лихорадки, кашля, одышки и других признаков ОРВИ).

Оценка состояния пациента (критерии тяжести — определяется службой 122 на основании ответов пациента)

Выявляются симптомы ОРВИ, требующие особого внимания:
- снижение уровня сознания (может указывать на тяжёлое течение заболевания, нарушение работы центральной нервной системы);
- ЧДД (частота дыхательных движений) > 30 в минуту (признак дыхательной недостаточности, когда пациент дышит слишком часто — это тревожный симптом);
- сатурация ≤ 93% (уровень насыщения крови кислородом ниже нормы, что может свидетельствовать о проблемах с дыханием и газообменом).
Если хотя бы один из этих критериев присутствует, алгоритм переходит к экстренному этапу.

Экстренный этап: вызов скорой медицинской помощи (ответственный — служба 122)

Служба 122 вызывает бригаду СМП (скорой медицинской помощи) по номеру 103 с целью госпитализации (при подтверждении тяжёлых симптомов диспетчер немедленно передаёт информацию в службу скорой помощи для срочной отправки бригады и возможной госпитализации пациента).
Этот шаг критически важен, так как задержка в оказании помощи при указанных симптомах может привести к ухудшению состояния пациента и развитию жизнеугрожающих осложнений.

Вывод: Алгоритм представляет собой чёткую последовательность действий при подозрении на ОРВИ с тяжёлыми симптомами. Он обеспечивает:

быстрый приём обращения от пациента;
оперативный сбор информации о состоянии здоровья;
объективную оценку тяжести состояния по чётким критериям;
немедленный вызов скорой помощи при обнаружении угрожающих симптомов.

Такая система позволяет минимизировать время реагирования и максимально быстро оказать помощь пациентам, находящимся в группе риска.

Источник: Клинические рекомендации — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/1024_1

КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ COVID-19 — ЛЕЧЕНИЕ (конспект — клинические рекомендации (взрослые))

СОДЕРЖАНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ — КВИ-COVID-19 (взрослые) — КРАТКО

Общие принципы лечения

Факторы риска прогрессии заболевания

Этиотропная терапия

Патогенетическая терапия

Антитромботическая терапия

Симптоматическая терапия

Особенности лечения в зависимости от тяжести

Медицинская реабилитация после COVID-19

Организация медицинской помощи при COVID-19

Группы риска тяжёлого течения COVID-19

Критерии госпитализации по эпидемиологическим показаниям:

ЛЕЧЕНИЕ — КВИ-COVID-19 (взрослые) — ПОДРОБНО

1. Общие принципы — консервативное лечение КВИ-COVID-19

2. Лечение в амбулаторных условиях КВИ-COVID-19

3. Лечение с легким течением КВИ-COVID-19 и высоким индексом коморбидности или среднетяжелым течением в амбулаторных условиях

4. Лечение с легким течением КВИ-COVID-19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

5. Лечение со среднетяжелым течением КВИ-COVID-19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях

6. Лечение пациентов с тяжелым и очень тяжелым течением КВИ-COVID-19 в стационарных условиях

7. Респираторная поддержка (мониторинг физиологических показателей и тактика респираторной поддержки при КВИ-COVID‑19)

8. Инфузионная терапия при КВИ-COVID-19

9. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции КВИ-COVID-19

10. Антимикотическая терапия при осложненных формах инфекции КВИ-COVID-19

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ КВИ-COVID-19 (взрослые)

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КВИ-COVID-19 (взрослые)

1. Группы риска тяжёлого течения COVID-19

2. Эпидемиологические критерии госпитализации

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КВИ-COVID-19

Приложение А3.3. Основные рекомендованные схемы лечения COVID-19 в амбулаторных условиях

1. Лечение в амбулаторных условиях (Легкое течение COVID-19)

2. Лечение в амбулаторных условиях (Легкое течение (пациенты с высоким индексом коморбидности) или Среднетяжелое течение COVID-19)

Приложение А3.4. Основные рекомендованные схемы лечения COVID-19 в условиях стационара

1. Лечение в стационаре (Лёгкое течение с факторами риска прогрессии COVID-19)

2. Лечение в стационаре (Среднетяжелое течение COVID-19)

3. Лечение в стационаре (Тяжёлое и Крайне тяжёлое течение COVID-19)

Приложение А3.5. Антибактериальная терапия (АБТ) внебольничной пневмонии (ВП) — КВИ-COVID-19 (взрослые)

1. АБТ ВП в амбулаторных условиях

2. АБТ нетяжелой ВП в стационаре

3. АБТ тяжелой ВП (пациент госпитализирован в ОРИТ)

Приложение А3.6. Особые группы пациентов — лечение COVID-19 с сопутствующими заболеваниями — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Приложение А3.7. Противопоказания к применению препаратов для лечения больных с COVID-19 — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Приложение Б5. Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в условиях стационара — КВИ-COVID-19 (взрослые)

Приложение Б2. Типовая схема организации медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с легким течением заболевания

Комментарии

Добавить комментарий Отменить ответ

Больше записей

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ — ПРОФИЛАКТИКА (конспект — клинические рекомендации (взрослые))

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ — ЛЕЧЕНИЕ (конспект — клинические рекомендации (взрослые))

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ — ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (конспект — клинические рекомендации (взрослые))

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ — ДИАГНОСТИКА (конспект — клинические рекомендации (взрослые))