СОДЕРЖАНИЕ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КВЭ) — КРАТКО
- Общие сведения:
- Инкубационный период:
- Продромальный период:
- Острый период (начало):
- Лихорадочный период:
- Тяжёлые формы:
- Формы КВЭ:
- Двухволновое течение:
- Хроническое (прогредиентное) течение:
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КВЭ) — ПОДРОБНО
- Общие моменты клинических проявлений клещевого энцефалита (КЭ)
- Инкубационный (постэкспозиционный) период
- Продромальный период
- Начало заболевания и основные симптомы острого периода
- Лихорадочная форма
— Критерии тяжести лихорадочной формы КЭ (см. табл. П4)
— Критерии тяжести менингеальной формы КЭ (см. табл. П5)
- Менингоэнцефалитическая форма
- Полиоэнцефалитическая форма
- Полиомиелитическая форма
- Полиоэнцефаломиелитическая форма
- Клещевой энцефалит с двухволновым течением
- Хроническое (прогредиентное) течение клещевого вирусного энцефалита (КВЭ)
- Примеры формулировки диагноза КЭ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КВЭ) — КРАТКО
1. Общие сведения:
- Полиморфизм проявлений связан с нейротропностью, висцеротропностью, ангиотропностью вируса и его способностью к длительной персистенции.
- Начало обычно острое, с быстрым нарастанием симптомов.
- Стадии болезни: заражение → инкубационный период → продромальный период → лихорадочный период → ранняя реконвалесценция → восстановительный период.
- Хронические формы развиваются из‑за длительной персистенции вируса и прогредиентного течения.
2. Инкубационный период:
- Длится 1–35 дней, чаще 7–12 дней.
- Чем короче период — тем тяжелее течение.
- Удлинён при введении иммуноглобулина.
3. Продромальный период:
- Краткий, часто остаётся незамеченным.
- Симптомы: слабость, недомогание, головная боль, субфебрилитет.
4. Острый период (начало):
- Острое начало: озноб, сильная головная боль, головокружение, температура 38–39 °C, тошнота, рвота.
- Мышечные проявления: боли в мышцах, фибрилляции, слабость, онемение.
- Признаки раздражения мозговых оболочек: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.
- Вегетативные дисфункции: потливость, лабильность пульса, перепады АД.
- Психические проявления: апатия, вялость, сонливость.
- Желудочно‑кишечные симптомы: боли в животе, диарея, белый налёт на языке.
5. Лихорадочный период:
- Температура держится 5–8 дней, снижается к 8–10 дню.
- Возможен субфебрилитет (37–37,5 °C) 2–3 недели после основного периода.
- Короткий период (до 2–3 дней) — признак лёгкого течения.
- Двухволновая лихорадка: первая волна — 2–3 дня; апирексия — 3–10 дней; вторая волна — 5–10 дней, тяжелее первой.
6. Тяжёлые формы:
- Внезапное начало с потерей сознания, бредом, психомоторным возбуждением, судорогами, эпилептическими припадками.
7. Формы КВЭ:
- Лихорадочная (30–50 % случаев):
- Внезапный подъём температуры до 38–39 °C.
- Симптомы интоксикации, общее недомогание.
- Длительность лихорадки — 1–6 дней.
- Благоприятный прогноз, полное выздоровление.
- Возможны остаточные астеновегетативные проявления.
- Критерии тяжести: лёгкая (до 38 °C, до 3 дней), средняя (до 39,6 °C, 3–7 дней), тяжёлая (выше 39,6 °C, более 7 дней).
- Менингеальная (50–60 % случаев):
- Синдромы: интоксикации, менингеальный, гипертензионный.
- Головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.
- Очаговая симптоматика: асимметрия лица, девиация языка, анизорефлексия и др.
- Изменения в ликворе: повышение давления, лимфоцитарный плеоцитоз (30–600 клеток/мкл), умеренное повышение белка (до 0,66 г/л), нормальный уровень глюкозы.
- Санация ликвора — к 3–5 неделе, иногда дольше.
- Критерии тяжести: по выраженности симптомов и цитоза в ликворе (лёгкая — до 50 клеток, средняя — до 100, тяжёлая — более 100).
- Менингоэнцефалитическая:
- Поражение оболочек и вещества мозга.
- Варианты: диффузное и очаговое поражение.
- Симптомы: интоксикация, судороги, расстройства сознания, гемипарезы, атаксия, нистагм и др.
- Тяжёлое течение, возможен летальный исход.
- Последствия: психические нарушения, церебрастения, снижение памяти, кожевниковская эпилепсия.
- Полиоэнцефалитическая:
- Поражение ствола мозга, ядер черепно‑мозговых нервов, мозжечка.
- Бульбарный синдром: дизартрия, дисфагия, дисфония.
- Глазодвигательные нарушения.
- Витальная опасность: нарушение дыхания, сосудистый коллапс, острая сердечная недостаточность.
- Летальный исход возможен в первые дни.
- Астенический синдром может сохраняться до года.
- Полиомиелитическая:
- Поражение серого вещества передних рогов спинного мозга.
- Вялые параличи мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей.
- Патогномоничный симптом — «свисающая голова».
- Осложнение: паралич диафрагмы → нарушение дыхания.
- Двигательные нарушения: атония, атрофия мышц, асимметричные параличи.
- Часто прогредиентное течение, неполное восстановление.
- Полиоэнцефаломиелитическая:
- Очень тяжёлое течение, высокая летальность (20–30 %).
- Сочетание признаков полиоэнцефалитической и полиомиелитической форм.
- Преимущественное поражение черепных нервов.
- Панэнцефаломиелит: тотальное поражение ЦНС, судороги, атаксия.
- Острый период — 4–6 недель.
- Неполное восстановление двигательных функций.
- Переход в хроническую прогредиентную форму — частый исход.
8. Двухволновое течение:
- Две волны лихорадки с периодом апирексии (7–14 дней).
- Первая волна: лёгкая, 3–7 дней, слабо выраженные оболочечные симптомы.
- Вторая волна: острое начало, тошнота, менингеальные и очаговые симптомы.
- Чаще развиваются менингеальная и менингоэнцефалитическая формы.
- Прогноз благоприятный, без грубых остаточных явлений.
9. Хроническое (прогредиентное) течение:
- Постепенное прогрессирование симптомов.
- Варианты: первично прогредиентная (без острой формы) и вторично прогредиентная (после острой формы).
- Развитие: в первый год (чаще 2–6 месяцев) или спустя годы (5–19 лет).
- Группа риска: молодые люди.
- Причины: длительная персистенция вируса, аутоиммунные процессы.
- Провоцирующие факторы: инфекции, ЧМТ, алкоголизм, стресс, переутомление и др.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА (КВЭ) — ПОДРОБНО
1. Общие моменты клинических проявлений клещевого энцефалита (КЭ)
- Полиморфизм клинических проявлений КЭ обусловлен свойствами вируса:
- нейротропность (поражение нервной системы);
- висцеротропность (воздействие на внутренние органы);
- ангиотропность (влияние на сосудистую систему);
- способность к длительной персистенции (долгосрочному сохранению в организме).
- Начало заболевания характеризуется:
- острым течением;
- иногда — внезапным дебютом;
- стремительным нарастанием симптомов.
- Основные группы симптомов в острой фазе:
- общеинфекционные (лихорадка, слабость, миалгии и т. д.);
- общемозговые (головная боль, рвота, головокружение);
- менингеальные (ригидность затылочных мышц, положительные менингеальные знаки);
- очаговые (встречаются реже, зависят от локализации поражения в ЦНС).
- Стадийность (последовательность фаз развития болезни в острой стадии):
- этап заражения (внедрение вируса в организм);
- инкубационный период (от заражения до первых симптомов, вирус размножается, но клиника отсутствует);
- продромальный период (неспецифические проявления: слабость, недомогание, субфебрилитет);
- лихорадочный период (разгар болезни с выраженными клиническими проявлениями);
- период ранней реконвалесценции (стихание острых симптомов, начало выздоровления);
- восстановительный период (постепенное восстановление функций, возможны остаточные явления).
- Хронические формы КЭ развиваются вследствие:
- склонности вируса клещевого энцефалита (ВКЭ) к длительной персистенции;
- формирования прогредиентного течения (постепенного прогрессирования неврологического дефицита).
2. Инкубационный (постэкспозиционный) период
- Продолжительность: варьирует от 1 до 35 дней, в большинстве случаев составляет 7–12 дней (время от присасывания клеща до начала заболевания).
- Зависимость клинической картины от длительности периода:
- чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание;
- более длительный период регистрируется у пациентов, которым вводили иммуноглобулин против КЭ с целью постэкспозиционной профилактики (замедление развития инфекции за счёт пассивного иммунитета).
3. Продромальный период
Наблюдается у части больных, часто остаётся незамеченным.
- Проявления:
- слабость;
- недомогание;
- разбитость;
- головная боль.
4. Начало заболевания и основные симптомы острого периода
- Острое начало с появлением:
- озноба;
- сильной головной боли;
- головокружения;
- подъёма температуры до 38–39 °C;
- тошноты и рвоты.
- Мышечные проявления:
- боли в мышцах шеи, спины, поясничной области, конечностях;
- фибрилляции (мелкие сокращения отдельных мышечных волокон) и фасцикулярные подёргивания (сокращения группы мышечных волокон) в отдельных мышечных группах;
- общая мышечная слабость;
- чувство онемения (чаще в одной конечности, без видимых признаков двигательных нарушений).
- Признаки раздражения мозговых оболочек:
- ригидность затылочных мышц (невозможность пригнуть голову к груди из‑за напряжения мышц шеи);
- симптом Кернига (невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе при согнутом тазобедренном).
- Вегетативные дисфункции (весьма характерны для начального периода):
- быстрая смена окраски кожи;
- гипергидроз (повышенная потливость);
- стойкий разлитой дермографизм (изменение цвета кожи в месте лёгкого раздражения);
- гидрофильность кожи (повышенное содержание воды в тканях);
- лабильность пульса (неустойчивость частоты сердечных сокращений);
- перепады артериального давления.
- брадикардия (замедление пульса) более свойственна тяжёлому течению болезни.
- Психические и общие проявления:
- апатия;
- вялость;
- сонливость;
- заторможенность.
- Желудочно‑кишечные симптомы (затрудняют дифференциальную диагностику с острыми кишечными инфекциями):
- боли в животе;
- кратковременная диарея;
- язык часто покрыт густым белым налётом.
- Лихорадочный период
- Длительность высокой температуры: обычно 5–8 дней, полное снижение к 8–10 дню;
- возможен субфебрилитет (температура 37–37,5 °C) в течение 2–3 недель после основного периода.
- Короткий лихорадочный период (до 2–3 дней) характерен для более лёгкого течения заболевания.
- Двухволновая лихорадка (преимущественно при алиментарном инфицировании):
- первая волна: подъём температуры в течение 2–3 дней;
- период апирексии (нормальной температуры): 3–10 дней;
- вторая волна: повторный подъём температуры до более высоких цифр, длительность 5–10 дней;
- вторая волна чаще протекает тяжелее за счёт поражения ЦНС.
- Тяжёлые формы КЭ
При наиболее тяжёлых формах заболевание может начинаться внезапно с:
- потерей сознания;
- бредом;
- резким психомоторным возбуждением;
- судорожным синдромом;
- эпилептическим припадком:
- генерализованным (с вовлечением всего тела);
- фокальным (ограниченным определённой областью).
Краткий итог (ключевые тезисы):
- Инкубационный период КЭ длится 1–35 дней (обычно 7–12 дней), его длительность связана с тяжестью течения и профилактическим введением иммуноглобулина.
- Продромальный период краток и часто остаётся незамеченным.
- Заболевание обычно начинается остро, с лихорадкой, головной болью, мышечными и вегетативными симптомами, признаками раздражения мозговых оболочек.
- Лихорадочный период длится 5–10 дней, возможен двухволновой вариант с более тяжёлой второй волной.
- Тяжёлые формы дебютируют внезапно, с потерей сознания, бредом, судорогами или эпилептическими припадками.
5. Лихорадочная форма
Лихорадочная форма клещевого энцефалита (КЭ)
- Причина возникновения:
- обусловлена висцеротропными свойствами вируса (свойства вируса, обуславливающие его способность поражать внутренние органы).
- Распространённость:
- встречается в 30–50 % случаев КЭ.
- Основные симптомы:
- внезапный подъём температуры до 38–39 ∘C;
- общее недомогание (слабость, разбитость, снижение работоспособности);
- симптомы интоксикации (головная боль, озноб, мышечные и суставные боли, потеря аппетита и т. д.).
- Особенности клинической картины:
- схожа с рядом других инфекционных заболеваний (затрудняет первичную диагностику);
- иногда сопровождается явлениями менингизма (ригидность затылочных мышц, головная боль, светобоязнь и т. п.);
- при явлениях менингизма отсутствуют воспалительные изменения в спинномозговой жидкости (важный дифференциально‑диагностический признак, отличающий от настоящего менингита).
- Длительность течения:
- лихорадочный период продолжается от 1 до 6 дней (после чего температура обычно нормализуется).
- Прогноз:
- наиболее благоприятная форма по течению и прогнозу (минимальный риск тяжёлых осложнений и летального исхода);
- в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением.
- Возможные последствия:
- у части пациентов после выписки может сохраняться длительный астеновегетативный синдром (проявляется утомляемостью, неустойчивостью настроения, нарушениями сна, колебаниями артериального давления, потливостью и т. д.; может длиться недели или месяцы).
- Диагностика лихорадочной формы клещевого энцефалита (КЭ):
- эпидемиологические данные (факт пребывания в эндемичном регионе, укус клеща и т. п.);
- общеинфекционные проявления (совокупность симптомов, указывающих на развитие инфекционного процесса);
- лабораторное подтверждение (выявление антител к вирусу КЭ или самого вируса в крови/ликворе — необходимо для окончательной верификации диагноза).
— Критерии тяжести лихорадочной формы КЭ (см. табл. П4)
Лёгкая форма:
- температура — до 38∘C;
- продолжительность лихорадки — до 3 дней.
Форма средней тяжести:
- температура — до 39,6∘C;
- продолжительность лихорадки — 3–7 дней.
Тяжёлая форма:
- температура — выше 39,6∘C;
- продолжительность лихорадки — более 7 дней.
6. Менингеальная форма
Менингеальная форма клещевого энцефалита (КЭ)
Менингеальная форма занимает 50–60 % в структуре заболеваемости КЭ.
Клиническая картина характеризуется сочетанием ведущих синдромов, типичных для острых менингитов:
- синдрома интоксикации (комплекс симптомов, отражающих общую реакцию организма на инфекцию: слабость, утомляемость, повышение температуры тела, озноб, мышечные и суставные боли);
- менингеального синдрома (совокупность симптомов, указывающих на воспаление оболочек головного и спинного мозга: головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, положительные менингеальные симптомы);
- гипертензионного синдрома (симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления: интенсивная головная боль, тошнота, рвота, отёк дисков зрительных нервов);
- изменений в спинномозговой жидкости (патологические отклонения в составе и свойствах ликвора — жидкости, окружающей головной и спинной мозг).
Начальные проявления этой формы почти не отличаются от симптомов лихорадочной формы КЭ.
Развитие менингеального синдрома зависит от типа течения болезни:
- При одноволновом течении он развивается на 1–5‑й день лихорадки (заболевание протекает с одним подъёмом температуры, без повторных волн).
- При двухволновом течении может возникнуть уже на первой температурной волне и усилиться на второй (болезнь протекает в две фазы: сначала подъём температуры и симптомы интоксикации, затем период улучшения, после которого наступает вторая волна лихорадки с усилением симптомов).
Выраженность менингеальных симптомов зависит от степени тяжести заболевания.
Основные клинические проявления:
- головная боль — разной интенсивности и локализации;
- боль в глазных яблоках;
- тошнота и рвота;
- ригидность затылочных мышц (повышенная жёсткость мышц шеи, затрудняющая наклоны головы вперёд);
- симптом Кернига (невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном — один из характерных признаков раздражения мозговых оболочек).
У части пациентов также отмечаются:
- нарушения сознания — в виде сомнолентности (состояние сонливости, заторможенности, при котором пациент с трудом ориентируется в окружающей обстановке) и психомоторного возбуждения (повышенная двигательная и речевая активность, беспокойство, иногда агрессивность);
- очаговая симптоматика (свидетельствует о прогрессировании поражения ЦНС и возможном развитии энцефалита):
- лицевая асимметрия (неравномерность правой и левой половин лица из‑за слабости мимических мышц);
- незначительная девиация языка (отклонение языка в сторону при его высовывании, признак поражения черепно‑мозговых нервов или центров в головном мозге);
- лёгкое недоведение глазного яблока кнаружи (ограничение движения глаза вбок, может указывать на поражение отводящего нерва);
- оживление сухожильных рефлексов (усиление нормальных рефлекторных реакций, например, коленного рефлекса);
- анизорефлексия (неравномерность рефлексов на правой и левой сторонах тела).
Динамика менингеального симптомокомплекса:
- обычно регрессирует к 8–20‑му дню заболевания (постепенно ослабевают и исчезают симптомы раздражения мозговых оболочек);
- в отдельных случаях может сохраняться до 2 месяцев;
- иногда сопровождается длительной церебрастенией (астенический синдром после перенесённого поражения ЦНС: повышенная утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности) и внутричерепной гипертензией (стойкое повышение давления спинномозговой жидкости в полости черепа).
Изменения в спинномозговой жидкости:
- повышение внутричерепного давления до 250–300 мм вод. ст. (измерение давления ликвора при люмбальной пункции);
- воспалительные изменения, характерные для серозного менингита (тип воспаления с преобладанием лимфоцитов, относительно небольшим количеством белка и сохранением нормального уровня глюкозы);
- плеоцитоз (увеличение числа клеток в спинномозговой жидкости) (преимущественно лимфоцитарный, варьирующий от нескольких десятков до нескольких сотен клеток (чаще 30–600 в 1 мкл):
- в первые дни заболевания — смешанный или нейтрофильный (в ликворе присутствуют как нейтрофилы, так и другие клетки);
- к концу 1‑й недели приобретает лимфоцитарный характер (в составе клеток преобладают лимфоциты);
- умеренное повышение содержания белка — до 0,66 г/л (норма — около 0,15–0,45 г/л);
- нормальный уровень глюкозы (в отличие от гнойных менингитов, где он может снижаться);
- в редких случаях — гипергликорахия (повышенное содержание глюкозы в спинномозговой жидкости) и гипохлоридорахия (сниженное содержание хлоридов в ликворе).
Санация спинномозговой жидкости (восстановление нормального состава ликвора) обычно наступает к 3–5‑й неделе, но в отдельных случаях патологические изменения могут сохраняться до нескольких месяцев.
Очаговые неврологические симптомы возникают из‑за распространённых альтеративно‑экссудативных (повреждение тканей и выход жидкости в межклеточное пространство) и дегенеративно‑пролиферативных изменений (разрушение нервных клеток и разрастание глиальных элементов) в нервной системе, вызванных патогенным действием вируса клещевого энцефалита (ВКЭ).
Наиболее интенсивно поражаются:
- моторные клетки передних рогов спинного мозга (нейроны, отвечающие за передачу сигналов к мышцам);
- двигательные ядра продолговатого мозга (скопления нейронов, контролирующие работу мышц лица, глотки, гортани);
- кора головного мозга (высший отдел центральной нервной системы, отвечающий за мышление, восприятие, управление движениями);
- мозжечок (отдел мозга, отвечающий за координацию движений и поддержание равновесия).
Особенности очаговых форм:
- составляют сравнительно небольшую долю от всех форм заболевания;
- чаще сочетаются с менингеальным синдромом;
- сопровождаются выраженным синдромом интоксикации и вегетативными расстройствами (нарушениями работы вегетативной нервной системы: потливостью, колебаниями артериального давления, сердцебиением и т. д.).
Сроки появления очаговых симптомов:
- при одноволновом течении — на 1–4‑й день лихорадки;
- при двухволновом течении — на 1–3‑й день второй волны.
Отличительная черта КЭ в сравнении с другими нейроинфекциями (например, полиомиелитом или лихорадкой Западного Нила) — постепенное нарастание неврологической симптоматики:
- обычно в течение 5–7 дней и более;
- при раннем начале прогредиентности (прогрессирующего течения болезни) симптомы могут усиливаться неопределённо долго, с постоянными или периодическими ремиссиями (временными улучшениями состояния).
— Критерии тяжести менингеальной формы КЭ (см. табл. П5)
Лёгкая форма:
- тошнота, рвота — отсутствует;
- менингеальные симптомы — слабо выражены;
- цитоз (в 1 мл ликвора) — до 50 клеток.
Форма средней тяжести:
- тошнота, рвота — однократная;
- менингеальные симптомы — выраженные;
- цитоз (в 1 мл ликвора) — до 100 клеток.
Тяжёлая форма:
- тошнота, рвота — многократная;
- менингеальные симптомы — резко выражены;
- цитоз (в 1 мл ликвора) — более 100 клеток.
7. Менингоэнцефалитическая форма
Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита (КЭ)
- Общая характеристика
- Менингоэнцефалитическая форма КЭ — одна из наиболее тяжёлых форм заболевания, характеризующаяся одновременным поражением оболочек и вещества головного мозга, что обуславливает тяжесть течения и риск серьёзных осложнений.
- Варианты течения
- Диффузное поражение мозга — равномерное поражение больших участков головного мозга без чётко очерченного очага.
- Очаговое поражение мозга — поражение локализовано в определённых участках мозга, что приводит к специфическим неврологическим симптомам в зависимости от зоны поражения.
- Клинические проявления
3.1. При диффузном менингоэнцефалите (характеризуются общими проявлениями поражения мозга без чёткой локализации):
- Токсико‑инфекционные симптомы — выраженная интоксикация: высокая температура, слабость, озноб, ломота в теле.
- Общемозговые симптомы — головная боль, головокружение, шум в ушах, общая слабость.
- Судорожные симптомы — непроизвольные сокращения мышц, судороги различной интенсивности.
- Расстройства сознания — угнетение сознания различной степени тяжести: от сонливости и спутанности до полной потери сознания (комы).
3.2. При очаговом менингоэнцефалите (связаны с поражением конкретных участков мозга):
- Спастические гемипарезы — слабость или паралич одной половины тела с повышением мышечного тонуса.
- Гиперкинезы — непроизвольные избыточные движения: подёргивания, тики, размашистые движения.
- Атаксия — нарушение координации движений, неустойчивость при ходьбе.
- Акинетико‑ригидный синдром — замедленность движений и повышение мышечного тонуса, напоминающие симптомы болезни Паркинсона.
3.3. Мозжечковые расстройства (в отдельных случаях могут быть единственным проявлением формы):
- Головокружение.
- Рвота.
- Нистагм — непроизвольные ритмичные движения глазных яблок.
- Атаксия — нарушение координации.
- Мышечная слабость.
- Интенционный тремор — дрожание конечностей при целенаправленных движениях, усиливающееся при приближении к цели.
- Особенности течения и прогноза
4.1. Тяжёлое течение диффузного менингоэнцефалита
- При быстро нарастающей коме и судорожном статусе (состояние с частыми или непрерывными судорогами) возможен летальный исход на 2–4‑е сутки заболевания (крайне неблагоприятный прогноз при стремительном развитии тяжёлых симптомов).
4.2. Тяжёлое течение очагового менингоэнцефалита
- Наиболее неблагоприятный вариант — когда на фоне гемипареза появляются постоянные локальные миоклонии (быстрые непроизвольные сокращения отдельных мышц или групп мышц):
- начинаются в дистальных отделах конечностей (чаще кистей — т. е. в отдалённых от центра частях тела);
- постепенно распространяются на проксимальные отделы (ближе к центру тела), затем на лицо и всю паретическую половину тела;
- периодически резко усиливаются и перерастают в локальный или общий эпилептический припадок (приступ судорог с потерей сознания).
4.3. Редкие проявления
- Амиостатический синдром (комплекс симптомов, связанный с нарушением двигательной активности):
- Гипомимия — снижение выразительности мимики, «маскообразное» лицо.
- Брадикардия — замедление частоты сердечных сокращений.
- Регресс симптомов в течение 4–6 недель (постепенное улучшение состояния).
- Особенности восстановления
- В отличие от периферических двигательных расстройств (поражения нервов на уровне конечностей), центральные парезы (возникающие из‑за поражения головного или спинного мозга) восстанавливаются:
- полностью;
- или с небольшим дефектом в конце острого периода (остаточные явления могут сохраняться, но они обычно незначительны).
- Исходы менингоэнцефалитической формы
(возможные последствия перенесённого заболевания):
- Психические нарушения — изменения поведения, эмоциональная лабильность, депрессия и т. д.
- Длительная церебрастения — астенический синдром: повышенная утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности.
- Снижение памяти и интеллекта — когнитивные нарушения различной степени выраженности.
- Формирование кожевниковской эпилепсии — особый вид эпилепсии с постоянными мышечными подёргиваниями, которые могут перерастать в общий припадок.
8. Полиоэнцефалитическая форма
Полиоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита (КЭ)
- Общая характеристика формы
- Полиоэнцефалитическая форма КЭ — форма заболевания, клиническая картина которой обусловлена преимущественным поражением стволовой части мозга и ядер черепно‑мозговых нервов, с вовлечением мозжечка и его связей.
- Основные клинические проявления
Мозжечковые расстройства — симптомы, связанные с поражением мозжечка, отвечающего за координацию движений и поддержание равновесия.
Бульбарный синдром (обусловлен поражением ядер черепно‑мозговых нервов в продолговатом мозге), включающий:
- Дизартрию — нарушение артикуляции речи из‑за слабости мышц речевого аппарата, речь становится невнятной.
- Дисфагию — затруднение глотания, связанное с нарушением работы мышц глотки и гортани.
- Дисфонию — осиплость или слабость голоса из‑за нарушением работы голосовых связок и мышц гортани.
Дополнительные симптомы поражения речевого и глотательного аппарата:
- Фибрилляции языка — мелкие непроизвольные подёргивания мышц языка.
- Назолалия — гнусавость речи из‑за нарушения прохождения воздуха через носовую полость.
- Поперхивание при глотании — попадание пищи или жидкости в дыхательные пути из‑за слабости мышц глотки.
- Вытекание жидкой пищи через нос — следствие слабости мягкого нёба и нарушения координации глотательных движений.
- Парез мягкого нёба (односторонний или двусторонний) — ослабление или отсутствие движений мягкого нёба, что влияет на глотание и речь.
Глазодвигательные нарушения (встречаются реже):
- Брадикинезия взора — замедленность движений глаз.
- Парез взора — ограничение способности перемещать глаза в определённом направлении.
- Недостаточность конвергенции — неспособность сфокусировать взгляд на близко расположенном объекте.
- Анизокория — разный размер зрачков.
- Горизонтальный нистагм — непроизвольные ритмичные движения глаз по горизонтали.
- Витальная опасность и прогноз
Поражение дорзальных ядер блуждающего нерва — наиболее опасное проявление формы, угрожающее жизни пациента.
Жизнеугрожающие расстройства:
- Нарушение дыхания по центральному типу — сбой в работе дыхательного центра в мозге, приводящий к неправильной регуляции дыхания.
- Дыхание Чейн‑Стокса — патологический тип дыхания с чередованием периодов апноэ (остановки дыхания) и гипервентиляции.
- Сосудистый коллапс — резкое падение артериального давления из‑за нарушения сосудистого тонуса.
- Острая сердечная недостаточность — внезапное снижение насосной функции сердца.
Летальный исход — как правило, наступает в первые дни болезни при поражении жизненно важных центров.
Благоприятный прогноз — возможен в случаях, когда жизненно важные центры не вовлекаются в патологический процесс.
- Прогредиентное течение — постепенное прогрессирование симптомов даже при относительно лёгком начале.
- Длительные последствия — астенический синдром может сохраняться до года после перенесённого заболевания (повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, снижение работоспособности).
- Особенности течения
- Редкая изолированность — полиоэнцефалитическая форма редко протекает самостоятельно.
- Сочетание с полиомиелитической формой — чаще всего данная форма сочетается с полиомиелитическим вариантом КЭ, что усугубляет клиническую картину и прогноз.
9. Полиомиелитическая форма
Полиомиелитическая форма клещевого энцефалита (КЭ)
- Механизм развития
Полиомиелитическая форма КЭ развивается вследствие избирательного поражения серого вещества передних рогов спинного мозга, а также двигательных нейронов шейного и верхне‑грудного отделов спинного мозга (именно эта локализация поражения определяет характерную клиническую картину заболевания).
- Типичная клиническая картина
Для формы характерны вялые параличи мышц:
- шеи (делают невозможным удержание головы в вертикальном положении);
- проксимальных отделов плечевого пояса;
- верхних конечностей.
- Патогномоничный симптом
Ключевой признак формы — синдром «свисающей головы» (пациент не может удерживать голову в вертикальном положении из‑за слабости шейных мышц; этот симптом однозначно указывает на полиомиелитическую форму КЭ).
- Осложнения, угрожающие жизни
При поражении на уровне 4‑го шейного сегмента спинного мозга может возникнуть паралич диафрагмы:
- диафрагмальный нерв (берёт начало от мотонейронов передних рогов на уровне 4‑го шейного сегмента) оказывается вовлечён в патологический процесс;
- развивается нарушение дыхания по периферическому типу (серьёзная угроза для жизни);
- клинически проявляется:
- частым поверхностным дыханием;
- парадоксальным втягиванием живота на вдохе;
- втяжением межрёберий в нижних отделах грудной клетки.
- Характеристики двигательных нарушений
Двигательные расстройства при этой форме имеют признаки, типичные для поражения передних рогов спинного мозга:
- атония (отсутствие нормального тонуса мышц);
- снижение или полное выпадение сухожильных и периостальных рефлексов (из‑за нарушения рефлекторной дуги);
- ранняя и резко выраженная атрофия мышц (следствие поражения двигательных нейронов);
- асимметричность параличей (чаще всего поражаются мышцы плечевого пояса и шеи неравномерно).
- Дополнительные симптомы
В отдельных случаях, помимо поражения передних рогов, затрагиваются задние и боковые рога на том же уровне. Это приводит к:
- нарушению болевой чувствительности (снижение или искажение восприятия боли);
- нарушению тактильной чувствительности (искажение ощущений от прикосновений);
- проявлениям носят сегментарный характер (соответствуют уровню поражения спинного мозга).
- Динамика развития симптомов
Двигательные нарушения:
- возникают на 1–4‑й день первой лихорадочной волны либо на 1–3‑й день второй волны;
- могут нарастать в течение нескольких дней или до двух недель;
- сопровождаются общеинфекционным синдромом (лихорадка, слабость, головная боль, общее недомогание) и вегетативными расстройствами (колебания артериального давления, потливость, сердцебиение и т. д.).
- Продромальный период
Для этой формы КЭ характерны наиболее выраженные проявления продромального периода (стадии, предшествующей развёрнутой клинической картине):
- фибриллярные подёргивания (мелкие сокращения отдельных мышечных волокон);
- фасцикулярные подёргивания (сокращения групп мышечных волокон, заметные визуально);
- затрагивают мышцы:
- шеи;
- конечностей;
- межрёберные мышцы;
- возможны эпизоды внезапной кратковременной слабости в какой‑либо конечности;
- эти явления предшествуют развитию вялых параличей.
- Течение и прогноз
- тяжёлое течение (заболевание протекает с выраженной симптоматикой и серьёзными осложнениями);
- медленное улучшение общего состояния (восстановление идёт постепенно, занимает длительное время);
- неполное восстановление двигательных функций (у многих пациентов сохраняются остаточные нарушения);
- сохранение мышечной атрофии (атрофированные мышцы не всегда восстанавливаются полностью);
- часто прогредиентное течение болезни (постепенное прогрессирование симптомов даже после острого периода).
10. Полиоэнцефаломиелитическая форма
Полиоэнцефаломиелитическая форма клещевого энцефалита (КЭ)
- Общая характеристика
Полиоэнцефаломиелитическая форма КЭ отличается очень тяжёлым течением и высокой летальностью (значительный риск неблагоприятного исхода заболевания).
- Клиническая картина
Симптоматика объединяет признаки двух форм КЭ:
- полиоэнцефалитической (поражение ствола мозга, ядер черепно‑мозговых нервов, мозжечка);
- полиомиелитической (поражение серого вещества передних рогов спинного мозга, двигательных нейронов шейного и верхне‑грудного отделов).
При этом преимущественная роль принадлежит поражению черепных нервов (дисфункция черепно‑мозговых нервов определяет значительную часть симптомов и тяжесть состояния).
- Факторы, определяющие исход заболевания
Исход нейроинфекции зависит от:
- интенсивности поражения черепных нервов (степень дисфункции нервов напрямую влияет на прогноз);
- развития паралича сердца (нарушение иннервации сердечной мышцы, ведущее к остановке её работы);
- паралича дыхания (прекращение работы дыхательных мышц из‑за поражения соответствующих нервных центров или путей).
- Редкие тяжёлые проявления
В отдельных случаях развивается картина панэнцефаломиелита (тотальное поражение центральной нервной системы), характеризующаяся:
- тотальным многоуровневым поражением всех ядер черепных нервов (вовлечение всех групп черепно‑мозговых нервов на разных уровнях);
- судорожным синдромом (непроизвольные сокращения мышц, приступы судорог);
- атаксией (нарушение координации движений, неустойчивость при ходьбе).
- Динамика развития заболевания
- высокая температура (лихорадка) сохраняется в течение 7–8 дней (острый период с выраженной интоксикацией);
- затем наступает длительный субфебрилитет (повышение температуры до 37–37,5 °C, продолжающееся продолжительное время);
- отмечаются нарушения сознания различной степени (от сонливости и спутанности до комы).
- Продолжительность острого периода
Острый период заболевания длится 4–6 недель (время максимальной активности патологического процесса и выраженности симптомов).
- Восстановление двигательных функций
Регресс (постепенное уменьшение выраженности) вялых параличей:
- длительный (восстановление занимает много времени);
- неполный (у пациентов часто сохраняются остаточные нарушения двигательных функций).
- Отдалённые последствия и прогноз
- переход в хроническую прогредиентную форму — наиболее частый исход (заболевание приобретает длительное течение с постепенным нарастанием симптомов);
- летальность достигает 20–30 % (каждый 3–5‑й пациент с данной формой КЭ может погибнуть от осложнений).
11. Клещевой энцефалит с двухволновым течением
- Общая характеристика
- Клещевой энцефалит (КЭ) с двухволновым течением — особый вариант развития острой инфекции, отличающийся наличием двух последовательных периодов повышения температуры с промежуточным периодом нормализации температуры.
- Начало заболевания
- Заболевание начинается остро (внезапно, с быстрым развитием симптомов), с проявлениями:
- озноба (ощущение холода, сопровождающееся дрожью);
- головной боли (интенсивной или умеренной);
- тошноты и рвоты (признаки интоксикации и возможного внутричерепного давления);
- головокружения (нарушение равновесия и ощущения вращения окружающего пространства);
- болей в конечностях (миалгии или артралгии — боли в мышцах или суставах);
- нарушения сна (бессонница или чрезмерная сонливость);
- вегетативных расстройств (колебания артериального давления, потливость, сердцебиение, сухость во рту и т. д.).
- Первая лихорадочная волна
- Продолжительность: 3–7 дней (кратковременный период повышенной температуры). (Примечание: в разделе 4. (Начало заболевания и основные симптомы острого периода): указан подъём температуры в течение 2–3 дней.)
- Характер течения: лёгкий (симптомы выражены умеренно, общее состояние пациента страдает незначительно).
- Клинические проявления:
- слабо выраженные оболочечные симптомы (признаки раздражения оболочек головного мозга, например, ригидность затылочных мышц или симптом Кернига, но в слабой степени).
- Лабораторные данные: изменения в спинномозговой жидкости не определяются (анализ ликвора не выявляет воспалительных или иных патологических изменений).
- Период апирексии
- После первой волны наступает период апирексии (отсутствие повышенной температуры, нормализация показателей термометрии).
- Продолжительность периода: 7–14 дней (относительно длительный промежуток между волнами лихорадки). Примечание: в разделе 4. (Начало заболевания и основные симптомы острого периода): указан другой срок апирексии: 3–10 дней.)
- Состояние пациента: в этот период симптомы могут полностью или частично исчезать, создавая впечатление выздоровления.
- Вторая лихорадочная волна
- Начало: острое, аналогично первой волне (внезапное ухудшение состояния с возобновлением лихорадки).
- Симптомы:
- тошнота и рвота (повторное появление признаков интоксикации);
- лёгкие менингеальные симптомы (умеренные признаки раздражения мозговых оболочек);
- очаговые симптомы поражения ЦНС (локальные неврологические нарушения, указывающие на поражение определённых участков центральной нервной системы).
- Характерные формы КЭ при двухволновом течении
Наиболее типично развитие:
- менингеальной формы (воспаление оболочек головного и спинного мозга без поражения вещества мозга);
- менингоэнцефалитической формы (одновременное поражение оболочек и вещества головного мозга).
При этом:
- отсутствуют грубые очаговые двигательные поражения (нет выраженных параличей или парезов, серьёзных нарушений координации и т. п.);
- прогноз — вполне благоприятный (высокая вероятность полного выздоровления без стойких остаточных явлений).
12. Хроническое (прогредиентное) течение клещевого вирусного энцефалита (КВЭ)
Хроническое (прогредиентное) течение КВЭ
- Общие сведения
Хроническое (прогредиентное) течение КЭ — форма заболевания с постепенным прогрессированием симптомов, при которой остаётся много спорных вопросов в отношении терминологии, классификации и частоты хронизации (недостаточно данных для однозначной систематизации случаев, нет чёткой статистики распространённости хронической формы).
- Формы прогредиентного течения
Выделяют два основных варианта развития хронического процесса:
- Первично‑прогредиентная форма — впервые выявленная форма КЭ без указания в анамнезе на перенесённую острую форму заболевания (заболевание изначально протекает с постепенным нарастанием неврологических нарушений, без предшествующего острого периода).
- Вторично‑прогредиентная форма — развивается как продолжение любой острой формы КЭ либо возникает спустя какое‑то время после манифестной стадии (может следовать непосредственно за острым периодом либо проявиться через месяцы или годы после него).
- Сроки развития хронизации
Развитие хронического течения возможно в разные временные периоды:
- В первый год после острого периода, иногда уже в течение первых 2–6 месяцев — наиболее уязвимый период, когда вероятность перехода в хроническую форму максимальна.
- Значительно позже — через 5, 15 и даже 19 лет после перенесённой острой инфекции — отсроченное развитие симптомов, что затрудняет установление прямой связи с первичным заражением.
- Группы риска
Лица молодого возраста — группа, в которой хроническое течение КЭ развивается чаще всего (повышенная склонность к трансформации острого процесса в хронический может быть связана с особенностями иммунной реакции или вирусной персистенции).
- Возможные причины хронизации
Механизмы развития хронического КЭ до конца не изучены, но выделяют две основные гипотезы:
- Длительная персистенция вируса КЭ — сохранение жизнеспособного вируса в тканях центральной нервной системы (ЦНС) с его медленной репликацией и постепенным повреждением нейронов (вирус не элиминируется полностью, а продолжает действовать в организме на протяжении длительного времени).
- Аутоиммунные процессы в ЦНС — иммунная система начинает атаковать собственные ткани мозга, ошибочно принимая их за чужеродные из‑за молекулярной мимикрии или других механизмов (иммунный ответ направлен против собственных структур нервной ткани, что приводит к прогрессирующему повреждению).
- Факторы, провоцирующие развитие прогредиентности
Ряд внешних и внутренних факторов может запустить или усилить прогрессирование хронического процесса:
- Интеркуррентные инфекции — любые сопутствующие инфекционные заболевания, ослабляющие иммунную систему и активирующие латентный вирус (дополнительные инфекционные агенты могут стимулировать реактивацию вируса КЭ или усиливать аутоиммунные реакции).
- Закрытые черепно‑мозговые травмы — повреждения головного мозга без нарушения целостности кожных покровов, вызывающие локальное воспаление и нарушение гематоэнцефалического барьера (травма может спровоцировать реактивацию вируса или запустить аутоиммунный процесс в ранее поражённой ткани).
- Алкоголизм — хроническое злоупотребление алкоголем, приводящее к токсическому поражению нервной системы и снижению иммунитета (алкоголь усугубляет нейродегенеративные процессы и ослабляет защитные механизмы организма).
- Прочие провоцирующие факторы — стресс, переутомление, переохлаждение, гормональные нарушения и т. д. (любые состояния, снижающие общую резистентность организма и нарушающие нормальную работу иммунной системы).
13. Примеры формулировки диагноза КЭ
- Клещевой энцефалит, лихорадочная форма, средняя степень тяжести.
- Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, правосторонний гемипарез, тяжелое течение. Отек-набухание головного мозга. Продленная искусственная вентиляция легких.
- Клещевой энцефалит, полиомиелитическая форма, вялый верхний монопарез слева, вялый парез мышц шеи, тяжелой степени тяжести.
- Клещевой энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая форма с развитием бульбарного синдрома, паралича глазодвигательных нервов, паралича мышц шеи, тетраплегии, тяжелое течение. Отек-набухание головного мозга.
- Клещевой энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени, хроническое течение. Синдром левостороннего гемипареза. Симптоматическая фокальная эпилепсия. Гиперкинетический синдром.
Источник: Клинические рекомендации — доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/567_2
