СОДЕРЖАНИЕ

---

ДИАГНОСТИКА — КВИ-COVID-19 (взрослые) — КРАТКО

1. Критерии установления диагноза
2. Ключевые симптомы для ранней диагностики
3. Факторы риска тяжёлого течения
4. Физикальное обследование
5. Лабораторная диагностика
6. Инструментальные исследования
7. Лабораторный мониторинг (по тяжести состояния)
8. Алгоритм этиологической диагностики
9. Консультации смежных специалистов (при осложнениях)
10. Оценка тяжести гипоксемии (PaO₂/FiO₂ Ratio, P/F Ratio)
11. Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
12. Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI)
13. Методика оценки тревожности Спилбергера–Ханина (STAI)
14. Визуально‑аналоговая шкала (ВАШ) для оценки одышки
15. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)
16. Шкала Борга для оценки одышки (Borg RPE scale)

---

ДИАГНОСТИКА — КВИ-COVID-19 (взрослые) — ПОДРОБНО

1. Краткие общие критерии установления диагноза/состояния
2. Жалобы и анамнез (подробнее)
3. Физикальное обследование (подробнее)
4. Неспецифическая лабораторная диагностика COVID‑19
5. Специфическая лабораторная диагностика COVID‑19

5.1. Приложение А3.1. Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния.

5.2. Приложение Б1. Алгоритм этиологической диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19

6. Инструментальные исследования

6.1. Приложение Г2. Адаптированная «эмпирическая» визуальная шкала оценки КТ изменений при COVID-19

6.2. Приложение А3.2. Рекомендации по формулировке заключения КТ: вероятность связи выявленных изменений с пневмонией COVID-19 (рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR-ESTI).

7. Иные диагностические исследования и консультации смежных специалистов при COVID-19

Приложение Г3. Оценка тяжести гипоксемии (PaO₂/FiO₂ Ratio, P/F Ratio)

Приложение Г4. Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Приложение Г5. Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI)

Приложение Г6. Методика оценки тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (State‑Trait Anxiety Inventory, STAI)

Приложение Г7. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) — оценка уровня диспноэ (одышки) у пациента по 10 балльной шкале

Приложение Г8. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)

Приложение Г9. Шкала Борга для оценки выраженности одышки (Borg rating of perceived exertion scale, RPE scale)

---

ДИАГНОСТИКА — КВИ-COVID-19 (взрослые) — КРАТКО

 

1. Критерии установления диагноза

• Анамнез:
  • контакт с больными ОРВИ / COVID‑19;
  • зарубежные поездки за 7 дней до симптомов;
  • ранее перенесённый COVID‑19;
  • вакцинация и ревакцинация против COVID‑19.
• Жалобы и физикальные данные:
  • острое начало, лихорадка, интоксикация, слабость;
  • катаральные симптомы (боль в горле, ринит, кашель, одышка);
  • кожные высыпания;
  • желудочно‑кишечные симптомы.
• Лабораторные исследования:
  • выявление РНК SARS‑CoV‑2 (МАНК / ПЦР);
  • обнаружение антигенов SARS‑CoV‑2;
  • определение антител (IgA, IgM, IgG).
• Инструментальные исследования:
  • КТ органов грудной полости;
  • пульсоксиметрия (SpO₂).

2. Ключевые симптомы для ранней диагностики

• повышенная температура;
• головная боль, слабость, миалгия, снижение аппетита;
• заложенность в груди, одышка;
• насморк, боль в горле, сухой кашель, конъюнктивит;
• аносмия, агевзия;
• диарея, рвота;
• кожные высыпания.

3. Факторы риска тяжёлого течения

• хронические заболевания (диабет, сердечно‑сосудистые, болезни лёгких и почек);
• беременность.

4. Физикальное обследование

• осмотр кожи и слизистых (цвет, влажность, высыпания, цианоз);
• пальпация лимфоузлов;
• оценка респираторных симптомов (мокрота, одышка, хрипы);
• аускультация и перкуссия лёгких;
• измерение ЧДД, АД, ЧСС, температуры.

5. Лабораторная диагностика

• Неспецифическая:
  • общий анализ крови (лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения);
  • биохимия крови (ферритин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, мочевина, креатинин и др.);
  • С‑реактивный белок (СРБ);
  • коагулограмма (Д‑димер, АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген);
  • прокальцитонин (исключение бактериальной коинфекции);
  • тропонины, NT‑proBNP (оценка сердечно‑сосудистых рисков).
• Специфическая:
  • ПЦР / МАНК на SARS‑CoV‑2 (мазки из носо‑ и ротоглотки);
  • экспресс‑тесты на антигены (ИФА, ИХЛ, иммунохроматография);
  • антитела (IgM/IgA — острая фаза, IgG — иммунитет);
  • тесты на другие респираторные вирусы (грипп, риновирусы и др.);
  • микробиологическое исследование (исключение бактериальных и грибковых инфекций).

6. Инструментальные исследования

• Пульсоксиметрия:
  • оценка насыщения крови кислородом (SpO₂);
  • при SpO₂ < 90 % — анализ газов артериальной крови.
• ЭКГ:
  • выявление нарушений ритма сердца.
• КТ органов грудной полости:
  • оценка поражения лёгких;
  • показания: SpO₂ < 95 %, ЧДД > 22, рост Д‑димера, подозрение на ТЭЛА;
  • категории по «эмпирической» шкале:
    • КТ 0 — нет характерных изменений;
    • КТ 1 — < 25 % поражения (лёгкое течение);
    • КТ 2 — 25–50 % (среднетяжёлое);
    • КТ 3 — 50–75 % (тяжёлое);
    • КТ 4 — > 75 % (крайне тяжёлое).

7. Лабораторный мониторинг (по тяжести состояния)

• Амбулаторно: минимальный объём по показаниям.
• Госпитализация:
  • клинический и биохимический анализы крови — 1 раз в 2–3 дня;
  • коагулограмма — 1 раз в 2–3 дня;
  • Д‑димер — по показаниям.
• ОРИТ (тяжёлое течение):
  • ежедневный контроль клинического и биохимического анализов крови;
  • коагулограмма и Д‑димер — не реже 1 раза в 2–3 дня;
  • СРБ, прокальцитонин, ферритин, тропонины — по показаниям;
  • ИЛ‑6, NT‑proBNP, лимфоциты — при доступности.
• После выписки: мониторинг по показаниям (особенно при риске тромбозов).

8. Алгоритм этиологической диагностики

1. Первичный тест — ПЦР на РНК SARS‑CoV‑2.
2. При отрицательном результате — тест на антиген.
3. Положительный результат хотя бы одного теста → подтверждённый COVID‑19.

9. Консультации смежных специалистов (при осложнениях)

• кардиолог — при симптомах миокардита, сердечной недостаточности;
• акушер‑гинеколог — при COVID‑19 на фоне беременности;
• психиатр — при делирии, психозе у пожилых;
• эндокринолог — при сахарном диабете;
• анестезиолог‑реаниматолог — при ОДН (ЧД > 25, SpO₂ < 92 %) или полиорганной недостаточности (SOFA ≥ 2).

10. Оценка тяжести гипоксемии (PaO₂/FiO₂ Ratio, P/F Ratio)

• Назначение: оценка тяжести гипоксемии, в т. ч. при COVID‑19.
• Критерии:
  • лёгкая степень:  SpO2​ 75–92 %, P/F 200–300 мм рт. ст.;
  • средняя степень: SpO2SpO2​ 50–75 %, P/F 100–200 мм рт. ст.;
  • тяжёлая степень: SpO2<50, P/F <100<100 мм рт. ст.
• Пороговые значения для респираторной поддержки:
  • P/F > 150 мм рт. ст.: высокая эффективность оксигенотерапии и НИВЛ;
  • P/F < 150 мм рт. ст.: риск перехода на агрессивные методы поддержки;
  • P/F < 100 мм рт. ст. (24 ч на НИВЛ): высокий риск неудачи НИВЛ (> 80 %);
  • P/F < 80 мм рт. ст. (24 ч): рассмотрение ЭКМО.

11. Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

• Назначение: определение органной недостаточности, оценка тяжести состояния и прогнозирование смертности.
• Оцениваемые показатели (0–4 балла каждый):
  • индекс оксигенации (PaO₂/FiO₂);
  • тромбоциты (в мл);
  • билирубин сыворотки (мкмоль/л);
  • среднее артериальное давление (САД, мм рт. ст.);
  • оценка по шкале Глазго;
  • креатинин сыворотки или суточный диурез.
• Расчёт: сумма баллов по всем показателям (0–24).
• Интерпретация:
  • чем выше сумма баллов, тем тяжелее состояние;
  • рост в динамике — прогрессирование полиорганной недостаточности;
  • SOFA ≥ 2 — критерий сепсиса.

12. Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI)

• Назначение: скрининг и оценка степени депрессии.
• Формат: опросник из 21 категории симптомов (4–5 утверждений в каждой).
• Оценка: 0–3 балла за категорию, итоговый балл 0–63.
• Интерпретация результатов:
  • 0–9 баллов — отсутствие депрессии;
  • 10–15 баллов — лёгкая депрессия (субдепрессия);
  • 16–19 баллов — умеренная депрессия;
  • 20–29 баллов — выраженная депрессия;
  • 30–63 баллов — тяжёлая депрессия.
• Субшкалы: когнитивно‑аффективная (пункты 1–13) и соматическая (пункты 14–21).

13. Методика оценки тревожности Спилбергера–Ханина (STAI)

• Назначение: измерение ситуативной и личностной тревожности.
• Структура: 40 утверждений (20 на каждую шкалу).
• Шкалы:
  • ситуативная тревожность (состояние «здесь и сейчас»);
  • личностная тревожность (устойчивая черта).
• Оценка: баллы 20–80 по каждой шкале.
• Интерпретация:
  • до 30 баллов — низкая тревожность;
  • 31–44 балла — умеренная тревожность;
  • ≥ 45 баллов — высокая тревожность.

14. Визуально‑аналоговая шкала (ВАШ) для оценки одышки

• Назначение: субъективная оценка уровня диспноэ (одышки).
• Формат: отрезок 10 см («нет одышки» — «чрезвычайно тяжёлая одышка»).
• Методика: пациент отмечает точку на линии.
• Баллы (0–10) и интерпретация:
  • 0 — нет одышки;
  • 1–3 — лёгкая одышка;
  • 4–6 — умеренная одышка;
  • 7–8 — выраженная одышка;
  • 9–10 — чрезвычайно тяжёлая одышка.

15. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)

• Назначение: оценка уровня сознания (при ЧМТ и др. церебральных повреждениях).
• Компоненты (баллы):
  • открывание глаз (1–4);
  • вербальная реакция (1–5);
  • двигательная реакция (1–6).
• Итоговый диапазон: 3–15 баллов.
• Ключевые пороги:
  • ≤ 8 баллов — кома;
  • 3–5 баллов — крайне неблагоприятный прогноз.

16. Шкала Борга для оценки одышки (Borg RPE scale)

• Назначение: субъективная оценка переносимости физической нагрузки (после 6‑минутного теста ходьбы).
• Формат: 10‑балльная шкала (0 — спокойное дыхание, 10 — максимальная одышка).
• Детализация баллов:
  • 0 — одышка отсутствует;
  • 0,5–2 — очень лёгкая/лёгкая одышка;
  • 3 — умеренная (не мешает нагрузке);
  • 4–5 — несколько тяжёлая/тяжёлая (дискомфорт);
  • 6–9 — очень тяжёлая (близко к прекращению нагрузки);
  • 10 — максимальная (невыносимая).
• Особенность: важна динамика изменений у конкретного пациента.

---

ДИАГНОСТИКА — КВИ-COVID-19 (взрослые) — ПОДРОБНО

 

1. Краткие общие критерии установления диагноза/состояния

1. Анамнестические данные:

• контакт с больными острыми респираторными заболеваниями, в т. ч. с подтверждённым или неподтверждённым случаем COVID‑19;
• зарубежные поездки за 7 дней до первых симптомов заболевания;
• ранее перенесённое заболевание COVID‑19;
• вакцинация и ревакцинация против COVID‑19.

2. Жалобы и данные физикального обследования:

• острое начало заболевания;
• высокая лихорадка;
• выраженные симптомы интоксикации;
• слабость;
• катаральные проявления:
  • боли и першение в ротоглотке;
  • ринит;
  • кашель со скудной мокротой;
  • одышка;
• кожные высыпания;
• симптоматика со стороны органов ЖКТ.

3. Данные лабораторных исследований:

• выявление РНК SARS‑CoV‑2 методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК);
• выявление антигенов SARS‑CoV‑2 иммунохроматографическими методами;
• определение иммуноглобулинов классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к SARS‑CoV‑2.

4. Данные инструментального обследования:

• компьютерная томография органов грудной полости;
• пульсоксиметрия с измерением SpO₂.

 

2. Жалобы и анамнез (подробнее)

1. Ключевые симптомы для ранней идентификации COVID‑19 (необходимы для своевременного тестирования, изоляции и решения о госпитализации)

• Повышенная температура тела (отслеживание наличия и сроков появления гипертермии помогает оценить динамику заболевания).
• Интоксикация:
  • головная боль (следствие общей интоксикации и возможного воздействия вируса на ЦНС);
  • слабость и утомляемость (проявления системного воспалительного ответа);
  • мышечные боли (миалгия — частый симптом вирусной инфекции);
  • снижение аппетита (признак общей интоксикации).
• Ощущение «заложенности» в грудной клетке (может указывать на поражение дыхательных путей или лёгких).
• Одышка (признак дыхательной недостаточности, требует оценки насыщения крови кислородом).
• Катаральные явления:
  • насморк (ринит — воспаление слизистой носа);
  • боли или першение в ротоглотке (воспаление слизистой верхних дыхательных путей);
  • сухой кашель или кашель со скудной мокротой (реакция дыхательных путей на вирус);
  • конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза, возможное проявление инфекции).
• Нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия — характерные признаки COVID‑19).
• Потеря вкуса (дисгевзия — часто сочетается с аносмией).
• Рвота и диарейная симптоматика (признаки гастроинтестинальной формы COVID‑19).
• Кожные высыпания (возможное проявление иммуновоспалительных реакций или сосудистых нарушений).

2. Оценка факторов риска тяжёлого течения заболевания

• Сопутствующие хронические заболевания (повышают риск осложнений и тяжёлого течения COVID‑19; например, диабет, сердечно‑сосудистые заболевания, хронические болезни лёгких и почек).
• Беременность (особый физиологический статус, при котором инфекция может протекать тяжелее и влиять на течение беременности).

3. Анамнез перенесённого COVID‑19 и вакцинации (позволяет оценить индивидуальный уровень защиты и риск повторного инфицирования)

• Ранее перенесённое заболевание COVID‑19 (влияет на интерпретацию иммунологических тестов и клиническую картину; может снижать риск повторного заражения, но не исключает его).
• Вакцинация против COVID‑19 (снижает риск тяжёлого течения и летального исхода; учитывается при оценке иммунного статуса).
• Ревакцинация (повторная вакцинация) (поддерживает иммунную защиту; помогает определить необходимость дополнительных доз вакцины).

4. Эпидемиологический анамнез (выявление недавнего риска инфицирования и предотвращение дальнейшей передачи вируса)

• Контакты за последние 7 дней с:
  • лицами, подозрительными на инфицирование SARS‑CoV‑2 (люди с симптомами ОРВИ, особенно в регионах с высокой заболеваемостью);
  • лицами с лабораторно подтверждённым диагнозом COVID‑19 (прямой контакт с источником инфекции).
• Цель уточнения контактов:
  • выявление пациентов с недавним риском инфицирования (раннее тестирование и изоляция);
  • своевременное назначение тестирования (подтверждение или исключение инфекции);
  • предотвращение дальнейшей передачи инфекции (разрыв цепочки распространения вируса).

5. Эпидемиологическая ситуация в регионе (учитывается для клинической диагностики и принятия профилактических мер)

• Эпидемический подъём заболеваемости COVID‑19 в данном регионе (повышает вероятность инфицирования при наличии соответствующих симптомов).
• Значение для диагностики:
  • помогает клиницистам заподозрить COVID‑19 при наличии неспецифических симптомов (например, при изолированной лихорадке или катаральных явлениях);
  • влияет на тактику ведения пациента (более активное тестирование, изоляция, мониторинг состояния).

3. Физикальное обследование (подробнее)

1. Общий осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек (позволяет выявить признаки системного воспаления, гипоксии и иммунных реакций)

• Оценка цвета:
  • гиперемия (покраснение — может указывать на воспалительный процесс или гипертермию);
  • бледность (признак анемии, гипоперфузии или интоксикации);
  • цианоз (синюшность — признак выраженной гипоксии, нарушения газообмена).
• Влажность кожи (повышенная влажность может свидетельствовать о лихорадке и усиленном потоотделении, сухость — о дегидратации).
• Инъекция сосудов склер (покраснение глазных белков — признак воспаления или сосудистой реакции).
• Кожные высыпания:
  • ангииты (поражение сосудов кожи инфекционно‑аллергического генеза);
  • папуло‑сквамозные сыпи (воспалительные поражения с шелушением);
  • кореподобные сыпи (высыпания, напоминающие корь);
  • токсидермия (аллергическая реакция на лекарства или токсины);
  • крапивница (зудящие волдыри, могут быть связаны с инфекцией или лекарственной непереносимостью).

2. Пальпация лимфатических узлов (оценка состояния иммунной системы и возможного инфекционного процесса)

• выявление увеличения лимфоузлов (лимфаденопатия может указывать на иммунный ответ или сопутствующую инфекцию);
• оценка болезненности и консистенции лимфоузлов (помогает дифференцировать различные патологические процессы).

3. Оценка респираторных симптомов (определение степени поражения дыхательной системы)

• Наличие и характер мокроты (скудная, кровянистая, гнойная — помогает оценить тяжесть поражения дыхательных путей и лёгких).
• Одышка (субъективное ощущение нехватки воздуха — признак дыхательной недостаточности).
• Дистанционные хрипы (хрипы, слышимые на расстоянии — указывают на обструкцию дыхательных путей или наличие секрета в бронхах).

4. Аускультация и перкуссия лёгких (объективная оценка состояния лёгочной ткани и дыхательных путей)

• Аускультация (выслушивание дыхательных шумов: сухие хрипы, крепитация, ослабление дыхания — признаки пневмонии, ОРДС или других поражений).
• Перкуссия (простукивание грудной клетки для выявления изменений перкуторного звука: притупление — признак уплотнения лёгочной ткани, тимпанит — гипервоздушности).

5. Оценка положения и поведения пациента (выявление признаков тяжёлого течения и осложнений — характерно для пожилых пациентов)

• Делирий (спутанность сознания, дезориентация; может быть связано с гипоксией или прямым действием вируса на ЦНС).
• Бред (нарушение мышления и восприятия — признак тяжёлого поражения нервной системы или интоксикации).

6. Измерение базовых физиологических показателей (количественная оценка состояния пациента и степени тяжести заболевания)

• Частота дыхания (ЧДД) (норма: 12–20 дых./мин.; повышение ЧДД > 22 дых./мин. — признак одышки и дыхательной недостаточности).
• Артериальное давление на периферических артериях (АД) (норма: ~120/80 мм рт. ст.; снижение АД < 90/60 мм рт. ст. — признак шока или декомпенсации).
• Частота сердцебиения (ЧСС) (норма: 60–90 уд./мин.; тахикардия > 90 уд./мин. — реакция на лихорадку, гипоксию или стресс).
• Термометрия общая (измерение температуры тела; лихорадка > 38 °C — признак воспалительного процесса).

4. Неспецифическая лабораторная диагностика COVID‑19

1. Общий (клинический) анализ крови (для диагностики, оценки степени тяжести болезни и выявления осложнений)

• Что исследуется:
  • гематокрит (доля объёма крови, занимаемая эритроцитами);
  • уровень эритроцитов (красные кровяные тельца, переносят кислород);
  • уровень лейкоцитов (белые кровяные тельца, участвуют в иммунном ответе);
  • уровень тромбоцитов (клетки, отвечающие за свёртываемость крови);
  • лейкоцитарная формула (дифференциальный подсчёт различных видов лейкоцитов).
• Цель назначения: комплексная оценка состояния пациента, выявление осложнений и неотложных состояний.
• Типичные изменения при COVID‑19:
  • нормальное число лейкоцитов у большинства пациентов (отсутствие выраженного бактериального воспаления);
  • лейкопения у одной трети пациентов (снижение общего числа лейкоцитов — признак вирусной инфекции);
  • лимфопения у 83,2 % пациентов (снижение числа лимфоцитов — маркер иммунного ответа на вирус);
  • умеренная тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов, более выраженное при тяжёлом течении и у умерших пациентов).

2. Биохимический общетерапевтический анализ крови (для оценки органной функции и выявления декомпенсации сопутствующих заболеваний)

• Что исследуется:
  • общий билирубин (показатель функции печени и гемолиза);
  • альбумин (основной белок плазмы, отражает синтетическую функцию печени);
  • мочевина и креатинин (маркеры функции почек);
  • глюкоза (показатель углеводного обмена);
  • хлориды, натрий, калий (электролитный баланс);
  • ферритин (показатель запасов железа и маркер воспаления);
  • активность ферментов: АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза) (маркеры повреждения тканей, в т. ч. печени и сердца), ЛДГ (лактатдегидрогеназа) (фермент, повышающийся при повреждении тканей).
• Цель назначения: выявление органной дисфункции, декомпенсации хронических заболеваний, осложнений; прогностическая оценка; подбор терапии.
• Клиническое значение:
  • отклонения не специфичны для COVID‑19, но указывают на осложнения;
  • нарастание уровня ферритина, АЛТ, АСТ, ЛДГ и гипонатриемия (снижение натрия в крови) — признаки прогрессирующего синдрома активации макрофагов (САМ).

3. Исследование уровня С‑реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови (основной маркер активности воспалительного процесса)

• Цель назначения: оценка активности воспаления у пациентов среднетяжёлого, тяжёлого и крайне тяжёлого течения.
• Клиническое значение:
  • повышение СРБ коррелирует с объёмом поражения лёгочной ткани и распространённостью воспалительной инфильтрации;
  • высокий уровень СРБ — основание для начала противовоспалительной терапии;
  • прогностический маркер тяжести пневмонии.

4. Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (для выявления коагулопатии, ассоциированной с COVID‑19)

• Что исследуется:
  • активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (оценка внутреннего пути свёртывания);
  • протромбиновое (тромбопластиновое) время / протромбиновое отношение / % протромбина по Квику (оценка внешнего пути свёртывания);
  • уровень фибриногена (фактор свёртывания, белок острой фазы воспаления);
  • концентрация Д‑димера (продукт распада фибрина, маркер тромбообразования).
• Цель назначения: раннее выявление нарушений свёртываемости крови.
• Клинические маркеры:
  • возрастание Д‑димера в 3–4 раза выше возрастной нормы;
  • удлинение протромбинового времени (снижение % протромбина);
  • увеличение уровня фибриногена.
• Возрастные особенности:
  • Д‑димер повышается после 50 лет из‑за накопления хронических заболеваний;
  • возрастной уровень верхней границы референтного интервала: возраст × 0,01 мкг/мл (при измерении в единицах FEU).
• Изменения при COVID‑19: тромбоцитопения, гипофибриногенемия, повышение Д‑димера (признаки гипервоспаления и коагулопатии).

5. Исследование уровня прокальцитонина в крови (для исключения бактериальной коинфекции)

• Цель назначения: ранняя оценка риска бактериальных осложнений у пациентов тяжёлого и крайне тяжёлого течения.
• Норма: уровень в пределах референсных значений при изолированной коронавирусной инфекции.
• Интерпретация:
  • < 0,5 мкг/л — низкий риск бактериальной коинфекции и неблагоприятного исхода;
  • > 0,5 мкг/л — высокий риск, вероятна бактериальная коинфекция;
  • коррелирует с тяжестью течения, распространённостью воспаления и прогнозом при бактериальных осложнениях.

6. Исследование уровня тропонинов I, T и NT‑proBNP (для оценки риска сердечно‑сосудистых осложнений)

• Цель назначения: ранняя диагностика миокардиального стресса и риска осложнений у пациентов тяжёлого и крайне тяжёлого течения.
• Маркеры:
  • тропонины I, T (специфические маркеры повреждения миокарда);
  • NT‑proBNP (N‑терминальный фрагмент натрийуретического пропептида мозгового — маркер сердечной недостаточности).
• Интерпретация NT‑proBNP:
  • ≥ 2000 пг/мл — наивысший риск (особенно при нарастающей одышке);
  • 400 ≤ NT‑proBNP < 2000 пг/мл — промежуточный риск.

5. Специфическая лабораторная диагностика COVID‑19

1. Молекулярно‑биологическое исследование мазков со слизистой носоглотки и ротоглотки на SARS‑CoV‑2

• Цель: этиологическая лабораторная диагностика у пациентов с подозрением на COVID‑19.
• Материал для исследования: мазки со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки (берутся одновременно из двух локусов для повышения надёжности результатов).
• Методы: методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), включая ПЦР (полимеразную цепную реакцию) и LAMP (петлевую изотермическую амплификацию).
• Пояснения:
  • при отрицательном результате и признаках поражения нижних дыхательных путей исследуют дополнительные материалы: мокроту, промывные воды бронхов (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный или назофарингеальный аспират;
  • у пациентов на ИВЛ — аспират содержимого трахеи;
  • дополнительные материалы: биопсийный/аутопсийный материал лёгких, цельная кровь, сыворотка, фекалии.

2. Выявление антигенов SARS‑CoV‑2 иммунохроматографическими методами (ИФА, ИХЛ, иммунохроматография)

• Цель: экспресс‑диагностика COVID‑19 в ситуациях, когда проведение МАНК невозможно (в т. ч. в удалённых регионах).
• Методы: иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохемилюминесценция (ИХЛ), иммунохроматография.
• Сроки получения результата: 10–30 минут.
• Пояснения:
  • положительный результат подтверждает диагноз COVID‑19;
  • отрицательный результат не исключает COVID‑19;
  • период выявления: за 2 дня до и на протяжении 5–7 дней после появления симптомов;
  • обнаруживают нуклеокапсидный белок вируса в мазках из носоглотки.

3. Выявление иммуноглобулинов классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к SARS‑CoV‑2 в крови

• Цель: оценка иммунного ответа на текущую или перенесённую инфекцию.
• Методы: ИФА, ИХЛ, иммунохроматография.
• Мониторинг: повторное тестирование через 5–7 дней в неясных случаях (детекция сероконверсии).
• Пояснения:
  • IgM/IgA появляются первыми — маркер острой фазы инфекции;
  • IgG появляются примерно через 3–4 недели после инфицирования, могут сохраняться длительное время;
  • выявление IgG к спайковому (S) белку указывает на наличие защитного иммунитета (после болезни или вакцинации);
  • антитела вырабатываются как к нуклеокапсидному (N), так и к спайковому (S) белку коронавируса.

4. Молекулярно‑биологическое исследование на другие респираторные вирусы у пациентов с симптомами ОРВИ

• Цель: дифференциальная диагностика.
• Исследуемые вирусы: вирус гриппа (Influenza virus), парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), аденовирус (Human Adenovirus), респираторно‑синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus), коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus), метапневмовирус (Human Metapneumovirus).
• Показания:
  • амбулаторно — тяжёлое течение, эпидемический очаг, пожилой возраст, угроза развития ОРДС;
  • в стационаре — всем заболевшим.
• Метод: ПЦР.
• Пояснения:
  • обнаруживает нуклеиновые кислоты вирусов в среднем до 7 дней, максимум — до 2 недель от начала заболевания (при сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей);
  • результаты получают в течение 4–6 часов после представления образца.

5. Микробиологическое (культуральное) исследование биологического материала у пациентов с тяжёлым и крайне тяжёлым течением COVID‑19

• Цель: исключение бактериальной и грибковой коинфекции.
• Материал для исследования: мокрота, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), жидкость плевральной полости, кровь, моча и другие локусы предполагаемого очага инфекции.
• Пояснения:
  • включает тест на галактоманнан (ГМ), микроскопию с окраской калькофлуором белым, посев на среду Сабуро и/или хромогенный агар (для исключения грибковой инфекции);
  • позволяет идентифицировать возбудителей, оценить микробную обсеменённость, определить чувствительность к антимикробным препаратам.

6. Скрининг молекулярно‑генетическими методами (ПЦР) на нозокомиальные и грибковые инфекции у пациентов с жизнеугрожающими состояниями

• Цель: исключение бактериальной и грибковой коинфекции, оптимизация выбора терапии.
• Исследуемые патогены: ESKAPE‑патогены и грибковые инфекции.
• ESKAPE‑патогены — это: Enterococcus faecium (энтерококк фэциум), Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), Klebsiella pneumoniae (клебсиелла пневмонии), Acinetobacter baumannii (ацинетобактер Баумана), Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), Enterobacter spp. (энтеробактер).
• Выявление генов резистентности у бактерий к антибиотикам:
  • к бета‑лактамным антибиотикам: mecA, blaTEM, blaCTX‑M‑1, blaSHV, blaOXA‑40‑LIKE, blaOXA‑48‑LIKE, blaOXA‑23‑LIKE, blaOXA‑51‑LIKE, blaIMP, blaKPC, blaGES, blaNDM, blaVIM;
  • к гликопептидным антибиотикам: VanA/B.
• Метод: определение нуклеотидной последовательности ДНК.

 

Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния представлен в Приложении А3.1. (см. ниже)

Алгоритм этиологической диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19 представлен в Приложении Б1. (см. ниже)

 

5.1. Приложение А3.1. Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния.

 

1. Цель лабораторного мониторинга

Основная задача — оценка выраженности воспалительного ответа и органной недостаточности у пациентов с COVID-19, что позволяет прогнозировать течение болезни и корректировать лечение.

2. Амбулаторное лечение (лёгкое и среднетяжёлое течение)

• Общий (клинический) анализ крови — проводится по показаниям.
• Биохимический общетерапевтический анализ крови — выполняется по показаниям.
• На этом этапе объём лабораторных исследований минимален, так как состояние пациента стабильное и не требует частого мониторинга.

3. Госпитализация (лёгкое и среднетяжёлое течение)

• Общий (клинический) анализ крови:
  • выполняется не позднее 12 часов после поступления;
  • кратность — 1 раз в 2–3 дня.
• Биохимические общетерапевтические исследования (обязательный список):
  • исследование уровня мочевины, креатинина, глюкозы, общего билирубина;
  • определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови;
  • кратность — 1 раз в 2–3 дня.
• Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) — 1 раз в 2–3 дня.
• Определение D-димера в крови — по показаниям.
• Цель — регулярный контроль основных показателей крови для своевременного выявления осложнений и корректировки терапии.

4. Тяжёлое течение (ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии)

а) Общий (клинический) анализ крови:

• выполняется не позднее 3 часов после поступления;
• кратность — ежедневно и по показаниям;
• срочный анализ необходим для быстрой оценки состояния пациента и начала лечения.

б) Биохимические исследования:

• обязательные показатели (электролиты, альбумин, лактат) — ежедневно и по показаниям;
• уровень мочевины, креатинина, глюкозы, билирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ — в рамках общего биохимического анализа.
• частый мониторинг позволяет оперативно реагировать на изменения в работе органов и систем.

в) Коагулограмма:

• проводится при поступлении, далее — по показаниям, но не реже 1 раза в 2–3 дня;
• включает АЧТВ, протромбиновое время, уровень фибриногена;
• контроль системы гемостаза критически важен для пациентов в ОРИТ, так как у них высок риск тромбозов и кровотечений.

г) Определение D-димера:

• выполняется при поступлении в ОРИТ, далее — по показаниям;
• повышенный уровень D-димера может указывать на тромбообразование и требует коррекции терапии.

д) Дополнительные исследования:

• СРБ (С-реактивный белок) — анализ проводится не позднее 24 часов от поступления, далее — не реже 1 раза в 2 дня;
• прокальцитонин — исследуется по показаниям при подозрении на бактериальную инфекцию и сепсис;
• ферритин, тропонины I, T — определяются при поступлении и в динамике по показаниям;
• ИЛ-6 (интерлейкин-6) — исследуется при доступности;
• NT-proBNP/BNP — анализ проводится при доступности (важен для оценки функции сердца);
• Т- и В-лимфоциты — исследуются при доступности (позволяют оценить состояние иммунной системы).
• Эти показатели помогают оценить тяжесть воспаления, риск бактериальных осложнений и состояние органов (в частности, сердца).

5. Особенности мониторинга после выписки

• После выписки лабораторный мониторинг продолжается по показаниям, с учётом сохраняющихся факторов риска и состояния пациента.
• При сохраняющихся факторах риска (например, тромбозов) могут назначаться профилактические дозы антикоагулянтов и регулярный контроль D-димера и коагулограммы.

6. Вывод

Алгоритм лабораторного мониторинга:

• дифференцирован по тяжести состояния пациента (амбулаторное лечение, госпитализация, ОРИТ);
• направлен на раннюю диагностику осложнений (тромбозы, органная недостаточность, бактериальные инфекции);
• позволяет объективно оценивать динамику заболевания и корректировать лечение в зависимости от лабораторных показателей;
• включает как стандартные, так и дополнительные исследования (в зависимости от клинической ситуации).

 

5.2. Приложение Б1. Алгоритм этиологической диагностики у пациентов с подозрением на COVID-19

По алгоритму диагностики COVID-19:

1. Исходный этап:

• рассматривается случай, подозрительный на COVID-19;
• для диагностики проводятся исследования мазков из рото- и носоглотки.

2. Первичное исследование — определение РНК SARS-CoV-2 (МАНК):

• выполняется анализ на наличие рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса SARS-CoV-2 в мазках;
• возможны два исхода:
  • отрицательный результат — переходит к дополнительному тестированию (определение антигена);
  • положительный результат — случай считается подтверждённым COVID-19.

3. Дополнительное исследование (при отрицательном результате МАНК) — определение антигена SARS-CoV-2:

• если анализ на РНК дал отрицательный результат, проводится тест на антиген вируса;
• антиген — это белковая структура вируса, которую можно обнаружить в мазках;
• также возможны два исхода:
  • отрицательный результат — диагноз COVID-19 не подтверждается;
  • положительный результат — случай считается подтверждённым COVID-19.

4. Итоговые результаты:

• если хотя бы один из тестов (на РНК или антиген) дал положительный результат — случай классифицируется как подтверждённый COVID-19;
• если оба теста (на РНК и антиген) дали отрицательный результат — диагноз COVID-19 не подтверждён.

5. Ключевые особенности алгоритма:

• двухэтапность: сначала проверяется РНК вируса, при отрицательном результате — антиген;
• комплементарность тестов: использование двух разных методов повышает точность диагностики;
• чёткая дифференциация: алгоритм позволяет однозначно классифицировать случай как подтверждённый или не подтверждённый.

 

6. Инструментальные исследования

1. Пульсоксиметрия с измерением SpO₂

• Цель назначения: выявление дыхательной недостаточности и оценка выраженности гипоксемии у пациентов с подозрением на COVID‑19 на всех этапах оказания медицинской помощи.
• Пояснения:
  • пульсоксиметрия — простой и надёжный скрининговый метод (неинвазивное измерение насыщения крови кислородом);
  • позволяет выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке;
  • помогает оценивать эффективность проводимой респираторной поддержки.
• Показания к углублённому обследованию:
  • при SpO₂ < 90 % (признаки острой дыхательной недостаточности, ОДН) проводится исследование газов артериальной крови (определение КОС и газов крови): PaO₂, PaCO₂, pH, бикарбонатов, молочной кислоты (лактата) в крови.

2. Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в стандартных отведениях

• Цель назначения: выявление нарушений ритма сердца у пациентов с подозрением на COVID‑19 на всех этапах оказания медицинской помощи.
• Пояснения:
  • не несёт специфической информации для диагностики COVID‑19, но важна для оценки сердечно‑сосудистых рисков;
  • вирусная инфекция и пневмония увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома (своевременное выявление улучшает прогноз);
  • определённые изменения на ЭКГ требуют внимания при оценке кардиотоксичности назначаемых препаратов (например, удлинение интервала QT).
• Возможные изменения на ЭКГ:
  • снижение и зазубренность зубца P;
  • снижение зубца T в разных отведениях;
  • относительное удлинение интервала Q–T;
  • удлинение интервала P–Q.
• Особенности: изменения нестойкие и проходят в течение 12 недель.

3. Компьютерная томография органов грудной полости (КТ)

• Цель назначения: выявление и оценка характера патологических изменений в лёгких при среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении COVID‑19.
• Пояснения:
  • обладает высокой чувствительностью в выявлении характерных для COVID‑19 изменений в лёгких;
  • оправдана для первичной оценки органов грудной клетки при тяжёлых прогрессирующих формах болезни;
  • используется для дифференциальной диагностики и оценки динамики.
• Показания к назначению:
  • признаки дыхательной недостаточности: SpO₂ < 95 %, ЧДД > 22 (при первичном обращении);
  • внезапный рост D‑димера и клинические признаки ТЭЛА (показание к КТ‑ангиопульмонографии, если результат повлияет на тактику ведения).
• Ограничения: массовый КТ‑скрининг бессимптомных и лёгких форм не требуется.
• Контрастирование: проводится при подозрении на патологии, требующие его использования (ТЭЛА, стадирование опухолей и др.).
• Повторные исследования: проводятся по показаниям, но не чаще 1 раза в 7–10 дней при отсутствии ухудшения.
• Методы оценки результатов:
  • «эмпирическая» визуальная шкала (для быстрой оценки изменений в условиях большого потока пациентов, основана на примерном объёме поражения лёгкого);
  • подробная оценка выраженности изменений (согласно рекомендациям в Приложении Г2).
  • Рекомендации по оформлению заключения — в Приложении А3.2.

 

6.1. Приложение Г2. Адаптированная «эмпирическая» визуальная шкала оценки КТ изменений при COVID-19

 

1. Название и происхождение

• Русское название: адаптированная «эмпирическая» визуальная шкала.
• Оригинальное название: рекомендации по формулировке заключения (КТ‑исследование): вероятность связи выявленных изменений с COVID‑19‑пневмонией (рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR‑ESTI, 2020).
• Источник: исследование Inui S, Fujikawa A, Jitsu M и соавт. Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship Diamond Princess with Coronavirus Disease (COVID‑19), опубликованное в Radiol Cardiothorac Imaging (2020), с модификациями.
• Тип инструмента: визуальная шкала для интерпретации результатов компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости.

2. Назначение шкалы

• Основная цель: оценка выраженности изменений в лёгких при проведении КТ у пациентов с подозрением или подтверждённым COVID‑19.
• Пояснения:
  • позволяет стандартизировать описание КТ‑картины и облегчить коммуникацию между врачами;
  • даёт возможность быстро оценить объём поражения лёгких в условиях большого потока пациентов;
  • помогает определить тяжесть состояния пациента и скорректировать тактику лечения;
  • используется для мониторинга динамики заболевания при повторных КТ‑исследованиях.

3. Категории шкалы и их интерпретация

• КТ‑0 (отсутствие характерных проявлений):
  • в лёгких не выявляются типичные для COVID‑19 изменения («матовое стекло», консолидация, ретикулярные изменения и т. д.);
  • может соответствовать норме либо неспецифическим изменениям, не связанным с вирусной пневмонией.
• КТ‑1 (минимальный объём поражения, < 25 % объёма лёгких):
  • ограниченные участки изменений, затрагивающие менее четверти объёма лёгочной ткани;
  • обычно соответствует лёгкому течению заболевания;
  • может наблюдаться на ранних стадиях инфекции или у пациентов с бессимптомным течением.
• КТ‑2 (средний объём поражения, 25–50 % объёма лёгких):
  • умеренное распространение изменений, поражена от четверти до половины лёгочной ткани;
  • соответствует среднетяжёлому течению COVID‑19;
  • часто сопровождается клиническими симптомами: одышкой, снижением SpO₂, лихорадкой.
• КТ‑3 (значительный объём поражения, 50–75 % объёма лёгких):
  • выраженное поражение лёгких, затронуто от половины до трёх четвертей объёма;
  • характерно для тяжёлого течения заболевания;
  • обычно требует респираторной поддержки (оксигенотерапия, НИВЛ);
  • высокий риск прогрессирования и развития осложнений.
• КТ‑4 (субтотальный объём поражения, > 75 % объёма лёгких):
  • почти тотальное поражение лёгочной ткани, затронуто более трёх четвертей объёма;
  • крайне тяжёлое течение COVID‑19;
  • требует интенсивной терапии, часто — инвазивной вентиляции лёгких (ИВЛ);
  • ассоциировано с высоким риском летального исхода.

4. Принципы интерпретации результатов

• Основа оценки: визуальная оценка примерного объёма уплотнённой лёгочной ткани в лёгком с наибольшим поражением.
• Методика:
  • врач‑рентгенолог анализирует все срезы КТ и определяет участок с максимальной плотностью и распространённостью изменений;
  • оценивается общий объём вовлечённой ткани относительно всего объёма лёгких;
  • используются стандартные КТ‑признаки COVID‑19: участки «матового стекла», консолидации, ретикулярные изменения, симптом «булыжной мостовой» и др.
• Особенности:
  • шкала является эмпирической, то есть основана на опыте и визуальной оценке, а не на точных измерениях;
  • не заменяет детального описания КТ‑картины, но дополняет его стандартизированной категорией;
  • позволяет сравнивать результаты разных исследований и отслеживать динамику.

 

6.2. Приложение А3.2. Рекомендации по формулировке заключения КТ: вероятность связи выявленных изменений с пневмонией COVID-19 (рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR-ESTI).

 

1. Цель рекомендаций

Формулировка заключения КТ-исследования с оценкой вероятности связи выявленных изменений с пневмонией, вызванной COVID-19. Цель — стандартизировать интерпретацию результатов КТ, чтобы обеспечить единообразие в диагностике и облегчить коммуникацию между специалистами.

2. Классификация КТ-картины по вероятности связи с COVID-19 пневмонией

Выделяют 4 категории результатов КТ, каждая из которых требует особой формулировки заключения:

а) Типичная картина (высокая вероятность пневмонии COVID-19)

К типичным КТ-признакам относятся:

• многочисленные двусторонние субплевральные уплотнения лёгочной ткани по типу «матового стекла» (включая консолидацию и/или симптом «булыжной мостовой»);
• многочисленные двусторонние округлые участки уплотнения по типу «матового стекла» в глубине лёгочной ткани (возможно сочетание с консолидацией и/или симптомом «булыжной мостовой»);
• участки уплотнения лёгочной ткани в виде сочетания «матового стекла» и консолидации с симптомом «обратного ореола» (признак организующейся пневмонии).

Формулировка заключения: «Высокая вероятность пневмонии COVID-19, с учётом клинической картины имеются типичные КТ-признаки заболевания».

Важно: подобные изменения могут встречаться при других вирусных пневмониях, болезнях соединительной ткани, токсическом действии лекарств и других состояниях. Это необходимо учитывать при постановке диагноза.

б) Неопределённая картина (средняя вероятность пневмонии COVID-19)

Характерные особенности:

• участки «матового стекла» преимущественно прикорневой локализации;
• мелкие участки «матового стекла» без типичного (периферического) распределения, не округлой формы;
• односторонние участки «матового стекла» в пределах одной доли (с консолидацией или без неё).

Формулировка заключения: «Средняя (неопределённая) вероятность пневмонии COVID-19. Выявленные изменения могут быть проявлением COVID-19 пневмонии, но они неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях лёгких (сердечная недостаточность, бактериальная пневмония и др.)».

Особая осторожность требуется при интерпретации результатов КТ у пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями (ИБС, онкологические заболевания, патология почек и др.), при которых высока вероятность появления изменений в грудной полости.

в) Нетипичная картина (альтернативный диагноз)

Признаки, не характерные для COVID-19 пневмонии:

• консолидация доли (сегмента);
• очаги (в том числе симптом «дерево в почках»);
• объёмные образования;
• полости в лёгких и в участках консолидации;
• равномерное утолщение междольковых перегородок с жидкостью в плевральных полостях (картина отёка лёгких);
• субплевральные ретикулярные (сетчатые) изменения;
• лимфаденопатия без изменений в лёгких.

Формулировка заключения: «Выявленные изменения не характерны для COVID-19 пневмонии. Следует рассмотреть возможность других заболеваний и патологических состояний (туберкулёз, рак лёгкого, бактериальная пневмония и др.)».

г) Нормальная картина

Отсутствие признаков пневмонии или других патологических изменений на КТ.

Формулировка заключения: «Нет признаков пневмонии или других патологических изменений».

Важное уточнение: на начальных стадиях болезни (1–5 дни) результаты КТ могут быть негативными. Нормальная КТ-картина не исключает COVID-19 и не является ограничением в проведении иммунологических (ПЦР) тестов.

3. Ключевые принципы формулировки заключения

• Чёткость и конкретность: заключение должно однозначно отражать вероятность связи изменений с COVID-19 пневмонией.
• Учёт неспецифичности признаков: даже типичные изменения могут встречаться при других заболеваниях — это должно быть отражено в заключении.
• Индивидуальный подход: интерпретация результатов должна учитывать клиническую картину и сопутствующие заболевания пациента.
• Сопоставление с другими методами диагностики: КТ-данные не являются единственным критерием диагностики COVID-19, их следует рассматривать в комплексе с другими исследованиями (ПЦР, клинические данные).

4. Вывод

Рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR-ESTI предоставляют чёткий алгоритм формулировки КТ-заключений при подозрении на COVID-19 пневмонию. Они позволяют:

• стандартизировать интерпретацию КТ-изображений;
• объективно оценить вероятность связи изменений с COVID-19;
• избежать гипердиагностики за счёт учёта неспецифичности некоторых признаков;
• обеспечить корректное направление дальнейшего обследования и лечения пациента.

 

7. Иные диагностические исследования и консультации смежных специалистов при COVID-19

1. Консультации смежных специалистов при подозрении на осложнения

• Врач‑кардиолог: консультация рекомендована при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно‑сосудистой недостаточности (позволяет своевременно выявить и скорректировать кардиологические осложнения, которые могут ухудшить прогноз при COVID‑19).
• Врач‑акушер‑гинеколог: консультация необходима при течении COVID‑19 на фоне беременности (обеспечивает мониторинг состояния беременной и плода, корректировку тактики ведения с учётом особенностей беременности и инфекционного процесса).
• Врач‑психиатр: осмотр показан при явлениях психоза и делирия у пожилых больных (помогает своевременно диагностировать и купировать психические нарушения, часто возникающие у пожилых пациентов на фоне тяжёлого течения инфекции).
• Врач‑эндокринолог: консультация требуется при сахарном диабете для корректировки терапии (позволяет поддерживать оптимальный гликемический контроль, что снижает риск осложнений COVID‑19 и улучшает исходы лечения).

2. Осмотр врачом‑анестезиологом‑реаниматологом

• Показания к осмотру:
  • быстропрогрессирующая острая дыхательная недостаточность (ОДН): частота дыхания (ЧД) > 25 в 1 минуту;
  • насыщение крови кислородом (SpO₂) < 92 %;
  • другая органная недостаточность: 2 и более балла по шкале SOFA (Приложение Г4).
• Цель консультации: решение вопроса о переводе пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (ранний перевод в ОРИТ позволяет своевременно начать интенсивную терапию, включая респираторную поддержку и коррекцию полиорганной недостаточности, что повышает шансы на благоприятный исход).

 

Приложение Г3. Оценка тяжести гипоксемии (PaO₂/FiO₂ Ratio, P/F Ratio)

 

1. Общие сведения

• Русское название: оценка тяжести гипоксемии.
• Оригинальное название: PaO₂/FiO₂ Ratio (P/F Ratio).
• Источник: Karbing D. S. и соавт., Variation in the PaO₂/FiO₂ ratio with FiO₂: mathematical and experimental description, and clinical relevance, Crit Care (2007;11(6):R118).
• Тип инструмента: шкала оценки.
• Назначение: оценка тяжести гипоксемии у пациентов, в т. ч. с COVID‑19‑ассоциированной острой дыхательной недостаточностью (ОДН).

2. Критерии оценки тяжести гипоксемии

• Лёгкая степень:
  • SpO₂ без кислорода: 75–92 %;
  • PaO₂/FiO₂: 200–300 мм рт. ст.
• Средняя степень:
  • SpO₂ без кислорода: 50–75 %;
  • PaO₂/FiO₂: 100–200 мм рт. ст.
• Тяжёлая степень:
  • SpO₂ без кислорода: < 50 %;
  • PaO₂/FiO₂: < 100 мм рт. ст.

3. Пороговые значения P/F‑индекса для выбора и оценки респираторной поддержки при COVID‑19

• PaO₂/FiO₂ > 150 мм рт. ст.:
  • высокая эффективность оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции лёгких (НИВЛ);
  • вероятность успеха вне ОРИТ/в ОРИТ — до ~60–80 %.
• PaO₂/FiO₂ < 150 мм рт. ст.:
  • неэффективность НИВЛ вне ОРИТ — ~50 % и более;
  • повышенный риск необходимости перехода на более агрессивные методы поддержки.
• PaO₂/FiO₂ < 100 мм рт. ст. (при сохранении более 24 часов на фоне НИВЛ):
  • высокий риск неудачи НИВЛ — более 80 %;
  • риск прогрессирования повреждения лёгких на фоне продолжающейся НИВЛ;
  • требуется переоценка тактики респираторной поддержки.
• PaO₂/FiO₂ < 80 мм рт. ст. (при сохранении более 24 часов):
  • неэффективность применения НИВЛ и инвазивной вентиляции лёгких (ИВЛ);
  • высокий риск дальнейшего повреждения лёгких при продолжении НИВЛ/ИВЛ;
  • пациент должен быть обсуждён для проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

4. Пояснения к используемым терминам и параметрам

• SpO₂ (сатурация кислорода): насыщение гемоглобина кислородом, измеряемое пульсоксиметром (в %).
• PaO₂ (парциальное давление кислорода в артериальной крови): показатель, определяемый при анализе газов артериальной крови (в мм рт. ст.).
• FiO₂ (фракция вдыхаемого кислорода): доля кислорода во вдыхаемой смеси (обычно 0,21 при дыхании атмосферным воздухом).
• P/F‑индекс (PaO₂/FiO₂): соотношение между PaO₂ и FiO₂, ключевой показатель для оценки газообмена и тяжести гипоксемии.
• НИВЛ (неинвазивная вентиляция лёгких): респираторная поддержка через маску или шлем без интубации.
• ИВЛ (инвазивная вентиляция лёгких): механическая вентиляция через эндотрахеальную трубку.
• ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии): специализированное отделение для лечения тяжёлых пациентов.
• ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация): метод поддержки газообмена при критической дыхательной недостаточности.

5. Клиническая значимость шкалы

• позволяет стандартизировать оценку тяжести гипоксемии;
• помогает выбрать оптимальный метод респираторной поддержки;
• даёт возможность прогнозировать эффективность НИВЛ и риск её неудачи;
• служит критерием для своевременного перехода к более агрессивным методам лечения (ИВЛ, ЭКМО);
• используется для мониторинга динамики состояния пациента и оценки эффекта проводимой терапии.

 

Приложение Г4. Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

 

1. Общие сведения

• Русское название: шкала SOFA.
• Оригинальное название: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).
• Источник:
  • официальный сайт разработчиков;
  • Tee Y. S. и соавт., Serial evaluation of the SOFA score is reliable for predicting mortality in acute severe pancreatitis, Medicine (Baltimore) (2018 Feb; 97(7):e9654. doi: 10.1097/MD.0000000000009654).
• Тип инструмента: индекс.
• Назначение: определение органной недостаточности, оценка тяжести состояния пациента и прогнозирование смертности в отделениях интенсивной терапии.

2. Показатели и их оценка по шкале SOFA

Каждый показатель оценивается от 0 до 4 баллов, где 0 — наиболее оптимальный параметр, 4 — наиболее аномальный.

• PaO₂/FiO₂ (индекс оксигенации):
  • 0 баллов: > 400;
  • 1 балл: 300–399;
  • 2 балла: 200–299;
  • 3 балла: 100–199;
  • 4 балла: < 100.
• Количество тромбоцитов (в мл):
  • 0 баллов: > 150 000;
  • 1 балл: 100 000–149 000;
  • 2 балла: 50 000–99 999;
  • 3 балла: 20 000–49 999;
  • 4 балла: < 20 000.
• Билирубин сыворотки (мкмоль/л):
  • 0 баллов: < 20;
  • 1 балл: 20–32;
  • 2 балла: 33–101;
  • 3 балла: 102–204;
  • 4 балла: > 204.
• Среднее артериальное давление (САД, мм рт. ст.):
  • 0 баллов: > 70 мм рт. ст.;
  • 1 балл: < 70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров;
  • 2 балла: использование любой дозы добутамина или допамина < 5 мкг/кг в минуту;
  • 3 балла: допамин 5–15 мкг/кг в минуту, эпинефрин < 0,1 мкг/кг в минуту или норэпинефрин < 0,1 мкг/кг в минуту;
  • 4 балла: допамин > 15 мкг/кг в минуту, эпинефрин > 0,1 мкг/кг в минуту или норэпинефрин > 0,1 мкг/кг в минуту.
• Оценка тяжести комы по шкале Глазго:
  • 0 баллов: 15;
  • 1 балл: 13–14;
  • 2 балла: 10–12;
  • 3 балла: 6–9;
  • 4 балла: 3–5.
• Креатинин сыворотки или суточный диурез:
  • 0 баллов: креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л;
  • 1 балл: креатинин сыворотки 100–170 мкмоль/л;
  • 2 балла: креатинин сыворотки 171–299 мкмоль/л;
  • 3 балла: креатинин сыворотки 300–400 мкмоль/л или суточный диурез 200–499 мл;
  • 4 балла: креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л или суточный диурез < 200 мл.

3. Пояснения к ключевым параметрам

• PaO₂/FiO₂: индекс оксигенации, отражающий эффективность газообмена в лёгких (PaO₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови, FiO₂ — фракция вдыхаемого кислорода).
• Тромбоциты: клетки крови, отвечающие за свёртывание; снижение их числа может указывать на ДВС‑синдром или сепсис.
• Билирубин: продукт распада гемоглобина; повышение уровня свидетельствует о нарушении функции печени.
• Среднее артериальное давление (САД, мм рт. ст.): рассчитывается по формуле:

САД = (САД + 2 × ДАД) / 3          

где:

— САД — систолическое артериальное давление (давление в момент сокращения сердца);

— ДАД — диастолическое артериальное давление (давление в момент расслабления сердца).

• Диастолическое давление умножается на 2, так как сердце проводит примерно 2/3 своего времени в состоянии диастолы (расслабления).
• Пример расчёта: если систолическое давление составляет 120 мм рт. ст., а диастолическое — 80 мм рт. ст., то среднее артериальное давление будет равно:

(120 + 2 × 80) / 3 = (120 + 160) / 3 = 280 / 3 ≈ 93,3 мм рт. ст.

• Альтернативная формула для расчёта САД:

САД = 1/3 × (САД – ДАД) + ДАД.

• Нормальные значения среднего артериального давления варьируются в пределах 70–100 мм рт. ст. Поддержание САД ≥ 65 мм рт. ст. критически важно для предотвращения гипоперфузии и развития органной недостаточности, особенно у пациентов с сепсисом, шоком и другими жизнеугрожающими состояниями.
• Среднее артериальное давление — физиологический показатель, отражающий среднюю силу, с которой кровь воздействует на стенки артерий в течение одного сердечного цикла. Он широко применяется в анестезиологии, интенсивной терапии и кардиологии, так как лучше, чем изолированные значения систолического или диастолического давления, отражает эффективность гемодинамики, уровень сосудистого тонуса и достаточность органного кровоснабжения.
• Шкала Глазго: стандартный инструмент оценки уровня сознания пациента.
• Креатинин и диурез: маркеры функции почек; повышение креатинина и снижение диуреза указывают на почечную недостаточность.
• Вазопрессоры: лекарственные средства, повышающие артериальное давление за счёт сужения сосудов (добутамин, допамин, эпинефрин, норэпинефрин).

4. Методика расчёта и интерпретации SOFA‑индекса

• Расчёт: SOFA‑индекс равен сумме баллов по всем шести показателям (от 0 до 24).
• Частота оценки: информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
• Интерпретация:
  • чем выше сумма баллов, тем тяжелее органная недостаточность и хуже прогноз;
  • рост SOFA‑индекса в динамике указывает на прогрессирование полиорганной недостаточности;
  • SOFA ≥ 2 часто используется как критерий сепсиса.

5. Особенности применения

• PaO₂ измеряется в мм рт. ст., FiO₂ варьируется от 0,21 до 1,00 (дыхание атмосферным воздухом до 100 % кислорода).
• вазопрессорные средства учитываются, если применялись хотя бы 1 час;
• дозировка вазопрессоров указывается в мкг/кг в минуту.

 

Приложение Г5. Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI)

 

1. Общие сведения

• Русское название: шкала депрессии Бека.
• Оригинальное название: Beck Depression Inventory (BDI).
• Источник: Beck A. T. и соавт., An Inventory for Measuring Depression, Archives of General Psychiatry (1961; 4(6): 561–571).
• Тип инструмента: вопросник (опросник).
• Назначение: первичная скрининговая оценка для выявления симптомов депрессии, определения степени их выраженности и при необходимости — рекомендации пациенту обратиться к специалисту.

2. Методика проведения

• Формат: опросник выдаётся пациенту на руки и заполняется им самостоятельно.
• Структура: стандартизированный опросник, состоящий из 21 категории симптомов и переживаний, характерных для депрессивных состояний.
• Содержание категорий: каждая категория включает 4–5 утверждений, отражающих различную степень выраженности симптома — от минимальной до максимальной.
• Период оценки: пациент выбирает утверждение, которое наиболее точно описывает его состояние в течение последних двух недель, включая день проведения теста.
• Инструкция для пациента:
  • прочитать внимательно все утверждения в каждой группе перед выбором;
  • обвести кружком номер (0, 1, 2 или 3) утверждения, наилучшим образом отражающего самочувствие за последнюю неделю, включая сегодняшний день;
  • если подходящими кажутся несколько утверждений в группе, обвести каждое из них.

3. Система оценки

• Оценка по категориям: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 3 баллов в соответствии с нарастанием тяжести симптома (0 — отсутствие симптома, 3 — максимальная выраженность).
• Суммарный балл: рассчитывается как сумма баллов по всем 21 категориям, варьируется от 0 до 63 баллов и снижается в соответствии с улучшением состояния пациента.

4. Категории симптомов (примеры)
   Опросник охватывает следующие группы симптомов:

• Настроение: оценка уровня грусти и тоски (например, от «не испытываю грусти» до «так грустно, что это невыносимо»).
• Пессимизм: отношение к будущему (от «мысли о будущем не вызывают уныния» до «будущее безнадёжно»).
• Чувство неудачи: самооценка достижений (от «не считаю себя неудачником» до «потерпел полное поражение как личность»).
• Неудовлетворённость: потеря радости и удовлетворения (от «не испытываю неудовлетворённости» до «недоволен и неудовлетворён всем»).
• Чувство вины и самокритика: ощущение собственной никчёмности (от «не чувствую себя виноватым» до «ненавижу себя»).
• Суицидальные мысли: наличие и выраженность суицидальных намерений (от «нет мыслей о причинении себе вреда» до «покончу с собой, как только появится возможность»).
• Плаксивость: частота и контроль над плачем (от «плачу не чаще, чем обычно» до «раньше плакал, но сейчас не могу плакать, даже если хочу»).
• Раздражительность: уровень раздражительности (от «не более раздражителен, чем обычно» до «меня совсем не раздражает то, что обычно всегда раздражало»).
• Социальная изоляция: интерес к другим людям (от «не утратил интереса к другим людям» до «полностью утратил интерес к другим людям»).
• Нерешительность: способность принимать решения (от «принимаю решения как всегда» до «совсем не могу принимать решений»).
• Образ тела: восприятие собственной внешности (от «не считаю, что выгляжу хуже, чем обычно» до «выгляжу гадко и отталкивающе»).
• Работоспособность: способность выполнять задачи (от «могу работать почти так же хорошо, как и раньше» до «не могу выполнить никакую работу вообще»).
• Нарушения сна: качество и продолжительность сна (от «сплю так же хорошо, как обычно» до «просыпаюсь рано каждый день и не могу спать более 5 часов»).
• Утомляемость: уровень энергии и усталости (от «устаю не больше, чем обычно» до «слишком сильно устаю, чтобы чем‑либо заниматься»).
• Аппетит и потеря веса: изменения в питании и весе (от «аппетит не хуже, чем обычно» до «нет аппетита вообще»; от «не похудел» до «похудел более чем на 8 кг»).
• Озабоченность состоянием здоровья: соматические жалобы (от «озабочен здоровьем не более чем обычно» до «полностью поглощён тем, как я себя чувствую»).
• Снижение либидо: интерес к сексу (от «интерес к противоположному полу не изменился» до «утратил всякий интерес к сексу»).

5. Подсчёт и интерпретация результатов

• Общий суммарный балл:
  • 0–9 баллов — отсутствие депрессивных симптомов;
  • 10–15 баллов — лёгкая депрессия (субдепрессия);
  • 16–19 баллов — умеренная депрессия;
  • 20–29 баллов — выраженная депрессия (средней тяжести);
  • 30–63 баллов — тяжёлая депрессия.
• Подсчёт по субшкалам:
  • когнитивно‑аффективная субшкала (C‑A): пункты 1–13 (отражает эмоциональные и мыслительные аспекты депрессии: настроение, пессимизм, чувство вины, суицидальные мысли и т. д.);
  • субшкала соматических проявлений депрессии (S‑P): пункты 14–21 (отражает физические симптомы: нарушения сна, аппетита, утомляемость, озабоченность здоровьем и снижение либидо).

6. Клиническая значимость

• позволяет провести первичный скрининг на наличие депрессии;
• помогает оценить степень тяжести депрессивных симптомов;
• даёт возможность отслеживать динамику состояния пациента в процессе терапии;
• способствует своевременному направлению к специалисту при выявлении умеренной или тяжёлой депрессии;
• разделение на субшкалы помогает дифференцировать когнитивно‑эмоциональные и соматические проявления депрессии, что может быть полезно для выбора стратегии лечения.

 

Приложение Г6. Методика оценки тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (State‑Trait Anxiety Inventory, STAI)

 

1. Общие сведения

• Русское название: методика оценки тревожности Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина.
• Оригинальное название: State‑Trait Anxiety Inventory (STAI), C. D. Spielberger (1964).
• Источники:
  • Charles D. Spielberger, Richard L. Gorsuch, R. E. Lushene, Manual for the State‑Trait Anxiety Inventory (1970);
  • Spielberger C. D., Test Anxiety Inventory: Preliminary professional manual (Menlo Park, 1980);
  • Ханин Ю. Л., Краткое руководство к шкале реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилбергера (Ленинград, 1976).
• Тип инструмента: шкала оценки.
• Назначение: определение выраженности тревожных переживаний, оценка состояния в динамике, использование в клинической практике.

2. Структура методики

• Общее количество утверждений: 40 (по 20 для каждой шкалы).
• Шкалы:
  • Шкала ситуативной (реактивной) тревожности: оценивает текущее эмоциональное состояние человека «здесь и сейчас».
  • Шкала личностной тревожности: выявляет устойчивую склонность испытывать тревогу как черту личности, характерную для человека в целом.
• Формат проведения: индивидуально или в группе.

3. Методика проведения

• Бланк 1. Шкала ситуативной тревожности:
  • Инструкция: прочитать каждое утверждение и зачеркнуть цифру в соответствующей графе справа в зависимости от того, как человек себя чувствует в данный момент.
  • Акцент: не задумываться долго над ответами; первый пришедший в голову ответ считается наиболее адекватным текущему состоянию.
  • Варианты ответов:
    • 1 — «Нет, это не так»;
    • 2 — «Пожалуй, так»;
    • 3 — «Верно»;
    • 4 — «Совершенно верно».
• Бланк 2. Шкала личностной тревожности:
  • Инструкция: прочитать каждое утверждение и зачеркнуть цифру в соответствующей графе справа в зависимости от того, как человек чувствует себя обычно.
  • Фокус оценки: типичное, привычное эмоциональное состояние.
  • Те же варианты ответов (1–4).

4. Содержание шкал (примеры утверждений)

• Ситуативная тревожность:
  • прямые вопросы (повышают балл при выборе 3–4): «Я нахожусь в напряжении», «Я встревожен», «Я нервничаю»;
  • обратные вопросы (повышают балл при выборе 1–2): «Я спокоен», «Мне ничто не угрожает», «Я чувствую себя свободно».
• Личностная тревожность:
  • прямые вопросы: «Я слишком переживаю из‑за пустяков», «Ожидаемые трудности обычно очень беспокоят меня», «Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня»;
  • обратные вопросы: «Я спокоен, хладнокровен и собран», «Обычно я чувствую себя бодрым», «Я вполне счастлив».

5. Подсчёт результатов

• Диапазон баллов: общий итоговый показатель по каждой подшкале может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов.
• Принцип оценки: чем выше итоговый показатель, тем выше уровень тревожности (ситуативной или личностной).
• Формулы расчёта:
  • ТР (показатель реактивной тревожности): сумма баллов по прямым вопросам (3, 4, 6, 7, 9, 12, 14, 15, 17, 18) плюс сумма баллов по обратным вопросам с обратной шкалой (1, 2, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 19, 20);
  • ТЛ (показатель личностной тревожности): сумма баллов по прямым вопросам (22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40) плюс сумма баллов по обратным вопросам с обратной шкалой (21, 26, 27, 30, 33, 36, 39).

6. Интерпретация результатов

Уровни тревожности для обеих шкал (ситуативной и личностной) интерпретируются одинаково:

• до 30 баллов — низкая тревожность: нормальный уровень эмоционального реагирования; отсутствие выраженных тревожных реакций на стрессоры или устойчивая эмоциональная стабильность как черта личности;
• 31–44 балла — умеренная тревожность: естественная реакция на стрессовую ситуацию или умеренно повышенная склонность к тревоге как черта характера; не требует срочного вмешательства, но может быть зоной внимания;
• 45 и более баллов — высокая тревожность: выраженные тревожные переживания в текущий момент (для ситуативной шкалы) или устойчивая склонность к тревожности как черта личности (для личностной шкалы); может свидетельствовать о необходимости психологической или психотерапевтической помощи.

7. Клиническая значимость

• позволяет дифференцировать ситуативную и личностную тревожность;
• помогает оценить текущее эмоциональное состояние и выявить устойчивые черты личности;
• даёт возможность отслеживать динамику тревожности в процессе терапии или в ответ на стрессовые события;
• используется для скрининга и диагностики тревожных расстройств, а также для оценки эффективности психокоррекционных и лечебных мероприятий.

 

Приложение Г7. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) — оценка уровня диспноэ (одышки) у пациента по 10 балльной шкале

1. Общие сведения

• Русское название: визуально‑аналоговая шкала (ВАШ).
• Оригинальное название: Visual Analogue Scale (VAS).
• Источники:
  • Gift A. G., Validation of a vertical visual analogue scale as a measure of clinical dyspnea, Rehab. Nurs. (1989; 14: 313–325);
  • Janson & Bjerklie S., Carrieri V. K., Hudcs M., The sensations of pulmonary dyspnea, Nurs. Res. (1986; 35: 154–159).
• Тип инструмента: шкала оценки.
• Назначение: оценка уровня диспноэ (одышки) у пациента по 10‑балльной визуально‑аналоговой шкале.

2. Структура и содержание шкалы

• Формат: отрезок прямой длиной 10 см.
• Границы шкалы:
  • Начало отрезка (левая точка): соответствует отсутствию ограничения дыхания — «совсем нет одышки»;
  • Конечная точка (правая): отражает максимально выраженное ограничение дыхания — «чрезвычайно тяжёлую одышку».
• Принцип работы: пациент отмечает на линии точку, которая, по его ощущениям, наиболее точно соответствует интенсивности испытываемой одышки.

3. Методика проведения оценки

• Инструкция для пациента: оценить дыхательный дискомфорт по 10‑балльной шкале ВАШ.
• Способ отметки: поставить отметку (точку, черту) на отрезке в том месте, которое соответствует субъективному ощущению одышки.
• Измеряемый параметр: расстояние от начала шкалы (0) до отметки пациента в сантиметрах, что соответствует баллам от 0 до 10.
• Особенности: шкала является субъективной мерой восприятия одышки пациентом, не требует специальных навыков для заполнения.

4. Интерпретация результатов

Баллы и их клиническое значение:

• 0 баллов — совсем нет одышки: пациент не испытывает затруднений с дыханием, одышка отсутствует.
• 1–3 балла — лёгкая одышка: незначительные затруднения дыхания, которые не ограничивают повседневную активность пациента.
• 4–6 баллов — умеренная одышка: ощутимое затруднение дыхания, которое может ограничивать физическую активность и вызывать дискомфорт.
• 7–8 баллов — выраженная одышка: значительное затруднение дыхания, существенно ограничивающее активность, требующее частых остановок при ходьбе или нагрузке.
• 9–10 баллов — чрезвычайно тяжёлая одышка: крайне тяжёлое нарушение дыхания, пациент испытывает серьёзные трудности даже в покое, требуется срочная медицинская помощь.

5. Преимущества и особенности применения

• Простота использования: инструмент лёгок для понимания и заполнения как пациентами, так и медперсоналом.
• Быстрота оценки: заполнение шкалы занимает минимальное время.
• Универсальность: может применяться у пациентов разного возраста и с разными заболеваниями, сопровождающимися одышкой.
• Динамический контроль: позволяет отслеживать изменения интенсивности одышки в динамике (до и после лечения, в течение дня и т. д.).
• Субъективность: результат зависит от самовосприятия и способности пациента адекватно оценить своё состояние.
• Наглядность: визуальное представление облегчает восприятие и интерпретацию данных.

6. Клиническая значимость

• помогает количественно оценить субъективные ощущения одышки пациента;
• служит инструментом для мониторинга эффективности терапии (медикаментозной, респираторной поддержки и др.);
• позволяет сравнивать выраженность одышки у разных пациентов или у одного пациента в разные периоды;
• используется в клинических исследованиях для оценки влияния вмешательств на симптомы диспноэ;
• способствует персонализации подхода к лечению за счёт учёта индивидуальных ощущений пациента.

 

Приложение Г8. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)

 

1. Общие сведения

• Русское название: шкала комы Глазго.
• Оригинальное название: Glasgow Coma Scale.
• Источники:
  • Teasdale G. M., Jennett B. (1974);
  • Пирадов М. А. и соавт., Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS): лингвокультурная адаптация русскоязычной версии, Журнал им. Н. В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь (2021; 10(1): 91–99. DOI: 10.23934/2223-9022-2021-10-1-91-99).
• Тип инструмента: шкала оценки.
• Назначение: оценка уровня сознания пациента, в т. ч. при черепно‑мозговой травме и других церебральных повреждениях; корреляция с тяжестью поражения и прогнозом.

2. Структура шкалы

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих разные виды реакций:

• Открывание глаз (1–4 балла);
• Вербальная (речевая) реакция (1–5 баллов);
• Двигательная реакция (1–6 баллов).

3. Критерии оценки и баллы

• 1. Открывание глаз:
  • 4 балла — спонтанное (открывает глаза самостоятельно, без внешних стимулов);
  • 3 балла — на вербальную стимуляцию (реагирует на речь, оклик);
  • 2 балла — на боль (открывает глаза только в ответ на болевое раздражение);
  • 1 балл — нет реакции (глаза не открываются ни при каких условиях).
• 2. Вербальная реакция:
  • 5 баллов — соответствующая (ориентирован, даёт адекватные ответы на вопросы);
  • 4 балла — спутанная (отвечает, но речь сбивчивая, дезориентирован);
  • 3 балла — бессвязные слова (произносит отдельные слова, но не строит осмысленных фраз);
  • 2 балла — нечленораздельные звуки (издаёт звуки, но не слова);
  • 1 балл — нет реакции (не издаёт звуков, не отвечает).
• 3. Двигательная реакция:
  • 6 баллов — выполняет словесные команды (адекватно выполняет просьбы: «поднимите руку», «сожмите мою руку» и т. д.);
  • 5 баллов — локализует боль (пытается убрать источник боли или отталкивает его);
  • 4 балла — реакция одёргивания в ответ на боль (отдёргивает конечность при болевом раздражении);
  • 3 балла — сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации) (патологическая сгибательная реакция);
  • 2 балла — разгибание верхних конечностей в ответ на боль (патологическая разгибательная реакция, более неблагоприятный признак);
  • 1 балл — нет реакции (отсутствие двигательной реакции на боль).

4. Подсчёт и интерпретация результатов

• Диапазон баллов: от 3 до 15.
  • минимально возможное количество баллов — 3 (крайне тяжёлое состояние);
  • максимально возможное количество баллов — 15 (полное сознание).
• Суммарная оценка: сумма баллов по трём тестам.
• Ключевой порог: оценка 8 баллов и ниже определяется как кома.
• Прогностическая значимость:
  • оценка 3–5 баллов прогностически крайне неблагоприятна, особенно если сочетается с:
    • широкими зрачками (признак возможного поражения ствола мозга);
    • отсутствием окуловестибулярного рефлекса (нарушение функции ствола мозга, важный неблагоприятный прогностический маркер).
  • более высокие баллы (9–15) указывают на менее тяжёлое нарушение сознания или его сохранность.

5. Клиническая значимость

• позволяет быстро и стандартизированно оценить уровень сознания пациента;
• даёт количественную оценку, удобную для мониторинга в динамике (например, каждые 1–2 часа в отделении интенсивной терапии);
• коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом;
• используется в неотложной медицине, нейрохирургии, неврологии, реаниматологии;
• помогает принимать решения о тактике лечения и необходимости интенсивной терапии;
• является универсальным инструментом, принятым во всём мире, что облегчает обмен данными между клиниками.

 

Приложение Г9. Шкала Борга для оценки выраженности одышки (Borg rating of perceived exertion scale, RPE scale)

 

1. Общие сведения

• Русское название: шкала субъективной оценки переносимости физической нагрузки (шкала Борга).
• Оригинальное название: Borg rating of perceived exertion scale (RPE scale).
• Источники:
  • Borg G. A., «Psychophysical bases of perceived exertion», Med Sci Sports Exerc. (1982; 14(5): 377–381. DOI: 10.1249/00005768-198205000-00012);
  • официальный источник: .
• Тип инструмента: шкала оценки.
• Назначение: субъективная оценка переносимости физической нагрузки после выполнения теста ходьбы в течение 6 минут.

2. Содержание и методика проведения

• Формат шкалы: 10‑балльная шкала субъективной оценки одышки.
• Инструкция для пациента: оценить интенсивность одышки во время физической нагрузки.
• Оценочная основа: субъективное восприятие пациентом уровня одышки в процессе или сразу после выполнения физической нагрузки.
• Диапазон оценки: от 0 до 10 баллов:
  • 0 баллов — спокойное дыхание, нет ощущения одышки;
  • 10 баллов — максимальная одышка.
• Контекст применения: используется после выполнения стандартизированного теста ходьбы длительностью 6 минут.

3. Система оценки и интерпретация

Баллы и их соответствие интенсивности нагрузки:

• 0 — одышка отсутствует: пациент не испытывает затруднений с дыханием, дыхание спокойное.
• 0,5 — очень‑очень лёгкая: минимальное ощущение изменения дыхания, практически не заметное.
• 1 — очень лёгкая: лёгкое изменение дыхания, едва ощутимое.
• 2 — лёгкая: заметное, но незначительное затруднение дыхания.
• 3 — умеренная: ощутимая одышка, которая не мешает продолжать нагрузку.
• 4 — несколько тяжёлая: выраженное затруднение дыхания, пациент начинает ощущать дискомфорт.
• 5 — тяжёлая: значительная одышка, пациенту трудно продолжать нагрузку.
• 6 — тяжёлая: продолжение нагрузки требует значительных усилий.
• 7 — очень тяжёлая: сильная одышка, пациент близок к необходимости прекратить нагрузку.
• 8 — очень тяжёлая: крайне выраженная одышка, нагрузка почти непереносима.
• 9 — очень‑очень тяжёлая: максимальная переносимая одышка, пациент на грани прекращения нагрузки.
• 10 — максимальная: невыносимая одышка, вынуждающая немедленно прекратить нагрузку.

4. Особенности интерпретации результатов

• Динамический контроль: основная ценность шкалы — в сравнении результатов, полученных в разное время (до начала терапии, на фоне терапии, после реабилитации и т. д.).
• Субъективность оценки: результат зависит от самовосприятия пациента, его способности адекватно оценить свои ощущения.
• Индивидуальный характер: один и тот же уровень одышки может оцениваться разными пациентами по‑разному в зависимости от их привычного уровня физической активности и порога чувствительности.
• Отсутствие абсолютных норм: нет фиксированных «нормальных» значений — важна динамика изменений у конкретного пациента.

5. Клиническая значимость

• позволяет количественно оценить субъективное восприятие одышки пациентом во время физической нагрузки;
• служит инструментом для мониторинга эффективности реабилитационных программ и лечебных мероприятий;
• помогает сравнивать переносимость физических нагрузок у одного пациента в разные периоды времени;
• используется в пульмонологии, кардиологии, спортивной медицине, реабилитации;
• способствует персонализации программы физических тренировок и дозирования нагрузки;
• может применяться для оценки прогресса в лечении хронических заболеваний лёгких и сердца;
• проста в использовании и не требует специального оборудования.

---

Источник: Клинические рекомендации — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/1024_1